1

Subiecte semiologie chirurgicala ANUL III M.G. C

Anul universitar 2011/2012 - Semestrul I

1. Traumatismele .Contuziile.Clasificare 1 in raport cu adancimea leziunilor-superficiale (supraaponevrotice) -profunde(subaponevrotice) 2 dupa graviditate-usoare -moderate -grave 3 dupa regiunea anatomo-topografica –cranio-cerebrale -vertebro-medulare -toracice -abdominale -ale membrelor 4 dupa tipuri de tesuturi –contuzii ale partilor moi -contuzii ale scheletului (fracturi) 5 dupa starea tegumentelor –simple -cu abraziuni -cu penetratii de corpi straini -cu perforatii punctiforme

2. Traumatismele .Plăgile – definiţie PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziuni

traumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimici Plagile intepate -> Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varful ascutit Plagile contuze-> Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentelor Plagile taiate-> Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase

3. Traumatismele. Plăgile. Infecţia plăgilor.Clasificare. Sunt acele plagi in care, odata cu leziunea mecanica, au fost introduse in

organism substante chimice organice sau anorganice, toxine vegetale sau animale, cu actiune vatamatoare locala sau generala, interesand intregul organism (animale bolnave de rabie, serpi veninosi, insecte)

!!! Chiar si vaccinate, 10% din animale pot transmite turbarea Se accepta larg 2 categorii de plagi infectate cu virusul turbarii:

Severe – plagi punctiforme multiple si adanci sau orice muscatura la cap, fata, maini, degete

Usoare – zgarieturi sau simple muscaturi in alte parti decat cele amintite, plagi deschise preexistente dar contaminate cu saliva

Tratamentul plagii infectate cu virusul turbarii: Spalare abundenta cu cantitati mari de SF si solutii antiseptice Debridare Antibioterapie Profilaxie antitetanica

2

Sutura imediata nu este recomandata (dezvolta potentialul rabic al plagii)

Terapia specifica antirabica

4. Traumatismele. Contuziile. Etiologie Caracteristicile lezionale si graviditatea contuziilor sunt legate de: 1 caracterul fizic al agentului vulnerant (solid, lichid, gazos) 2 suprafata de actiune 3 durata de actiune 4 directia de actiune (perpendicular, tangential, cu sau fara contrasprijin) 5 mecanismul de actiune (actiune directa-activ, proiectie-pasiv) 6 forta agentului vulnerant 7 specificul anatomo functional al regiunii contuzionate

5. Traumatismele. Contuziile. Atitudinea medicului de medicină generală în contuzii 6. Traumatisme. Plăgi înţepate.

Apar in urma actiunii prin apasare a unor obiecte solide cu varful ascutit Survin cu predilectie la nivelul degetelor si mainii !!! Sunt destul de frecvente la personalul medico-sanitar Predispun la infectii in sensul panaritiilor, abceselor si flegmoanelor mainii Sunt grave cand se introduc toxine puternice (venin de sarpe sau insecte, creion

chimic) Pot fi penetrante si perforante ale unor organe interne

7. Traumatisme. Plăgile contuze. Plăgi prin accidente de circulaţie.

Plagile contuse: Sunt definite ca solutii de continuitate produse prin zdrobirea, plesnirea sau smulgerea tegumentelor. Sunt cauzate de agenti vulneranti externi sau interni (fragmenti ososi). Plagile prin accidente de circulatie: Afecteaza in special extremitatea cefalica si toracele. De obicei sunt politraumatisme. Cauza principal este deceleratia. Datorita ei se produce proiectarea inainte, laterala si inapoi si de asemenea ejectarea in afara autovehiculului. Leziunile se datoresc densitatii diferite a tesuturilor organelor, care sunt supuse procesului de decelerare. Mai pot fi produse plagi contuse si prin penetratie –actiunea directa a agentulu vulnerant care penetreaza in autovehicul.

8. Traumatismele. Clasificarea generală a plăgilor şi contuziilor. 9. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin arme de foc. Sunt de o gravitate deosebita Leziunile produse de proiectilele armelor de foc depind de forma si marimea

proiectilului, dar mai ales de viteza cu care el actioneaza Clasificare:

Tangentiale Nepenetrante Penetrante:

Oarbe Bipolare (transfixiante)

Exista 3 zone lezionale distincte: Canalul propriu-zis al proiectilului

3

Zona necrozei traumatice Zona comotiei moleculare

Toate plagile bipolare prezinta pe o suprafata variabila edem inflamator Vindecarea plagilor impuscate:

Stadiul dezordinii traumatice imediata Stadiul curatirii spontane a plagii prin proteoliza Stadiul umplerii si inchiderii plagii Stadiul cicatrizarii si epitelizarii plagii

Tratamentul chirurgical al plagilor de razboi: Excizia chirurgicala a plagii cu indepartarea tuturor impuritatilor

