USMP Infecciones Obstet 2014

Dra. Guigliana Ayllón BulnesGinecóloga – Obstetra

Instituto Nacional Materno Perinatal

INFECCIONES EN

OBSTETRICIA

MOMENTO DE LA INFECCIÓN

INTRA-UTERO

INTRA-PARTO

POST-PARTO

INFECCIONES MAS FRECUENTES EN OBSTETRICIA

EMBARAZOPERI-PARTO

POST-PARTO•ITU•VAGINITIS•ITS•TORCHS

•RPM-CORIOAMNIONITIS

•ENDOMETRITIS•INFECCIÒN DE HERIDA OPERAT.•MASTITIS•TROMBOSIS VENOSA

SEPSIS

VIA DE DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN OBSTÉTRICA

Hematógena Transplacentaria

Canalicular Ascendente

Por Vecindad

EMBARAZO•ITU•VAGINITIS•ITS•TORCHS

INFECCIONES MAS FRECUENTES EN OBSTETRICIA

Tracto Urinario: Bacteriuria Asintomática Cistitis, Pielonefritis

Tracto Genital: Vulvovaginitis, Cervicitis, Enfermedad Inflamatoria

Pélvica

INFECCIÓN DEL TRACTO

URINARIO (ITU)

INFECCION DE TRACTO URINARIO

Es la infección perinatal más común. Causada por la colonización de gérmenes en las vías urinarias altas o bajas.

Hematógena Linfática Canalicular Ascendente

DEFINICION:

VIAS DE INFECCION:

Uretra corta Coito Cambios fisiológicos del embarazo

Complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo: 10%

Es un factor de riesgo que eleva los índices de morbilidad y mortalidad materno perinatal

FACTORES ASOCIADOS:

DATOS EPIDEMIOLOGICOS


a) Acción hormonal de la Gestación: Progesterona: efecto relajante de la musculatura lisa, Dilatación de uréteres y pelvis renales

b) Disminución del peristaltismo ureteralc) Disminución de Tono Ureteral y tono vesical :

Aumento del vol. urinario y de la capacidad vesical; Disminución del vaciamiento vesical con aumento del residuo vesical

d) Compresión uterina sobre los uréteres en el lecho pélvico

e) Elevación del pH urinario (excreción de HCO3)f) Aumento de la FG = Glucosuria

CAMBIOS ANATOMICOS Y FISIOLOGICOS:


E. Coli ( 80 %) Klebsiella-Enterobacter

(10 %) Proteus (< 5%) Estreptococo Pseudomona Estafilococo Cultivos negativos (15 %)

Chlamidea tracomatis, Ureaplasma Urealiticum, Micoplasma hominis.

AGENTES ETIOLOGICOS:


Amenaza de aborto y Aborto Amenaza de Parto y Parto pretérmino Corioamnionitis y RPM Absceso perirrenal Insuficiencia renal Bacteriemia ---> Sepsis ---> Shock séptico Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple Muerte materna

REPERCUCION EN LA GESTANTE:


Aborto Muerte fetal intraútero Prematuridad Retardo de crecimiento

intrauterino Sepsis neonatal precoz Muerte neonatal

REPERCUCION EN EL FETO Y NEONATO:


A. Bacteriuria Asintomática 7-8 %

B. Cistitis Aguda 1%

C. Pielonefritis Aguda 1-2 %

FORMAS CLINICAS:

B

C

A


Definición: Presencia de organismos virulentos en número significativo, sin Sg ni St de infección.

Nº Significativo (Urocultivo) > 100,000 col/ml orina Incidencia: 2-3% grupo S-E alto, 7-8% grupo bajo Cuadro Clínico: Sin síntomas, sedimento normal. Mayor frecuencia en:

Mayor edad Alta paridad Bajo nivel socioeconómico

Peligro: 25-65% evoluciona a Pielonefritis aguda

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

TRATAMIENTO: según Urocultivo Ampicilina 500 mg VO c/6 h Cefalosporina 500 mg VO c/ 6 h Nitrofurantoína 100 VO c/8 h Cotrimoxazol 160/800 VO c/ 12 hCONTROL Post-tratamiento: Urocultivo de control a los 3 días Si es Positivo: Tratamiento Después segundo episodio: Profilaxis con Nitrofurantoína 100 mg/día

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA

Definición: ITU bajo a nivel vesical y uretralCuadro Clínico: Muy molesto: disconfort

suprapúbico, disuria, nicturia, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical, urgencia miccional, a veces incontinencia urinaria

Puede dar cefalea, fiebre baja, Sg. sistémicosDiagnóstico: Sedimento con leucocitos y

bacterias, a veces hematíes . Urocultivo > 100,000 col/ml orina Peligro: puede evolucionar a Pielonefritis

CISTITIS

Definición: ITU alta, que toma pelvis renal, cálices y parénquima. Es la infección más severa en Obst., más común en 2º y 3º trim. (67%) y puerperio (20%)

Cuadro Clínico: Anteced. de ITU baja, fiebre y escalofrios, dolor lumbar (85%) y ángulo costovertebral; a veces hematuria franca, nauseas, vómitos y anorexia. Cuadro sistémico.

