Balss veidošanās, izmeklēšanas

metodes un disfonija

Alise Adoviča IV kurss

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

Skaņas veidošana - fizioloģija

• Primārs skaņas signāls tiek veidots balsenē, vibrējot balss saitēm 3D plaknē:• Pamatā – predominanta mediolaterāla vibrācija m.vocalis un lig.vocalis• «traveling wave motion» - muskuļu vibrācija ievibrē arī gļotādu un virspusējo epitēliju,

tas ir obligāts priekšnosacījums normālai balss veidošanai• Ja balss ir skaļāka – glottis šajā «vibrācijas ciklā» ir ilgstošāk slēgtā stāvoklī

• Kompleksa balss skaņa veidojas primārajai skaņai rezonējot rīklē, mutē un degunā; profesionāli dziedātāji spēj izmainīt skaņas tembru un kvalitāti tieši šajā līmenī.

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

Izmaņas ar gadiem..

• Jaundzimušo, mazi bērnu balss – 400 Hz, kas, augot balsenei, krītas līdz 300 Hz • Balss izmaiņas ir dzimuma atkarīgas pubertātes laikā• Meitenes 220 – 250 Hz• Puiši 110 – 140 Hz

• Arī pieaugušajiem hormonālas pārmaiņas var mainīt fonāciju (grūtniecība, menopauze)• 70 gadu vecumā balss augstums dzimumu vienlīdzīgs – «senila balss»,

samazinātas izteiksmes spējas

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

Patoloģija

• Izmaiņas balsī rodas, ja ir elasticitātes izmaiņas saistaudu, muskuļu vai pat epitēlija līmenī. • Ja balss saites savstarpēji savienojas pārāk cieši, šis vibrēšanas cikls

kļūst saraustīts, bet balss – griezīga, raupja, spalga. • Ja balss saites savstarpēji nesaslēdzas pietiekami – rodas vāja skaņa,

kuru nav iespējams iegūt skaļāku. • Pēdējā gadījumā balss saites var vibrēt asinhroni – katra balss saite

vibrē citā frekvencē.

Diagnostiskā izmeklēšana

«Klasika»

• Klasiska LOR apskate• Kakla apskate un palpācija – limfadenopātija vai citi veidojumi• Paaugstināts muskuļu tonuss, ieņemtā ķermeņa poza• Vairogdziedzera apskate• Neiroloģisks «skats» uz pacientu• 24 stundu pH-metrija• FGDS

Stroboskopija• Galvenā klīniskā metode balss traucējumu etioloģijas diagnostikai.• Balss saišu vibrāciju 100 – 400 Hz nav iespējams izvērtēt pietiekami ar

parastu apskati, nepieciešama stroboskopija.• Stroboskopija – speciāla metode, lai izvērtētu balss saišu vibrāciju.• Endoskops ar sinhronizētu, mirgojošu gaismu, kas vizuāli balss saišu

kustības pārveido «slow motion».• Parametri: F0, cikliskums, amplitūda, simetrija, balss spraugas

aizvēršanās, traveling wave; izvērtē punktu skalā 0 – 3 (nav - izteikti).• Iespējams ierakstīt izmeklējumu, pēc tam parādīt pacientam.

http://emedicine.medscape.com/article/866178-overview#aw2aab6b4VIDEO

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

High-speed single-line scanning = videokymography

• Izmanto, kad patoloģiskie vibrācijas mirkļi ir pārāk īsi un neregulāri, lai tos noteiktu stroboskopijā.• Video kamera fiksē konkrētu

attēlu un to monitorē ar ātrumu 8,000 reižu sekundē. • Iespēja analizēt diplofoniju,

triplofoniju.

