TELERADYOLOJİ STANDARTLARI Rapor Kalite Güvencesi

PROF. DR. HAKKI MUAMMER KARAKAŞ

15.12.2011

ABD’de teleradyoloji servis sağlayıcıları binlerce hastane ve görüntüleme merkezine ulusal ve uluslararası düzeyde geniş kapsamlı hizmetler sunmaktadır. Bununla birlikte, belirtilen servis sağlayıcıların hizmet kalitesini izlemek için kullanılan herhangi bir standart bulunmamaktadır.

Giriş

Gözden Geçirilen Kaynaklar

• Türk Radyoloji Derneği (TRD) 1

• Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) 2

• Akademik çalışmalar 3

• Uluslararası Servis Sağlayıcılar 4

• Türk Radyoloji Derneği (TRD) 1

• TRD Yeterlilik Kurulu, Rehber ve Standartlar Komitesi Geleneksel Radyoloji Raporu Yazım Rehberi • Nitelikli bir raporda bulunması gereken

unsurları tanımlamaktadır. • Elektronik ortamda hazırlanan ve

yapılandırılmış biçimde oluşturulan rapor yöntemlerinin ana başlıklarını içermektedir.

• Rehberden yararlanılması halinde nitelikli bir raporun yazılabilmesi için önemli bir çerçeve elde edilmiş olacağından mesleki uygulamalarda yol gösterici olacağı düşünülmüştür.

• Rapor öncesi açıklamalar • Tetkik adı • Klinik bulgular ve Ön tanı • Teknik protokol • İstenmeyen/Beklenmeyen durum

• Bulgular • Lezyona ait bulguların 10 başlıkta tanımlanması

• Sonuç ve Yorum • Tanısal karşılıklar ve ayırıcı tanılar • İleri tetkik veya algoritmik yaklaşım önerileri • Sınıflama bilgisi (ICD 10)

Raporda bulunması gereken unsurlar

Not: Radyoloji raporu, iletişimi en iyi şekilde sağlamalı ve karar süreçlerinde bir dayanak olarak kullanıldığından, belirli kurallara uyularak hazırlanmalı ve şekilsel yönden standartize edilmelidir. Bu nedenle Teleradyoloji için standart bir rapor şablonu hazırlanması ve hazırlanan şablona uygunluğun denetlenmesi uygun olacaktır.

• Amerikan Radyoloji Koleji (ACR) 2

• Tanısal Görüntüleme Bulgularının İletilmesi için ACR Uygulama Rehberi • Nitelikli bir raporda bulunması gereken

unsurları tanımlamaktadır. • Hasta bakım kalitesinin ancak raporun

müdahil hekime zamanında iletilmesiyle sağlanabileceğini öngörmektedir.

• Etkin bir raporun özelliklerini tanımlamaktadır. • Zamansal ihtiyaca cevap verir. • Klinisyenle doğrudan bağlantı kurulmasını

özendirerek radyoloğun konsültan rolünü destekler.

• İletişim risklerini en aza indirger.

• İstem klinik bilgileri, ön tanıyı, önemli kinik bulgu ve semptomları ve yanıtlanması istenen soruları içermelidir.

Not: Radyoloji raporu, zamansal sınırlamalara uymalı ve standart bir şablona uyarak iletişim riskini minimize etmelidir. İstem klinik bilgileri ve klinisyenin aklındaki soruları içermelidir.

• Rapor öncesi açıklamalar • Bulgular

• Uygun anatomik, patolojik ve radyolojik terminolojiyle tanımlama

• Potansiyel sınırlamalar • Duyarlılık ve özgüllüğü olumsuz etkileyen faktörlerin belirlenmesi

• Klinik meseleler • Özgül klinik soruların yanıtlanması ya da neden yanıtlanamadığının

belirtilmesi

• İlgili inceleme ve raporların karşılaştırılması • Yorum (Sonuç veya Tanı)

• Özgül tanı • Tanısal karşılıklar ve ayırıcı tanılar • İzlem veya ek tetkik önerileri

Raporda bulunması gereken unsurlar

Not: ACR yönergesi doğru terminolojiye önem vermekte ve «Potansiyel Sınırlamalar» ve «Klinik Meseleler» gibi ek hususlar içermektedir.

• Tipografik hatalar • Yanışlıkla silinmiş kelimeler • Kafa karıştırıcı ifadeler • Çelişkili ifadeler • Kısaltmalar ve akronimler

Redaksiyon

Not: Radyoloji raporu, iletişimi en iyi şekilde sağlamak üzere yukarıdaki hususlar yönünden redakte edilmiş olmalıdır.

