Reiboņa apRūpes taktika: izmeklēšana un diagnostika

Reiboņa apRūpes taktika: izmeklēšana un diagnostika

Inese Kamša, Ināra Logina, Diāna Raumane, Ildze Krieviņa, Andrejs Millers

2012

5

ievadsReibonis ir bieži sastopamas sūdzības un patoloģija populācijā, ar ko nodarbojas medicīnas darbinieki visos aprūpes etapos: gan primārajā, gan sekundārajā, gan neatliekamās medicīnas palīdzības etapā. Zināms, ka 3–4% pacientu primārās aprūpes jeb ģimenes ārsta praksē tā ir galvenā sūdzība (W. J. Osterveld, 1992). Šī subjektīvā nepatīkamā sajūta ievērojami ietekmē cietēju pašsajūtu un dzīves kvalitāti.

Vienlaikus reibonis ir arī viens no neprecīzākajiem un klī­niski grūtāk izskaidrojamiem sindromiem, un līdz pat 40% pacientu precīzs tā cēlonis netiek atrasts pat pēc visām izmeklēšanām. Bieži tas ir citu patoloģisku stāvokļu un sli­mību izpausme, un ir zināms vairāk nekā 100 slimību, kuru simptoms var būt reibonis.

Reibonis ir sindroms ar ļoti daudzveidīgām klīniskām izpausmēm, ko nosaka tā etioloģijas un patoģenētiskā varia­bilitāte. Tas sagādā grūtības simptomu klīniskajā izvērtējumā un grūtības precīzas topiskas un etiopatoģenētiskas diagno­zes noteikšanā ikdienas reālajā praksē. Problēma ir arī precīzu diagnostisko kritēriju trūkums.

To pacientu aprūpē, kuri cieš no reiboņa, ir iesaistīti gan ģimenes ārsti, gan daudzi speciālisti: neirologi, otorinolarin­gologi, internisti, arī rehabilitologi un funkcionālie speciālisti. Kvalitatīvas multidisciplināras aprūpes nodrošināšanai nepie­ciešama vienota pieeja un taktika. Šim mērķim veltīts arī šis metodiskais materiāls.

6 7

vispāRējā apRūpes taktika un pRincipiPacienta aprūpes galvenais mērķis – sniegt atbilstošu palīdzību un adekvātu ārstēšanu reiboņa simptomu un sūdzību mazināšanai un novēršanai.Tā sasniegšanas jeb īstenošanas etapi ir (1. algoritms):

noteikt reiboņa raksturu – atšķirt vestibulārus traucējumus no nevestibulāriem;

noteikt vestibulāro un citu struktūru bojājuma līmeni;

diagnosticēt slimību, kas izraisījusi reiboni;

izvēlēties atbilstošo aprūpes taktiku un ārstēšanas metodes dažādos aprūpes etapos.

1. algoritms. Reiboņa diagnozes etapi un vispārējā aprūpes taktika

Pacients ar reiboni

Hospitalizēt/neatliekami izmeklēt?

Izmeklēt ambulatori/plānveidā?Stāvoklis ir

neatliekams/bīstams?

Otogēna/vestibulāra patoloģija?

Neiroloģiska slimība?

Somatiska slimība? Noteikt iespējamo

reiboņa cēloni/slimību

Ķirurģiska

Rehabilitējoša/kompensatora

MedikamentozaUzsākt atbilstošu

ārstēšanu

Nevestibulārs?

Optisks?

Presinkopāls?

Psihogēns?

Oscilopsija?

Noteikt iespējamo reiboņa raksturu/veidu

Vestibulārs?Centrāls?

Perifērs?

Reiboņa pacienta izmeklēšanas etapi un metodesJebkurā aprūpes līmenī reiboņa izmeklēšana un diagnostika atbilst klasiskajām klīnis­kās propedeitikas prasībām:

1. Anamnēzes ievākšana:

a) reiboņa anamnēze;

b) esošās un pārciestās slimības un traumas;

c) lietotie medikamenti.

2. Atbilstoša klīniskā vispārējā un otoneiroloģiskā izmeklēšana.

3. Papildu diagnostiskie testi un instrumentālie izmeklējumi.

4. Pārējie klīniskie, laboratoriskie, radioloģiskie un citi izmeklējumi atbilstoši rei­boņa un iespējamās slimības raksturam.

i. Reiboņa anamnēze Reibonis ir subjektīva nepatīkama, traucējoša, iluzora apkārtnes un/vai paša ķermeņa kustības sajūta, līdzsvara un stabilitātes traucējums.

Reibonis ir polietioloģisks sindroms, tā klīnisko raksturojumu un diferenciāldiag­nozi ietekmē vairāki svarīgi aspekti (1. zīm.)Reibonis ir polietioloģisks sindroms, tā klīnisko raksturojumu un diferenciāldiagnozi ietekmē vairāki svarīgi aspekti (1. zīm.)

1. zīmējums. Reiboņa klīniskās izpausmes ietekmējošie faktori

Norises veids

Paroksizmāls

Persistējošs

Patoģenētiskais mehānisms

Vestibulārs: perifērs, centrāls

Nevestibulārs

Klīniskās izpausmes

Sistematizēts (vertigo)

Nesistematizēts (pseidovertigo)

Izpausmes veids

Spontāns

Provokācijas, ortostātisks, pozīcijas, slodzes

Reibonis

8 9

Precīzu anamnēzes datu ievākšana ir izšķirošais klīniskais faktors reiboņa rakstura noteikšanā, turpmākās izmeklēšanas un ārstēšanas taktikas izvēlē. Būtiskākais ir sīki un precīzi izprast pacienta sūdzību raksturu, tāpēc reiboņa anamnēzes precizēšanā svarīgi:

noskaidrot, kura ir galvenā jeb svarīgākā sūdzība, – precizēt, vai tas ir tikai reibonis;

panākt, lai pacients precīzi saviem vārdiem un sīki pastāsta par reiboni, ja nepie­ciešams, uzvedinot ar jautājumiem;

ievākt pilnu medicīnisko anamnēzi, tostarp par vispārējām somatiskajām un neiroloģiskajām slimībām, traumām un operācijām.

Reiboņa anamnēzi būtiskākie raksturojošie dati (2. zīm.):

1) reiboņa raksturs un intensitāte,

2) reiboņa attīstība un norise,

3) provocējošie faktori/stāvokļi,

4) asociētie jeb pavadošie simptomi,

5) medikamentu lietošana.

2. zīmējums. Reiboņa anamnēzes dati

Reiboņa anamnēze

Reiboņa raksturs

Nevestibulārs

Vestibulārs

Attīstība/norise Pavadošie simptomi

Spontāns

Provokācijas

Pastāvīgs

Epizodisks

Dzirdes

Veģetatīvie

Neiroloģiskie

Vispārējie/psihogēnie

StundasSek./min Dienas/nedēļas

Reiboņa raksturs: sistematizēts (vestibulārs) vai nesistematizēts (nevestibulārs)

Reiboņa raksturs Reiboņa patoģenētiskais veids

Atbildīgās/iesaistītās struktūras

Griešanās sajūta telpā – noteikts virziens ar kustības sajūtu, ka apkārtne griežas apkārt vai pats rotē telpā

Vestibulārs jeb

sistematizēts (vertigo)

Vestibulārais aparāts – labirints un VIII nervs perifērs vestibulārs sindromsvaiVestibulārie kodoli smadzeņu stumbrā, to saistības centrāls vesti-bulārs sindroms

Svārstīšanās sajūta – pacienta subjektīva sajūta (uz priekšu un atpakaļ, uz sāniem) vai telpas svārs­tīšanās, izliekšanās apkārt pacientam

Apkārtnes nestabilitātes, streipuļošanas, priekšmetu «peldēšanas» sajūta (oscilop-sija)

Nevestibulārsjeb

nesistematizēts (pseidovertigo)

CNS (smadzenīšu, stum­bra) un okulomotorās sistēmas bojājums. Adaptācijas un kompensa­toro mehānismu izsīkums

Ģīboņa, samaņas zuduma, nelabuma sajūta, «neskaidra galva», vispārējs vājums (pre-sinkopāls)

Smadzeņu hipoperfūzija

Nerealitātes sajūta, agorafo­bija, satraukums (psihogēns)

Limbiko retikulārās sistē­mas disbalanss

Nestabilitāte, ņirboņa aug­stumā, pūlī (optisks)

Sensoro optisko signālu dezintegrācija

Vestibulārā reiboņa pamatā ir gravitācijas lauka un kustības izraisīto vestibulāro impulsu adekvātas uztveres un novadīšanas traucējumi vestibulārā aparāta un sais­tīto vestibulāro nervu struktūru disfunkcijas dēļ.

