Çocukluk Çağı Böbrek Tümörleri

ÇOCUKLUK ÇAĞI BÖBREK TÜMÖRLERİDr. BARIŞ YILMAZ

SUNUM PLANI

1) EPİDEMİYOLOJİ 2) GENETİK VE MOLEKÜLER BİYOLOJİ 3) PATOLOJİ 4) KLİNİK PREZANTASYON VE AYIRICI TANIDA İZLENECEK YOL 5) GÖRÜNTÜLEME 6) EVRELEME 7) PROGNOZ VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

SUNUM PLANI

8) CERRAHİ VE CERRAHİ BAKIŞ AÇISI

9) RADYOTERAPİ VE RADYASYON ONKOLOJİSİ BAKIŞ AÇISI

10) KEMOTERAPİ

11) UZUN DÖNEM TOKSİSİTE

12) UZUN DÖNEM TAKİPTE GÖRÜNTÜLEME

1) EPİDEMİYOLOJİ

Böbrek tümörleri çocukluk çağı kanserlerinin %7 sini oluşturur.

5 yaş altı çocuklarda 1/10.000

(Huff V. 1998. Wilms tumor genetics. Am J Med Genet 79:260–267.)

15 yaş altı çocuklarda 7.1/1.000.000 sıklıkta görülür. Bu grupta WT baskındır.

15-19 yaş grubu arasında RCC baskındır.

(Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, et al National Cancer Institute. Bethesda, MD 2009 HTTP:// SEER.CANCER.GOV)

WT %5-7 si bilateral görülür. (BreslowNE, Collins AJ, Ritchey ML, et al. End-stage renal disease in patients with

Wilms tumor: Results from the National WilmsTumor Study Group and the United States Renal Data System. J Urol 2005;174:1972–1975)

İnsidansı siyah populasyonda beyazlara göre, kızlara oranla erkeklerde hafifçe yüksektir. (E/K: 0,92/1 tek taraf hastalık, 0,6/1 bilateral hastalık)

Erkeklerde tanı yaşı kızlara oranla daha düşüktür (ort tanı yaşı 41.5 vs. 46.9 ay , tek taraf tutulum 29.5 vs. 32.6 ay)

(Breslow N, Olshan A, Beckwith JB et al. Epidemiology of Wilms tumor. Med Ped Oncol 1993;21: 172-181.)

WT yaklaşık %10' una konjenital anomaliler eşlik eder.

Malformasyon izole ya da konjenital malformasyon sendromlarının bir parçası olabilir.

Down Sendromu NF-1 ve Marfan Sendromunda da genel populasyona göre hafifçe artmış WT riski mevcuttur.

WT İLİŞKİLİ SENDROMLAR SENDROM BÖLGE GENETİK LEZYON FENOTİP WT RİSKİ

WAGR 11p13 WT1 gen delesyonu Aniridi Genitoüriner anomaliler geç dönemde bböbrek yetmezliği %30

Denys-Drash 11p13 WT1 geninde nokta mut Şüpheli genitalya, difüz mezangial skleroz >%90

Fraiser 11p13 WT1 geninde nokta mut Şüpheli genitalya, incelmiş gonadlar, FSGS %8

Beckwith-Wiedmann11p15 IGF2 ve H19 gen kodlanmasında disregülasyonOrganomegali, LGA, Makroglossi, Omfalosel, Hemihipertrofi, Düşük kulak, YD hipoglisemisi%5

Simpson-Golabi-BehmelXq26 GPC3 geninde mut/del Aşırı büyüme, tipik yüz görünümü %10

Li-Fraumeni 17p13 p53 gen mut Ailesel kanser sendromu düşük

Mosaik çeşitli anöploidi15q15 Bialel BUB1B mut Mikrosefasli, Büyüme ve gelişme geriliği, katarakt, kalp defektleri %25

Fanconi Anemisi 13q12 Bialel BRCA2 mut Büyüme geriliği, MR, Kemik iliği yet, Başparmak anomalileri %20

Hiperparatiroidi-çene tm1q25-q31HRPT2 heterozigot mut Çenede fibro-osseoz lezyonlar paratiroid tm düşük

Bloom 15q26 Bialel BLM mut Büyüme geriliği, fotosensitivite, karekteristik yüz görünümü %3

Perlman ? ? Prenatal aşırı büyüme, fasyal dismorfizm, gelişme geriliği, renal displazi%33

Mulibrey cüceliği 17q22-23TRIM37 %3

Trizomi18 18? Multiple kong anomali düşük

Trizomi13 13? Multiple kong anomali düşük

2q37 del 2q37 del miR-562 del (?) Gelişme geriliği, kalp defektleri,, dismorfik yüz, iskelet anomalileri %3

Cücelik, HSM,perikardiyal konstrüksiyon (MUscle-LIver-BRain-EYe nanism)

2) GENETİK VE MOLEKÜLER BİYOLOJİ

Knudson çift vuruş hipotezi

WT1 : WT gelişiminde rol alan genlerden ilk keşif edilendir.