http://www.kymography.com/

Elektroglottogrāfija jeb elektrolaringogrāfija• Metode, lai monitorētu balss

saišu kontaktu, vibrācijas un pertubāciju• Ieguvums – metode netraucē

parastu fizioloģisku runāšanas vai dziedāšanas procesu• Signāls nāk no 2 elektrodiem, kas

ir novietoti uz pacienta kakla vairogdziedzera skrimšļa līmenī

Elektromiogrāfija

• Neiromuskulārās funkcijas izvērtēšanas metode• Galvenā indikācija – kustības

traucējumi vai terapijas izvērtēšanai pēc botulīna injekcijām• Caur lig.cricotyroideum ievieto

adatas elektrodu• Palīdz diferencēt traucējumu līmeni

– augšējie/apakšēji neironi, perifērie nervi, neiromuskulāri savienojumi, muskuļi?

Spirometrija

European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

Fonācijas gaisa plūsma

• MPT (maximum phonation time) – nosaka, cik ilgi pacient spēj izrunāt [a] pēc maksimāli dziļas ieelpas, spontānā, sev ērtā augstumā un skaļumā• Jāveic 3 mēģinājumi, garāko = labāko rezultātu salīdzina ar normas

parametriem• Vidējo fonācijas koeficientu (PQ) aprēķina pēc formulas:

PQ = VC (ml)/MPT (s)

GRBAS skala

R – neregulāras F0 svārstībasB – breathiness – pārelpa un īsi afonijas brīžiH – hoarseness – aizmakumsG – raksturo vispārēju balss kvalitātiA – asthenicity - vājumsS – strain - sasprindzinājums

Punktu sistēma:0 – nav1 – viegli izteikts2 – vidēji izteikts3 – ļoti izteikts

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

Fonetogramma

https://www.wevosys.com/products/lingwaves/lingwaves_phonetogram_plus.htmlBasic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

DSI – disphonia severity index

DSI = 0.13*MPT + 0.0053*Fo-high - 0.26*I-low -1.18*jitter +12.4

MPT – max fonācijas laiks (s)Fo- high – augstākā fundamentālā frekvence (Hz)I – low – zemākā skaņas intensitāte (dB)Jitter (%)

Apraksts DSI

0 Stipri izteikta disfonija: pacientam nav balss, nav fonācijas < - 4,3

1 Konstanta disfonija: sporādiski periodi ar fonāciju, var būt afoniski periodi

-4,2 līdz – 2,3

2 Vidēja disfonija: pacients var runāt, bet ir periodiski disfonijas mirkļi

-2,2 līdz -0,4

3 Viegla – vidēja disfonija: retāki periodi ar traucētu fonāciju vai viegli persistējošu disfoniju

- 0,3 līdz 0,7

4 Viegla disfonija: sporādiski disfonijas momenti uz īsu laika periodu 0,8 līdz 1,7

5 Nav disfonijas > 1,8

Klīniskais aspekts - disfonija

- Organiska- Funkcionāla- Endokrīna- Balss saišu paralīze

European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery, Springer, 2010

Organiska disfonija

Malformācijas- Iekšējas un ārējas laringocēles- Hemangiomas- Laringomalācijas- Iedzimtas plēves- Laringeāla stenoze

Jaundzimušajiem primāra problēma ir dispnoja, ar gadiem traucējoša kļūst disfonija un disfāgijaMērķis: jaundzimušajam – elpošanas nodrošināšana; pieaugušajiem – adaptēties funkcionālajam deficītam

Organiska disfonija

Balsenes trauma vai kairinājums- Arytenoid dislokācija (pēc intubācijas)- Intubācijas granuloma- Fototrauma- Balsenes stenoze- Smēķēšana

Klīniski izpaužas kā aizsmakums, afonija, respirators distress, apnoe, odinofāgija, disfāgija, klepošana vai asins spļaušanaPrimāri jānodrošina elpošanas iespējaIespējama struktūru atjaunošana operatīvā veidā

Organiska disfonija

Iekaisums - infekciozsPrimārs – laringeāls- Virāls- BakteriālsSēnīšuSekundārs- Plaušu infekcijas- Rinosinusīts

