Her2-Diagnostik beim Magenkarzinom

Pathologe 2010 · 31:208–217DOI 10.1007/s00292-010-1278-1© Springer-Verlag 2010

J. Rüschoff1, 7 · I. Nagelmeier1 · G. Baretton2 · M. Dietel3 · H. Höfler4 · H.U. Schildhaus5 · R. Büttner5 · W. Schlake6 · O. Stoss7 · H.H. Kreipe8

1 Pathologie Nordhessen, Kassel2 Institut für Pathologie, Universitätsklinikum Carl-Gustav-Carus, Technische Universität Dresden3 Institut für Pathologie, Charité-Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte, Berlin4 Institut für Pathologie, Universität Rechts der Isar, Technische Universität München 5 Institut für Pathologie, Universität Bonn6 Pathologisches und Gewerbepathologisches Institut, Gelsenkirchen7 TARGOS Molecular Pathology GmbH, Kassel8 Institut für Pathologie, Medizinische Hochschule Hannover

Her2-Diagnostik beim MagenkarzinomWas ist anders im Vergleich zum Mammakarzinom?

Schwerpunkt: Magenpathologie

Auf dem letzten amerikanischen On-kologenkongress, ASCO 2009, wurden die Ergebnisse der ersten randomisier-ten und kontrollierten Phase-III-Studie („Trastuzumab for HER2-positive me-tastatic GAstric cancer, ToGA) zur Wirk-samkeit von Trastuzumab (Herceptin®) beim fortgeschrittenen Magenkarzinom vorgestellt [9]. In die Studie konnten Pa-tienten mit inoperablem, metastasiertem und/oder rezidiviertem Magenkarzinom eingeschlossen werden, wenn eine HER2-Gen-Amplifikation (Ratio ≥2,0) und/oder eine HER2-Protein-Überexpression (IHC 3+) vorlag. Insgesamt wurden 3807 Magenkarzinome auf Her2/neu-Amplifi-kation mittels FISH (Fluoreszenz-in-si-tu-Hybridisierung) und Überexpression mittels HercepTest (Immunhistochemie/IHC) geprüft mit einer Positivitätsrate von 22,1% [1].

In der ToGA-Studie wurden 584 Pa-tienten mit Her2-positivem, lokal fort-geschrittenem oder metastasiertem Ma-genkarzinom entweder mit T+CT (Tras-tuzumab und Cisplatin und 5-FU oder Capecitabin) oder mit CT (Cisplatin und 5-FU oder Capecitabin) behandelt. Nach einem medianen Beobachtungszeit-raum von 17,1 Monaten stellte sich bereits

ein Jahr früher als ursprünglich erwar-tet heraus, dass Trastuzumab signifikant die mediane Überlebenszeit um 2,4 Mo-nate (p=0,0048) verlängerte. Eine signi-fikante Verkleinerung des Primärtumors und/oder der Metastasen („response ra-te“) wurde bei 34,5% der Patienten im CT-Arm und bei 47,3% im T+CT-Arm beob-achtet (p=0,0017). Eine explorative Post-hoc-Subgruppenanalyse zeigte, dass bei Patienten, deren Tumor einen HER2-Sta-tus von IHC 3+ oder IHC 2+/FISH-po-sitiv aufwies, eine Verlängerung der me-dianen Überlebenszeit von 4,2 Monaten (16 Monate gegenüber 11,8 Monate) zu be-obachten war [9].

Prinzip des Her2-Immuno-Scorings beim Magenkarzinom

In der ToGA-Studie wurden alle Gewebe-proben (etwa 2/3 Biopsien und 1/3 Resek-tate) parallel immunhistologisch und mit-tels In-situ-Hybridisierung (ISH) unter-sucht. Dabei kam ein gegenüber der Her2-Testung beim Mammakarzinom modifi-ziertes Scoring zum Einsatz [5]. Dieses un-terscheidet sich v. a. in 2 zentralen Punk-ten von dem bei Mammakarzinom:

1. Erstens ist Her2-Positivität vorwiegend in drüsig-intestinal differenzierten Tu-moren (etwa 30%) oder beim Mischtyp in entsprechend differenzierten Tumor- abschnitten (etwa 15%) nachweisbar. Der diffuse Typ zeigt nur in 5% eine Her2-Po-sitivität, wobei reine Siegelringzellkarzi-nome meist vollständig negativ sind. Da sich in Tumordrüsen luminal typischer-weise keine Rezeptoren befinden, ergibt sich in den Tumoren mit nachgewiesener Genamplifikation immunhistochemisch primär nur eine basolaterale oder laterale, d. h. an den Zell-Zell-Kontaktzonen ausge-bildete Membranfärbung (. Abb. 1 a–c). Ringförmige Färbungen kommen v. a. bei gering differenzierten intestinalen Adeno-karzinomen mit soliden Zellnestern vor, sind aber eher die Ausnahme als die Re-gel.2. Zweitens ist die Her2-Positivität auf Protein- und Genebene in nahezu je-dem dritten fortgeschrittenen Magen-karzinom heterogen (<30% positive Tu-morzellen) oder nur fokal ausgeprägt (. Abb. 1 d–k). Die Vorstellung, dass solche Foci in der Biopsie möglicherwei-se nur am Rand „zufällig“ erfasst sind, haben zur Empfehlung geführt, den Cut-off von mindestens 10% gefärbten Zel-