WAGR , Denys-Drash (11p13)

WT1; büyüme faktörleri ve reseptörlerin kopyalanması hücre büyüme, farklılaşma-olgunlaşması ve apoptozisi düzenler.

(Discenza MT, Pelletier J. Insights into the physiologic role of WT1 from studies of genetically modified mice. Physiol Genomics 2004; 16:287-300)


PAX6 : sporadik aniridi

SLC1A2 ya da BDNF (Brain Derived Neurotrophic Faktor) olası MR genleri

(Xu S, Han JC, Morales A. Characterization of 11p14-p12 deletion in WAGR syndrome by array CGH for identifying genes contributing to mental retardation and autism. Cytogenet Genome Res 2008;122:181-187.)

WTX (WT gene on chromosome X) Rivera ve ark. Tarafından 2007 de tanımlanmış

51 hastanın 15 inde WTX inaktivasyonu gösterilmiş.



WTX ; WTN sinyal iletim yolunu direk ß-catenin aracılığı ile ubiquitinizasyonu ve bozulmasını destekleyerek inhibe eder.

(ubiquitin: tüm ökaryotik hücrelerde sentezlenen küçük bir regulatuar proteindir, posttransisyonel modifikasyonda rol alır)

CTNNB1 : (Catherin-associated protein ß1gene )

Beta- catenin proteini kodlar. Nadiren WT1 veya WTX mutant genleri olmaksızın görülebilir. Sıklıkla bu genlerdeki mutasyonlarla birliktedir.

(MajorMB, Camp ND, Berndt JD et al. Wilms tumor supressor WTX negatively regulatesWNT/beta-catenin signaling. Scince 2007;316:1043-1046)

WT2: İkinci keşfedilen WT1 dışı bir 11p bölgesinde hetrozigosite kaybı (LOH)

11p15 (BWS) WT ve hepatoblastoma (visseromegali, hemihypertrofi, makroglossi)

IC1 ve IC2 (imprinting center1 ve 2)

IGF2 ve H19

Schematic representation of the IC1 microdeletion effects on IGF2 expression. (Upper) The current enhancer insulation model (7). In the analyzed BWS/WT family (Lower), the microdeletion results in LOI of IGF2, although differential methylation is maintained.

Prawitt D et al. PNAS 2005;102:4085-4090

©2005 by National Academy of Sciences

BWS

WT de Genotip/Fenotip İlişkisi

WT klasik olarak ; trifazik, blastemal, stromal ve epitelyal hücre tiplerinden oluşur.

Stromadan zengin: WT1 mut ya da azalmış ekspresyonu ve CTNNB1 mut olmaksızın nükleer beta catenin birikimi ilişkilidir.

Epitelden zengin tip; WT1 ve CTNNB1 mut olmaksızın nukleer beta catenin kaybıyla karakterizedir.

(Fernandez J, Geller JI, Ehrlich PF et al. Renal Tumors. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology 6th ed. 29;862)

Familial WT

Nadiren görülür. Vakaların %1-2 si bu gruptandır.

FWT1 (17q) FWT2 (19q13)

3)PATOLOJİ

Gross Pat: tipik olarak solid lezyon görünümlüdür. %10 multifokal (WT1+ CTNNB1 mut ilişkili) %7 bilateral görülür.

Ekstrarenal WT: Nadir. Sıklıkla retroperitoneal, bazen; inguinal, pelvis hatta toraksta metanefrik ve mesonefrik kalıntılardan köken alır.

Tipik olarak soluk, yumuşak, ve kolayca dağılan, kapsülü yırtıldığında çok kolay dağılan bir yapıdadır.

WT Makroskopik Görünüm

Hemoraji ve nekroz sıklıkla görülür. Kistler görülebilir.

