Embriologi dan Anatomi Tonsil

Embriologi

Pada permulaan pertumbuhan tonsil, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke

dinding faring akibat pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil

pada bagian dorsal kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang

mengalami invaginasi akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi

kripta. Kripta tumbuh pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel

permukaan. Pada bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul

pada bulan ke 6, yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan

ikat lain tumbuh pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian

terbentuklah massa jaringan tonsil.  9,12

Anatomi

Cincin waldeyer merupakan jaringan limfoid yang mengelilingi faring. Bagian

terpentingnya adalah tonsil palatina dan tonsil faringeal (adenoid). Unsur yang lain

adalah tonsil lingual, gugus limfoid lateral faring dan kelenjar-kelenjar limfoid yang

tersebar dalam fosa Rosenmuller, di bawah mukosa dinding posterior faring dan

dekat orifisium tuba eustachius.  9,12

Massa jaringan limfoid yang terletak di dalam fosa tonsil pada kedua sudut orofaring,

dan dibatasi oleh pilar anterior (otot palatoglosus) dan pilar posterior (otot

palatofaringeus).

Tonsil berbentuk oval dengan panjang 2-5 cm, masing-masing tonsil mempunyai 10-

30 kriptus yang meluas ke dalam jaringan tonsil. Tonsil tidak selalu mengisi seluruh

fosa tonsilaris, daerah yang kosong diatasnya dikenal sebagai fosa supratonsilar.

Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh:

Lateral– m. konstriktor faring superior

Anterior – m. palatoglosus

Posterior – m. palatofaringeus

Superior – palatum mole

Inferior – tonsillingual

Secara mikroskopik tonsil terdiri atas 3 komponen yaitu jaringan ikat, folikel

germinativum (merupakan sel limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan

linfoid).9

Fosa Tonsil 

Fosa tonsil atau sinus tonsil dibatasi oleh otot-otot orofaring, yaitu batas anterior

adalah otot palatoglosus, batas lateral atau dinding luarnya adalah otot konstriktor

faring superior. Pilar anterior mempunyai bentuk seperti kipas pada rongga mulut,

mulai dari palatum mole dan berakhir di sisi lateral lidah. Pilar posterior adalah otot

vertikal yang ke atas mencapai palatum mole, tuba eustachius dan dasar tengkorak

dan ke arah bawah meluas hingga dinding lateral esofagus, sehingga pada

tonsilektomi harus hati-hati agar pilar posterior tidak terluka. Pilar anterior dan pilar

posterior bersatu di bagian atas pada palatum mole, ke arah bawah terpisah dan

masuk ke jaringan di pangkal lidah dan dinding lateral faring.9

Kapsul Tonsil

Bagian permukaan lateral tonsil ditutupi oleh suatu membran jaringan ikat, yang

disebut kapsul. Walaupun para pakar anatomi menyangkal adanya kapsul ini, tetapi

para klinisi menyatakan bahwa kapsul adalah jaringan ikat putih yang menutupi 4/5

bagian tonsil.9

Plika Triangularis

Diantara pangkal lidah dan bagian anterior kutub bawah tonsil terdapat plika

triangularis yang merupakan suatu struktur normal yang telah ada sejak masa embrio.

Serabut ini dapat menjadi penyebab kesukaran saat pengangkatan tonsil dengan jerat.

Komplikasi yang sering terjadi adalah terdapatnya sisa tonsil atau terpotongnya

pangkal lidah.9

Pendarahan  9,12

Tonsil mendapat pendarahan dari cabang-cabang A. karotis eksterna, yaitu :

1. A. Maksilaris eksterna (A. fasialis) dengan cabangnya A. tonsilaris dan

A. Palatina asenden.

2. A. Maksilaris interna dengan cabangnya A. palatina desenden.

3. A. Lingualis dengan cabangnya A. lingualis dorsal.

4. A. Faringeal asenden.

Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh A. lingualis dorsal dan bagian

posterior oleh A. palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh A.

tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh A. faringeal asenden dan A. palatina

desenden.  Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus

dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan

pleksus faringeal.9 

Aliran getah bening

Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal

profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah M. Sternokleidomastoideus,

selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya

mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen

tidak ada. 9,12

Persarafan

Tonsil bagian atas mendapat sensasi dari serabut saraf ke V melalui ganglion

sfenopalatina dan bagian bawah dari saraf glosofaringeus.9,12

Imunologi Tonsil

Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit, 0,1-0,2% dari

keseluruhan limfosit tubuh pada orang dewasa. Proporsi limfosit B dan T pada tonsil

adalah 50%:50%, sedangkan di darah 55-75%:15-30%. Pada tonsil terdapat sistim

imun kompleks yang terdiri atas sel M (sel membran), makrofag, sel dendrit dan

APCs (antigen presenting cells) yang berperan dalam proses transportasi antigen ke

sel limfosit sehingga terjadi sintesis imunoglobulin spesifik. Juga terdapat sel limfosit

B, limfosit T, sel plasma dan sel pembawa IgG.9,12

Tonsil merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk diferensiasi dan

proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2 fungsi utama yaitu

1. Menangkap dan mengumpulkan bahan asing dengan efektif;

2. Sebagai organ utama produksi antibodi dan sensitisasi sel limfosit T dengan

antigen spesifik.9

Tonsil Faringeal (Adenoid)

Adenoid merupakan masa limfoid yang berlobus dan terdiri dari jaringan limfoid

yang sama dengan yang terdapat pada tonsil. Lobus atau segmen tersebut tersusun

teratur seperti suatu segmen terpisah dari sebuah ceruk dengan celah atau kantong

diantaranya. Lobus ini tersusun mengelilingi daerah yang lebih rendah di bagian

tengah, dikenal sebagai bursa faringeus. Adenoid tidak mempunyai kriptus. Adenoid

terletak di dinding belakang nasofaring. Jaringan adenoid di nasofaring terutama

ditemukan pada dinding atas dan posterior, walaupun dapat meluas ke fosa

Rosenmuller dan orifisium tuba eustachius. Ukuran adenoid bervariasi pada masing-

masing anak. Pada umumnya adenoid akan mencapai ukuran maksimal antara usia 3-

7 tahun kemudian akan mengalami regresi.9

Tonsilitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada tonsil yang disebabkan

oleh virus ataupun bakteri.1,2,4,5,6,10

Saat bakteri dan virus masuk ke dalam tubuh melalui hidung atau mulut, tonsil

berfungsi sebagai filter atau penyaring menyelimuti organisme yang berbahaya

tersebut dengan sel – sel darah putih. Hal ini akan memicu sistem kekebalan tubuh

untuk membentuk antibody terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi bila tonsil

sudah tidak dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan timbul

tonsillitis. 5

 

KLASIFIKASI TONSILITIS 1,2,4,9

Dalam beberapa kasus ditemukan 3 macam tonsillitis, yaitu :

· tonsillitis akut

· tonsillitis membranosa

· tonsillitis kronis.

A. TONSILITIS AKUT 1,2,4,5,6,10,11

ETIOLOGI

Tonsillitis akut ini lebih disebabkan oleh kuman grup A Streptokokus beta

hemolitikus, pneumokokus, Streptokokus viridian dan Streptokokus piogenes.

Virus terkadang juga menjadi penyebab penyakit ini. Tonsillitis ini seringkali

terjadi mendadak pada anak-anak dengan peningkatan suhu 1-4 derajat celcius.

PATOFISIOLOGI

Penularan penyakit ini terjadi melalui droplet. Kuman menginfiltrasi

lapisan epitel, kemudian bila kuman ini terkikis maka jaringan limfoid superficial

bereaksi, terjadi pembendungan radang dengan infiltrasi leukosit

polimorfonuklear.

Saat folikel mengalami peradangan, tonsil akan membengkak dan

membentuk eksudat yang akan mengalir dalam saluran (kanal) lalu keluar dan

mengisi kripta yang terlihat sebagai kotoran putih atau bercak kuning. Kotoran ini

disebut detritus. Detritus sendiri terdiri atas kumpulan leukosit polimorfonuklear,

bakteri yang mati dan epitel tonsil yang terlepas. Tonsilitis akut dengan detritus

yang jelas disebut tonsilitis folikularis. Tonsilitis akut dengan detritus yang

menyatu lalu membentuk kanal-kanal disebut tonsilitis lakunaris.

