M E D I C I N & L Ä K E M E D E L - Janusinfo

nr 2 2011

TEMA

M E D I C I N & L Ä K E M E D E LE n t i d n i n G f r å n S t o c k h o l m S l ä n S l ä k E m E d E l S k o m m i t t é

o c h m E d i c i n S k t k u n S k a p S c E n t r u m

Ansiktsdermatoser – klinik och behandling

TEMADextropropoxifen dras in i hela EU■ Aktuellt · sid 2–3

Ansiktsdermatoser – klinik och behandling ■ temA: hudsjukdomAr· sid 4–7

Nya behandlingsriktlinjer vid migrän■ NyA riktliNjer · sid 8–9

Flutide ersätter Pulmicort på Kloka Listan■ AktuellA beslut · sid 11

Kampanjer ska göra konsumenter klokare■ iNterNAtioNellt · sid 12

Statiner bör inte förskrivas primärpreventivt till patienter med låg risk■ NyA studier · sid 13

Antidepressiva förskrivs olika inom SLL■ FörskrivNiNg i siFFror · sid 14

”Blotta misstanken nog för att rapportera”■ FörskrivNiNg i siFFror · sid 15

Medicinska fortbildningar■ kAleNdArium · sid 16

2 Evidens, medicin & läkemedel · nr 2 · 2011

UppdateratAKTUELLT OM LÄKEMEDEL I KORTHET

upphandlingen av hpV-vaccin Jo-anmäls

■ ■ ■ Den kristdemokratiska riksdagsledamoten Caroline Szyber anmälde den 17 mars upphandlingen av HPV-vaccin till Justitieombudsmännen, JO.

– Rättsprocessen kring upphandlingen av vaccin för livmoderhalscancer har pågått i över ett år. Detta är inte acceptabelt och leder till allvarliga konsekvenser. Flickor går miste om vaccinet vilket gör att risken för att smittas av en allvarlig sjukdom är större. Dessutom innebär den utdragna processen stora kostnader både för det offent-liga och för enskilda, säger Caroline Szyber.

Det är fortfarande oklart när vaccinationen kan komma i gång. I bästa fall torde vaccination kunna inledas i höst, alltså en försening på ett år. I värsta fall kan förseningen bli längre än så.

F R E DR I K HE D

■ läs artikel på sid 2 i Evidens nr 6, 2010■ läs caroline Szybers artikel på newsmill: http: //korta.nu/ jm5ct

nitromex slutar säljas■ ■ ■ Försäljningen av Nitromex (glyceryltrinitrat) kommer att upphöra när nuvarande lager är slut. Det beräknas ske senast i maj 2011, för vissa förpacknings-storlekar troligen tidigare. Tillverkningen har upphört då tillverkaren gått i konkurs.

Glyceryltrinitrat används för anfallskupering vid kärlkramp. På Kloka Listan rekommenderas förutom Nitromex även sublingualsprayerna Glytrin och Nitro-lingual vid denna indikation. Dessa innehåller också glyceryltrinitrat, där Glytrin erbjuder en fördel genom den bättre hållbarheten som förpackningen ger.

Läkemedelsverket rekommenderar att patienter som behandlas med Nitromex ska kontakta sin läkare för att få recept på annat läkemedel. Några nya recept på Nitromex bör inte utfärdas.

DAV I D F I N E R

Mer information■ läkemedelsverkets webbplats: http: //korta.nu/wju7r

kontrollera leverfunktionen hos patienter som står på multaq

■ ■ ■ Flera fall av allvarliga leverskador har rappor-terats hos patienter som behandlats med dronedaron (Multaq), en typ av antiarytmika som används vid för-maksflimmer. Den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA ska analysera alla data om dronedarons effekter på leverfunktionen, liksom amerikanska FDA. Både EMA och svenska Läkemedelsverket uppmanar läkare att kontrollera patienter som behandlas med dronedaron och avsluta behandlingen, om proverna skulle visa en påtaglig påverkan på leverfunktionen.

Expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar konstaterar i sin bedömning av dronedaron att läkemedlet är en viktig nyhet men att det bör förbehållas en begränsad grupp patienter.

DAV I D F I N E R

Mer information■ Ema: http: //korta.nu/7enx3■ läkemedelsverket: http: //korta.nu/zrxlw■ Expertrådets rekommendation: http: //korta.nu/acmut

Eu lagstiftar om falska läkemedel■ ■ ■ EU- parlamentet har föreslagit ministerrådet att anta en hårdare lag mot falska läkemedel. År 2009 stop-pades omkring 11 miljoner förpackningar med förfalska-de läkemedel vid EU:s gränser, och nätförsäljningen är ett stort problem. Medlemsstaterna ska åläggas att reglera näthandeln genom godkända internetapotek. Förpack-ningarna ska märkas tydligare och kunna spåras lättare.

Varje medlemsland ska ansvara för att vid behov varna allmänheten inom ett dygn efter att tecken på förfalsk-ning upptäckts. De nya kraven ska också gälla läkemedel som produceras och marknadsförs av länder utanför EU. Direktiven ingår i det så kallade farmapaketet.

På förfrågan meddelar Ragnhild Johnsson, tf grupp-chef på inspektionsenheten, Läkemedelsverket att inga förfalskade läkemedel hittats på svenska apotek, och att patienter i Sverige kan lita på innehållet i de läkemedel som man köper/hämtar ut på godkända apotek.

DAV I D F I N E R

Mer information■ Europa pressmeddelande 2011-02-16 http: //korta.nu/p8uv5 ■ Europaparlamentet antagna texter http: //korta.nu/p8kxg

Evidens, medicin & läkemedel · nr 2 · 2011 3

LedareEVIDENS, MEDICIN & LÄKEMEDEL NR 2 · 2011

senaste nytt hittar du alltid på www.janusinfo.se

E VA A N DER Sé N K A R L S SON

Ordförande i Stockholms läns läkemedelskommitté, docent, överläkare, Södersjukhuset

EVIDENS, MEDICIN & LÄKEMEDEL NR 2, 2011 Ansvarig utgivare: Carl-gustaf elinder, professor, avdelningschef medicinskt kunskapscentrum

redaktion: medicinskt ansvarig, eva Andersén karlsson, docent, överläkare, södersjukhuset, ordförande stockholms läns läkemedelskommitté,

Fredrik hed, leg. apotekare, frilansjournalist · marianne jägestedt, allmänläkare · sara hallander, allmänläkare · jan hasselström, allmänläkare ·

sten ronge, leg. apotekare · david Finer, medicinjournalist · kristina Aggefors, leg. apotekare · jenny stenbacka, medicinjournalist · ingrid jägre,

enhetschef · eva huslid, processledare · Christina strååt, handläggare · gunnar ljunggren, överläkare. e-post [email protected] · www.janusinfo.se ·

tryck: intellecta, stockholm 2011 · omslagsfoto: märta thisner. bilden: lena lundeberg, se sid 11 · Postadress: stockholms läns läkemedelskommitté/

medicinskt kunskapscentrum, box 17533, 118 91 stockholm. besöksadress: magnus ladulåsgatan 63 A.

För referenser till artiklarna, hör av dig till redaktionen: [email protected]

dextropropoxifen dras in i hela Eu ■ ■ ■ Efter att ha funnits tillgängligt i omkring 40 år får produkter med dextropropoxifen sedan mars 2011 inte längre säljas i Sverige. EU-kommissionen beslöt i februari 2010 om utfasning inom 15 månader i hela EU.