WT genellikle renal parankimde belirgin bir hatla ayrılır ve fibröz kapsüle sahiptir.

NWTRT ler renal parankime invaze görünümdedirler.


3) PATOLOJİ

Histoloji

Mikroskopik görünümü 3 hücre tipinden oluşur;

a) Blastemal hücreler: Küçük, mavi undiferansiye diffüz yada organoid hücrelerdir.

b) Epitelyal hücreler: Glomerül ve tübüleri taklit eder niteliktedir. Daha az sıklıkl hetorejen skomoz ya da musinöz nitelikte olabilir.

c) Stromal farklılaşan hücreler: immatür, iğsi yapıda, hetorejen çizgili kas , osteoid yapı, yağ dokusu, kıkırdak dokusu içerir.

Histoloji:

Blastemal yoğunlukta olan tip, yoğun invazyon gösterir. Küçük mavi hücreli tm tipleri ile karışabilir; PNET, NBBL ve lenfoma.

Benzer şekilde diffüze monofazik undiferansiye stromal WT clear cell sarkom, kong mesoblastik nefroma, ve sinovial sarkom gibi primer sarkomlarla karışabilir.

3) PATOLOJİ

Histoloji:

WT stromal yapıda olanlar; ve isklet kası diferansiasyonu gösterenler, RMS ile karışabilir.

Son olarak pür epitelyal papiller ve tübüler komponentlerden oluşan tm metanefrik adenom ve papiller RCC ile karışabilir.

(Fernandez J, Geller JI, Ehrlich PF et al. Renal Tumors. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology 6th ed. 29;864-865)

3) PATOLOJİ

Histoloji:

En önemil histolojik korelasyon ''favorable'' ve ''unfavorable'' histoloji ayırımıdır.

Anaplastik nükleer değişiklikler göstermeyen WT histolojisi favorable histoloji olarak adlandırılır.

RİSK KATEGORİSİ PRE-OP KEMOTERAPİ

PRİMER NEFREKTOMİ

DÜŞÜK RİSK TM #Mesoblastik Nefroma#Kistik parsiyel diferansiye Nefroblastoma#Komplet nekroz-Nefroblastoma

#Mesoblastik Nefroblastoma#Kistik parsiyen diferansiye Nefroblastoma

ORTA RİSK TM Nefroblastoma-EpiteliyalNeroblastoma-stromalNefroblastoma-MiksNefroblastoma-regressiveNefroblastoma-fokal anaplazik

Non-anaplazik nefroblastom ve variantlarıNefroblastoma-fokal anaplazik

YÜKSEK RİSK TM Nefroblastoma-Blastemal tipNefroblastoma- difüz anaplaziBerrak hücreli CaRabdoid tm

Nefroblastoma- difüz anaplaziBerrak hücreli CaRabdoid tm

3) PATOLOJİ

Anaplazi kriterleri: 1) Komşu hücrelerin nükleus çapından üç katfazla çapı olması

2) Genişlemiş hücrelerde kromatin yoğunlu ve içeriğinin artmış olması

3) Multipolar polipoid mitotik figürler ile konur.

Yaklaşık %8 oranında görülür

Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.(2 yaş altı %2 5 yaştan sonra %13)

(Beckwith JB, ZuppanCE, Browning NG, et al. Histological analysis of agressiveness and responsiveness in Wilms tumor.Med Pediatr Oncol 1996;27:422-428)

Anaplastik WT

Blastem ve Tübüler

Kıkırdak Benzeri Diferansiyasyon

Epitelyal Diferansiyasyon

3) PATOLOJİ

Nefrojenik Kalıntılar: (Rests)

Persistan nefrojenik, embriyonel nefroblastik dokulardır.

Intralobar (ILNR) ve Perilobar (PLNR) olarak yerleşim bölgelerine göre ayrılır.

Yıllar içerisinde WT dönüşebilecek öncül lezyonlardır.

Nefroblastomatozis: multiple nefrojenik kalıntılardır.

3) PATOLOJİ

BÖBREĞİN BERRAK HÜCRELİ KARSİNOMU:

Ikinci sıklıktaki çocukluk çağı renal tm

Agresif ve sık relaps

Kemik metastazı sık

Histolojik tipleri; epiteloid, iğsi, miksoid ve kistik

Diğer tm ler immunohistokimyasal olarak ekarte edilerek tanı konur, henüz tümöre özgün immunohistokimyasal ya da genetik marker yoktur.


