Upload
lehanh
View
248
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 4 (30) Decembris, 2012
Jaunumi
➥
Pateicoties kolēģiem un, es ceru, iepriekšējos
Plastikos numuros publicētajiem rakstiem, to
plaukstas sāpju pacientu skaits, kuri meklē pa-
līdzību Mikroķirurģijas centrā, pēdējā gada laikā
ir vairākkārt palielinājies. Jo vairāk pacientu ar
plaukstas problēmām konsultēju un ārstēju, jo
biežāk man ir jāmeklē padoms grāmatās un
specializētos periodikas izdevumos. Kārtējo rei-
zi apstiprinās sentence: jo vairāk tu mācies, jo
vairāk apzinies, cik daudz vēl jāmācās.
Gandrīz nevienam praktizējošam ārstam nav
grūti diagnosticēt plaukstas kaulu vai plaukstas
locītavu veidojošo kaulu lūzumus, ja ir iespē-
jams veikt adekvātu radioloģisko izmeklēšanu.
Grūtāk ir atklāt cīpslu, saišu, triangulārā skrimšļa
vai citu mīksto audu problēmas, it īpaši, ja tās
attīstās hroniski, t. i., nav saistītas ar „vienu kon-
krētu traumējošu momentu”.
Šajā rakstā vēlos sniegt sistematizētu ieskatu
problemātisku plaukstas sāpju pacientu izmek-
lēšanā un ārstēšanā.
1. AnamnēzeBūtiski ir dokumentēt arī šķietami vienkāršu
informāciju – vecums, dominantā roka, amats
un nodarbošanās, vaļasprieki, jebkādas dzīves
laikā iegūtās un šobrīd traucējošās rokas trau-
mas, veiktās operācijas utt. Svarīga var būt arī
informācija par iespējamu arodsaslimšanu vai
iespējamu tiesvedību arodsaslimšanas un ar to
saistītās kompensācijas (ne-)saņemšanas gadī-
jumā. Pie tādas traumas, kad netiek diagnosticē-
ti kaulu bojājumi, svarīga var būt informācija par
plaukstas stāvokli un deformācijas virzienu ne-
gadījuma laikā, saspieduma spēku, ilgumu utt.
Ilgstoši persistējošu sūdzību gadījumā ir jāno-
skaidro problēmu saasinošie un samazinošie
apstākļi, kā arī tas, vai darbā un ar darbu nesais-
tīto aktivitāšu laikā sūdzības ir identiskas. Svarī-
ga loma var būt tam, vai sāpes pavada vizuālas
izmaiņas (pietūkums, izdilums, krāsas izmaiņas)
un mehāniski simptomi (klakšķi, čīkstēšana), vai
traucē tikai viena lokalizācija (varbūt ir skartas
arī citas tās pašas vai otras plaukstas locītavas),
vai ģimenē ir artrīta pacienti u. tml.
2. Fizikālā izmeklēšanaŠī izmeklēšanas metode akūtiem un hronis-
kiem pacientiem atsevišķos punktos mazliet at-
šķiras. Detalizēti plaukstas izmeklēšana ir aprak-
stīta un ilustrēta Mikroķirurģijas centra izdotajā
grāmatā „Plauksta. Izmeklēšana un diagnostika”.
2.1. Apskate. Novērtē gan plaukstu un pirk-
stus, gan apakšdelmu un plaukstas locītavas re-
ģionu. No abām pusēm izvērtē pirkstu saliekša-
nas, iztaisnošanas, izplešanas un visu plaukstas
locītavas kustību amplitūdu, plaukstas muskuļu
izvelvējumu, ādas izskatu, locītavu „ķeršanos”
kustību laikā, nagu izskatu.
2.2. Palpācija. Novērtē tem-
peratūru, pulsu, kapilāru at-
bildes reakciju, kas norāda
uz asinsrites kvalitāti. Nei-
roloģiski izvērtē sensoro
funkciju no C6 līdz
T1 dermatomam, kā
arī motoro funkciju
n. radialis, n. medi-
anus un n. ulnaris
inervētajos muskuļos. Palpācijas laikā var diag-
nosticēt sāpju vai paaugstinātas jutības vietas,
zemādā esošus sabiezējumus, ādas mitruma
pakāpi un novērtēt rētas, ja tādas ir.
