rinosinusitis kronik

7/25/2019 rinosinusitis kronik

1/25

DAFTAR ISI

Laporan kasus...................................................................................................................2-8

I. Tinjauan pustakaPendahuluan.......................................................................................................9

Definisi...................................................................................................10

Anataomi dan fisioloi sinus paranasal......................................................10-1!

"pidemioloi# etioloi# dan faktor predisposisi......................................... 1!-1$

Patofisioloi.............................................................................................1$-1%

&ejala klinis..............................................................................................1%-18

Dianosis klinis........................................................................................18-21

Penatalaksanaan....................................................................................21-2'

(omplikasi..........................................................................................2'-2)

Pronosis.....................................................................................................2)II. (esimpulan.............................................................................................................2!

III. Daftar pustaka..................................................................................................2$-2%

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT THT

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Satu! "# Se$te%er &'"(SMF PENYAKIT THT

1


2/25

RUMAH SAKIT PANTI )ILASA DR* +IPTO

*ama +ahasis,a ord/ Tanda Tanan

*I+ 11201)22' ......................

Dr. Pemimin Penuji ,r* Er-inant. 0u,i K! S$*THT ......................

IDENTITAS PASIEN

*ama */. AP enis (elamin Perempuan

mur '8 tahun Aama (risten

Pekerjaan (ar/a,an s,asta Pendidikan 3arjana

Alamat ati 3ari Permai 3tatus +enikah +enikah

ANAMNESIS

Diamil se4ara auto-anamnesis pada hari 3atu# ! 3eptemer 201!# jam 1$.'0

Kelu1an uta%a :

5idun kanan dan kiri tersumat sejak dua minu /an lalu

Kelu1an ta%a1an :

Lendir sulit dikeluarkan# kepala pusin dan sakit

Ri-a.at $erjalanan $en.a2it 3RPS4 :

3ejak dua minu /an lalu# hidun kanan dan kiri pasien tersumat. 5idun

tersumat tidak se4ara erantian. Pasien menjadi sulit ernapas le,at hidun. Lendir sulit

dikeluarkan dari hidun pasien. Lendir pasien denan konsistensi 4air# er,arna jernih# dan

tidak ada darah. Lendir tidak erau. Pasien merasakan lendirn/a turun dari hidun ke

tenorokan. Pasien pusin dan kepalan/a sakit di aian tenah dahi sampai pankal

hidun. Tidak ada sakit di kedua pipi pasien. 6ajah pasien terasa memenkak dan seperti

tertekan. Pasien tidak ada demam dan tidak ada anuan pen4iuman. Tidak ada ri,a/at

sakit ii dan sakit telina pada pasien. (eluhan hidun tersumat sudah dirasakan pasien

sejak $ ulan /an lalu# namun semakin lama semakin memuruk.Pasien serin pilek erulan# atuk-atuk# dan tenorokan terasa atal. 5idun

pasien jua tersumat# terkadan disertai denan atal-atal dan mata erair. (eluhan

terseut mun4ul ketika pasien terkena deu atau dinin. Pasien memiliki ri,a/at aleri

terhadap deu dan dinin sejak ke4il. Tidak ada n/eri tenorokan dan n/eri menelan pada

pasien. Pasien selalu minum oat apaila timul ejala-ejala terseut# tetapi apaila oatn/a

sudah hais dan terkena deu atau dinin lai# maka akan kamuh.

2


3/25

Pasien pernah operasi polip dan sinus seelah kanan tahun 2011. Tidak ada ri,a/at

asma# darah tini# dan ken4in manis pada pasien. Tidak ada ri,a/at aleri oat-oatan pada

pasien.

Ri-a.at Pen.a2it Da1ulu 3RPD4 :

- 7i,a/at operasi polip dan sinus kanan tahun 2011

- 7i,a/at aleri terhadap deu dan dinin# pasien pilek erulan# atuk# dan kadan

hidun atal-atal# sejak ke4il

Ri-a.at Pen.a2it Keluarga 3RPK4 :

- 7i,a/at asma pada kakak

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal Pe%eri2saan ! 3eptemer 201!

Kea,aan U%u% Tampak sakit rinanKesa,aran ompos mentis

Tan,a 5ital

Tekanan darah 1'090 mm5

*adi 8) kalimenit

*apas 20 kalimenit

3uhu '$#$0

Status L2alis Ke$ala ,an Le1er

(epala *ormosefali

6ajah 3imetris

Leher Tidak ada peresaran (&

TELIN6A

DE7TRA SINISTRA

Auri4ulaentuk normal# enjolan :-;#

n/eri tekan :-;

entuk normal# enjolan :-;#

n/eri tekan :-;

Preauri4ulaTraus pain :-;# fistula :-;#

ases :-;

Traus pain :-;# fistula :-;#

ases :-;

7etroauri4ula*/eri tekan :-;# edema :-;#

hiperemis :-;

*/eri tekan :-;# edema :-;#

hiperemis :-;

+astoid*/eri tekan :-;# edema :-;#

hiperemis :-;

*/eri tekan :-;# edema :-;#

hiperemis :-;

A"

Dis4hare :-;# serumen :-;#

hiperemis :-;# edema :-;#

4orpus alienum :-;

Dis4hare :-;# serumen :-;#

hiperemis :-;# edema :-;#

4orpus alienum :-;

+emran Timpani

Perforasi

one of liht

6arna

:-;

:


4/25

TES PENALA

D"=T7A 3I*I3T7A

7inne Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

6eer Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

3,aa4h Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaanPenala /an dipakai Tidak dilakukan pemeriksaan Tidak dilakukan pemeriksaan

HIDUN6

D"=T7A 3I*I3T7A

*/eri tekan

Pankal hidun

Pipi

Dahi

:


5/25

Tonsil

DE7TRA SINISTRA

kuran T1 T1

(ripta Tidak melear Tidak melear Permukaan 7ata 7ata

Detritus :-; :-;

Peritonsil Ases :-; Ases :-;

5iperemis :-; :-;

Larin

- "pilotis Tidak dilakukan pemeriksaan

- Pli4a ar/eplotis Tidak dilakukan pemeriksaan

- Ar/tenoids Tidak dilakukan pemeriksaan

- @entri4ular and Tidak dilakukan pemeriksaan- Pita suara Tidak dilakukan pemeriksaan

