Antibiotikabehandling i tandvården - Janusinfo · 2018-08-30 · Bör behandlas av eller i samråd med specialist Bodil Lund 2015-04-13 . ... (Cochrane review); och så vidrae…]

Nya rekommendationer

- antibiotikabehandling

i tandvården

Käkkirurgiska kliniken Enheten för käkkirurgi

Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet

Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi

Sambandet mellan antibiotika förbrukning

och resistensutveckling är oomtvistat!

[Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]

0

5

10

15

20

25

30

35

2008 2009 2010 2011 2012

Recep

t/1000 i

nvån

are

Erytromycin

Metronidazol

Klindamycin

Amoxicillin

Penicillin

Svenska tandläkares bidrag: 7%

Bodil Lund 2015-04-13

Expertmöte 10-11 september 2013

Regeringsuppdrag

↓

Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten)

↓

Sammankallat

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården

• Praktisk vägledning för allmäntandläkare

• Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer

Odontologiska experter

Medicinska experter

Apotekare

Tandvårds-Strama


Varför ska vi i Sverige göra ännu mer –

vi är ju redan bäst i klassen?

• Forskning visar att det även i ”lågförbrukningsmiljöer”

med låg nivå av resistens har goda effekter av

restriktiv antibiotika användning.

[Aldrin et al. 2013]


Den exponentiella kurvan och dess

pedagogiska problem Den exponentiella kurvan och

dess pedagogiska problem

Resistensutveckling hos olika

bakteriestammar uppvisar ofta

en exponentiell utveckling

Det är svårt att stoppa stora

snöbollar men den vi har är

fortfarande förhållandevis liten

%

• Small practical problem

• A lot can be done

• Limited motivation

• Mycket kan göras

• Litet praktiskt problem

• Låg motivation

• Stort problem

• Hög motivation

• Svårt att åtgärda

Resistensutveckling

hos olika bakterie-

stammar uppvisar ofta

en exponentiell

utveckling.

VRE

MRSA

ESBLCARBA

ESBL


Budskap 1

God förebyggande vård

&

god egenvård

är av största vikt för att undvika

infektioner


Populationsrisk versus individuell risk

Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk

Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar

Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen

(30-80% efter resa till “varmare” länder)


När ska jag avstå från

antibiotikabehandling?

• Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt (inga allmänsymtom eller tecken på spridning)

• När du är osäker på diagnosen – oklart om

infektion


Budskap 2

Slentrianmässig utskrivning av antibiotika ökar inte bara risken för

resistensutveckling,

biverkningar och

allergiska reaktioner

det undanhåller också patienten från dennes korrekta diagnos!


Kan jag göra tandbehandling på patienten

med akut infektion & allmänpåverkan?

JA! • Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt

dränage i kombination med antibiotika

Ex munbottenflegmone, dödlighet:

• Ingen eller sen åtgärd: > 50%

• Tidigt kirurgiskt dränage: ~ 10%

• Dränage + antibiotika: < 4%

• Tandvård: vanligt med antibiotika som enda

behandling, > 50% (n=1033)

[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]


Handläggning av den akuta infektionen

1) Dränage

• Rensning av rotkanal

• Depuration av tandköttsficka

• Tandextraktion

• Incision av abcess

+ Vävnadstrycket↓

+ Omedelbar lindring

+ Förbättrad effekt av antibiotika

+ Mindre risk för allvarlig spridning

2) Om allmänpåverkan → antibiotika


Budskap 3

Risken med dränage i ett akut skede

är liten i förhållande till vinsten.


Antibiotika – första preparatalternativet

Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®)

• Dygnsdos: Vuxna 1,6 g x 3

Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3

• Duration: 5-7 dag

• God effekt mot orala mikrofloran

• Dosberoende effekt

• Relativt sett mindre resistensdrivande (troligen stor

betydelse för goda resistensläget i Norden)


Vid Pc-allergi

Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®)

• I allmäntandvården finns ingen annan indikation

för klindamycin än Pc-allergi!

• Dos: Vuxna 150 mg x 3

Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3

• Duration: 5-7 dagar

• Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning

i lugnt skede


Varför inte klindamycin vid terapisvikt?