3) PATOLOJİ

BÖBREĞİN RABDOİD TÜMÖRÜ:

NWTSG patolojistleri tarafından 1978 yılında tanımlanmış, oldukça malign seyirli bir tümördür.

Infant ve oyun çocuğu çağlarında sık. Vakaların %85 i 2 yaşın altındadır.

Sıklıkla hilusa yakın bölgeden köken alır, damar invazyonu gösterir.

Asidofilik sitoplazmalarıyla Rabdomyoblastlara benzediği için bu isim verilmiştir. Ancak kökeni bilinmemektedir.

(Tomlinson G, Breslow N, Moksness J, et al:Prognostic factors in rhabdoid tumors of the kidney: results of the National Wilms’ Tumor Study Group. Proc ASCO 1996;15:460.)

3) PATOLOJİ

KONGENİTAL MESOBLASTİK NEFROMA

1967 de Bolande ve ark tarafından bir infant ta tanımlanmıştır.

Median tanı yaşı 2 aydır

Klasik, selüler ve miks tip olmak üzere 3 tipi vardır. En sık selüler tip görülür( vakaların 2/3 ü)

3) PATOLOJİ

RENAL HÜCRELİ KARSİNOM (RCC)

Çocukluk çağı malign böbrek tümörlerinin %8 ini oluşturur.

TFE3 (Xp11) TFEB (6p21) ;yaklaşık 1/3ü anormal translokasyon genleri ile ilişkilidir.

Translokasyon-ilişkili RCC sekonder malignensi olarak görülebilir.

VHL, TS kompleks ile ilşkili olabilir

(Park HK, Zhang S, Wong MK, et al.: Clinical presentation of epithelioid angiomyolipoma. Int J Urol 14 (1): 21-5, 2007)

Table 1. Indications for Germline Genetic Analysis (Screening) of Children and Adolescents with Renal Cell Carcinoma (RCC)a

Indication for Testing

Tumor Histology Gene Test Related Syndrome

Multifocal RCC or VHL lesions Clear cell VHL gene von Hippel-Lindau syndrome

Family history of clear cell RCC or multifocal RCC with absent VHL mutation

Clear cell Chromosome 3 gene translocations

Hereditary non-VHL clear cell RCC syndrome

Multifocal papillary RCC or family history of papillary RCC Papillary MET gene Hereditary papillary RCC syndrome

Multifocal RCC or cutaneous fibrofolliculoma or pulmonary cysts or spontaneous pneumothorax

Chromophobe or oncocytic or clear cell

Germline sequence BHD gene

Birt-Hogg-Dube syndrome

Personal or family history of early-onset uterine leiomyomata or cutaneous leiomyomata

Type 2 papillary or collecting duct carcinoma

FH gene Hereditary leiomyomata/RCC syndrome

Multifocal RCC or early-onset RCC or presence of paraganglioma/pheochromocytoma or family history of paraganglioma/pheochromocytoma

Clear cell or chromophobe

SDHB gene, SDHC gene, SDHD gene

Hereditary paraganglioma/pheochromocytoma syndrome

4) KLİNİK

En sık prezantasyon; çocuğu giydirirken ya da banyoda karında kitle fark edilmesdir.

Ağrı yaklaşık %40 vakada görülür. Tm rüptürü ile korele değildir.

Ateş daha az hastada semptomdur

Gross (%18) mikroskopik (%24) Hematüri görülür.

Fakat WT gross hematürinin nadir bir nedenidir.

Hipertansiyon; Vakaların ¼ ünde görülür. Artmış renin sekresyonu ile ilişkili olup ACE inh ile tedavi edilir.

Solunum sıkıntısı, karında kitle etkisi ya da yaygın AC met e bağlı olabilir.

Konjestif kalp yet, inferior VC basısı bulguları

Kanama diyatezi (kazanılmış Von Willebrand) daha az görülen bulgulardır

4) KLİNİK

AYIRICI TANI:

Çocukluk çağında renal kitle=WT gibi değerlendirlse de benign ve malign diğer nedenler araştırılmalıdır;

Lösemi, Burkitt lenfoma, RMS, sarkom, ve NWRTs ayırıcı tanıda olmalıdır.

SIOP ve NWTS çalışmaları WT ön tanısı ile opere edilen hastaların %7-10 unun farklı tanı aldıklarını göstermiştir. Güncel görüntüleme teknikleri ile %2-5 e gerilemiştir.