Nevestibulārs reibonis saistīts ar pienākošo vestibulāro un citu sensoro signālu integrācijas, adaptācijas un kompensācijas traucējumiem dažādās nervu sistēmas daļās.

Reiboņa attīstība un norise

Gan vestibulārs, gan nevestibulārs un dažādas etioloģijas reibonis var:

attīstīties pakāpeniski vai pēkšņi/akūti,

noritēt epizodiski/paroksizmāli vai ilgstoši/pastāvīgi.

Akūtas pēkšņas reiboņa epizodes bieži spontāni regresē.

10 11

Lēkmes jeb epizodes var:

būt ļoti īsas (sekundes/minūtes),

ilgt vairākas stundas,

ilgt vairākas dienas/nedēļas.

Reiboņa patoģenēzes izpratnei svarīgs norises iedalījums ir saistīts arī ar tā spontānu rašanos (bez iemesla/iegansta) vai attīstību noteiktos provocējošos apstākļos/stāvok­ļos – spontāns vai provokācijas reibonis.

Reiboņa norises raksturojums saistībā ar to izcelsmi

Spontāns reibonis Provokācijas reibonis

1. Īsas nevestibulāra reiboņa epizodes – ilgst dažas sekundes, neregulāras, nesaistītas ar pozu/galvas stāvokli

kardiovaskulāra patoloģija, aritmijas, hipotensija, hipertensija, agorafobija, satraukums u.c.

1. Pozicionāls paroksizmāls vestibulārs reibo-nis – atkarīgs no galvas pagrieziena, pozīcijas maiņas/attīstās noteiktā pozīcijā, ilgst vairākas sekundes vai minūtes

labdabīgais pozicionālais reibonis, labi­rinta fistula

2. Paroksizmāls vestibulārs reibonis – parasti ļoti izteikts, pēkšņa attīstība un regresija, ilgst vairākas minūtes vai stundas, recidivē

Menjēra sindroms, citas vestibulopātijas, TIL vertebrobazilārajā baseinā

2. Ortostātisks reibonis – stāvot, strauji piece­ļoties vertikāli, īslaicīgs, nesistematizēts – pre­sinkopāls, nopietnas patoloģijas gadījumā var pāriet sinkopē

ortostatiska hipotensija un autonomās nervu sistēmas slimības, veģetatīva funkcionāla labilitāte, kardiāla patoloģija, medikamenti, metabola/endokrīna pato­loģija (cukura diabēts), hematoloģiska (anēmija) un cita sistēmiska patoloģija

3. Nespecifiska reiboņa lēkme – vairākas minūtes vai stundas ilga 

hipoglikēmija, hipertoniskā krīze, psiho­gēns reibonis

3. Slodzes reibonis – ķermeņa sasprindzinā­jums, muskuļu slodze

kardiopulmonāla nepietiekamība, kine­tozes

4. Atsevišķa ieilgusi vestibulāra reiboņa lēkme – ilgst dienām, nedēļām; akūtā periodā sākotnēji var būt izteikts, pakāpeniski kļūst mērens un mazinās

labirinta apopleksija, vestibulārs neirīts, trauma, deniņu kaula lūzums, insults vertebrobazilārajā baseinā

4. Specifiskas slodzes reibonis – noliekšanās, balansēšana, straujas kustības

nepilnīgi kompensēts labirinta funkciju zudums

Spontāns reibonis Provokācijas reibonis

5. Hronisks persistējošs reibonis – nedēļām, gadiem mērens/neizteikts, var būt saasinā­juma periodi

hronisks otīts, traumu sekas, organiskas CNS slimības, audzēji, psihogēns reibonis

5. Cervikogēns rebonis – provocē noteikts kakla stāvoklis vai kakla/galvas kustība, izpaužas kā nespecifiskas telpiskas orientācijas un līdzsvara traucējumu sajūta, īslaicīga lēkme kā sagrīļošanās («sanes») vai svārstīšanās («peld») 

saistībā ar patoloģisku aferento proprio­receptīvo iritāciju no kakla apvidus pacientiem ar cervikālu disfunkciju – cervikalģiju, bieži vienlaikus ar galvas­sāpēm

asociētie jeb pavadošie simptomi

Atkarībā no bojājuma līmeņa (iekšējā auss, vestibulārā sistēma, smadzeņu stumbra struktūras u.c.) un sindroma patoģenēzes (vestibulārs vai nevestibulārs) vienlaikus ar reiboni var attīstīties citi pavadoši jeb asociētie simptomi – dzirdes traucējumi, veģe­tatīvas reakcijas, neiroloģiskie, vispārējie un psihogēnie simptomi.

1. Reibonis ar dzirdes traucējumiem:

a) dzirdes traucējumi var attīstīties pirms reiboņa, pēc tā vai vienlaikus ar to;

b) raksturīgā izpausmes:

i) troksnis – pastāvīgs vai paroksizmāls;

ii) pasliktināta dzirde;

iii) kurlums.

c) dzirdes traucējumi īpaši raksturīgi perifēram vestibulāram sindromam;

d) dzirde var pasliktināties, ja ir centrālais vestibulārais sindroms (a.cerebelli inferior anterior baseina insults);

e) ja ir perifērs vestibulārs sindroms (labirinta patoloģijas) – raksturīga pil­numa sajūta ausīs (aizliktas ausis), jāņem vērā, ka sākotnējos etapos dzirdes izmaiņas var nebūt.

2. Veģetatīvas pavadošas reakcijas:

a) izpausmes – slikta dūša, vemšana, svīšana, reizēm bradikardija;

b) raksturīgi, bieži izteikti un mokoši iekšējās auss slimību gadījumā ar akūtu perifēru vestibulāru sindromu (Menjēra sindroms, fistula u.c.);

c) var būt arī centrālu vestibulāru sindromu smadzeņu stumbra – iegareno smadzeņu – slimību gadījumos (infarkts, encefalīts, dislokācija u.c.);

12 13

d) atzīmē arī somatiskas patoloģijas gadījumos ar ortostatisku hipotensiju vai somatoformiem traucējumiem, kad parādās sūdzības par nevestibulāru reiboni.

3. Neiroloģiskie simptomi:

a) īpaši raksturīgi kā centrālā vestibulārā sindroma pavadsimptomi smadzeņu stumbra slimību gadījumos (vertebrobazilārā baseina insulti, encefalīti, mul­tiplā skleroze, traumas, attīstības anomālijas, deģeneratīvas slimības u.c.);

b) perifērs vestibulārs reibonis kā VIII kraniālā nerva bojājuma simptoms pievienojas citiem pontocerebrālā leņķa bojājuma simptomiem – dzir­des pasliktināšanās, VI, VII un V nerva simptomi (dzirdes nerva neirinomas, bazāla meningīta un citos gadījumos);

c) raksturīgās izpausmes:

i) acs ābola (­u) kustību traucējumi (III, VI n. kodolu simptomi);

ii) līdzsvara un koordinācijas traucējumi – cerebellāra ataksija, posturāla nestabilitāte;

iii) citi simptomi – ekstrapiramidāli, mīmikas parēze, runas un valodas, bulbāri, jušanas;

iv) var būt arī galvassāpes, sāpes sprandā, vispārējie smadzeņu simp­tomi ar apjukumu, dezorientāciju.

