Karsinoma Tonsil

Maesyara Adinda Sari, Rizalina A. Asnir

PENDAHULUAN

Karsinoma tonsil adalah karsinoma yang terjadi pada salah satu

dari tiga jenis tonsil yang terdapat pada tenggorok. Paling sering terjadi

pada tonsil palatina yang terletak pada kedua sisi tenggorok

(Healthgrades 2013 ; Mayoclinic 2013 ; Hayes 2014).

Angka terjadinya karsinoma sel skuamosa pada tonsil secara stabil

terus meningkat di Amerika Serikat dan Eropa Barat. Di Swedia, insiden

terjadinya karsinoma ini telah mencapai proporsi jumlah epidemik. Lebih

umum terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Insiden karsinoma

tonsil ini lebih tinggi pada laki-laki ras Amerika-Afrika dibandingkan

dengan ras kaukasia. Biasanya dijumpai pada usia diatas 45 tahun dan

paling sering dijumpai pada usia diantara 60 hingga 80 tahun (Ragona et

al. 2008 ; Luginbuhl, Sanders & Spiro 2009 ; Nguyen 2010).

Kemampuan bertahan dari karsinoma tonsil secara historis

dianggap buruk, terutama untuk stadium lanjut, yaitu stadium III dan IV.

Namun literatur akhir-akhir ini menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk

karsinoma tonsil dengan terapi bedah, meskipun dengan stadium yang

lanjut. Prognosis pasien karsinoma tonsil yang buruk berhubungan

dengan pendeteksian karsinoma tonsil yang terlambat (Kokot 2012).

Oleh karena karsinoma sel skuamosa pada tonsil yang terbanyak,

maka refarat ini lebih banyak membahas tentang karsinoma sel skuamosa

pada tonsil

1

EPIDEMIOLOGI

Karsinoma sel skuamosa pada kepala dan leher merupakan salah

satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas di dunia. Karsinoma pada

daerah orofaring merupakan 15% dari karsinoma pada saluran

aerodigestif. Angka terjadinya karsinoma sel skuamosa pada tonsil

secara stabil terus meningkat di Amerika Serikat dan Eropa Barat. Di

Swedia, insiden terjadinya karsinoma ini telah mencapai proporsi jumlah

epidemik (Ragona et al. 2008 ; Luginbuhl, Sanders & Spiro 2009 ; Nguyen

2010).

Insiden karsinoma faring di Inggris adalah 4/100.000 dengan 1.339

diagnosa pada tahun 2000. Lokasi tersering dari karsinoma faring ini

adalah tonsil palatina, dengan lebih dari 400 kasus setiap tahunnya di

Inggris (Skilbeck 2011).

Data yang didapatkan dari pusat rekam medik Rumah sakit Haji

Adam Malik Medan Sumatera Utara didapatkan sebanyak 38 orang

penderita karsinoma tonsil periode waktu November 2013 hingga

November 2014 (Pusat data rekam medik RS H. Adam Malik).

Lebih umum terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Insiden

karsinoma tonsil ini lebih tinggi pada laki-laki ras Amerika-Afrika

dibandingkan dengan ras kaukasia. Biasanya dijumpai pada usia diatas

45 tahun dan paling sering dijumpai pada usia diantara 60 hingga 80

tahun(Nguyen 2010 ; Hayes 2014).

2

ANATOMI

Gambar 1. Lokasi Tonsil

Syrjanen 2004

Tonsil ada tiga, yaitu tonsil faringeal, tonsil lingual dan tonsil

palatina. Tonsil faringeal atau biasa juga disebut dengan adenoid, terdiri

dari massa jaringan limfatik yang berbentuk piramid tunggal, terletak pada

bagian postero superior nasofaring, permukaannya berlipat2 dengan

kripta semu. Tonsil lingual merupakan agregasi dari jaringan limfatik yang

terletak pada lamina propria dari pangkal lidah, hanya terdapat satu kripta

pada tiap nodul tonsil lingual. Kemudian yang terakhir adalah tonsil

palatina atau biasa kita sebut dengan tonsil. Tonsil palatina inilah yang

akan dibahas lebih banyak dalam refarat ini (Syrjanen 2004).

