UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU-SUPERİOR HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOKAJI

UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU (UFE)

VE SUPERİOR HİPOGASTRİK PLEKSUS

BLOKAJI (SHP-B)

DOÇ.DR.FAHRETTİN KÜÇÜKAY (GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ) *DOÇ.DR.SEYHAN YAĞAR (ANESTEZİ-ALGOLOLOJİ)*

OP.DR.RAHİME BEDİR FINDIK (OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİ)*TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

Doç.Dr.TURHAN CUMHURALLAH RAHMET EYLESİN

Dr.TÜLAY ÖLÇER

Uterin fibroid embolizasyonuKonuşma akışı

Girişimsel Radyoloji ve Kadın Doğumun ortak çalışma alanlarıUFE de amaç, etkinlik ve güvenilirlik

Hasta seçim kriterleriİşlem öncesi değerlendirme

Tedavi seçenekleriUFE nin diğer yöntemlere üstünlükleri

UFE nin ilk ve ikinci seçenek olduğu durumlarUFE ve doğurganlık

UFE ve maliyetPostembolizasyon sendromu ve SHP blokajı

UFE tekniği ve ilişkili anatomiKlinik etkinlik ve komplikasyonlar

UFE planlamaUFE ile ilgili tasarlanan çalışmalar

Embolizasyon prosedürleri • Obstetrik ve jinekolojik kanamaların embolizasyonu

– 20 yıldır bilinmektedir.

– Başarılı bir şekilde tedavi sağlamaktadır.• Postpartum ve postsezeryan kanamalarda

• Jinekolojik cerrahi sonrası kanamalarda

• Ektopik gebelikte

• Sezeryan skarı gebeliklerin tedavisinde kanama kontrolü sağlamak

• Pelvik yaralanmaya bağlı kanamalarda

• Kanserle ilişkili kanamalarda

• Arteryovenöz malformasyonlarda

• Pelvik tümörlerin kemoembolizasyonunda

• Uterin fibroid embolizasyonunda

• Adenomiyozis embolizasyonunda

• Pelvik konjesyon sendromunda

Uterin fibroid embolizasyonu

• AMAÇ:

Uterin veya ovaryan nekroza neden olmadan

dominant fibroidin veya multipl fibroidin kalıcı

ve tamamen arteryel devaskülarizasyonu

Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Akademisi (ACOG)

A grubu bilimsel kanıtlara dayanarak rahim atardamarını uterin arter) tıkama işleminin

miyom tedavisinde güvenli ve etkin

bir seçenek olduğunu Ağustos 2008 uygulama önerilerinde açıklamıştır.

Uterin fibroid embolizasyonu

Uterin Fibroid Embolizasyonu Hasta seçim kriterleri

*Miyom semptomları yaşayan kadınlar (ağır menstrüel kanama, perimenstrüel dönemde daha da belirginleşen pelvik basınç ve şişkinlik hissi, pelvik ağrı, pelvik bası semptomları (Ani idrar hissi, sık idrara çıkma, inkontinans, retansiyon ve hidronefroz))*Rahimlerinin alınmasını istemeyen ve histerektomiye alternatif yöntemler arayan kadınlar*Cerrahi müdahele istemeyen kadınlar

*Cerrahi müdahale için şartları uygun olmayan kadınlar. Örneğin: obezler, kanama problemi olanlar, anemiler, anestezi alamayan*Hamile olmayan kadınlar, ancak ilerde hamile kalmayı düşünen kadınlar ?


SEMPTOMATİK

2 YIL İÇİNDE GEBELİK BEKLENTİSİ OLMAYAN

SUBMUKOZAL DIŞI ??