Antibakteriellt spektra

Kåvepenin + Flagyl = Dalacin

Biverkningar↓ Biverkningar↑↑

Resistensrisk↓ Resistensrisk↑


Den normal orala mikroflorans betydelse för

resistensutveckling

Utbyte av gener → genetisk variation = konjugation

Förekommer frekvent i munnen

Orala streptokocker utgör en “genetisk reservoar”

→ Streptococcus pneumoniae

→ Bacillus subtilis

[Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]

”Vad gulligt,

bakterierna har sex”


Nackdelar med klindamycin

Bredspektrumpreparat med massiv effekt på

den viktiga normala mikrofloran

Risk för C. difficile

överväxt

Långvarig

ekologisk

störning

(> 1 år)

Överväxt av

resistenta

bakterier

Ekologiska störningar: ”vakanser”

Underlättar upptaget av antibiotika-

resistenta bakterier

Undvik om möjligt!

[Jernberg 2010]


[Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]

Klindamycin – har det en bättre

vävnadspenetration?

P g a fettlöslighet → studier visar (icke relevanta)

höga vävnadskoncentrationer av

klindamycin.

Fettlösliga

Klindamycin

Metronidazol

Vattenlöslig

Penicillin


2002-2012:

400% ökning av klindamycin i tandvården


Effekten av de nya riktlinjerna

• 2012-2014: 25% reduktion av klindamycin i

tandvården

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Pre

scri

pti

on

s/1

00

0 in

hab

itan

ts

Penicillin V (J01CE02) Amoxicillin (J01CA04) Clindamycin (J01FF01)

Metronidazol (P01AB01) Other (in the group J01) Erytromycin (J01FA01)


Tetracyklin och erytromycin då?

Tetracyklin

- Snabb

resistensutveckling

- Överväxt av resistenta

stammar

- Resistens relativt vanligt

- Ekologiska störningar↑

- Biverkningar↑

+ God vävnadspenetration

Erytromycin

- Snabb

resistensutveckling

- Uttalade ekologiska

störningar

- Dålig penetration i ben

- Dålig effekt mot

anaerober

- Många

läkemedelsinteraktioner


Cefalosporiner

• Lanserades som Stafylokock-preparat

• Nya generationer:

• Gram-neg effekt↑

• Gram-pos effekt↓

• God effekt mot aerober

• Sämre effekt mot anaerober

”Alltmer lämpade

som UVI-preparat”

- Ingen av de idag tillgängliga cefalosporinerna är

bättre än PcV mot orala infektioner

- BIV > PcV

- Anses resistensdrivande (betydligt mer än PcV)


Lokal antibiotikabehandling

• Parodontala infektioner

• Infektioner kring implantat

• Slemhinneinfektioner

• Rotkanalsinfektioner

• Exartikulerade tänder

EVIDENS SAKNAS!


Hur ska jag behandla? (I)

Pulpit

• Exkavera, avlägsna kronpulpan

Asymtomatisk apikal parodontit

• Rotbehandling, avlägsna av nekrotisk & infekterad vävnad

Symptomatisk apikal parodontit utan påverkat

allmäntillstånd

• Rotbehandling, avlägsna nekrotisk & infekterad vävnad,

ev incidera abscess

Ingen antibiotika!

Ingen antibiotika!

Ingen antibiotika!


Hur ska jag behandla? (II)

Alveolit

Akut perikoronit utan allmänpåverkan

• Lokal behandling

Sinuskommunikation efter tandextraktion

• Om frisk sinus: förslut (endast antibiotikaprofylax)

Ingen antibiotika!

Ingen antibiotika!

Ingen antibiotikabehandling!


Hur ska jag behandla? (III)

Exartikulerad tand som replanteras

• Rekommendation: penicillin 5-7 dagar

Evidens saknas!


Budskap 4

Antibiotikabehandling i tandvården:

Första handsalternativ: PcV

Andra handsalternativ: PcV + metronidazol

Pc-allergi: klindamycin


Tecken på allvarlig infektion?

• Stridor

(andningssvårighet)

• Grötigt tal

• Svårighet att svälja

• Uttalad gapsvårighet

• Svullnad/förhårdnad i

munbotten/angulusregion

• Uttalad svullnad ovanför

okbågen eller nedom

mandibelranden

• Rodnad/svullnad över

hals

• Igensvullet öga

• Deviation av uvula

Allvarlig infektion

= risk för luftvägsobstruktion eller

skada på andra vitala organ

Remittera


Svåra infektioner

• Aggressiv parodontit

• Nekrotiserande gingivit

• Peri-implantit

• Osteomyelit

• Sekundär-infektion vid käkbensnekros

Svåra infektioner

= svårbehandlade infektioner

Bör behandlas av eller i samråd med

specialist


Budskap 5

Remittera vid tecken på allvarlig

infektion.