2.3. Kustību apjoma un spēka testēšana.
Šajā pacienta izmeklēšanas etapā nepiecieša-
mas dažas palīgierīces – dinamometrs un go-
niometrs (1. un 2. att.)
Lai iegūtie rezultāti būtu maksimāli objektīvi,
vēlams tos dokumentēt un salīdzināt ar otras
rokas rādītājiem.
Izvērtējot plaukstu, ir jābūt ļoti labām anato-
mijas zināšanām, pretējā gadījumā diferencēt
cīpslas saslimšanu no tuvumā esošas locītavas
Neskaidras ģenēzes sāpes plaukstā
ensoro
dz
kā
em-
at-
da
i-
p
Uldis KrustiņšMC traumatologs ortopēds,
rokas ķirurgs2012. gada 22. septembrī Ogres Kultūras
centra telpās notika Latvijas Individuālais
čempionāts sporta bridžā. Piedalījās 48 da-
lībnieki. Bronzas medaļu izcīnīja Mikroķi-
rurģijas centra izpilddirektors Jānis Bendiks
(attēlā labajā pusē) no Rīgas. Vidū – zelta
medaļas ieguvēja Jeļena Alfejeva no Salas-
pils, kreisajā pusē – sudraba medaļas iegu-
vējs Andris Smilgājs no Pļaviņām.
DR. MĀRTIŅŠ KAPICKIS IEGUVIS
MEDICĪNAS DOKTORA GRĀDU
Dr. Mārtiņš Kapickis, Mikroķirurģijas centra
līdzīpašnieks un viens no tā dibinātājiem, ir
aizstāvējis promocijas darbu „Mikroasinsva-
du kūlīšu transplantāti – neoangioģenēzes
un revaskularizācijas avots” un ieguvis me-
dicīnas zinātņu doktora grādu plastiskajā
ķirurģijā.
Darba mērķis bija noskaidrot iemeslus jo-
projām klīniski nesekmīgajiem bojāta kaula
apasiņošanas mēģinājumiem gan Latvijā,
gan citur pasaulē.
Veiktie atklājumi palīdzēs saprast kaula
apasiņošanas nianses, kā arī uzlabos izre-
dzes ķirurģiski atjaunot bojāta kaula asins-
riti, kas ir viens no priekšnoteikumiem, lai
notiktu kaula dzīšana.
Dr. Kapickis pētījumu veica no 2006. līdz
2011. gadam Rīgas Stradiņa universitātes
Ķirurģijas katedrā, Rīgas Austrumu slimnīcā,
stacionārā „Gaiļezers”, Singapūras Universi-
tātes slimnīcā un ASV Luisvilas Universitā-
tes slimnīcas Patoloģijas katedrā.
1. att.
2. att.
Plastikos➥ artrīta ir praktiski neiespējami. Apkārtējo anato-
miju tiek rekomendēts salīdzināt ar viegli iden-
tifi cējamām un palpējamām kaulu struktū-
rām – Listēra pauguru, ulna vai radius īlenveida
izaugumiem, os pisiforme, os scaphoideum pau-
guru u. tml. Visām lielajām cīpslām ir konkrēta
piestiprināšanās vieta un gaita, kuru palpējot
var konstatēt gan struktūras izmaiņas, gan lo-
kālas sāpes. Ārstam, kurš nav rokas ķirurgs, spe-
cifi sku interkarpālo saišu stabilitāti diagnosticē-
jošu testu veikšana var sagādāt grūtības, tāpēc
to veikšanu rekomendēju atstāt speciālistiem.
3. Radioloģiskie izmeklējumiMūsdienās pieejams un izmantojams ir viss,
taču sākt ar MRI es nerekomendēju, jo tas ir
dārgs izmeklējums, uz to var būt ilgi jāgaida
un diagnozes uzstādīšanai ir lietojamas arī citas
metodes.
