Aktueller Stand der bildgebenden Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Onkologe 2010 · 16:568–579DOI 10.1007/s00761-010-1847-1Online publiziert: 12. Mai 2010© Springer-Verlag 2010

K. Holzapfel · A.A. Fingerle · E.J. Rummeny · J. GaaInstitut für Radiologie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München

Aktueller Stand der bildgebenden Diagnostik des Pankreaskarzinoms

Leitthema

Das Pankreaskarzinom ist die viert- bis fünfthäufigste krebsbedingte To-desursache in der westlichen Welt. Die Prognose dieser Erkrankung ist nach wie vor schlecht. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die typischen bildgebenden Befunde der wichtigsten Pankreasneoplasien.

Das duktale Adenokarzinom ist mit einem Anteil von ca. 80% aller Pankreastumo-ren die mit Abstand häufigste Neoplasie dieses Organs. Daneben gibt es eine Viel-zahl weiterer Tumoren, die histopatholo-gisch entsprechend ihres Ursprungs von exokrinen und endokrinen Zellen klas-sifiziert werden. Hierzu zählen u.a. auch die Gruppe der neuroendokrinen Tumo-ren (Insulinom, Gastrinom, usw.) sowie der zystischen Tumoren (Zystadenom, Zystadenokarzinom usw.). Die wichtigs-ten malignen und benignen Tumoren des Pankreas sind in . Tab. 1 aufgelistet.

Duktales Adenokarzinom

Das Pankreaskarzinom stellt die viert- bis fünfthäufigste krebsbedingte Todesursa-che in der westlichen Welt dar. Das duk-tale Adenokarzinom ist der bei weitem häufigste Typ. Die Inzidenz der Erkran-kung zeigte in den vergangenen Jahren ei-nen kontinuierlichen Anstieg; die Gründe hierfür sind unklar. Der Altersgipfel des Pankreaskarzinoms liegt in der 6. und 7. Lebensdekade, Männer sind etwas häu-figer betroffen als Frauen. Risikofaktoren sind v. a. Nikotinabusus [13] sowie chro-nische Pankreatitis, die mit einem bis zu

16-fach erhöhten Karzinomrisiko einher-geht [9]. Bei der hereditären chronischen Pankreatitis liegt das kumulative Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkran-ken, bis zum 70. Lebenjahr gar bei 40% [10, 11]. Abgesehen von einem gelegentlich zu beobachtenden Courvoisier-Zeichen (prall-elastisch palpable Gallenblase bei einem Patienten mit schmerzlosem Ikte-rus) sind die klinischen Zeichen des Pank-reaskarzinoms meist untypisch bzw. lange fehlend, sodass bei Diagnosestellung etwa 80% der Tumoren nicht mehr resektabel sind, da diese bereits lokal fortgeschritten sind, die peripankreatischen Gefäße bzw. Nachbarorgane infiltrieren oder Fernme-tastasen aufweisen. Die Prognose der Er-krankung ist bei einer Fünfjahresüberle-

bensrate unter 5% weiterhin als äußerst schlecht einzustufen.

Bildgebende Verfahren

Die komplette Resektion (R0) stellt wei-terhin den einzig kurativen Therapiean-satz bei Patienten mit Pankreaskarzinom dar. Dies zeigt die Wichtigkeit einer frü-hen Detektion sowie eines genauen Sta-gings, um Patienten mit potenziell re-sektablen Tumoren rechtzeitig zu iden-tifizieren und Patienten mit irresektab-len Tumoren einen unnötigen operativen Eingriff zu ersparen. In . Tab. 2 ist die TNM-Klassifikation des Pankreaskarzi-noms gezeigt. Zu den diagnostischen Ver-fahren gehören die

Tab. 1 Die häufigsten Tumoren des Pankreas [8]

Epitheliale (exokrine) Tumoren

Benigne Tumoren - Seröses Zystadenom- Muzinöses Zystadenom- Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN)- Reifes Teratom

Borderlinetumoren - Muzinös-zystischer Tumor mit Dysplasien- IPMN mit Dysplasien- Solid-pseudopapillärer Tumor

Maligne Tumoren - Duktales Adenokarzinom- Adenosquamöses Karzinom- Azinuszellkarzinom- Muzinöses Zystadenokarzinom- Intraduktales, papilläres, muzinöses Karzinom- Seröses Zystadenokarzinom- Pankreatoblastom

Neuroendokrine Tumoren

- Insulinom- Gastrinom- VIPom- Glukagonom- Somatostatinom- Hormoninaktive neuroendokrine Tumoren

568 | Der Onkologe 6 · 2010

F transabdominelle Sonographie,F Endosonographie,F Multi-Slice-CT (MSCT)F Magnetresonanztomographie (MRT)

inklusive der Magnetresonanzcholan-giopankreatikographie (MRCP),

F endoskopische, retrograde Cholangio-pankreatikographie (ERCP),

F Positronenemissionstomographie (PET) bzw. PET/CT und die

F explorative Laparotomie.