En EMA-utredning har påvisat en begränsad effekt vid smärta och att kombinationspreparaten med substansen inte är bättre än rena paracetamolprodukter. Dessutom kan även måttliga doser vara dödliga. Förskrivande läkare uppmanas att successivt föra över patienter som behandlas med dextropropoxifen till andra behandlings-alternativ. Nyinsättning av läkemedlen rekommenderas inte. Carl-Olav Stiller, docent, överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset och ordförande i expertrådet för analgetika och reumatologiska sjukdomar:

– Lägsta dosen av långverkande morfin (Dolcontin) skulle också kunna vara ett alternativ till patienter, där man inte misstänker att det kan bli problem med miss-bruk. Att ersätta dextropropoxifen med tramadol eller kodein tycker vi inte är något bra alternativ. Vid behov av opoidanalgetika rekommemderas Citodon, alternativt Morfin i Kloka Listan.

DAV I D F I N E R

Mer information■ Eu: http: //korta.nu/s9ols■ läkemedelsverket: http: //korta.nu/buk4i

Under 2011 prioriterar Läke-medelskommittén fortsatt en klok förskrivning och användning av läkemedel som en del i arbetet för bättre patientsäkerhet. Särskilt fokus har vi på antibiotikaanvänd-ningen, där vi genom fortbildning och på andra sätt vill hjälpa för-skrivare att välja rätt antibiotika när det är indicerat.

Stockholms län är på rätt väg. Men vi måste göra mycket mer. Antibiotikaförskrivningen i Stockholms län ligger fortfarande högst i landet med drygt 400 recept per 1 000 invånare och år. Våra informationsläkare och informations-apotekare är tillgängliga som ett stöd för dig som vill diskutera antibiotikaförskrivningen inom din verksamhet.

Resistensproblematiken är ett globalt hot som kräver omedelbar handling. Tillsammans med Strama och expertrådet för infektionssjukdomar genomför läkemedelskommittén flera projekt kring klok antibiotikaförskrivning för att minska resistensutvecklingen, och för att bevara möjlig-heten att effektivt använda antibiotika vid bakte-riella infektioner i framtiden.

Dessutom satsar läkemedelskommittén förstås på flera andra terapiområden. Fulltecknade kurser hålls i vår i till exempel hypertoni och 24-timmars blodtrycksmätning, äldrepsykiatri, handläggning av långvarig smärta och vi fortbildar dessutom kring diabetes mellitus. Update om läkemedel för läkare genomförs varje vecka på alla våra sjukhus. Seminarier hålls också på kvällstid flera gånger varje månad kring aktuella ämnen.

” Förskrivande läkare uppmanas att successivt föra över patienter som behandlas med dextropropoxifen till andra behandlingsalternativ. Nyinsättning av läkemedlen rekommenderas inte ”


FAKTADifferentialdiagnoser är framför allt • Atopiskt eksem – sitter ofta på andra

lokalisationer• Psoriasis – har ofta tjockare fjäll• rosacea – har telangiektasier papler och

pustler• dermatofytoser framför allt i hårbotten

– ta svampodling frikostigt, framför allt hos barn

• diskoid lupus erytematosus (dle) – ofta mer infiltrerade enstaka lesioner

Tem

aH

UD

SJU

KD

OM

AR

Seborroiskt eksem kan läka utSeborroiskt eksem är vanligt och drabbar minst tio procent av svenskarna. Eksemet sitter framför allt i områden med mycket talgkörtlar och jästsvampen Malassezia (P ovale) anses ha betydelse för pato-genesen genom att dels producera inflammations-framkallande lipaser och dels stimulera hudcellerna att frisätta cytokiner.

Hos spädbarn ses rodnade, fjällande, välavgrän-sade förändringar i skalp och hudveck. Eksemet kan breda ut sig till stora delar av kroppen.

Vuxna med seborroiskt eksem har ofta seborré. Eksemet har rodnade och skarpt avgränsade, oregel-bundna plaque med feta, gulaktiga fjäll. Vanligaste lokalisationer är hårbotten, ögonbryn, nasolabial-fåror, området bakom öronen, samt mitt på bröstet. Ibland engageras också intertriginösa områden, såsom armhålor, navel, ljumskar och genitalia.

Seborroiskt eksem är vanligare hos män, och är vanligt hos HIV-positiva patienter, personer med Mb Parkinson och vid neuroleptikabehandling.

Kan förlänga tiden till återfallBehandlingen går ut på att dels läka ut eksemet och dels minska mängden av jästsvampen för att förlänga tiden till återfall.

Vid tjocka fjällkakor bör hårbotten avfjällas med salicylsyra 2–5 % i Decubalkräm (lättare att tvätta ur) eller 2–5 % salicylsyreolja. OBS! använd endast mjukgörande kräm till spädbarn. Smörj in fläckarna i hårbotten och låt krämen sitta några timmar eller över natten innan håret tvättas. Massera in schampot innan håret blöts, annars är det mycket svårt att få ur oljan/krämen.

Ketokonazolschampo, används 2 ggr/vecka till läkning och därefter som underhållsbehandling, även som tvål och duschkräm, för att minska risken för återfall.

För att läka ut eksemet i hårbotten kan en medel-stark eller stark kortisonlösning användas dagligen till läkning och sedan en till flera gånger per vecka efter besvär

Till kroppen i övrigt kan samma behandling som ovan ges, men steroiden ges i krämbas. Till inter-triginösa områden och ansikte används ofta krämer som innehåller imidazolderivat för att minska mängden Malassezia.

Vid iterapiresistenta eksem kan behandling ges med itrakonazol 200 mg dagligen under 1–2 veckor, och sedan fortsätter patienten med ketokona-zolschampo som underhållsbehandling 1–2 ggr per vecka.

Eksemet är återkommande under många år, men kan läka ut.

BI RGI T TA W I L S ON C L A R éUS , H U DSPE C I A L IS T, H U DMO T TAGN I NGE N, FA R S TA L Ä K A R H US

Ansiktsdermatoser – klinik och behandlingDen 24 mars arrangerade Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd för hudsjukdomar, med stöd av Medicinskt Kunskapscentrum, ett välbesökt seminarium kring ansiktsdermatoser där klinik och behandling diskuterades. Här refererar föreläsarna sina ämnen seborroiskt eksem, akne vulgaris och rosacea.


Akne vulgaris är ett vanligt tillstånd under tonåren. De flesta patienter har öppna samt slutna komedoner, papler samt pustler i ansikte, rygg samt bröst som försvinner utan att efterlämna ärr. I 10-15 procent av fallen får patienterna noduli och/eller cystor samt mer eller mindre uttalade ärrbildningar lokaliserade till ansiktet och övre delen av bålen. Påverkan av allmäntillståndet kan vara en del i den kliniska bilden hos dessa patienter.

Livskvaliteten för patienter med svår akne är lika redu-cerad som för patienter med svåra, livshotande sjukdomar som till exempel diabetes, epilepsi samt astma.

Medför ingen resistensutvecklingLokal aknebehandling inleds med något av preparaten bensoylperoxid, en retinoid såsom tretinoin eller adapalen, azelainsyra eller klindamycin.

Kombinationsbehandling förenklar användningen samt ökar compliance och består vanligtvis av adapalen + ben-soylperoxid (Epiduo) eller klindamycin + bensoylperoxid (Duac).

Adapalen + bensoylperoxid (Epiduo) finns nu på Kloka Listan och är en antibiotikafri kombinationsbehandling som påverkar tre av fyra underliggande faktorer vid akne; undantaget är talgkörtlarna. Epiduo kan användas vid de flesta typer av lesioner och förebygger nybildning av mikro-komedoner. Epiduo medför ingen resistensutveckling och kan kombineras med oralt antibiotikum vid behov. Det kan också användas som underhållsbehandling.