Parastās rentgenogrammas, kas veiktas 4 po-
zīcijās (AP, LL, slīpajā un ulnāri deviētā AP pro-
jekcijā), daļā gadījumu sniedz pietiekamu infor-
māciju vai vismaz rada aizdomas par konkrētu
zonu, kurā var veikt papildu izmeklējumus. Mēs
bieži izmantojam parasto operācijas zāles RTG
fl uoroskopu, lai veiktu izmeklējumus kustībā. Tā
iespējams diagnosticēt interkarpālo saišu bo-
jājumus, ko parastajās rentgenogrammās var
neredzēt neveiksmīgas pozīcijas dēļ. Pēdējos
2–3 gados, attīstoties USG aparatūrai un radio-
logiem izglītojoties, aizvien biežāk izmantojam
šo diagnostikas metodi, jo arī tās laikā ir iespē-
jams veikt dinamiskus novērojumus kustībā un
atklāt bojājumus saišu aparātā vai cīpslās.
Tālāk izmeklēšanas algoritma kāpnēs atrodas
CT un MRI. Jaunums Latvijā ir iespēja veikt
plaukstas MRI artrogrāfi ju (3. att.), t. i., izmek-
lējuma laikā plaukstas locītavā, midkarpālajā
vai distālajā radioulnārajā locītavā tiek ievadīta
kontrastviela un tad tiek veikta plaukstas mīk-
sto audu struktūru diagnostika. Šāds pakal-
pojums ir iespējams RAKUS radiologu un MC
rokas ķirurgu ciešās sadarbības rezultātā.
4. Citas diagnostikas metodesJa bojāto struktūru nav iespējams precīzi dia-
gnosticēt ļoti tuvas anatomiskās lokalizācijas
dēļ (piem., ECU tendinīts vai ulna stiloidīts), tiek
rekomendēts veikt anestēzijas līdzekļa (nevis
Kenalog!!!) injekciju ≈1–2 ml aizdomās turētajā
lokalizācijā. Sāpju izzušanas gadījumā diagnoze
apstiprinās.
Kā pēdējo diagnostikas metodi atkārtoti piemi-
nēšu plaukstas locītavas artroskopiju, kuras laikā
iespējams ne tikai iegūt svarīgus diagnostiskus
pierādījumus, bet arī veikt dažādas terapeitiskas
manipulācijas šo bojājumu pilnīgai vai daļējai lik-
vidācijai. Pasaules rokas ķirurģijas vadlīnijās ir mi-
nēts, ka neskaidras ģenēzes plaukstas sāpju ga-
dījumos, kad diagnozi nav iespējams uzstādīt un
problēmas pastāv ilgāk par 6 mēnešiem, ir reko-
mendēta plaukstas locītavas artroskopija. Šāda
operācija MC tiek veikta jau kopš 2009. gada.
Biežākie plaukstas sāpju iemesli
1. Radiālās puses sāpes
1.1. De Quervain tenosinovīts
1.2. Os scaphoideum lūzums vai pseidartroze
1.3. Īkšķa CMC locītavas artrīts
1.4. Radiokarpālais artrīts
2. Dorsālās puses sāpes
2.1. Atliecējcīpslu tenosinovīts
2.2. Ganglijs
2.3. ECU cīpslas tenosinovīts
3. Ulnārās puses sāpes
3.1. DRUJ (distālā radioulnārā locītava)
nestabilitāte
3.2. FCU cīpslas tendinīts
3.3. Os hamatum āķa lūzums
3.4. TFCC (triangulārais skrimšļa komplekss)
bojājums
4. Palmārās puses sāpes
4.1. Saliecējcīpslu tendosinovīts
4.2. Karpālā tuneļa sindroms
4.3. Palmārs ganglijs
5. Vispārējas plaukstas sāpes
5.1. Artrīts
5.2. Infekcija
Konsultācijas pie rokas ķirurga iespējams pieteikt pa tel. 67042642.
Cita realitāte
Dzintars OzolsMC bērnu ķirurgs,plastikas ķirurgs
Mūsdienu medicīnā sva-
rīga loma ir t. s. uz pierādī-
jumiem balstītajai (angl. –
evidence-based) medicī-
nai. Tai ir liela nozīme
ārstēšanas rezultā-
tu prognozēša-
nā un izmaksu
kontrolēšanā,
tomēr pacients
un viņa slimība ir individuāli, tāpēc ārstēša-
nu ne vienmēr var standartizēt. Ārsti dežūrās
ir spiesti pieņemt lēmumus par pacientu
traumu ārstēšanu, un prioritāte, protams, ir
dzīvības glābšana. Reizēm bīstamu asiņoša-
nu var apturēt, veicot bojātās ekstremitātes
amputāciju, kas, lai arī izklausās pēc kara laika
medicīnas, glābj dzīvību. Modernā medicīna
piedāvā daudz iespēju, bet evidence-based
pieeja to ieliek savos rāmjos. Mums ir jāspēj
saskatīt ārstēšanas iespējas arī ārpus šiem
rāmjiem, un tad dažkārt mēs varam piemek-
lēt individuālu ārstēšanas pieeju, kas dod
vairāk.