Aufgrund dieser Vielzahl diagnostischer Möglichkeiten besteht die Gefahr, dass bei jedem Patienten mit dem Verdacht einer Raumforderung im Bereich des Pankreas unkritisch eine Vielzahl bilgebender Ver-fahren eingesetzt wird. Grundsätzlich sind für den Kliniker 3 Fragen relevant:F Liegt tatsächlich ein Tumor vor

(grundsätzliche Operationsindikati-on)?

F Sind Nachbarorgane bzw. wichtige Gefäßstrukturen vom Tumor befallen (Resektabilität)?

F Welches Tumorstadium liegt vor (Operationsindikation im Hinblick auf Prognose und Lebensqualität)?

Die transabdominelle Sonographie wird meist als primäre Untersuchungsmetho-de bei Patienten mit unspezifischen Ober-bauchbeschwerden angewandt. Eine Cho-lestase als mögliche indirekte Folge einer Raumforderung im Bereich des Pankreas kann mit dieser Methode zuverlässig di-agnostiziert werden. Durch orale Appli-kation von Wasser lässt sich die Beurtei-lung insbesondere von Corpus und Cauda pancreatis zwar meist etwas verbessern, jedoch ist insbesondere die zuverlässige Diagnose kleiner Tumoren des Pankreas und eine genaue Beschreibung der lokalen Ausdehnung der Raumforderung mit die-ser Methode in den meisten Fällen nicht möglich. Die Endosonographie stellt eine ergänzende Methode bei der Tumorde-tektion dar, etwa bei erweitertem Gallen- und Pankreasgang und computertomo-graphisch nicht nachweisbarem Tumor sowie zur Biopsiegewinnung in Problem-fällen, z. B. bei der Fragestellung chro-nische Pankreatitis vs. Pankreaskarzinom. Das Verfahren ist gut zur Beurteilung der lokalen Tumorausdehnung geeignet (T-Staging), kann jedoch beim N-Staging le-diglich einen limitierten und beim M-Sta-ging keinen relevanten Beitrag leisten.

Multi-Slice-CT (MSCT)

Die kontrastverstärkte MSCT wird in den meisten pankreatobiliären Schwerpunkt-zentren weiterhin als Standardverfah-ren in der bildgebenden Diagnostik des Pankreaskarzinoms angewandt, da die-se in der Regel die oben genannten Fra-gen relativ kostengünstig, schnell und mit hoher Treffsicherheit beantworten kann. Durch orale Gabe von ca. 1000 ml Was-ser (sog. Hydro-CT) als negatives Kon-trastmittel lässt sich die Abgrenzbarkeit von Pankreas und Duodenum verbes-sern. Zusätzlich können peristaltikhem-mende Substanzen (z. B. Buscopan oder Glukagon) eingesetzt werden, um Bewe-gungsartefakte infolge der Darmmotilität während der Untersuchung vermindern [14]. Durch Akquisition dünnschichtiger Primärdatensätze mit Multi-Slice-CT-Scannern der neuesten Generation (mit z. B. 64- und 128-Zeilen) lassen sich qua-litativ hochwertige Sekundärrekonstruk-tionen, z. B. multiplanare Rekonstruktio-nen (MPR) erstellen, die helfen, die kom-

plexen anatomischen Verhältnisse im Be-reich des Pankreas anschaulich darzu-stellen. Obligat ist die Durchführung der MSCT als biphasische Untersuchung. Es erfolgt eine Bildakquisition in der späta-rteriellen, sog. Pankreasparenchymphase (ca. 35–40 s Delay) sowie in der portal-venösen Phase (ca. 70 s Delay). In Studi-en konnte gezeigt werden, dass der Kon-trast zwischen Tumor und Parenchym in der erstgenannten Phase meist am größ-ten ist (. Abb. 1). Außerdem lassen sich in dieser Phase die arteriellen Gefäße gut beurteilen [4]. Die portalvenöse Phase ist von Bedeutung, da sich hier V. portae und V. mesenterica superior sowie evtl. vorlie-gende Lebermetastasen besser beurteilen lassen.

