1

Sāpes vaigā – diferenciāldiagnoze un taktika

Autors: Liāna Džavadova, MF V

Mentors: Dr. med. Gunta Sumeraga

2

Apzināto sāpju ceļš

3

5

Dentoalveolārās sāpes

•Kariess•Reversibls pulpīts•Irreversibls pulpīts•Zobu sensitivitāte•Periodonta slimības•Perikoronīts•Alveolārais osteīts

Muskuloskeletālās un mīksto audu

sāpes

•Temporomandibulārās locītavas patoloģija•Maksilārais sinusīts•Siekalu dziedzeru patoloģija•Glaukoma•Optiskais neirīts•Sejas artromialgija, miofasciālās sāpes

Neirovaskulārās sāpes

•Post-herpētiskā neiralģija•Post-traumatiskās trigeminālās sāpes•Atispiskā odontalģija•Burning mouth syndrome•Trigeminālā neiralģija•Glossofaringeālā neiralģija•SUNA/SUNCT•Migrēna•Gigantisko šūnu arterīts•Pēc-insulta sāpes•Persistējošās idiopātiskas sāpes•Stenokardija

6

Hroniskas sāpes sejā

(> 3 mēn.)

Persistējošās

UnilaterālāsPost-herpētiskā neiralģija

Post-traumatiskās

trigeminālās sāpes

Anesthesia dolorosa

Atipiskā odontalģija

Izstarojošās sāpes

Pēc-insulta sāpes

Gigantisko šūnu arterīts

Hroniskā migrēna

Audzējs

Bilaterālās

Temporomandibulārā

patoloģija

Persdistējošās orofaciālo

muskuļu sāpes

Burning mouth syndrome

Persistējošās idiopātiskās

sejas sāpes

Epizodiskas

Unilaterālās

Trigeminalā neiralģija 1. tips

Trigeminalā neiralģija 2. tips

Glossofaringeālā neiralģija

Trigeminālā autonomā

cefalgija

Epizodiskā migrēna

Bilaterālās

Tenzijas galvassāpes

Medikamentu pārdozēšana

Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. J. M. Zakrzewska.

British Journal of Anaesthesia 111 (1): 95–104 (2013)

7

Lokalizācija

Raksturs

Intensitāte

Ilgums

Regularitāte

Izmaiņas diennakts laikā

Sākums (pēkšņs, pakāpenisks)

Gaita un progresija (pastāvīgās, paroksizmālas-rekurentas, lēni/ātri progresējošās)

Provocējoši, pastipronoši vai atvieglojoši faktori

Pavadoši simptomi un pazīmes

Svarīgie anamnēzes aspekti

8

Maksilārais sinusīts

9

Lokalizācija: virs vaigiem, maksilārā sinusa apvidus uni- vai bilaterāli, sāpes vai jutīgums augšējos zobos, sāpes un spiediens acī.

Ilgums: persistējošāsRaksturs: trulas, spiedošasSmagums: vieglas, mērenasPastiprinās liecoties uz priekšu, klepojot, šņaucot

degunuPavada izdalījumi no deguna, anamnēzē augšējo

elpceļu iekaisums vai zobu ārstēšana

Anamnēze

10

Ipsilaterāla deguna obstrukcija un sāpes virs skartā dobuma, kuras pastiprina palpācija vai perkusija.

Rinoskopijā vai deguna endoskopijā redz gļotādas tūsku, purulentus izdalījumus ostiomeatālā kompleksā

Objektīvā izmeklēšana

Acute bacterial rhinosinusitis. At nasal

endoscopy (0° rigid endoscope), whitish,

purulent secretion covers the right middle

turbinate (MT). Nasal septum, NS; inferior

turbinate, IT

11

Lielie kritēriji:»Sāpes vai spiediens

sejā (kopā ar citiem nazāliem simptomiem)

»Pilnuma sajūta sejā

»Traucēta elpošana caur degunu

»Strutaini izdalījumi no deguna

»Drudzis

»Hiposmija/anosmija

Rinosinusīta diagnostiskie kritēriji

Mazie kritēriji:

»Galvassāpes

»Halitoze

»Nogurums

»Zobu sāpes

»Klepus

»Spiediena, pilnuma sajūta ausīs

12

Droša sinusīta diagnoze - pacientam konstatē 2 lielos vai 1 lielo un 2 vai vairāk mazos kritērijus.