- 7ima loditis Tidak dilakukan pemeriksaan

- in4in# trakea Tidak dilakukan pemeriksaan

- 3inus piriformis Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUN8AN6

Pri4k test :tidak dilakukan;

"ndoskopi T5T :sudah dilakukan;

T 34an sinus paranasalis tanpa kontras- Tampak jelas ada penealan mukosa sinus maksilaris kanan kiri- Tidak tampak air fluid le>el- Tampak jelas jua ada kesuraman dalam sinus etmoidalis kiri- 3el etmoid kanan tak jelas# ada defek pada dindin medial sinus maksilaris kanan#

pas4a operasi polip kanan

- Atap etmoid sesuai denan klasifikasi ("7?3 II- 3inus sfenoid kanan kiri tampak jua ada kesuraman- Arteria karotis kanan kiri tak menonjol ke dalam sinus sfenoidalis- 3inus frontalis tenan

- (onka nasalis tampak meneal- Tak tampak pneumatisasi konka- Tampak ada de>iasi septum nasi ke kanan- (?+ kanan tampak oliterasi

(esan

- &amaran pansinusitis- Pas4a operasi sinus lama- De>iasi rinan septum nasi ke kanan- ?literasi (?+ kanan

RESUMEDari anamnesis didapatkan keluhan

5


6/25

3eoran perempuan usia '8 tahun datan denan keluhan hidun kanan dan kiri

tersumat sejak 2 minu /an lalu. Lendir sulit dikeluarkan denan konsistensi 4air# jernih#

dan tidak ada darah. Pasien merasakan lendirn/a turun dari hidun ke tenorokan. Pasien

pusin dan kepalan/a sakit di aian tenah dahi sampai pankal hidun. 6ajah pasien terasa

memenkak dan seperti tertekan. (eluhan hidun tersumat sudah dirasakan pasien sejak $

ulan /an lalu# namun semakin lama semakin memuruk. Pasien serin pilek erulan#

atuk-atuk# dan tenorokan terasa atal. 5idun pasien jua tersumat# terkadan disertai

ata-atal dan mata erair. (eluhan terseut mun4ul ketika pasien kontak denan deu atau

dinin. Pasien memiliki ri,a/at aleri terhadap deu dan dinin sejak ke4il. Pasien pernah

operasi polip dan sinus seelah kanan tahun 2011.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan

Pemeriksaan telina dalam atas normal. Pada pemeriksaan hidun didapatkan n/eri

tekan pada dahi dan pankla hidun. Terdapat sekret denan konsistensi 4air# jernih# dan tidak

ada darah pada kedua rona hidun. (edua 4a>um nasi jua sempit# disertai denan edema

mukosa dan pu4at. Ada hipertrofi konka inferior dan li>id pada kedua rona hidun.

Terdapat de>iasi septum nasi ke kanan. Pemeriksaan nasofarin didapatkan post nasal drip.

Pada pemeriksaan T 34an 3P* tanpa kontras didapatkan kesan amaran pansinusitis#

pas4a operasi sinus lama# de>iasi rinan septum nasi ke kanan# dan oliterasi (?+ kanan.

)ORKIN6 DIA6NOSIS

7inosinusitis kronik :amaran pansinusitis; tanpa polip nasi e4 rinitis alerika < de>iasi

rinan septum nasi ke kanan

DIA6NOSA 0ANDIN6

@iral rhinitis

Polip nasi

3inus neoplasma

PENATALAKSANAAN

I. ?peratif B"33

II. *on ?peratif

i. +edika mentosa

o 7 AmoCi4illin 4aps *o ===

3'dd1

o 7 Bluti4asone furoat nasal spra/ fl *o II

31dd spra/ II# selama 1 minu

o

7 etiriine ta *o = 31dd1

6


7/25

o 7 Amroksol ta *o =@

3'dd1

ii. *on medika mentosa

o (ontrol T5T

o 5indari kontak denan deu dan dinin

o +enunakan maskero 5indari makan dan minuman dinin# makan makanan /an erii dan

er>itamin

PRO6NOSIS

Euo ad >itam Duia ad onam

Euo ad fun4tionam Duia ad onam

Euo ad sanationam Duia ad onam

I* TIN8AUAN PUSTAKA

Pen,a1uluan

3inus paranasal merupakan salah satu oran tuuh manusia /an sulit dideskripsi#

karena entukn/a sanat er>ariasi pada tiap indi>idu. Ada empat pasan sinus paranasal#

mulai dari /an teresar /aitu sinus maksila# sinus frontal# sinus etmoid# dan sinus sfenoid

kanan dan kiri. 3inus paranasal merupakan hasil pneumatisasi tulan-tulan kepala# sehina

terentuk rona di dalam tulan. 3emua sinus mempun/ai muara :ostium; ke dalam rona

hidun.1

3inusitis merupakan peradanan pada sinus# sedankan rinitis adalah peradanan pada

selaput lendir hidun. Adan/a suatu huunan /an dekat antara rona sinus denan saluran

hidun serta kesamaan epiteln/a# maka serin men/eakan keterliatan antara kedua

struktur terseut.2

7


8/25

7inosinusitis adalah istilah ai suatu proses inflamasi /an meliatkan mukosa

hidun dan sinus paranasal# merupakan salah satu masalah kesehatan /an menalami

peninkatan se4ara n/ata dan memerikan dampak ai peneluaran finansial mas/arakat.'#)

7initis dan sinusitis umumn/a terjadi ersamaan# sehina terminoloi saat ini /an leih

diterima adalah rinosinusitis. 7inosinusitis diai menjadi kelompok akut# suakut dan

kronik.' (onsensus tahun 200) memai menjadi akut denan atas sampai ) minu#

suakut antara ) minu sampai ' ulan# dan kronik jika leih dari ' ulan.1#!#$

&amar 1. 3inus Paranasal%

De9inisi

Definisi rinosinusitis kronik teraru din/atakan dalam makalah "P'?3 tahun 200%

/aitu suatu inflamasi pada :mukosa; hidun dan sinus paranasal# erlansun selama dua

elas minu atau leih# disertai dua atau leih ejala dimana salah satun/a adalah untu

hidun :nasal blockage / obstruction / congestion; atau nasal discharge:anterior / posterior

nasal drip;'#8

F n/eri fasial pressure

F penurunan hilann/a da/a pen4iuman

dan dapat di dukun oleh pemeriksaan penunjan antara lain

- "ndoskopik# dimana terdapat polip atau sekret mukopurulen /an erasal dari meatus

medius dan atau udem mukosa primer pada meatus medius.