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len speziell für Biopsien aufzugeben. In der ToGA-Studie ergab sich dementspre-chend auch für Biopsien eine den Resek-taten in etwa entsprechende Her2-Positi-vitätsrate von 22% [1].

Der auch heute noch von der Food and Drug Administration (FDA) empfohlene flächenbezogene Cut-off von mindestens 10% gefärbten Tumorzellen ist beim Ma-genkarzinom somit nur noch für Resektate gültig, er entfällt bei Biopsien (. Tab. 1). Damit stellt sich die Frage nach der Min-destzahl der zu beurteilenden Tumorzel-len in bioptisch gewonnenen Tumorpro-ben. In einer Studie zur Übereinstim-mung der Her2-Testung am Magenkar-zinom zwischen 8 deutschen und fran-zösischen Instituten für Pathologie konn-

Zusammenfassung · Abstract

Pathologe 2010 · 31:208–217 DOI 10.1007/s00292-010-1278-1© Springer-Verlag 2010

J. Rüschoff · I. Nagelmeier · G. Baretton · M. Dietel · H. Höfler · H.U. Schildhaus · R. Büttner · W. Schlake · O. Stoss · H.H. Kreipe

Her2-Diagnostik beim Magenkarzinom. Was ist anders im Vergleich zum Mammakarzinom?

ZusammenfassungAufgrund einer großen multizentrischen Phase-III-Studie (ToGA) wurde Trastuzumab von der EMEA für das metastasierte Adeno-karzinom des Magens und des ösophago-gastralen Übergangs in der Kombinations-therapie zugelassen. Voraussetzung ist der Nachweis einer Her2-Überexpression defi-niert durch IHC 2+ und ein positives FISH-Er-gebnis (Ratio ≥2,0) oder durch IHC 3+. Die immunhistochemische Bestimmung (IHC) des Her2-Status unterscheidet sich in zen-tralen Punkten vom Mammakarzinom: 1. IHC 2+/3+ werden auch bei inkompletter Membranfärbung diagnostiziert, vorausge-setzt diese ist bereits bei Lupen- (3+) oder bei mittlerer Vergrößerung (10:1, 20:1, 2+) zwei-felsfrei nachweisbar. 2. Nur bei Resektaten ist zusätzlich darauf zu achten, dass mindestens 10% der Tumorzellen eine Membranfärbung

der entsprechenden Intensität aufweisen. Die Auswertung der Her2-in-situ-Hybridisierung (ISH) ist an die Regeln beim Mammakarzi-nom angelehnt (Amplifikation ab Ratio ≥2,0). Definiert man IHC 3+ und IHC 2+/FISH+-Fäl-le als HER2-positiv, so liegt die Positivitätsra-te bei etwa 16%, typischerweise in intestinal differenzierten Karzinomabschnitten. Da das Magenkarzinom im Unterschied zum Mam-makarzinom in bis zu einem Drittel ein hetero-genes Her2-Verteilungsmuster aufweist, sind lichtmikroskopiebasierte ISH-Verfahren be-sonders beim Auffinden amplifizierter Foci tendenziell der FISH-Analyse überlegen.

SchlüsselwörterHer2-Diagnostik · Immunhistochemie · Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung · Magen-karzinom

Her2 testing in gastric cancer. What is different in comparison to breast cancer?

AbstractBased on data from a large multicenter phase III trial (ToGA study) trastuzumab has very recently been approved by the EMEA for metastatic gastric cancer and adenocar-cinoma of the gastro-esophageal junction. Only patients with tumors which over-ex-press Her2 as defined by IHC2+ and a confir-matory FISH+ result, or IHC 3+, determined by an accurate and validated assay are eli-gible for trastuzumab therapy. However, tes-ting of Her2 status by immunohistochemis-try (IHC) differs from breast cancer in core as-pects: 1. IHC2+/3+ is scored even though membranous staining is incomplete if mem-brane staining is clearly detectable even at low magnification (2.5x/5x, 3+) or medium magnification (10x/20x, 2+). 2. Additional-ly, membrane staining at the appropriate in-tensity found in at least 10% of tumor cells

is restricted to resection specimens. Evalua-tion of Her2 in situ hybridization (ISH) is simi-lar to breast cancer with ratio values of ≥2.0 indicating Her2 gene amplification. Taking these modifications into account and defi-ning the HER2 positive subgroup as IHC 3+ and IHC2+/FISH+, approximately 16% of gas-tric cancers are considered Her2 positive, af-fecting mainly tumor regions with intestinal (gland forming) type carcinoma. In contrast to breast cancer, up to one-third of gastric cancers show a heterogeneous Her2 status both at IHC and ISH levels which favors bright field ISH over FISH.