3

Gambar 2. Rongga Mulut

www.studyblue.com

Tonsila palatina merupakan jaringan limfoid yang padat yang

termasuk dalam Ring of Waldeyer. Secara mikroskopik tonsil terdiri dari

tiga komponen, yaitu jaringan ikat, folikel germinativum (merupakan sel

limfoid) dan jaringan interfolikel (terdiri dari jaringan limfoid) (Amalia 2011).

Terdapat dua tonsil palatina. Tiap tonsil merupakan massa berbentuk oval

dari jaringan limfoid yang berada pada dinding lateral orofaring diantara

pilar anterior dan pilar posterior atau dengan kata lain berada didalam

fossa yang dibentuk oleh otot palatoglossus pada bagian anterior, otot

palatopharyngeus juga constrictor superior pada bagian posterior dan

lateral. Ukuran tonsil yang sebenarnya lebih besar apabila dibandingkan

dengan tonsil yang tampak pada permukaannya, sebagai bagian dari

perluasan keatas hingga ke palatum mole, kebawah hingga ke dasar lidah

dan di bagian anterior hingga ke arkus palatoglossal. Tonsil terdiri dari dua

permukaan yaitu lateral dan medial, dan juga terdiri dari dua kutub yaitu

4

kutub bagian atas dan bawah (McKerrow 2008 , Bathala & Eccles 2013 ,

Dhingra 2013).

Gambar 3. Ring of Waldeyer

www.studyblue.com

Permukaan Medial tonsil ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis

tidak berkeratin yang masuk hingga ke dalam tonsil dan membentuk

kripta. 12 hingga 15 kripta dapat dilihat pada bagian permukaan medial

tonsil. Ada beberapa bukti yang memberi kesan bahwa lapisan epitel

kripta semipermiabel, sehingga materi yang dicerna dapat masuk. Salah

satu dari kripta merupakan yang paling besar dan paling dalam, yang

berada di dekat bagian atas tonsil disebut dengan kripta magna atau celah

intratonsilar. Kripta utama bercabang menjadi kripta sekunder yang

salurannya lebih kecil. Kripta dapat terisi oleh bahan lunak kekuningan

yang terdiri dari sel epitel mati, bakteri mati dan sisa makanan yang dapat

diekspresikan oleh tekanan dari pilar anterior (Kenna & Amin 2009 ;

Dhingra 2013).

5

Permukaan lateral tampak sebagai kapsul fibrosa. Diantara kapsul

dan bed tonsil terdapat suatu jaringan longgar yang membuat tonsil

mudah untuk dipotong pada bidang ini pada saat tindakan tonsilektomi.

Pada daerah ini juga merupakan sebagai tempat terkumpulnya pus pada

abses peritonsil. Beberapa serat otot palatoglossus dan palatopharingeus

tertempel pada kapsul tonsil ini (Kenna & Amin 2009 ; Dhingra 2013 ;

Jeyakumar 2014).

Kutub atas dari tonsil meluas hingga ke palatum mole. Permukaan

medialnya ditutupi oleh lipatan semilunar, meluas ke antara pilar anterior

dan posterior dan melingkupi ruang potensial yang dinamakan dengan

fossa supratonsil (Dhingra 2013).

Kutub bawah dari tonsil ini melekat pada lidah. Lipatan triangular

dari membran mukosa meluas dari pilar anterior hingga ke bagian

anteroinferior tonsil dan melingkupi ruang yang dinamakan dengan ruang

anterior tonsil. Tonsil dipisahkan dari lidah oleh suatu sulkus yang

dinamakan dengan dengan sulkus tonsilolingual dimana ini merupakan

tempat yang lazim untuk terjadinya suatu keganasan (Kenna & Amin 2009

; Dhingra 2013).

Bed tonsil dibentuk oleh otot styloglossus dan constrictor superior.

Diluar otot konstriktor superior, tonsil berhubungan dengan arteri fasialis,

kelenjar ludah submandibula, otot digastrik bagian tengah, otot pterigoid

bagian medial dan sudut mandibula (Dhingra 2013).

Pendarahan

Suplai darah pada tonsil palatina bermacam-macam, akan tetapi

pada umumnya, disuplai oleh beberapa cabang dari arteri karotis

eksterna, yaitu : arteri faringeal asending, arteri palatina asending, dan

cabang dari arteri lingualis yaitu arteri lingualis dorsal serta arteri fasialis.