 

MANIFESTASI KLINIK

Tonsillitis Streptokokus grup A harus dibedakan dari difteri, faringitis non

bakterial, faringitis bakteri bentuk lain dan mononukleosis infeksiosa. Gejala dan

tanda-tanda yang ditemukan dalam tonsillitis akut ini meliputi suhu tubuh naik

hingga 40o celcius, nyeri tenggorok dan nyeri sewaktu menelan, nafas yang

berbau, suara akan menjadi serak, demam dengan suhu tubuh yang tinggi, rasa

lesu, rasa nyeri di persendian, tidak nafsu makan, dan rasa nyeri di telinga. Pada

pemeriksaan juga akan nampak tonsil membengkak, hiperemis, dan terdapat

detritus berbentuk folikel, lakuna akan tertutup oleh membrane semu. Kelenjar

submandibula membengkak dan nyeri tekan.

 

KOMPLIKASI

Otitis media akut (pada anak-anak), abses peritonsil, abses parafaring,

toksemia, septikemia, bronkitis, nefritis akut, miokarditis, dan arthritis.

PEMERIKSAAN

1. Tes Laboratorium

Tes laboratorium ini digunakan untuk menentukan apakah bakteri

yang ada dalam tubuh pasien merupkan bakteri grup A, karena grup ini disertai

dengan demam reumatik, glomerulonefritis dan demam.

2. Pemeriksaan penunjang

Kultur dan uji resistensi bila diperlukan.

3. Terapi

Dengan menggunakan antibiotic spektrum lebar dan sulfonamide,

antipiretik dan obat kumur yang mengandung desinfektan.

 PERAWATAN

Perawatan yang dilakukan pada penderita tonsillitis biasanya dengan

perawatan sendiri dan dengan menggunakan antibiotik. Tindakan operasi

hanya dilakukan jika sudah mencapai tonsillitis yang tidak dapat ditangani

sendiri.  

1. Perawatan sendiri

Apabila penderita tonsillitis diserang karena virus sebaiknya biarkan

virus itu hilang dengan sendirinya. Selama satu atau dua minggu sebaiknya

penderita banyak istirahat, minum minuman hangat juga mengkonsumsi

cairan menyejukkan.

2. Antibiotik

Jika tonsillitis disebabkan oleh bakteri maka antibiotic yang akan

berperandalam proses penyembuhan. Antibiotic oral perlu dimakan selama

setidaknya 10 hari.

3. Tindakan operasi

Tonsilektomi biasanya dilakukan pada anak-anak jika anak mengalami

tonsillitis selama tujuh kali atau lebih dalam setahun, anak mengalami

tonsillitis lima kali atau lebih dalam dua tahun, tonsil membengkak dan

berakibat sulit bernafas, adanya abses.

 

B. TONSILITIS MEMBRANOSA 1,2,4,10

Ada beberapa macam penyakit yang termasuk dalam tonsillitis membranosa

beberapa diantaranya yaitu ;

· Tonsilitis difteri

· Tonsilitis septik

· Angina Plaut Vincent

 

1. TONSILITIS DIFTERI 2,10

Etiologi

Penyebab penyakit ini adalah Corynebacterium diphteriae yaitu suatu

bakteri gram positis pleomorfik penghuni saluran pernapasan atas yang dapat

menimbulkan

abnormalitas toksik yang dapat mematikan bila terinfeksi bakteriofag.

Patofisiologi

Bakteri masuk melalui mukosa lalu melekat serta berkembang biak

pada permukaan mukosa saluran pernapasan atas dan mulai memproduksi

toksin yang merembes ke sekeliling lalu selanjutnya menyebar ke seluruh

tubuh melalu pembuluh darah dan limfe. Toksin ini merupakan suatu protein

yang mempunyai 2 fragmen yaitu aminoterminal sebagai fragmen A dan

fragmen B, carboxyterminal yang disatukan melalui ikatan disulfide.