Klindamycin + bensoylperoxid (Duac) verkar på tre pato-gena faktorer vid akne: follikulär hyperkeratinisering, Proponibacterium acnes samt inflammationen. Duac är godkänt för behandling av lätt till måttligt svår akne vulgaris, speciellt vid inflammerade utslag. Duac skulle kunna vara aktuellt som andrahandsmedel men rekom-menderas inte på Kloka Listan. Säkerhetsmässigt finns en risk för resistensutveckling mot klindamycinkomponenten och behandlingen ska ej överstiga tolv veckors kontinuerlig användning. Medlet får inte användas som underhålls-behandling.

Antibiotika vid svår akneHudläkare eller specialintresserad allmänläkare bör ta ställning till systemisk behandling vid utbredd akne, smärtande djupa papler och noduli, akne som ger upphov till postinflammatorisk hyperpigmentering och/eller ärr.

Orala antibiotika används för behandling av medelsvår, inflammatorisk akne, där enbart lokal behandling inte är tillräcklig. Antibiotika som rekommenderas för akne är lipidlösliga som kan penetrera in i mikrokomedonen. Antibiotika är bakteriostatiska på P. acnes men de har också antiinflammatoriska verkningar.

Antibiotikabehandling ska alltid från början kombineras med lokala retinoider och/eller bensoylperoxid. Behand-lingen ska ges i full dos och inte överskrida 3-4 månader.

Tetracyklinerna utgör förstahandspreparat och andra

FAKTAOlika typer av akneIcke-inflammatorisk akne (pormaskakne) – proppbildning i talgkörtelns utförsgångar karakteriserad av öppna samt slutna komedoner i pannan, på kinder samt på näsa.

Inflammatorisk akne – röda papler samt pustler i ansiktet, på halsen samt övre delen av bålen.

Nodulocystisk akne – djupa noduli samt cystor som ger upphov till ärrbildning samt postinflamma-torisk hyperpigmentering.

FAKTAFaktorer som orsakar utveckling av antibiotikaresistens hos aknepatienter

• låg antibiotikados som antagligen selekterar antibiotikaresistenta stammar eller orsakar de novoförvärv av resistenta gener

• långa antibiotikakurer

• samtidig administration av antibiotika som tillhör olika grupper orsakar utveckling av resistenta stammar mot en kombination av antibiotika

• dålig följsamhet kan spela en viktig roll i detta sammanhang

akne påverkar livskvaliteten negativt

TemaHUDSJUKDOMAR

FO

TO

: IB

L

medelsvår inflammatorsik akne.


TemaHUDSJUKDOMAR

rosacea– det röda och värkande ansiktet

Rosacea är en kronisk inflammatorisk hudsjukdom som framför allt drabbar vuxna, sjukdomen debuterar sällan före 20 års ålder och vanligen i trettio- till fyrtioårsåldern. Sjukdomen finns i hela världen och i Skandinavien drabbas cirka 10 procent av rosacea i en eller annan form. Sjukdomen är vanligare hos personer som är ljushyade och de kan ha en historik med ansiktsrodnad redan från barndomen. Under puberteten kan tendensen till hastigt påkommande reaktioner av hetta och rodnad i ansiktet (flush) intensifieras.

Hettar och sticker i hudenNär rosacea debuterar får patienterna ofta till en början upprepade episoder av rodnad centralt i ansiktet som kan sitta kvar i timmar eller dagar. Utlösande faktorer kan vara kryddstark mat, temperaturskillnader, alkohol eller emotionella faktorer. Patienten har vid dessa episoder ofta känsla av att det hettar och sticker i huden, sveda eller klåda. Rodnaden blir permanent diffus över kinder, näsa och ibland även i pannan och kan av och till bli mer inten-siv och flammande. Små fina ytliga blodkärl kan oftast ses i de rodnade områdena nära ytan av huden (telangiektasier).

generationens tetracykliner (doxycyklin, lymecyklin) väljs före första generationens tetracykliner (tetracyklin, oxitetracyklin).

Idag är den snabba resistensutvecklingen bland P. acnes ett stort problem. De flesta stammar är erytromycin- och klindamycinresistenta, men det finns också tetracyklin- och trimetoprimresistenta P. acnes stammar. Hos tidigare obehandlade patienter tar det 12–24 veckor innan resisten-ta stammar uppstår.

Hormonell behandling kan vara lämpligTill kvinnor med lätt till måttlig akne eller premenstruell försämring kan hormonbehandling med kombinerade p-piller vara lämplig som tillägg till annan terapi, om p-piller i övrigt är önskvärt. Effekten ses efter tre månader. Monoterapi med gestagen bör undvikas till kvinnor med akne, eftersom det finns risk för försämring. Kvinnor med akne bör välja i första hand ett kombinationspreparat med mindre androgena egenskaper: desogestrel (Desolett) eller drospirenon (Yasmin).

Roaccutan är ett högriskmedelIsotretinoin (Roaccutan) påverkar samtliga patogenetiska faktorer och används för behandling av svår akne (såsom så kallad nodulär eller konglobat akne eller akne med risk för permanent ärrbildning) som inte har förbättrats efter andra former av aknebehandling inklusive orala antibio-tika. Isotretinoin anses vara ett högriskmedel och i Sverige kan denna behandling endast skrivas ut på licens av hudläkare.

C R IS T I NA OPR IC A , SPE C I A L IS T L Ä K A R E , M E D DR , H U DK L I N I K E N, K A ROL I NSK A U N I V E R SI T E T S S J U K H USE T

Aknebehandling enligt kloka listan 2011

FO

TO

: IB

L


TemaHUDSJUKDOMAR

Utöver ansiktsrodnanden förekommer spridda, små eller stora, röda, ömmande, knottriga upphöjda utslag och kvisslor (papler) och vissa kan vara fyllda med var (pustler) som ibland kan bli böldliknande. Symtomen kan i första hand förväxlas med akne men till skillnad från akne saknar rosacea pormaskar. Inflammationen vid rosacea är lokaliserad kring blodkärl och talgkörtlar centralt i ansiktet medan akne brukar finnas i hela ansiktet och ofta även på bröst och rygg.

Vid rosacea kan huden bli förtjockad med oregelbunden grov yta och klumpig näsa, så kallad rinofyma. Den orsakas av kraftig talgkörteltillväxt.

Många patienter har röda, torra och irriterade ögon och ögonlock samt känslan av främmande kropp i ögonen.Rosacea uppträder i allmänhet periodvis och patienten kan ha fria perioder i flera år. Sjukdomen kan även oförklarligt upphöra lika plötsligt som den en gång började.

Att drabbas av en hudåkomma i ansiktet är självklart påfrestande inte bara fysiskt utan även psykiskt. Många patienter med rosacea kan uppleva att sjukdomen påver-kar livskvaliteten negativt, med ökad oro och försämrat självförtroende.

Undvik det som irriterarDet är oklart hur sjukdomen uppstår, det finns teorier om att olika mekanismer som styr blodkärlens funktion i an-siktshuden på något sätt startar inflammationen. Rosacea är oftast en klinisk diagnos men en hudbiopsi kan behöva tas vid tveksamma fall.