6

Suplai darah masuk dari kutub bawah tonsil. Sedangkan suplai darah

yang masuk dari kutub atas tonsil merupakan cabang dari arteri maksilaris

yaitu arteri palatina desending (Jeyakumar 2014).

Gambar 4. Suplai darah pada Tonsil

www.emedicine.com

Pembuluh darah vena pada tonsil mengalir ke vena palatina

eksternal yang kemudian ke vena fasialis (Dhingra 2013).

Aliran Limfe

Aliran limfe dari tonsil menembus otot konstriktor superior dan

mengalir ke dalam kelenjar limfe servikalis dalam khususnya

jugulodigastrik yang terletak di bawah sudut mandibula (Dhingra 2013)

Letak kelenjar limfe leher menurut Sloan Kattering Memorial

Cancer Center Classification dibagi dalam lima daerah penyebaran

kelompok kelenjar, yaiyu daerah :

7

I. Kelenjar yang terletak di segitiga sub-mental dan submandibula

II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjjar limfe

jugular superior, kelenjar digastrik dan kelenjar servikal posterior

superior

III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan

m. omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m.

sternokleidomastoid

IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraklavikula

V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.

Karsinoma yang terdapat pada orofaring termasuk didalamnya adalah

tonsil, biasanya dijumpai metastase ke kelenjar jugular superior atau

terdapat pada daerah peyebaran II (Roezin 2011).

Gambar 5. Daerah Kelenjar Limfe Leher

(Roezin 2011)

8

KARSINOMA TONSIL

Karsinoma tonsil adalah karsinoma yang terjadi pada salah satu

dari tiga jenis tonsil yang terdapat pada tenggorok. Paling sering terjadi

pada tonsil palatina yang terletak pada kedua sisi tenggorok, meskipun

demikian karsinoma ini dapat terjadi pada tonsil faringeal atau yang biasa

kita sebut dengan adenoid, yang terletak di belakang kavum nasi, ataupun

dapat terjadi pada tonsil lingual, yang terletak pada bagian belakang lidah

(Healthgrades 2013 ; Mayoclinic 2013 ; Hayes 2014).

Pada karsinoma tonsil yang paling sering dijumpai adalah

karsinoma sel skumosa yang tampak sebagai lesi ulserasi dengan dasar

nekrosis. Lesi ini umumnya berkeratin akan tetapi terkadang dijumpai juga

yang tidak berkeratin akan tetapi dalam jumlah yang sedikit. Dapat juga

dijumpai limfoma yang biasanya tampak sebagai pembesaran tonsil pada

satu sisi dengan atau tanpa ulserasi dan menyebabkan abses peritonsilar

yang tidak nyeri. Limfoma umumnya terjadi pada struktur cincin Waldeyer

dan tonsil merupakan lokasi paling sering terjadinya limfoma non-hodgkin

ekstra nodul. Oleh karena karsinoma sel skuamosa pada tonsil yang

terbanyak, maka refarat ini lebih banyak membahas tentang karsinoma sel

skuamosa pada tonsil (Lassig, Teknos, Chepeha 2009 ; Dhingra 2013 ;

Hayes 2014).

Karsinoma sel skuamosa timbul sebagai lesi ulseratif dengan ujung

yang nekrotik. Pada awalnya tumor menyebar ke sepanjang permukaan

mukosa dan akhirnya meluas kedalam jaringan dibawahnya. Secara

patologi , karsinoma ini digolongkan berdasarkan gambaran histologi yang

dihubungkan dengan perjalanan klinis. Secara sederhana semua

klasifikasi berkisar dari berdiferensiasi baik, dimana tingkat keganasannya

biasanya rendah sampai diferensiasi buruk yang tingkat keganasannya

tinggi. Kanker yang berdiferensiasi kurang baik cenderung memberikan

respon yang baik terhadap terapi radiasi, walaupun prognosis jangka

9

panjang lebih buruk daripada jenis yang berdiferensiasi baik (Cohen

2013).