4. Vispārējie un psihogēnie traucējumi:

a) parasti pavada nevestibulāru reiboni un var variēt atkarībā no tā patoģe­nēzes (presinkopāls, posturāls fobisks, psihogēns u.c.);

b) raksturīgās izpausmes: vispārējs vājums, nogurums, nespēks, satraukums, nemiers, bailes, sirdsklauves, drīza ģīboņa sajūta u.c.

medikamentu lietošana

Ļoti svarīga un obligāti noskaidrojama anamnēzes daļa, jo ir ļoti daudz medikamentu, kuru lietošana var izraisīt gan nevestibulāru, bieži presinkopālu, gan dezintegrācijas tipa reiboni (īpaši hipotensīvie, kardiovaskulārie līdzekļi, psihotropie līdzekļi), gan ves­tibulāru reiboni tiešas vestibulotoksiskas iedarbības rezultātā.

Biežākās medikamentu grupas, kuru lietošanas laikā var attīstīties reibonis kā blakusparādība

Centrālo un perifēro nervu sistēmu ietekmējošie līdzekļi

antikonvulsanti; analgētiķi; trankvilizatori; miorelaksanti

hipnotiskie līdzekļi; pretvemšanas līdzekļi; antidepresanti

antiholīnerģiski līdzekļi; dopamīna agonisti, levodopa

lokālie anestētiķi; pretiekaisuma līdzekļi

Kardiovaskulārie līdzekļi

β­receptoru blokatori

antiaritmiski līdzekļi

antikoagulanti; acetilsalicilskābe

diurētiķi

Hormonālie preparātikortikosteroīdi; diabētu koriģējoši līdzekļi;

perorālie kontracepcijas līdzekļi

Antihistamīnie līdzekļi un prosto-glandīni

Antibakteriāli līdzekļi aminoglikozīdi – visbiežāk; prettuberkulozes līdzekļi

pretparazītu līdzekļi; antimikotiskie līdzekļi

Respiratoro sistēmu ietekmējošie līdzekļi

atkrēpošanas līdzekļi

pretklepus līdzekļi; bronholītiķi

ii. klīniskā otoneiRoloģiskā izmeklēšanaIr galvenā un pamata izmeklēšana, kas palīdz izvērtēt vestibulāro funkciju:

noteikt bojājuma līmeni,

izvēlēties atbilstošus diagnostiskos testus (laboratoros, instrumentālos, radiolo­ģiskos),

nozīmēt adekvātu terapiju,

pamatojoties uz diagnozi, turpināt novērošanu pie ORL, neirologa vai cita spe­ciālista.

Izmeklēšanā tiek izvērtēts (3. zīm.):

1) nistagms un acu kustības – okulomotorā sistēma;

2) vestibulospinālās funkcijas;

3) otoloģiskais stāvoklis.

14 15

3. zīmējums. Klīniskā otoneiroloģiskā izmeklēšana

Klīniskā otoneiroloģiskā izmeklēšana

Nistagms un acu kustības

Vestibulospinālā funkcija

Otoloģiskais stāvoklis

Spontāns

Pozīcijas

Vestibulookulārie testi

Otoskopija

Dzirdes pārbaude

Posturālie testi

okulomotorās sistēmas izvērtējums – nistagms (ny) un acu kustībasOkulomotorā sistēma nodrošina reflektoras acs ābolu sadraudzīgas kustības, regu­lējot to atrašanos atbilstoši saņemtajiem optiskajiem un vestibulārajiem impulsiem un realizējot stabilu binokulāru attēla projekciju.

Nistagms – visinformatīvākais un galvenais vestibulāro traucējumu simptoms: tās ir patvaļīgas, ritmiskas, lielākoties sadraudzīgas acs ābolu kustības ar ātro un lēno nis­tagma fāzi.

Ny virzienu nosaka pēc ātrās fāzes (4. zīm.)

Lēnā – vestibulārā fāze.

Ātrā – centrālā (atjaunošanās) fāze.

4. zīmējums. Ny virziens un fāzes

A

B

R

L

C

D

A Svārstveida, sinusoidāls – tipiski iedzimts

B Ātrā fāze uz kreiso pusi ar konstantu lēno fāzi

C Ātrā fāze uz kreiso pusi ar mazinošos lēnās fāzes ātrumu

D Ātrā fāze uz kreiso pusi ar pieaugošu lēnās fāzes ātrumu

5. zīmējums. Nistagma iedalījums pēc tā rašanās mehānisma

Nistagms

SpontānsGalva atrodas

vertikālā stāvoklī

ProvokācijasGalva atrodas noteiktā pozā

StatiskaisGalva fiksēta statiski

noteiktā pozā

DinamiskaisGalvas poza tiek mainīta

spontāns nistagms

To reflektori izraisa:

patoloģiskais process/slimība vestibulārajā aparātā, vestibulārajā sistēmā un smadzeņu stumbrā;

ārējs kairinātājs – kalorizācijas un griešanas mēģinājums.

Ārējā kairinātāja izraisītais Ny rodas arī veseliem cilvēkiem, taču vestibulāro traucējumu gadījumā mainās tā raksturs vai ilgums.

Spontāns nistagms pastiprinās ātrās fāzes virzienā, mazinās lēnās fāzes virzienā, un intensitātes izmaiņas ir vienmērīgas.

16 17

Spontāna nistagma izmeklēšanas kārtība

Pacients sēž nekustīgi, labā apgaismojumā.

Galva atrodas vertikālā stāvoklī un augstu pacelta.

Ny var parādīties skatoties uz objektu pārbaudāmā priekšā (āmuriņu, zīmuli u.c.) gan uz priekšu, gan uz kādu no pusēm:

1) Pārbauda iestādīšanas Ny – pie skata uz sāniem, priekšmets 30–40 cm attālumā, leņķis 30–40 grādi, pieturas 5–10 sekundes un izdziest (fiziolo-ģisks Ny);

2) Pārbauda fiksācijas Ny – skatiens fiksēts uz vizuālu mērķi taisni uz priekšu 1,5 m attālumā un 30° leņķī 1,5 m attālumā pie skata pa labi, pa kreisi uz augšu un uz leju (centrāls bojājums);

3) Pārbauda ciešā skatiena Ny – pacienta redzes laukā esošs fiksēts punkts jāvēro 10 sekundes – vispirms, skatoties taisni uz priekšu, tad 30 grādu leņķī pa labi, pa kreisi, uz augšu un uz leju. Pēc katras pozīcijas skatiens vienmēr atkal jāfiksē taisni uz priekšu.

Ciešā skatiena Ny izvērtējums

Vienpusējs ciešā skatiena nistagms: Abpusējs ciešā skatiena nistagms:

pacientam cieši skatoties uz vienu pusi, vienpusējs viegls vai latents nistagms kļūst stiprāks – perifērs vestibulārs bojājums

nistagms, kas rodas tikai uz vienu pusi, bez intensitātes maiņas, liecina par centrālu vestibulāru bojājumu

pacientam skatoties gan pa labi, gan pa kreisi, parādās nis­tagms – centrāls vestibulārs bojājums

Lai noteiktu pat gandrīz nemanāmu nistagmu, pacientam jāskatās uz pun­ktu/priekšmetu 2 m attālumā, tad jāaizver acis; pārbaudītājam jāpievērš uzmanība acs ābolu kustībām zem aizvērtiem plakstiņiem (6. zīm.).

