Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистая смерность

Е.М. ШиловЕкатеринбург, 7 июня 2013 г.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

1. Высокая распространенность

Мировая эпидемия хронической почечной недостаточности и ХБП

Распространенность терминальной почечной недостаточности в США

(прогноз)

Распространенность терминальной почечной недостаточности в США

(прогноз)Стоимость лечения терминальной почечной недостаточности в США

(прогноз)

Число больных, находящихся на гемодиализе

(мировые данные за 1990-2010 гг.)

В мире общая стоимость лечения составит 1 триллион $

Частота и распространенность ТПН в Европе в 2009 году

Incidence

USRDS, 2010

33

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(число новых случаев / на 1 млн. населения)

USRDS, 2010

Prevalence

171

Обеспеченность заместительной почечной терапией в различных странах

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

2. Высокая летальность

Лишь один из тридцати больных ХБП доживает до терминальной ХПН

ХБП предсказывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний

2,113,65

11,29

21,8

36,6

0

5

10

15

20

25

30

35

40

≥ 60 45-59 30-44 15-29 < 15

Go, et al., 2004Estimated GFR (mL/min/1.73 m2)Расчетная СКФ (mL/min/1.73 m2)

Age

-Sta

ndar

dize

d R

ate

of C

ardi

ovas

cula

r Ev

ents

(per

100

per

son-

yr)

Диализ – верхушка айсберга

• Диализ составляет видимую дорогостоящую часть лечения (24 млрд. руб./год)

• Но больные на диализе представляют только верхушку айсберга

• 15 миллионов человек в России имеют ХБП, сопряженную с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и диабета

Kidney Disease: Improving Global OutcomesКонстатация целиУлучшение лечения и прогноза больных с заболеваниями почек через координацию, объединение усилий и интеграцию инициатив по разработке и внедрению клинических рекомендаций

Клинические рекомендации – систематически обновляемые положения, помогающие врачам в принятии решений по ведению больных со специальными проблемами

Критерии определения хронической болезни почек (ХБП)

• Почечное повреждение в течение ³ 3 месяцев, выявляемое наличием структурных и функциональных нарушений почек (с или без ¯СКФ), которое может вести к снижению СКФ

• СКФ < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение ³ 3 месяцев с

наличием (или отсутствием) признаков почечного повреждения

Am J Kidney Dis, 2002

Хроническая болезнь почек (ХБП)

Стадия Описание СКФ (мл/мин/1,73 м2)

1 Признаки поражения почек с нормальной или повышенной СКФ

≥ 90

2 Поражение почек с начальным снижением СКФ

60-89

3 Умеренное снижение СКФ 30-59

4 Выраженное снижение СКФ 15-29

5 Терминальная почечная недостаточность

< 15 или начало ЗПТ

National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification.

American Journal of Kidney Diseases 2002; 39 [Supll 1]: S1-S266.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

3. Можно предотвратить и лечить

Возможности раннего лечения ХБП

Brenner, et al., 2001

Стоимость лечения одного больного в год

Нефропротективная терапия Диализ

Стадии ХБП

1 2 3 4 5

Затраты на нефропротективную терапию в 100 раз ниже, чем на лечение диализом

1-1,5 млн. рублей 10-15 тыс. рублей

Стадии прогрессирования ХБП и лечебные стратегии

Осложнения

Норма Повышен-ный риск Поврежде-

ние ¯ СКФПочечная недоста-точность Смерть

Скрининг

факторов риска

ХБП

Редукция факторов

риска ХБП, скрининг

ХБП

Диагностика и лечение, лечение

коморбидных состояний, замедление

прогрессирования

Оценка прогрессирования, лечение осложнений, подготовка к заместительной терапии

Заместительная терапия:

диализ и трансплантац

ия

IncreasedRisk

NormalRenal

Function

KidneyDamage

DecreasedFunction

KidneyFailure

CKDDeath

Прогрессирование Хронической Болезни Почек

Осложнения

Хроническая Болезнь Почек

Note: adapted from KDOQI CKD Classification Guidelines, Figure 1.AJKD Supplement February 2002

Сахарный диабет

Взаимоотношение ХБП и других популяционных болезней

Гипертоническая болезнь

Ожирение

Хроническая болезнь

почек

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТЕРМИНАЛЬНОЙ ХПН В США (ПРОГНОЗ ДО 2030 года)

Структура причин смертности

Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Нефрология и диализ Т. 13, № 3, 2011: 150-264.