Etiologi

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pada karsinoma tonsil

yang paling banyak dijumpai adalah karsinoma sel skuamosa. Penyebab

karsinoma sel skuamosa yang paling sering berhubungan dengan

paparan rokok dan alkohol. Bahan ini sendiri memiliki sifat tergantung

dosis. Kombinasi antara merokok dan meminum alkohol memperbesar

resiko untuk terkena karsinoma tonsil dibandingkan dengan hanya

merokok atau meminum alkohol saja. Ketika digunakan atau dikonsumsi

bersama-sama, rokok dan alkohol ini memiliki efek sinergis dan dipercayai

sebagai penyebab pada 80% hingga 90% dari karsinoma orofaring.

Penggunaan bahan lain dapat juga menyebabkan karsinoma ini.

Kombinasi daun sirih dan buah pinang yang umumnya dikonsumsi di

daerah India dan Asia Tenggara juga merupakan bahan yang dianggap

dapat menyebabkan karsinoma tonsil (Lassig, Teknos, Chepeha 2009 ;

Healthgrades 2013 ; Clark 2013).

Selain kebiasaan merokok, meminum alkohol dan mengunyah sirih,

Human Papiloma Virus (HPV) juga memiliki keterlibatan dalam

menyebabkan karsinoma tonsil. Deteksi DNA HPV16 oleh El-Mofty et al.

pada biopsi karsinoma tonsil terhadap pasien dengan usia dibawah 40

tahun memperkuat hipotesis etiologi infeksi ini, sama seperti studi

tambahan yang menunjukkan hubungan yang kuat berkaitan dengan

infeksi HPV16 dan karsinoma tonsil pada pasien usia muda tanpa sejarah

merokok dan meminum alkohol ataupun merokok dan meminum alkohol

dalam jumlah yang minimal (Klussmann et al. 2003 ; Nguyen 2010 ; Clark

2013).

10

Infeksi virus juga telah terbukti berhubungan dengan karsinoma

tonsil. Human Papilloma Virus (HPV), akhr-akhir ini diketahui dapat

menginduksi karsinogenesis virus pada saluran aerodigestif, paling sering

pada orfaring yaitu pada tonsil palatina. DNA HPV dijumpai pada 45%

hingga 100% dari seluruh neoplasma tonsil. Sejauh ini HPV 16

merupakan jenis HPV yang paling umum dijumpai, yang menimbulkan

efek karsinogenesis melalui onkogen E6 dan E7 (Lassig, Teknos,

Chepeha 2009).

Brandsma dan Abramson pada tahun 1989 merupakan yang

pertama sekali melaporkan adanya DNA HPV16 pada dua dari tujuh

sediaan karsinoma sel skuamosa tonsil. Setelah penelitian itu, banyak

dilakukan penelitian serupa. Setahun setelah penelitian Brandsma dan

Abramson, Ishibashi melakukan penelitian terhadap karsinoma tonsil dan

mendeteksi adanya DNA HPV 16 pada metastase karsinoma tonsil

tersebut ke kelenjar limfe. Penelitian berbasis kasus dijumpai bahwa

karsinoma sel, skuamosa berhubungan kuat dengan infeksi oral HPV dan

seropositif HPV, secara komplit terpisah dari kebiasaan merokok dan

penggunaan alkohol. Studi ini menyimpulkan bahwa mekanisme

karsinogenesis se[pertinya sepenuhnya berbeda apabila dibandingkan

dengan tumor yang diinduksi rokok dan penggunaan alkohol, dan tumor

yang disebabkan HPV lebih terlihat seperti penyakit yang didapatkan

melalui seksual. Karsinoma sel skuamosa yang diperantarai HPV

biasanya dijumpai pada pasien dengan usia yang lebih muda. Hal ini

dapat digunakan untuk meramalkan kemajuan prognosis, dimana apabila

pada pasien dijumpai muatan virus yang tinggi ini mengindikasikan bahwa

lebih respon terhadap terapi yang mempertahankan organ (Lassig,

Teknos, Chepeha 2009 ; Syrjanen 2004).

11

Patofisiologi Karsinoma Tonsil

Karsinoma tonsil dapat muncul pada fossa tonsilaris, juga

umumnya meluas ke struktur yang berdekatan. Karsinoma biasanya

meluas sepanjang sulkus glosotonsilar melibatkan basis lidah dalam

tingkatan yang bermacam-macam. Sebagai tambahan, perluasan

biasanya pada bagian superior yang melibatkan palatum mole ataupun

nasofaring. Fosa tonsilaris di bagian lateral dibatasi oleh otot konstriktor

superior, yang kemungkinan dapat menjadi tempat penyebaran karsinoma

(Kokot 2012).

