ПРОФИЛАКТИКА И КОРРЕКЦИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА

ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ А.А.Попов –зав кафедрой мобилизационной подготовки

здравоохранения, медицины катастроф и скорой медицинской помощи профессор

Красноярский государственный медицинский университет им. проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого

Актуальность диагностики, профилактики развития и устранения острой дыхательной недостаточности (ОДН) на догоспитальном этапе оказания экстренной медицинской помощи трудно переоценить, так как ОДН сопровождает любое критическое состояние даже при отсутствии первичного поражения лёгких. При осмотре каждого больного необходимо обращать внимание на наличие дыхательной недостаточности (ДН). Игнорирование этого правила ведет к непредсказуемым и неуправляемым последствиям для больного. Поэтому своевременное выявление и устранение ОДН является

одной из важнейших задач врача любой специальности. доцент кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ Доделия Владимир Шалвович

Динамические причины дыхательной недостаточности

Повреждение ЦНСЗаболевания (полиомиелит, энцефалит и т.д.)Травмы,Опухоли

Отравления медикаментами и ядами

Патологичческие состояния, изменяющие механизм дыханияГрудная клеткаДыхательная мускулатураЛегкиеПериферические нервы

Травмы, заболевания

Ухудшение оксигенацииУменьшение вентиляции легкихУменьшение перфузии легкихУхудшение диффузионной способности

Диагностика ОДН на догоспитальном этапе При правильном сборе анамнеза и осмотре больного, можно получить исчерпывающую для догоспитального этапа информацию для возможности принятия адекватного решения. Продолжительность осмотра зависит от квалификации врача. Опытному врачу может понадобиться на это не более 1–2 минут, а в некоторых ситуациях решение принимается практически мгновенно (отек лёгких, бронхиальная астма, механическая асфиксия).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ НА

ИВЛ (доцент Пиковский В.Ю. Кафедра скорой медицинской

помощи МГМСУ)

•Датчик пульсоксиметра у взрослых чаще всего размещается на пальце руки. •Норма SаО2 – 96-100%. •При исходном SаО2 ниже 92 % или динамике его снижения можно говорить о

клинически значимой гипоксии. •Точность приборов высока в диапазоне SаО2 от 100 до 80%. С уменьшением

насыщения артериальной крови кислородом точность определения снижается (при SаО2 от 80 до 50% характерно завышение результатов измерений).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ НА ИВЛ (доцент

Пиковский В.Ю. Кафедра скорой медицинской помощи МГМСУ)

•Необходимо выделить клинические ситуации, в которых точность пульсоксиметрических измерений ограничена:

•1) Выраженные нарушения перфузии тканей на фоне периферического вазоспазма (гипотермия, гиповолемия, сильный болевой синдром, шок). В то же время, динамика изменения амплитуды пульсовой волны может служить дополнительным критерием эффективности проводимого лечения (например, обезболивания, инфузионной терапии и т.п.).

•2) Аномальные типы гемоглобина. Например, при отравлении метгемоглобинобразующими ядами показатель сатурации может ложно занижаться (до 80-85%), а карбоксигемоглобин при отравлении угарным газом, наоборот, дает значение SaO2 около 100%.

•Важно отметить, что пульсоксиметрия не является методом непосредственного мониторинга внешнего дыхания (в отличие, например, от капнометрии). Поэтому существует опасность запаздывания с выявлением гиповентиляции у пациентов на фоне оксигенотерапии.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ НА ИВЛ (Пиковский В.Ю. Кафедра скорой медицинской помощи

МГМСУ)

•Другим неинвазивным методом, помогающим оценить степень вентиляционных нарушений у пациента, является капнометрия – определение напряжения углекислого газа в конце выдоха

•( PetСО2). Мониторирование этого параметра позволяет оценить степень вентиляционных нарушений и корректно подобрать режим вентиляционной поддержки пациентам с ОДН (в том числе, и режимы ИВЛ).