- CT scan peruahan mukosa pada kompleks ostiomeatal dan atau sinus paranasal.

Disertai denan ejala aleri# inus seperti air# hidun atal# mata atal# dan erair.

erdasarkan definisi /an terakhir# dapat dilihat ah,a rinosinusitis dapat diedakan lai

menjadi kelompok denan polip nasi dan kelompok tanpa polip nasi. "P'?3 200%

8


9/25

men/atakan ah,a rinosinusitis kronik merupakan kelompok primer sedankan polip nasi

merupakan sukateori dari rinosinusitis kronik.2#8

Anat%i Sinus Paranasal

3e4ara emrioloik# sinus paranasal erasal dari in>ainasi mukosa rona hidun

dan perkemanann/a dimulai pada fetus usia '-) ulan# ke4uali sinus sfenoid dan sinus

frontal. 3inus maksila dan sinus etmoid telah ada saat a/i lahir# sedankan sinus frontal

erkeman dari sinus etmoid anterior pada anak /an erusia kuran leih 8 tahun.

Pneumatisasi sinus sfenoid dimulai pada usia 8-10 tahun dan erasal dari aian postero-

superior rona hidun. 3inus-sinus ini umumn/a men4apai esar maksimal pada usia antara

1!-18 tahun.1

Sinus Maksila3inus maksila merupakan sinus paranasal /an teresar. 3aat lahir sinus maksilla

er>olume $-8 ml# sinus kemudian erkeman denan 4epat dan akhirn/a men4apai ukuran

maksimal# /aitu 1! ml saat de,asa. 3inus maksila erentuk piramid. Dindin anterior sinus

adalah permukaan fasial os maksila /an diseut fosa kanina# dindin posteriorn/a adalah

permukaan infratemporal maksila# dindin medialn/a ialah dindin lateral rona hidun#

dindin superiorn/a ialah dasar orita# dan dindin inferiorn/a adalah prosesus al>eolaris dan

palatum. ?stium sinus maksila erada di seelah superiorm dindin medial sinus dan

ermuara ke hiatus semilunaris melalui infundiulum etmoid. Dari sei klnik# /an perlu

diperhatikan dari anatomi sinus maksila adalah

- Dasar sinus maksila sanat erdekatan denan akar ii rahan atas# /aitu P1 dan

P2# +1 dan +2# kadan-kadan # dan +'. Akar ii terseut dapat menonjol ke

dalam sinus# sehina infeksi ii mudah naik ke atas dan men/eakan sinusitis.

- 3inusitis dapat menimulkan komplikasi orita.

- ?stium sinus maksila terletak leih tini dari dasar sinus# sehina drainase

terantun dari erak silia. Drainase harus melalui infndiulum /an sempit.

Infundiulum adalah aian dari sinus etmoid anterior dan pemenkakan akiat

radan serta aleri pada daerah ini dapat menhalani drainase sinus maksila dan

selanjutn/a men/eakan sinusitis.

- @askularisasi 4aan dari a.maksilaris interna memperdarahai sinus ini# termasuk

jua infraorital :/an erjalan denan n.infraorital;# 4aan lateral darisfenopalatina# palatina ma/or# >.aCilaris# dan >.juularis dural sinus.

9


10/25

- Iner>asi oleh 4aan @2 /aitu n.palatina ma/or dan 4aan dari n.infraorital.1#9

Sinus Frontal

3inus frontal terletak di os frontal# mulai terentuk sejak ulan keempat fetus# erasal

dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundiulum etmoid. 3esudah lahir# sinus frontalmulai erkeman pada usia 8-10 tahun# dan akan men4apai ukuran maksimal seelum usia

20 tahun. 3inus frontal kanan dan kiri isan/a tidak simetris# satu leih esar dari /an lain#

dan dipisahkan oleh sekat /an terletak pada aris tenah. (uran leih 1!G oran de,asa

han/a mempun/ai satu sinus frontal dan kuran leih !G# sinus frontaln/a tidak erkeman.

kuran sinus frontal adalah 2#8 4m tinin/a# learn/a 2#) 4m# dan dalamn/a 2 4m. 3inus

frontal iasan/a ersekat-sekat dan tepi sinus erlekuk-lekuk. Tidak adan/a amaran

septum-septum atau lekak-lekuk dindin sinus pada foto 7onten merupakan adan/a infeksi

sinus. 3inus frontal dipisahkan oleh tulan /an relatif tipis dari orita dan fosa sereri

anterior# sehina infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. 3inus frontal

erdrainase melalui ostiumn/a /an terletak di resesus frontal# /an erhuunan denan

infundiulum etmoid.1#9

Sinus Etmoid

Dari semua sinus paranasal# sinus etmoid /an palin er>ariasi dan akhir-akhir ini

dianap palin pentin# karena dapat merupakan fokus infeksi ai sinus-sinus lainn/a.

Pada oran de,asa# entuk sinus etmoid seperti piramid denan dasarn/a di aian posterior.

kuran dari anterior ke posterior )-! 4m# tini 2#) 4m# dan learn/a 0#! 4m di anterior# 1#!

4m di posterior. 3inus etmoid erona-rona# terdiri dari sel-sel /an men/erupai saran

ta,on# /an terdapat di dalam massa aian lateral os etmoid# terletak di antara media dan

dindin medial orita. 3el-sel ini jumlahn/a er>ariasi. erdasarkan letak sinusn/a# sinus

etmoid diai menjadi anterior dan posterior /an ermuara di meatus superior. 3el-sel sinus

etmoid anterior iasan/a ke4il-ke4il dan an/ak# letakn/a di depan lempen /an

mehuunkan aian posterior konka media denan dindin lateral :lamina asalis;#

sedankan sel-sel sinus etmoid posterior iasan/a leih esar dan leih sedikit jumlahn/a#

dan terletak di posterior dari lamina asalis.1#9

Di aian depan sinus etmoid anterior ada aian /an sempit /aitu resesus frontal#

erhuunan denan sinus frontal. 3el etmoid /an esar diseut ula etmoid. Di daerah

etmoid anterior terdapat suatu pen/empitan /an diseut infundiulum# tempat ermuaran/a

sinus maksila. Peradanan di resesus frontal dapat men/eakan sinusitis frontal dan di