Namun, ketika otot konstriktor sudah terlewati, kanker mendapat

akses ke ruangan parafaring. Dapat melibatkan otot pterigoid ataupun

mandibula. Perluasan superior ke ruangan parafaring dapat menyebabkan

terlibatnya basis kranii, dan perluasan inferior dapat menyebabkan

terlibatnya bagian lateral leher. Akhirnya, perluasan dalam ruangan

parafaring dapat melibatkan arteri karotis (Kokot 2012).

Metastasis ke kelenjar limfe regional sangat umum terjadi.

Metastase leher tampak pada kira-kira 65% pasien. Kebanyakan

metastase kelenjar limfe ke level II dan sedikit perluasan ke level III.

Perluasan ke level I atau level IV terjadi pada kira-kira 10% (Kokot 2012).

Karsinoma tonsil dapat juga bermetastase ke kelenjar limfe

retrofaringeal. Metastase jauh dari karsinoma tonsil ini juga dapat terjadi

walaupun tidak umum terjadi, biasanya organ-organ jauh yang paling

sering terlibat adalah paru, diikuti oleh liver kemudian tulang (Kokot 2012).

Diagnosis Karsinoma Tonsil

Gejala klinis dan tanda dari karsinoma tonsil ini adalah nyeri

tenggorok yang dapat juga menjalar ke telinga, kesukaran dalam

menelan, pembesaran tonsil yang tidak simetris, lesi pada tonsil, massa

12

pada leher serta turunnya berat badan yang tidak diketahui penyebabnya.

Pada stadium awal biasanya penyakit muncul tanpa gejala. Dan pada

yang lebih lanjut biasanya dapat terjadi dijumpai berdarah pada mulut,

mulut berbau serta dapat terjadi trismus (Syrjanen 2004, Lassig, Teknos,

Chepeha 2009 ; Dhingra 2013 ; Hayes 2014).

Biopsi dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Pertimbangan

yang paling penting untuk diingat bahwa karsinoma sel skuamosa pada

tonsil umumnya terjadi didalam kripta. Sangat penting untuk menjadi

pertimbangan ahli bedah pada saat mengambil sediaan untuk biopsi.

Akan lebih bijaksana apabila bahan untuk biopsi diambil pada jaringan

tonsil yang lebih dalam (Kokot 2012).

Gambar 6. Karsinoma Tonsilwww.emedicine.medscape.com

Komputer Tomografi juga dapat dilakukan untuk

pemeriksaan penunjang. Komputer tomografi pada leher dengan atau

tanpa kontras diperlukan untuk evaluasi metastase dan untuk menilai

perluasan dari tumor. Sebagai tambahan, apabila perluasan keatas

melibatkan area bertulang, ini penting dalam menentukan stadium

karsinoma tonsil (Kokot 2012).

13

Stadium

Stadium dari karsinoma tonsil ini berdasarkan AJCC Cancer

Staging Manual 2009. Klasifikasi ini adalah :

Tumor Primer (T)

Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan

T0 : Tidak ditemukannya tumor primer

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor ≤ 2 cm pada dimensi terbesarnya

T2 : tumor > 2 cm tetapi < 4 cm pada dimensi terbesarnya

T3 : Tumor > 4 cm pada dimensi terbesarnya

T4a : Tumor menginvasi laring, otot lidah ekstrinsik atau dalam, otot

pterigoid medial, palatum durum atau mandibula

T4b : Tumor menginvasi otot pterigoid lateral, lempeng pterigoid, lateral

nasofaring, dasar tengkorak atau mengenai arteri karotis

Kelenjar Limfe Regional (N)

Nx : Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N0 : Tidak ada metastase kelenjar limfe regional

N1 : Metastase pada kelenjar limfe ipsilateral, tunggal, 3 cm atau lebih

kecil

N2 : Metastase pada kelenjar limfe ipsilateral, tunggal, > 3 cm tetapi <

6 cm pada dimensi terbesar. Kelenjar limfe ipsilateral, tidak lebih

dari 6 cm. Kelenjar limfe bilateral atau kontralateral, tidak lebih dari

6 cm

N2a : Metastase tunggal kelenjar limfe ipsilateral > 3cm tetapi < 6cm

14

N2b : Metastase multipel pada kelenjar limfe ipsilateral, tidak lebih dari

6cm

N2c : Metastase kelenjar limfe bilateral atau kontralateral tidak lebih dari

6cm

N3 : Metastase pada kelenjar limfe > 6cm

Metastase Jauh (M)