Kesin olarak uygulanamayan durumlar1. Gebelik.2. Kanser ve kanser şüphesi varlığındaGöreceli1. Kanama bozuklukları. Koagülopati veya sürekli antikoagülasyon ihtiyacı.2. Böbrek yetmezliği.3. İyotlu kontrast maddelere ciddi alerjik reaksiyon öyküsü.4. 2 yıl içinde gebelik isteği.

a. Hastanın gebe kalması ve gebeliğin terme ulaşması mümkün olmasına rağmen UFE sonrası en az ilk 2 yıl içinde gebelik meydana gelme olasılığı myomektomiye göre daha düşük olabilir

Uterin Fibroid Embolizasyonu İşlem öncesi değerlendirme

• Fibroidlerin demostrasyonu– Tam jinekolojik muayene– US; işlem öncesi pelvik kontrastlı MR

• Malignansi ekartasyonu– pap smear– histeroskopi – endometrial biopsi 45 yaşından büyük hastalar için

• Semptomlara neden olabilecek diğer durumların ekartasyonu

• Kan testleri (rutin tam kan, biyokimya, Hb, FSH)

• Fibroidlerin sayı ve hacminin belirlenmesi

• Fibroidlerin lokalizasyonu

• Fibroid vaskülarizyonunun değerlendirilmesi

Uterin Fibroid Embolizasyonu İşlem öncesi fibroid değerlendirilmesi

Uterin Fibroid Embolizasyonu Tedavi seçenekleri


UFE-Ulipristal Asetat (Esmya)

Doppler akım kriterleri???3 Ay?

2014 EYLÜL


UFE-MRGHİFU2014 EKİM

Uterin Fibroid Embolizasyonu Tedavi seçenekleri-Hastalar ne

istiyor?

Hastaların %79 u invaziv cerrahi İSTEMİYOR!!!Hastaların %51 i uterusunun korunmasını istiyor !!!40 yaşın altındaki hastaların %43 ü doğurganlığını korumak istiyor!!!

Uterin Fibroid Embolizasyonu Diğer yöntemlere üstünlükleri

*Daha az invaziv’dir.Cerrahi kesiğe ihtiyaç duyulmamaktadır. Ciltte sadece küçük bir delik açılır ve kapatmak için dikiş atılmasına gerek olmaz.*Hastalar her zamanki günlük aktivitelerini sürdürmeye histerektomiye göre çok daha erken başlarlar.*UFE sırasında kan kaybı minimum olup iyileşme süresi histerektomiye göre çok daha kısadır. Genel anestezi gerektirmemektedir.*UFE’den sonra tedavi edilen fibroidlerin tekrar büyümesi veya yeni fibroidlerin oluşmasının çok nadir olduğu, birkaç yıldan fazla takip edilen çalışmalarla gösterilmiştir. Bunun sebebi ise uterusta bulunan fibroidlerin görüntülenme çalışmalarında görmek için çok küçük olan başlangıç safha kütlelerinin bile prosedür sırasında tedavi edilmesidir.



Mayıs 2012


UFE için ideal olmayan hastalar ??


UFE için en uygun hastalar

• Doğurganlık döneminde olan hastalar

• Uterusunu korumak isteyen hastalar• Cerrahi risk taşıyan hastalar• Daha önce pelvik cerrahi geçirmiş hastalar

• İyileşme zamanının kısa olmasını isteyen hastalar


UFE nin ikinci seçenek olduğu durumlar

• İnfertilite tedavisi gören veya çok yakın zamanda gebelik isteyen hastalar (2 yıl içinde)

Myomektomi• Kalıcı tedaviye yoğun istek duyan hastalar

Histerektomi• Rezektabl submukozal fibroidi olan hastalar

Histereroskopik rezeksiyon

Uterin Fibroid Embolizasyonu UFE ve doğurganlık

• Uterin fibroid embolizasyonu, miyom tedavisi açısından etkili bir yöntem olmakla beraber, bu yöntemin hamile kalmak, fetus gelişimi ve fetusun taşınması üzerindeki etkileri kesin olarak belirlenmemiştir.

•Uterin fibroid embolizasyonu sonrası hamile kalan ve başarılı bir hamilelik süreci geçiren kadınlar ile ilgili raporlar mevcut olmakla beraber uterin fibroid embolizasyonunun hamilelik ve doğurganlık üzerinde herhangi bir olumsuz etkisi olmadığına dair elde somut veya bilimsel bir veri bulunmamaktadır.