Mikroķirurģijas centrā (MC) gadu gaitā ir veik-
tas daudzas sarežģītas, individuālas operāci-
jas pacientiem ar dažādām patoloģijām. Šajā
rakstā ir apkopoti nestandarta risinājumi, kas
attiecas uz pacientiem pēc akūtas traumas.
Šādi pacienti pie ārsta nonāk dežūru laikā,
kad ārsts faktiski ir viens un ir jāizvēlas risi-
nājums, kas ietekmēs visu atlikušo pacienta
dzīvi. Tādos gadījumos svarīgākais, protams,
ir dzīvība, un tikai pēc tam tiek domāts par to,
vai un kā šī ekstremitāte funkcionēs.
Cross arm replantācija2007. gadā kāds 26 gadus vecs ostas darbi-
nieks nejauši pakrita zem vagonetes un vi-
ņam tika traumatiski amputētas abas rokas.
Kreisā roka tika amputēta elkoņa locītavā,
saglabājot plaukstu, bet pilnībā sadragājot
apakšdelmu, savukārt labajai rokai tika am-
putēta plauksta, kas tika pilnībā iznīcināta
zem vagonetes riteņiem. Izvērtējot traumas
un bojātos segmentus, tika secināts, ka re-
plantācija nav iespējama: kreisais apakšdelms
un elkoņa locītava bija neglābjami bojāti un
labā plauksta bija sašķaidīta. Parastais risinā-
jums šādā gadījumā būtu abu roku amputā-
cija un pēc tam – protezēšana. Tomēr, izvēr-
tējot iespējas, tika secināts, ka ir iespējama
rekonstrukcija, kreiso plaukstu replantējot
(piešujot) pie labā apakšdelma. Tas pacien-
tam dotu, iespējams, funkcionālu plaukstu,
tikai pretēju – ar īkšķi uz leju. Četrus gadus
pēc traumas pacients ar replantēto plaukstu 3. att.
spēj satvert priekšmetus un rakstīt. Pacients
pats atzīst, ka šī roka ir daudz labāka par pro-
tēzi, jo tā ir jutīga.
Nākamajā Plastikos numurā turpināšu par pē-
das daļu replantāciju.
Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums
Nr. 4 (30) Decembris, 2012
➥
Plaukstas funkcionalitāte
Pacients pēc 1 gada
Amputētais kr. apakšdelms un lb. plauksta
Apdeguma rētu korekcijaApdeguma rētu veidošanās faktoriApdegumiem dzīstot, neizbēgami veidojas rētas. To, cik tās ir izteiktas, no-
saka vairāki faktori.
Pirmais faktors ir apdeguma dziļums. Ir pierādīts, ka apdeguma brū-
ces, kas sadzīst (epitelizējas) 3 nedēļu laikā, atstāj minimālas rētas un
netraucē kustībām blakus locītavās. Tādi ir I, IIa un nelieli IIb pakāpes
apdegumi. Savukārt brūces, kas dzīst ilgāk nekā 3 nedēļas, dzīšanu
nodrošina ar kontrakcijas (savilkšanās) palīdzību. Šajā gadījumā rodas
liels ādas defi cīts, kā dēļ locītavās rodas kontraktūra. Šādi rētaudi ir ne-
stabili, un kontraktūras iestiepuma gadījumā veidojas čūlas un hroniska infekcija. Ilgstošais brūces
dzīšanas laiks neļauj blakus esošajām locītavām kustēties, tāpēc attīstās kapsulogēna kontraktūra.
Otrais rētas veidošanās faktors ir lokalizācija. Ja apdegums ir locītavas apvidū, nopietnas, de-
formējošas rētas attīstīšanās ir maz iespējama.