Diagnóstico: Sedimento con leucocitos aglutinados, piocitos, bacterias y hematíes Urocultivo > 100,000 col/ml orina,

PIELONEFRITIS AGUDA

RIESGOS: Bacteriemia 7-10% Shock séptico 2-3% Bacteriemia recurrente (28%) Recidiva posterior a Tto. en 10% de gestantesMANEJO: Hospitalización: CFV y monitoreo de diuresis Hidratación endovenosa Urocultivos y Hemocultivos Hemograma Urea y creatinina, Depuración de Creatinina

PIELONEFRITIS AGUDA

TRATAMIENTO: Antimicrobianos EV por 2 a 3 días:

Cefazolina 1 gr. c/8 horas. Cefalotina 1 gr c/6 horas Gentamicina 3 - 5 mg/ kpc ( 3 dosis) Amikacina 15 mg/kg.de peso (2 dosis)

Antimicrobianos VO por 10 a 14 días: Cefalexina 500 mgrs c/6 horas Cefradina 500 mgrs c/6 horas

Antimicrobianos IM por 7 días: Gentamicina o Amikacina

PIELONEFRITIS AGUDA

Toda gestante debe tener un examen de orina en el primer y tercer trimestre

Idealmente pedir Urocultivo.

CONCLUSIONES

INFECCIONES DE

TRASMISIÓN SEXUAL (ITS)

ITS EN OBSTETRICIA

Sindrome de ITS: engloba una serie de patologías de T.S. que presentan una forma común de manifestarse, como:

1.- Sd. de Descarga Uretral2.- Sd. De Flujo Vaginal3.- Sd. de Dolor Abdominal Bajo4.- Sd. de Ulcera genital5.- Sd. de Bubón Inguinal

SD. DE FLUJO VAGINAL

Definición:Es la descarga de secreciones vaginales ocasionada por uno o más agentes infecciosos

Agentes Causales: Trichomonas Gardnerella vaginalis Cándida albicans Neisseria gonorreae Chlamydia tracomatis

Vaginitis

Cervicitis

TRICOMONIASIS Y GESTACIÓN

Agente: Trichomona hominis, parásito flagelado móvil. Ph 5-6

Manejo: En 1º trimestre: Clotrimazol 100 mg VV x 6 noches (48-66% efectivo).

En 2º trimestre: Metronidazol Tab.Vaginal 500 mg ó Tinidazol óvulos de 150 mg, vía vaginal por 7 días;

En 2º mitad: Metronidazol o Tinidazol 2 gr vía oral, dosis única.

Asociado a complicaciones: Amenaza de parto pretérmino. Rotura prematura de membranas Infecciones post Qx.

Agente: Gardnerella vaginalis y otros (Bacteroides sp, peptostreptococos, Mobiluncus, micoplasma, otros anaerobios)

Cocobacilo Gram(-), Anaerobio intracelular obligado. Forma células clave “clue cell”

VAGINOSIS Y GESTACIÓN

Características Clínicas: Flujo blanco grisáceo, fétido (olor a

“pescado”) Test de Aminas positivo (KOH 10%) Vive a Ph > 4.5

Causa más común de infección cervicovaginal (17-30%)

VAGINOSIS Y GESTACIÓN

Complicaciones durante el embarazo : RPM y Corioamnionitis. Parto pre-término (ph, fosfolipasa A2) Endometritis postparto o postcesárea. Sepsis y muerte perinatal

- Manejo: Metronidazol 500 mg VO c/12 Hs por 7 días como mínimo.

- En gestantes es más útil la Clindamicina óvulos 100 mg vía vaginal por 6 noches.

Agente: Cándida albicans (levadura, Gram +)

CANDIDIASIS Y GESTACIÓN

Manejo: Clotrimazol 500 mg VV DU ó tab vag. 100 mg por 7 días.

Otros: miconazol, isoconazol.Casos recurrentes: agregar Fluconazol 150 mg

VO DU ó Ketoconazol 200 mg VO por 10 d.

Característica Clínica: Flujo blanquesino, acuoso o denso (grumos) Prurito vulvar intenso, irritación. Eritema y edema vulvar, laceración.