•İnfertilite tedavisi gören veya çok yakın zamanda gebelik isteyen hastalar (2 yıl içinde) Myomektomi ilk tercihtir.


2013 temmuz


•UFE sonrası gebelik ve gebelikle ilgili komplikasyonları araştıran 21 çalışmayı içeren metaanaliz•UFE sonrası gebelik oranları, genel populasyondaki yaş grubu ile ilişkili gebelik oranlarıyla aynıdır.•UFE sonrası gebelik komplikasyon oranları genelde UFE tedavisi almamış hastaların gebelik komplikasyon oranları ile aynı olmakla birlikte yapılan birkaç çalışmada , UFE sonrası düşük oranlarının biraz daha fazla olduğu bildirilmiştir.

2013 temmuz


MART 2014

Önceki cerrahi nedeniyle myomektotomiye uygun olmayan ve fibroid rekürrensi olan hastalar


UFE sonrası gebe kalmak isteyen 21 hastanın 6 sında (%23) 7 gebelik gelişmiş olup ciddi komplikasyona rastlanmamıştır. Gebelik esnasında myomlar büyümemiştir.

Uterin Fibroid Embolizasyonu UFE ve maliyet

Uterin Fibroid Embolizasyonu UFE İŞLEMİ SONRASINDA NELERLE

KARŞILAŞILABİLİR?

*Embolizasyondan sonraki bir kaç saat veya gün içerisinde meydana gelebilir.*Bu durum, prosedür ile ilgili bir komplikasyon değil ancak olması beklenen bir sonuçtur.*HOPEFUL (Hysterectomy or Percutaneous Embolization for Uterine Leiomyomata – Miyom tedavisinde Histerektomi veya UFE) çalışması, post prosedür sendromunu bir komplikasyon olarak değil ancak genel bir yan etki olarak değerlendirilmektedir.*En şiddetli kramp ve ağrılar ilk 6 saat içinde oluşmaktadır. . *Kadınların pek çoğu işlemden sonra hafif işler yapmaya başlayabilir ve ortalama 10 gün sonra tamamen normal hayatlarına dönebilirler.

Post-embolizasyon sendromu (AĞRI,ATEŞ,LÖKOSİTOZ)

Uterin Fibroid EmbolizasyonuPost Embolizasyon sendromunun tedavisi

• İşlem sonrası 3-5. günlerde– Pelvik ya da diffüz karın ağrısı– Hafif ateş– Lökositoz, bulantı, kusma

– akıntı (50% hastada işlem sonrası ilk gün başlamak üzere kanama)

• %40 oranında görülür• Medikasyon

– NSAID

– Antiemetikler


Postembolizasyon ağrısı

• Ağrı her iki uterin arterin embolizasyonunu takiben keskin bir şekilde artmaya başlar

• İşlem sonrası 2. saatte platoya ulaşır• 6. saatten sonra azalmaya başlar

• İşlem sonrası 12-24. saatte tolere edilebilir hale gelir.

İşlem sonrası ilk saatlerde ağrıyı kontrol edebilmek önemlidir.



• Opioid ilaçlarla hasta kontrollü analjezi sağlanabilir.

Fakat dezavantajlar:• Yeterli ağrı konrolünü sağlamak için yüksek dozlar

gereklidir.• Bulantı, kusma, konstipasyon gibi belirgin yan

etkileri vardır.• Anti inflamatuvar etkisi yoktur.




Postembolizasyon ağrısı Superior hipogastric plexus blokajı







Bupivacain 0.25%, 20ml for SHNB (half life adults: 1.5-5.5h)





• Her iki uterin arterin embolizasyonunu takiben Ketorolac (Toradol) 30 mg IV uygulanır. Ve hastanede yatış süresince 6 saatte bir 30 mg tekrarlanır.

• En az 4 gün boyunca Ibuprofen 4 x 600 mg oral olarak uygulanır.

Uterin Fibroid Embolizasyonu Teknik

• Sağ femoral arterden giriş sağlanır.

• Femoral artere sheath yerleştirilir.

• Aortopelvik angiogramlar elde edilir.