Magnetresonanzto-mographie (MRT)

Das Standardprotokoll bei Verdacht auf Pankreaskarzinom umfasst klassischer-weise native T1-gewichtete Gradienten-echosequenzen mit Fettsättigung und ei-ne T2-gewichtete TSE-Sequenz in axialer Schichtführung, die oft bereits eine gu-te Differenzierung zwischen Tumor und Pankreasgewebe zulassen. Zusätzliche MRCP-Sequenzen (z. B. HASTE, 2D-/3D-RARE) erleichtern die Beurteilung des Ductus choledochus und des Ductus pan-creaticus. Nach intravenöser Bolusappli-kation eines gadoliniumhaltigen Chelats (z. B. Gd-DTPA) erfolgt die unbedingt dy-namisch, also in mehreren Kontrastmit-telphasen durchzuführende Akquisition am besten fettgesättigter, T1-gewichteter Gradientenechosequenzen.

Das seit 2001 in vielen EU-Staaten zugelassene, pankreasspezifische Kon-trastmittel Mangafodipir (Teslascan®, GE Healthcare, Oslo, Norwegen) konnte sich trotz zunächst vielversprechender Ergeb-nisse in der Praxis aus Kostengründen so-wie aufgrund der technischen Weiterent-wicklungen der MSCT-Scanner bislang nicht durchsetzen.

Die MRT gilt bislang in der Detekti-on von Pankreaskarzinomen der MSCT gleichwertig bzw. leicht überlegen. Im T- und N-Staging des Pankreaskarzinoms sind beide Verfahren als gleichwertig ein-zustufen, weshalb hier die MRT lediglich in Problemfällen (Verdacht auf isodensen

Tab. 2 TNM-Staging des Pankreaskar-zinoms

Stadium Definition

Primärtumor

- Tis- T1- T2- T3- T4

Carcinoma in situ, präinvasivTumor beschränkt auf Pankreas, ≤2 cm DurchmesserTumor beschränkt auf Pankreas, >2 cm DurchmesserInfiltration peripankreatisches Fettgewebe, Duodenum und/oder Ductus choledochusInfiltration großer peripankre-atischer Gefäße, Magen, Milz, Kolon

Regionale Lymphknoten

- N0- N1- N1a- N1b- Nx

Keine pathologischen Lymph-knotenMetastase(n) in regionale(n) LymphknotenMetastase in einem regionalen LymphknotenMetastasen in mehr als einem regionalen LymphknotenUnbekannt

Fernmetastasen

- M0- M1- Mx

Keine FernmetastasenFernmetastasen vorhandenUnbekannt


Leitthema

Tumor im MSCT) und bei kleinen Tumo-ren eingesetzt wird. Aufgrund des hohen Weichteilkontrasts ist die MRT bei der Di-agnostik zystischer Raumforderungen des Pankreas überlegen. Die MRT bietet au-ßerdem deutliche Vorteile in der Detek-tion von Lebermetastasen (M-Staging). Neue Entwicklungen im Bereich der MR-Bildgebung sowie die zunehmende Ver-fügbarkeit der Methode könnten die Rol-le der MRT in der Diagnostik des Pank-reaskarzinoms in Zukunft weiter stärken. So erlaubt ersten Erfahrungen zufolge die diffusionsgewichtete MRT die Detekti-on bereits kleiner Pankreaskarzinome so-wie kleiner und kleinster Lebermetastasen (. Abb. 2, 3, [2, 5, 15]).

Detektion des Pankreaskarzinoms

Direkter Hinweis auf ein Pankreaskarzi-nom in der MSCT ist eine in der Paren-chymphase hypodense Raumforderung (. Abb. 1). Da sich in der CT jedoch gut 10% der Pankreaskarzinome isodens zum umgebenden Pankreasgewebe darstellen, muss auch auf indirekte Hinweise auf ein Karzinom geachtet werden. Diese sind:F Dilatation des Ductus choledochus

und/oder des Ductus pancreaticus, insbesondere bei abruptem Gangab-bruch („double duct sign“),

F Verlust der Lobulierung des Paren-chyms,

F Konturdeformierung.

Mittels MSCT gelingt die Detektion eines Pankreaskarzinoms mit einer hohen Sen-sitivität von knapp über 90%. Probleme bereiten insbesondere kleine Tumo-ren. Bei der Detektion von T1-Tumoren (<2 cm) sinkt die Sensitivität der MSCT auf unter 80% [1, 7]; die MSCT ist hier-bei der kontrastverstärkten MRT unterle-gen (. Abb. 2).

