Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läke-medelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas.

De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i tex-terna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet.

Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läke-medelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar lä-kemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård.

Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läke-medelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören.

Mall för lokala instruktionerSom ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på av-delnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen ”Lokal instruktion för läkemedelshantering” på Läkemedelskommitténs webb-sida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan fin-nas tillgängliga på intranätet.

Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförrådFör att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten ”Protokoll för temperatur-mätning” och ”Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd” på Läkemedels-kommitténs webbsida.

Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen).

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING

NR 193 • S E P T E M B E R 2 0 1 4

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014

Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Gröna häftet är uppdaterat– släng de tidigare versionerna

Foto: Lars-Göran Jansson

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 14 SEPTEMBER 2014

Text: Maria Palmetun Ekbäck, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL

Nybildadenhet förläkemedels-frågorI samband med den nya hälso- och sjukvårdsorganisationen har Enheten för läkemedelsfrågor bildats. Verksamhetschef är Maria Palmetun Ekbäck. Enheten för läkemedelsfrågor ingår i funktionen Ledningsstöd under Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

Den nya enheten innefattar således verksamhet för såväl Läkemedelskom-mitté som Läkemedelsenhet.

Enheten arbetar med övergripande läkemedelsfrågor, bland annat:• Läkemedelskommittéverksamhet

• Upphandling och uppföljning av läkemedelsförsörjningstjänst, dostjänst och rekvisitionsläkemedel

• Framtagande av rekommendationer och styrande dokument inom läkemedelsområdet

• Uppföljning av läkemedelsförskrivning

• Klinisk farmaci

Vilka arbetar på enheten?På enheten finns administratör Agneta Nilsson, apotekarna Birgitta Lern-hage, Magnus Olsson, Sara Fors, Helén Merkell, Jan Gustafsson, Mia Koskiranta, Eva Wallén och Stefan Wallén, läkarna Maria Palmetun Ek-bäck, Mårten Prag och Ulf Rothelius samt controller Erik Svantesson.

Nya medarbetareUlf Rothelius är ny informationsläkare för primärvården efter Gunnar Carlsson som gått i pension. Ulf kommer även att arbeta kliniskt på Brickegårdens vårdcentral i Karlskoga.

Tjänsten som ordförande i Läkemedelskommittén är under tillsättning.

Tre apotekare är nyanställda för att framför allt arbeta med klinisk far-maci. Mia Koskiranta kommer i huvudsak att arbeta inom psykiatrin. Eva Wallén kommer bl a att vara apotekarstöd vid läkemedelsgenom-gångar inom primärvården och Stefan Wallén kommer huvudsakligen att arbeta på USÖ.

Medarbetarna på Enheten för läkemedelsfrå-gor är från vänster Stefan Wallén, Mia Koski-ranta, Mårten Prag, Birgitta Lernhage, Magnus Olsson, Erik Svantesson, Helén Mer-kell, Jan Gustafsson, Sara Fors, Maria Palme-tun Ekbäck, Eva Wallén, Agneta Nilsson och Ulf Rothelius.

Foto: Maria Bergman

Enhetens nya medarbetare är från vänster Mia Koskiranta, Stefan Wallén, Eva Wallén och Ulf Rothe-lius. Foto: Maria Bergman

Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten har pu-blicerat nya rekommendationer för antibiotikabe-handling i tandvården. Rekommendationerna riktar sig främst till tandläkare, men är även av intresse för läkare. I Statens patientsäkerhetssatsning ingår att väsentligt försöka minska antibiotikaanvändningen i landet. Statistiken visar att tandläkarna betydligt bättre än läkarna inom Örebro län lyckats minska sin antibioti-kaförskrivning.