Mx : Metastase jauh tidak dapat ditentukan

M0 : Tidak ada metastase jauh

M1 : Metastase jauh

Stadium

Stadium I : T1 N0 M0

Stadium II : T2 N0 M0

Stadium III : T3 N0 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0, T3 N1 M0

Stadium IVa : T4a N0 M0, T4a N1 Mo, T2 N2 M0, T3 N2 M0,

T4a N2 M0

Stadium IVb : Semua T N3 M0, T4b Semua N M0

Stadium Ivc : Semua T Semua N M1 (cancernet Editorial Board

2013)

15

Komplikasi

Komplikasi karsinoma tonsil ini dapat menjadi serius. Komplikasi ini

antara lain merupakan efek samping dari terapi yang diberikan, karsinoma

kambuh kembali setelah terapi, perluasan karsinoma ke struktur yang

berdekatan dnegan tonsil, perluasan karsinoma ke organ-organ lain pada

tubuh serta perluasan karsinoma ke kelenjar limfe pada leher

(Healthgrades 2013).

Diagnosa Banding

Diagnosa karsinoma tonsil ini adalah penyakit-penyakit dengan

tanda pembesaran tonsil, antara lain tonsilitis akut ataupun kronik, abses

peritonsilar (Burkhart 2014).

Tatalaksana

Penatalaksanaan karsinoma tonsil ini dapat berupa non-bedah

ataupun bedah. Penatalaksanaan non-bedah dapat berupa radioterapi

pada letak primer dan leher pada stadium I maupun II. Untuk stadium

lanjut yaitu stadium III dan IV, terapi non-bedah berupa kemoradioterapi

konkomitan dengan tujuan mempertahankan organ. Kemoradioterapi

maksudnya kemoterapi yang diberikan pada waktu yang bersamaan

dengan radioterapi. Radioterapi yang diberikan biasanya berkisar antara

6000 hingga 7000 cGy. Pada keganasan dijumpai juga kemoterapi

induksi, maksudnya diberikan sebelum terapi yang lain diberikan.

digunakan untuk menciutkan atau mengecilkan kanker pada tonsil.

Periode evaluasi dan istirahat diberikan setelah kemoterapi induksi

dilakukan. Kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi paliatif apabila

tindakan bedah tidak mungkin dilakukan (Cedars-Sinai 2014, Dhingra

2013 ; Kokot 2012).

16

Penatalaksanaan bedah pada stadium awal dapat dilakukan

tonsilektomi, setelah itu dilakukan radioterapi. Sedangkan

penatalaksanaan bedah pada stadium lanjut, ada beberapa pendekatan

operasi yang dapat dilakukan. Pendekatan yang dilakukan termasuk

diantaranya lip-splitting mandibulotomy ataupun faringotomi lateral untuk

mencapai akses ke tumor. Khas nya pada pendekatan ini, rekonstruksi

dengan lokal, regional atau free tissue flap diperlukan untuk menutup

defek bedah. Ketika memutuskan pendekatan diatas, ahli bedah harus

berhati-hati dalam menentukan perluasan tumor, dan ketika memikirkan

pendekatan transoral, ahli bedah harus menetukan apakah akses

transoral memungkinkan (Kokot 2012).

Beberapa faktor pertimbangan agar tidak dilakukan akses transoral

adalah trismus, gigi yang besar, dimensi transversal mandibula yang kecil,

mandibular tori, lidah yang besar, ekstensi atlanto-occipital yang buruk

dan penenteuan batas reseksi yang tidak jelas. Selanjutnya, apabila tumor

memiliki perluasan tumor ke arah lateral yang signifikan, pendekatan

transoral mungkin beresiko mengenai arteri karotis, membuat pendekatan

ini tidak aman (Kokot 2012).