Staging des Pankreaskarzinoms

Ebenso wichtig wie die Detektion eines Pankreaskarzinoms ist die korrekte Beur-teilung des Tumorstadiums, insbesondere die zuverlässige Differenzierung zwischen potenziell resektablen und nicht resektab-len Tumoren.

Keine Kontraindikationen gegen eine Resektion sind:

Zusammenfassung · Abstract

Onkologe 2010 · 16:568–579 DOI 10.1007/s00761-010-1847-1© Springer-Verlag 2010

K. Holzapfel · A.A. Fingerle · E.J. Rummeny · J. Gaa

Aktueller Stand der bildgebenden Diagnostik des Pankreaskarzinoms

ZusammenfassungDas Pankreaskarzinom ist die viert- bis fünft-häufigste krebsbedingte Todesursache in der westlichen Welt. Die Prognose dieser Erkran-kung ist weiterhin äußerst schlecht, die Fünf-jahresüberlebensrate liegt bei unter 5%. Bei Diagnosestellung sind etwa 80% der Tumo-ren nicht mehr resektabel. In den meisten Fällen ist die biphasische, kontrastverstärkte Multi-Slice-CT (MSCT) das Verfahren der Wahl in der Diagnostik des Pankreaskarzinoms, da sich die wesentlichen Fragen des Klinikers wie die Ausdehnung des Tumors und die La-gebeziehung zu den peripankreatischen Ge-fäßen anhand dieser Methode mit hoher Treffsicherheit beantworten lassen. Die MRT wird u.a. bei unklarem CT-Befund (z. B. iso-

denser Tumor), zum Nachweis kleiner Karzi-nome oder primär zur Charakterisierung zys-tischer Läsionen des Pankreas eingesetzt. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die typischen bildgebenden Befunde der wichtigsten Pankreasneoplasien, erklärt das radiologische Staging des Adenokarzinoms und geht kurz auf neue Entwicklungen in der MR-Bildgebung, etwa die diffusionsgewich-tete MRT, ein.

SchlüsselwörterPankreaskarzinom · Zystische Pankreastu-moren · Multi-Slice-CT · Magnetresonanzto-mographie · Diffusionsgewichtete MR-Bild-gebung

Current concepts of diagnostic imaging for pancreatic cancer

AbstractPancreatic cancer is the 4th–5th leading cause of cancer-related death in the western world. Overall the prognosis of patients with pancreatic cancer is dismal with a 5-year sur-vival rate of less than 5%. At the time of di-agnosis about 80% of pancreatic tumors are non-resectable. In most cases biphasic con-trast-enhanced multi-slice CT (MSCT) is the imaging modality of choice in the diagnostic-sof patients with pancreatic cancer as most questions relevant for the clinician, such as local tumor extent and invasion of peripan-creatic vessels, can be answered with a high degree of accuracy. However, in cases with

equivocal CT findings (e.g. isodense tumor) MR imaging can be applied for the detection of small tumors or for the characterization of cystic lesions. This article provides an over-view on typical imaging findings of pancre-atic tumors, discusses the radiologic staging of adenocarcinomas of the pancreas and al-ludes to recent developments in MR imaging such as diffusion-weighted imaging.

KeywordsPancreatic cancer · Cystic pancreatic tumors · Multi-slice CT · Magnetic resonance imaging · Diffusion-weighted MR imaging


Abb. 1 8 Multi-Slice-CT in der Pankreasparenchymphase (a, c) und der portalvenösen Phase bei einem 47-jährigen Patien-ten. Am Übergang von Caput zu Corpus pancreatis zeigt sich eine im Vergleich zum Pankreaskopf hypodense Raumforderung (Stern). Die A. mesenterica superior ist annähernd komplett von Tumorgewebe ummauert (Pfeil). Auch die koronare Rekons-truktion demonstriert den Befund (c). Aufgrund des geringen Alters und Fehlens von Fernmetastasen bei gutem Allgemein-zustand des Patienten wurde dennoch eine chirurgische Exploration durchgeführt. Hier zeigte sich eine ausgeprägte Infiltrati-on der A. mesenterica superior

Abb. 2 8 MSCT in der Pankreasparenchymphase (a) und diffusionsgewichtetes MRT (b) bei einem Patienten mit deutlich er-höhten CA 19−9-Serumspiegeln. In der MSCT unauffällige Darstellung des Pankreas ohne direkten oder indirekten Anhalt für eine Raumforderung. In der diffusionsgewichteten MRT jedoch eindeutige, hyperintense Darstellung einer kleinen (<2 cm) Raumforderung im Bereich des Pankreaskorpus (Pfeil). Intraoperativ zeigte sich ein duktales Adenokarzinom des Pankreas (T1-Stadium)