GONORREA Y GESTACIÓNAgente: Neisseria gonorreae,

diplococo Gram- intracelular

Características Clínicas: Cervicorrea Flujo abundante purulento, amarillo cremoso.

Asociado a: Embarazo ectópico. Aborto espontáneo, aborto séptico RPM y Corioamnionitis. Parto prematuro, BPN. Endometritis postparto o postaborto Neonato: ceguera, artritis, uretritis, vaginitis, sepsis.

Manejo: De elección Penicilina. Alternativas: Ceftriaxona 250 mg/IM DU. Quinolonas contraindicadas en gestantes.

CHLAMYDIASIS Y GESTACIÓNAgente: Chlamydia tracomatis, intracelular obligado.

Características clínicas: Generalmente asintomático. Flujo mucopurulento, Cervicorreas, uretritis, E.I.P., RPM. Endometritis postaborto y postparto,

Complicaciones en la gestante: RPM y parto pretérmino; Bajo peso al nacer, infección materna (endometritis post parto o postaborto, salpingitis) e infección perinatal.

Manejo: Amoxicilina 500mg VO c/8 H x 7 d. Alternativa: Eritromicina 250mg c/6 H x 7d.(N-V). Clindamicina y Azitromicina 1 gr VO DU (efectivas, pero no está demostrada su seguridad). Prohibido tetraciclinas.

Con Prurito

Con Laboratorio y Microscopía

Tx. Tricomonas y Vaginosis

Con Espéculoscopía

MANEJO SINDRÓMICO DEL FLUJO VAGINAL

Sin espéculo

Tx. Para Candida

Con Cervicorrea

Tx. Tricomonas y Vaginosis

(Candida opcional)

Tx. Gonococo y Chlamydea

Tx. Específico según hallazgo

-Tricomonas-Pseudohifas- Células clave- Cervicorrea o PMN>10/c- Normal

SD. DE ULCERA GENITAL

Agentes Causales: Herpes genital (VHS) Sífilis (Treponema Pallidium) Chancroide ( Haemophilus ducreyi)Otras causas menos frecuentes son: Granuloma Inguinal o Donovanosis

(Calymmatobacterium granulomatiz) Linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)

Definición: Pérdida de la continuidad de la piel o mucosa, herida en genitales dolorosa o indolora; única o múltiples. Puede tener linfadenopatía inguinal.

HERPES Y GESTACIÓNAgente: Herpes Virus

Características clínicas: Pápula sensible o vesículas, múltiples, que se rompen y dejan una úlcera, sensible o dolorosa.

Manejo: Aciclovir EV 5-10mg/kg c/8h 2-7 días + tto oral hasta completar 10 días (400 mg VO c/8H x 7-10 d). Evitar la diseminación y reducir el tiempo de brote.

Cesárea si hay lesiones activas.

Se asocia a: Si la infección primaria se da al inicio del embarazo: aborto espontáneo u óbito. Si es al final del embarazo: parto prematuro.

SÍFILIS Y GESTACIÓNAgente: Treponema pallidum, espiroqueta

Características clínicas: úlcera indolora de bordes elevados, rojizos y duros, base lisa.

Complicaciones: Infección congénita transplacentaria (>18sem): Aborto tardío espontáneo (20-40%), Mortinato (20-25%). Infección neonatal: parto, membranas, Pretérmino con infección congénita (15-55%),A término con infección congénita (40-70%)

Manejo: -Penicilina Benzatínica 2’400,000 UI IM. -Desensibilizar si hay alergia. Alternativa: eritromicina, Ceftriaxona. No dar tetraciclinas en el embarazo

Sin vesículas agrupadasCon Vesículas agrupadas

MANEJO SINDRÓMICO DE LA ULCERA GENITAL

Probable Herpes

Aciclovir 400 mg VO c/8 H x 7-10 días

Tx. Para Sífilis y Chancroide

CHANCROIDE:-Ceftriaxona 250 mg IM DU.-Eritromicina 500mg VO c/8 Hx 7 d.-Azitromicina 1gr VO DU

SIFILIS-Penicilina Benzatínica 2’400,000 UI IM. -Desensibilizar si hay alergia.

ALGUNOS CONCEPTOS

SOBRE SEPSIS

Bacteremia

INFECCION

SEPSIS SRIS

Otros

Trauma

Quemaduras

PancreatitisOtros

Fungemia

Parasitemia

Viremia

Infección de origen sanguíneo

INTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCIONINTERRELACION ENTRE EL SRIS, SEPSIS E INFECCION

INTERRELACIÓN ENTRE INFECCIÓN, SEPSIS Y SIRS

SDOM

SEPSIS : DEFINICIONES INFECCIÓN: Respuesta inflamatoria ante microorganismos

o por su invasión a tejidos normalmente estériles BACTERIEMIA: presencia de bacterias viables en la sangre. SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA.