10


11/25

infundiulum dapat men/eakan sinusitis maksila. Atap sinus etmoid diseut fo>ea

etmoidalis# eratasan denan lamina kriosa. Dindin lateral sinus adalah lamina papirasea

/an sanat tipis dan mematasi sinus etmoid dari rona orita. Di aian elakan sinus

etmoid posterior eratasan denan sinus sfenoid.1#9

Sinus Sfenoid

3inus sfenoid terletak di os sfenoid di elakan sinus etmoid posterior. 3inus sfenoid

diai oleh dua sekat /an diseut septum intersfenoid. kurann/a adalah 2 4m tini#

dalamn/a 2#' 4m# dan learn/a 1#% 4m. @olumen/a er>ariasi dari !-%#! ml. 3aat sinus

erkeman# pemuluh darah dan ner>us di aian lateral os sfenoid sanat erdekatan

denan rona sinus dan tampak seaai identasi pada dindin sinus sfenoid. atas superior

terdapat fosa sereri media dan kelenjar hipofisa# seelah inferior denan atap nasofarin#

seelah lateral eratasan denan sinus ka>ernosus dan a.karotis interna :serin tampak

seaai identasi;# dan di posterior eratasan denan fosa sereri posterior dan pons. 1#9

Kompleks Ostio-Meatal KOM!

(?+ merupakan 4elah pada dindin lateral hidun /an diatasi oleh konka media

dan lamina papirasea. 3truktur anatomi pentin /an mementuk (?+ adalah prosesus

unsinatus# infundiulum etmoid# hiatus semilunaris# ula etmoid# aer nasi# dan resesus

frontal. (?+ merupakan unit funsional /an merupakan tempat >entilasi dan drenase dari

sinus-sinus /an letakn/a di anterior# /aitu sinus maksila# etmoid anterior# dan frontal. ika

terjadi ostruksi pada 4elah /an sempit ini# maka akan terjadi peruahan patolois /an

sinifikan pada sinus-sinus terkait.1

11


12/25

&amar 2. 3inus Paranasal dan (?+$

Fisilgi Sinus Paranasal

3ampai saat ini# elum ada pen/esuaian pendapat menenai fisioloi sinus paranasal.

Ada /an erpendapat ah,a sinus paranasal ini tidak mempun/ai funsi apa-apa# karena

terentukn/a seaai akiat pertumuhan tulan muka. eerapa teori /an dikemukakan

seaai funsi sinus paranasal antara lain1

1. Penatur kondisi udara :air 4onditionin;

3inus erfunsi seaai ruan tamahan untuk memanaskan dan menatur

kelemapan udara inspirasi. (eeratan terhadap teori ini ialah karena tern/ata

tidak didapati pertukaran /an definitif antara sinus dan rona hidun.

2. Penahan suhu :thermal insulators;

3inus paranasal erfunsi seaai penahan panas# melinduni orita dan fosa

sereri dari suhu rona hidun /an eruah-uah. Akan tetapi# ken/atann/a sinus-

sinus /an esar tidak terletak di antara hidun dan oran-oran /an dilinduni.

'. +emantu keseimanan kepala

3inus memantu keseimanan kepala karena menurani erat tulan muka.

Akan tetapi# ila udara dalam sinus dianti denan tulan# han/a akan

memerikan pertamahan erat seesar 1G dari erat kepala# sehina teori ini

dianap tidak ermakna.

). +emantu resonansi suara

3inus munkin erfunsi seaai rona untuk resonansi suara dan

mempenaruhi kualitas suara. Akan tetapi# ada /an erpendapat posisi sinus dan

12


13/25

ostiumn/a tidak memunkinkan sinus erfunsi seaai resonator /an efektif.

Lai pula# tidak ada korelasi antara resonansi suara dan esarn/a sinus pada

he,an-he,an tinkat rendah.

!. Peredam peruahan tekanan udara

Bunsi ini erjalan ila ada peruahan tekanan esar dan mendadak# misaln/a

pada ,aktu ersin atau memuan inus.

$. +emantu produksi mukus

+ukus /an dihasilkan oleh sinus paranasal meman jumlahn/a ke4il

diandinkan denan mukus dari rona hidun# namun efektif untuk

memersihkan partikel /an turut masuk denan udara inspirasi# karena mukus ini

keluar dari meatus medius# tempat /an palin strateis.

3istem +ukosiliar

3eperti pada mukosa hidun# di dalam sinus jua terdapat mukosa ersilia dan palut

lendir di atasn/a. Di dalam sinus# silia ererak se4ara teratur untuk menalirkan lendir

menuju ostium alamiahn/a# menikuti jalur-jalur /an sudah tertentu polan/a. Pada dindin

lateral hidun terdapat dua aliran transpor mukosiliar dari sinus. Lendir /an erasal dari

kelompok sinus anterior /an eraun di infundiulum etmoid dialirkan ke nasofarin di

depan muara tua "usta4hius. Lendir /an erasal dari kelompok sinus posterior eraun

di resesus sfenoetmoidalis# dialirkan ke nasofarin di postero-superior muara tua. Inilah

sean/a pada sinusitis didapati sekret pas4a nasal :post nasal drip;# tetapi elum tentu ada

sekret di rona hidun.1

Tael 1. Perkemanan 3inus Paranasal9

E$i,e%ilgi

erdasarkan data dari "ational #ealth $nter%ie& Sur%e' 199!# sekitar 1%#) G

penduduk de,asa Amerika 3erikat :A3; pernah menidap sinusitis dalam janka ,aktu 12

ulan.10 Dari sur>ei /an dilakukan# diperkirakan anka pre>alensi rinosinusitis kronik pada

13


14/25

penduduk de,asa A3 erkisar antara 1'-1$G# denan kata lain# sekitar '0 juta penduduk

de,asa A3 menidap rinosinusitis kronik.'#10#11Denan demikian rinosinusitis kronik menjadi

salah satu pen/akit kronik /an palin populer di A3 meleihi pen/akit asma# pen/akit

jantun# diaetes# dan sefalia.)#11(enned/ melaporkan pada tahun 199) adan/a peninkatan

jumlah kunjunan pasien sinusitis kronik sean/ak 8 juta menjadi total 2) juta pertahun

antara tahun 1989 dan 1992.12 Dari (anada# tahun 200' diperoleh anka pre>alensi

rinosinusitis kronik sekitar !G# denan rasio ,anita erandin pria /aitu $ erandin )

