Mª del Coral de la Vega OlíasMª del Coral de la Vega OlíasUnidad de gestión clínica de Cirugía Gral. y Unidad de gestión clínica de Cirugía Gral. y

Apto digestivo. Apto digestivo. Hospital Universitario Puerto RealHospital Universitario Puerto Real

CádizCádiz

Manejo de la fisura anal Manejo de la fisura anal en Andalucía (GAC)en Andalucía (GAC)

Hospitales que han participado:Hospitales que han participado:

Almería:H. Torrecárdenas.H. de Poniente ( El Ejido)H. La Inmaculada (Huercal-Overa)

Cádiz:

H.U Puerta del Mar.

H.U.Puerto Real.

H.Punta Europa (Algeciras).

H.Clisamark (Jerez de la Frontera)

H.SAS Jerez.

H. SAS de la Línea de la Concepción.

H. Virgen del Camino (Sanlúcar de Barrameda).

Córdoba:H. Reina Sofía.H. del Valle de los Pedroches (Pozoblanco)

Granada: H. San Cecilio.H. Santa Ana (Motril)H. de Baza

Huelva:

H. Juan Ramón Jiménez.

H. de Riotinto

Jaén:

Complejo Hospitalario de Jaén.

EPH. Alto Guadalquivir (Andujar).

Málaga:

H. de Antequera

H.R.U. Carlos Haya.

Sevilla:H.U. Virgen del Rocío.H.U. Virgen de Valme.H.U. Virgen Macarena.H. Virgen de la Merced ( Osuna).

Manejo de la fisura anal en AndalucíaManejo de la fisura anal en AndalucíaNúmero de casos atendidos Número de casos atendidos

anualmenteanualmente

30%33%

37%

de 25 a 50

de 50-100

> de 100

Manejo de la fisura anal aguda en Manejo de la fisura anal aguda en AndalucíaAndalucía

Duración de tratamiento médico antes de Duración de tratamiento médico antes de indicar cirugíaindicar cirugía

0

5

10

15

20

25

4 semanas 6 semanas >6 semanas Otro (Por favorespecifique)

Respuestas21% 49% 26% 5%

Manejo de la fisura anal aguda.Manejo de la fisura anal aguda.Tratamientos de primera líneaTratamientos de primera línea

2%

15%

9%

7%

1%4%

3%

16%

20%

3%

20%

-Baños de asiento.

-Laxantes osmóticos.

-Dieta rica en fibra.

-Aumentadores de bolofecal.-Ansioliticos.

-Anestésicos locales.

-Corticoides tópicos

-Antiinflamatorios.

- Diltiazen tópico.

- nitroglicerinatópicaOtro (Por favor especifique)

Otros:Otros: -Toxina botulínica 21 U.( 2 cirujanos)-Toxina botulínica 21 U.( 2 cirujanos) - Grietalgen pomada- Grietalgen pomada - si proctalgia intensa cirugía urgente- si proctalgia intensa cirugía urgente

72%

28%

¿Tratamiento conservador?

¿Tratamiento quirúrgico?

Manejo de la fisura anal aguda Manejo de la fisura anal aguda en urgenciasen urgencias

0

5

10

15

20

25

30

Dilatación anal ELI abierta ELI cerrada Plastia en Y ó V

Manejo de la fisura anal aguda. Manejo de la fisura anal aguda. Tratamiento quirúrgico de urgenciasTratamiento quirúrgico de urgencias

65%

33%

61%

39%Si

No

Manejo de la fisura anal crónica.Manejo de la fisura anal crónica. ¿Tratamiento conservador más allá de la ¿Tratamiento conservador más allá de la

6º semana?6º semana?

0 2 4 6 8 10 12 14 16

-Baños de asiento.

-Laxantes osmóticos.

-Dieta rica en fibra.

-Aumentadores de bolo fecal.

-Ansioliticos.

-Anestésicos locales.

-Corticoides tópicos

-Antiinflamatorios.

1-Diltiazen

2- Nitroglicerina.

- Toxina botulínica

Fisuras anales Crónicas: Fisuras anales Crónicas:

Tratamiento conservadorTratamiento conservador

Diltiazen Diltiazen 62% 62%

NitroglicerinaNitroglicerina 54% 54%Aumentadores del bolo fecalAumentadores del bolo fecal 50%50%Baños de asientoBaños de asiento 50% 50%Dieta rica en fibra Dieta rica en fibra 50%50%

Manejo de la fisura anal crónica:Manejo de la fisura anal crónica: Toxina botulínicaToxina botulínica

El 81 % de los encuestados no la El 81 % de los encuestados no la empleaban.empleaban.

