3. MALABSORCION USMP 2014

MALABSORCIONINTESTINAL

DR. EDSON GUZMAN CALDERONGASTROENTEROLOGO

HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS2014

FISIOPATOLOGICAMENTEMALABSORCION

INTESTINAL

MALABSORCION PROPIA MALDIGESTION

INTESTINO CORTO

ENTEROPATIAS

INFECCIONES

PANCREATITISCRONICA

CUADROS MALABSORTIVOS

• SOBIA• Sindrome de Intestino Corto• Deficiencia de disacaridasas• Enfermedad Celiaca• Sprue Tropical• Abetalipoproteinemia• Enfermedad de Whipple

ENFERMEDAD CELIACAENFERMEDAD CELIACA

INTRODUCCIONINTRODUCCION

DEFINICION: DEFINICION:

Enfermedad sistémica Enfermedad sistémica caracterizada por una inflamación caracterizada por una inflamación crónica autoinmune que afecta el crónica autoinmune que afecta el intestino delgado intestino delgado en en individuos genéticamente susceptibles individuos genéticamente susceptibles y desencadenada y desencadenada por la ingestión de glutenpor la ingestión de gluten

HLA DQ2HLA DQ2 HLA DQ8HLA DQ8

95 % de pacientes

FactoresGeneticos

FactoresAmbientales

Respuesta MucosaInmune

EnfermedadCeliaca

CLINICACLINICA

SINTOMAS TIPICOS (Actualmente <25%)SINTOMAS TIPICOS (Actualmente <25%) Diarrea - EsteatorreaDiarrea - Esteatorrea Distensión abdominalDistensión abdominal EdemaEdema PalidezPalidez LetargiaLetargia Baja de pesoBaja de peso

CLINICACLINICAOtros Sintomas:Otros Sintomas: Anemia FerropénicaAnemia Ferropénica Neurologicos:Neurologicos:

Ataxia CeliacaAtaxia Celiaca Neuropatía PerifericaNeuropatía Periferica EpilepsiaEpilepsia

OsteopeniaOsteopenia Dermatitis HerpetiformeDermatitis Herpetiforme Hepáticas:Hepáticas:

CBPCBP HAIHAI CEPCEP

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus

Hígado y Enfermedad CeliacaHígado y Enfermedad Celiaca

The Liver in Celiac Disease. Alberto Rubio-Tapia and Joseph A. MurrayHEPATOLOGY 2007;46:1650-1658

ENFERMEDAD CELIACA EN ENFERMEDAD CELIACA EN NIÑOSNIÑOS

Niños presentan mas las caracteristicas típicas Niños presentan mas las caracteristicas típicas (62 vs 30%)(62 vs 30%)

Menor tiempo entre aparicion de sintomas y Menor tiempo entre aparicion de sintomas y diagnostico (8 vs 90 meses)diagnostico (8 vs 90 meses)

Grados mas severos de cambios histopatológicosGrados mas severos de cambios histopatológicos

Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and Vivas S, Ruiz de Morales JM, Fernandez M, et al: Age-related clinical, serological and histopathological features of celiac disease. histopathological features of celiac disease. Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, Am J Gastroenterol 103(9):2360-2365, 2008.2008.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

BIOPSIA DUODENALBIOPSIA DUODENAL

TEST SEROLOGICOSTEST SEROLOGICOS

ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICOALTA

PROBABILIDAD DE SPRUE

SEROLOGIA yBIOPSIA

Serologia (+)Histología ( - )

Serologia ( + )Histología ( + )

Serologia ( - )Histología ( + )

Serologia ( - )Histología ( - )

Revisar o repetirbiopsia TRATAMIENTO Otras causas de

Atrofia Vellosa

BAJAPROBABILIDAD

SEROLOGIA

BIOPSIA DIAGNOSTICOEXCLUIDO

Adaptado de Sleissenger 8va Edicion 2006

+ -

BIOPSIA DUODENALBIOPSIA DUODENAL

Linfocitos intraepitelialesLinfocitos intraepiteliales Hiperplasia de criptasHiperplasia de criptas Respuesta al glutenRespuesta al gluten Atrofia vellosaAtrofia vellosa