6. zīmējums. Spontāna nistagma novērtēšanas taktika

Acis atvērtas

Nistagma nav

Acis aizvērtas

Nistagma nav

Nistagms

Nistagms

Perifērs

Acis aizvērtas

Nistagma nav Nistagms

Perifērs vai centrāls

Nistagms ir vestibulārās sistēmas bojājuma simptoms, ko novēro gan perifērā, gan arī centrālā vestibulārā sindroma un saistīto stumbra struktūru bojājuma gadī­jumos (7. zīm.).

7. zīmējums. Nistagma patoģenētiskais raksturojums

Nistagma diferenciāldiagnoze

Perifērsspontāns, vienpusējs,

binokulārs, horizontāls, ar rotatoru komponentu

Centrālsabpusējs, horizontāls,

diagonāls, monokulārs, izolēts rotators, vertikāls

18 19

Nistagma virziens ir atkarīgs no bojāto struktūru līmeņa. Tā diferenciāldiagnoze apko­pota sekojošā tabulā

Nistagma veids Patoloģiskā procesa lokalizācija

Horizontālais spontānais nistagms

akūts vienpusējs labirinta bojājums

– horizontālais nistagms ir veselās auss virzienā

– labirinta funkcijai atjaunojoties – bojātā labirinta virzienā (atveseļošanās nistagms)

rombveida bedres vidusdaļā – mediālais vestibulārais kodols

Vertikālais spontānais nistagms(parasti kombinējas ar horizontālu)

rombveida bedres augšdaļā – augšējais vestibulārais kodols

Diagonālais spontānais nistagms mediālā un augšējā vestibulārā kodola bojājums

Konverģējošais spontānais nistagms raksturīgs vidussmadzeņu bojājumam

Rotatoriskais nistagms rombveida bedres apakšdaļā.

Precīzākai spontāna Ny izvērtēšanai iesaka un lieto Frenceļa brilles, kas ir +16 dioptrijas stipras (8. zīm.). To iekšpusē ir gaismas avots, kas neļauj fiksēt skatu. Tas ļauj labāk izvērtēt un diferencēt bojājuma līmeni – nošķirt peri­fēru no centrāla vestibulāra bojājuma.

provokācijas nistagms

Izšķir divus tā veidus:

statisko pozīcijas nistagmu,

dinamisko pozīcijas nistagmu.

Statiskais pozīcijas nistagms

Pacientu nogulda uz muguras, gaida 10 sekundes, lai ļautu izzust dinamiska­jam pozīcijas nistagmam. Tad izvērtē acu kustības.

To pašu dara, noguldot pacientu gan uz labajiem, gan uz kreisajiem sāniem. Pacientam lūdz aizvērt acis, vēro nistagmu caur plakstiņu ādu.

Pastāvīgs statiskais pozīcijas nistagms (pacientam guļot noteiktā stāvoklī) lie­cina par centrālu vestibulāru sindromu.

Dinamisks pozīcijas nistagms

Parādās, ja strauji tiek mainīta galvas poza, kas provocē arī reiboni.

Šis nistagms ir patoloģisks, saistīts ar perifēriem vestibulāriem traucējumiem – labdabīga paroksizmāla pozīcijas reiboņa gadījumā.

8. zīmējums. Frenceļa brilles

Pārbauda ar Dix-Hallpike testu (9. zīm.)

Pacienta galvu pagriež 45 grādu leņķī un pacientu ātri apgulda. Pagrieztā galva jāpārliek pāri izmeklēšanas gultas malai; pārbauda nis­tagmu, reiboni. Pārbaudi veic, galvai atrodoties pagrieztai gan pa kreisi, gan pa labi. Labdabīga paroksizmāla pozīcijas reiboņa gadījumā reiboni pavadošais nistagms, pacientam mainot stāvokli, rodas tikai vienā virzienā. Ja nistagms un reibonis izzūd 30 sekunžu laikā un, testu atkārtojot, nis­tagms un reibonis mazinās, tas apstiprina labda­bīga paroksizmāla pozīcijas reiboņa diagnozi.

Labdabīgo paroksizmālo pozīcijas reiboni (LPPR) izraisošās kanalolitiāzes diferenciāldiagnoze:

labais mugurējais pusloka kanāls – augšup vērsts un rotators, pretēji pulksteņrādītāju kustības virzienam vērsts nistagms;

kreisais mugurējais pusloka kanāls – augšup vērsts un rotators, pulksteņrādītāju kustības virzienā vērsts nistagms;

labais augšējais pusloka kanāls – lejup­vērsts un rotators, pretēji pulksteņrādītāju kustības virzienam vērsts nistagms;

kreisais augšējais pusloka kanāls – lejup­vērsts un rotators, pulksteņrādītāju kustības virzienā vērsts nistagms;

labais laterālais pusloka kanāls: intensīvāks horizontāls nistagms, labajai ausij atrodoties zemāk;

kreisais laterālais pusloka kanāls: intensīvāks horizontāls nistagms, kreisajai ausij atrodoties zemāk;

vertikālais pusloka kanāls: rotators vai vertikāls nistagms.

vestibulookulārie testiPalīdz novērtēt un precizēt vestibulārās sistēmas bojājumu un tās disfunkciju saistību ar okulomotoro sistēmu smadzeņu stumbrā.

Okulomotorā sistēma regulē simetriskas un sadraudzīgas acs ābolu kustības, kas notiek vienlaikus ar galvas kustībām, nodrošina to pastāvīgu atrašanos acu spraugā centrāli un tādējādi atbilstoši realizē stabilu binokulāru attēla projekciju. Šīs sistēmas izvērtēšanai iesaka vairākus klīniskos testus.

9. zīmējums. Dix-Hallpike tests dinamiskā pozīcijas nistagma pārbaudei

A

B

20 21

galvas purināšanas tests

Pacients fiksē skatienu teksta lasīšanai viena metra attālumā, tad pārbaudītājs sapurina galvu horizontālā plaknē, veicot vienu kustību sekundē 20 reizes. Pacientam bez grū­tībām jāspēj turpināt skaļi lasīt tekstu, ko nevar veikt pie vestibulāriem traucējumiem.

Perifērs vestibulārs bojājums – pēc galvas purināšanas horizontālā plāksnē nis­tagma lēnā fāze vērsta uz ietekmētās auss pusi. Menjēra slimības sākumā nistagma lēnā fāze var būt uz neskartās auss pusi, tādēļ pēc nistagmas nevar noteikt, kura auss skarta, un jāveic audiogramma, dzirdes izvērtēšana.

Centrāls vestibulārs bojājums – pēc galvas purināšanas horizontālā plāksnē – vertikāls, parasti lejupvērsts nistagms.

svārsta vērošanas tests

Pacients tur galvu nekustīgi un ar acīm viena metra attālumā seko pārbaudītāja priekšmetam (pildspavai, pirkstam), kas horizontāli pārvietojas vienmērīgā ātrumā 2 sekundes turp un atpakaļ, ne vairāk par 30 grādiem no viduspunkta. Labi funkcionē­joša acs ābolu motoriskā sistēma spēj sekot objektam (pildspalvai, pirkstam) ar saskanī­gām jeb pilnīgi vienmērīgām un sinhronām kustībām, bet drebošas, neritmiskas vai nevienmērīgas (nesaskaņotas) acu kustī­bas liecina par centrālu vestibulāru sin-dromu.