• Akademik çalışmalar 3

• Schillebeckx J, Teleradiology, Eurad Consult: «Teleradyolojide Kalite Güvencesi». EuroPACS-MIR 2004 in the Enlarged Europe 5.5 P. Inchingolo & R. Pozzi-Mucelli (Eds) • Kalite güvencesinin en önemli unsurunun

raporun içerik ve dil yönünden kalitesi olduğunu belirtmektedir. • Çelişki oranı (Klinik denetim) • İlk 3 ay raporların %20’si meslektaş

denetiminden geçirilmelidir. • Sonraki dönemde raporların %5-10’u

meslektaş denetiminden geçirilmelidir. • Tüm teleradyologlar yılda bir kez eğitim

hastanelerinde geçici görevlendirilmelidir.

Not: Radyoloji raporu kalitesinin iki temel unsurunu içerik ve dil olarak belirlemektedir. Raporlamaya yeni başlamış bir radyolog için 2 ila 4 kat daha yüksek bir denetim oranı öngörmektedir.

• Uluslararası Servis Sağlayıcılar 4

Başlıca uluslararası servis sağlayıcılar

Hizmet Sağlayıcı Marka Ülke/Bölge

Imaging on Call IOC Amerika

Aris Teleradiology Aris Amerika

Virtual Teleradiologic Vrad Amerika

International Teleradiology ITC Avusturalya ve Asya

European Teleradiology Centre EuradConsult Avrupa

• Belçika merkezlidir.

• European Community (EC) tarafından desteklenmiş bir projedir.

• Curagita AG (Heidelberg) tarafından koordine edilmiştir.

• 2008’de Unilabs bünyesine katılmıştır. – Unilabs Avrupa Birliğinde hizmet alımlarda liderdir.

– Unilab’ın Danimarka, Finlandiya, Norveç, İsveç, İsviçre, İngiltere, Fransa, İtalya, Portekiz, İspanya ve Rusya ’da 28 klinik ve 102 laboratuvarı bulunmaktadır ve İskandinav görüntüleme hizmetlerinde pazar lideridir.

– Yılda 1.000.000’dan fazla radyolojik inceleme gerçekleştirmektedir.

European Teleradiology Center (EuradConsult)

EuradConsult Çelişki Oranı Ölçeği Hata

Düzeyi Hata Tanımı Örnek

1 «Anlam» hatası, eksik kelimeler. Potansiyel klinik sonuç doğurmamaktadır.

Anlamsız cümleler. Özeti bulunmayan aşırı karmaşık ya da belirsiz ifadeli rapor.

2 Hafif yorum/raporlama hatası. Anlamlı klinik sonuç doğurma olasılığı bulunmamaktadır.

İnsidental anormalliklerin atlanması (örn. beyin incelemede dilate parotid kanal). Derecelendirmede hata (örn. Orta yerine hafif darlık).

3 Orta yorum/raporlama hatası. Anlamlı klinik sonuç doğurma olasılığı bulunmaktadır.

Taraf (Sol/Sağ) hatası. İnceleme dışı planların normal olarak rapor edilmesi.

4 Ciddi yorum/raporlama hatası. Klinik sonuç doğurma olasılığı yüksektir.

Hastaları karıştırmak. Büyük anormallikleri atlamak (tümör gibi).

Kesin Raporlar için Teleradyoloji Standartları

• Kesin raporların ilk 3 ayda rastgele seçilmiş %20’si seçkin bir EuradConsult radyologlar grubu tarafından tekrar raporlanmaktadır.

• Sonraki süreçte kesin raporların rastgele seçilmiş %5-10’u seçkin bir EuradConsult radyologlar grubu tarafından tekrar raporlanmaktadır.

Kesin raporlama: Tıbbi görüntüleri klinik bilgileri ile birlikte yorumlayarak kesin bir rapor yazma işlemidir.

• ABD merkezlidir. • RadNet Inc’e bağlı bir şirkettir. • RadNet Inc ABD’de 230 görüntüleme merkezini işletmektedir. • RadNet Inc’de 500 radyolog çalışmaktadır. • IOC 50’den fazla üst uzmanlık derecesine sahip teleradyolog

istihdam etmektedir. • Joint Commission akreditedir.

Imaging On Call (IOC)

IOC Kalite Güvence Ölçeği Hata Düzeyi Hata Tanımı

0 Yorum doğrudur, fakat yazım hataları içermektedir.

1 İnsidental bulgular atlanmıştır, fakat klinik önem arz etmemektedir.