:leih tini pada kelompok ,anita;.'#10erdasarkan penelitian di>isi 7inoloi Departemen

T5T-(L B(I tahun 199$# dari )9$ pasien ra,at jalan ditemukan !0G penderita sinusitis

kronik.1'Dampak /an diakiatkan rinosinusitis kronik meliputi eraai aspek# antara lain

aspek kualitas hidup : (ualit' of )ife / (O); dan aspek sosioekonomi.'#10#11

Etilgi ,an Fa2tr Pre,is$sisi

eerapa faktor etioloi dan predisposisi antara lain I3PA akiat >irus# erma4am

rinitis terutama rinitis aleri# rinitis hormonal pada ,anita hamil# polip hidun# kelainan

anatomi seperti de>iasi septum atau hipertrofi konka# sumatan kompleks otio-meatal

:(?+;# infeksi tonsil# infeksi ii# kelainan imunoloik# diskinesia silia seperti pada

sindroma (artaener# dan di luar neri adalah firosis kistik. Pada anak# hipertrofi adenoid

merupakan faktor pentin pen/ea sinusitis sehina perlu dilakukan adenoidektomi untuk

menhilankan sumatan dan men/emuhkan rinosinusitisn/a. 5ipertrofi adenoid dapat

didianosis denan foto polos leher posisi lateral.Baktor lain /an jua erpenaruh adalah

linkunan erpolusi# udara dinin dan kerin# serta keiasaan merokok. (eadaan ini lama-

lama men/eakan peruahan mukosa dan merusak silia.1

Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors

Air,a/ h/perrea4ti>it/ Aller/ 3eptal de>iation

Immunodefi4ien4/ 3mokin on4ha ullosa

Aspirin sensiti>it/ Irritantspollution ParadoCi4 middle turinateiliar/ d/sfun4tion @iruses 5aller 4ells

/sti4 firosis a4teria Brontal 4ells

Autoimmune disease Buni 34arrin

&ranulomatous disorders 3tress one inflammation

raniofa4ial anomalies

Borein odies

Dental disease

+e4hani4al traumaarotrauma

14


15/25

Tael 2. Baktor "tioloi 7inosinusitis (ronik)

Pat9isilgi

(esehatan sinus setiap oran erantun pada sekresi mukus /an normal# aik dari

sei >iskositas# >olume# dan komposisiH transport mukosiliar /an normal untuk men4eah

stasis mukus dan kemunkinan infeksiH serta patensi kompleks ostiomeatal untuk

mempertahankan drainase dan aerasi.1)#1!

&amar '. 3iklus Patolois 7inosinusitis (ronik1!

(ompleks ostio-meatal :(?+; merupakan tempat drainase ai kelompok sinus

anterior :frontalis# ethmoid anterior dan maksilaris; dan erperan pentin ai transport

mukus dan deris# serta mempertahankan tekanan oksien /an 4ukup untuk men4eah

pertumuhan akteri. ?struksi ostium sinus pada (?+ merupakan faktor predisposisi /an

sanat erperan ai terjadin/a rinosinusitis kronik.1!?ran-oran /an mementuk (?+

letakn/a erdekatan dan ila terjadi edema# mukosa /an erhadapan akan salin ertemu

sehina silia tidak dapat ererak dan ostium tersumat. 1*amun demikian# kedua faktor

/an lainn/a jua sanat erperan ai terjadin/a rinosinusitis kronik. Interupsi pada satu

atau leih faktor diatas akan mempenaruhi faktor lainn/a dan kemudian memi4u terjadin/a

kaskade /an erkeman menjadi rinosinusitis kronik denan peruahan patolois pada

mukosa sinus dan jua mukosa nasal.1!

"tioloi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik ereda se4ara mendalam. Pada

rinosinusitis akut# infeksi >irus dan akteri patoen telah ditetapkan seaai pen/ea

utama.)#1! *amun sealikn/a# etioloi dan patofisioloi rinosinusitis kronik ersifat

multifaktorial dan elum sepenuhn/a diketahuiH rinosinusitis kronik merupakan sindrom /an

terjadi karena kominasi etioloi /an multipel.10

6ejala Klinis

15


16/25

&ejala rinosinusitis kronik tidak jelas. 3elama eksaserasi akut# ejala-ejala mirip

denan ejala rinosinusitis akutH namun di luar masa itu# ejala erupa suatu perasaan penuh

pada ,ajah dan hidun# dan hipersekresi /an serin kali mukopurulen. (adan-kadan

terdapat n/eri kepala# namun ejala ini serinkali tidak tepat dianap seaai ejala

pen/akit sinus. 5idun iasan/a sedikit tersumat# dan tentun/a ada ejala-ejala faktor

predisposisi# seperti rinitis alerika /an menetap# dan keluhan-keluhann/a menonjol. atuk

kronik denan larinitis kronik rinan atau farinitis serinkali men/ertai sinusitis kronik#

dan ejala-ejala utama ini dapat men/eakan pasien datan ke dokter.1$

7inosinusitis kronik erlansun leih dari dua elas minu dan dianosa

dikonfirmasi denan kompleks faktor klinis ma/or dan minor denan atau tanpa adan/a hasil

pada pemeriksaan fisik. Tael ' menunjukkan faktor klinis ma/or dan minor /an erkaitan

denan dianosis rinosinusitis kronik. ila ada dua atau leih faktor ma/or atau satu faktor

ma/or disertai dua atau leih faktor minor maka kemunkinan esar rinosinusitis kronik. ila

han/a satu faktor ma/or atau han/a dua faktor minor maka rinosinusitis perlu menjadi

diferensial dianosa.12#1%

Major factors Minor factors

Facial pain, pressure (alone does not constitutea suggestive histor !or rhinosinusitis ina"sence o! another #a$or s#pto#%Facial congestion, !ullness&asal o"struction'"locage&asal discharge' purulence' discolored nasaldrainage)pos#ia'anos#ia*urulence in nasal cavit on e+a#inationFever (acute rhinosinusitis onl% in acutesinusitis alone does not constitute a stronglsupportive histor !or acute in the a"sence o!another #a$or nasal s#pto# or sign

)eadacheFever(all nonacute%)alitosisFatigueental painough.arpain'pressure'!ullness

Tael '. Baktor +a/or dan +inor1%

Diagnsis Klinis

+enurut Task Force on *hinosinusitis:TB7; 200'# ada tia kriteria /an diutuhkan

untuk mendianosis rinosinusitis kronik# erdasarkan penemuan pada pemeriksaan fisik

seperti ditampilkan pada tael ). Dianosis klinik diteakkan erdasarkan anamnesis#

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjan meliputi transiluminasi# pemeriksaan

radioloi# endoskopi nasal# CT-scandan lainn/a.)

