Rinosinusitis

Consideraciones generales

- Afecta 16% de población adulta anualmente (Estados Unidos)

- 5.8 billones de dólares por año

- Uno de los 10 diagnósticos más comunes en visita a consultorio

- 9% de prescripción antibiótica en niños y 18% en adultos

Clasificación y diagnóstico

- Inflamación sintomática de senos paranasales y cavidad nasal

- Sinusitis + inflamación de mucosa nasal adyacente

- Rhinosinusitis Task Force 1997 = duración sintomática + historia

- Historia requiere al menos 2 o más factores mayores o 1 mayor y 2 menores

Table 15–1. Major and Minor Factors in the Diagnosis of Rhinosinusitis (1997 Task Force).

Major factors

Facial pain or pressure

Facial congestion or fullness

Nasal obstruction or blockage

Nasal discharge, purulence, or discolored postnasal drainage

Hyposmia or anosmia

Purulence in nasal cavity

Fever (in acute rhinosinusitis only)

Adapted from Lanza DC et al. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;117:S1.

Factors

Headache

Fever (in chronic sinusitis)

Halitosis

Fatigue

Dental pain

Cough

Ear pain, pressure, or fullness

Adapted from Lanza DC et al. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head and Neck Surg 1997;117:S1

2003, Academia Americana de Otorrinolaringología propone examen físico positivo con 1 o mas de las siguientes caractísticas:

- Drenaje purulento

- Pólipos

- Cambios polipoides

- Edema o eritema del meato medio

2004, panel multidisciplinario subclasifica en RSC con o sin pólipos y Rinosinusitis Fúngica Alérgica

Clasificación clásica

- RSA 4 semanas

- RS subaguda 4-12 semanas

- RSC > 12 semanas

- RSA recurrente: 4 o más episodios por año, cada uno de 7-10 días

- Exacervaciones agudas de RSC: empeoramiento repentino de RSC con regreso a estado basal tras tratamiento

2007, nuevas guías clínicas

RSC: 12 semanas o más de las siguientes:

- Drenaje mucopurulento (anterior, posterior o ambos)

- Congestión nasal

- Dolor u opresión facial

- Hiposmia

RSA

- Casi siempre viral

- Drenaje purulento acompañado de obstrucción nasal hasta por 4 semanas

- Dolor y presión facial

- Se debe diferenciar entre RSA bacteriana o virall

Viral vs. BacterianaRSA viral

- Síntomas menores a 10 días

- No empeoramiento

RSA bacteriana

- Signos y síntomas por 10 días o más tras aparición síntomas de tracto respiratorio superior

- Empeoramiento sintomático después de 10 días tras un mejoramiento inicial

- En muchas ocaciones la RSA bacteriana es precedida por una infección viral de vías superiores

- Otros factores predisponentes son tabaquismo, factores anatómicos como deformidades en el septum o alergias

- Los virus más frecuentes son rhinovirus, VSR, parainfluenza virus

- 2% de RSA virales progresan a bacteriana

- RSA bacteriana se puede asociar a fiebre, tos, cefalea y anosmia

- Más conmunmente S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis

RSC- Condición inflamatoria de cavidad nasal y senos

paranasales mayor a 12 semanas

- Inflamación en mucosa- obstrucción de ostium- estasis mucosa- superinfección bacteriana

- Signos y síntomas

- Obstrucción nasal 80-95%

- Dolor y congestión facial 70-85%

- Descarga nasal incolora 50-83%

- Hiposmia 60-70%

- Por lo general no hay fiebre aunque puede haber mialgias y fatiga

A diferencia de RSA, no hay un solo agente responsable

Numerosos factores que contribuyen:

- Biofilms

- Osteitis

- Alergias

- Superantígenos de S aureus

- Hongos

- Factores generales de huesped

- Infecciones

RS fúngica

- Aspergillus, Bipolaris, Rhizopus, Alternaria

- Puede variar desde un proceso relativamente benigno a uno enfermedad aguda que amenaze la vida, dependiendo del huesped y diversos factores como diabetes, inmunosupresión y alergias

Bola fúngica- Desarrollo de conflomerado en masa no

invasivo de hiphas fúngicas

- Implantantación de hongo en un seno normal

- Pacientes suelen ser inmunocompetentes sin factores de riesgo

- Más común el seno maxilar, seguido por el esfenoidal y el etmoidal

- Tratamiento: remover la bola con aereación del seno afectado

- Terapia antifúngica por lo general no se usa tras la cirugía

RS fúngica alérgica

- Caracterizado por la presencia de mucina alérgica que es moco denso con eosinófilos e hiphas

- 5 criterios diagnósticos establecidos por Bend y Kuhn en 1994

- Hipersensibilidad tipo I a hongos- Polipos nasales- Características en la TC- Mucina eosinofílica con invasión fúngica al tejido del seno- Tinciones positivas para hongos

Tratamiento:

- Quirúrgico con esteroides tópicos y sistémicos postquirúrgicos.