Allt som ökar blodgenomströmningen till huden kan provocera fram en försämring av rosacean. Dessa försäm-ringsfaktorer kan vara stress, sol, heta drycker, irriterande kemikalier, alkohol, starkt kryddad mat, värme, kyla, även starka kortisonkrämer i ansiktet. Patienterna bör därför undvika allt som kan irritera den lättretade och lättrod-nande huden. Genom egen erfarenhet kan patienterna lära sig vad som kan ge upphov till sådana reaktioner.

Med rätt behandling kan man ha sjukdomen under kontroll eller åstadkomma besvärsfria perioder på många månader till flera år. Vid mild rosacea kan rodnaden täckas med vanlig kosmetika. Vid besvärande flush-attacker kan läkemedel som betablockerare, eller SSRI-preparat prövas. Mirtazapin (Remeron) kan hjälpa vissa personer med rod-nad och brännande hudkänsla.

Knottror och varblåsor kan behandlas med metronidazol gel. Expertrådet för hudsjukdomar rekommenderar dock inte detta preparat på grund av risken för resistensutveck-ling. Hos personer som utöver rosacea har fet hy och por-maskar är lokalbehandling med azaleinsyra 20% (Finacea)

att föredra. Enklare fall kan även behandlas utvärtes med till exempel ichtammolliniment som har en kylande och dämpande effekt. God effekt kan också ses av svavelkräm som används till kvällen. Det tar ofta någon månad innan lokalbehandlingen har fullgod effekt och sedan fortsätter sedan tills patienten är besvärsfri. Smärre obehag från lokalbehandling som torrhet och sveda kan förekomma.

Om lokal behandling inte hjälperOm lokal behandling inte hjälper kan man behandla med antibiotika, i första hand någon form av tetracykliner i ta-blettform. Dessa preparat har sannolikt effekt mot inflam-mationen i huden. Dosen kan vara hög initialt och sedan minskas successivt och startas igen vid försämring. Nor-mal behandlingstid vid rosacea är ofta 3-4 månader, ibland längre och fortsatt underhållsbehandling kan behövas för att undvika återfall. Doxycyklin (Oracea) är en tablett som är registrerad mot rosacea. Tetracyklinbehandling är oftast effektiv även vid ögonsymtom men ögonläkare bör kontak-tas vid uttalade ögonsymtom. Alternativ till tetracyklin är makrolider, azitromycin och metronidazol.

När patienterna väl läker ut efter behandling av rosacea så brukar huden bli normal igen men de ytliga blodkärlen kvarstår. Laserkirurgi kan användas mot dessa blodkärl och rodnaden i huden. Förtjockning av näshuden kan be-handlas med kirurgisk hyvling eller med laser.

Svåra former av rosacea kan i enstaka fall behandlas av hudspecialist med licenspreparatet isotretinoin (Roac-cutan). Det är ett derivat av vitamin A och ges i låg dos. Läkemedlet är fosterskadande och ger ofta besvärliga biverkningar.

Vid rosacea fulminans (pyoderma faciale) som är sällsynt och karakteriseras av utveckling av noduli och abscesser ibland även allmänn sjukdomskänsla, används undantags-vis prednisolon peroralt i kombination med antibiotika.

Kan ha samband med HelicobacterVissa patienter med rosacea och magbesvär erfar ofta att antibiotika förbättrar symtomen både från huden och tarmen. Det diskuteras om rosacea kan ha ett samband med bakterien Helicobakter. Vissa patienter upplever en förbättring av både hud- och tarmsymtom när de äter låg-kolhydratkost, dvs kost med lågt GI.

Rosacea drabbar många svenskar och kan ge upphov till svåra fysiska och psykiska besvär, men med rätt behand-ling är det en sjukdom som går att förena med bra livskva-litet.

S OL BR I T T L ON N E -R A H M, ÖV E R L Ä K A R E , M E D DR , H U DK L I N I K E N, K A ROL I NSK A U N I V E R SI T E T S J U K H USE T

FO

TO

: IB

L


Nya riktlinjer& BEHANDLINGSSTRATEGIER

Var sjätte svensk har återkommande migrän, men nästan alla får vi någon gång spänningshuvud-värk. Därför är en korrekt diagnos avgörande. Och att vandra uppför behandlingstrappan vid behov, berättar Elisabet Waldenlind, docent, överläkare, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjuk-huset och medlem av expertrådet för neurologiska sjukdomar.

av david finer

Arbetsbelastningen på specialistenheten är stor, men fler patienter skulle kunna färdigbehandlas i primärvården, menar Elisabeth Waldenlind.

– Min bedömning är att flertalet patienter med migrän kan diagnostiseras och behandlas i primärvården med stöd av vårdprogrammet på www.viss.nu och behandlings-strategin på www.janusinfo.se. I det fall där diagnosen är oklar eller behandling enligt vårdprogrammet inte gett tillräcklig effekt kan remiss skrivas till allmän neurolog. De svåraste fallen kan remitteras till Huvudvärkscentrum på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge eller migrän-profilerad privatneurolog.

Egenvård i många fallBehandlingstrappan i figuren intill fungerar också bra vid egenvård.

– Många patienter ställer sin egen diagnos utifrån familjehistorien och tidigare erfarenheter, i två av tre fall ganska korrekt. De går till apoteket, där utbudet av recept-fria läkemedel numera täcker mångas behov. Men eftersom det inte är rabatterat, tycker många det blir för dyrt och söker sig till vården för att få ett recept istället, påpekar Elisabet Waldenlind.

Alla de farmakologiska stegen i behandlingstrappan representeras av både receptfria och receptbelagda läke-medel, men läkare kan förskriva större doser. Inför val av behandling värderas anfallens svårighetsgrad, frekvens och påverkan på livskvaliteten. Behandlingen anpassas med hjälp av migrändagbok och skattningar.

– Tidig behandling i adekvat dos är viktig för all far-makologisk migränbehandling, annars stoppar man inte besvären. Lindriga anfall kan vara svåra att skilja från spänningshuvudvärk. Migrän är oftast halvsidig, pulse-rande, förvärras av rörelse, påverkas av ljus och ljud och åtföljs ofta av illamående. Spänningshuvudvärk saknar

dessa kännetecken. Hos barn kan anfallen vara så korta som 30 minuter. Om huvudvärken föregås av aura, är syn-rubbningar, exempelvis lysande prickar, vanliga, berättar Elisabet Waldenlind.

Behandlingstrappans sju stegFörsta steget av sju i behandlingstrappan är att undvika migränframkallande faktorer som att sova för länge eller för kort tid, inta oregelbundna måltider, fasta, psykisk eller fysisk stress, alkohol, äta viss mat eller – för vissa kvinnor – utsättas för hormonpåverkan.

– Patienten måste lära sig hantera många utlösande fakto-rer. En del är påverkbart, annat svårare att göra så mycket åt, säger Elisabet Waldenlind.

Andra steget är också icke-farmakologiskt. Många, sär-skilt barn, klarar sig med vila, gärna sömn i ett lugnt, tyst, mörkt och svalt rum. Även huskurer som kalla omslag på pannan kan lindra, men för många sådana åtgärder saknas vetenskaplig dokumentation, och placeboeffekten kan vara stor. Det finns viss dokumentation om akupunktur och avslappningsövningar, särskilt vid inslag av spänningshu-vudvärk.