2 Zor vaka uyuşmazlığı mevcuttur veya tanının atlanmış olması normal kabul edilebilir.

3a Tanı acil olmayan hastada atlanmıştır, fakat yapılan hata tanının kesin raporda konması halinde advers etki potansiyeli taşımamaktadır.

3b Tanı acil hastada atlanmıştır, fakat yapılan hata tanının kesin raporda konması halinde advers etki potansiyeli taşımamaktadır .

4 Tanı atlanmıştır ve yapılan hata tanının kesin raporda tanı konması halinde bile advers etki potansiyeli taşımaktadır

Geçici Raporlar için Teleradyoloji Standartları • Geçici raporlar %100 meslektaş denetiminden geçirilmektedir.

– Her inceleme iki bağımsız radyolog (Geçici IOC raportörü ve kesin raportör) tarafından raporlanır.

– Kesin raportör bir uyuşmazlık saptarsa, inceleme gözden geçirmesi için ikinci bir IOC raportörüne gönderilir.

– Eğer uyuşmazlık giderilemezse, inceleme kesin karar için çok yetkin bağımsız bir radyoloğa gönderilir.

Geçici rapor: Çoğunlukla acil durumlarda kullanılan, hızlı, kısa ve amaca uygun olarak yapılan bir raporlamadır. Geçici rapor sonrası geçici raporu veren radyolog veya bir başka radyolog tarafından kesin raporlama yapılır. Eğer rapor kesin rapor yazacak radyoloğun iş yükünü azaltmak için gerçekleştirilmişse ham rapor olarak adlandırılır.

Kesin Raporlar için Teleradyoloji Standartları

• Kesin raporların rastgele seçilmiş %3’ü seçkin bir IOC radyologlar grubu tarafından tekrar raporlanmaktadır.

Kesin raporlama: Tıbbi görüntüleri klinik bilgileri ile birlikte yorumlayarak kesin bir rapor yazma işlemidir.

• ABD merkezlidir (Hudson, OH).

• Joint Commission Gold Seal akreditedir.

Aris Teleradiology (aris)

Geçici ve Kesin Raporlar için Teleradyoloji Standartları

Kesin raporlama: Tıbbi görüntüleri klinik bilgileri ile birlikte yorumlayarak kesin bir rapor yazma işlemidir.

• Geçici ve kesin raporların rastgele seçilmiş 2’si her radyolog için her vardiyada seçkin bir Aris radyologlar grubu tarafından tekrar raporlanmaktadır.

Virtual Radiologic (vRad)

• ABD merkezlidir.

• 325 radyolog istihdam etmektedir.

• >105 üst ihtisas sahibi radyolog çalıştırmaktadır.

• 2,700 görüntüleme birimine hizmet vermektedir.

• Yılda 7.000.000 inceleme raporlamaktadır.

• Bağımsız KLAS sağlık araştırma şirketi tarafından teleradyoloji hizmetleri alanında 1. seçilmiştir.

• Joint Commission Gold Seal akreditedir.

• Kalite Güvence Komitesi – Radyolojinin tüm üst uzmanlık alanlarının kapsayacak şekilde tam bir

eğitime sahip vRad radyologlarından oluşmaktadır.

• Kesin Raporlar – KG Komitesi kesin raporların %1’ini tekrar raporlandırmaktadır.

• Çelişkili Raporlar – Klinisyen ve radyologlar tarafından bildirilen tüm çelişkili raporlar

raporu yazan radyolog ve KG Komitesinin bir üyesi tarafından gözden geçirilmektedir.

• Standartize süreç – KG Komitesi gözden geçirme sürecinde hatanın önemini (vRad 5-

Nokta Derecelendirme Ölçeği) ve hasta sağaltımı üzerine etkisini (vRad 3-Nokta Hasta Akibeti Ölçeği) değerlendiren ölçekleri kullanmaktadır.

Kalite Güvence Komitesi ve Standartize Süreç

vRad 5-Nokta Derecelendirme Ölçeği Derece Hata Tanımı

1 Atlanmış bulgular. Klinik sonucu anlamlı olarak etkilememekte ya da takip gerektirmemektedir.

2 Atlanmış tipik bulgular. Tanının konmasını geciktirmektedir, fakat anlamlı advers akut sonuca yol açmamaktadır.

3 Atlanmış bulgular. Akut hasta sağaltımını anlamlı olarak etkilemektedir.

4 Bariz atlanmış bulgu. Hasta sağaltımı yönünden anlamlı şekilde hayatı tehdit etmektedir.

5 Büyük ihmal.

vRad 3-Nokta Hasta Akibeti Ölçeği

Derece Hasta Akibeti

A Tedavide akut değişiklik.