KeywordsHER2 testing · Immunohistochemistry · Fluorescence in situ hybridization · Gastric carcinoma

Abb. 1 9 Her2-Diagnostik beim Magenkar-zinom. a–c IHC-Färbereaktion: kräftige Her2-Überexpression im Adenokarzinom (intestinaler Typ) mit meist nur lateral an den Zell-Zell-Kon-taktstellen (teilweise auch basolateral und ring-förmig) ausgeprägter Membranfärbung (a: Pfeil 3+, Pfeilspitze 2+) bei Her2-Gen-Amplifikation (b Nachweis mittels lichtmikroskopischer dua-ler Silber-ISH, BDISH/“brightfield double in si-tu hybridization“; c mittels FISH – Her2-Signale: schwarz BDISH, rot FISH; CEP17: rot BDISH, grün/blau FISH). d–k Heterogene Her2-Positivi-tät in Biopsie: d 5 Biopsiepartikel aus Karzinom vom Mischtyp, fokal IHC 3+ (g) mit hoher Gen-amplifikation (j, Ratio =6,5), teilweise IHC 2+ (f) mit niedriggradiger Amplifikation (i, Ratio =2,4) und fehlender Her2-Expression im diffusen sie-gelringzelligen Anteil (e IHC 0, h Ratio =1,2). k Fokale Amplifikation in Tumordrüse eines in-testinalen Karzinoms (BDISH). l, m Mindestzahl zu beurteilender Tumorzellen: l Auswertbare Tu-morzellgruppe sollte mindestens 5 Zellen auf-weisen. m Gleicher Focus leicht erkennbar in BDISH-Technik. n–r Unspezifische Färbungen: n Unspezifische nukleäre und zytoplasmatische Färbung in Siegelringzellen (4B5-Antikörper, Ventana) ohne spezifische Membranfäbung, dementsprechend keine Genamplifikation (o). p–r Vergleich 4B5- (Ventana) und HercepTest (DAKO) in Foveolarepithel mit fokaler intesti-naler Metaplasie (obere Bildhälfte) und angren-zender High-grade-Dysplasie (untere Bildhälfte). p 4B5: kräftige zytoplasmatische und nukleäre Färbung im Bereich des Foveolarepithels (oben), dagegen spezifische kräftige Membranfärbung in angrenzender High-grade-Dysplasie (unte-re Bildhälfte). q HercepTest: kaum unspezifische Färbung im Foveolarepithel, allerdings auch nur schwache (IHC 2+) Färbung in High-grade-Dys-plasie. r BDISH: hohe Genamplifikation in High-grade-Dysplasie (rechte Bildhälfte), keine Ampli-fikation im angrenzenden Foveolarepithel (lin-ke Bildhälfte)

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te gezeigt werden, dass bei Beurteilung von weniger als 5 gefärbten Tumorzellen in TMAs („tissue microarrays“) die Über-einstimmungsrate deutlich abnahm [7]. Die Bestimmung des IHC-Scores soll-te somit in Biopsien auf mindestens 5 ge-färbten, kohäsiven Zellen basieren, die ei-ne eindeutig beurteilbare, strichförmige Membranreaktion an den Zell-Zell-Kon-takten aufweisen (. Abb. 1 l ,m) Ringför-mige Immunreaktionen, wie sie z. B. bei

einzeln gelegenen Siegelringzellen mit ty-pischerweise fehlender Genamplifikation vorkommen können, sind diagnostisch nicht verwertbar und werden deshalb als falsch-positive Reaktion von der Auswer-tung ausgeschlossen (. Abb. 1 n, o).Prinzip der Her2-Testung mittels ISH beim Magenkarzinom

Der Nachweis der Genamplifikation er-folgt im Prinzip analog zu den Regeln

beim Mammakarzinom: 20 kohäsive aus-wertbare Zellen werden gezählt und dann aus dem Quotienten der Summe aller gen-spezifischen Signale und der Summe aller Chromosom-17-spezifischen Signale die Ratio bestimmt. Es wird weiterhin der traditionelle FDA-Cut-off zugrunde ge-legt, sodass bei Ratio-Werten von ≥2,0 eine Her2-Gen-Amplifikaton diagnosti-ziert wird. In Anlehnung an die ASCO/CAP-Richtlinien von 2007 [10] werden bei grenzwertiger Ratio (1,8–2,2) 40 wei-tere Zellen ausgezählt.