Manifestasi klinis

Tonsillitis difteri ini lebih sering terjadi pada anak-anak pada usia 2-5

tahun. Penularan melalui udara, benda atau makanan uang terkontaminasi

dengan masa inkubasi 2-7 hari. Gejala umum dari penyakit ini adalah terjadi

kenaikan suhu subfebril, nyeri tenggorok, nyeri kepala, tidak nafsu makan,

badan lemah, dan nadi lambat. Gejala local berupa nyeri tenggorok, tonsil

membengkak ditutupi bercak putih kotor makin lama makin meluas  dan

menyatu membentuk membran semu. Membran ini melekat erat  pada dasar

dan bila diangkat akan timbul pendarahan. Jika menutupi laring akan

menimbulkan serak dan stridor inspirasi, bila menghebat akan terjadi sesak

nafas. Bila infeksi tidak terbendung kelenjar limfa leher akan membengkak

menyerupai leher sapi. Gejala eksotoksin akan menimbulkan kerusakan pada

jantung berupa miokarditis sampai dekompensation kordis.

Komplikasi

Laryngitis difteri, miokarditis, kelumpuhan otot palatum mole,

kelumpuhan otot mata, otot faring laring sehingga suara parau, kelumpuhan

otot pernapasan, dan albuminuria. 

Diagnosis

Diagnosis tonsillitis difteri harus dibuat berdasarkan pemeriksaan

klinis karena penundaan pengobatan akan membahayakan jiwa penderita.

Pemeriksaan preparat langsung diidentifikasi secara fluorescent antibody

technique yang memerlukan seorang ahli.  Diagnosis pasti dengan isolasi C,

diphteriae dengan pembiakan pada media Loffler dilanjutkan tes

toksinogenesitas secara vivo dan vitro. Cara PCR (Polymerase Chain

Reaction) dapat membantu menegakkan diagnosis tapi pemeriksaan ini mahal

dan masih memerlukan penjagaan lebih lanjut untuk menggunakan secara

luas.

Pemeriksaan

1. Tes Laboratorium

Dilakukan dengan cara preparat langsung kuman(dari

permukaan bawah membrane semu). Medium transport yang dapat

dipaki adalah agar Mac conkey atau Loffler.

2. Tes Schick (tes kerentanan terhadap difhteria)

3. Terapi Anti difteri serum diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur

dengan dosis 20.000-100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya

penyakit itu.

Terapi

Tujuan dari pengobatan penderita diphtheria adalah menginaktivasi

toksin yang belum terikat secepatnya, mencegah dan mengusahakan agar

penyulit yang terjadi minimal, mengeliminasi C.diphteria untuk mencegah

penularan serta mengobati infeksi penyerta dan penyulit diphtheria. Secara

umum dapat dilakukan dengan cara istirahat selama kurang lebih 2 minggu

serta pemberian cairan.

Secara khusus dapat dilakukakan dengan pemberian

1. Antitoksin : serum anti diphtheria (ADS)

2. Anti microbial : untuk menghentikan produksi toksin, yaitu penisilin

prokain 50.000-100.000 KI/BB/hariselama 7-10 hari, bila alergi diberikan

eritromisin 40 mg/kg/hari.

3. Kortikosteroid : diberikan kepada penderita dengan gejala obstruksi saluran

nafas bagian atas dan bila terdapat penyulit miokardiopati toksik.

4. Pengobatan penyulit : untuk menjaga agar hemodinamika penderita tetap

baik oleh karena penyulit yang disebabkan oleh toksin umumnya

reversible.

5. Pengobatan carrier : ditujukan bagi penderita  yang tidak mempunyai

keluhan.

Pencegahan

Untuk mencegah penyakit ini dapat dilakukan dengan menjaga

kebersihan pada diri anak serta memberikan penyuluhan tentang penyakit ini

pada anak-anak. Selain  itu juga diberikan imunisasi yang terdiri dari

imunisasi DPT dan pengobatan carrier.

Tes kekebalan

1. Kekebalan aktif diperoleh dengan cara inapparent infection dan imunisasi

dengan toksoid diphtheria.

2. Kekebalan pasif diperoleh secara transplasental dari ibu yang kebal

terhadap diphtheria (sampai 6 bulan) dan suntikan antitoksin (2-3

minggu).