Tandläkarnas antibiotikaförskrivningTandläkarnas förskrivning av antibiotika utgör cirka 7 procent av alla antibiotikarecept uthämtade på svenska apotek. I Örebro län är motsva-rande siffra 5,1 %. Strama (Nätverk mot antibiotikaresistens) liksom sjukvården i stort arbetar för en minskad antibiotikaförbrukning. Läkar-nas förskrivning (ATC-grupp J01 exkl Hiprex men med tillägg av metro-nidazol, i definierade dygnsdoser, DDD) inom länet har sedan 2005 minskat med 5,6 %, medan motsvarande minskning för tandläkarna är inte mindre än 30 %.

Trots detta finns undersökningar som tyder på att en relativt stor andel av tandvårdens antibiotikarecept skrivs utan klara indikationer.

De nu utarbetade nationella rekommendationerna är främst avsedda som praktisk vägledning och beslutsstöd för den enskilde tandläkaren eller lä-karen i situationer där infektionsbehandling måste övervägas. Man vill bidra till optimerad antibiotikaförskrivning med mindre regionala skill-nader.

Antibiotikabehandling medför en selektion av resistenta mikroorganis-mer i den normala munhålefloran så att andelen resistenta bakterier och risken för spridning ökar. Återgången till normalflora efter avslutad anti-biotikabehandling går långsamt. Ekologisk störning i normalfloran efter en systemisk antibiotikabehandling kan kvarstå i flera år.

Den utbredda användningen av PcV som förstahandsalternativ vid en rad olika infektioner anses vara en viktig bidragande faktor till det förhållan-devis goda resistensläget i Sverige. Basala hygienrutiner är en hörnsten för att minska spridningen av resistenta bakterier och andra smittämnen.

De flesta dentoalveolära infektioner orsakas av den normala orala mik-rofloran. PcV har god effekt mot munhålans aeroba flora och mot ca 90 % av anaeroberna.

Antibiotikabehandling i tandvårdenPatienter utan kända riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av de akuta fallen inom allmäntandvården. De vanligaste diagnoserna är akut apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i första hand dränage genomföras och orsaken till in-fektion avlägsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling).

Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit. Handläggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande läkare när så är befogat.

Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning bör drä-nage av infektionen kompletteras med systemisk antibiotikabehandling. PcV är förstahandsalternativ. Metronidazol kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt eller vid primär behandling i kombination med PcV vid allvarlig infektion med tecken på spridning. Klindamycin ska inom allmäntandvården endast användas vid penicillinallergi. Lokal antibioti-kabehandling rekommenderas inte.

Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektio-ner vid käkbensnekroser bör behandlas av, eller i samråd med, specialist-tandvården.

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 15 SEPTEMBER 2014

Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL och Jenny Wiik, Käkkirurgiska kliniken, USÖ

Tandläkarna skriver mindre antibiotika– i linje med nya rekommendationer

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika 2013 i Örebro län, fördelad på olika substanser (definierade dygnsdoser, DDD). Som sig bör dominerar PcV stort. Amoxicillinanvändningen avspeglar kanske endokarditprofylax – en rutin som numera är avskaffad!

PcV

Amoxicillin

Klindamycin

Metronidazol

Övrigt

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 16 SEPTEMBER 2014

Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL och Jenny Wiik, Käkkirurgiska kliniken, USÖ

Tandläkarna skriver mindre antibiotika– i linje med nya rekommendationer

• I första hand ska lokal kirurgisk infek- tionsbehandling använ das vid infek- tioner i anslutning till tänderna

• Aktuella munhålebakterier är i allmän- het känsliga för PcV

• Antibiotikaprofylax mot endokardit rekommenderas ej

Läkemedelskommittén har en liten upplaga av boken. Boken kan beställas från agneta.nilsson@orebroll.se.

Tandvårdensläkemedel2014-2015Läkemedelskommittén deltar i ett samarbetsprojekt om läkeme-del i tandvården som ett av sammanlagt sexton landstingsområ-den.

Arbetet har utmynnat i en reviderad upplaga av boken ”Tandvår-dens läkemedel”. Boken har distribuerats till alla förskrivande tandläkare och tandhygienister, såväl privata som offentliga, inom Örebro län.