Steg tre är anfallskuperande behandling med i första hand receptfria paracetamol och ASA enligt Kloka Listan, som bör tas vid första tecknet på migrän. Behandlingstrap-pans fjärde steg – om ASA eller paracetamol inte fungerar – är andra NSAID-preparat som naproxen, diklofenak eller ibuprofen. De kan dock ge ulcus/gastritbesvär och

Nya behandlingsriktlinjer vid migrän

1. Undvika migränframkallande faktorer 2. Vila, sömn, mörker, tystnad

3. Paracetamol, ASA

Behandlingstrappan vid huvudvärk/migrän

4. Naproxen, diklofenak, ibuprofen

5. Tillägg metoklopramid vid illamående

6. Triptaner7. Profylax

Icke-farmakologiskbehandling

Receptfri och receptbelagdfarmakologiskbehandling


bör undvikas under graviditet (uteslutas helt under sista trimestern).

Som femte steg, vid uttalat illamående, kan metoklopra-mid (Primperan) adderas, men det kan dock i sällsynta fall ge akut dystoni och bör undvikas under sista trimestern.

För- och nackdelar med triptanerNär analgetika/NSAID ihop med metoklopramid inte har nog effekt kan förskrivaren som ett sjätte steg prova antingen en triptan eller ergotamin/dihydroergotamin. Effekten är bäst tidigt i behandlingen, men medlen hjälper också senare under anfallet.

En nackdel med triptaner är att 30–40 procent av pa-tienter får återfallshuvudvärk inom 12-24 timmar. Då kan ytterligare en triptandos eller ett NSAID-preparat hjälpa. Triptaner kan också ge olika biverkningar och är kontrain-dicerade vid en rad tillstånd som exempelvis vid ischemisk hjärtsjukdom. Det finns också andra kontraindikationer, däribland avancerad lever- eller njursjukdom och okontrol-lerat högt blodtryck, se i FASS . De hjälper heller inte vid alla anfall.

En ny, kommande läkemedelsgrupp är CGRP-antagonis-terna (Calcitonin gene related peptide), som verkar perifert.

– Det kan vara bra att få något som inte ger vasokon-striktion, som komplement till triptanerna, kommenterar Elisabet Waldenlind.

Enligt TLV är det bara generiskt sumatriptan som har generell subvention. Det hjälper de flesta, är mest kost-nadseffektivt och finns också med på Kloka Listan. Skulle läkaren skriva ut det icke förmånsberättigade Imigran Novum tabletter tillåts inte generiskt byte. Vuxna patienter har bara rätt till rabatt på andra triptaner vid nyinsättning, om han/hon först provat sumatriptan.

För att undvika återfall inom ett dygn efter en första triptandos – återfallsfrekvensen kan vara så hög som 40 procent – kan förskrivaren lägga till NSAID (till exempel naproxen eller metoklopramid).

Farmakaprofylax på alla stegOm patienten har migrän ofta och effekten av akutbehand-ling är otillfredsställande, kan på alla steg i behandlings-trappan profylaktisk läkemedelsbehandling prövas (figu-rens sjunde steg), i första hand betablockerare (propranolol

och metoprolol), i andra hand pizotifen (Sandomigrin), topiramat (Topimax) eller dihydroergotamin (Orstanorm).

Det kan vara aktuellt om patienterna får tre eller fler anfall per månad, särskilt om de är långdragna och påver-kar arbetsförmågan, eller om anfallsbehandling inte ger tillräcklig lindring. Målet är att minst halvera antalet anfall och huvudvärksdagar och minska anfallsintensiteten. Om huvudvärken kommer dagligen eller nästan dagligen är det sällan ren migrän, utan bilden kan ha komplicerats av spänningshuvudvärk eller analgetikainducerad huvudvärk.

Botox inte godkänt i SverigeI USA godkändes i höstas botulinumtoxin som förebyggan-de migränbehandling. Detta är dock inte godkänt i Sverige.

– Om indikationen kronisk migrän blir godkänd i Sverige, så råder det enighet om att det blir ett andra- eller tred-jehandspreparat för en specialiserad neurolog som är väl insatt i dosering och injektionsteknik. Botulinumtoxin kan bli aktuellt om en person har fler än 15 migrändagar per månad och det inte rör sig om analgetikainducerad huvud-värk samt om personen tidigare provat två olika medel som profylax utan effekt eller oacceptabla biverkningar, svarar Elisabet Waldenlind.

Mer information■ Vårdprogram för migrän respektive spänningshuvudvärk finns på www.viss.nu (se under nervsystemet huvudvärk).

FAKTAFöljande specialiserade neurologmottagningar

kan rekommenderas

• Astrid lindgrens barnsjukhus

• danderyds sjukhus

• karolinska huddinge

• läkarhuset vällingby

• Neurology Clinic stockholm Ab

• Neuroenheten utsikten

• Neurolog trojanowski, odenplans läkarhus

(barnmottagningen)

• sachsska barnsjukhuset

elisabet Waldenlind, docent och överläkare, neurologiska kliniken, karolinska universitetssjukhuset Nya riktlinjer

& BEHANDLINGSSTRATEGIER

FO

TO

: M

ÄR

TA

TH

ISN

ER

” Tidig behandling i adekvat dos är viktig för all farmakologisk migränbehandling, annars stoppar man inte besvären”


AktuellaBESLUT & RIKTLINJER

Endast generiskt losartan subventioneras

Cozaarpreparat kommer inte att ingå i högkostnadsskyddet från och med den 1 maj 2011. Samtidigt har TLV beslutat att ta bort begränsningen för generiskt losartan och dess kombinationer.

Anledningen är att generika som innehåller losartan idag ligger på samma prisnivå som ACE-hämmare, vilket inne-bär att patienter kan få generiskt losartan subventionerat utan att först ha provat ACE-hämmare.

När Cozaar inte längre omfattas av högkostnadsskyddet kan inte utbyte till generika ske på apoteken. Det innebär att förskrivare måste skriva ut generiskt losartan för att patienter fortsättningsvis ska få subventionerade losartan-läkemedel.

Beslutet rör inte övriga ARB som fortsättningsvis har en begränsad subvention. Emellertid har alla kombinations-preparat med ARB + tiazid – inklusive losartan – tagits bort från Kloka Listan 2011.

J E N N Y S T E N B ACK A

■ läs mer på Janusinfo.se: http: //korta.nu/ iapdp■ mer info på tlV:s webbplats: http: //korta.nu/agi8g

fenantoin omfattas inte längre av läkemedelsförmånen

Fenantoin Recip mot epilepsi togs ut ur högkostnadsskyd-det den 1 december 2010, efter begäran från läkemedelsfö-retaget Meda som tillverkar läkemedlet.

Expertrådet för neurologiska sjukdomar skriver i en kommentar på Janusinfo att ett byte till ett alternativt fenytoinläkemedel (Lehydan) inte är okomplicerat efter-som fenytoin har mättnadskinetik och därmed ett snävt terapeutiskt fönster vilket innebär att små dosjusteringar liksom skillnader i biotillgänglighet kan leda till betydande förändringar av fenytoinkoncentrationen.

Eftersom ett byte till ett alternativt fenytoinpreparat kan innebära försämrad anfallskontroll, biverkningar och intoxikationsrisk rekommenderar expertrådet tills vidare följande:

Fenantoin är billigt (ca 90 kr för 250 tabletter på Apote-ket). Diskutera potentiella risker med ett byte av fenytoin-läkemedel och efterhör möjligheten att patienten trots allt väljer att fortsätta med Fenantoin.

Om byte till alternativt fenytoinpreparat (Lehydan) ändå blir aktuellt ska Lehydan ges i samma dos som Fenantoin. Eftersom variationer i biotillgänglighet mellan de båda läkemedlen kan resultera i betydande skillnader i feny-toinkoncentration bör fenytoinkoncentration (dalvärde) kontrolleras både före byte till Lehydan och när ny jäm-viktskoncentration kan förväntas ha uppnåtts efter cirka två veckor.