Halmagi tests – galvas grūdiena tests

Testa veicējs ar abām rokām satver pacienta galvu, strauji pagriež uz vienu pusi, tad atpakaļ izejas pozīcijā (gan pa labi, gan pa kreisi). Pacientam visu laiku jāskatās testa veicējam tieši acīs, kurš analizē sakādes – ātras skatiena «pārnešanas» kustības pēc galvas pagriešanas izejas pozīcijā (10.  zīm.). Strauji pagriežot galvu uz bojātā labirinta pusi, attīstās koriģējošas sakādes uz pretējo pusi.

10. zīmējums. Halmagi tests un tā interpretācija. Piemērā parādīts bojājums labā labirinta horizontālajā kanālā

(pēc Michael Strupp)

kaloriskā prove

Proves aprakstu un tās interpretāciju skatīt pie neirofizioloģiskās vestibulārās funkci­jas pārbaudes (23. zīm. Bitermāla kalorizācija).

vestibulospinālie testiReiboņa komponents ir ne tikai nepareiza un iluzora kustības sajūta, bet arī līdzsvara un stabilitātes traucējums. Līdzsvara un stabilitātes nodrošinājumā jeb posturālās sis­tēmas darbībā svarīgi ir refleksi, kuru realizācijā iesaistītas vestibulārās sistēmas, sma­dzenīšu un spinālās saistības. Vairāki testi tiek plaši lietoti vestibulospinālo reakciju pārbaudei.

Romberga tests

Pacients stāv ar aizvērtām acīm un kopā saliktām kājām, un izstieptām rokām 20  sekundes (11. zīm.). Tests ir pozitīvs, ja pacients nosveras vai krīt uz vienu pusi.

sensibilizētais Romberga tests

Pacients ar aizvērtām acīm novieto vienu pēdu tieši priekšā otrai, rokas izstiep­tas uz priekšu (12. zīm.). Ar šī testa palīdzību var noteikt mazāk izteiktus bojājumus. Tests ir pozitīvs, ja pacients nosveras vai krīt uz vienu pusi.

Romberga testu izvērtējums:

vienpusēji vestibulāri traucējumi – krīt uz bojātā vestibulārā aparāta (auss) pusi,

CNS patoloģija (smadzenīšu bojājums, muguras smadzeņu mugurējā staba bojā­jums ) – nevar stabīli nostāvēt, tendence krist uz vienu pusi, taču var svārstīties dažādos virzienos.

11. zīmējums. Romberga testa pārbaude

12. zīmējums. Sensibilizētā Romberga testa pārbaude

22 23

«stārķa» metode

Stāvēšana uz vienas kājas. (13. zīm.). Ja ir vienpusēji vestibulāri traucējumi – krīt uz bojātā vestibulārā aparāta (auss) pusi.

jendrasika metode

Pilda tāpat kā Romberga testu, tikai pacien­tam ar vienu roku liek satvert otru un vilkt (14. zīm.). Vienpusēji vestibulāri traucējumi – krīt uz bojātā vestibulārā aparāta (auss) pusi.

unterbergera tests

Pacientam jāsoļo vienu minūti ar aizvērtām acīm un horizontāli uz priekšu izstieptām rokām, augšstilbus ceļot horizontāli vai pat augstāk (15. zīm.). Pacienta uzmanību novērš, liekot skaļi skaitīt līdzi. Tests ir pozitīvs, ja pacients, nosoļojot ne vairāk par 50 soļiem, pagriežas par vairāk nekā 45 grādiem uz bojātā vestibulārā aparāta (auss) pusi. Tas norāda par vienpusēju vestibulāru bojā-jumu.

14. zīmējums. Jendrasika metode

13. zīmējums. «Stārķa» metode

180

9090

15. zīmējums. Unterbergera tests

babinska-veila tests

Pacientam ar aizvērtām acīm 30 sekundes atkārtoti jāsper pieci soļi uz priekšu un pieci soļi atpakaļ (16. zīm.). Ja ir vienpusējs ves-tibulārs bojājums, pacienta pārvietošanās līnija veido zvaigzni.

baranji punktu tests

Testu pilda, sēžot uz ķebļa vai krēsla bez roku balstiem. Pacientam jākoncentrējas uz fiksētu punktu viena metra attālumā uz sienas un aizvērtām acīm jāmēģina pielikt pirkstu šim punktam, piemēram, 20 reizes (17. zīm.). Tests ir pozitīvs, ja pacients, mēģi­not pieskarties punktam, novirzās uz kādu no pusēm, – vienpusējs vestibulārs bojā-jums.

otoloģiskā izmeklēšanaTā kā vestibulārais aparāts atrodas iekšējā ausī un vestibulārais nervs satur gan vestibulārās, gan dzirdes sensorās šķiedras, īpaši perifērā vestibulārā sindroma gadījumos, raksturīgi ir vienlaicīgi dzirdes traucējumi.

Klīniski vestibulārā sindroma gadījumos obligāti nepieciešams veikt otorinolaringolo­ģisku apskati, vislielāko uzmanību pievēršot otoskopijai un dzirdes funkciju izvērtēšanai.

Otoskopija

Dzirdes pārbaude

otoskopija

Ārējās auss ejas un bungādiņas apskati veic ar otoskopu un/vai auss spogulīti, izgais­mojot ārējo auss eju (18. zīm.). Bungādiņa ir pelēcīgā perlamutra krāsā, novietota 140° leņķī attiecībā pret ārējās auss ejas augšējo sienu. Aiz bungādiņas redzams āmuriņa īsais izaugums un rokturītis. Bungādiņas apakšējā priekšējā kvadrantā vizu­alizējas gaismas reflekss.

16. zīmējums. Babinska-Veila tests

17. zīmējums. Baranji punktu tests

24 25

18. zīmējums. Otoskopija

Otoskops Bungādiņa

Āmuriņa rokturītis

Gaismas reflekss

Āmuriņa īsais izaugums

dzirdes pārbaude

AkumetrijaTā ir dzirdes izvērtēšanas metode ar kamerto­ņiem C128, C512 un C2048.

Pārbauda, vai skaņa vienlīdz labi dzirdama abās ausīs, turot vibrējošu kamertoni pie labās un pēc tam pie kreisās ārējās auss ejas.

Lai atšķirtu skaņas vadīšanas traucējumus no uztveres traucējumiem, izmanto Vēbera un Rinnes testus.

Vēbera tests Salīdzina kaula vadāmību, novietojot ieskan­dinātu kamertoni galvas vidū. Pacientam jāatbild, kurā pusē dzirdama skaņa (normāli – galvas vidū). Ja ir skaņas uztverošā aparāta bojājums, skaņa dzirdama labāk dzirdīgajā ausī, bet, ja ir skaņas nova došā aparāta bojājums, – bojājuma pusē (19. zīm.).

Rinnes testsIeskandinātu kamertoni novieto uz pārbaudāmās auss aizauss paugura, pacientam lūdzot klausīties, kamēr skaņu vairs nedzird. Šajā brīdī kamertoni pārvieto pie auss ārē­jās ejas (20. zīm.): ja pacients turpina skaņu uztvert, dzirde ir normāla vai pasliktināta skaņu uztverošā aparāta bojājuma dēļ, bet, ja skaņu pie ārējās auss ejas nedzird, pato­loģiskas pārmaiņas var būt vidusauss struktūrās (bungu dobumā un (vai) ar to saistītajā

19. zīmējums. Vēbera tests

Eistahija kanālā, un (vai) mastoidālajā kaulā). Ja skaņu uz kaula dzird tikpat labi kā gaisā vai labāk, patoloģija, visticamāk ir skaņu novadošajā aparātā (vidusauss struktūrās).

iii. papildus diagnostiskie otoneiRoloģiskie instRumentālie izmeklējumi

neirofizioloģiska vestibulārās funkcijas pārbaudeVideonistagmogrāfija (VNG) ir instrumentāla metode vestibulārās sistēmas izvēr­tēšanai digitāli vizualizējot acu kustības, lokalizējot acu zīlīti un sekojot tās kustībai videobrillēs, kurās ievietota infrasarkano staru kamera.