Boken innehåller terapispecifika rekommendationer angående behandlingsalternativ och läkemedelsval. Dessa är mer detalje-rade än i ”Rekommenderade läkemedel”. I boken finns även en uppslagsdel som tar upp mer övergripande frågor samt gällande författningar och förordningar avseende läkemedelshantering. Kapitlen om antibiotika har helt omarbetats och nu är rekom-mendationerna kring antibiotikaanvändning inom tandvården striktare (se även artikeln ”Tandläkarna skriver mindre antibio-tika – i linje med nya rekommendationer” i detta nummer av Rapport om läkemedel).

Sjukhustandläkare Jenny Wiik, Käkkirurgiska kliniken USÖ har som representant för Läkemedelskommittén ÖLL deltagit i revi-deringsarbetet med boken.

Antibiotikaprofylax i tandvårdenAntibiotikaprofylax i tandvården avhandlades vid ett nationellt expertmöte 2012 varvid man tog beslutet att helt avskaffa endo-karditprofylax. När det gäller övrig antibiotikaprofylax i tandvår-den rekommenderas sådan till riskpatienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, t ex patienter med neu trofiler < 1,0 x 109/L, patienter med defekt granulocytfunktion eller patienter med tung immuno suppressiv behandling (t ex i samband med trans-plantationer).

Man förordade även (trots bristande evidens) profylax vid benskadande ingrepp till patienter med högdosstrålbehandlat käkben och cancerpatienter som behandlats med intravenösa bis-fosfonater.

Man underströk att god förebyggande tandvård, inklusive god egenvård är av största betydelse för att förebygga orala infektioner i samband med ingrepp och att antibiotikaprofylax, i den mån indikation finns, endast ska ges som engångsdos.

’’

>> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV <<

Tema: Smärtbehandling med opioider Tid: Tisdagen den 23 september 2014 kl 13.15–17.00 i Wilandersalen, USÖ

Tema: Diabetes Tid: Tisdagen den 21 oktober 2014 kl 13.15–17.00 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Program: Inledning Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer Läkemedelskommitténs rekommendationer i Örebro län SKL:s vårdprogram för äldre med diabetes som vårdas inom hemsjukvård eller på vårdboende Diabetesrådet – presentation, uppgifter Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@orebroll.se Anmälan senast 13 oktober. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut.

Välkommen! Läkemedelskommittén

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 17 SEPTEMBER 2014

Programmets huvudrubriker är:• Diabetes (Nya medel, nya nationella riktlinjer, ny terapirekommenda- tion i Mellansverige)• Medicinska genombrott – vad vinner vi på nya terapier? (Hepatit C, bröstcancer, malignt melanom) • Barn och läkemedel (Ny rekommendationslista)• Parkinson och MS (Allmänt om nya behandlingar)• Beroendesjukdomar (Iatrogent beroende, alkoholberoende)• Njurfunktion (När krävs dosanpassning?)• Infektioner, antibiotika (Biologiska läkemedel och infektioner, resistens – vart är vi på väg?)

”Det finns inga gratisluncher – marknadsföring av läkemedel” Hur lyckas läkemedelsföretagen få dig att skriva ut just deras medel? – Malena Jirlow, informatör, Stockholms läns landsting.

ANMÄL DIG! Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2015 i Örebro

Gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen, ej företagssponsrade. Anmäl dig på www.orebroll.se/lakemedelsforum!

Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på anmälnings-avgiften. AT-läkare anmäler sig därför till Agneta Nilsson, tel 019-602 3512, agneta.nilsson@orebroll.se

RAPPORT OM LÄKEMEDEL 18 SEPTEMBER 2014

I N N E H Å L LGröna häftet är uppdaterat – släng de tidigare versionerna ��������������������������������������������������13

Nybildad enhet för läkemedelsfrågor ��������������������������������������������������������������������������������������������������������14

Tandläkarna skriver mindre antibiotika – i linje med nya rekommendationer 15-16

Tandvårdens läkemedel 2014-2015 ����������������������������������������������������������������������������������������������������������16