F R E DR I K HE D

Mer information■ Beslutet på tlV:s webbplats: http: //korta.nu/fen■ Expertrådets kommentar: http: //korta.nu/7lgej

onbrez ingår i högkostnadsskyddet

TLV har beslutat att indakaterol (Onbrez) ska ingå i hög-kostnadsskyddet för behandling av patienter med KOL.

Indakaterol har en lägre produktkostnad än jämförbart läkemedel som redan finns inom högkostnadsskyddet. Därmed är det kostnadseffektivt jämfört med likvärdiga produkter som redan finns inom högkostnadsskyddet.

Expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar konstate-rar i sin bedömning att det är för tidigt att avgöra dess plats i terapin jämfört med andra långverkande luftrörsvidgare, såsom formoterol, salmeterol och tiotropium. Dosering en gång om dagen kan vara en fördel av enkelhetsskäl, men data avseende långtidssäkerhet och effekt på exacerbatio-ner saknas ännu.

På Kloka Listan 2011 rekommenderas salbutamol el-ler ipratropium (inte tillsammans med tiotropium) för behandling vid behov, samt tiotropium eller formoterol/salmeterol som kontinuerlig behandling.

F R E DR I K HE D

Mer information■ tlV:s beslut: http: //korta.nu/tlvonb■ kloka listan 2011: http: //korta.nu/43a6


Till Stockholms läns läkemedelskommitté är 21 expertråd knutna. Dessa utarbetar rekommendationer för läkemedelsbehandling inom olika terapiområden och kommenterar aktuella medicinska studier. Under året presenterar Evidens de olika expertråden och deras medlemmar. Samtliga expertråd finns på www.janusinfo.se.

vill du själv skriva i evidens? hör av

dig till redaktionen: [email protected]

På grund av produktionsproblem kommer tillverk-ningen av Pulmicort inhalationsspray att upphöra. Till barn över ett år rekommenderar expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar nu i stället flutikason (Flutide Evohaler).

av david finer Astrazeneca meddelade i mitten av mars att tillverkningen av Pulmicort inhalationsspray läggs ned på grund av produktionsproblem. Företaget har ett lager som under normala omständigheter beräknas räcka i cirka tre måna-der. Pulmicort Turbuhaler och Pulmicort suspension för nebulisator kommer att finnas kvar och påverkas inte av problemen.

– Vi rekommenderar att man istället använder flutikason (Flutide Evohaler) från ett års ålder. Vi kommunicerar med Barnläkarföreningen, och närmare rekommendationer kommer inom kort för de mindre barnen, säger Michael Runold, överläkare på Södersjukhuset och ordförande för expertrådet för luftvägs- och allergisjukdomar.

Oklart vad produktionsproblemen beror påBakgrunden till problemen med Pulmicort spray är något okänt tekniskt fel i processen, som omöjliggör att komma ner till den partikelstorlek på lösningen som krävs. I ett pressmeddelande skriver tillverkaren att trots långtgående undersökningar har det varken gått att fastslå orsaken till problemen eller lösa dem. Inte heller går det att säkert för-utspå hur lång tid det kan ta att lösa problemen och säkra tillgången till patienter. Därför har företaget beslutat att upphöra med tillverkningen.

Enligt uppgifter från tillverkaren av flutikason, undersö-ker man möjligheten att få en större tilldelning av flutika-son till Sverige. De kommer då också att se till att deras Evohaler och Babyhaler, som tillverkas av plast och är billigare, också finns tillgängliga i större mängd. En annan möjlig behållare är Optichamber, som enligt till-verkaren passar till Flutide.

Mer information■ läkemedelsverket: http: //korta.nu/2ue7k■ information från astrazeneca: http: //korta.nu/w0v2a

Expertrådet för hudsjukdomar

Lena Lundeberg ordförande docent, överläkarehudkliniken, karolinska universitetssjukhuset

Harry Beitner docent, överläkarehudkliniken, karolinska universitetssjukhuset

Eva Jerlingdistriktsläkare riksby vårdcentral

Jonatan Lindhspecialistläkare klinisk farmakologi karolinska universitessjukhuset

Flutide Evohaler ersätter Pulmicort spray på Kloka Listan

Jonas Ericsson överläkarehudklinikendanderyds sjukhus Maria Bradleydocent, överläkare karolinska institutet, Sophiahemmets hudmottagning

Sten Ronge leg. apotekaremedicinskt kunskapscentrum

Ingegerd Olssonmed. dr., överläkarehudklinikenSödersjukhuset


InternationelltOM HÄLSA OCH LÄKEMEDEL

fler och säkrare läkemedel Ema:s mål till 2015

För andra gången har den europeiska läkemedelsmyndig-heten EMA publicerat en långsiktig strategi med priorite-rade områden. Den förra var inriktad på områden som att bättre främja och skydda folkhälsan, förbättra regelverket för läkemedel och hjälpa till att stimulera innovation, forskning och utveckling inom EU.

I sin nya “road map” (handlingsplan) fram till 2015 har europeiska läkemedelsmyndigheten EMA prioriterat bland annat följande områden:

• Stimulera forskning och medicinutveckling i områ-den med otillfredsställda medicinska behov eller för förbisedda eller ovanliga sjukdomar, underlätta nya och innovativa angreppssätt i läkemedelsutvecklingen och genomföra effektiva beredskapsplaner för att möta folkhälsohot.

• Underlätta läkemedelstillgången genom att komma till rätta med den höga bortfallsprocenten i utveck-lingsprocessen. Förbättra myndighetens modell för att utvärdera läkemedels risk och nytta, förbättra gransk-ningsprocessens kvalitet och likformighet.

• Optimera säker läkemedelsanvändning genom att stärka kunskapsbasen bakom ett läkemedels nytta och risker efter godkännande, tillämpa nya metoder för farmakovigilans och riskminimering och ta med patienters erfarenheter i ekvationen för att förbättra beslutsfattande.

DAV I D F I N E R

Mer information■ Ema:s roadmap i pdf-format: http: //korta.nu/1bwuq

kampanjer ska göra konsumenter klokare

Att kunna identifiera läkemedel och deras aktiva innehåll samt ställa de rätta läkemedelsfrågorna är tre hörnstenar i Australiens kampanj 2011 om klokare läkemedelsanvänd-ning. Slagordet är ”Be medicine wise”. Kampanjen drivs av den ideella organisationen NPS, som bildades 1998 och finansieras av departementet för äldres hälsa.

”Be Med Wise” hette också en nationell amerikansk kam-panj som startade 2002 och nu institutionaliserats genom NCPIE, en paraplyorganisation av 125 organisationer för bättre läkemedelsanvändning, och webbsajten talkaboutrx.org. Budskapen är risk, respekt och ansvar – att ställa frå-gor i samband med förskrivning, att berätta för vård- och apotekspersonal vilka mediciner man tar, att föra läkeme-delslista, läsa och spara bipacksedlar för framtida bruk.

Det svenska läkemedelsverket svarar på allmänhetens frågor per telefon och e-post, publicerar lekmannaver-sioner av exempelvis behandlingsrekommendationer och biverkningsinformation samt publicerar boken Läkeme-delsguiden. För ett par år sedan drevs ”Crime medicine”, en kampanj kring riskerna med olaglig nätförsäljning av läkemedel, och snart kommer information om läkemedels-upplysningen i dagligvaruhandeln, där receptfria läkemedel säljs.