Abb. 3 8 MSCT in der portalvenösen Phase (a) und diffusionsgewichtetes MRT (b) bei einem Patienten mit Pankreaskar-zinom. In der MSCT Nachweis lediglich einer Lebermetastase im Lobus caudatus (Pfeil), die auch im MRT zur Darstellung kommt (Pfeil). Im diffusionsgewichteten MRT hyperintense Darstellung einer weiteren Metastase im rechten Leberlappen (Pfeilspitze), die sich in der MSCT auch retrospektiv nicht abgrenzen ließ


Leitthema

F Infiltration des peripankreatischen Fettgewebes,

F Infiltration des Duodenums,F Befall peripankreatischer Lymphkno-

ten.

Klassische Kontraindikationen für eine Resektion sind:F Fernmetastasen (Leber, Peritoneum,

entfernte Lymphknoten),F Infiltration von Nachbarorganen

(Magen, Milz, Colon transversum),F Infiltration von Truncus coeliacus,

A. hepatica, A. mesenterica superior,F fortgeschrittene Infiltration der

V. portae und der V. mesenterica su-perior.

Durch chirurgische Fortschritte in den letzten Jahren werden die beiden letztge-nannten Kontraindikationen in manchen Zentren zunehmend als relative Kontra-indikationen interpretiert und die Fra-ge der Tumorresektabilität ggf. individu-ell im Rahmen einer operativen Explo-ration beantwortet. Computertomogra-phisch wird bei der Beurteilung einer et-waigen Gefäßinfiltration klassischerweise das Ausmaß des Tumor-Gefäß-Kontaktes herangezogen [12]:F kein Kontakt → Infiltrationswahr-

scheinlichkeit äußerst gering (gegen 0%, Grad 0 nach Lu),

F Kontakt <90% → Infiltrationswahr-scheinlichkeit gering (<3%, Grad 1 nach Lu),

F Kontakt 90–180° → Infiltrationswahr-scheinlichkeit mittel (ca. 40%, Grad 2 nach Lu),

F Kontakt >180° → Infiltrationswahr-scheinlichkeit hoch (ca. 90%, Grad 3 nach Lu),

F vollständiges Umwachsen des Ge-fäßes → annähernd 100%ige Infiltrati-onswahrscheinlichkeit (Grad 4 nach Lu).

Außerdem gilt eine tränentropfenförmige Entrundung eines (meist venösen) Ge-fäßes („tear drop sign“) als zuverlässiges Zeichen einer Gefäßinfiltration. In spe-ziellen Pankreaszentren stellen auch die Grade 3 und 4 nach Lu per se keine Kon-traindikation für ein operatives Vorgehen dar und die Entscheidung für oder gegen

eine Resektion wird im Rahmen einer chirurgischen Exploration gestellt.

Die Beurteilung des Lymphknoten-befalls (N-Staging) erlaubt bislang kei-ne Methode mit ausreichender Zuverläs-sigkeit. Die Sensitivität von CT und MRT liegt hier um 70% bei einer Spezifität von ca. 80%. Kriterien für einen tumorösen Lymphknotenbefall sind eine Vergröße-rung (Kurzachsendurchmesser >10 mm) und eine Abrundung des Lymphknotens, eine regionale Häufung von Lymphkno-ten und eine selten zu beobachtende zen-trale Nekrose. Probleme bereiten hier zum einen über die Norm vergrößerte, jedoch nicht von Tumorzellen befallene Lymph-knoten sowie nicht vergrößerte, jedoch bereits infiltrierte Lymphknoten (Mikro-metastasen).

Bei der Detektion von Fernmetasta-sen des Pankreaskarzinoms (M-Staging) kommt klassischerweise die MSCT zum Einsatz. Diese ist jedoch der MRT in der Diagnostik von Lebermetastasen klar un-terlegen. Vor allem wenn es um die De-tektion der beim Pankreaskarzinom sehr häufigen kleinen und kleinsten Metasta-sen geht – in einer Studie waren 85% der Filiae <1,5 cm [3] – bietet die MRT, ins-besondere auch die diffusionsgewichtete MRT, deutliche Vorteile (. Abb. 3, [6]).