(Green DM. Controversies in the management of Wilms tumor-immaediate nephrectomy or delayed nephrectomy? Eur J Cancer 2007;43:2453-2456)

4) KLİNİK

WT %7-10 kadarının ek anomalilerle görüldüğü göz önüne alınırsa;

Denys-Drash, WAGR, ve Beckwith-Wiedmann sendromları, ürogenital anomaliler (hipospadias, kriprtorşizm, psödohermafrodizm)

gelişme geriliği, aşırı büyüme ve hemihipertrofili olgular WT gelişimi açısından yakından izlenmelidir.

Labaratuar

CBC, KCFT BF , elektrolitler

TİT (¼ vakada hematüri)

PT-aPTT (pre-op, vWD ; vW Ag, RiCof, F VIII düzeyleri

vW: DDAVP, vW faktör konsantresi (Immunate® 500-1000 IU) IVIG, plazmeferez

5) GÖRÜNTÜLEME

USG: Hızlı yapılabilen sedasyon gerektirmeyen ucuz bir teknik

Doppler metoduyla intravasküler trombüs varlığı görülebilir.

Ekojenitesi hetorejendir ve WT ne özgü değildir. Kişiye bağımlıdır, gaz ve obezite teknik özellikleri sınırlar.

5) GÖRÜNTÜLEME

BT: İntra abdominal patolojiyi göstermede faydalıdır. Met AC nodülleri tespit edilebilir.

Kontrast verilmesiyle tm vasküler yapısı gösterilebilir.

AC de non malign nodüller (fibroz, atelektazi, infeksiyon) yanlış pozitifliğe yol açabilir.

5) GÖRÜNTÜLEME

MRG: WT tanısında en önemli görüntüleme tekniği

GFR 60 ın altındaysa komplikasyon riski yüksek

Tipik olarak; T1 ağırlıklı kesitlerde düşük sinyal, T2 ağırlıklı kesitlerde: hipo-izointens görünüm

Histolojik tip; berrak hücre ya da rabdoid tm ise tedaviye başlanmadan beyin MRG yapılmalı

6) EVRELEME

İki temel evreleme sis temi vardır.

COG : NWTSG yaklaşımıyla acil nefrektomi ile değerlendirme

SIOP : pre-op kemoterapi yaklaşımı ile evreleme, kemoterapi sonrası histolojik bulgular değerlendirilir

COG EVRELEMESİEVRE 1 Tm böbrekte sınırlı ve tamamen çıkarılmış. Renal kapsül sağlam.Renal sinüs

damarları invaze değil.

EVRE 2 Tümör tamamaen çıkarılmış , cerrahi sınırlar temiz$ kapsül, renal sinüsün yumuşak dokusu invaze$nefrektomi örneğinde renal parankim dışı damarlarda invazyon

EVRE 3 Cerrahi sonrasında Residüel non hematojen tümör varlığı:#abdomino-pelvik bölgede lenf nodu tutulumu#peritoneal yüzeye penetrasyon#post-op mikroskopik (cerrahi sınır +) ya da gross tm kalıntısı#vital organlara lokal infiltrasyon nedeniyle tam çıkarılamayan tm#cerrahi öncesi ya da sırasında tm dökülmesi#Bx yapılması (tru-cut,açık ya da iğne asp)Çıkarılamayacak kadar büyük tm, renal doku dışında tm varlığı, IVC ya kadar trombüs varlığı. (Abdomen dışı trombüs varsa evre 4!)

EVRE 4 Hemotojen met. (AC,KC, kemik, beyin vs) ya da abdomino-pelvik lenf nodu tutuluşu

EVRE 5 Tanı anında bilateral böbrek tutuluşu. Yukarıdaki kriterlere göre hastalığın yaygınlığı her iki böbrek için ayrı ayrı değerlendirilir.

7) PROGNOZ VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER

HİSTOPATOLOJİK DEĞERLENDİRME;

Renal tümörlerde engüçlü prognostik faktördür. NWTSG tan adapte edilen COG sınıflamasında iki büyük grup vardır; Favorable- Anaplastik

Anaplastik histoloji fokal ve diffüz diye ayrılır

Nefroblastoma dışı histolojiler ( CCS ve RT) ''unfavorable'' histoloji olarak sınıflanır.