Videonistagmogrāfiju veic (21. zīm.), izmantojot automatizētu testu bateriju, un ar šo metodi izvērtē:

vestibulārās funkcijas testus;

okulomotorās sistēmas testus.

20. zīmējums. Rinnes tests

21. zīmējums. Videonistagmogrāfija (VNG)

26 27

VNG ir jaunākā no nistagmogrāfijas metodēm, kas ir sensitīvāka nekā elektronistag­mogrāfija, vienkāršāk un ātrāk izpildāma, kā arī vienlaicīgi vizualizē abu acu kustības.

vestibulārās funkcijas testibitermāla kalorizācija

Tas ir nozīmīgākais izmeklējums unilaterālu vestibulāru patoloģiju diagnostikā, kas ļauj iegūt individuālu atbildes reakciju no labās un kreisās puses labirinta (laterāla­jiem pusloka kanāliem), reaģējot uz kalorisku irigāciju ārējā dzirdes ejā. Kairinājums rada līdzīgas pakāpes horizontālu nistagmu no kreisās un labās puses­ aukstās vai siltās kalorizācijas, pie kam skata fiksācija izsauc strauju nistagma supresiju (asimetrija lielāka par 22% tiek uzskatīta par patoloģiju).

22. zīmējums. Horizontāls Ny pie skata pa labi.

Izmeklējumu veic standarta kaloriskajā pozā (23. zīm.) – supinācija ar galvas flek­siju 30° uz priekšu, tādējādi laterālais pusloka kanāls atrodas vertikālā plaknē. Lai izslēgtu patvaļīgu acu fiksāciju, bet acu kustības novērojamas, testu veic ar aizsegtu videobriļļu stiklu. Kalorizāciju sāk, labajā ausī ievadot 200 ml 30° C ūdeni 30 sekunžu laikā, pēc 40 sekundēm atver briļļu aiz­segu 10 sekundes ilgi, gaismā fiksējot skatu, kam jāsamazina provokācijas nis­tagma intensitāte. Nistagma novērošanu un digitālu pierakstu turpina līdz 2 minū­tēm un 30 sekundēm. Ar 5 minūšu star­plaiku identisku procedūru veic kreisajai ausij, pēc tam atkārto līdzīgas procedūras ar siltu ūdeni 44°  C. Rezultātu aprēķina datorizēti.

Nistagms parādās 20–30 sekundes pēc irigācijas uzsākšanas.

Adekvātas kaloriskās reakcijas gadījumā rodas horizontāls provokācijas nistagms: ar auksto kalorizāciju nistagma virziens ir pretēji no irigētās auss, bet, ar silto kalorizā­ciju nistagms vērsts irigētās auss virzienā.

Novājināta atbilde uz standarta bitermālo kalorisko stimulāciju vienā pusē norāda uz šīs puses perifēru vestibulāru bojājumu (labirints, n.vestibularis) (24. zīm.). Par centrālu vestibulāru patoloģiju liecina kaloriskā testa izraisīts vertikāls, diagonāls, diskonjugēts vai disritmisks nistagms un/vai izmainīta nistagma supresija, ja skats ir fiksēts.

23. zīmējums. Bitermāla kalorizācija

Right Cool Peak SPV:

SLO

W P

HA

SE V

ELO

CITY

DEG

/SEC

40

4 deg/s

Right Warm Peak SPV:

SecondsCaloric Weakness: 70% in the right earDirectional Preponderance: 8% to the left

-5 deg/s

30

20

10

-10

20

30

40

0 20 40 60 80 100 120 140

0

Left Warm Peak SPV:

SLO

W P

HA

SE V

ELO

CITY

DEG

/SEC

40

29 deg/s

Left Cool Peak SPV:

Seconds

-23 deg/s

30

20

10

-10

20

30

40

0 20 40 60 80 100 120 140

0

24. zīmējums. Kaloriskā testa rezultāts pacientam ar labās puses vestibulokohleārā nerva neiromu – kalorisks deficīts 70% no labās puses

28 29

pozīcijas testi

Tos izmanto pozīcijas nistagma izvērtēšanai, otoneiroloģiski izmeklējot pacientu dažādās pozās (25. zīm.): vertikāli un horizontāli ( sēdus un guļus), pagriežot galvu pārmaiņus uz abiem sāniem ar acīm ciet un acīm vaļā.

Aschan’s pozicionālā nistagma klasifikācija:

I tips – persistējošs, mainīgu virzienu pie dažādām galvas pozīcijām, centrāls

II tips – persistējošs, virziens fiksēts, cen­trāls vai perifērs

III tips – tranzitors, izzūd pirms kritiskā gal­vas pozīcija pārtraukta, perifērs (benigns pozicionāls paroksizmāls vertigo – BPPV)

BPPV gadījumā pozīcija (galva pagriezta pa labi vai pa kreisi), kas izraisa nistagmu, norāda uz iesaistīto labirintu (labās, kreisās puses vai abu pušu). Ja pozīcijas nistagms ilgst mazāk par vienu minūti, tas norāda par kanalitiāzi, bet, ja ilgāk par vienu minūti, – uz kupulolitiāzi.

Nistagma virziens norāda uz bojājuma lokalizāciju pusloka kanālos.

okulomotorie testisakādes

Sakādes ir acu koriģējošas kustības, kas nepieciešamas kustīga mērķa fiksācijai redzeslaukā. To raksturo laiks no mērķa jeb priekšmeta parādīšanās momenta redzeslaukā līdz acu kustībai sekojot šim mērķim, ko nodrošina okulomotorā sistēma. motorā Pārbauda acu horizontālās kustības, fiksējot lēcienveidīgi horizontāli kustīgu vizuālo mērķi. Sakāžu izvērtēšanā svarīgi novērtēt arī to ātrumu, amplitūdu un precizitāti fiksējot mērķi, ko pilnvērtīgi var izvērtēt ar VNG.

Sekošanas testi:

svārsta vērošanas tests;

optikokinētiskais tests.

25. zīmējums. Pozīcijas testi

svārsta vērošanas tests

Horizontālas acu kustības monitorē, sekojot kustīgam vizuālam mērķim, kas atgādina vienmērīgas svārsta kustības.

optokinētiskais tests

Optokinētiskais nistagms sastāv no acu kustībām, kuras rada multipli mērķi vizuālajā laukā. To pārbauda, pacientam skatoties uz horizontālā virzienā (pa labi, pēc tam – pa kreisi) kustīgu punktu rindu, fiksējot skatu uz katru sekojošo punktu. Nistagms provocē­jas ar lēno fāzi vizuālā stimula virzienā un mijas ar ātrās fāzes nistagmu pretējā virzienā.

Okulomotorā sistēma nodrošina kustīgo mērķu attēla stabilizāciju fovea retinae.Nistagmu šo testu laikā novēro pie akūta perifēra vestibulāra sindroma bojājuma virzienā, pēc akūtā perioda – pretējā virzienā, vēlāk nistagms var izzust (vestibulārs neirīts, iekšējā auss patoloģija – Menjēra slimība, labirintīts). Pie centrāla vestibulāra sindroma – sekošanas nistagms pastāvīgs, pie skata uz vienu pusi vai abos virzienos.

instrumentālās dzirdes pārbaudes metodes Tonālā audiometrija – dzirdes sajūtas pārbaude, klausoties toņus audioaustiņās (gaisa vadīšana) un uztverot vibrācijas sajūtu uz aizsus kaula noteiktās frekvencēs 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000, 8000 Hz katrai ausij atsevišķi. (26.1. zīm. un 26.2. zīm.)