Zystische Raumforderungen des Pankreas

Neben Pseudozysten im Rahmen einer Pankreatitis gibt es eine Reihe echter zys-tischer Neoplasien des Pankreas sowohl benigner als auch maligner Natur. Auf-grund der unterschiedlichen Dignität die-ser Raumforderungen und teils bestehen-dem Entartungspotenzial auch gutartiger Tumoren spielt die Bildgebung in der Di-agnostik dieser zystischen Läsionen eine zentrale Rolle. Die häufigsten zystischen Tumoren des Pankreas sindF das seröse Zystadenom,F das muzinöse Zystadenom,F die intraduktale muzinöse Neoplasie

(IPMN).

Aufgrund des hohen Weichteilkontrasts ist die MRT der MSCT in der Diagnostik zystischer Raumforderungen der Bauch-speicheldrüse überlegen.

Seröse Zystadenome sind meist im Pankreaskopf lokalisierte, mikrozystische Läsionen mit häufig mehr als 5 Zysten mit einer Größe von 1–2 cm und einer zentra-len, sternförmigen Narbe. Diese Entität tritt bevorzugt bei Frauen (m:w=1:3) mitt-leren Alters auf. Eine maligne Entartung ist extrem selten (nur 9 Fälle in der Welt-literatur). In der MRT stellen sich seröse Zystadenome als gut abgrenzbare, zysti-sche Läsionen ohne Nachweis einer Inva-sion des umgebenen Fettgewebes oder be-nachbarter Organe dar. Die durch Binde-gewebssepten getrennten kleinen Zysten können auf T2-gewichteten Bildern wie ein Traubenstock aus vielen hyperinten-sen Zysten erscheinen (. Abb. 4). In der nativen T1-gewichteten Sequenz ist der Zysteninhalt typischerweise hypointens. In der kontrastverstärkten MRT können sich eine minimale Anreicherung der Septen und gelegentlich eine verzögerte Kontrastmittelaufnahme im Bereich der zentralen Narbe zeigen.

Muzinöse Zystadenome treten im Ge-gensatz zu den serösen Zystadenomen be-vorzugt im Bereich von Corpus und Cau-da pancreatis auf. Frauen sind häufiger betroffen als Männer (m:w=1:9). Das Risi-ko für eine maligne Entartung ist deutlich erhöht (muzinöses Zystadenokarzinom). Im Vergleich zum serösen Zystadenom ist die Zahl der Zysten geringer bei gleichzei-tig größerem Durchmesser (meistens 2–5 cm). Die einzelnen Zysten sind von ei-ner meistens kräftigen Wand umgeben. Das von den Zysten produzierte Muzin kann zu einer erhöhten Signalintensität des Zysteninhalts sowohl auf T1- als auch auf T2-gewichteten Bildern führen. Nach Kontrastmittelgabe sind anreichernde, di-cke, irregulär konfigurierte Septen sowie solide Bereiche oder papilläre Strukturen innerhalb des Zystenlumens als suspekt auf das Vorliegen eines muzinösen Zys-tadenokarzinoms zu werten (. Abb. 5). Muzinöse Zystadenome zeigen keine zen-trale Narbe.

Unter dem Begriff intraduktale pa-pilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) wer-den proliferierende Veränderungen des Gangepithels zusammengefasst, die zu ei-ner exzessiven Produktion zähen, muzin-haltigen Schleims mit konsekutiver Dila-tation des Hauptgangs („main duct type“), einer zystischen Erweiterung der Seiten-

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äste v. a. im Processus uncinatus („branch duct type“) oder beiden Ganganteilen („combined type“) führen. In fortgeschrit-tenen Stadien kommt es zu einer Atrophie des Parenchyms. Die IPMN ist in bis zu 75% der Fälle mit einem invasiven Kar-zinom assoziiert, wobei das Risiko beim „main duct type“ und beim „combined ty-pe“ am größten ist. Männer und Frauen meist höheren Alters (6. und 7. Dekade)

sind gleich häufig betroffen. In der MRCP zeigen sich dilatierte Gänge als hyperin-tense Bereiche (. Abb. 6). In der kon-trastverstärkten MRT sind solide bzw. pa-pilläre, Kontrastmittel aufnehmende An-teile im Randbereich der mit dem Gang-system in Verbindung stehenden Zysten erkennbar.