Doxorubicin bu grup tümörlerde tedaviye eklenmelidir


EVRE

I-II düşük evrelerde iki ilaçlı rejim (Vin/Act-D)

III-IV üçlü rejim (+ Doxo) + RT tedavi ye eklenir.

YAŞ

Ileri yaşlarda prognoz kötüdür.

(tm kitlesinin büyüklüğü, yaşla birlikte artan anaplastik histoloji gibi nedenlere bağlıdır)


MOLEKÜLER BELİRTEÇLER

Kromozom 1p ve 16q da gösterilen hetorozigosite kaybı (LOH) , relaps ve artmış ölüm riski ile ilşkili bulunmuştur.

(Grundy PE, Breslow NE, Li S,Loss of heterozygosity for chromosomes 1p and 16q is an adverse prognostic factor in favorable- histology Wilms tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group.J Clin Oncol. 2005 Oct 10;23(29):7312-21)

TEDAVİ

Sx CCT S

xCCT

8) CERRAHİ BAKIŞ

WT temel tedavisi cerrahidir.

COG ekolü cerrahiyi başlangıç tedavisi olarak benimserken SIOP yaklaşımı pre-op kemoterapi sonrasında cerrahi uygulamaktadır.

Cerrah sadece tedavinin temelinde yer almaz aynı zamanda örneklemeler ve cerrahi notuyla evrelemeye yol çizer. Hastanın alacağı KT ve RT planında da rol oynar.

8) CERRAHİ BAKIŞ

NEFREKTOMİ: Unilateral, radikal üreteronefrektomi ve lenf nodu örneklemesi seçilen temel cerrahi yaklaşımdır.

KC, IVC, Hepatik ven, periton yüzeyi mutlaka açılır ve incelenir. Tüm abdominal organlar ve karşı böbrek eksplore edilir ve intraoperatif değerlendirilir.

COG protokollerinde tm rüptürü evre 3 olarak evrelendirilir. Kapsül intakt perfore etmeden kitle eksizyonu esastır.

Tümör kitlesi yavaşça çıkarılmalı, manupulasyonlar sırasında kitle düşürülürse lokal abdominal relaps riski altı kat artmaktadır.

Lenf nodu örneklemesi yapılmamasI nüks riskini arttırmaktadır. (2482 randomize vaka)

Shamberger RC, Gutrie KA, Ritchey ML et al. Surgergery-related factors and local recurrens of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study-4. Ann Surg 1999;229: 292-297

Shamberger RC, Gutrie KA, Ritchey ML et al. Surgergery-related factors and local recurrens of Wilms tumor in National Wilms Tumor Study-4. Ann Surg 1999;229: 292-297

8) CERRAHİ BAKIŞ

UNREZEKTABL TÜMÖRLER: a) Hepatik venleri aşan trombüs oluşturan tm b) Dalak, pankreas kolon gibi organları invaze eden tm (adrenal

bezler hariç) c) Cerrahın morbidite/mortaliteyi arttıracağını düşündüğü diffüz

ya da tümör yayılımına neden olabilecek tm. Lerde nefrektomi olguları

d) Pulmoner met a bağlı, solunum yetmezliği olan olgular

8) CERRAHİ BAKIŞ

TUMOR TROMBÜSÜ:

%4-%11 arsında renal ven, IVK, ve sağ atrium da trombüs yayılımı görülebilir.

Genellikle asemtomatik olup pre-op görüntüleme ya da peri-op gözlemlenir.

Trombüs düzeyi arttıkça prognoz kötüleşir

8) CERRAHİ BAKIŞ

AC MET:

Evre IV WT en sık met alanı AC dir.

Sıklıkla WT unrezektabl değildir.

(CT-only nodül: PAAC de görünmeyip, CT de gözlemlenen nodül)

Yaklaşım: KT, Torasik RT ya da video-destekli metastezektomi

8) CERRAHİ BAKIŞ

BİLATERAL WT:

%4-13 senkronize ya da metakronize WT görülebilir.

Breslow 20 yıllık izlemde tek taraf WT de %1 kadar ESRF gözlemlemiştir.

Bu rakam aksine bilataral WT de %14.5 tir

(renal parankim azalması, - en önemli faktör- KT ve RT nin nefrotoksik etkisi, hiperfiltrasyon etkisi, genetik etki WAGR Denys Drash vs)

8) CERRAHİ BAKIŞ

TÜM YAKLAŞIMLARDA NEFRON KORUYUCU CERERRAHİ ESASTIR.