Auf dieser Basis ergab sich in der ToGA-Studie eine enge Korrelation zwi-schen Proteinüberexpression und Gen-amplifikationsstatus: Etwa 7,5% der IHC 0/1+-Tumoren zeigten zwar eine Amplifikation, die in der Mehrzahl aber nur niedriggradig ausgeprägt war (2/3 mit einer Ratio zwischen 2–3). Immunhisto-chemisch stark überexprimierende Zellen (IHC 3+) wiesen in über 90% der Fälle ei-ne hohe Genamplifikation (Ratio >3) auf (vgl. auch . Abb. 1 d–j).

Praxis der Her2-Testung

Testalgorithmus

Aufgrund der aktuellen Zulassung sei-tens der europäischen Zulassungsbehör-de, EMEA (European Medicines Agen-cy), kann Trastuzumab in Kombination mit Capecitabin oder 5-FU und Cisplatin für das metastasierte Adenokarzinom des Magens und der gastrointestinalen Über-gangszone (ÖGÜ) eingesetzt werden [3]. Die Patientenselektion unterscheidet sich insofern vom Mammakarzinom als IHC und FISH nicht gleichberechtigt genutzt werden können, vielmehr ist die Immun-histochemie das primäre Testverfahren, die FISH-Analyse wird nur zur Absiche-rung des IHC 2+-Befundes herangezogen (. Abb. 2).

Bedeutung des korrekten Immuno-Scorings

Aufgrund dieser Vorgaben kommt der Her2-Immunhistochemie eine führen-de Rolle zur Patientenselektion für ei-ne Trastuzumab-Therapie zu. Eine ein-fache Übertragung der Her2-Testung vom Mamma- auf das Magenkarzinom wäre

Tab. 1 Modifiziertes Her2-Immuno-Scoring beim Magenkarzinom. (Mod. nach [5])

Färbeintensi-tät: IHC-Score

Resektatbeurteilung Biopsiebeurteilung HER2-Status

0 Keine Reaktivität oder Mem-branfärbung in <10% der Tumorzellen

Keine Reaktivität oder Membranfärbung in keiner (oder <5) der Tumorzellen

Negativ

1+ Sehr schwache Membranfär-bung in mindestens 10% der Tumorzellen

Sehr schwache Membranfärbung in Tumorzellgruppen unabhängig vom Pro-zentsatz (mindestens 5 Tumorzellen)

Negativ

2+ Schwache bis mittelgradige, komplette, basolaterale oder nur laterale Membranfärbung in mindestens 10% der Tumor-zellen

Schwache bis mittel-gradige, komplette, basolaterale oder nur laterale Membran-färbung unabhängig vom Prozentsatz (mindestens 5 Tumor-zellen)

Grenzwertig(ISH-Überprüfung erforderlich)

3+ Starke komplette, basolaterale oder nur laterale Membranfär-bung in mindestens 10% der Tumorzellen

Starke komplette, basolaterale oder nur laterale Membran-färbung unabhängig vom Prozentsatz (mindestens 5 Tumor-zellen)

Positiv

Tab. 2 Her2-Diagnostik beim Magenkarzinom im Vergleich zum Mammakarzinom

Magenkarzinom Mammakarzinom

IHC-Färbung Ausmaß („Area Cut-off“)

Biopsie ≥5 ZellenResektat ≥10%

Jeweils ≥10% (≥30%)a

Membranfärbung (Zirkulärität)

Meist inkomplett (entfällt als Kriterium für IHC 2+/3+)

Zirkularität Vorausset-zung für IHC 2+/3+

Her2-Positivität Tumortyp Bis 30% der intestinalen GCBis 15% bei MischtypBis 5% bei diffusem Typ(Siegelringzellkarzinom meist negativ)

Bis 25% der duktalen BC (G2/G3)Selten oder nie in Sondertypen (z. B. lobulär, medullär) und duktal G1

Tumorlage Bis 30% der Kardia-/ÖGÜ-CaBis 15% im Antrum

Keine Beziehung

Patientenselek-tion

FISH vs. IHC IHC als PrimärtestFISH nur bei IHC 2+FISH-positiv ab Ratio ≥2,0

FISH u. IHC gleich-wertigFISH-positiv ab Ratio ≥2,0 (>2,2)a

a Nach ASCO/CAP [10]. GC: „gastric cancer“, BC: „breast cancer“, ÖGÜ-Ca: Karzinom des gastroösophagealen Übergangs.



allerdings mit einer hohen Falsch-Nega-tiv-Rate verbunden.