Trešais rētas veidošanās faktors ir locītavas
pozicionēšana. Funkcijas saglabāšanai apdedzi-
nātā ķermeņa daļa ir jāfi ksē funkcionālā pozīci-
jā, turklāt ir nepieciešama aktīva kustību izstrā-
de. Pilnīga imobilizācija, aktīva vai pasīva, nav
pieļaujama ilgāk par 3 nedēļām, īpaši plaukstā.
Ceturtais faktors ir infekcijas esamība apdegu-
ma brūcē. Raksturīgi, ka infekciozi un nekrotiski
audi paildzina spontānu brūces epitelizāciju vai
neļauj pilnībā piedzīt ādas transplantātam, līdz
ar to palielinās iespējamība, ka izveidosies trau-
cējoša rēta.
Piektais faktors ir pacienta organisma īpat-
nības. Kolagēna veidošanās īpatnību dēļ var
izveidoties hipertrofi skas rētas vai keloīdrētas
pat tādās vietās, kur citiem pacientiem veidojas
normālas rētas. Pastiprinošs faktors ir lokalizāci-
ja: vietās, kur ir dabīgās ieloces (locītavas, mute,
plakstiņi, ausis), kontrahējošas rētas izveidoša-
nās ir vairāk iespējama.
Hipertrofi sku rētu un kontraktūru ārstēšanaLai samazinātu rētu izveidošanās iespēju, profi -
lakse ir jāsāk jau agrīnā periodā. Efektīvs ir kom-
presijas apģērbs un silikona plāksteri vai gēli, jo
lokāla, relatīva ādas hipoksija rētu veidošanos
palēnina. Svarīgi ir kombinēt agrīnu kustību iz-
strādi ar locītavu šinēšanu miera periodā, sagla-
bājot kustību apjomu locītavās.
Par spīti aktīvai ārstēšanai un profi laksei rētas un
kontraktūras tomēr mēdz izveidoties. Šajā ga-
dījumā kā pirmā ārstēšanas metode ir steroīdu
injekcija bojātajos audos.
Ķirurģiska ārstēšana jāsāk tad, ja iepriekš minē-
tās metodes nav devušas uzlabojumu. Parasti
operācijas apjomu nosaka pēc rekonstrukcijas
kāpņu principa, izvēloties mazāk traumatisko
metodi labākā rezultāta sasniegšanai.
Rētu un kontraktūru
ķirurģiskās ārstēšanas metodes:
1) rētas ekscīzija un primāra brūces slēgšana,
2) rētas ekscīzija un primāra brūces slēgšana,
izmantojot audu espanderu,
3) lokāla rētas plastika (Z, V-Y, W u. c.),
4) ādas transplantācija,
5) plastika ar distantu vai brīvu mikroķirurģisku
lēveri,
6) dermas aizvietotāju (Integra, Matriderm, Al-
loderm) izmantošana kombinācijā ar ādas
transplantāciju.
Pirmās pirkststarpas korekcija ar W-plastikas palīdzību
Iegūtais rētas pagarinājums pēc lēveru pārvietošanas
Bērns ar paduses kontraktūru
Iegūtais rētas pagarinājums pēc lēveru pārvietošanasTas pats pacients pēc korekcijas ar paraskapulāru lēveri
rū-
Aivars Tihonovsplastikas ķirurgs,
rokas ķirurgs
PlastikosKad nepieciešama operācija?Kontraktūru profi laksei ļoti svarīga ir savlaicīga brūču slēgšanās. Ja prognozējamais apdeguma brūces sadzīšanas laiks pārsniedz 3 nedēļas, ne-pieciešama ķirurģiska ārstēšana.Ja brūce ir sadzijusi, taču rēta traucē normāli iz-strādāt kustības locītavā, operācija palīdzēs pa-garināt rētu un atjaunos normālus audus. Šajā gadījumā operācija jāveic agrīni.Gadījumos, kad rēta netraucē kustībām, operā-ciju rekomendē veikt ne ātrāk kā pēc pilnīgas
rētu izveidošanās – aptuveni pēc 6 mēnešiem.