Сердесно-сусудистые

Вклад нарушений минерального обмена в смертность- ВЫСОКАЯ

26

Частота осложнений у больных ХБП разных стадий

На сколько серьезно?

5-летняя выживаемость

Диализные пациенты

Moe S. et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953; Goodman W.G. Semin Dial. 2004;17:209-216; National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201; Goodman W.G. et al. Kidney Int. 2008;74:276-288; Urena Torres P. et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.

Кальцификация сосудов и мягких тканей

P, Са, ПТГ

Нарушения обмена костной ткани (объема минерализации и прочности)

МКН-ХБПминерально-костные нарушения при хронической болезни почек

Кальциноз

ССЗПереломыСмертность

Заболевания Костей

Отклонение Лабораторныхпоказателей

29

Визуализация Кальцификации

Можно рассчитать индекс кальцификации

Сердечнососудистая смертность при терминальной почечной недостаточности

Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Am J Kidney Dis. 1998;32(suppl):S112-S119.

ОП-общая популяция

ССсмертность (%)

Возраст (лет)

0.001

0.01

0.1

1

10

100

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85

оп муж.оп жен.оп негр.оп евр.

Диал.муж.Диал. жен.Диал. негр.Диал. евр.

Подходы к терапии МКН- ХБП• Ограничение диетического потребления фосфатов

• Назначение Фосфатсвязывающих препаратов (ФСП)(при ↑ Р и Са- Кальций -не содержащих ФСП)

• акт. вит D или селективные активаторы рецепторов вит D(При ↑ ПТГ)

• Кальцимиметики (При ↑ ПТГ, Р и Са )

• Паратиреоидэктомия

(При неэффективности консервативной терапии/ гиперплазии ПЩЖ)

Лечение осложнений ХБП на разных стадиях

0

Использование рекомендаций в совместном ведении больных ХБП

Нефролог

Врач общей практики

Распространенность ХБП увеличивается быстрее, чем число нефрологов

2001 2010 2020 2030Year

Osinski & Wish. Nephrol News Issues. 2005; 19:58-67

Growth in numbers Patients 5% growth

Growingshortfall

Nephrologists 2% growth

Patients

Nephrologists

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

4. Проблемы нефрологической службы в России

СТРУКТУРА ПРИЧИН СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

10

20

30

40

50

60

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

БОЛЕЗНИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ28

ВНЕШНИЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

ПРОЧИЕ БОЛЕЗНИ

НОВООБРАЗОВАНИЯ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, В ТОМ ЧИСЛЕ ИНФАРКТ МИОКАРДА

ИНФЕКЦИОННЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

20

56,6

БОЛЕЗНИ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА, В ТОМ ЧИСЛЕ ИНСУЛЬТ

13,811,9

4,2 3,71,6 8,2

ТУБЕРКУЛЕЗ (1.4%)

ДОЛЯ В ОБЩЕЙ СМЕРТНОСТИ, %

0,6

Болезни МПС

2008 2009

Почечная недостаточность (взрослые)

6.685 6.603

Почечная недостаточность (дети) 153 407

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(абсолютные показатели)

Федеральная целевая программа«НЕФРОЛОГИЯ»

Направления

Профилактика развития и

прогрессирования ХБП

Продление жизни больных с

терминальной ХПН

Цель - Снижение смертности больных ХБП

Ведомственная целевая программа«Совершенствование системы профилактики, диагностики и

лечения хронической болезни почек на 2012-2014»

42

Бюджетное послание Президента Российской Федерации

12 декабря 2012 г. 12.00«В этой связи вот что хочу сказать, уважаемые коллеги.Все мы говорим о необходимости реструктуризации в различных отраслях, но как только реструктуризация начинается,

начинается стон по всей Руси великой:и то нельзя трогать, и к этому нельзя подходить.Вот от этого мы должны уходить, избавиться от этого.Если понимаем, что надо делать, то надо делать, но в то же время делать надо с умом.

Такая работа должна вестись в постоянном диалоге с профессиональными сообществами, нужно объяснять всегда свою политику.»

Заключение

Для снижения сердечно-сосудистой смертности населения необходима модернизация существующей модели здравоохранения, учитывающая распространенность ХБП, путем реализации федеральных и региональных ведомственных целевых программ