Aizdomas par sinusītu - pacientam ir 1 lielais vai 2 vai vairāk mazie kritēriji.

Rinosinusīta diagnostiskie kritēriji

13

Akūta rinosinusīta simptomi persistē ilgāk par 10 dienām bez uzlabojuma

Stāvoklis atkārtoti pasliktinās (parādās drudzis, gaslvassāpes, izdalījumi no deguna) pēc iniciālās uzlabošanas (double worsening)

Izteikti simptomi, paaugstināta temperatūra (>39°C) sāpes sejā, purulenti izdalījumi no deguna vismaz 3-4 dienas

Akūts bakteriāls rinosinusīts

14

Rentgenogramma. Aizēnojums vai gaisa-šķidruma līmenis maksilārajā sinusā. Nevar izvērtēt procesa izplatību un komplikācijas. Atrade var būt negatīva, kas neizslēdz akūtu vai hronisku sinusītu.

CT. Labāka anatomsko struktūru vizualizācija, iespēja izvērtēt procesa plašumu, etioloģiju, komplikācijas, gļotādas sabiezējumu, gaisa-šķidruma līmeni, gaisa burbuļus šķidrumā, ostiomeatālā kompleksa obstrukciju.

Attēldiagnostika

15

MRI. Iespēja atšķirt gļotādas sabiedzējumu (izointenss) no šķidruma (hipointenss). Iekaisusi gļotāda intensificējās izmeklējuma pēc-kontrasta stadijā, atšķirībā no šķidruma.

Attēldiagnostika

16

17

18

Simptomātiskā terapija

NSPL (paracetamols, ibuprofēns) – pretsāpju terapija

Skalošana ar sālsūdeni

Dekongestanti (ksilometazolīns, oksimetazolīns)

Intranazālie steroīdi (mometazons, budesonīds)

Ārstešanas principi

19

Etiotropā terapija

Antibakteriālie līdzekļi

» Amoxicillin/clavulanate 25-50 mg/kg/d 7-10 dienas

» Amoxicillin 20-40 mg/kg/d

» Levofloxacin 10-20 mg/kg/d

» Doxycyclin 100 mg/d x2

Odontogēns sinusīts – zobu ārstēšana.

Ārstešanas principi

20

Punkcija un drenāžaFESSCaldwell-Luc antrostomija

Ķirurģiskā ārstēšana

21

Trigeminālā neiralģija

22

Lokalizācija: unilaterāli pa n.trigeminus zaru gaitu (visbiežāk n.maxillaris un n.mandibularis)

Ilgums: 2 s - 2 min paroksizmi, 10-30 reizes dienā, remisijas periodi nedēļām, mēnešiem.

Raksturs: asas, durošas, vispusējasSmagums: mērenas, smagasSpontānas vai provocētas (trigger zonas,

pieskāriens, runāšana, ēšana, zobu tīrīšana)

Trigeminālā neiralģija

23

24

Prevalence 3-6 uz 100 000V:S = 1:2Ap 70% pacientu ir vecāki par 60 gadiem1. tips – klasiskā jeb primārā, idiopātiskā (85% no

visām TN). Pie 1. tipa pieskaita arī vaskulāro nerva kompresiju

2. tips – sekundārā, simptomātiskā (MS, lakunārs infarkts, neoplasma, aneirisma)

Trigeminālā neiralģija

25

Aberanta artērijas cilpa, retāk vēna, kas spiež uz trigemināla nerva saknīti, ir atrodama 80-90% pacientu ar trigeminālo neiralģiju.