2. TONSILITIS SEPTIK

Penyebab dari tonsillitis ini adalah Streptokokus hemolitikus yang

terdapat dala susu sapi sehingga dapat timbul epidemic. Oleh karena itu perlu

adanya pasteurisasi sebelum mengkonsumsi susu sapi tersebut.

 

3. ANGINA PLAUT VINCENT ( Stomatitis Ulseromembranosa )

Etiologi

Penyakit ini disebabkan karena kurangnya hygiene mulut, defisiensi

vitamin C serta kuman spirilum dan basil fusiform.

Manifestasi klinis

Penyakit ini biasanya ditandai dengan demam sampai 39o celcius,

nuyeri kepala, badan lemah, dan terkadang terdapat gangguan pencernaan.

Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi, dan gusi berdarah.

Pemeriksaan

Mukosa mulut dan faring hiperemis, tampak membrane putih keabuan

di atas tonsil, uvula, dinding faring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut

berbau dan kelenjar submanibula membesar.

  Terapi

Memperbaiki hygiene mulut, antibiotika spektrum lebar selama 1

minggu, juga pemberian vitamin C dan B kompleks.

 

TONSILITIS KRONIS 1,2,4,10,12

Definisi

Tonsilitis merupakan keradangan kronis yang mengenai seluruh

jaringan tonsil yang umumnya didahului oleh suatu keradangan di bagian

tubuh lain, misalnya sinusitis, rhinitis, infeksi umum seperti morbili, dan

sebagainya. Sedangkan Tonsilitis Kronis adalah peradangan kronis Tonsil

setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis.

Tonsilitis berulang terutama terjadi pada anak-anak dan diantara

serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil

diluar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan yang

mengenai pilar anterior dan apabila tonsil ditekan keluar detritus

Etiologi

  Etiologi berdasarkan Morrison yang mengutip hasil penyelidikan dari

Commission on Acute Respiration Disease bekerja sama dengan Surgeon

General of the Army America dimana dari 169 kasus didapatkan data sebagai

berikut :

25% disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus yang pada masa

penyembuhan tampak adanya kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam

serum penderita.

25% disebabkan oleh Streptokokus golongan lain yang tidak menunjukkan

kenaikan titer Streptokokus antibodi dalam serum penderita.

Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.

Adapula yang menyatakan etiologi terjadinya tonsilitis sebagai berikut

1. Streptokokus β hemolitikus Grup A

2. Hemofilus influenza

3. Streptokokus pneumonia

4. Stafilokokus (dengan dehidrasi, antibiotika)

5. Tuberkulosis (pada keadaan immunocompromise).

Faktor Predisposisi

Adapun beberapa faktor predisposisi timbulnya kejadian Tonsilitis Kronis,

yaitu :

· Rangsangan kronis (rokok, makanan)

· Higiene mulut yang buruk

· Pengaruh cuaca (udara dingin, lembab, suhu yang berubah- ubah)

·  Alergi (iritasi kronis dari allergen)

·  Keadaan umum (kurang gizi, kelelahan fisik)

·  Pengobatan Tonsilitis Akut yang tidak adekuat. 

Patologi

Proses peradangan dimulai pada satu atau lebih kripte tonsil. Karena

proses radang berulang, maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis,

sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid akan diganti oleh

jaringan parut. Jaringan ini akan mengerut sehingga kripte akan melebar.

Secara klinis kripte ini akan tampak diisi oleh Detritus (akumulasi

epitel yang mati, sel leukosit yang mati dan bakteri yang menutupi kripte

berupa eksudat berwarna kekuning-kuningan). Proses ini meluas hingga

menembus kapsul dan akhirnya timbul perlekatan dengan jaringan sekitar

fossa tonsillaris. Pada anak-anak, proses ini akan disertai dengan pembesaran

kelenjar submandibula.

Manifestasi Klinis

Pada umumnya penderita sering mengeluh oleh karena serangan

tonsilitis akut yang berulangulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-

menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu

yang mengganjal di kerongkongan bila menelan,terasa kering dan pernafasan

berbau.

