КЛИНИКА,ДИАГНОСТИКА, ТЕРАПИЯ НЕОТЛОЖНЫХ

СОСТОЯНИЙ В КАРДИОЛОГИИ НА ЭТАПАХ

ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ.

К.М.Н. УСТЮГОВ С.А.КРАСНОЯРСК 2007.

• Гипертонический криз

это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

24%

16%

23%

10

20

30

Инфаркт мозга ЭнцефалопатияОтек легких

18%

ОКС

ПРИЧИНЫ ГК

Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных

препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия беременных. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК

Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель

Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств).

Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз)

Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся

повышением тонуса автономной нервной системы Коартация аорты.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Наиболее частые жалобы:- головная боль (22%)- боль в груди (27%)- одышка (22%)- неврологический дефицит (21%)- психомоторное возбуждение (10%)- носовые кровотечения (5%)

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК

ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ Регистрировались ли ранее подъемы АД?

Как правило, ГК - обострение симптомов, присущих АГ, однако нередко больные не знают о наличии у них заболевания

Каковы привычные и макс цифры АД?

Как правило, при ГК уровень диастолического АД превышает 100 - 120 мм рт. ст. У молодых пациентов клиника криза может появиться и при более низких цифрах АД. Пожилые больные могут быть адаптированы к высокому уровню АД (200/110 - 120 мм рт.ст.)

Чем обычно субъективно проявляется повышение АД? Каковы клинические проявления в настоящее время?

Необходимо уточнить клинику ГК у данного пациента. Бессимптомное повышение АД часто не требует неотложной терапии

ПЕРЕЧЕНЬ ВОПРОСОВ,ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ГК

продолжение

ВОПРОС ПРИМЕЧАНИЯ Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию?

Криз может развиться на фоне неадекватной гипотензивной терапии или на фоне отмены терапии (например, бета-адреноблокаторов, клофелина)

Когда появилась симптоматика и сколько длится криз ?

При кризе АД нарастает в течение минут, часов

Чем раньше удавалось снизить АД? Был ли эффект?

Эффективность ранее применявшихся препаратов должна учитываться при выборе гипотензивного средства. Если больной уже принял какие-либо лекарства, необходимо учитывать возможность их взаимодействия с назначаемым препаратом

Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. Провести пальпацию и аускультацию живота

При осмотре важно выявить:

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГКпо осложнениям

Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency)- острая гипертоническая энцефалопатия- острое нарушение мозгового кровообращения- острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких)- острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия)-расслаивающая аневризма аорты-тяжелое артериальное кровотечение-эклампсия

НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) - протекает с минимальными субъективными и объективными симптомами на фоне имеющегося существенного повышения АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения органов-мишеней.Требует снижения АД в течение нескольких часов. Экстренной госпитализации не требует.

• При всей неоднородности клинических проявлений и наличие различных патогенетических проявлений и вариантов, гипертонический криз требует дифференцированного подхода к тактическим приемам по выведению пациентов из этого состояния.

Тактика ведения пациента в зависимости от клинического состояния, DONALD V. 2003

Группа I – высокое АД

Группа II - неосложненный ГК

Группа III - осложненный ГК

АД >180/110 >180/110 >220/140Симптомы Головные боли,

беспокойства.Часто бессимптомное

Выраженная головная боль, одышка

Одышка, боль в груди, никтурия, дизартрия, слабость, измененное сознание

Обследование

Без поражения органов-мишеней

Минимальные симптомами

Энцефалопатия, отек легких, почечная недостаточность, ОНМК, ОКС

Тактика лечения

Наблюдение в течение 1–3 часов. При неэффективности увеличить дозу пероральных лекарственных средств.

Наблюдение в течение 3 – 6 часов. Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.

Внутривенное введение гипотензивных средств, мониторирование АД.Экстренная госпитализация в БИТ

Наблюдение

Наблюдение - <24 часов

Наблюдение - <72 часов; плановая терапия

Лечение в БИТ, управляемая гипотензия с последующим переводом на таблетированные лекарственные средства.

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Высокое АД

Клонидин 0,075-0,15 мг или каптоприл 12,5-50 мг

Проявление или нарастание поражения органов-мишеней

Да Нет

Госпитализация БИТ Наблюдение

1. Обеспечить доступ в вену2. Мониторирование АД3. В/в препараты

АД стабильноеНет

Амбулаторноелечение

Пероральные средстваСтационарГалявич А.С., 2000

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ

КРИЗЕ

В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25%

В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg

Далее пероральные препараты

Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом

кризеВазодилятаторы

• Изокет

• Никардипин

• Нитроглицерин

• Эналаприлат

Адреноблокаторы

• Лабетолол

• Эсмолол

• Фентоламин

JNC VII 2003

Hypertension. 2003;42:1206–1252.

Препараты Дозы Начало действи

я

Продолжит

Показания

Нитропрусид

Никардипин

Нитроглицерин

ЭналаприлатГидралазинЛабетололЭсмолол

0,25-10 мкг/кг/м5-15 мг/ч в/в

15-100 мкг/мин

1,25-5мг в/в10-20 мг в/в20-80 мг в/в50-100мкг/кг/м

Мгновенно

5-15 мин

2-5 мин

15-30 мин10-20 мин5-10 мин1-2 мин

1-2 мин

15-30 мин

5-10 мин

6-12 час

1-2часа3-6 час10-30 мин

Повышенное внутри мозговое давл., азотемияКроме ОСН

ОКС

ОЛЖН

ЭклампсияКроме ОЛЖНРасл аневризма аорты

ПРЕПАРАТЫ РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ

КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИКлинические состояния

Рекомендуемые препараты

Не рекомендуемые препараты

Гипертоническая энцефалопатия

Нитропрусид ЭналаприлатНикардипин

МетилдопаРезерпин

Отек легких НитроглицеринЭналаприлатНитропрусид Лазикс

МетилдопаВ-блокаторы

Острый коронарный синдром

НитроглицеринЭсмолол Изокет

Гидралазин Нитропруссид Нифедипин

Острое нарушение ритма

ЭсмололМагния сульфат

Расслаивающаяся аневризма аорты

Эсмолол Нитропрусид

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ

ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ

Рекомендуется назначение комбинации оральных препаратов, обеспечивающих постепенное снижение АД в течение нескольких часов (до суток).