Iekaisums – neinfekciozs Laringofaringeāls reflukssAlerģijaTrauma/karinājums (skat.iepriekš)Medikamenti- Tieši kairinātāji – astmas inhalatori- Netieši – antiholīnerģiski

medikamentiAutoimīnas slimības – Sjogren’s sindroms

Organiska disfonija – neiromuskulāras problēmasHipofunkcija- Parkinsona slimība- Myastenia gravis- Iegareno smadzeņu paralīzeHiperfunkcijaSpazmatiska disfonijaPseidobulāra/ spastiska disfonijaHoreja

Miksēta hipo/hiper-funkcija- Balss saišu paralīze/parēze- Motoro neironu slimība- Multipla sklerozeKontrole/koordinācija- Tremors- Myoclonus (mm.grupas spazmi)- Smadzenīšu bojājums

Organiska disfonija

Audzēji- Mezgliņi- Reinkes tūska- Cistas- Balsenes papillomas- Kontakta granuloma- Polipi

Pēc benignu veidojumu izārstēšanas, aizsmakums zūd, var būt nepieciešama post-operatīva balss terapija.Pēc malignu veidojumu ārstēšanas, disfonija ir paliekoša. Pēc iespējas ātrāk jāuzsāk balss terapija.

Funkcionāla disfonija

Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006

Funkcionāla – psihogēna disfonija

Psihomotrs traucējums, kurš atklājas tikai pēc ilgstošas terapijas. Pacienti parasti klepo un smejas normāli!Psihoterapija, pacientu jāmotivē saprast psihogēno cēloni un jāmotivē saņemt atbilstošu palīdzību.Psihoterapija jākombinē ar funkcionāliem balss treniņiem. Nepieciešams panākt efektu, lai pacienti varētu un gribētu atgriezties savā darbā.Bērniem šī terapija nav efektīva, nepieciešama motora nodarbināšana (ergoterapija), lai paaugstinātu koncentrēšanās spējas.

Sekundāras organiskas izmaiņasPēc mezgliņu ķirurģiskās noņemšanas, jāārstē pamata cēlonis, to var darīt ar, piemēram, balss terapiju.Mezgliņi bērniem nav absolūta indikācija operācijai! Tiem ir tieksme spontāni regresēt, īpaši puišiem pubertātes vecumā.

Funkcionāla – psihogēna disfonija

Hiperfunkcionāla disfonija

Visbiežāk ekstravertiem, runātīgiem cilvēkiem, īpaši sievietēm.Fizioloģiski balsenē pastāv balanss starp sub-glotisku spiedienu un muskuļu tonusu; hiperfunkcionālā gadījumā – abi parametri ir paaugstināti.Pacientiem attīstās nepareizs fonācijas mehānisms, kas ilgākā laika periodā izraisa saistaudu hiperplāziju balss saišu priekšējā un vidējā daļā.Terapija ar fonopēda – logopēda nodarbībām.

Dziedātāja mezgliņi

Simptomi: Balss ir paaugstināta, bieži tā ir piesmakusi, asa, raupja, nedabīga. Var būt vispārīgi paaugstināts muskuļu tonuss, izteikta augšējā – krūšu elpošana.Diagnostika: Laringoskopijā var redzēt nepilnīgu balsenes slēgšanos, smilšu pulksteņa formas balss spraugu, nepareizu balsenes kroku addukciju fonācijas laikā, kas var apgrūtināt balss saišu izvērtēšanu. Balss saites var būt hiperemētas, atgādinot laringītu.Stroboskopija uzrāda samazinātu vibrācijas amplitūdu un traveling wave.

Hipofunkcionāla disfonija

Tā rodas no pārlieku lielas balss lietošanas vai paraduma runāt forsēti.Spēka balanss ir vērsts uz mazu pretestību un muskuļu tonusu – rodas balss saišu vājums.Ķermenī ir samazināts muskuļu tonuss, elpošana ir sekla, balss skan vāji.Laringoskopijā un stroboskopijā bieži redz nepietiekamu balsenes slēgšanos; palielinātas amplitūdas un traveling wave.Terapija – ar fonopēda – logopēda nodarbībām, arī citas fiziskas aktivitātes, lai uzlabotu muskuļu tonusu.