Del 19% que la emplean:Del 19% que la emplean: 5 CC (50 U) en dos punciones y repetir a la 5 CC (50 U) en dos punciones y repetir a la

semana.semana. 3 CC (30 U) en monodosis mensual.3 CC (30 U) en monodosis mensual. De 50 a 100U (monodosis).De 50 a 100U (monodosis). 21 U en tres infiltraciones que pueden 21 U en tres infiltraciones que pueden

repetirse pasados 1-2 meses.repetirse pasados 1-2 meses. Uso ocasional (método compasivo).Uso ocasional (método compasivo).

En la fisura crónicaEn la fisura crónica ¿cuándo plantear cirugía?¿cuándo plantear cirugía?

•Tras 4 / 6 semanas de tratamiento médico: Tras 4 / 6 semanas de tratamiento médico: 30%30%

•Proctalgia intensa e incapacitante: Proctalgia intensa e incapacitante: 20%20%

•Negativa del paciente a continuar con tratamiento Negativa del paciente a continuar con tratamiento conservador: conservador: 15%15%

•Fallo de tratamiento con NTG durante 8 semanas: Fallo de tratamiento con NTG durante 8 semanas: 30%30%

•Fracaso de dos ciclos de toxina botulínica : Fracaso de dos ciclos de toxina botulínica : 5%5%

0

5

10

15

20

25

30

-Dilatacióndigital.

-ELI Abierta

- ELI Cerrada. -Plastias Y/ V

Otro (Porfavor

especifique)

Fisura anal crónica: Fisura anal crónica:

Técnicas quirúrgicasTécnicas quirúrgicas

63% ELI abierta

37% ELI cerrada

no16%

si84%

En caso de recidiva postquirúrgicaEn caso de recidiva postquirúrgica

¿solicitas alguna prueba complementaria?¿solicitas alguna prueba complementaria?

26%

61%

4%9%

Manometria

Ecografía endoanal

RMN

Otro (Por favor especifique)

Pruebas complementariasPruebas complementarias

En la recidiva postquirúrgicaEn la recidiva postquirúrgica

Otro:Otro: Colonoscopia para descartar EII.Colonoscopia para descartar EII.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Dilatación anal.

ELI abierta ELI cerrada. esfinterotomíacontralateral

Plastia en Y/ V

En caso de recidiva tras cirugía previaEn caso de recidiva tras cirugía previa

¿qué técnica quirúrgica empleas?¿qué técnica quirúrgica empleas?

5%

34%

8%

42%

11%

En caso de fisura crónica en paciente con En caso de fisura crónica en paciente con historia de incontinencia analhistoria de incontinencia anal ¿qué actitud ¿qué actitud

tomarías?tomarías?

• Tratamiento médico : Tratamiento médico : 58,13%58,13%

• Toxina Botulínica: Toxina Botulínica: 4,6%4,6%

• Manometria y ecografía endoanal: Manometria y ecografía endoanal: 18,6%18,6%

• Plastia con / sin reparación esfinteriana: Plastia con / sin reparación esfinteriana: 6,9%6,9%

• Derivar a un centro especializado: Derivar a un centro especializado: 11,6%11,6%

Medicina basada en la evidenciaMedicina basada en la evidencia

Nelson R. Nelson R. Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal (Revisión Tratamiento no quirúrgico para la fisura anal (Revisión Cochrane traducida). En: Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, númeroLa Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 3, 2008.2008. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane The Cochrane Library,Library, Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Issue . Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Nelson R. Nelson R. Procedimientos quirúrgicos para la fisura analProcedimientos quirúrgicos para la fisura anal (Revisión (Revisión Cochrane traducida). En: Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane PlusLa Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd.Oxford: Update Software Ltd.