При неэффективности комбинации двух гипотензивных препаратов можно добавить третий

Предложенная схема может применяться в амбулаторных условиях!!!

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

Осложненный ГКНеосложненный ГК

Госпитализация

Низкий риск поражений

органов

Высокий риск

поражений органов

Необходимо назначить препарат:

• Способный эффективно снизить АД• Осуществить полноценную вторичную

профилактику ИБС• Иметь высокий комплаенс - наиболее

предпочтителен однократный прием с эффективным контролем АД в течение суток.

• С нейтральным метаболическим эффектом.

Нарушения ритма и проводимости (М.С. Кушаковский, 2000)

«К сердечным аритмиям относят изме- нения нормальной частоты, регуляр-ности и источника возбуждения серд-ца, а также расстройства проведение импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активаци-ей предсердий и желудочков»

Классификация механизмов развития аритмий

(Кушаковский М.С., 2000; Голицын С.П., 2001)

• 1. Нарушения образования импульса.• 2. Нарушения проведения импульса.• 3. Комбинированные нарушения

образования и проведения импульса

Клинико-топографическая характеристика аритмий (Кушаковский

М.С., 2000; Голицын С.П., 2001)

Аритмии и блокады формирующиеся в области:1. СА узла;2. Предсердий;3. АВ узла;4. Желудочков;5. Сложные (смешанные) аритмические синдромы

Формы аритмий по частоте:1. тахиформа; 2. брадиформа; 3. смешанные (тахи-бради)

Методы лечения аритмий и блокад сердца

1. Фармакологические;2. Электрические (ЭИТ);3. Хирургические (ЭКС, деструкция);4. Психофизилогические;5. Физические (рефлекторные и т.д.)

Цели антиаритмической терапии:

• восстановление синусового ритма;• повышение эффективности

электроимпульсной терапии;• поддержание синусового ритма

после медикаментозной или электрической кардиоверсии.

Классификация антиаритмических препаратов

(E.Vaughan Wiliams, 1984)

Класс I Блокаторы натриевых каналов

IA Дизопирамид, Прокаинамид, Хинидин

IB Лидокаин, Мексилетин

IC Пропафенон (пропанорм), Алапенин, Флекаинид

Класс II -адреноблокаторы: Пропранолол, Бетаксалол

Класс III Препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия: Амиодарон, Дофетилид, Ибутилид, Соталол

Класс IV Блокаторы кальциевых каналов: Верапамил, Дилтиазем

Требования к «идеальным» антиаритмическим средствам

• высокая антиаритмическая активность

• антифибрилляторное действие• длительное поддержание эффекта• минимальное проаритмическое

влияние• слабый отрицательный

инотропный эффект• низкая стоимость

АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ СИНУСОВОГО РИТИМА У АНТИАРИТМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОДДЕРЖАНИЯ СИНУСОВОГО РИТИМА У ПАЦИЕНТОВ С ВОЗВРАТНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ИЛИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ПАЦИЕНТОВ С ВОЗВРАТНОЙ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ИЛИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ

ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙЗаболевание сердца Заболевание сердца

Нет (или минимальное)Нет (или минимальное)

ПропафенонПропафенонСоталолСоталол

ФлекаинидФлекаинид

АмиодаронАмиодаронДофетилидДофетилид

ДизопирамидДизопирамидПрокаинамидПрокаинамид

ХинидинХинидин

Рассматриваются Рассматриваются нефармакологические нефармакологические

методикиметодики

ДАДА

ХСНХСН

АмиодаронАмиодаронДофетилидДофетилид

ИБСИБС

СоталолСоталол

АмиодаронАмиодаронДофетилидДофетилид

ДизопирамидДизопирамидПрокаинамидПрокаинамид

ХинидинХинидин

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия

ГМЛЖ больше или равна 14 ГМЛЖ больше или равна 14 мммм

ДаДа НетНет

АмиодаронАмиодарон ПропафенонПропафенонФлекаинидФлекаинид

АмиодаронАмиодаронДофетилидДофетилид

СоталолСоталолДизопирамид, Прокаинамид, ХинидинДизопирамид, Прокаинамид, Хинидин

Препараты указаны по алфавиту, не по порядку их преимущественного использования Препараты указаны по алфавиту, не по порядку их преимущественного использования

ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation (2001)ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation (2001)

АЛГОРИТМ КУПИРОВАНИЯАТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ (АВ)

Есть угрожающие для жизни осложнения

ЭИТИЛИ

Нет угрожающих для жизни осложнений

Вагусные пробы

Нет эффектаВерапамил

Препарат 1 ряда

ПропафенонАТФ

АмиодаронПрокаинамид

Аллапинин

Препарат 2 ряда

СтрофантинПропранолол Препарат 3 ряда

АВ

ЧПСП

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.