• Sol internal iliak arter kateterizasyonu sağlanır.

– Cross over tekniği kullanılır

– 0.035” hidrofilik kılavuz tel kullanılır

– Cobra kateter kullanılır

– Vajinal ve servikal dalları geçtikten sonra uterin artere kateter yerleştirilmesi

– Serbest akışa bırakacak tarzda partikül enjeksiyonu

• Sağ internal iliak arter kateterizasyonu

– Bilateral uterin arter embolizasyonu

• Embolizasyon işleminin tamamlanmasını takiben kontrol anjiyografi

Mikrokateterle koaksiyal teknik• Femoral artere shaeath yerleştirilmesi

• Aortopelvik arteriografi

• Sol internal iliak arter kateterizasyonu

– 0.035” hirofilik kılavuz tel

– 5F sidewinder kateter

– Vajinal ve servikal braşları geçtikten sonra 3F mikrokateterle uterin arterin selektif kateterizasyonu

– Serbest akışa bırakacak tarzda partikül enjeksiyonu

• Bilateral uterin arter embolizasyonu

• Embolizasyonun tamalanmasını takiben kontrol anjiyografi


Step 1 Step 2


Step 3

Step 4


Step 5 Step6 Step 7







Uterin Fibroid EmbolizasyonuUterus Anatomisi

Arteria uterina

Arteria ovaricaRamus ovaricus

Ramus tubarius

Rr vaginales

Arteria vaginalis

Arteria Uterina1000-1500µm

Ramus Vaginalis

Arteria Ovarica<500µm

Ramus ovaricus

Ramus tubarius

500-1000µm

Sobotta/ Atlas of Anatomy

Uterin Fibroid EmbolizasyonuUterin arter

Arteria Uterina1000-1500µm

Ramus Vaginalis

Arteria Ovarica<500µm

Ramus ovaricus

Ramus tubarius

500-1000µm

UFE sonrası ovarian arterlerde embolizasyon partikülleri bulunur ve bu da kan akımını azaltarak ovaryen rezervin kaybıyla sonuçlanır. ???

UFE DE KULLANILAN GÜNCEL PARTİKÜL

BOYUTLARI

Uterin Fibroid EmbolizasyonuUterin arter

Uterin Fibroid Embolizasyonu Etkinlik

• Menoraji 87-95%

• Pelvik ağrı,dismenore 85-97%

• Kitle ile ilişkili semptomlar 80-94%

• 2 yıl içinde azalmauterin hacim 50%fibroid hacmi 60-70%(Kitle hacmindeki azalmanın büyük bir kısmı ilk 6 ay içinde

gerçekleşmektedir.

Uterine Fibroid EmbolizationSemptom değişiklikleri

3 ay 6 ay 1 yıl(n=181) (n=158) (n=167)

Ağır menstruel kanama(%)İyileşme 87 89 90

Değişmemiş 10 6 8

Kötüleşme 3 5 2

Kitle ile ilişkili semptomlar(%)İyileşme 93 92 91

Değişmemiş 4 5 7

Kötüleşme 3 3 2

Semptom değişikliklerinden tatmin(%)Tatmin olmuş 93 93 92

kararsız 4 2 2

tatmin olmamış 3 5 6sorgusal olarak tedaviye yanıt oranı 95,5 85 90,5

James B.Spies et al; Uterine Artery Embolization for Leiomyomata Obstetrics&Gynecology July2001

Uterine Fibroid EmbolizationSemptom değişiklikleri

Kasım 2012

Uterin Fibroid Embolizasyonu Yaşam kalitesinin değerlendirilmesi

• Spies JVIR 1999

• UFE ile tedavi edilmiş 50 hasta

• Bazeline, 3. ve 6. ayda fibroid spesifik yaşam kalitesi sorgulamasında

• Belirgin iyileşme tespit edilen durumlar(p<0.01) – Sağlıklı olma hissi– Fiziksel ve seksüel fonksiyonlar– Enerji– Ruh sağlığı– Bireysel görünüm

– ağrı

– Aktivite ve sağlık distresi

Uterin Fibroid Embolizasyonu Teknik başarısızlık

• %1-2 olarak rapor edilmiştir.