Neuroendokrine Tumoren des Pankreas

Von den Inselzellen des Pankreas ausge-hende, neuroendokrine Tumoren kön-nen hormonaktiv oder hormoninaktiv sein. Insulinome und Gastrinome sind die häufigsten hormonaktiven Tumoren und aufgrund der klinischen Manifesta-tion infolge der Hormonüberproduktion

Abb. 6 8 Typischer Befund einer IPMN vom Hauptgangtyp („main duct type“). Deutliche Ektasie des Ductus pancreaticus, der mit in der T2-gewichteten HASTE- (a) und RARE-MRCP (b) hyperintensem muzinhaltigem Material ausgefüllt ist. Atrophie des umgebenden Pankreasparenchyms. In der fettsupprimierten, T1-gewichteten Sequenz nach Kontrastmittelgabe (c) kein Nachweis nodulärer, Kontrastmittel aufnehmender Anteile als Hinweis auf eine maligne Entartung

Abb. 5 9 In der axialen (a) und koronaren (b) T2-HAS-TE-Sequenz Nachweis einer zystischen Läsion im Be-reich des Pankreaskopfes mit ausgedehnten, soli-den Anteilen (Pfeil). Die his-tologische Analyse ergab ein muzinöses Zystadeno-karzinom

Abb. 4 9 Typischer Befund eines serösen Zystadenoms des Pankreas. In der T2-ge-wichteten HASTE- (a) und RARE-MRCP (b) hyperin-tense Darstellung multip-ler, kleiner Zysten im Be-reich des Pankreaskopfes mit Traubenstock-ähnlicher Anordnung


Leitthema

bei Diagnosestellung meist klein – im Ge-gensatz zu den häufig erst spät diagnos-tizierten, da klinisch lange inapparenten hormoninaktiven neuroendokrinen Tu-moren. Insulinome treten meist solitär auf und sind benigne. Gastrinome kom-men hingegen oft multipel vor und zei-gen häufig ein malignes Wachstum. Neu-roendokrine Tumoren sind auf nativen T1-gewichteten Aufnahmen meist hypo-intens und auf T2-gewichteten Aufnah-men hyperintens im Vergleich zum um-gebenden Parenchym. Typischerweise sind sie hypervaskularisiert, zeigen also in frühen Kontrastmittelphasen sowohl im CT als auch im MRT eine kräftigere Kontrastmittelaufnahme als das umge-bende Gewebe (. Abb. 7). Größere Tu-moren können verkalken. Neuroendokri-ne Tumoren wachsen meist als rundliche, glatt begrenzte Läsionen. Eine Ummaue-rung von Gefäßen wird nur selten beob-achtet. In der Diagnostik neuroendokri-ner Tumoren bzw. beim Staging spielt ne-ben CT und MRT zunehmend auch das 68Ga-DOTATOC-PET/CT eine zentrale Rolle (. Abb. 8).

Pankreasmetastasen

Die häufigsten in das Pankreas metasta-sierenden Primärtumoren sind Bronchi-al-, Mamma- und Nierenzellkarzinome sowie das maligne Melanom. Der Be-fall des Pankreas kann lokal, multifokal oder diffus sein. Die Mehrheit der Pank-reasmetastasen stellt sich auf T1-gewich-teten Bildern hypointens und in der T2-Wichtung hyperintens dar. Eine Ausnah-me können Metastasen eines malignen Melanoms sein, die gelegentlich aufgrund des Melaningehalts T1-hyper- und T2-hy-pointens sind. Bei hypervaskularisierten Primärtumoren wie malignen Melano-men oder Nierenzellkarzinomen können auch die Metastasen in den dynamischen Sequenzen nach Kontrastmittelgabe hy-pervaskularisiert sein.

Fazit für die Praxis

Die kontrastverstärkte MSCT, durch-geführt als biphasische Untersuchung (Pankreasparenchymphase, portal-venöse Phase) ist in den meisten Pra-xen und Kliniken weiterhin die Metho-

de der Wahl bei Patienten mit Verdacht auf Pankreaskarzinom. In der Regel kön-nen mit dieser Methode die klinisch re-levanten Fragestellungen schnell, kos-tengünstig und mit hoher Treffsicher-heit beantwortet werden. Die MRT hat ihre Bedeutung als ergänzende Metho-de bei unklarem CT-Befund (z. B. isoden-ser Tumor), zum Nachweis kleiner Karzi-nome oder primär zur Charakterisierung zystischer Läsionen des Pankreas. Auch bei der Beurteilung einer etwaigen Le-bermetastasierung bietet die MRT, ins-besondere auch die diffusionsgewichte-te MRT Vorteile gegenüber der MSCT und kommt in Zentren vor geplanter chirur-gischer Exploration zunehmend zum Ein-satz.