Kompresija izraisa n.trigeminus demielinizāciju

Citi iemesli (kompresija ar tumoru, multiplās sklerozes demielinizējoši perēkļi) izraisa līdzīgus bojājumus n.trigeminus saknītes ieejas zonā.

Ķirurģiskā dekompresija nodrošina ilgtermiņa stāvokļa uzlabošanos vairumam pacientu.Intraoperatīvi izvērtējot, konstatē tulītēju impulsu pārvades uzlabošanos pēc dekompresijas. Atjaunojas sensorā fukcija.

Etioloģija

26Hardy, D.G. and Rhotson, A.L. Microsurgical relationship of the superior cerebellar artery and the trigeminal

nerve. J. Neurosurg., 1978; 49: 669.

27

Trigeminālās neiralģijas diagnostiskie kritēriji*

*International Headache Society criteria for trigeminal neuralgia

A. Paroksizmālās sāpju lēkmes, kas ilgst no sekundes līdz 2 minūtēm un skar 1 vai vairāku n.trigeminus zaru inervācijas zonas, atbilstot B un C kritērijiem:

B. Sāpēm ir vismaz viena no sekojošām īpašībām:»stipras, asas, virspusējas, durošas

»tiek provocētas no trigger zonām vai ar trigger faktoriem

C. Tipisks lēkmju modelis

D. Nav klīniski pierādīta neiroloģiska deficīta

E. Nav saistības ar citu patoloģiju

28

MRI »Indicēta pacientiem ar atipisku klīniku un

jaunākiem par 60 gadiem

»Atklāj n.trigeminus vaskulāru kompresiju

»Izslēdz sekundāru trigeminālo neiralģiju (neoplazma, cista, aneirisma, MS perēkļi, lakunārais infarkts)

»Sensitivitāte (50–95%) un specifitāte (65–100%) ir variablas, iespējami false-pozitīvie (7–15%) un false-negatīvie (10%) rezultāti.

Attēldiagnostika

29MRI T2 axial cut showing right trigeminal nerve (black arrow head), compressed (reduced caliber) by the superior

cerebellar artery (SCA) (white arrow) and an aberrant trigeminal nerve (black arrow); compared with the normal

caliber of the left trigeminal nerve

30

Neurovascular compression of the right trigeminal root through the SUCA

31

Mērķis – atbrīvot no sāpēm Ilgtermiņa antikonvulsantu terapija

»Karbamazepīns 100-1200 mg/d

»Okskarbazepīns 300–1200 mg

»Lamotrigīns 200–400 mg

»Baklofēns 50–80 mg

»Gabapentīns 1800–3600 mgEfektivitāte novērojama 75% pacientu

Trigeminālās neiralģijas ārstēšana

32

Mikrovaskulārā dekompresija. Vienīgā neablatīvā metode, plaša neiroķiruģiska procedūra. Pieeja caur mugurējo galvaskausa bedri, asinsvadu un n. trigeminus identifikācja un dekompresija. Nervs paliek neskarts, līdz ar to, komplikāciju risks ir zems. Mirstība 0.4%, dzirdes traucējumi pēc procedūras ir 2-4% pacientu. Iespēja nodzīvot nākamos 10 gadus bez sāpēm ir 70%.

Ķirurģiskā ārstēšana

33

34

35

NeirektomijaKrioterapijaGanglion trigeminale radiofrekvences

termokoagulācija, glicerola injekcija, balona kompresija.

Gamma nazis

Minētās metodes bojā n.trigeminus jušanas šķiedras.

Ķirurģiskā ārstēšana

36

Zināšanu pārbaude

37

Vīrietis, 57 gadi. Sūdzās par asām, durošām sāpēm kreisajā vaigā. Sāpēs sākās pirms 2 mēnešiem, bet līdzīgas sūdzības bija pirms 1.5 gada, tās ilga 6 mēnešus, un pilnīgi pazuda līdz nesenam laikam. Sāpju epizodes ilgst dažas sekundes, bet dažreiz minūtes, tad sāpes pazūd uz dažām stundām. Sāpes parādās nazolabiālajā krokā, tad izplatās pa visu vaigu un pat sasniedz ausi.