Pada pemeriksaan, terdapat dua macam gambaran tonsil dari Tonsilitis

Kronis yang mungkin tampak, yakni :

1. Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke

jaringan sekitar, kripte yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang

purulen atau seperti keju.

2. Mungkin juga dijumpai tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang

seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis,

kripte yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen.

Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan

mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak

permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi

menjadi :

- T0  : Tonsil masuk di dalam fossa

- T1  : <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

- T2  : 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

- T3 : 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

- T4  : >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

Diagnosis

Adapun tahapan menuju diagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut

1. Anamnesa

Anamnesa ini merupakan hal yang sangat penting karena hampir 50%

diagnosa dapat ditegakkan dari anamnesa saja. Penderita sering datang dengan

keluhan rasa sakit pada tenggorok yang terus menerus, sakit waktu menelan,

nafas bau busuk, malaise, sakit pada sendi, kadang-kadang ada demam dan

nyeri pada leher.

2. Pemeriksaan Fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut.

Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi eksudat (purulen) dapat

diperlihatkan dari kripta-kripta tersebut. Pada beberapa kasus, kripta

membesar, dan suatu bahan seperti keju atau dempul amat banyak terlihat

pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering adalah dari tonsil yang

kecil, biasanya membuat lekukan dan seringkali dianggap sebagai "kuburan"

dimana tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat

pada kripta. 

3. Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan kultur dan uji resistensi (sensitifitas) kuman dari sediaan

apus tonsil. Biakan swab sering menghasilkan beberapa macam kuman

dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus hemolitikus,

Streptokokus viridans, Stafilokokus, atau Pneumokokus.

Komplikasi

Komplikasi dari tonsilitis kronis dapat terjadi secara perkontinuitatum ke

daerah sekitar atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil.

Adapun berbagai komplikasi yangkerap ditemui adalah sebagai berikut :

1. Komplikasi sekitar tonsila      

· Peritonsilitis

Peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya

trismus dan abses.

· Abses Peritonsilar (Quinsy)

Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil.

Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami

supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi.

· Abses Parafaringeal

Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah

beningatau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring,

sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os

petrosus.

· Abses Retrofaring

Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya

terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring

masih berisi kelenjar limfe.

· Krista Tonsil

Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh

jaringan fibrosa dan ini menimbulkan krista berupa tonjolan pada

tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan

multipel.

· Tonsilolith (Kalkulus dari tonsil)

Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam

jaringan tonsil yang  membentuk bahan keras seperti kapur.

2.    Komplikasi Organ jauh

· Demam rematik dan penyakit jantung rematik

· Glomerulonefritis

· Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis

· Psoriasiseritema multiforme, kronik urtikaria dan purpura

· Artritis dan fibrositis.

Penatalaksanaan

Pengobatan pasti untuk tonsillitis kronis adalah pembedahan

pengangkatan tonsil (Adenotonsilektomi). Tindakan ini dilakukan pada kasus-

kasus dimana penatalaksanaan medis atau terapi konservatif yang gagal untuk

meringankan gejala-gejala. Penatalaksanaan medis termasuk pemberian

antibiotika penisilin yang lama, irigasi tenggorokan sehari-hari dan usaha

untuk membersihkan kripta tonsillaris dengan alat irigasi gigi (oral). Ukuran

jaringan tonsil tidak mempunyai hubungan dengan infeksi kronis atau

berulang-ulang.

Tonsilektomi merupakan suatu prosedur pembedahan yang diusulkan

oleh Celsus dalam buku De Medicina (tahun 10 Masehi). Jenis tindakan ini

juga merupakan tindakan pembedahan yang pertama kali didokumentasikan

secara ilmiah oleh Lague dari Rheims (1757).

TONSILEKTOMI 2,4,8,9,12

Indikasi dari tonsilektomi dibagi 3 :

1. Indikasi absolut

a. Hipertrofi tonsil yang menyebabkan :

· Obstruksi saluran napas misal pada OSAS (Obstructive Sleep Apnea

Syndrome)

· Disfagia berat yang disebabkan obstruksi

· Gangguan tidur

· Gangguan pertumbuhan dentofacial

· Gangguan bicara (hiponasal)

· Komplikasi kardiopulmoner

b. Riwayat abses peritonsil.

c. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi  anatomi

terutama untuk hipertrofi tonsil unilateral.

d. Tonsilitis kronik atau berulang sebagai fokal infeksi untuk penyakit-penyakit

lain.