• Anatomik varyasyonlar

• Büyük leiomyomların kitle etkisine sekonder arteryel deviasyon

• Vazospasm

• Operator tecrübesizliği

Uterin Fibroid Embolizasyonu Tedavi yetersizliği

• Her iki uterin arterin embolizasyonundan sonra klinik yararlılığın olmaması

• Yaklaşık %10-%25 olarak rapor edilmiştir

– Yetersiz embolizasyon

– Aşırı büyük fibroidler

– Leiomyosarcoma veya adenomyozis gibi ek patolojilerin varlığı

– Kollateral arteryel besleme kaynaklarının varlığı

Ovaryan arter, SMA, IMA, round ligament arter, internal pudendal arter….

Uterin Fibroid Embolizasyonu Tedavi yetersizliği

Haziran 2013

Uterin Fibroid Embolizasyonu Geç komplikasyonlar

• Kronik akıntı ~5%

• Fibroid expulsiyonu 1-2%

• Amenore 2-5%

• Kalıcı amenore <2%

(perimenopozal evredeki hastalarda)

• Enfeksiyon 1-2%

• Ölümler <0.1%

• Submukozal yerleşimli fibroidler artmış komplikasyon riskine

sahiptirler.


Kasım 2012


Kasım 2012

Uterin Fibroid Embolizasyonu dirençli akıntı

• Değişik başlangıç

• Yoğun kıvamda

• Rahatsız edici kokulu

• Anaerobik

Uterin Fibroid Embolizasyonu Fibroid expulsiyonu

• Submukozal leiomyomanın nekrotik fragmanları

• Hastada korkuya neden olur

• Çoğu vakada fibroidler tamamen ya da kısmen atılır.

YAPILACAKLAR VE KONTROL LİSTESİKADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM DOKTORU KONSULTASYONU (İŞLEM ÖNCESİ İSE UFE HASTA DEĞERLENDİRME FORMU A, 3.-6. VE 12. AYLARDA İSE HASTA DEĞERLENDİRME FORMLARI B,C,D DOLDURULACAKTIR.İŞLEM ÖNCESİ VE SONRASI HASTAYA HASTANEDE BİR GÜNLÜK YATIŞ AYARLANACAKTIR.HASTA YATIŞ TARİHİ GİRİŞİMSEL RADYOLOĞA BİLDİRİLECEKTİR.)

ANESTEZİ VE ALGOLOJİ DOKTORU KONSULTASYONU ( UFE HASTA DEĞERLENDİRME FORMU E , AĞRI FORMU,VAS İŞLEM ÖNCESİ VE İŞLEM SONRASI DOLDURULACAKTIR.)

PSİKOLOJİ KONSULTASYONU (İŞLEM ÖNCESİ VE İŞLEM SONRASI 1.3.6.12.AY SF12 FORMU VE ANKSİETE-DEPRESYON FORMU)

İŞLEM ÖNCESİ PELVİK KONTRASTLI MR İNCELEMESİ (SON 3 AY İÇİNDE YAPILMIŞ OLACAKTIR.)

PAP SMEAR (SON 3 AYDA YAPILMIŞ)ENDOMETRİAL BİYOPSİ (SON 3 AYDA YAPILMIŞ)JİNEKOLOJİK TÜMÖR MARKIRLARIGEBELİK TESTİRUTİN KAN BİYOKİMYAHEMOSTAZ PANELİGİRİŞİMSEL RADYOLOJİ KONSULTASYONU (UFE ONAM FORMU VE GEREKİRSE SHPB FORMU DOLDURULACAKTIR.)