CLASIFICACION DE MARSHCLASIFICACION DE MARSH

Marsh IIIA: Destruccion parcialMarsh IIIA: Destruccion parcial Marsh IIIB: Destrucción SubtotalMarsh IIIB: Destrucción Subtotal Marsh IIIC: Destruccion TotalMarsh IIIC: Destruccion Total

Atrofia de Vellocidades en un Atrofia de Vellocidades en un NONO CeliacoCeliaco

TEST DIAGNOSTICOSTEST DIAGNOSTICOS

Anticuerpos anti TransglutaminasaAnticuerpos anti Transglutaminasa

Anticuerpos antiendomisioAnticuerpos antiendomisio

Anticuerpos Antigliadina (en desuso)Anticuerpos Antigliadina (en desuso)

Anticuerpos Antigliadina DeaminadaAnticuerpos Antigliadina Deaminada

ENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACAENDOSCOPIA EN LA ENFERMEDAD CELIACA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN

TERAPIAS ALTERNATIVASTERAPIAS ALTERNATIVAS

DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN

Dieta libre de gluten esta recomendado Dieta libre de gluten esta recomendado como el tratamiento primario de la como el tratamiento primario de la enfermedad celiacaenfermedad celiaca

Grado de Recomendación AGrado de Recomendación AAmerican Family Physician Volume 76, Number 12 December 15, 2007

DIETA LIBRE DE GLUTENDIETA LIBRE DE GLUTEN

Evitar el Evitar el trigo, la cebada y el centenotrigo, la cebada y el centeno La avena puede no estar recomendadaLa avena puede no estar recomendada Son seguros:Son seguros:

ArrozArroz AmarantoAmaranto QuinuaQuinua MaízMaíz MijoMijo

Los Cereales y sus prolaminasLos Cereales y sus prolaminas

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Mejora con la dieta: a Mejora con la dieta: a las 2 semanaslas 2 semanas

Mejora histológica: a Mejora histológica: a los 6 meseslos 6 meses

La biopsia como La biopsia como seguimiento: NO es seguimiento: NO es utilutil

Que pensar si no responde a la Que pensar si no responde a la dieta sin gluten ? …dieta sin gluten ? …

No cumple el tratamientoNo cumple el tratamiento

Enfermedades con clinica e histologia Enfermedades con clinica e histologia similarsimilar

Enfermedad celiaca refractariaEnfermedad celiaca refractaria

ComplicacionesComplicaciones

REPONER EL DEFICITREPONER EL DEFICIT

Acido FolicoAcido Folico Vitamina B12Vitamina B12 HierroHierro CalcioCalcio Vitaminas A, D, E y KVitaminas A, D, E y K

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Sprue RefractarioSprue Refractario

Enteropatía asociada a Linfoma TEnteropatía asociada a Linfoma T

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Riesgo doble de laPoblacion normal

Linfomas No HodkingMas en yeyuno

Edad: 60 añosEn yeyuno

Sobreviven 20% aLos 30 meses

En 5%Responden aCorticoides

InmunosupresoresInfliximab?

TIPO 1:• Fenotipo linfocitario intraepitelial normal TIPO 2: •Expansion clonal de linfocitos intraepiteliales

ADENOCARCINOMA

SPRUE REFRACTARIO

Enteropatia asociada a Linfoma

INTRODUCCION

AEROBIOS GRAM (+)

ANAEROBIOS GRAM (-)

SOBIA: Definición

• Crecimiento de > 105 UFC en el intestino delgado proximal.