2. Indikasi relatif

a. Terjadi 7 episode atau lebih infeksi tonsil pada tahun sebelumnya atau 5

episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 2 tahun sebelumnya atau 3

episode atau lebih infeksi tonsil tiap tahun pada 3 tahun sebelumnya dengan

terapi antibiotik adekuat.

b. Kejang demam berulang yang disertai tonsilitis.

c. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian

terapi medis.

d. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus B-hemolitikus

yang tidak membaik dengan pemberian antibiotik resisten β-laktamase.

3. Operasi tonsilektomi pada anak-anak tidak selalu disertai adenoidektomi,

adenoidektomi dilakukan hanya bila ditemukan pembesaran adenoid.

Kontraindikasi

Terdapat beberapa keadaan yang disebutkan sebagai kontraindikasi,

namun bila sebelumnya dapat diatasi, operasi dapat dilaksanakan dengan tetap

memperhitungkan imbang “manfaat dan risiko”. Keadaan tersebut adalah:

1. Gangguan perdarahan

2. Risiko anestesi yang besar atau penyakit berat

3. Anemia

4. Infeksi akut yang berat

PERSIAPAN OPERASI TONSILEKTOMI

1. Anamnesis untuk mendeteksi adanya penyulit

2. Pemeriksaan fisik untuk mendeteksi adanya penyulit

3. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan darah tepi: Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit

b. Pemeriksaan hemostasis: BT/CT dan atau PT/APTT

TEKNIK OPERASI

1. Teknik tonsilektomi yang direkomendasikan adalah teknik Guillotine dan

teknik Diseksi

2.  Pelaksanaan operasi dapat dilakukan secara rawat inap atau one day care.

3. Dianjurkan untuk melakukan penelitian untuk membandingkan teknik

Guillotine dan Diseksi di rumah sakit pendidikan.

4. Dianjurkan untuk mengembangkan teknik Diseksi modern khususnya di

rumah sakit pendidikan.

TEKNIK ANESTESI

1. Anestesi yang digunakan adalah anestesi umum dengan teknik perlindungan

jalan nafas.

2. Pemantauan ditujukan atas fungsi nafas dan sirkulasi. Pulse oxymeter

dianjurkan sebagai alat monitoring.

Di Indonesia teknik tonsilektomi yang terbanyak digunakan saat ini adalah

teknik Guillotine dan diseksi : 9

1. Guillotine, Tonsilektomi guillotine dipakai untu mengangkat tonsil secara

cepat dan praktis. Tonsil dijepit kemudian pisau guillotine digunakan untuk

melepas tonsil beserta kapsul tonsil dari fosa tonsil. Sering terdapat sisa dari

tonsil karena tidak seluruhnya terangkat atau timbul perdarahan yang hebat.

2. Teknik Diseksi, Kebanyakan tonsilektomi saat ini dilakukan dengan metode

diseksi. Metode pengangkatan tonsil dengan menggunakan skapel dan

dilakukan dalam anestesi. Tonsil digenggam dengan menggunakan klem

tonsil dan ditarik kearah medial, sehingga menyebabkan tonsil menjadi

tegang. Dengan menggunakan sickle knife dilakukan pemotongan mukosa

dari Spilar tersebut.

3. Teknik elektrokauter, Teknik ini memakai metode membakar seluruh

jaringan tonsil disertai kauterisasi untuk mengontrol perdarahan. Pada bedah

listrik transfer energi berupa radiasi elektromagnetik untuk menghasilkan efek

pada jaringan. Frekuensi radio yang digunakan dalam spektrum

elektromagnetik berkisar pada 0,1 hingga 4 Mhz. Penggunaan gelombang

pada frekuensi ini mencegah terjadinya gangguan konduksi saraf atau jantung.

4. Radiofrekuensi, Pada teknik ini radiofrekuensi elektrode disisipkan

langsung kejaringan. Densitas baru disekitar ujung elektrode cukup tinggi

untuk membuka kerusakan bagian jaringan melalui pembentukan panas.