TÜRKİYE YÜKSEK İHTİSAS EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ BÖLÜMÜNE DÜZENLENMİŞ UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU VE SİNİR BLOKAJI İSTEMİYLE ONAYLANMIŞ EK1-D HASTA SEVK FORMU

İŞLEM İÇİN RANDEVU TARİHİİŞLEM ÖNCESİ HASTA HAZIRLIK FORMU İŞLEM RAPORU VE FİLMLEREPİKRİZ RAPORUTELEFON TAKİP

Uterin Fibroid Embolizasyonu planlama

0.DK 30DK 1H 1.5H 2H 2.5H 3H 3.5H 4H 4.5H 5H 5.5H 6H

TA

NABIZ

SOLUNUM SAYISI

ATEŞ

NRS

BULANTI

KUSMA

KAŞINTI

BAŞ DÖNMESİ

ABDOMİNAL DEFANS

İŞLEM SONRASI HASTA TAKİP FORMU HASTA GRUBU: TARİH:

ADI SOYADI: PROTOKOL NO: HASTA NO:YAŞ: CİNSİYET EK HASTALIK:KULLANDIĞI İLAÇLAR: FENTANİL: DORMİCUM:

Uterin Fibroid Embolizasyonu planlama

UFE TASARLANAN ÇALIŞMALARUfe hastalarında ağrı kontrolü

Randomize prospektif çalışma

GRUP 1-B (MORFİN PCA + LYRİCA TEK DOZ)GRUP 1-A (MORFİN PCA+ LYRİCA 1 HAFTA GRUBU)GRUP 2-A (TRAMADOL PCA+ LYRİCA 1 HAFTA)GRUP 2-B (TRAMADOL PCA +LYRİCA TEK DOZ)Grup 3A (SHPB ANTERİOR YAKLAŞIM+ TRAMADOL)Grup 3B (SHPB POSTERİOR YAKLAŞIM+ TRAMADOL)

UFE TASARLANAN ÇALIŞMALARUfe hastalarında tedaviye yanıtın dğerlendirilmesinde

pelvik kontrastlı MRG nin yeri

İşlem öncesi myom sayı yerleşim ve kontrastlanma paternlerinin belirlenmesi

İşlem sonrası 3. 6. ve 12. aylarda myom sayı yerleşim ve kontrastlanma paternlerinin belirlenmesi

Amaç: UFE nin myom sayı yerleşim ve alansal kontrastlanma paterninde oluşturduğu değişikliklerin araştırılması

UFE TASARLANAN ÇALIŞMALARUfe ve miyomektomi uygulanmış hastalarda

Doğurganlık ve doğum komplikasyonlarının karşılaştırılmasıRandomize prospektif çalışma

200 hasta UFE200 hasta miyomektomi200 hasta medikal tedavi200 benzer yaş grubundaki normal populasyon

Sonuçların karşılaştırılması

Amaç: doğurganlık ve doğum komplikasyonları üzerine etkilerini araştırmak

UFE TASARLANAN ÇALIŞMALARGebelik beklentisi olan hastalarda UFE tekniği

Randomize prospektif

200 hasta UFE tek taraflı dominant tarafa UFE200 hasta UFE bilateral UFE

200 hasta süperelektif kateterizasyon(fibroidi besleyen damarlara)200 hasta uterin artere selektif kateterizasyon

Sonuçların karşılaştırılması

Amaç: doğurganlık ve doğum komplikasyonları üzerine etkilerini araştırmak

UFE ve UNUTULMAMASI GEREKEN MESAJLAR

Myom tedavisinde UFE güvenilir ve etkin bir yöntemdir.

UFE hasta seçim kriterlerine dikkat edilmelidir ve bu takım çalışması içinde gerçekleşmelidir.

2 sene içinde gebe kalmak isteyen hastalarda UFE ikinci seçenektir.

UFE sonrası oldukça nadir de olsa enfeksiyona çok dikkat edilmelidir.

UFE hastaların yaşam kalitesini arttıran bir yöntemdir.

SHP blokajı, postembolizasyon ağrısını kontrolde güvenli ve etkin bir yöntemdir.

Bir takım bilinmeyenlerin ortaya konması için randomize prospektif çalışmalara ihiyaç duyulmaktadır.

TEŞEKKÜRLER

Health & Medicine

UTERİN FİBROİD EMBOLİZASYONU-SUPERİOR HİPOGASTRİK PLEKSUS BLOKAJI