KorrespondenzadresseDr. K. HolzapfelInstitut für Radiologie, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität MünchenIsmaninger Straße 22, 81675 Mü[email protected]

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Abb. 7 9 Neuroendokri-nes Karzinom (Insulinom) des Pankreasschwanzes. Nachweis einer kleinen, rundlichen, in der T2-ge-wichteten Sequenz (a) hy-perintensen, nach Kon-trastmittelgabe (b) im Ver-gleich zum Pankreasparen-chym deutlich hypervas-kularisierten Raumforde-rung im Bereich des Pank-reasschwanzes (Pfeile in a und b)

Abb. 8 9 68Ga-DOTATOC-PET/CT-Untersuchung eines Patienten mit neu-roendokrinem Karzinom. Deutliche Mehranreiche-rung des Tracers sowohl im Bereich des Primärtu-mors (a) als auch in einer ovariellen Abtropfmetasta-se (Pfeilspitze in b) sowie ei-ner iliakalen Lymphknoten-metastase (Pfeil in b; mit freundl. Genehmigung der Nuklearmedizinischen Kli-nik des Klinikums rechts der Isar der TU München)


Leitthema

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14. Prokesch RW, Chow LC, Beaulieu CF et al (2002) Local staging of pancreatic carcinoma with mul-ti-detector row CT: use of curved planar reforma-tions-initial experience. Radiology 225:759–765

15. Reiser-Erkan C, Gaa J, Kleeff J (2008) T1 pancreatic cancer with lymph node metastasis and perineural invasion of the celiac trunk. Clin Gastroenterol He-patol 6:41–42

Karstens, Janssen, Werner, Meyer, Bruns, Meier, Bremer (Hrsg.)Strahlentherapie und Radioon-kologie aus interdisziplinärer SichtLehmanns Media 2010, 5. Auflage, 60 Abb., 124 Tab., 24.00 EUR

Die Strahlentherapie wird zunehmend

häufiger bei den verschiedensten Tumorer-

krankungen in kurativer und/oder palliativer

Intention eingesetzt. Neben der technischen

Durchführung der Methode sind jedoch

interdisziplinäre und allgemein-onkologische

Themen von hoher Relevanz im klinischen

Alltag.

Die vorliegende 5. Auflage des bewährten

Buches über die speziellen interdisziplinären

Aspekte der Radioonkologie richtet sich

an Neueinsteiger in das Fach und Kollegen

aus den onkologischen Nachbardisziplinen,

die einen tieferen Einblick in die komplexe

Materie suchen. Es eignet sich daher auch

für Medizinstudenten und onkologisch

interessierte Pflegekräfte, da es wenig spe-

zifische Vorkenntnisse voraussetzt. Das Buch

konzentriert sich insgesamt auf die klinischen

Aspekte und spart technische Details der

Strahlenapplikation durchaus bewusst aus.

Nach Kapiteln über die Wirkung der Strah-

lentherapie auf molekularer Ebene werden

die einzelnen Organtumoren abgehandelt.

Alle Kapitel sind systematisch aufgebaut mit

Kernaussagen zu Beginn und Nachsorge

und Reha am Kapitelende. Die Abschnitte

zeichnen sich dadurch aus, dass eine exten-

sive Diskussion der gesamten Literatur ver-

mieden wird, sondern, dass klar formulierte

Handlungskonzepte mit einigen relevanten

Zitaten begründet werden. Kerngrafiken aus

Meilensteinpublikationen, die jeder Assis-

tenzarzt zur Facharztprüfung kennen sollte,

illustrieren diese Kernaussagen und unter-

streichen die wissenschaftliche Basis der The-

rapieentscheidungen in der Praxis. Die Pflege

während und nach der Strahlentherapie

wird in einem eigenen Kapitel abgehandelt.

Neben einem äußerst informativen Anhang

(Leitlinien, Biometrie, Toxizität) sind auch die

Kapitel über die Strahlentherapie bei alten

Patienten sowie über die letzten Lebenspha-

sen hervorzuheben. Besonders innovativ

ist ein Kapitel über Allgemeinmedizin und

Strahlentherapie, das den Anspruch an den

Radioonkologen untermauert, während der

strahlentherapeutischen Behandlungsphase

den Patienten ganzheitlich zu betreuen.

Dieses Kapitel ist in der Gestalt einzigartig

und sollte daher in zukünftigen Auflagen

weiter ausgebaut werden.

Zusammengefasst handelt es sich um ein

Buch, das jeder Arzt in der Weiterbildung

zum Radioonkologen im ersten Ausbil-

dungsjahr gelesen haben sollte und das für

interessierte Kollegen benachbarter Diszipli-

nen, Studenten und Pflegekräfte als Einstieg

geeignet ist.

Frederik Wenz (Mannheim)

Buchbesprechungen

579Der Onkologe 6 · 2010 |

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Aktueller Stand der bildgebenden Diagnostik des Pankreaskarzinoms