•Датчик капнометра присоединяется к коннектору интубационной трубки или к носовым катетерам.

•Норма PetСО2 – 34-46 мм рт.ст. •Увеличение PetСО2 свидетельствует о нарастании гиперкапнии на фоне

гиповентиляции легких.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕВОДУ НА ИВЛ (Пиковский В.Ю. Кафедра скорой медицинской помощи

МГМСУ)

Уменьшение PetСО2 может характеризовать режим гипервентиляции (в том числе, и чрезмерный), а также существенное снижение легочной перфузии (уменьшение сердечного выброса, эмболия легких). Внезапное исчезновение PetСО2 позволяет определить попадание интубационной трубки в пищевод или отсоединение пациента от аппарата ИВЛ (разгерметизация дыхательного контура). Также важно отметить, что по динамике PetСО2 можно судить об эффективности сердечно-легочной реанимации, проводимой при клинической смерти.

EMMA™КАПНОМЕТР ДЛЯ

ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

ВЫБОР ПАРАМЕТРОВ ИВЛ

• МОД (л/мин) = масса тела/10 + 1 (Т.М.Дарбинян с соавт., 1976)

• Для беременных (С.С.Павлов с соавт, 1989) МОД = масса тела/10 х 1,4+1МОД = ДО х ЧДДВеличина ДО ограничивается Рпик, которое не должно

превышать 15-18 см вод ст. ЧДД = 8-12 мин-1 .Вдох/выдох = 1/2. FiO2 0,45-0,5 до 1,0

Главной причиной неадекватного ведения больных с ОДН на догоспитальном этапе является недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей и фельдшеров.

1. Ошибки, связанные с недостаточным сбором анамнеза (при условии, что такая возможность имеется).2. Своевременно не выявленные симптомы (микросимптомы) имеющейся ДН приводят к ухудшению состояния больного. Например, изменение настроения, появление дурашливости (гипоксия мозга) – как проявление эндотоксемии, токсической энцефалопатии при алкогольном делирии и деструктивном панкреатите.

3. Игнорирование явно имеющихся симптомов ДН, но на первый взгляд кажущихся неопасными (взгляд непрофессионала) ведёт к неверному принятию решения: «отвезем побыстрее». Подобная позиция лишает больного адекватной респираторной поддержки, в результате чего значительно утяжеляется течение, прогноз и исход заболевания. Часто это касается химических травм, ОНМК, ком (НОРД-ОСТ).4. Незнание абсолютных показаний для перевода на ИВЛ (НОРД-ОСТ).

7. Незнание патогенеза основных синдромов критических состояний. Например: неадекватное обезболивание пострадавших в торпидной стадии травматического шока (из-за боязни угнетения и остановки дыхания) ведёт к нарастанию гипоксии с утяжелением прогноза и исхода заболевания.8. Неумение интубации трахеи (не путать с трудностью интубации).9. Лечение ОДН осуществляется без учёта причины её вызывающей, т. е. отсутствие комплексного подхода в лечении ОДН (собственно этому и посвящена данная статья).10. Испуг врача, ранее не встречающегося самостоятельно с подобной ситуацией.11. Выполнение необоснованных требований родственников или других лиц быстрее везти в больницу, «не теряя времени».12. Попытка удаления инородного тела гортани различными манипуляторами нередко ведёт к проталкиванию его дальше и полной обтурации дыхательных путей.

5. Незнание фармакодинамики некоторых медицинских препаратов (например: отравление опиатами, характеризующееся цикличностью комы) ведёт к ошибочному алгоритму принятия решения.

6. Преждевременное и необоснованное использование дыхательных аналептиков приводит к возникновению различных осложнений.

Врач и фельдшер скорой медицинской помощи вынуждены трудиться в правовом пространстве, это обязывает их соответствовать определенным профессиональным и юридическим нормам, в противном случае перечисленные выше ошибки могут перейти из разряда медицинских в разряд юридических.