Reacción sistémica ante una variedad de injurias o noxas. Su diagnóstico requiere por lo menos de 2 de los siguientes criterios:

1. Temperatura > 38 °C o < 36 °C.2. Frecuencia cardiaca > 90 lpm.3. Frecuencia respiratoria >22 por minuto o una PaCO2 < 32

mmHg 4. Hemograma con >12 000 o <4 000 Leuc/mm3, o >10 % de

abastonados

DEFINICIONESSEPSIS: Sindrome de respuesta inflamatoria

sistémica cuya noxa es la infección comprobadaSepsis severa: Sepsis asociada con:

Disfunción orgánica Hipoperfusión tisular (acidosis láctica, la oliguria, o a

una alteración aguda del estado mental) o Hipotensión. Revierte usualmente con fluidoterapia

DEFINICIONESShock séptico: Sepsis con Hipotensión (PA sistólica < 90 mmHg. o una

reducción de 40 mmHg. de la basal) Con disfunción orgánica y anormalidades de

la perfusión (acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del estado mental)

No responde a pesar de adecuada administracion de fluidos

Ausencia de otra causa conocida para estas anormalidades.

DEFINICIONES Síndrome de disfunción orgánica múltiple:

Falla orgánica en un paciente críticamente enfermo cuya homeostasis no puede ser mantenida sin intervencion terapéutica

SDOM primario es el resultado de una injuria que directamente puede ser la causa la disfunción orgánica y ocurre tempranamente

SDOM secundario es consecuencia de una respuesta del huésped y es identificado dentro del contexto del SIRS.

Instituto Materno PerinatalUnidad De Cuidados Intensivos Materno

Sepsis - 1999

48%

22%

19%

6% 5%

Aborto Septico

Infecc. Urinaria

SepsispuerperalSepsisintraabdominalSepsis otrofoco

ETIOLOGIA- Causa mas frecuente de shock séptico: Infección

bacteriana (Gram positivos y negativos).- Localizaciones habituales: pulmones, abdomen y

vías urinarias. - Causas de shock séptico en Obstetricia : (2009)1. Endometritis post-cesarea (15 a 85 %), 2. Endometritis post parto vaginal (1 a 4 %),3. Infecciones de vias urinarias (1a 6%),4. Aborto séptico (1 a 2%),5. Infecciones intraamnioticas (1%),6. Fascitis necrotizante (menos de 1%) 7. Síndrome de shock tóxico (menos de 1%).

TERAPIA ANTIBIÓTICA

Iniciar terapia antibiótica empírica :- Clindamicina 900 mg EV c/8hrs o- Cefalosporina de 4° generación (cefepime o cefpirome) 1gr. EV c/12horas- Amikacina 1 gr. EV c/24 horas- Metronidazol 500 mg EV c/8 horas

Iniciar terapia antibiótica ESPECIFICA :- Según resultado de los cultivos realizados y

dependiendo de la respuesta clínica.

PRIORIDADES EN EL MANEJO

MANTENER UNA PAM OPTIMA

ERRADICAR FOCO INFECCIOSO

INTERRUMPIR LA SECUENCIA PATOGÉNICA QUE LLEVA AL SHOCK

ANTIBIOTICO-TERAPIA

USO RACIONAL DE MEDICAMENTOSOMS 1985

“El uso racional de los medicamentos requiere que los pacientes reciban la medicación adecuada a sus necesidades clínicas, en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales, durante un periodo de tiempo adecuado y al menor costo posible para ellos y su comunidad”

1. HOSPITALES• Enterococcus spp.• Klebsiella

pneumoniae• Acinetobacter spp.• Pseudomonas

aeruginosa• Staphylococcus

aureus• Escherichia coli• Enterobacter spp.

1. COMUNIDAD • Salmonella spp.• Shigella spp.• Vibrio cholerae • Escherichia coli• Neisseria meningitidis• Streptococcus

pneumoniae• Haemophilus influenzae• Campylobacter app

Microorganismos sujetos a Vigilancia de la

Resistencia

CONCLUSIONES

Las infecciones en Obstetricia son frecuentes y de riesgo para el binomio.

Muchos gérmenes están involucrados en su causa

Las normas de bioseguridad resultan un factor de protección

Hacer un Dx temprano Usar juiciosamente los antibióticos

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

Dra. Guigliana Ayllón [email protected]

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