• El síntoma más común: DIARREA

Microorganismos Frecuentemente Cultivables en

SOBIA

• Estreptococos• E.Coli• Estafilococos• Micrococos• Klebsiella

MECANISMOS DE PRODUCCION

Alteración de los factores protectores:

1. Acidez Gástrica2. Secreción Biliar y Pancreática3. Motilidad Intestinal4. Integridad de la mucosa intestinal5. Válvula Ileocecal

FACTORES PREDISPONENTES

• Aclorhidria• Edad• Cirrosis• VIH• Diabetes Mellitus• Esclerodermia• Enfermedad Celiaca• Pancreatitis

MECANISMOS DE MALAABSORCION

1. De Vitamina B122. De Grasas3. De Carbohidratos4. De Proteínas5. De Vitaminas

CLINICA

• Propios de la malaabsorción:• Anemia• Astenia• Sintomas Neurológicos• Esteatorrea• Perdida de peso• Meteorismo• Flatulencia• Diarrea

DEFICIT DE B12

ABSORCION DE GRASAS

ABSORCION DE CARBOHIDRATOS

ANATOMIA PATOLOGICA

• Generalmente normal

• Puede haber:– Atrofia de vellocidades– Infiltracion celular de la

lamina propia– Linfocitosis intraepitelial

DIAGNOSTICO

TEST DIAGNOSTICO

NO INVASIVO

INVASIVO

TEST ESPIRADOS

•Test con acido glicocolico•Test de Hidrogeno

CULTIVOS

•De aspirado yeyunal•Biopsia de Intestino

Delgado

DIAGNOSTICO INVASIVO

• Aspirado de liquido duodenal + Cultivo y recuento de bacterias

ASPIRADO DE LIQUIDO DUODENAL - EVIDENCIA

• Prueba de Oro para SOBIA

• En Chile:– Sensibilidad : 100%– Especificidad: 100%

• Problemas– Contaminación– Zona de aspiración

TEST DE HIDROGENO ESPIRADO

1. Test con Glucosa

2. Test con Lactulosa

3. Test con Lactosa

TRATAMIENTO

1. DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

2. ANTIBIOTICOTERAPIA

DE LOS FACTORES PREDISPONENTES

• Tratar la enfermedad de fondo• Corrección de deficits nutricionales• PROKINETICOS

– Cisaprida– Eritromicina– Octreotide

ANTIBIOTICOTERAPIA

• Es empírico• Debe cubrir flora aerobica y anaerobica

• Terapia de primera línea– Amoxicilina – Ac. Clavulanico– Norfloxacino

90 % de efectividad

OPCIONES DE TRATAMIENTO

PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS

• Se usaron:– Saccharomyces Boulardi– Lactobacillus Fermentum

• Pueden tener un efecto beneficioso, pero los estudios aun no lo han demostrado

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

EPIDEMIOLOGIA – Sprue Tropical

CARACTERISTICAS

• Etiologia: Desconocida

• Microscopicamente: La biopsia no muestra tanta alteracion como en la Enfermedad Celiaca

CARACTERISTICAS

• Afecta todo el intestino

• El deficit principal: Vitamina B12

CLINICA

• Diarrea Cronica • Dolor abdominal• Distension Abdominal• Esteatorrea• Perdida de Peso• Gastritis Atrofica

TRATAMIENTO

• Aporte de nutrientes deficitarios

• Antibioticoterapia– Tetraciclina

ENFERMEDAD DE WHIPPLE

• Enfermedad multisistemica

• Causa: TROPHERYMA WHIPPLEI

CLINICA

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES:•Artritis•Fiebre•Linfadenopatia periferica•Trastornos neurologicos•Enteropatia pierdeproteinas•Manifestaciones cardiacas•Melanodermia

ANATOMIA PATOLOGICA

• Biopsia es diagnostica: MACROFAGOS CON INCLUSIONES PAS (+)

TRATAMIENTO

FASE DE INDUCCION•Penicilina G + Estreptomicina•Ceftriaxona 2 g/d

COTRIMOXAZOL: 800/160 2 veces x dia•Un año de tratamiento

Dr. Edson Guzman

GRACIAS…