(masif trombüs, diffüz anaplazi, KT dirençli vakalar da radikal nefrektomi düşünülebilir)

9) RADYASON ONK BAKIŞI

WT son derece radyosensitif bir tümördür.

1950 de Gross ve Neuhauser nefrektomi ve arkasından RT ile %47 lik sağ kalım sağladıklarını yayımlamışlardır.


Evre I-II abdominal RT ÖNERİLMEZ

Evre III 10 Gy + V/Act-D/Doxo

Bu doza yanıtsız vakalarda 18 Gy (küçük) – 40 Gy (daha büyük çocuklar) önerilir

Tartışmalı olan konu AC met larında RT konusudur. NWTSG, SIOP, UKCCSG, farklı görüşler benimsemektedir.

Devam eden COG AREN0533 çalışması 3 lü KT kolu + RT vs. Etoposid+Siklofosfamid karşılaştırması yapmaktadır.

(evre 4 iyi histoloji vaklarında)


Anaplastik WT vakalarındaki optimal RT dozu belirsizdir.

KT ye dirençli diffüz anaplastik WT vakalarında 10-40 Gy RT arasında fark bulunmamıştır.

(Green DM,Beckwith JB, Breslow NE et al. Treatment of children with stages II to IV anaplastic Wilms' tumor: a report from the National Wilms' Tumor Study Group. J Clin Onc1994 Oct;12(10):2126-31.)

Lu JJ, Brady LW (eds.) Decison Making in Radiation Oncology vol :2 (2011)

10 ) KEMOTERAPİ

NWTSG (Amerika) SIOP (Avrupa) görüşü olarak iki farklı KT rejimi mevcuttur.

Etkili ajanlar;

Vinkristin

Doxorubusin

Aktinomisin D

Siklofosfamid/Etoposid

İrinotekan

10) KEMOTERAPİ

EVRE I FH, YAŞ <24 ay / tm ağ < 550 g: EE-4A

EVRE II FH : EE-4A

EVRE III, II/III+ Fokal Anaplazi : DD-4A

EVRE IV FH/ Fokal Anaplazi: DD-4A

EVRE II-IV DA, EVRE I-IV Clear Cell: Rejim I

10) KEMOTERAPİ

IN-OP HASTLARDA:

Pre-op DD-4A, Difüz Anaplazi Varsa: Rejim I

Yanıt yoksa;

Vinkristin (haftalık) + 1200-1260 cGy (150-180 cGy lik dozajlarda) RT+ Radyosensitif KT


1) AC: RT ye bağlı uzun dönem etkiler.

2) Kardiyak: Özellikle total antrasiklin dozu 300 mg/m2 yi aşan hastalarda. 20 yıllık izlemde %4.4 (ek risk faktörleri; AC ve sol böbrek RT, Dişi cins )

3) Renal: ESRY; Non sendromik , tektaraf WT de; %1 den az ,Denys-Drash (%75) WAGR (%36-90)

Bilateral WT de %14


Ifosfamid dozu 72 g/m2 üzerinde kalıcı Fanconi sendromu riski artar.

4) Fertilite: Erkek cins genellikle etkilenmez. Dişilerde fertilite bozuklukları ve gebelik komplikasyonları artar.

5) ikincil Malignite: 15 yıllık izlemde kümülatif risk %0.6-1.5. (alkilleyici ajanlar ve RT)

12) Takipte görüntüleme

FH WT: PA AC veya BT AC: Lezyon kaybolana dek 6 haftada bir, 2 yıl 3 ayda bir 2 yıl 6 ayda bir

Abdomen USG: post-op 6 haftada, 2 yıl 3 ayda bir 2 yıl 6 ayda bir

Anaplastik WT/Rhabdoid TM: BT AC Lezyon kaybolana dek 6 haftada bir

CT Abdomen: Post-op 6. hafta, 2 yıl 3 ayda bir

Beyin MRG: (rhabdoid tm): 3ayx4, 6ayx2

Clear Cell/Renal Cell Ca:

PAAC yada BT Lezyon kaybolana dek 6 haftada bir, 3ay x8 6ayx6

Abdomen USG ya da BT: Lezyon kaybolana dek 6 haftada bir, 3ay x8 6ayx6

Kemik sintig: 6ayx6

Beyin MRG: 6ayx6

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER….Hazırlayan Dr. Barış YILMAZ

Health & Medicine

Çocukluk Çağı Böbrek Tümörleri