Svåra infektioner

– remittera eller behandla i samråd

med specialist


Ökad risk för infektion

Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av

svårbehandlad infektion

Den medicinska riskpatienten

Den immunosupprimerade patienten

Infektionsbehandling

i samråd

med behandlande

läkare

• Antibiotika som tillägg till

dränage på tidigare stadium

• Tätare kontroller

• Mer radikal kirurgisk

lokalbehandling


Budskap 6

Patienter med nedsatt immunförsvar:

behandla infektion i samråd med

ansvarig läkare


När föreligger terapisvikt?

Det kan ta tid innan patienten är helt återställd

beroende på läkning efter vävnadsskadan

orsakad av infektionen

• Trismus: upp till 1 månad

• Svullnad: några veckor

• Missfärgning: veckor

• Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader

• Nervskador: år, ibland bestående

Får inte misstolkas som

misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling! Bodil Lund 2015-04-13

Vad gör jag vid terapisvikt?

• Korrekt diagnos?

• Bättre/förnyat försök till dränage?

• Optimera antibiotikabehandlingen (Pc)

• Öka dosen till 4 ggr/dygn

• Fastande

• Lägg till Flagyl® (400mg x 3)

• Överväg odling

• Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning

Bodil Lund 2012-11-16 Bodil Lund 2015-04-13

När föreligger terapisvikt? (I)

Akut infektion

Dag

0 5 4 3 2 1

Start Pc Tidigaste tecken på

effekt om akut infektion

Försämring kan ske

innan det vänder….. Terapisvikt om fortsatt försämring

eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)


När föreligger terapisvikt? (II)

Kronisk infektion

Dag

0 5 4 3 2 1

Start Pc Tecken på effekt kan ta >1 vecka

om kronisk infektion

Försämring kan ske

innan det vänder…..

6 7 8 9 10 11


Budskap 7

När du bedömer effekten av din

behandling

- skilj på akut och kronisk infektion.


Den akuta infektionen

Kan det vara

postoperativa

besvär?


Tidsaxeln för postoperativ infektion

Dag

0 2 1 4 3 6 5 8 7 9 10

Inockulation Infektion

Extraktion/rotbehandling etc

Postoperativa besvär

Hård svullnad

Rodnad

Kraftigt öm

= Cellulitis

Hud blank

Fluktuerande

= Abscessbildning


Budskap 8

Postoperativt

- skilj på postoperativa besvär och

postoperativ infektion.


Skilj på profylax & behandling

Profylax:

Antibiotika på behandlings- eller operationsdagen (förebygga)

Behandling:

Antibiotika > 1dag (behandla infektion)

“Skydd under läkningsfasen”

Hur vet vi det? Det finns flera studier.

[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;

Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…]


Statens beredning för medicinsk

utvärdering (SBU)

Antibiotikaprofylax

vid kirurgiska ingrepp

600 referenser

Det är ingen ytterligare fördel att

förlänga antibiotika förskrivningen

utöver operationsdagen!

[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;

Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on…]

Systematisk litteraturöversikt


Effekten blir enorm!

Sverige: Ex ca 20.000 patienter får tandimplantat

inopererade varje år

Om vi ger varje patient en Pc-behandling:

1,6g x 3 x 7 → 672 kg Pc/år

Om vi istället ger varje patient 2 g amoxicillin:

2 g → 40 kg amoxicillin/år


Budskap 9

Blanda inte ihop profylax

och behandling!


Konsensusrekommendation

Baseras på empiri, resonemang & ”klokskap”.

Vetenskapliga underlag begränsat.


Betydelsen av ”guideline”


Budskap 10

Håll dig uppdaterad med nya

riktlinjer och rekommendationer

men

upphör inte med ett reflekterande

förhållningssätt.


Sista bilden

Tack för uppmärksamheten!


Documents

Antibiotikabehandling i tandvården - Janusinfo · 2018-08-30 · Bör behandlas av eller i samråd med specialist Bodil Lund 2015-04-13 . ... (Cochrane review); och så vidrae…]