Die im Unterschied zur Beurteilung beim Mammakarzinom wesentlichste Änderung betrifft den Wegfall der ring-förmigen Färbung als Voraussetzung für die Festlegung auf einen IHC 2+- oder IHC 3+-Score. Dass sich dies deutlich auf die Positivitätsrate auswirkt, lässt sich an-hand der Literaturdaten belegen. In ei-ner aktuellen Studie von Barros-Silva und Mitarbeitern [2] wurden von 463 Magen-karzinomen 3,9% als IHC 2+ und 5,4% als IHC 3+ beurteilt, wobei das Prinzip des klassischen DAKO/FDA-Scorings für Mammakarzinome angewandt wur-de. In der ToGA-Studie lagen die entspre-chenden Werte mit 12% für Score 2+ und 11% für Score 3+ etwa doppelt so hoch [1].

Ebenso ist der Wegfall der 10-Prozent-Regel bei Biopsien von Bedeutung. Dies dürfte eine zusätzliche Erklärung dafür geben, warum in einer auf TMAs basie-renden Studie an 61 Magenkarzinomen mit dem traditionellen Immuno-Scoring nur 1,6% als IHC 2+ und 3,2% als IHC 3+ klassifiziert wurden [8]. Die gleiche Ar-beitsgruppe veröffentlichte kürzlich noch-mals TMA-Daten zum Magenkarzinom (166 Fälle), wobei jetzt aber das von uns vorgeschlagene modifizierte Immuno-Scoring angewandt wurde. Die Rate wird nunmehr mit 4% für IHC 2+ und mit 13% für IHC 3+ angegeben [6]. Die Anwen-dung des Mamma-Scorings beim Magen-karzinom dürfte demnach zu einer etwa 50%igen Falsch-Negativ-Rate führen.

Als weiterer Einflussfaktor auf eine ho-he Interobserver-Varianz hat sich schließ-lich auch die Beurteilung der Färbeinten-sität herausgestellt. Die Panelisten der er-wähnten Ringstudie waren sich einig, dass Tumoren, bei denen der zweifelsfreie Nachweis einer Membranfärbung erst bei starker Vergrößerung (40:1) gelingt, als IHC 1+ zu klassifizieren sind. Lassen sich die membrangebundenen Färbereakti-onen erst bei 10x-Objektiv eindeutig er-fassen, spricht dies für eine mäßiggradige Färbeintensität (IHC 2+). Starke Memb-ranfärbungen (IHC 3+) zeigen schon mit dem bloßen Auge einen „braunen“ Schnitt, wobei ein gewisses Maschen-drahtmuster schon in der Lupenvergrö-

ßerung (Objektiv 2,5x oder 5x) nachweis-bar ist (. Abb. 3, Objektivregel).

Schließlich besteht auch das Risiko ei-ner falsch-positiven Beurteilung. Grund-sätzlich sollten nur validierte Assays zum Einsatz kommen, was für FDA-zugelas-sene Testplattformen (HercepTest, DAKO und 4B5, Ventana) spricht. Bei Verwen-dung dieser Antikörper, insbesondere aber bei 4B5, können vor allem in der intesti-nalen Metaplasie, aber auch in Siegelring-zellen, unspezifische Färbungen im Zyto-plasma, selbst im Zellkern und auch im Bereich der Zellmembran auftreten. Die-se Färbereaktion, die nicht mit einer Gen-amplifikation einhergeht (. Abb. 1 n–r), darf nicht mit einer spezifischen IHC 3+-Färbung verwechselt werden.

Somit empfiehlt sich ein stufenweises Vorgehen, bei dem zunächst das zwei-felsfreie Tumorareal identifiziert und dann die Beurteilung nach den oben an-geführten Regeln vorgenommen wird (. Abb. 3).

Bedeutung der korrekten ISH-Analyse

Im Gegensatz zum Mammakarzinom sind in bis zu einem Drittel der Magen-karzinome heterogene Genamplifikati-onen zu erwarten. Dies erklärt sich einer-seits durch den Anteil von bis zu 30% ge-mischten Tumortypen beim fortgeschrit-tenen Magenkarzinom. Nicht selten kön-nen aber selbst in einer Tumordrüse beim intestinalen Typ nebeneinander amplifi-zierte und nichtamplifizierte Tumorzell-gruppen vorkommen (. Abb. 1 k). Dies macht ein präzises Scannen der Tumor-probe erforderlich, um amplifizierte Klo-ne nicht zu übersehen. Aus diesem Grund ist nach eigener Erfahrung speziell beim