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Brisinda G, Cadeddu F,Brandara F, et cols .Brisinda G, Cadeddu F,Brandara F, et cols .Randomized clinical Randomized clinical trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent trial comparing botulinum toxin injections with 0.2 per cent nitroglycerin ointment for chronic anal fissurenitroglycerin ointment for chronic anal fissure. Br J Surg. 2007 . Br J Surg. 2007 Feb;94(2):162-7Feb;94(2):162-7

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• Kang GS, Kim BS, Choi PS, Kang DWKang GS, Kim BS, Choi PS, Kang DW; ; Evaluation of healing and Evaluation of healing and complications after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: complications after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure: marginal suture of incision vs. open left incision: prospective, randomized, marginal suture of incision vs. open left incision: prospective, randomized, controlled study.controlled study. Diseases of the colon and rectum Date of publication 2008 Diseases of the colon and rectum Date of publication 2008 Mar Volume 51 Issue 3 Pages 329-33Mar Volume 51 Issue 3 Pages 329-33

•Brown CJ, Dubreuil D, Santoro L, Liu M, O'Connor BI, McLeod RSBrown CJ, Dubreuil D, Santoro L, Liu M, O'Connor BI, McLeod RS : Lateral Lateral internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin for healing chronic internal sphincterotomy is superior to topical nitroglycerin for healing chronic anal fissure and does not compromise long-term fecal continence: six-year anal fissure and does not compromise long-term fecal continence: six-year follow-up of a multicenter, randomized, controlled trialfollow-up of a multicenter, randomized, controlled trial. Diseases of the colon Diseases of the colon and rectum 2007 Apr Volume 50 Issue 4 Pages 442-8and rectum 2007 Apr Volume 50 Issue 4 Pages 442-8

MedicinaMedicina basadabasada en la evidencia IIen la evidencia II

1-1- Aumentar y reblandecer el bolo fecalAumentar y reblandecer el bolo fecal :

Abundante ingesta de aguaFibra dietéticaPlantago ovataDieta exenta de alcohol, café, picantes, mariscos, chocolates...

2-2- Disminuir el espasmo y la irritación del esfínter analDisminuir el espasmo y la irritación del esfínter anal:

Baños de asiento con agua tibia y jabón neutro tras la defecación.   Secado por presión sin papel higiénico.

Analgésicos y/o antiinflamatorios pautados / 8 h v.oPomadas con anestésicos locales y/o corticoides (entre 7 y 10 días).

3-3- Revisión a las 6 semanasRevisión a las 6 semanas

Curación : AltaPersistencia: Tratar como una fisura anal crónica

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO MEDICO

FISURA ANAL AGUDAFISURA ANAL AGUDA

TRATAMIENTO MEDICO TRATAMIENTO MEDICO DE LA FISURA ANAL CRÓNICADE LA FISURA ANAL CRÓNICA

1- Mantener las medidas higiénico dietéticas.1- Mantener las medidas higiénico dietéticas.

2- Pomadas liberadoras de óxido nítrico:2- Pomadas liberadoras de óxido nítrico:

- NTG al 0’4% : (Rectogesic - NTG al 0’4% : (Rectogesic ®® 4 mg/g) / 12 h. 4 mg/g) / 12 h.

3- Bloqueantes de los canales del calcio:3- Bloqueantes de los canales del calcio:

- Pomada de Diltiazen al 2% /8 h.- Pomada de Diltiazen al 2% /8 h.

4-4- Toxina Botulínica :Toxina Botulínica :

- (Botox - (Botox ®®) Dosis?) Dosis?

Si Persistencia de los síntomas a las 8 semanasSi Persistencia de los síntomas a las 8 semanas

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Dilatación anal: Dilatación anal:

- >- >Persistencia de la fisura anal .Persistencia de la fisura anal .

- Elevada tasa de incontinencia menor.- Elevada tasa de incontinencia menor.

- Lesión de fibras musculares no controlable.- Lesión de fibras musculares no controlable.

ELI ELI ::

- Tasa de curación del 85,9%.- Tasa de curación del 85,9%.

- Tasa de incontinencias menores del 8%.- Tasa de incontinencias menores del 8%.

GOLD STANDARGOLD STANDAR

EVITAREVITAR

TRATAMIENTO QUIRÚRGICOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA FISURA ANAL CRÓNICA RECIDIVADA DE LA FISURA ANAL CRÓNICA RECIDIVADA

Esfinterotomía contralateralEsfinterotomía contralateral::

- Fracaso de ELI.- Fracaso de ELI.- Tras comprobar sección esfinteriana con eco - Tras comprobar sección esfinteriana con eco anal.anal.

Fisurectomía y colgajo Y/V:Fisurectomía y colgajo Y/V:

- Asociadas a estenosis anales.- Asociadas a estenosis anales. - Persistencia de la fisura tras ECL previa.- Persistencia de la fisura tras ECL previa.

Cortesía Dr. F. de la PortillaCortesía Dr. F. de la Portilla

Colgajo Y/VColgajo Y/V

GRACIASGRACIAS

¡¡GRACIAS !!¡¡GRACIAS !!