Selama periode 4-6 minggu, daerah jaringan yang rusak mengecil dan total

volume jaringan berkurang.

5. Skapel harmonic, Skapel harmonik menggunakan teknologi ultrasonik untuk

memotong dan mengkoagulasi jaringan dengan kerusakan jaringan minimal.

6. Teknik Coblation, Coblation atau cold ablation merupakan suatu modalitas

yang untuk karena dapat memanfaatkan plasma atau molekul sodium yang

terionisasi untuk mengikis jaringan. Mekanisme kerja dari coblation ini adalah

menggunakan energi dari radiofrekuensi bipolar untuk mengubah sodium

sebagai media perantara yang akan membentuk kelompok plasma dan

terkumpul disekitar elektroda. Kelompok plasma tersebutakan mengandung

suatu partikel yang terionisasi dan kandungan plasma dengan partikel yang

terionisasi yang akan memecah ikatan molekul jaringan tonsil. Selain

memecah ikatan molekuler pada jaringan juga menyebabkan disintegrasi

molekul pada suhu rendah yaitu 40-70%, sehingga dapat meminimalkan

kerusakan jaringan sekitar.

7. Intracapsular partial tonsillectomy, Intracapsular tonsilektomi merupakan

tensilektomi parsial yang dilakukan dengan menggunakan microdebrider

endoskopi. Microdebrider endoskopi bukan merupakan peralatan ideal untuk

tindakan tonsilektomi, namun tidak ada alat lain yang dapat menyamai

ketepatan dan ketelitian alat ini dalam membersihkan jaringan tonsil tanpa

melukai kapsulnya.

8. Laser (CO2-KTP), Laser tonsil ablation (LTA) menggunakan CO2 atau KTP

(Potassium Titanyl Phosphat) untuk menguapkan dan mengangkat jaringan

tonsil. Tehnik ini mengurangi volume tonsil dan menghilangkan recesses pada

tonsil yang menyebabkan infeksi kronik dan rekuren

Penyulit

Berikut ini keadaan-keadaan yang memerlukan pertimbangan khusus dalam

melakukan tonsilektomi maupun tonsiloadenoidektomi pada anak dan dewasa:

1. Kelainan anatomi:

· Submucosal cleft palate (jika adenoidektomi dilakukan)

· Kelainan maksilofasial dan dentofasial

2. Kelainan pada komponen darah:

· Hemoglobin < 10 g/100 dl

· Hematokrit < 30 g%

· Kelainan perdarahan dan pembekuan (Hemofilia)

3. Infeksi saluran nafas atas, asma, penyakit paru lain

4. Penyakit jantung kongenital dan didapat (MSI)

5. Multiple Allergy

6. Penyakit lain seperti:

· Diabetes melitus dan penyulit metabolik lain

· Hipertensi dan penyakit kardiovaskular

· Obesitas, kejang demam, epilepsi

DAFTAR PUSTAKA

1. Adams LG, Boies RL, Higler     AP, BOIES Fundamentals of

Otolaryngology. 6th Ed Edisi Bahasa Indonesia, EGC, Jakarta, 2001;

263-368

2. Soepardi AE.dr, Iskandar N.Dr.Prof, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala Leher, FKUI, Jakarta, 2001; 180-183

3. Sobbota, Atlas Anatomi Tubuh Manusia, Jilid 2, EGC, Jakarta,2001

4. Kornblut D Alan, The Otolaryngologic Clinics of North America Vol 20,

WB Saunders Company, Philadelphia, 1987,279-286

5. Tonsilitis, available at http://www.mayoclinic.com

6. Tonsilitis, available at http://medical-dictionary.freedictionary.com

7. Tonsil, available at www.octc.kctcs.edu

8. Tonsillitis available at http://ilmukedokteran.net

9. Tonsilitis dan tonsilektomi, available at www.yanmedik-depkes.net

10. Tonsilitis, available at www.fkuii.org

11. Tonsilitis, available at www.wikipedia.com

12. Tonsilitis akut dan kronik, available at www.wordpress.com

13. Tonsilitis akut available at www.wartamedika.com