Par normu pieaugušajiem uzskata toņa uztveri 0–25 dB skaņas spiediena līmenī. Dzirdes slieksnis var paaugstināties saistībā ar novecošanos, izteiktāk – augstajās frek­vencēs (26.1. zīm.).

26.1. zīmējums. Tonālā audiometrija

Hea

ving

loss

(dB)

LowFrequency (Hz)

High125

20

80

100

250 500 1 k 2 k 4 k 8 k

20 years

40 years

60 years

90 years

60

40

30 31

26.2. zīmējums. Tonālā audiometrija

Low pitches

Frequency (Hz)

Inte

nsity

(dB

HL)

250-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

500 1000 2000 4000 8000

High pitches

Normal hearing

Loud

Soft

iv. pāRējie klīniskie, laboRatoRiskie, Radioloģiskie un citi izmeklējumi atbilstoši Reiboņa un iespējamās slimības RakstuRamneiroloģiskā izmeklēšanaOrientējoši jāveic visiem pacientiem, kas sūdzas par reiboni. Neiroloģiskie simptomi raksturīgi gan nevestibulāram reibonim oscilopsijas veidā (pusložu, ekstrapirami­dālās sistēmas, smadzenīšu, muguras smadzeņu bojājums), gan centrālam vesti-bulāram sindromam (stumbra patoloģija). Kā pavadsimptomi (VI, VII, V n bojājuma pazīmes) var būt perifēra reiboņa gadījumā saistībā ar n.vestibulocochlearis bojājumu pontocerebellārajā leņķī.

Jāizvērtē:

smadzeņu stumbra bojājuma simptomi un kraniālo nervu izmeklējumi;

smadzenīšu simptomātika (dismetrija, intencijas trīce, adiodohokinēze, cere­bellāra ataksija);

parēzes, patoloģiskie refleksi un citi piramidālie simptomi;

parkinsonisma un citu motoro traucējumu simptomātika (rigiditāte, miera trīce, hipokinēzija, hiperkinēzes);

jušanas traucējumi (proprioceptīvā jušana – kustību stāvokļa sajūta, divdimen­siju sajūta, stereognoze, vibrācijas sajūta);

veģetatīvās disfunkcijas testi (ortostātiskā prove, hiperventilācijas tests);

depresija, trauksme, uzvedība un augstākās nervu sistēmas funkcijas.

vispārējā somātiskā un klīniskā izmeklēšanaJāveic vispārpieņemtā kārtībā, īpaši pievēršot uzmanību arteriālajam asinsspiedie­nam, kardiovaskulārajai sistēmai.

papildus izmeklējumiNepieciešamie laboratoriskie un instrumentālie izmeklējumi vestibulāra un jo īpaši nevestibulāra reiboņa gadījumos ir:

pilna asinsaina – Hb, Ht. eritrocīti, leikocīti;

bioķīmiskās analīzes – glikoze, CRO, troponīns, CK­MB, nātrijs, kālijs, kalcijs, mag­nijs, ALAT, ASAT, kreatinīns, vairogdziedzera hormoni, holesterīns, tā frakcijas;

EKG;

Radioloģiskie izmeklējumi un citi vizuālās diagnostikas izmeklējumi veicami atbilsoši sūdzību raksturam un iespējamajai sindroma patoģenēzei.

To nozīmēšanas indikācijas un diagnostiskā vērtība apskatīta nākamajā sadaļā.

32 33

v. Reiboņa pacienta papildus izmeklēšanas taktikaPēc anamnēzes ievākšanas, klīniskās izmeklēšanas, pamata papildizmeklējumiem, vis­pārējās un otoneiroloģiskās apskates tiek izvirzīts reiboņa patoģenētiskais veids (cen­trāls, perifērs vestibulārs vai nevestibulārs), noformulēta hipotēze par iespējamo slimības mehānismu un etioloģiju. Klīniskās diagnozes precizēšanai nepieciešams izvēlēties tālāku adekvātu radioloģisku, vizuālās diagnostikas vai elektrofizioloģisku izmeklēšanas metodi.Ieteicamā papildus izmeklējumu taktika apkopota sekojošās tabulās:

Perifēra vestibulāra sindroma izvēles diagnostiskās metodes un to infor-matīvā vērtība dažādu patoloģiju gadījumā:

CT galvas smadzenēm, piramīdām

Neiro-ORL izmeklēšana (elektro/videonistagmogrāfija, elektrokohleogrāfija, dzirdes

izraisītie potenciāli)

MRI galvas smadzenēm, n.vestibulocochlearis

saknītēm, iekšējās auss struktūrām, MRA

1) deģeneratīvi procesi, 1) labirinta asinsrites traucē­jumi,

1) hroniskas N. vestibulocochle-aris infekcijas – leptome­ningīti (Laima slimība, tbc, sifiliss, sarkoidoze)

2) traumas (mehāniskas, jatro­gēnas),

2) Menjēra slimība, 2) vestibulārs neirīts (vīrusu infekcijas)

3) labirintīti (bakteriāli un vīrusu etioloģijas),

3) labdabīgs paroksizmāls pozi­cionāls reibonis,

3) VIII nerva neirinoma ponto­cerebellārajā leņķī

4) hroniski vidusauss iekaisumi tajā skaitā ar fistulu

4) toksisks bojājums, 4) neirovaskulāra kompresija – vestibulāra paroksizmija (N.VIII ar a.cerebelli inferior anterior),

5) audzēji ( tajā skaitā VIII nerva neirinoma),

5) otoskleroze, 5) hroniski vidusauss iekaisumi tajā skaitā ar fistulu

6) attīstības anomālijas un iedzimtas slimības (auss, gal­vaskausa, galvas smadzeņu)

6) labirintīti (akūti, hroniski, bak­teriāli, vīrusu etioloģijas)

6) audzēji (neirinoma, holes­teatoma, epidermoīda vai arahnoidāla cista),

7) N. vestibulocochlearis infekcijas, vestibulārs neirīts,

7) attīstības anomālijas un iedzimtas slimības

8) audzēji (neirinoma, holeste­atoma u.c.),

9) attīstības anomālijas un iedzimtas slimības,

10) traumas,

11) neirovaskulāra kompresija – vestibulāra paroksizmija

Centrāla vestibulārā sindroma diagnostiskās izvēles metodes un to infor-matīvā vērtība dažādu patoloģiju gadījumā:

CT galvas smadzenēm CT angiogrāfija braheocefāliem asinsvadiem

MRI galvas smadzenēm, MRA

1) cerebrāls infarkts vertebro­bazilārajā baseinā,

1) cerebrāls infarkts vertebro­bazilārajā baseinā,

1) cerebrāls infarkts vertebro­bazilārajā baseinā,

2) intracerebrāla hematoma, 2) TIL vertebrobazilārajā baseinā,

2) AV malformācijas, kaverno­mas, aneirismas,

3) audzēji, metastāzes 3) AV malformācijas, kaverno­mas, aneirismas,

3) venozo sinusu trombozes,

4) venozo sinusu trombozes, 4) vaskulīti,

5) vaskulīti 5) neiroinfekcijas,

6) pontocerebellārā leņķa pato­loģijas,

7) demielinizējošas CNS sli­mības,

8) audzēji, metastāzes,

9) deģeneratīvas hereditāras ataksijas,

10) epilepsija,

11) vestibulāra migrēna.