- Inmunoterapia, esteroides sistémicos y manejos por alergólogo para disminuir recurrencia

Sinusitis invasiva fúngica- Casi exclusivamente de individuos

inmunocomprometidos

- Infección fúngica de desarrollo rápido e invasivo

- Aspergillus, Mucro, Rhizopus

- 2/3 presentan fiebre, dolor facial periorbitario

- La mitad presenta congestión nasal y cefalea

- Diagnóstico y tratamiento oportuno para limitar progresión

- Tratamiento: debridar tejido afectado, terapia antifúngica agresiva, normalizar el estado de inmunosupresión

Escenciales en el diagnóstico

- La gran mayoría de los casos de rinosinusitis aguda son eventos virales que se autolimitan

- La rinosinusitis crónica (RSC) es una enfermedad inflamatoria cuyas causas son comunmente multifactorales

- En RSC puede requerirse de endoscopía o TC para realizar el diagnóstico

Examen físico:

- Mucopurulencia, edema, deflección septal, polipos

Evaluación endoscópica:

- Desviación septal, edema de cornetes, moco, pus, polipos, eritema

- Se deben realizar cultivos en cavidad nasal y senos para aerobios, anaerobios, hongos y micobacteria

Imagen

- TC, estudio de elección

- Excelente visualización del engrosamiento de mucosa, niveles hidro-aereos, estructuras óseas

- Resonancia magnética, mejor resolución de contraste en tejidos suaves (tumores)

- Laboratorios: IgE, VSG, PCR, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, ELISA para VIH

Diagnósticos diferenciales

- Gripa, dolor temporomandibular, migraña, dolor trigeminal, neoplasias en senos, causas odontogénicas, alergias

- Obstrucción nasal unilateral con epistaxis se debe descartar neoplasia en seno

Tratamiento

- 3 grupos básicos: antimicrobianos, antiinflamatorios y mecánicos

- RSA terapia antimicrobiana 3-7 días

- RSC terapia antimicrobiana 3-4 semanas dirigido con cultivo o antibióticos de amplio espectro

- Esteroides nasales en spray

- Irrigación salina nasal (shampoo de bebe 1%)

- Consideración a dar esteroides orales

- Terapia antifúngica para RSC permacene controversial

- Adrenérgicos solamente menos de 3 días

- Antileucotrienos en pacientes alérgicos

- Budesonida, polipos o edema significativo de mucosa

Manejo de la alergia:

- Evitar alergeno

- Esteroides tópicos nasales

- Inmunoterpaia (polen, hongos, polvo)

Cirugía- Puede requerirse en pacientes que permanecen

sintomáticos con evidencia de enfermedad mucosa persistente u obstrucción de seno evaluado por TC o endoscopia

- Pacientes con anormalidades anatómicas

- Plipos nasales grandes

- Dejar de fumar antes de la cirugía

Cirugía endoscópica funcional de senos:

- Preserva mucosa

- Mejora el 90% de los pacientes

Complicaciones

- Por proximidad se pueden afectar las órbitas o el cerebro

- Morbilidad seria es rara por terapia antimicrobiana

- Fístulas de LCR

- Hemorragia intracraneana

- Compresión del nervio óptico

- Meningitis

- Adhesión de cornetes

Pott Puffy Tumor

- Osteomielitis del hueso frontal con abseso subperiosteo, inflamación de la frente y la piel cabelluda.

- Complicación de sinusisits frontal

- Tratamiento: drenaje y antibióticos de amplio espectro

Fuente

- Suh JD, Chiu AG. Chapter 15. Acute & Chronic Sinusitis. In: Lalwani AK, ed. CURRENT Diagnosis & Treatment in Otolaryngology—Head & Neck Surgery. 3rd ed. New York: McGraw-Hill; 2012.