– I och med läkemedelsver-kets utökade uppdrag kommer omfattningen av informations-insatserna till allmänheten att öka, men i vilka former är inte bestämt, säger Gert Ragnars-son, direktör för tillsyn och vetenskaplig information på Läkemedelsverket.

DAV I D F I N E R

Mer information■ npS webbplats: http: //korta.nu/14749

■ ncpiE webbplats: http: //korta.nu/szscj

FO

TO

: IS

TO

CK

PH

OT

O

FO

TO

: IS

TO

CK

PH

OT

O


Nya studierOM LÄKEMEDEL

I en nyligen publicerad Cochrane-ana-lys dras slutsatsen att primärpreventiv behandling med statiner hos personer utan hjärtkärlsjukdom och med låg risk ger liten nytta.Studien gjordes som en metaanalys, där flera studier slogs ihop och analyserades gemen-samt. Urvalet gjordes bland rando-miserade kontrollerade statinstudier som varade i minst ett år med en uppföljning på sex månader, på vuxna patienter. Det sattes inga mål för deras totala LDL- eller HDL-kolesterol och max tio procent av patienterna hade hjärtkärlsjukdom.

Två författare valde oberoende av varandra ut studier för inklusion i analysen. Effektparametrar var mortalitet oavsett orsak, dödlig och icke-fatal koronar hjärtsjukdom, hjärtkärlsjukdom och strokehändel-ser, kombinerade effektmått (dödlig och icke-fatal koronar hjärtsjukdom, hjärtkärlsjukdom och strokehändel-ser), förändringar i totalkolesterol, revaskularisering, biverkningar, livs-kvalitet och kostnader.

Effekten är litenTotalt inkluderades fjorton randomi-serade kontrollerade studier (16 stu-diearmar, 34 272 patienter) i analysen. Elva studier rekryterade patienter med särskilda villkor (såsom förhöjda lipider, diabetes, högt blodtryck, mik-roalbuminuri).

Totalmortaliteten sjönk från 432 dödsfall i grupperna som fick placebo eller vanlig behandling ned till 362 fall i statingruppen. Detta betyder en absolut riskreduktion på 0,49 procent

och NNT var 205. Positiva effekter sågs också avseende kombinerad fatal och icke-fatal hjärtkärlsjukdom samt behov av revaskularisering. Behand-lingen som använts, låg- till medelhög dos statin, var i stort säker.

Trots dessa positiva effekter drar författarna slutsatsen att resultaten kan ha bias och att effekten är liten. Det beror bland annat av selektiv resultatrapportering i studierna, biverkningar som inte rapporterades ordentligt samt inklusion av individer med hjärt-kärlsjukdom. Vidare var flera av studierna industrisponsrade.

Författarna avslutar med att försik-tighet bör iakttas vid förskrivning av statiner för primärprevention bland personer med låg kardiovaskulär risk.

Restriktiv hållning rekommenderasEnligt Arne Martinsson, docent och överläkare på Medicinkliniken på Capio S:t Görans sjukhus, är detta i linje med vad som rekommenderas av expertrådet för hjärt-kärlsjukdomar i SLL, där han är en av ledamöterna.

– Vi skriver i riktlinjerna att ett eventuellt behov av statinbehandling som primär profylax bör vägledas av

Statiner bör inte förskrivas primärpreventivt till patienter med låg risk

den individuella riskskattningen. Vi rekommenderar en restriktiv hållning vid måttligt förhöjda kolesterolnivåer.

F R E DR I K HE D

■ läs och ladda ner hela studien här: http: //bit.ly/primprev

■ Expertrådets dokument: Simvastatin för kardiovaskulär prevention hos högriskpatienter med ordinära till måttligt förhöjda lipidnivåer. http: //korta.nu/ua9ve

■ Expertrådets dokument: avancerade lipidrubbningar utredning och behandlingsrekommendation. http: //korta.nu/vacz2

FO

TO

: JU

PIT

ER

IMA

GE

S

FO

TO

: IS

TO

CK

PH

OT

O


FörskrivningI SIFFROR

Vid nyinsättning av antidepressiva läkemedel varie-rade vårdcentralernas följsamhet till Kloka Listan mellan 17 och 100 procent, enligt en studie från 2010. Stora skillnader sågs också när det gäller andelen patienter som fortfarande hämtar ut något antidepressivt medel efter tre-sex månader. I genomsnitt kvarstod mindre än hälften på behand-lingen men spridningen mellan vårdcentralerna var 26 till 69 procent. Det visar ett examensarbete av receptariestudenten Liselotte Moxell.

Studien byggde på uppgifter om uttagna recept utan kopp-ling till diagnos, hämtade från Socialstyrelsens individba-serade läkemedelsregister. Ett av syftena var att undersöka hur vårdcentralerna följer Kloka Listans rekommendatio-ner att välja citalopram eller sertralin vid nyinsättning av antidepressiva medel. För att räknas som nyinsättning fick patienterna inte ha hämtat ut något antidepressivt medel under två år före studiens start. I genomsnitt var följsam-heten 61 procent men spridningen mellan vårdcentralerna var stor – mellan 17 och 100 procent. En närmare analys visade att följsamheten var kopplad till de olika vårdcentra-lernas allmänna följsamhet till Kloka Listan. De vårdcen-traler som generellt hade dålig följsamhet, valde i större utsträckning också icke-rekommenderade antidepressiva preparat.

Behandlingstiden kopplad till socioekonomisk statusVid användning av antidepressiva läkemedel för depression rekommenderas att patienterna står kvar på sin behand-ling 6-9 månader efter att full effekt uppnåtts. Fördelar har setts vid användning upp till ett år med minskad risk för återfall i depressionen. I studien hämtade i genomsnitt endast 48 procent av patienterna fortfarande ut något antidepressivt medel efter 90-180 dagar. I de 48 procenten ingår både patienter som står kvar på samma läkemedel och patienter som har bytt till ett annat antidepressivt preparat. Vårdcentraler där högst andel patienter hämtade ut antidepressiva efter den tidsperioden hamnade på 69 procent och vårdcentraler med lägst andel på endast 26 procent. Utköpsföljsamheten var hög i geografiska områden med hög socioekonomisk status och vice versa.

Andra indikationer kan påverka resultatetEftersom antidepressiva läkemedel används till flera indikationer än depression, exempelvis ångest och smärta, kan detta ha påverkat resultatet. I denna studie kunde inte indikationerna särskiljas då de uppgifterna inte finns i läkemedelsregistret. Det kan dock knappast förklara de stora skillnader som finns mellan vårdcentralerna både när det gäller preparatval vid nyinsättning och om patienterna väljer att fortsätta behandlingen.

Antidepressiva läkemedel förskrivs olika på vårdcentraler inom Stockholms län

av liselotte moxell

Figur 2. olika vårdcentralers följsamhet till kloka listans rekommendationer för antidepressiva medel. Varje stapel representerar en vårdcentral.

Figur 1. förstahandshandsval vid nyinsättning av antidepres-siva läkemedel (%) i genomsnitt för vårdcentralerna inom Sll.

Val vid nyinsättning

43%

19%

12%

7%

5%

4%

10% Citalopram

Sertralin

Amitryptylin

Mirtazapin

Bupropion

Escitalopram

Övriga

Andelen Citalopram och Sertralin vid nyinsättning

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

Vårdcentraler


Vad har det betytt att patienter nu också kan rapportera biverkningar?KJ: - Jag höll i pilotprojektet i Uppsala. Kvaliteten och mottagandet blev bra, och vi har nu konsumentrapporte-ring i hela landet. Den har aktualiserats genom den ökade tillgängligheten till receptfritt genom avregleringen. Men patientrapporteringen ska aldrig ersätta utan bara kom-plettera sjukvårdens rapportering. IP: - Vi tar också medieuppgifter på allvar. Inom några veckor kommer vi exempelvis med resultaten av en aktuell utredning utifrån uppgifterna om problemen med särskilt ungas användning av paracetamol.

