PHYSICAL DIAGNOSTIC

BYDr. Hj. Arifah Devi

Fitriani

DEFINISI

Sebuah proses yang dilakukan dari seorang ahli medis dengan memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Dan hasil dari pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis.

TAHAPAN PEMERIKSAAN FISIK1. ANAMNESA2. PEMERIKSAAN KLINIS UMUM3. PEMERIKSAAN KEPALA4. PEMERIKSAAN LEHER5. PEMERIKSAAN TRACTUS RESPIRATORIUS6. PEMERIKSAAN JANTUNG7. PEMERIKSAAN TRACTUS DIGESTIVUS8. PEMERIKSAAN ALAT GENITALIA9. PEMERIKSAAN TRACTUS URINARIUS10. PEMERIKSAAN SISTEM SKELETAL11. PEMERIKSAAN SISTEM SARAF

ANAMNESA

ANAMNESADefinisi : Hasil wawancara yang

diperoleh oleh dokter atau ahli medis dari penderita baik secara langsung (auto anamnesa) ataupun dari orang terdekat (allo anamnesa)

TAHAPAN ANAMNESA Anamnesa Pribadi Anamnesa Keluhan Utama Anamnesa Penyakit Sekarang Anamnesa Penyakit Terdahulu Anamnesa Organ/Sistem Anamnesa Riwayat Pribadi Anamnesa Famili Anamnesa Sosial-Ekonomi Anamnesa Gizi

ANAMNESA PRIBADIMeliputi : Nama Penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Bangsa/Suku Status Perkawinan Pekerjaan

ANAMNESA KELUHAN UTAMA

Tanyakan :1. Apa yg membuat penderita datang berobat 2. Diantara keluhan-keluhan yang diutarakan

penderita, keluhan mana yg paling mengganggu3. Berapa lama sudah penderita mengalami

keluhan tersebut4. Pada bagian tubuh/organ yg mana keluhan yg

dialami penderita5. Pada saat kapan saja timbulnya keluhan

tersebut

6. Apakah keluhan tersebut mengganggu aktivitas penderita

7. Apakah ada hal-hal yang meningkatkan atau menurunkan intensitas dari keluhan tersebut

ANAMNESA PENYAKIT TERDAHULU

Tanyakan :Apakah pernah menderita penyakit lain selain dari keluhan sekarang, tanyakan mulai dari penderita berusia anak-anak sampai dewasa

ANAMNESA ORGANTanyakan :1. Apakah ada kelainan pada organ-organ

tubuh yg berhubungan dengan keluhan sekarang

2. Apakah ada kelainan pada organ-organ tubuh yg tidak berhubungan dengan keluhan sekarang

ANAMNESA RIWAYAT PRIBADI

Tanyakan :1. Kebiasaan hidup (Lifestyle)2. Kebiasaan makan (Foodstyle)3. Kehidupan rumah tangga4. Kehidupan pekerjaan 5. Faktor Psikologis

ANAMNESA FAMILITanyakan :1. Apakah dikeluarga penderita

mempunyai keluhan yang sama dengan keluhan penderita saat ini

2. Apakah ada penyakit-penyakit dalam keluarga

3. Apakah ada dari keluarga penderita yg sudah pernah terkena penyakit yg sama dengan penderita saat ini

ANAMNESA SOSIAL-EKONOMI

Tanyakan :1. Kehidupan disekitar penderita baik

dalam rumah tangga, kehidupan bertetangga, dan lingkungan sekitar tempat tinggal

2. Apakah sering terjadi wabah penyakit pada daerah tempat tinggal penderita

3. Apakah faktor ekonomi penderita menjadi salah satu faktor pendukung dalam kesehatan penderita

ANAMNESA GIZITanyakan :1. Apa makanan pokok penderita (jenis)2. Berapa kali dalam sehari penderita

makan (frekuensi)3. Berapa porsi dalam sekali makan

(jumlah)4. Apakah terjadi kenaikan atau

penurunan berat badan penderita (efek)

FORMAT RESUME ANAMNESA

ANAMNESA PRIBADINama : Ny. AJenis Kelamin : WanitaUmur : 25 tahunAgama : IslamStatus Perkawinan : KawinAlamat : Jln. Malaka Medan

KELUHAN UTAMA :

ANAMNESA PENYAKIT SEKARANG :Empat hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami demam. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Menurut suami pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Pasien juga terlihat seperti menggigil, namun pasien tidak kejang.