Sebagai tambahan, apabila reseksi transoral memungkinkan

meninggalkan batas positif (seperti perluasan hingga ke tengkorak), maka

pendekatan terbuka dipilih. Pada akhirnya, pengalaman ahli bedah harus

menjadi pertimbangan. Reseksi transoral karsinoma tonsil mendekati

anatomi dari dalam keluar, pada jalur yang mungkin tidak biasa bagi

kebanyakan ahli bedah. Ini dapat membuat bedah transoral sulit dan

membahayakan batas reseksi (Kokot 2012).

Ketika tumor memiliki keterlibatan dengan sekitarnya seperti

palatum mole, basis lidah atau nasofaring, reseksi transoral mungkin tidak

sesuai oleh karena akan dibutuhkannya rekonstruksi. Ketika lebih dari

setengah palatum mole atau basis lidah direseksi, pada pasien ini lebih

17

bermanfaat apabila dilakukan rekonstruksi dengan menggunakan flap,

dan pendekan bedah terbuka mungkin lebih sesuai. Pemeriksaan fisik di

klinik atau selama operatif endoskopik dapat menentukan dengan akurat

perluasan dari tumor. Pemeriksaan yang berhati-hati sebelum operasi

dapat menentukan perkiraan jarak arteri karotis ke tumor (Kokot 2012).

Apabila terjadi pembesaran kelenjar limfe dapat juga dilakukan

diseksi leher. Diseksi leher komprehensif ialah mengangkat kelenjar limfe

regional ( I hingga V) pada satu sisi. Diseksi leher radikal ini membuang

otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna dan nervus spinalis

asesorius. Sedangkan modifikasi dari diseksi leher radikal berusaha

mempertahankan saraf spinal asesorius, memperthankan vena jugularis

interna dan nervus asesorius spinalis dan mempertahankan ketiga organ

otot sternokleidomastoideus, vena jugularis interna dan nervus spinalis

asesorius (HealthGrades 2013, Munir 2011).

Dengan mengerjakan tindakan diseksi leher tersebut, diharapkan

dapat membuang sel-sel tumor yang bermetastasis sehingga prognosis

menjadi lebih baik. Tindakan diseksi leher ini tidak dikerjakan apabila

sudah terdapat metastase jauh. Tindakan pengangkatan kelenjar leher

saja disebut diseksi leher elektif. Tindakan diseksi leher yang mengangkat

kelenjar limfe leher yang berdekatan dengan tumor primer disebut

tindakan diseksi leher selektif. Tindakan diseksi leher yang diperluas ialah

tindakan diseksi leher radikal yang dilanjutkan dengan pengangkatan

kelenjar-kelenjar limfa retrofaring, paratrakea atau pretrakea (Burkhart

2014, Munir 2011).

18

Gambar 6. Alur pemeriksaan pembesaran kelenjar leher Kelompok Studi PERHATI-KL

Prognosis

Prognosis ditentukan dengan kemampuan bertahan selama 5

tahun. Dimana didapatkan bahwa pada stadium I kemampuan bertahan

selama lima tahunnya sebesar 80%, stadium II sebesar 70%, stadium II

sebesar 40% dan stadium IV sebesar 30% (Kokot 2012).

Kemampuan bertahan dari karsinoma tonsil secara historis

dianggap buruk, terutama untuk stadium lanjut, yaitu stadium III dan IV.

Namun literatur akhir-akhir ini menunjukkan hasil yang menjanjikan untuk

19

karsinoma tonsil dengan terapi bedah, meskipun dengan stadium yang

lanjut (Kokot 2012).

Prognosis pasien karsinoma tonsil yang buruk berhubungan

dengan pendeteksian karsinoma tonsil yang terlambat. Prognosis

karsinoma tonsil juga mempunyai korelasi dengan status HPV. Dimana

pasien karsinoma tonsil dengan HPV positif umumnya memiliki prognosis

yang lebih baik dibandingkan pasien karsinoma tonsil dengan HPV negatif

(Syrjanen 2004 ; Kokot 2012).