Räcker resurserna centralt och regionalt för bi-verkningsarbetet?KJ: Ja med den omfattning av rapporter som vi ser i dag, men får vi in fler eller ska arbeta på ett annat sätt, kan detta behöva omprövas.

Hur samarbetar ni kring farmakovigilans in-ternationellt, exempelvis med grannen WHO:s biverkningscenter i Uppsala?KJ: - WHO-centret har ett större underlag i sitt system för signalspaning än vad Läkemedelsverket har. Vi använder dock i princip samma metod (data mining) för signalspa-ning och har ett samarbete kring olika frågor. Läkeme-delsverket har emellertid också ett ansvar att regulatoriskt följa upp konsekvenserna av rapporteringen och riskhante-ringen i samhället.

Vad betyder det att företagen sedan 2005 vid ansökan måste presentera en riskhanteringsplan för nya läkemedel? IP: - Det håller på att utvärderas om det leder till avsedd ef-fekt, alltså effektivare uppföljning och säkrare användning av läkemedel. För vissa produkter som biologiska läkeme-del finns ett starkt behov att följa upp långsiktiga effekter. Kanske kunde det skapat kunskaper om Vioxx tidigare om det funnits på plats då.

Mer information■ läs mer på janusinfo.se: http: //korta.nu/xrg93■ läkemedelsverkets webbplats: http: //korta.nu/4fech

Förskrivning BIVERKNINGAR & INTERAKTIONER

Systemet med spontan biverkningsrapportering är viktig för patientsäkerheten. Om hinder och möjligheter pratar här Kerstin Jansson (KJ), chefen för enheten för farmakovigilans och professor Ingemar Persson (IP), ämnesområdesansvarig, båda på Läkemedelsverket.

av david finer

Omkring fem procent av läkemedelsbiverkning-arna beräknas svenska läkare rapportera. Varför så få? KJ: – Tidsbrist och upplevelsen av krångliga blanketter är ett par skäl. Vi har därför infört också en förenklad elektro-nisk rapporteringsmöjlighet. Frekvensen har också ökat från omkring 4000 rapporter årligen till drygt 5000. Det bästa vore förstås om förskrivaren kunde rapportera direkt från journalsystemet med en knapptryckning.IP: - Framtidsperspektivet är att kunna utnyttja allt i journalsystemet för uppföljning, som man gör i databasen GPRD i England. Vi är på god väg också i Sverige att kunna koppla läkemedelsregistret till data om diagnoser vid sjuk-husinläggningar och annat.

Hur kan anmälningssiffran höjas? KJ: - En del läkare tror att det måste vara en bekräftad ”an-mälan”. Men enbart misstanken räcker för att rapportera. Sambandsbedömningen gör vi på Läkemedelsverket. IP: - Sverige ligger etta eller tvåa i Europa. Men rapporte-ringen av oväntade, nya biverkningar är trög. Mer biverk-ningskunskap behöver införas i all läkarutbildning.

”Blotta misstanken nog för att rapportera”

kerstin Janssoningemar persson

Kalendarium – ett axplock av fortbildningarKom ihåg att flera fortbildningar kräver föranmälan. se www.janusinfo.se/fortbildning för fullständig information om kommande fortbildningsaktiviteter och föranmälan.

Returadress vid okänd adressat:

internpost: medicinskt kunskapscentrum. magnus ladulåsgatan 63 A

Postadress: box 17533, 118 91 stockholm

Adresskälla: stockholms läns landsting

medicinskt kunskapscentrumbox 17533, 118 91 stockholm

M E D I C I N & L Ä K E M E D E LE n t i d n i n G f r å n S t o c k h o l m S l ä n S l ä k E m E d E l S k o m m i t t é

o c h m E d i c i n S k t k u n S k a p S c E n t r u m

13onsdag, kl 11.45 –13.00update om läkemedel på södersjukhusetGastro by-pass operationer Plats: restaurang rackarbackens konferensrum stora blå målgrupp: läkare

13 onsdag, kl 12.30 – 16.00Fortbildning sydost, specialister i allmänmedicin tema: Försäkringsmedicin, arbetsförmågebedömning Plats: handens sjukhus, dalarövägen 6, samlingssalen målgrupp: Allmänäkare

14 torsdag, kl 13.30 –16.00De vanligaste infektionerna hos äldrePlats: södertälje sjukhus hus 18, plan 6 sal 3 målgrupp: sjuksköterskor

14 torsdag, kl 08.30 – 12.00Webbaserad utbildning i klinisk försäkringsmedicin för ST-läkare Plats: medicinskt kunskapscentrum, magnus ladulåsgatan 63 A, lokal Fataburen målgrupp: st-läkare

14 torsdag, kl 08.30–16.30Fortbildning för distriktsläkare i NordvästPediatrisk gastroenterologi i öppenvården. Barnortopedi.Plats: rehabsalen, Norrbacka, karolinska i solnamålgrupp: Allmänläkare

20 onsdag, kl 13.00–16.00Fall och fallriskbedömning – fallolyckor kan och ska förebyggas. Plats: Capiogeriatrik , Åstorpsringen 6, enskededalen målgrupp: sjuksköterskor

27 onsdag, kl 13.30–16.15Fortbildningseftermiddag för st-läkare i geriatrik med tema: Kognitivt åldrande Plats: sabbatsbergs sjukhus, geriatriska kliniken, olivecronas väg 5, grå konferensrummet, plan 5 målgrupp: st-läkare, geriatriker

27 onsdag, kl 12.30 –16.30Fortbildning för allmänläkare i nordöstra stockholm; Symtom från nervsystemet – hjälp, vad gör jag? Praktiska tips kring neurologi i öppenvården Plats: sfären konferens, solna målgrupp: Allmänläkare

27 onsdag, kl 12.00 – 13.00Update om medicin och läkemedel Danderyds sjukhus Plats: danderyds sjukhus, bofinken, ingång psykiatrihuset (hus 38)målgrupp: läkare och sjuksköterskor

29 fredag, kl 13.30–16.30efterutbildning för allmänläkarna i sydvästra stockholm Tema: Alkohol Plats: Folkets hus i huddingemålgrupp: Allmänläkare

2 måndag, kl 08.30 – 16.00Klinisk försäkringsmedicin för AT-läkare, 3-dagars kursPlats: medicinskt kunskapscentrum, magnus ladulåsgatan 63 A, lokal: Fataburen målgrupp: At-läkare

3 tisdag, kl 12.00 – 12.55update om medicin och läkemedel Det senaste om strokebehandling Plats: matsal 1, ks-.restaurangen, karolinska i solna målgrupp: läkare

4 onsdag, kl 13.00 –16.00KOL - en sjukdom som inte går att bota!Plats: handengeriatriken, dalarövägen 6, samlingssalenmålgrupp: sjuksköterskor

10 tisdag, kl 13.00 –16.00Hjärtsvikt – vår stora folksjukdom! Plats: brommageriatriken, samlingssalen plan 3 målgrupp: sjuksköterskor

APRIL

MAJ

Documents

M E D I C I N & L Ä K E M E D E L - Janusinfo