Magenkarzinom ein lichtmikroskopisch auswertbares ISH-Verfahren, welches ein Scannen bei mittlerer Vergrößerung (20–40:1) erlaubt, der fluoreszenzbasierten Technik überlegen, bei der zumeist mit starker Vergrößerung (100:1, „oil immer-sion“) gearbeitet wird. Diese im Lichtmi-kroskop beurteilbaren Färbungen, wie z. B. die der Brightfield Dual Color SISH- (BDISH, „brightfield double in situ hy-bridization“-, Ventana) Technik, ermög-lichen somit eine nahezu 1:1-Zuordnung zwischen Immunhistochemie und ISH für einzelne Zellen und Zellgruppen. Dies erlaubt eine gezielte Beurteilung insbe-sondere auch von fokalen oder grenzwer-tigen IHC 2+-Befunden (. Abb. 1 l, m). Die bei der ISH-Untersuchung zu beacht-enden Regeln entsprechen weitgehend de-nen beim Mammakarzinom (. Abb. 4).

Qualitätssicherung

Um eine qualitätsgesicherte Her2-Testung in der Breite anbieten zu können, werden nunmehr 2 verschiedene Test- und Trai-ningsmodule zusammen von der Deut-schen Gesellschaft für Pathologie (DGP) und dem Berufsverband der Deutschen Pathologen angeboten. Dies ist der seit 02/10 verfügbare QuIP-Ringversuch; Leerschnitte können unter http://www.ringversuch.de angefordert werden. Fer-ner werden an den Instituten der Autoren in Zusammenarbeit mit der Akademie in der Morphologie Fortbildungskurse an-geboten.

Häufig gestellte Fragen

1. Wieviele Biopsien müssen untersucht bzw. entnommen werden, um ein ver-lässliches Her2-Ergebnis zu erzielen?

IHC

Negativ0/1+

Nicht eindeutig2+

Positiv3+

Beurteilt alsHER2-positiv

Geeignet zur Therapie

mit Trastuzumab

ISHHER2-negativBeurteilt als

Nicht geeignet zur Therapie mit Trastuzumab

Abb. 2 7 Her2-Test-algorithmus beim

Adenokarzinom des Magens und des öso-

phagogastralen Über-gangs. (Nach EMEA

[3]; IHC: Immunhisto-chemie, ISH: In-situ-

Hybridisierung)


Her2 IHC Färbung (Biopsie/Resektat)

ausreichendes gut erhaltenes Tumorgewebe

regenerativeVeränderungen(z. B. ulkusnah)

Rand-, Questsch- Artefakte

Im TumorAusschluss

nicht-spezifischerFärbung

Nicht- Tumorgewebe

Spezifische Tumorfärbung

Score 0

keine Färbung (Obj. 40x)

Färbeintensität (zweifelsfreie

Membranfärbung)

schwach / mittelgradig (Obj. 10x-20x)

Score 2+

stark (Obj. 2.5x/5x)

Score 3+

40x

10x

IM

TU

10x

5x 5x5x

Score 1+

kaum sichtbar (Obj. 40x)

komplett, basolateral oder lateral

(mind. 5 kohäsive Zellen in Biopsien, ≥ 10% in Resektatproben)

Nichet berücksichtigen

Membranös(linienartig und

interzellulär)

zytoplasmatische,nukleäre,

nur basale, luminale oder

granuläre Färbung

Abb. 3 9 Her2-Immuno-Scoring: schrittweises Vor-gehen mit zunächst Identifikation des Adenokarzinoms und dann Intensitäts-Sco-ring unter Berücksich-tigung des Vergröße-rungsfaktors, ab dem die Membranfärbung eindeutig identifizier-bar ist (sog. Objektiv-regel; Fallbeispiele mit benötigtem Objektiv 5x–10x/40x, IM: intes-tinale Metaplasie, TU: invasiver Karzi- nomanteil, Obj: Ob-jektiv; mod. nach [7])



ISH-Färbung (Biopsie/Resektat)

Ausreichend gut erhaltenes Tumorgewebe

Überverdau

Fehlerhafte interneKontrolle, wennkeine Signale inLymphozyten

und Stromazellen→ nicht auswertbar

Kern-Löcher(ausgefranste, irreguläre

Aussparungen derGegen- od. DAPI-Färbung)

Insuffiziente Deparaffinisierung

Kern- Bubbles

(glatt begrenzte Aussparungen der

Gegen- od. DAPI-Färbung)

Qualität von Gewebe

& Prozessierung

Distinkt in < 75% der Tumorzellen

→ nicht auswertbar

bei 40x (BDISH) bei 100x (FISH)

Signal- Qualität

bei 40x (BDISH) bei 100x (FISH)

Beliebiges Tumorareal

Signale homogen

Evaluation I: Scannen

(bei 20x BDISH bei 100x FISH)

Signale inhomogen

Selektiere amplifizierten Focus (ggf. Vergl. mit IHC)

BDISH: feine Staubkörnerverschiedener Größe,Gensignale konstant

(interne Kontrolle)FISH: Verdacht aufFixierungs- bzw.