Sāpes vērtē vidēji uz 7/10 ballēm pēc VAS. Raksturo tās, kā durošas, asas, smeldzošas, nepanesamas un mokošas.

Klīniskais uzdevums Nr. 1.

38

Sāpes pastripinās ēdot, skujoties, runājot. Pacients baidās un cenšās izvairīties no zobu tīrīšanas. Ir zaudējis svarā, parasti grūti pabeigt maltīti. Miegs atvieglo stāvokli. Uzrāda trauksmes un depresijas pazīmes.

Objektīvi izmeklējot, konstatē, ka pieskāriens ādai infraorbitālajā apvidū provocē sāpes. Citas novirzes nekonstatē.

Preliminārā diagnoze Izmeklējumi

Klīniskais uzdevums Nr. 1.

39

Vīrietis, 25 gadi. Drudzis, sāpes vaigā, zobos, kaklā, izdalījumi no

deguna 1 nedēļu.

Klīniskais uzdevums Nr. 2.

40Case courtesy of Dr Ahmed Abd Rabou, Radiopaedia.org, rID: 26011

41Case courtesy of Dr Ahmed Abd Rabou, Radiopaedia.org, rID: 26011

42

Periapikāls abscess 1. augšējā molārā, maksilārais dobums pildīts hiperdensu šķidrumu, kurā redzami 2 gaisa burbuļi. Kreisā ostiomeatalā kompleksa destrukcija. Kreisā etmoidālā sinusa iekaisums.

Diagnoze: Akūts sekundārs kreisais maksilārāis sinusīts pēc 1. kreisā augšējā molāra periapikālā abscesa.

Zobu kariess un periapikāls abscess var izraisīt maksilāro sinusītu, infekcijai izplatoties tiešā ceļā no maksilārām alveolām. Gaisa-šķidruma līmeņi vai gaisa burbuļi norāda uz akūtu epizodi.

Klīniskais uzdevums Nr. 2.

43

Seller R.H., Symons A.B.: Facial Pain. Differential Diagnosis of Common Complaints, Sixth edition. Elsevier 2012; 13: 148-158

Gerald A. Grant,John D. Loeser: Trigeminal Neuralgia. Principles of Neurological Surgery. Elsevier 2012; 48: 729-736

Marlon S. Mathews,Devin K. Binder,Mark E. Linskey: Trigeminal Neuralgia Diagnosis and Nonoperative Management. Youmans Neurological Surgery. Elsevier 2011; 160: 1776-1780

Differential diagnosis of facial pain and guidelines for management. J. M. Zakrzewska. British Journal of Anaesthesia 111 (1): 95–104 (2013) doi:10.1093/bja/aet125

Hegarty AM, Zakrzewska JM. Differential diagnosis for orofacial pain, including sinusitis, TMD, trigeminal neuralgia. Dent Update. 2011 Jul-Aug;38(6):396-400, 402-3, 405-6 passim.

Facial pain: clinical differential diagnosis. Massimiliano M Siccoli, Claudio L Bassetti, Peter S Sándor. Lancet Neurol 2006; 5: 257–67

Elaini Sherif, Magnan Jaques, Deveze Arnaud, Girard Nadine: Magnetic resonance imaging criteria in vascular compression syndrome. Egypt J Otolaryngol 2013; 29:10–15

Joanna M Zakrzewska: Facial pain: neurological and non-neurological. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72: 27-32.

Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar, SS, et al. Clinical Practice Guideline: Adult Sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. April 2015; 152(S2):s1-s39

Vilks I., Sumeraga G.: Akūts rinosinusīts un tā pārvaldība. Doctus. Aprīlis 2015

Izmantotā literatūra

44

Paldies par uzmanību.