Terkadang terdapat batuk pada pasien dan tidak berdahak. Tidak terdapat mencret, sesak, maupun badan kuning. Terdapat mual pada pasien namun tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluhkan kepala dan perutnya sakit, serta badannya terasa pegal. Dua hari SMRS pasien mimisan dua kali dengan volume darah sekitar 50 cc setiap kali mimisan. Riwayat trauma disangkal. Buang air kecil pasien masih seperti biasanya, tidak terdapat perubahan warna pada air seni pasien. Pasien masih dapat minum, namun terdapat penurunan nafsu makan. Selama empat hari pasien belum buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota sebelumnya. Pasien sempat dibawa ke dokter dan diberikan obat penurun panas. Bila pasien minum obat, demam menurun namun kemudian naik lagi.

PEMERIKSAAN KLINIS UMUM

MENENTUKAN STATUS PRESENT1. Tetapkan tingkat kesadaran2. Tetapkan keadaan umum3. Tetapkan keadaan penyakit4. Tetapkan keadaan gizi5. Tetapkan bentuk badan dan habitus6. Tetapkan tanda vital (Vital Signs)

- Sensorium- Tekanan Darah- Frek. Nadi- Frek. Nafas- Suhu

MENENTUKAN TINGKAT KESADARAN

BERDASARKANGLASGOW COMA SCALE

EYE1.Membuka spontan2.Membuka dengan perintah3.Membuka dengan rangsangan nyeri4.Tidak ada respon

SCORE4321

MOTOR1. Mengikuti perintah2. Melokalisir rangsangan nyeri 3. Menghindari rangsangan nyeri4. Fleksi abnormal terhadap rangsangan

nyeri5. Ekstensi abnormal terhadap rangsangan

nyeri6. Tidak ada respon

654321

VERBAL1. Orientasi baik dan sesuai2. Disorientasi tempat dan waktu3. Bicara kacau4. Mengerang5. Tidak ada respon

54321

KLASIFIKASI SENSORIUM Score 14-15 (Compos Mentis) Score12-13 (Apatis) Score11-12 (Somnolen) Score 8-10 (Stupor/Sopor)  Score < 5 (Coma)

MENETAPKAN KEADAAN UMUM

BAIKSEDANG

BURUK

MENETAPKAN KEADAAN PENYAKIT

PENETAPAN KEADAAN PENYAKIT BERDASARKAN

HASIL ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN FISIK

MENETAPKAN KEADAAN GIZI

YANG MUDAH DIGUNAKAN

IMT = BB (kg) TB2 (m)

Kategori Ambang Batas IMT untuk Indonesia

KATEGORI Indeks Masa Tubuh

KURUS Kekurangan BB tingkat beratKekurangan BB tingkat ringan

< 17,017,0-18,5

NORMAL

> 18,7-25,0

GEMUK Kelebihan BB tingkat ringanKelebihan BB tingkat berat

> 25,0-27,

> 27,0

MENETAPKAN BENTUK BADAN & HABITUS

1. Endomorfik (Gemuk)2. Mesomorfik (Atletis)3. Eksomorfik (Kurus)

MENETAPKAN TANDA VITAL

SENSORIUM

TEKANAN DARAH

BERDASARKAN GCS

KLASIFIKASI TD TD Sistol TD DiastolNORMAL < 120 mmHg < 80 mmHgPRE-HIPERTENSI 120-139

mmHg80-89 mmHg

HIPERTENSI STAGE-1 140-159 mmHg

90-99 mmHg

HIPERTENSI STAGE-2 >160 mmHg > 100 mmHg

FREKUENSI NADI NORMAL : 72-75 x/menit TAKHIKARDIA : lebih dari 100 x/menit BRADIKARDIA : kurang dari 60 x/menit

FREKUENSI NAFAS NORMAL : 16-24 x/menit TAKHIPNOE : lebih dari 24

x/menit BRADIPNOE : kurang dari 16

x/menit

TEMPERATUR TUBUH Hipotermi : < 36°C Normal : 36 – 37,5°C Febris /pireksia : 37,5 – 40°C Hipertermi : > 40°C

KASUS Wanita Usia 37 tahun SG (Secundi gravida) Usia gestasi 24 minggu TD selama kehamilan : 160/100 mmHg,

status present lain DBN TD sebelum kehamilan : 125/90 mmHg

TULISKAN ANAMNESA DARI PASIEN