Prozessierungsfehler

Areal mit >20 kohäsiven, nicht- überlappenden

Tumorzellen

Ausschluss vom Zählen

einzelne Riesenzellen,

Zellen i. Mitose

Evaluation II: Auszählen

(bei 40x BDISH bei 100x FISH)

Hintergrund

Befndkommentar, wenn nicht amplifiziert

u. Genzahl >6.0 (IHC entscheidet)

Plysomie(mittlere

Chromosomenzahl)

Klassifikation: Ratio Cut-off < oder ≥ 2.0

Ratio 1.8 - 2.2

(grenzwertig)

Auszählung von weiteren 40 Tumorzellen

(neues Testfeld)

Amplifiziert Ratio ≥2.0

Abb. 4 8 Auswertung der Her2-in-situ-Hybridisierung


Hierzu liegen noch keine systematischen Vergleichsstudien vor. Nach der S3-Leit-linie zum Magenkarzinom wird die Ent-nahme von mindestens 6 bis 8 Biopsien aus tumorverdächtigen Läsionen empfoh-len (persönliche Mitteilung, PD Dr. Möh-ler, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie/AGO).2. Gibt es Unterschiede zwischen Primär-

tumor und Metastasen?Auch hierzu liegen erst wenige Daten vor. In der bereits erwähnten TMA-basierten Untersuchung waren der Her2-Status im Primarius und der korrespondierenden Lymphknotenmetastase identisch [6].3. Welche Magenkarzinome sind auf

Her2-Expression zu testen?Entsprechend der Zulassung für das me-tastasierte Magenkarzinom ist eine grund-sätzliche Testung aller Magenkarzinome heute (noch) nicht zu rechtfertigen. Die Indikation zur Testung stellt somit der be-treuende Onkologe. Eine Beschränkung der Testung auf bestimmte Typen des Ma-genkarzinoms, z. B. Ausschluss der sie-gelringzelligen diffusen Karzinome (mit <5% Positivität), ist dabei nicht vorgese-hen. Insbesondere bei Mischtypen sollten aber gezielt die Tumorblöcke bevorzugt zur Analyse herangezogen werden, bei de-nen drüsig-intestinal differenzierte Areale nachweisbar sind. Ferner ist darauf hinzu-weisen, dass Karzinome am ösophagogas-tralen Übergang im Vergleich zum dista-len Magenkarzinom (Antrum) eine etwa doppelt so hohe Her2-Positivität (30% vs. 16%) in der ToGA-Studie aufwiesen, was sich ebenfalls im Wesentlichen auf den unterschiedlichen Anteil intestinaler Tu-mortypen zurückführen lässt.4. Polysomie und fokale Positivität:In der ToGA-Studie zeigten weniger als 10% der Tumoren eine Polysomie. Auf-grund der nur wenigen Einzelfälle lässt sich für bestimmte Untergruppen, wie z. B. den nichtamplifizierten, aber poly-somen Fällen mit mehr als 6 Gen-Counts für das Magenkarzinom noch keine ab-schließende Aussage treffen. In der Zu-lassung wird nur auf die Genamplifikati-on (Ratio ≥2,0) Bezug genommen. Letzt-lich ist für diese Gruppe nach dem IHC-Score zu entscheiden, d. h. nur Fälle mit IHC 3+ sind für eine Trastuzumab-The-rapie geeignet. Eine weitere, nicht ab-schließend beantwortete Frage betrifft

