View
1.229
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
HÄLSA VÄLKOMMEN!
2
Nationella riktlinjer för tandvården –Metoder för munhälsorelaterade levnadsvanor
Faktagrupp:Katarina KonradssonPia GabreGörel MüllerKatri Ståhlnacke
Patientperspektivet:
Hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande metoder i
tandvården – bästa tillgängliga kunskap
Förebygga ↓
Främja ↑
Vad är rätt – vad är bäst?
Vem vill veta, vem har nyttaav att veta?
Patienterna- bästa behandling- valuta för sina pengar- likvärdig behandling
Vårdplanerare och politiker- vad ska ges resurser
Producenter av material och utrustning
Behandlarna- vad är lege artis- vad är effektivt
Evidens
Bästa tillgängliga kunskap
Hypotesprövande
Hypotesskapande
Bästa tillgängliga kunskap
Randomiserade kontrollerade studier (RCT)
Kontrollerade studier (CT)
Observationsstudier
Fallstudier
Konsensus
Konsensus
Tillgänglig information på alla nivåer läggssamman med klinisk erfarenhet av experter –samsyn skapas
…för att de hitta de metoder som bäst behandlarsjukdom men även de som bäst förebygger sjukdom
Bästa tillgängliga kunskap…..
Målet:Största möjliga nytta med den resurs som ställts till förfogande (=kostnadseffektiv)
10
Den odontologiska riktlinjeprocessen
Tillståndoch åtgärd
Bästa tillgängliga kunskap
Faktadokument
Rangordning
1 - 10
Icke göra
FoU
Karies
Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och
käkar
Total och partiell tandlöshet
Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära
vävnader
Sjukdomar i vävnaderna kring
tänder och implantat
Bett – och tandpositions-
avvikelser
Karies
Förebyggande
Behandling
Vilken kariesförebyggande
effekt har minskat sockerintag?
God effekt OM intaget minskas…
Hur kan beteenden och vanor påverkas?
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor,
beteende
När är hälsofrämjande arbete effektivt? Vad är målet med hälsofrämjande arbete?
Mäts nyttan i sjukdomsförekomst eller i vilken grad personen kan ta ansvar för sin egen hälsa?
Vad är det övergripandemålet?
Tandvårdslagen…lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder……respekt för patientens självbestämmande och integritetVården ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten
Prioriteringsutredningen 1995: Vårdens svåra val
Förebyggande insatser bör ha mycket hög prioritet, näst efter behandling av livshotande tillstånd. Men kravet är att insatsen har bevisad nytta.
Värdet av en insats bedöms av: 1) Insatsen ska göra gott, 2) ska inte skada, 3) ska utgå från att alla människor har lika värde, 4) ska främja rättvisa, 5) ska respektera människors självbestämmande och 6) ska göra största möjliga nytta med givna insatser
Hälsofrämjande metoder påverkar människors levnadsvanor och livsstil –
en etisk dimension tillförs
skuldbelägga.
Vi lägger oss i människors liv – extra viktigt att det vi säger är sant, grundat på bästa tillgängliga kunskap
Inte på behandlarens tyckande eller moral
Alla kommer till tandvården med nedsatt autonomi
Två experter möts – en är expert på tandvård, den andra på sitt eget liv
Utmaningen för området hälsofrämjande metoder och levnadsvanor
Undvika paternalism
Skapa möjligheter för människor att ta egna hälsosamma beslut
Och när man är redo för förändring – då har vi identifierat vilka sätt som är mest effektiva
Kunskapsbaseradoch ändamålsenlig
Säker
Patientfokuserad
Rimlig tid
Jämlik
Effektiv
Go
d v
ård
Vetenskap och
beprövad erfarenhet
Värdegrunds-dokument
Nationella riktlinjer
Nationella riktlinjer förhälsofrämjande metoder
Förslag på Generella indikatorer för god tandvård
Andel av befolkningen som upplever att de har mycket eller ganska bra munhälsa
Andel personer som anser att de fått tillräcklig information för att själva kunna förebygga tandsjukdomar
Andel i befolkningen som anser att de blivit respektfullt bemötta när de besökt tandvården
Synpunkter till Socialstyrelsen före 31 maj
Syfte
- Att samla det vetenskapliga underlaget för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder
- Att sammanställa resultatet och dra slutsatser om metoders effekt
- Att skapa konsensus på områden där inget vetenskapligt underlag finns
- Att identifiera metoder som ökar patientens delaktighet och självbestämmande ?
29
Tillstånds- och åtgärdslista
Hälsofrämjande metoder Sjukdomsförebyggande metoder
Vilka tillstånd ?
Vilka åtgärder ?
30
Tillstånd – munhälsa - patientperspektiv
Koncensuskonferens Oral Hälsa, 2003
Tillstånd
A. Vuxen utan känd oral sjukdom och riskfaktorerPatientperspektiv?
B. Vuxen med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande munhygien är en riskfaktor- där bristande matvanor är en riskfaktor- där tobaksbruk är en riskfaktorPatientperspektiv?