16


17/25

Tael ).

(riteria

dianosis

rinosinusitis kronik terdiri dari durasi dan pemeriksaan fisik. ila han/a ditemukan amaran radiolois namun

tanpa klinis lainn/a maka dianosis tidak dapat diteakkan.)

Penilaian su/ektif erdasarkan pada keluhan# erlansun leih dari 12 minu'

1; untu hidun# konesti atau sesak

2; 3ekret hidun post nasal drip# umumn/a mukopurulen

'; */eri ,ajah tekanan# n/eri kepala dan

); Penurunan hilann/a pen4iuman

Pemeriksaan fisik /an dilakukan men4akup rinoskopi anterior dan posterior. an

menjadi pemeda antara kelompok rinosinusitis kronik tanpa dan denan nasal polip adalah

ditemukann/a jarinan polip jarinan polipoid pada pemeriksaan rinoskopi anterior.

Pemeriksaan penunjan /an dilakukan antara lain endoskopi nasal# sitoloi dan akterioloi

nasal# pen4itraan :foto polos sinus# transiluminasi# CT-scandan +7I;# pemeriksaan funsi

mukosiliar# penilaian nasal air&a'# funsi pen4iuman dan pemeriksaan laoratorium.'

+namnesis

Anamnesis /an 4ermat dan teliti sanat diperlukan terutama dalam menilai ejala-

ejala /an ada pada kriteria diatas# meninat patofisioloi rinosinusitis kronik /an

kompleks. Adan/a pen/ea infeksi aik akteri maupun >irus# adan/a latar elakan aleri

atau kemunkinan kelainan anatomis rona hidun dapat dipertimankan dari ri,a/at

pen/akit /an lenkap.18Informasi lain /an perlu erkaitan denan keluhan /an dialami

penderita men4akup durasi keluhan# lokasi# faktor /an memperinan atau mempererat#

serta ri,a/at penoatan /an sudah dilakukan.)+enurut "P'?3 200%# keluhan su/ektif

/an dapat menjadi dasar rinosinusitis kronik adalah8

1; ?struksi nasal

17

REQUIREMENTS FOR I!GNOSIS OF "#RONI" R#INOSINUSITIS

$%&&' T!S( FOR"E)

uration Physical *in+ings on of the follo&ing must be present!

J12 ,eeks of 4ontinuous

s/mptoms :as des4ried /199$ Task Bor4e; or

ph/si4al findins

1/ Dis4olored nasal dis4hare# pol/ps# or pol/poid

s,ellin on anterior rhinos4op/ :,ith de4onestion; or

nasal endos4op/

2/ "dema or er/thema in middle meatus on nasal

endos4op/

3/ &eneralied or lo4alied edema# er/thema# or

ranulation tissue in nasal 4a>it/. If it does not in>ol>e

the middle meatus# imain is reKuired for dianosis

4/ Imain 4onfirmin dianosis :plain filmsaor

4omputeried tomoraph/;


18/25

(eluhan untu hidun pasien iasan/a er>ariasi dari ostruksi aliran udara

mekanis sampai denan sensasi terasa penuh daerah hidun dan sekitarn/a

2; 3ekret dischargenasal

Dapat erupa anterior atau posterior nasal drip

'; Anormalitas pen4iuman

Bluktuasi pen4iuman erhuunan denan rinosinusitis kronik /an munkin

diseakan karena ostruksi mukosa fisura olfaktorius denan tanpa alterasi

deeneratif pada mukosa olfaktorius

); */eri tekanan fasial

Leih n/ata dan terlokalisir pada pasien denan rinosinusitis akut# pada

rinosinusitis kronik keluhan leih difus dan fluktuatif.

3elain untuk mendapatkan ri,a/at pen/akit# anamnesis jua dapat diunakan untuk

menentukan erat rinann/a keluhan /an dialami penderita. Ini eruna ai penilaian

kualitas hidup penderita.

,emeriksaan Fisik.

- 7inoskopi anterior denan 4aha/a lampu kepala /an adekuat dan kondisi rona

hidun /an lapan :sudah dieri topikal dekonestan seelumn/a;. Denan

rinoskopi anterior dapat dilihat kelainan rona hidun /an erkaitan denan

rinosinusitis kronik seperti udem konka# hiperemi# sekret :nasal drip;# krusta# de>iasi

septum# tumor# atau polip.

- 7inoskopi posterior ila diperlukan untuk melihat patoloi di elakan rona

hidun.

,emeriksaan ,enunang

- Transiluminasi# merupakan pemeriksaan sederhana terutama untuk menilai kondisi

sinus maksila. Pemeriksaan dianap ermakna ila terdapat peredaan

transiluminasi antara sinus kanan dan kiri.18

- "ndoskopi nasal# dapat menilai kondisi rona hidun# adan/a sekret# patensi

kompleks ostiomeatal# ukuran konka nasi# udem disekitar orifisium tua# hipertrofi

adenoid# dan penampakan mukosa sinus.'#1)Indikasi endoskopi nasal /aitu e>aluasi

ila penoatan konser>atif menalami keaalan. ntuk rinosinusitis kronik#

endoskopi nasal mempun/ai tinkat sensiti>itas seesar )$ G dan spesifisitas 8$ G. 18

- 7adioloi# merupakan pemeriksaan tamahan /an umum dilakukan# meliputi =-foto

posisi 6ater# CT-scan# +7I# dan 3&. CT-scanmerupakan modalitas pilihan dalam

menilai proses patoloi dan anatomi sinus# serta untuk e>aluasi rinosinusitis lanjut

18


19/25

ila penoatan medikamentosa tidak memerikan respon.'#18Ini mutlak diperlukan

pada rinosinusitis kronik /an akan dilakukan pemedahan.'#)#18

- Pemeriksaan penunjan lain /an dapat dilakukan antara lain'#)#18

1. 3itoloi nasal# iopsi# punsi aspirasi# dan akterioloi

2. Tes aleri

'. Tes funsi mukosiliar kliren mukosiliar# frekuensi etar siliar# mikroskop

elektron# dan nitrit oksida

). Penilaian aliran udara nasal :nasal airflo&; nasal inspirator' peakflo

rinomanometri# rinometri akustik# dan rinostereometri

&amar ). Aloritma Dianosa!