die Gruppe der Magenkarzinome vom Mischtyp, bei denen die intestinale Kom-ponente unter 10% im Schnittpräparat eines Tumorresektates einnimmt, die-ser Focus aber zu 100% IHC 3+ ist. Sol-che Fälle würden selbst beim Mammakar-zinom als den Verlauf bestimmender Tu-morklon betrachtet und somit positiv ge-wertet (persönliche Mitteilung Dr. Wedad Hanna, Toronto). Für die Praxis dürfte ein analoges Vorgehen auch beim Magenkar-zinom Sinn machen, zumal die 10-Pro-zent-Regel in der Biopsie schon entfallen ist. In jedem Fall aber sollte man dies im Befund gesondert aufführen und versu-chen, noch zusätzliche Tumorblöcke zur Her2-Untersuchung zu bringen.5. Tumorbiologische Aspekte:Eine eigenständige prognostische Bedeu-tung von Her2/neu beim Magenkarzinom ist bislang nicht gesichert. Warum ein Pa-tient mit metastasiertem Magenkarzinom von der Therapie mit Trastuzumab pro-fitiert, selbst wenn die Positivität nur fo-kal (<10–30%) ausgeprägt ist, bleibt noch weiter aufzuklären. Anzumerken ist aber, dass die (F)ISH Analyse z. B. lediglich auf 20 (bis 40) Zellen basiert, einem Bruchteil dessen, was für die Rezeptorexpression zumindest noch für Resektate gefordert wird. Insofern wurde in der ToGA-Stu-die mit dem Wegfall der 10-Prozent-Re-gel für Biopsien ein erster Schritt zur An-gleichung der Beurteilungskriterien zwi-schen Immunhistologie und ISH getrof-fen. Es ist nicht ausgeschlossen, dass die Daten zum Magenkarzinom möglicher-weise auch zu einem Überdenken der Be-urteilungskriterien beim Mammakarzi-nom führen werden [4]. Letztlich ist die Frage nach der „richtigen“ Her2-Testme-thode weniger an Test-zu-Test-Überein-stimmungen als vielmehr an den Thera-pieergebnissen auszurichten.

Fazit für die Praxis

Die Her2/neu-Bestimmung wird im Jahr 2010 zu einem festen Bestandteil in der Magenkarzinomdiagnostik des Patho-logen werden. Aufgrund der Zulassung von Trastuzumab für das metastasierte Magen- und Kardia-/ÖGÜ-Karzinom wird die Indikation zur Untersuchung primär der klinische Onkologe stellen. Die Her2-Diagnostik unterscheidet sich in zentra-

len Punkten von dem beim Mammakar-zinom (. Tab. 2). Demnach sind FISH und IHC nicht gleichberechtigt. Vielmehr erfolgt entsprechend der EMEA-Zulas-sung für den europäischen Raum primär die immunhistochemische Testung, wo-bei nur bei IHC 2+ eine zusätzliche Prü-fung der Genamplifikation (ISH-Untersu-chung) erforderlich ist. Die Beurteilung der Her2-Immunfärbung unterscheidet sich aber in wesentlichen Punkten vom Mammakarzinom: Auch inkomplette Fär-bungen werden gewertet, und bei Biop-sien entfällt der Grenzwert von mindes-tens 10% gefärbter Tumorzellen. Die An-wendung der so genannten Objektiv- regel zur Beurteilung der Färbeintensität hat sich als hilfreich zur Verbesserung der Beobachterübereinstimmung herausgestellt.

KorrespondenzadresseProf. Dr. J. RüschoffPathologie Nordhessen u. Targos GmbHGermaniastr. 7–9, 34119 [email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehungen hin: Her2-Untersu-chungen der ToGA-Studie wurden bei Targos GmbH unter Leitung von J.R. durchgeführt und von der Fa. Roche vergütet.

Literatur

1. Bang Y, Chung H, Xu J et al (2009) Pathological fea-tures of advanced gastric cancer (GC): Relation-ship to human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) positivity in the global screening pro-gramme of the ToGA trial. JCO 27:15s (ASCO 2009, Abstr. No 4556)

2. Barros-Silva JD, Leitão D, Afonso L et al (2009) As-sociation of ERBB2 gene status with histopatholo-gical parameters and disease-specific survival in gastric carcinoma patients. Br J Cancer 100:487–493

3. EMEA, European Medicines Agency (2009) Opini-on; http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/opi-nion/Herceptin_82246709en.pdf

4. Gilcrease MZ, Woodward WA, Nicolas MM et al (2009) Even low-level HER2 expression may be as-sociated with worse outcome in node-positive breast cancer. Am J Surg Pathol 33:759–767

5. Hofmann M, Stoss O, Shi D et al (2008) Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study. Histopathology 52:797–805

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10. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN et al (2007) American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists guideline recommenda-tions for human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer. J Clin Oncol 25:118–145

Allgemeineso Angabe eines Interessenkonflikts

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o Kurze Hinführung zum Thema (max. 600 Zeichen)

o Prägnante und möglichst kurze Zwischenüberschriften (max. 50 Zeichen). 4 Hierachien sind möglich

o Fazit für die Praxis (max. 1000 Zeichen, inkl. Leerzeichen)

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o Zeitschriftentitel nach Index Medicus abkürzen

Zitierung von Zeitschriftenbeiträgen

1. Schuler M, Oster P (2005) Zunehmende

Bedeutung der Opioide in der Geriatrie.

Schmerz 19:302–307

Zitierung von Büchern

1. Bork K (2005) Arzneireaktionen. In: Braun-

Falco O, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC,

Landthaler M (Hrsg) Dermatologie und

Venerologie. Springer, Berlin Heidelberg

New York, S 431-446

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Her2-Diagnostik beim Magenkarzinom