A.Enkla råd Korta råd och rekommendationer normalt cirka 5 minuter.
C. Kvalificerad rådgivning/samtal Ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivning. Patientcentrerad och teoribaserad. Exempel på teorier som studerats är Social Cognitive Theory, Transtheoretical Model, Theory of Planned Behavior.
B. Rådgivning Mer patientcentrerade samtal / mer dialog vid jämförelse med enkla råd
Åtgärder – för ett munhälsobeteende
B2. Rådgivning/samtal med tillägg av egenkontroll. Patientcentrerade samtal / dialog. Med eller utan
demonstration eller övning. Med tillägg av egenkontroll.
B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. Patientcentrerade samtal /dialog, Med eller utan demonstration eller övning. Med särskild uppföljning.
B1. Rådgivning/samtal Patientcentrerade samtal / dialog, med eller utan demonstration eller övning
Åtgärder vid tillstånd ”…. bristande munhygien”
C. Kvalificerad rådgivning/samtal Strukturerad teoribaserad rådgivning utifrån antaganden om hur motivation och beteenden kan påverkas.Exempel på teorier/modeller: Social Cognitive Theory, Theory of Planned Behavior och Stages of Change. Rådgivningen följer en viss struktur.Motiverande samtal är exempel på en teoribaserad och strukturerad intervention.
35
Rad
HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet
H2 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande munhygien är en riskfaktor
A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H3 B1. Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat-
högst 20 min)
B2 Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontroll (patientcentrerat-30 min)
H6 B3. Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg. (patientcentrerat-30 min)
H7 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal(patientcentrerad, teoribaserad)
H8 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där bristande matvanor är en riskfaktor
A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H9 B1.Rådgivning/samtal med eller utan tillägg av skriftligt och
pedagogiskt material (patientcentrerat- högst 20 min)
H10 B2.Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material (pat.centr.-30 min)
H11 C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentrerad, teoribaserad)
H12 Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk - där tobaksbruk är en riskfaktor
A1. Enkelt råd (cirka 5 min)H13 B1. Rådgivning/samtal (patientcentrerat- 10-30 min)
C1. Kvalificerad rådgivning/samtal (patientcentr., teoribaserad)H14
Munhygien, matvanor och tobak
Rad
HÄLSOTILLSTÅND ÅTGÄRD Prioritet
H1 Vuxna individer utan känd oral sjukdom och riskfaktorer
A1. Enkelt råd (cirka 5 min)
Tillstånds- och åtgärdslista
36
Åtgärds-nivå
Munhygien Matvanor Tobak
ENKLA RÅD
NIVÅ A
A1: Enkla råd A1: Enkla råd A1: Enkla råd
RÅD-GIVNING/ SAMTALNIVÅ B
B1: Rådgivning/samtal med eller utan övningB2: Rådgivning/samtal , med tillägg av hjälpmedel för egenkontrollB3: Rådgivning/samtal med särskild uppföljning, med eller utan tillägg
B1: Rådgivning/samtal, med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt materialB2: Rådgivning/samtal, med särskild uppföljning , med eller utan tillägg av skriftligt och pedagogiskt material
B1: Rådgivning/samtal
KVALI-FICERAD
RÅD-GIVNING/ SAMTALNIVÅ C
C1: Kvalificerad rådgivning/samtal
C1: Kvalificerad rådgivning/samtal
C1: Kvalificerad rådgivning/samtal
Förslag till gemensamma åtgärdsnivåer avseende munhygien, mat och tobaksvanor 2010-03-19
37
Exempel på effektmått
1 Plack
2 Gingivit
3 Självrapporterat beteende4 Kunskap5 Attityd
38
Rad Tillstånd
Åtgärd
Tillståndets svårighets-grad
Effekt avåtgärd
Evidens föreffekt
Kostnads effektivitet
Hälso ekonomisk evidens
Rekom-menda-tion
H3 T Vuxna med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor
Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min)
Arbetsdokument
39
”Metod och Sökvägar”
40
Den odontologiska riktlinjeprocessen
Tillstånds-och åtgärdslistan formuleras
Bästa tillgängliga kunskap• systematiska översikter• referentgranskade
publikationer• beprövad erfarenhet
Faktadokumentsammanställs
Rangordning
1 - 10
Icke göra
FoU
41
42
Litteratursökning, PubMed
Start i september 2009 tillsammans med Socialstyrelsens bibliotekarie
43
Metod Faktaunderlag
Exempel på sökord:
• Oral Health/education OR Oral Health/methods OR Oral Health NOT Oral health/standards OR Oral hygiene OR Dental caries/prevention…
• Motivation OR Health Education, Dental/methods OR Patient compiance/psychology OR Patient Participation/ psychology….
