Lapkas Dr Nazar

LAPORAN KASUS

Anestesi Umum dengan Face Mask pada pasien Kista Bartolini Berulang

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU ANASTESIRSCP JAKARTA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

2013

Identitas

•Nama : Ny.N•Umur : 44 tahun•Alamat : Rawamangun no 1/5•Pekerjaan : Karyawan•Diagnosis : Kista Bartolini berulang

Anamnesis

•Keluhan Utama : benjolan di kemaluan ± 1 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

•Pasien mengeluh ada benjolan pada kemaluan 1 hari yang lalu, benjolan terasa nyeri dan semakin membesar. Pada benjolan keluar nanah.

•Pasien menyangkal adanya demam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat operasi kista bartolini 2 hari

sebelumnya• Keluhan nyeri pada perut kanan bawah

sebelumnya disangkal• Riwayat Diabetes Melitus disangkal• Riwayat Hipertensi disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat sakit jantung disangkal• Riwayat sakit ginjal disangkal• Riwayat gangguan perdarahan disangkal• Riwayat alergi obat disangkal

•Keluhan sakit yang sama dalam keluarga disangkal

•Riwayat DM, hipertensi, asma, jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien

RPK

•Alergi obat di sangkal

•Pasien sedang mengkonsumsi antibiotik

RPo

•Merokok disangkal

•Minum alkohol disangkal

•Penggunaan narkotika disangkal

R. Kebiasaa

n

•Saat akan operasi pasien merasa sedikit cemas

R. Psikis

Pemeriksaan Fisik• Keadaan umum : Baik• Kesan sakit : Tampak sakit sedang• Kesadaraan : Composmentis• Tanda Vital

▫Tekanan darah : 120/80 mmHg▫Suhu : 37O C▫Nadi : 88 x/menit▫Pernapasan : 22x/menit

• Status gizi:▫BB: 61 kg TB: 157 cm

Status Generalis• Kepala: Normochepal

▫ Mata : Konjuntiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) ▫ Hidung :Tidak ada deformitas, epitaksis (-/-)▫ Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

• Thorax: Bentuk dan gerak simetris normal▫ Cor :Iktus cordis tidak terlihat, Bunyi jantung murni

reguler, Murmur (-), gallop (-)▫ Pulmo : Bentuk dan gerak simetris normal, pada perkusi

Sonor, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen• Inspeksi : abdomen datar• Palpasi : supel ,nyeri tekan abdomen(-), nyeri

tekan epigastrium (-),• Perkusi : timpani pada ke-4 kuadran

abdomen• Auskultasi : bising usus (+) normal

•Ektremitas ▫Ekstr. Atas : Akral hangat , RCT< 2 detik,

edema (-), sianosis (-)▫Ekstr. Bawah: Akral hangat , RCT< 2 detik,

edema (-), sianosis (-)

Status Lokalis

•Benjolan pada labium major sinistra diameter 2 cm x 3 cm, merah +, nyeri tekan +, hangat+,

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium•Hb 12,7 g/dl•Leukosit 10160/ul•Trombosit 321.000/ul•Elektrolit: Na140 mEq/L

Kalium 4 mEq/L Clorida 100 mEq/L

Status Fisik

• American Society of Anesthesiologists (ASA) :

1. Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia

2. Pasien dgn peny. sistemik ringan atau sedang.

3. Pasien dgn peny. sistemik berat, aktivitas rutin

terbatas.4. Pasien dgn peny. Sistemik berat, tdk dapat melakukan

aktivitas rutin & penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya.

5. Pasien sekarat yg diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

E : pada bedah cito atau emergency

Catatan anestesia• Keadaan Prabedah

▫ TB : 157cm

▫ BB : 61kg

▫ TD : 120/70 mmHg

▫ N : x/menit

▫ RR : 22x/menit

▫ S : 37 o C

▫ Hb : 12.7 g/dl

▫ Ht : %

▫ Gol.darah : -

▫ Rh : -

Persiapan operasi

• Pasien puasa 6-8 jam, asupan oral terakhir pukul

06.00 WIB

• Premedikasi : Valium 10 mg oral pukul 12.00 WIB (1

jam sebelum operasi), efek cukup

• Anamnesis ulang riwayat asma, alergi obat, adanya

demam, dan gigi palsu di sangkal.

• Pasang i.v cat no 18 dan diberi cairan Ringer asering

• Pasang monitoring tanda vital (EKG, nadi, TD, SaO2)

Pelaksanaan operasi• Pada pasien akan dilakukan anestesi umum dengan FM no.4 Guedel no 4 ½ O

tertutup absorben + ventilasi spontan

• Induksi pasien dengan :

▫ analgesik Fentanyl 0,002 x 61 = 0,1 mg

▫ Sedasi Propofol 2,5 x 61 = 150 mg

▫ Relaksan trachium 0,5 x 61 = 30 mg

Amati tanda vital pasien ( TD 110/80 mmHg, nadi 80 c/mnt, Sp O2 99 %) dan nilai refleks bulu mata reflek bulu mata negatif

• Lakukan triple manuver airway + pasang sungkup O2 5 liter + ventilasi manual

dengan balon , bila sudah relaksasi otot

• Pasang guedel no 4 dan face mask no 4 dan sambungkan ke conector

▫ dipasangkan O2 : N2O = 1 : 0,5

▫ dipasangkan Desflurane vol 5 %

• Operasi dimulai pukul 13.30 WIB

• Monitoring tanda vital selama operasi berlangsung (EKG,

Nadi, TD, SaO2)

• Operasi berakhir pukul 14.15

• Beri obat untuk gejala pasca anestesi & operasi :

▫ Ondansentron 4 mg

▫ Remopain 30 mg

• Matikan N2O & desflurane sampai 0, buka O2 100 % untuk mencegah hipoksia difusi.

• Lakukan suction sampai bersih

• Bila sudah adekuat lepas face mask dan pindahkan pasien ke Recovery Room

•Pasang tensi, SpO2, O2

•Nilai ▫Gangguan pernapasan (-)▫Gangguan kardiovaskular (-)▫Gelisah (-)▫Keluhan nyeri (-)▫Mual-muntah (-)▫Menggigil (-)

Aldrette Score▫ Kesadaran : (2) sadar, orientasi baik.▫ Warna : (2) Merah muda tanpa O2 SaO2 100 %.▫ Aktivitas : (2) 4 ektremitas bergerak.▫ Respirasi : (2) Dapat nafas dalam.▫ Kardiovaskuler : (2) Tekanan darah berubah <

20%.

Pasien pindah ke ruangan