20

KESIMPULAN

1. Karsinoma tonsil adalah karsinoma yang terjadi pada salah satu dari

tiga jenis tonsil yang terdapat pada tenggorok dan paling sering terjadi

pada tonsil palatina

2. Penyebab karsinoma sel skuamosa yang paling sering berhubungan

dengan paparan rokok dan alkohol serta akhir-akhir ini ini dicurigai

adanya keterlibatan HPV

3. Terapi karsinoma tonsil ini dapat berupa radioterapi, kemoterapi, bedah

ataupun kombinasi dari ketiganya

4. Prognosis pasien karsinoma tonsil yang buruk berhubungan dengan

pendeteksian karsinoma tonsil yang terlambat

5. Pasien karsinoma tonsil dengan HPV positif umumnya memiliki

prognosis yang lebih baik dibandingkan pasien karsinoma tonsil dengan

HPV negatif

21

DAFTAR PUSTAKA

Adams, George L. “Tumor-tumor Ganas Kepala dan Leher” Boies Buku

Ajar Penyakit THT. Trans. Intro. 1994 Wijaya, Caroline. Eds. Effendi,

Harjanto. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2013

Amalia, Nina. Karakteristik Penderita Tonsilitis Kronis di RSUP H. Adam

Malik Medan Tahun 2009. Fakultas Kedokteran Universitas

Sumatera Utara. 2011.

Anne, Amy. “Neoplasma of the Oropharynx and Hypopharynx” Ballenger’s

Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. Spain : BC Decker.

2009.

Anonim. Definition of Tonsil Cancer. 27 Juni 2013. www.mayoclinic.org

Anonim. Tonsil Cancer. www.cedars-sinai.edu (diunduh tanggal 9 Oktober

2014)

Burkhart, Nancy. Squamous Cell Carcinoma of the Tonsil. 2014.

www.rdhmag.com

CancerNet Editorial Board. Oral and Oropharyngeal Cancer: Stages and

Grades. 2013. www.cancer.net

Clark, David. “Canadian Journal Dental Hygiene” Beyond Cervical

Cancer : Human Papillomavirus (HPV) and its role in Oropharyngeal

Squamous Cell Carcinoma. 47 (2013) : 135-138.

Dhingra, P.L., Dhingra, Shruti. “Tumours of Oropharynx” Disease of Ear,

Nose & Throat. India : Elsevier. 2010.

Hayes, Kristin. All About Cancer of The Tonsils. 16 May 2014.

www.ent.about.com

22

HealthGrades Editorial Staff. What is Tonsil Cancer? 20 September 2013.

www.healthgrades.com

Kenna, Margaret A, Amin, Manali. “Anatomy and Physilogy of the Oral

Cavity” Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.

Spain : BC Decker. 2009

Klussmann, Jens, et al. “Medical Microbiology Immunology” Human

Papillomavirus-positive Tonsillar Carcinomas : A Different Tumor

Entity?. 192 (2003) : 129-132.

Kokot, Niela. Malignant Tonsil Tumor Surgery. 1 August 2012.

www.emedicine.medscape.com

Luginbuhl, Adam, Saanders, Melinda, Spiro, Jeffrey D. “Annals of Otology,

Rhinology & Laryngology” Prevalance, Morphology, and Prognosis of

Human Papillomavirus in Tonsillar Cancer. 118 (2009) : 742-749.

Munir, Masrin. “Keganasan di bidang telinga hidung tenggorok” Buku Ajar

Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Eds

1990. Intro. Soepardi Efiaty A., Iskandar, Nurbaiti. Jakarta. Balai

Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011.

Nguyen, Nam, et al. “Annals of Surgical Oncology” Important of Age as a

Prognostic Factor for Tonsillar Carcinoma. 17 (2010) : 2570-2577.

Pusat Rekam Medik Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan

Ragona, Rosario M. et al. “Acta Oto-Laryngologica” Abducent Nerve

Paaralysis : First Clinical Sign of Clivus Metastasis from Tonsillar

Carcinoma. 128 (2008) : 713-716.

Roezin, Averdi. “Sistem Aliran Limfe Leher” Buku ajar Ilmu Kesehatan

Telinga Hidung Tenggorol Kepala dan Leher. Eds 1990. Intro.

Soepardi Efiaty A., Iskandar, Nurbaiti, Jakarta. Balai Penerbit

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2011.

23

Skilbeck, Christopher, et al. “BioMed Central Head & Neck Oncology”

Squamous Cell Carcinoma of the Tonsillar Remnant-clinical

Presentation and Oncological Outcome. 3 (2011) : 1-6.

Syrjanen, S. “Journal Clinical Pathology” HPV infections and Tonsillar

Carcinoma. 57 (2004) : 449-454.

24