Penatala2sanaan

Terapi medikamentosa

memean peranan dalam

penananan rinosinusitis kronik# /akni eruna dalam menurani ejala dan keluhan

penderita# memantu dalam dianosis rinosinusitis kronik :apaila terapi medikamentosa

19


20/25

aal maka 4enderun diolonkan menjadi rinosinusitis kronik;# dan memantu

memperlan4ar kesuksesan operasi /an dilakukan.Pada dasarn/a# /an inin di4apai melalui

terapi medikamentosa adalah kemalin/a funsi drainase ostium sinus denan

menemalikan kondisi normal rona hidun.enis terapi medikamentosa /an diunakan

untuk rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada oran de,asa antara lain19#20

1. Antiiotika# merupakan modalitas tamahan pada rinosinusitis kronik

meninat terapi utama adalah pemedahan. enis antiiotika /an diunakan adalah

antiiotika spektrum luas antara lain

a. Amoksisilin < asam kla>ulanat

. 3efalosporin 4efuroCime# 4efa4lor# 4efiCime

4. Blorokuinolon 4iprofloksasin

d. +akrolid eritromisin# klaritromisin# aitromisin

e. (lindamisin

f. +etronidaole2. Antiinflamatori denan menunakan kortikosteroid topikal atau sistemik.

a. (ortikosteroid sistemik# an/ak ermanfaat pada r inosinusitis kronik

denan polip nasi dan rinosinusitis funal aleri.

. (ortikosteroid topikal eklometason# flutikason# mometason

'. Terapi penunjan lainn/a meliputi

a. Dekonestan oraltopikal /aitu olonan aonis -adrenerik

. Antihistamin

4. Stabili0ersel mast# sodium kromolikat# sodium nedokromil

d. +ukolitik

e. Antaonis leukotrienf. Imunoterapi

. Lainn/a humidifikasi# iriasi denan salin# olahraa# a%oidance

terhadap iritan dan nutrisi /an 4ukup

Terapi edah /an dilakukan er>ariasi dimulai denan tindakan sederhana denan

peralatan /an sederhana sampai operasi menunakan peralatan 4anih endoskopi.

eerapa jenis tindakan pemedahan /an dilakukan untuk rinosinusitis kronik tanpa polip

nasi ialah2'

1. 3inus maksilaIriasi sinus :antrum la%age;

*asal antrostomi

?perasi ald,ell-Lu4

2. 3inus etmoid

a. "tmoidektomi intranasal# eksternal dan transantral

'. 3inus frontal

Intranasal# ekstranasal

Frontal sinus septoplast'

Bronto-etmoidektomi

). 3inus sfenoid

Trans nasal

Trans sfenoidal

20


21/25

!. B"33 :functional endoscopic sinus surger';# dipulikasikan pertama kali oleh

+esserkliner tahun 19%8. Indikasi tindakan B"33 adalah

a. 3inusitis :semua sinus paranasal; akut rekuren atau kronis

Poliposis nasi

+ukokel sinus paranasal

+ikosis sinus paranasal

enda asin

?steoma ke4il

. Tumor :terutama jinak# atau pada eerapa tumor anas;

Dekompresi orita n.optikus

Atresia koanae

K%$li2asi

Pada era pra antiiotika# komplikasi merupakan hal /an serin terjadi dan serinkali

memaha/akan n/a,a penderita# namun seirin erkemann/a teknoloi dianostik dan

antiiotika# maka hal terseut dapat dihindari.1(omplikasi rinosinusitis kronik tanpa polip

nasi diedakan menjadi komplikasi orita# oseustulan# endokranial dan komplikasi lainn/a.1

1. (omplikasi orita

a; 3elulitis periorita

; 3elulitis orita

4; Ases superiosteal

d; Ases orita

2. (omplikasi oseustulan ?steomielitis :maksila dan frontal;

'. (omplikasi endokranial

a; Ases epidural sudural

; Ases otak

4; +eninitis

d; 3ereritis

e; Tromosis sinus ka>ernosus

). (omplikasi lain /an sanat jaran terjadi ases landula lakrimalis# perforasi

septum nasi# hilann/a lapanan pandan# mukokelmukopiokel# septikemia.

21


22/25

&amar !. (omplikasi 7inosinusitis (ronik9

Prgnsis

(arena sifatn/a /an persisten# sinusitis kronik dapat menjadi pen/ea moriditas

/an sinifikan. ila tidak ditanani# sinusitis kronik dapat menurani kualitas hidup dan

produkti>itas pasien /an terkena. 3inusitis kronik erat kaitann/a denan eksaserasi asma

dan komplikasi serius seperti ases otak dan meninitis# /an dapat memi4u moriditas dan

mortalitas /an sinifikan.22

Pera,atan medikamentosa dini dan aresif untuk sinusitis kronik iasan/a

memerikan hasil /an memuaskan. B"33 dapat menemalikan kesehatan sinus se4ara

lenkap atau memulihkan ejala pada 80-90G pasien denan sinusitis kromik /an tidak

erhasil denan penoatan medikamentosa. 3inusitis kronik jaran menan4am n/a,a#

,alaupun komplikasi serius dapat terjadi karena letakn/a /an erdekatan denan orita dan

rona kepala. 3ekitar %!G dari semua infeksi orita erkaitan denan sinusitis. (omplikasi

intrakranial masih terolon jaran# denan '#%-10G infeksi intrakranial /an erhuunan

denan sinusitis.22

II* KESIMPULAN

7inosinusitis kronik tanpa polip nasi pada oran de,asa merupakan salah satu

masalah kesehatan /an serin didapatkan dan memerikan dampak ai kualitas hidup

penderita. Patofisioloi rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada oran de,asa ersifat

multifaktorial dan faktor predisposisi terjadin/a dapat diedakan menjadi faktor

fisioloikenetik# faktor linkunan dan faktor struktural. Dianosis ditetapkan erdasarkan

kominasi kriteria o/ektif dan su/ektif serta ditunjan oleh pemeriksaan endoskopi nasal

dan CT-scan :ila diperlukan;. +odalitas terapi rinosinusitis kronik tanpa polip nasi pada

oran de,asa diedakan menjadi terapi medikamentosa dan terapi pemedahan.