B Tedavide kronik değişiklik

C Tedavide değişiklik yok.

3-Nokta Ölçeği: vRad 5-nokta Derecelendirme Ölçeği rapor çelişkilerini hasta sağaltımı yönünden daha detaylı düzeyde tanımlayan 3-Nokta Hasta Akibeti Ölçeği ile desteklenmektedir.

International Teleradiology (ITC)

• ABD, İngiltere, Yeni Zelanda, Bermuda ve Avusturalya’da faaliyet gösteren çok uluslu bir şirkettir.

• Radyologları hizmet verdikleri hastanelere akredite şekilde ve ulusal/eyalet lisanslı olarak hizmet vermektedir.

• Kalite Güvencesi için diğer teleradyoloji servis sağlayıcılara bağımsız rapor denetim hizmeti vermektedir.

• RANZCR/NATA akreditedir.

• Kalite Güvence Sistemi için rapor gözden geçirme.

• Görüntüleme merkezleri için rapor gözden geçirme takvim ve sisteminin kurulması ve organize edilmesi.

• Aylık, iki aylık veya dört aylık dönemlerle rastgele seçilen incelemelerin bağımsız olarak tekrar raporlanması. İlk ve ikinci raporların doğruluk ve uyumsuzluk yönünden karşılaştırılması.

• Belirtilen sürecin yararları düzenleyici kurumlar (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) tarafından kabul görmektedir. Günümüzde «bağımsız olmayan» değerlendirmeler (autoreadings) tam bir güvence için yeterli görülmemektedir.

Bağımsız Rapor Denetim Hizmeti

Denetçi kuruluş: Bağımsız değerlendirme sunan teleradyoloji kuruluşu.

• Ulusal ve yurtdışı uzmanlık örgütlerinin rapor kalitesini değerlendirmek için yapılandırılmış önerileri bulunmamaktadır.

• Başlıca uluslararası teleradyoloji servis sağlayıcılarının kalite güvence uygulamaları birbirlerine benzerlik göstermektedir.

• Kesin raporların %1-10’nu, çelişkili raporların ise tümü gözden geçirilmektedir.

Ulusal Uygulama için Öneriler

Kesin Raporlar için Ulusal Teleradyoloji Standartları Önerisi • Kesin raporların kıdemli teleradyologlar için rastgele seçilmiş

– %2’si, – İki ayda bir, – Seçkin bir radyologlar grubu tarafından – Tekrar raporlandırılmalı, – 5-Noktalı Derecelendirme Ölçeğine göre skorlanmalıdır.

• Kesin raporların yeni teleradyologlar için rastgele seçilmiş – %10’u, – Ayda bir, – Seçkin bir radyologlar grubu tarafından – Tekrar raporlandırılmalı, – 5-Noktalı Derecelendirme Ölçeği’ne göre skorlanmalıdır.

• Çelişkili (itiraz edilen) raporların tümü – Meslektaş radyologlar tarafından (peer-review) – Tekrar raporlandırılmalı, – 5-Noktalı Derecelendirme Ölçeği’ne göre skorlanmalı – Rapor teleradyologla telefonla/elektronik ortamda karşılıklı tartışılmalıdır.

Not: Rapor sayısı, değerlendirme aralığı, radyolog grubunun kapsamı (Eğitim hastaneleri Profesörleri, Doçentleri, Şefleri, Şef Muavinleri) beklenen/gerçekleşen rapor sayısına göre değişebilir.

Rapor

• Tüm raporlar x (2/100)

Denetçi

• Süpervizör radyologlar

Değerlendirme

• Derecelendirme ölçeği

Rapor

• Çelişkili raporlar x (100/100)

Denetçi • Meslektaş radyologlar

Değerlendirme • Derecelendirme ölçeği

Geri Bildirim • Tele konferans

Kalite Güvence Komitesi ve Standartize Süreç

ISM 5-Nokta Derecelendirme Ölçeği (Öneri)

Hata Düzeyi

Hata Tanımı Eurad Consult

IOC vRad

1 Yazım hatası. Potansiyel klinik önemi yoktur.

1 0 -

2 Atlanmış insidental bulgular. Anlamlı klinik önemi yoktur

2 1 1

3 Acil olmayan hastada atlanmış bulgular/tanı. Anlamlı akut klinik önemi yoktur.

3 3a 2

4 Acil hastada atlanmış bulgular/tanı. Anlamlı akut klinik önemi vardır.

4 3b/4 3

5 Ciddi hata. Hayatı tehdit etmektedir. 4 4 4/5

hakki.karakas@gmail.com