• Motivational interviewing OR Oral Health Promotion OR Behavioural education intervention OR adherence to oral hygiene instructions….
44
Metod Faktaunderlag
• Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar
• Relevansbedömning utifrån titlar och abstract
45
Metod Faktaunderlag
• Bruttolista efter genomförd sökning – 1099 artiklar
• Relevansbedömning utifrån titlar och abstract
Exklusionskriterier –
• Barn och ungdomar <15 år
• Populationsinriktade studier
• Specifika sjukdomsgrupper (kognitiva brister, demens)
• Inte relevanta för svenska förhållanden
• Utvärderar munhygieniska hjälpmedel och inte pedagogisk metod
• Effekt av metod riktad indirekt, ex att påverka moder för att överföra till barn
• Studier som inte riktar sig mot metod
• Icke systematiska översikter
46
Metod Faktaunderlag
Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri
• 1099 titlar och abstract lästes
• Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext
• Kvar blev 50 artiklar som granskades
Lathund – Granskningsmallar– Arbetsdokument
47
48
MetodGranskningsmall SÖ
Systematisk översikt
Artikel som efter en viss mall refererar och kommenterar alla tillgängliga resultat som belyser ett visst medicinskt problem.
Skillnaden jämfört med en metaanalys är att den systematiska översikten inte gör en statistisk sammanslagning av alla de refererade resultaten
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
49
50
MetodGranskningsmall RCT/CCT
51
Randomiserade studier
En randomiserad klinisk studie är en undersökning som är både randomiserad och jämförande (kontrollerad).
Undersöker effekten av en behandling.
Studien kännetecknas av att patienterna fördelas slumpmässigt till att antingen få en experimentell behandling eller en kontrollbehandling
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
52
MetodGranskningsmall Observationsstudier
53
Observationsstudier
Studier där ingen aktiv åtgärd vidtas.
Exempel: tvärsnittsundersökning, kohortundersökning, fall-kontrollundersökning
(SBU:s ordlista, www. sbu.se)
54
Bedömning av studier• Ingen osäkerhet
• Viss osäkerhet
• Osäkerhet
• Påtaglig osäkerhet
55
Kompletterande sökning
• Manuell sökning
• Sökning Tobaksavvänjning
• Sökning Rökavvänjning
56
Metod Faktaunderlag
Läspar om två – Pia/Görel och Katarina/Katri
• 1099 titlar och abstract lästes
• Kvar blev 117 artiklar som lästes i fulltext
• Kvar blev 50 artiklar som granskades
• 10 artiklar exkluderas efter granskning
• 40 artiklar kvar till evidensgraderingen
57
Tabulering i Arbetsdokument inför Evidensgraderingen
58
Tabulering i Arbetsdokument inför
Evidensgraderingen
59
Evidensgraderingen enligt GRADEFör varje tillstånd/åtgärdssrad och varje effektmått
60
Summering av utfall från inkluderade studier
Vad är rätt – vad är bäst?
!
Att införliva patientperspektivet i både tillstånd och åtgärd!
I framtiden…
Tillstånd Åtgärd
T Vuxna som upplever sig ha dålig munhälsa och med oral sjukdom eller förhöjd sjukdomsrisk – där bristande munhygien är en riskfaktor
Å Rådgivning/samtal med eller utan övning (patientcentrerat -högst 20 min)
T Individ som upplever sig ha god munhälsa och är oralt frisk
Å Positiv förstärkning av hälsofrämjande beteendegenom enkelt samtal
Instruktion, information, klorhexidingel i skena, fluortandkräm 5000 ppm…
Åtgärdsprogram är svåra att utvärdera!
Evidens
Bästa tillgängliga kunskap
Hypotesprövande
Hypotesskapande
I framtiden…
Hälsopromotion – mer än en dimension
PatienternaHälsosamma val
Vårdplanerare och politikerPåverkan på social, kulturell och ekonomisk miljö
BehandlarnaPåverkan på individuella beteenden
Välbefinnande!
68
Rad Tillstånd
Åtgärd
Tillståndets svårighets-grad
Effekt avåtgärd
Evidens föreffekt
Kostnads effektivitet
Hälso ekonomisk
evidens
Prio-ritering
April-Maj
April-Maj
Maj Maj Juni
I framtiden…
VÄLKOMMEN HÄLSA!
YouTube - Valborgskören 2007, Umeå - Sköna Maj
www.creativecommons.org
Bett – och tandpositions-
avvikelser
Smärta och funktionsstörning i mun, ansikte och
käkar
Total och partiell tandlöshet
Sjukdomar i tandpulpa och periradikulära
vävnader
Sjukdomar i vävnaderna kring
tänder och implantat
KariesHälsofrämjande och sjukdomsförebyggande metoder – vanor,
beteende
Diabetesriktlinjerna
Helhetsperspektiv
73
ÅtgärdTillstånd
Sjuk
Frisk
Risk