Tas pats pacients pēc plastikas ar la-terālo rokas lēveri un atlikušās rētas ekscīzijas; pilns kustību apjoms
Elkoņa kontraktūra un nestabila rēta
Īkšķa kontraktūra hipertrofi skas rētas dēļ
Laba ādas kvalitāte un pilns kustību apjoms pēc torakoakromiālā lēvera transplantācijas
Jaunumi
LATVIJAS MIKROĶIRURGI PLAŠI PĀRSTĀVĒTI ĀZIJAS UN KLUSĀ OKEĀNA
REKONSTRUKTĪVĀS MIKROĶIRURĢIJAS KONGRESĀ
Latvijas mikroķirurgu delegācija piedalījās Āzijas un Klusā okeāna Rekonstruktīvās mikroķirur-
ģijas asociāciju kongresā (Inaugural Congress of Asian Pacifi c Federation of Societies for Recon-
structive Microsurgery), kas 8. un 9. oktobrī notika Singapūrā. Astoņu vadošo Mikroķirurģijas cen-
tra speciālistu – Dr. J. Krustiņa, Dr. U. Krustiņa, Dr. M. Kapicka, Dr. A. Tihonova, Dr. E. Lavrinoviča,
Dr. M. Krūmiņa, Dr. U. Safronovas, Dr. J. Zariņa – pētījumu „Apakšstilbu osteomielīta ārstēšanas
rezultāti – 80 pacientu retrospektīvs pētījums” Āzijas kolēģiem prezentēja Centra mikroķirurgi
Jānis un Uldis Krustiņi un Aivars Tihonovs.
Kongress Singapūrā ir viens no Starptautiskās Rekonstruktīvās mikroķirurģijas asociācijas (The
World Society for Reconstructive Microsurgery – WSRM) ikgadējiem forumiem. WSRM patlaban
apvieno 650 biedrus no 17 valstīm, t. sk. Latvijas. WSRM kongresi notiek katru otro gadu, un
nākamie ir paredzēti 2013. gadā Čikāgā (ASV), 2015. gadā Mumbajā (Indijā) un 2017. gadā
Seulā (Korejā).
DR. TIHONOVS UZSTĀJAS DIENVIDĀZIJAS ROKAS ĶIRURĢIJAS KONGRESĀ
Dr. Aivars Tihonovs, Mikroķirurģijas centra vadošais ķirurgs un viens no Centra dibinātājiem,
uzstājās ar referātu Āzijas un Klusā okeāna Rokas ķirurģijas asociāciju 9. kongresā Indonēzijā.
Dr. Tihonova referātu „Atkārtotu mikrovaskulāru lēveru pielietošanas iemesli” uzklausīja un dis-
kusijās iesaistījās vadošie rokas ķirurgi no Austrālijas, Honkongas, Japānas, Korejas, Lielbritāni-
jas, Ķīnas, Indijas u. c. Klusā okeāna reģiona valstīm.
Rokas ķirurgu kongress tradicionāli tika organizēts sadarbībā ar reģiona Rokas terapeitu asoci-
ācijas kongresu (The 9th Congress of Asian Pacifi c Federation of Societies for Surgery of the Hand
(APFSSH) in conjunction with The 5th Congress of the Asian Pacifi c Federation of Societies for Hand
Therapist (APFSHT)), kas šoreiz notika jau piekto reizi. Abi pasākumi risinājās no 10. līdz 13. ok-
tobrim Grand Hyatt Bali viesnīcā Bali, Indonēzijā.
Mikroķirurģijas centrs aktīvi veicina reģionālo sadarbību un tradicionāli organizē Baltijas rokas
ķirurģijas kongresus. Kā zināms, šogad 28.–29. augustā Rīgā notika Otrais Baltijas rokas ķirur-
ģijas kongress, kuru apmeklēja arī delegāti no Āzijas reģiona valstīm, t. sk. Dr. Tan Ter Chyan no
Singapūras. Mikroķirurģijas centra speciālisti regulāri uztur kontaktus ar pasaules vadošajiem
mikroķirurgiem no ASV, Eiropas un Āzijas valstīm, ne tikai piedaloties konferencēs un kongre-
sos, bet arī veicot viesoperācijas un apmainoties ar informāciju par jaunākajiem zinātniskajiem
atklājumiem rokas ķirurģijas nozarē.
Rīgas Austrumu slimnīca
Klīnika „Gaiļezers”
Hipokrāta iela 2, Rīga
Tālr. 67042642, mob. tālr. 26177339
E-pasts: [email protected]
www.mikrokirurgija.lv
www.plastic-surgery.lv
➥