Braheocefālo asinsvadu dupleksskenēšana

Holtera monitorēšana un ehokardiogrāfija EEG

1) cerebrāls infarkts vertebro­bazilārajā baseinā,

1) cerebrāls infarkts vertebro­bazilārajā baseinā – kar­dioemboliskas ģenēzes,

Epilepsija – kortikāls vertigo:

1) fokālas vestibulāras lēkmes,

2) TIL vertebrobazilārajā baseinā

2) TIL vertebrobazilārajā baseinā – kardioemboliskas ģenēzes,

2) sekundāri ģeneralizētas lēkmes ar vestibulāru auru

3) vestibulāra migrēna (EhoKG – foramen ovale apertum)

34 35

Indikācijas pacienta nosūtīšanai pie speciālista (ORL, neirologa) mokošs reibonis, kas ietekmē dzīves kvalitāti;

vestibulārs reibonis ilgāk par 4 nedēļām;

labirinta patoloģija ar reiboni/bez tā;

spontāns nistagms, acs ābolu kustību traucējumi;

dzirdes traucējumi, troksnis ausīs;

CNS bojājuma simptomi.

Indikācijas neatliekamai hospitalizācijai

Akūti vai pirmreizēji attīstījies reibonis ar

pavadošiem simptomiem

Izteiktas galvassāpes, meningeālie simptomi, apziņas traucējumi

Akūti attīstījušies neiroloģiskie simptomi

Akūts izteikts vestibulārs sindroms ar/bez dzirdes traucējumiem

Nesena galvas vai kakla daļas trauma

Akūta somatiska slimība

noslēgums

Reiboņa problēma ir multidisciplināra, tāpēc pacients rūpīgi jāizmeklē, jānosūta pie atbilstoša speciālista (otorinolaringologa, neirologa, neiroradiologa, internista, psi­hiatra, oftalmologa u.c.), jāizvēlas pareiza terapijas taktika. Jāpārskata diagnoze, ja nozīmētā terapija nav efektīva.

Atsauces 1. C. Garcia, F. VAZ Garcia, H. Coelho and J. Pimentel; Basics on Vertigo, Dizziness and Imbalance; Funda­

mental Aspects of the Anamnesis of Patients With Vertigo and/or Imbalance; pp. 41–44; 1999.2. C. Garcia, F. VAZ Garcia, H. Coelho and J. Pimentel; Basics on Vertigo, Dizziness and Imbalance Office tests

pp. 57–62; 1999.3. Thomas Brandt, Marianne Dietrich, Michael Strupp; Vertigo and dizzines; Neuro­ophtalmological and

Neuro­otological Examination; pp. 17–20; 2004.4. Thomas Brandt, Marianne Dietrich, Michael Strupp; Vertigo and dizzines; Drug­induced vertigo pp. 127;

2004.5. Davd I. Anschel; Neurology PreTest Self­Assessment and Review; Fight Edision; Disturbances of Hearing,

Balance, Smell and taste; pp. 276.6. Baehr, Duus’ Topical Diagnosis in Neurology © 2005 Thieme; pp. 190–191.7. Thomas Brandt. Vertigo. Its Multisensory syndromes; Second Edition; torsional nystagmus; pp.193.8. Allan H. Ropper, Robert H. Brown; Adams and Victors; Principles of Neurology. Eight Edition; Clinical

Characteristics of Vertigo and Giddiness; pp. 257–258; 2005.9. Allan H. Ropper, Robert H. Brown; Adams and Victors; Principles of Neurology. Eight Edition; Benign

Positional Vertigo; pp. 261–262; 2005.

36 37

pielikums

Reiboņa pacienta karte

Vārds:____________________________________________________ Uzvārds: ___________________________________________________________

Dzim.:____________________________________________________ Vecums: ___________________________________________________________

Vēstures Nr.:__________________________________________ Izmeklēšanas datums: ____________________________________

Reib

oņa

raks

turs

:

Noteikts virziens (sistematizēts)

griešanās, rotācija

svārstīšanās, pacelšanās

cits veids

Nav noteikta virziena (nesistematizēts):

krišanas sajūta

vājuma, atslēgšanās sajūta

nestabilitāte

apdulluma, nerealitātes sajūta

cits veids

Inte

nsitā

te

Izteikts, traucējošs

Mērens

Dzi

rdes

sim

ptom

i

Troksnis:

pastāvīgs

paroksizmāls, pārejošs

Traucējumi

Pazeminājums

Kurlums

Reib

oņa

nori

se:

Lēkmes:

Epizodes – sekundes, neregulāras, nespecifiskas

Vertigo paroksizmi – min, stundas, recidivējoši

Nespecifiska lēkme – min, stundas

Atsevišķa ieilgusi lēkme – dienas, nedēļas

Hronisks persistējošs:

ned., mēn., gadi

Reib

oņa

attīs

tība:

(pro

vokā

cija

)

Kustība (braukt ar auto, kuģi, šūpošanās u.c.)

Paroksizmāls pozīcijas (grozoties gultā, galva noteiktā pozīcijā)

Pozīcijas maiņa, stabilizācija

Ortostāze – ilgstoši stāvot, strauji pieceļoties

Slodze – mm piepūle, sasprindzinājums,

Specifiska slodze – balansēšana, strauja kustība, noliekšanās

Pūlis, satiksmes līdzeklis

Emocionāli faktori

Medikamentu lietošana

Citi faktori

Pava

doši

e si

mpt

omi:

Pilnuma sajūta ausīs (aizliktas)

Slikta dūša

Vemšana

Svīšana

Vājums, nespēks

Bezsamaņa, krišana lēkmes sākumā

Sirdsklauves

Asinsspiediena pazemināšanās

Redzes traucējumi

Agarafobija

Galvas sāpes

Sāpes sprandā

Satraukums, nemiers, bailes

Nestabilitātes sajūta

Nis

tagm

s:

Spontāns

iestādīšanas

pie skata uz sāniem acs kustības virzienā

pie skata uz sāniem acs kustībai pretējā virzienā

fiksācijas

Spontāns binokulārs vienpusējs, horizontāls

Spontāns horizontāls abpusējs

Spontāns vertikāls uz augšu

Spontāns vertikāls uz leju

Rotators

Konverģējošs

Citā virzienā

Stabils, reproducējams

Īslaicīgs, ātri dziestošs

Noteiktā stāvoklī ­ provokācijas

statisks pozīcijas

dinamiskais pozicionēšanas

Ny bez reiboņa

Ny nav

Ana

mnē

zes

dati:

Ausu slimības, operācijas

Barotrauma

Dzirdes traucējumi ­agrāk

Galvas trauma

Kakla, «atsitiena» trauma

Infekcijas un pielietotā terapija

Somatiskās slimības

arteriālā hipetenzija, sirds ritma traucējumi, citas kardiāla

anēmija

Neiroloģiskās slimības

Medikamenti

psihotropi

kardiovaskulāri

vestibulotoksiski

Mugurkaula patoloģija

Paroksizmi (ģīboņi, epilēkmes)

Redzes funkciju traucējumi

Vest

ibul

o-sp

ināl

ie te

sti Romberga mēģinājums

Sensibilizētais Romberga

Unterbergera tests

Soļošanas tests

Dzi

rde Čukstus balss

Pārbaude ar kamertoņiem

Nei

rolo

ģisk

ie s

y

Stumbra sy

Smadzenīšu sy

Piramidālie sy

Parkinsonisma sy

Dziļā jušana

Veģetatīvā disfunkcija

Ortostatiska prove

Depresija

Trauksme

Uzvedība

Garozas sy

Redzes funkcija

38 39

objektīvie izmeklējumi

RR:

Pulss: Sirdsdarbības ritms:

EKG dati:

Asins analīze:

Novirzes: Hb:

Bioķīmiskās analīzes:

Novirzes:Glikoze:

Audiogrammas dati:

NeiroLOR slēdziens, izmeklējumi:

Smadzeņu asinsvadu dupleksās sonogrāfijas/doplerogrāfijas dati:

Radioloģisko izmeklējumu dati (CT, MRI u.c.):

Citi izmeklējumi:

klīniskā diagnoze

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________