22


23/25

III* DAFTAR PUSTAKA

1. 3oepardi "A# Iskandar *# ashiruddin # 7estuti 7D# ed. ukua ajar ilmu kesehatan

telina# hidun# tenorok# kepala M leher. "disi ke-$. akarta B(IH 200%.h.1)!-!'.

2. AAI. anadian 4ilini4al pra4ti4e uidline for a4ute and 4hroni4 rhinosinusitis.

Diakses dari http,,,.aa4ijournal.4om4ontentpdf1%10-1)92-%-2.pdf# 8

3eptemer 201!.

'. Bokkens 6# Lund @# +ullol # et al. "uropean position paper on rhinosinusitis and

nasal pol/ps. 7hinolo/# 200%H )!:suppl 20; 1-1'9.

). usKuets +# 5,an P5. *onpol/poid rhinosinusitis lassifi4ation# dianosis and

treatment. In aile/ # ohnson T# *e,lands 3D# eds. 5ead M *e4k 3urer/ N

?tolar/nolo/. )thed. @ol 1. Philadelphia Lippin4ott 6illiams M 6ilkins# 200$H

)0$-)1$.

!. AAAI. The dianosis and manaement of sinusitis a pra4ti4e parameter update.

Diakses dari https,,,.aaaai.orAaaaimedia+ediaLirar/PDB

G20Do4umentsPra4ti4eG20andG20Parameterssinusitis200!.pdf# 8 3eptemer 201!.

$. Lal,ani A(# ed. urrent dianosis and treatment otolar/nolo/-head M ne4k

surer/. 2ndedition. *e, ork +4 &ra, 5illH 2008.h.2%'-81.

%. Paulsen B# 6as4hke . 3ootta Atlas of 5uman Anatom/. "disi =@. +uni4h "lse>ierH

2011.

8. "P'?3. "uoropean position paper on rhinosinusitis and pol/ps nasi 200%. Diakses

dari http,,,.ep'os.orpdfpo4ketuideindonesia.pdf# 8 3eptemer 201!.

23
http://www.aacijournal.com/content/pdf/1710-1492-7-2.pdfhttps://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/sinusitis2005.pdfhttps://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/sinusitis2005.pdfhttp://www.ep3os.org/pdf/pocketguide/indonesia.pdfhttps://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/sinusitis2005.pdfhttps://www.aaaai.org/Aaaai/media/MediaLibrary/PDF%20Documents/Practice%20and%20Parameters/sinusitis2005.pdfhttp://www.ep3os.org/pdf/pocketguide/indonesia.pdfhttp://www.aacijournal.com/content/pdf/1710-1492-7-2.pdf


24/25

9. Dhinra PL. Disesases of ear# nose# and throat. )th edition. London "lse>ierH

2012.p.1%%-%9# 18)-90.

10. r Bile. 3inusitis "pidemiolo/. In rook I# eds. 3inusitis from mi4roiolo/ to

manaement. *e, ork Ta/lor M Bran4is#200$H 1-1'.

11. Lund @. Impa4t of 4hroni4 rhinosinusitis on Kualit/ of life and health 4are

eCpenditure. In 5amilos DL# arood/ B+# eds. hronis rhinosinusitis pathoenesis

and medi4al manaement. *e, ork Informa#200%H 1!-21.

12. &osepath # +ann 6. urrent 4on4epts in therap/ of 4hroni4 rhinosinusitis and nasal

pol/posis. ?7L#200!H $% 12!-1'$.

1'. **. 3inusitis termasuk pen/akit mahal. 6aspada ?nline.200% Austus 9.

http,,,.,aspada.4o.id. A44essed at 8 3eptemer 201!.

1). 5amilos DL. hroni4 sinusitis. urrent re>ie,s of aller/ and 4lini4al immunolo/#

2000H 10$ 21'-22$.1!. a4kman A5# (enned/ D6. Pathoph/siolo/ of sinusitis.In rook I# eds. 3inusitis

from mi4roiolo/ to manaement. *e, ork Ta/lor M Bran4is# 200$H109-129.

1$. 6ija/a # alih ahasa. oies uku ajar pen/akit tht. "d ke-$. akarta "&H

201'.h.20$-22.

1%. lement PA7. lassifi4ation of rhinosinusitis. In rook I# eds. 3inusitis from

mi4roiolo/ to manaement. *e, ork Ta/lor M Bran4is# 200$H 1!-').

18. +ul/arjo. Dianosis klinik rinosinusitis. In +ul/arjo# 3oedjak 3# (entjono 6A#

5armadji 3# P 5era,ati 3# eds. *askah lenkap perkemanan terkini dianosis

dan penatalaksanaan rinosinusitis. 3uraa/a Dep.3+B T5T-(L

ni>.Airlana#200)H 1%-2'.

19. +ul/arjo. Terapi medikamentosa pada rinosinusitis. In +ul/arjo# 3oedjak 3# (entjono

6A# 5armadji 3# P 5era,ati 3# eds. *askah lenkap perkemanan terkini

dianosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. 3uraa/a Dep.3+B T5T-(L

ni>.Airlana#200)H !9-$!.

20. leri4o D+. +edi4al treatment of 4hroni4 sinus disease. In (enned/ D6# oler

6"# Oinrei4h 3# eds. Diseases of the sinuses dianosis and manaement. 5amilton

De4ker In4#2001H1!!-1$!.

21. 3is,antoro. Tatalaksana edah pada rinosinusitis. In +ul/arjo# 3oedjak 3# (entjono

6A# 5armadji 3# P 5era,ati 3# eds. *askah lenkap perkemanan terkini

dianosis dan penatalaksanaan rinosinusitis. 3uraa/a Dep.3+B T5T-(L

ni>.Airlana#200)H $%-%).

22. rook I. hroni4 sinusitis. +eds4ape 201) Apr %. Diakses tanal 8 3eptemer 201!.

Diunduh dari httpemedi4ine.meds4ape.4omarti4le2'2%91-o>er>ie,a0101.

24
http://www.waspada.co.id/http://www.waspada.co.id/


25/25