Endokrīna disfonija

Klīniski bieži izpaužas kā balss piesmakums, krekšķēšana, pazemināts balss tonis, bieži tas kombinējas ar nespēju padziedāt un pēkšņu nespēku. Sievietēm biežāk kā vīriešiem.Cēlonis ir hormonu disbalanss, biežāk tieši pēc eksogēnu hormonu uzņemšanas (terapeitiski nolūki vai dopings).Balss var mainīties sievietēm arī menstruālā cikla laikā. Balss pārmaiņas skar kā grūtnieces, tā sievietes menopauzē.Androgēni var izraisīt sievietes balss saišu strukturālās pārmaiņas; hipotireoīdisms var izraisīt saišu sabiezēšanu.Ārstēšanas princips – atjaunot hormonu balansu.

Ārstēšanas principi

Dzīvesveida, diētas ieteikumi

• Atmest smēķēšanu• Samazināt alkohola patēriņu• Samazināt kofeīna patēriņu• Dienā uzņemt 1,5 – 2 L ūdens• Samazināt treknu produktu daudzumu• Neēst vēlāk kā 3 h pirms gulēšanas• Nodrošināt mitru gaisu• Izvairīties no kliegšanas, runāšanas uz fona trokšņa

Balss terapija

• Balss atpūtināšana• Pacienta izglītošana• Relaksācija, lai mazinātu muskuļu tonusu• Mainīt runāšanas veidu• Konsultācijas• Terapeitiskas nodarbības• Dziedāšanas nodarbības

Medikamentoza ārstēšana

• A/b terapija nepieciešama reti (plaša spektra)• Pretsēnīšu terapija (14 dienas: amfotericīns 100mg, nistatīna

suspensija 1 ml vai flukanazols 50 mg, 1x dienā)• GERS terapija – PSI, 30 min pirms ēšanas, 2x dienā, vismaz uz 2

mēnešiem• Spazmotiska disfonija – botulīna toksīna injekcijas 3 mēnešu garumā• Unilaterāla paralīze – injekcijas ar polimetilsiloksāna elastomēru

Ķirurģiska ārstēšana• Primāri ķirurģiska ārstēšana jāveic pacientiem ar neoplastiskiem

veidojumiem, leikoplakiju, papillomām, polipiem, balss saišu paralīzi.• Citas strukturālās izmaiņas ir indicētas, ja konservatīva terapija izrādās

neefektīva.• Postoperatīvi nepieciešama balss terapija!• Laringoskopija – mikroskops/ endoskops/ video• Medialization (moves to the middle) laryngoplasty – ievieto implantu

atrofiskās balss saitēs• Transorāla lāzera rezekcija• Glottoplastika pēc pilnīgas balss saišu izņemšanas

Izmantotā literatūra• Basic Otorhinolaryngology, Thieme, 2006 • European Manual of Medicine - Otorhinolaringology, Head and Neck Surgery,

Springer, 2010• Basics and Clinical Interpretation, Marc S. De Bodt, Floris L. Wuyts -

University of Antwerp - The Dysphonia Severity Index (DSI) http://www.wevosys.com/knowledge/_data_knowledge/4.pdf

• Standard Protocol Phonetogram VRP Recording, Voice Profiler users Group, Copyright P.Pabon http://kc.koncon.nl/staff/pabon/VRP/STANDARD%20PROTOCOL.pdf

• http://emedicine.medscape.com/article/866178-overview• http://voicedoctor.net/surgery/medialization• http://voicedoctor.net/surgery/laryngoscopy• http://professionalvoice.org/paralysis.aspx

Paldies par uzmanību!