Läkemedelsinformation på våra villkor:23 september – Smärtbehandling med opioider och 21 oktober – Diabetes ���������17

Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2015 i Örebro ������������������������������������������������17

Akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristal är lämpliga till alla kvinnor,oavsett kroppsvikt�Bromokriptin (Pravidel) för avbrytande av laktation ���������������������������������������������������������������������18

Justering av ”Riktlinjer om antibiotika” – otit�����������������������������������������������������������������������������������18

Adress:

LäkemedelskommitténUniversitetssjukhuset701 85 ÖREBROTel� 019-602 23 10

Läkemedelskommitténshemsida:

www�orebroll�se/lakemedel

Tryck och distribution:

Strands Grafiska i Norden ABBandygatan 2711 23 LindesbergTel� 0581-838 80 (vx)www�strandsgrafiska�seinfo@strandsgrafiska�se

Layout:

Ulrika Andersson� Tel� 0240-10456

341 321Miljömärkttrycksak

Arbetsutskott för läkemedelskommittén:

Överläkare Maria Palmetun Ekbäck

Överläkare Mårten Prag

Informationsläkare Ulf Rothelius

Apotekare Magnus Olsson

Apotekare Sara Fors

Apotekare Helén Merkell

Apotekare Jan Gustafsson

Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta�lernhage@orebroll�se

I november 2013 informerade Läkemedelsverket om att kliniska studier visat att effekten för levonorgestrel (NorLevo m fl) är beroende av kvin-nans kroppsvikt. Levonorgestrel rekommenderades inte till kvinnor som väger över 75 kg pga begränsad effekt. Det ledde till ändrad informationi FASS och bipacksedel.

Ny utredning från EMA är nu avslutadDen europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, har därefter gjort en ge-nomgång av alla tillgängliga data kring kroppsviktens betydelse för effek-ten av akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristalacetat (Ellaone).

Resultat ”Akutpreventivmedlen kan användas för att förhindra graviditet hos kvinnor, oberoende av kroppsvikt.”

Enligt EMA finns det inte något säkert vetenskapligt stöd för att kropps-vikten påverkar effekten. Det finns två metaanalyser för levonorgestrel, där resultaten inte är kongruenta. För ulipristalacetat finns en metaanalys som antyder en eventuell minskad effekt, men några säkra slutsatser kan ej dras. EMA rekommenderar att information om studieresultaten införs i produktinformationen för samtliga akutpreventivmedel, men att det en-tydiga påståendet om kroppsviktens betydelse för effekten av NorLevo tas bort.

Kvinnor bör dock påminnas om att akutpreventivmedlen ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag och att de enbart ska användas som en tillfällig metod i akuta situationer, eftersom de inte fungerar lika bra som vanliga preventivmetoder.

Nätversionen av Rekommenderade läkemedel 2014-2015 är uppdaterad på sid 78.

Utdrag från Läkemedelsverkets hemsida (www�lakemedelsverket�se)

Akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristal är lämpliga till alla kvinnor, oavsett kroppsvikt

Justering av ”Riktlinjer om antibiotika” – otit

Antibiotikaval vid terapisviktFörstahandspreparat Amoxicillin 20 mg/kg x 3, vuxna 500 mg x 3

Vid pc-allergi Eusaprim enligt FASS

Doxyferm ( > 8 år) < 40 kg: 50 mg x 1 > 40 kg: 100 mg x 1

På sidan 17 i ”Riktlin-jer om antibiotika” har en låg dos amoxicillin angivits vid terapi-svikt i samband med otit. Dosen bör vara 20 mg/kg x 3.

Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, har gjort en förnyad nytta-riskbedömning av bromokriptin på indikationen hämning eller avbrytande av laktation av medicinska skäl.

Pravidel tabl i styrkan 2,5 mg kan enligt EMA användas vid denna strikta indikation, men förskrivarna uppmanas att noggrant följa anvis-ningarna i FASS angående preparatets kontraindikationer.

Bromokriptin (Pravidel) för avbrytande av laktation