Excizia chirurgicala primara precoce (inainte de 24 de ore) Excizia chirurgicala primara amanata (intre 24 si 48 h) Excizia primara intarziata (intre 48 si 72h) Excizia chirurgicala secundara sub protectia antibioticelor, de

obicei cu scop de revizie (pana la 1 saptamana) Sutura plagii

Sutura primara (s-a dovedit periculoasa la 1/3 din cazuri) Sutura primara intarziata (la 3-4 zile) – recomandata Sutura secundara (la 2-4 saptamani)

10. Traumatisme. Plăgile.Tratamentul chirurgical al plăgilor recente.

1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si se rade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii. 2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarna de la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare. 3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta in badijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia este de obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea se face de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf si hemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garou proximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie in timpul explorarii. 4 excizia primara consta in excizia tesuturilor devitalizate sau contaminate si efectuarea hemostazei. Excizia trebuie sa fie suficienta, dar economica: pentru tegumente 3 mm, pt tesutul cellular subcutanat 1-3 cm, pt fascie 1-2 mm, pt muschi pana se observa semnele de viabilitate (contracture, coloratie normala). Hematoamele se evacueaza iar daca sunt hematoame disecante, se excizeaza tesuturile acetate. Se controleaza inca odata hemostaza. 5 sutura primara

11. Traumatismele. Contuzia prin suflu.

. Se face daca nu este tensiune la apropierea tesuturilor. In acest caz de obicei se face partial. Se sutureaza in straturi anatomice pt a nu avea “spatii moarte” dar in acelasi timp evitand a utilize mult material de sutura. Daca plagile sunt contuze si cu lambouri se practica sutura primara si drenaj. Drenajul trebuie “controlat”: se examineaza permeabilitatea cu solutie de antibiotic sau antiseptic. Atentie: orice plaga tratata chirurgical trebuie controlata minim 24 de ore, pt a evita o eventuala complicatie –infectia plagilor.

Explozia care se petrece in aer sau in apa produce unda de soc care cauzeaza contuzia (pulmonara in aer, abdominal si parenchimatoasa in apa) Clinic se descriu 3 forme:

4

-leziunile pulmonare constau in hemoragie alveolara, rupture bronhoalveolare, inhibitie brusca neurovegetativa, insuficienta respiratory acuta - leziunile abdominal constau in sindromul de hemoragie interna si sindromul de iritatie peritoneala -leziunie nervoase si osteo-articulare constau in leziuni cerebro-spinale, contuzii si dislocari Tratamentul pt leziunile pulmonare consta in asigurarea ventilatiei si tratament antiinfectios cu scop profilactic. Pt leziunile organelor parenchimatoase se face tratamentul chirurgical al hemoragiei interne si al rupturii de viscera.

12. Traumatisme. Plăgile. Competenţa medicului de medicină general Pt medicul de medicina generala exista 3 eventualitati: 1-cazuri cu risc vital imediat care au si plagi concomitente 2-cazuri fara risc vital, dar cu plagi care depasesc competent –plagi superficial intinse cu pierdere de tesuturi, -plagi penetrante, -plagi perforante, -plagi complexe, -plagi cu fracturi sau leziuni sinoviale articulare posibile, -plagi la care nu se poate aprecia daca au unul din aceste caractere 3-cazuri fara risc vital cu plagi superficiale care pot sa fie tratate si dispensarizate pana la vindecare Conduita este urmatoarea: Pt primele 2 situatii se acorda prim ajutor, se organizeaza transportul; in prima situatie cu insotitor calificat. Pt a 3-a situatie se face profilaxia tetanosului, se previne contaminarea plagii si se asigura hemostaza. In continuare se va face tratamentul plagii..

13. Traumatisme. Plăgile tăiate. Sunt urmare a actiunii unor corpuri taioase Marginile sunt drepte, netede si regulate Pot fi:

Plagi taiate propriu-zise – plaga se produce mai mult prin apasare Plagi sectionate – prin alunecarea obiectului taios pe suprafata pielii

Cu cat obiectul este mai taios, cu atat plaga sangereaza mai puternic Obiectul taietor poate actiona si tangential pe suprafata pielii, detasand lambouri

de piele (scalpuri)

14. Traumatisme. Plăgile contuze. Definiţie. Clasificare. Modificări morfopatologice şi biologice.

Se produc prin actiuni mecanice combinate: lovire, tractiune, torsiune, etc. Lipsa de continuitate se produce prin prinderea tesuturilor intre 2 forte: una activa

(corpul vulnerant) si alta pasiva (o zona rezistenta a organismului) Marginile plagii sunt neregulate, uneori zdrentuie, intreaga arie interesanta

aparand infiltrata, edematiata Caracteristic apar zone de necroza ulterioara ce motiveaza excizia corecta a

marginilor plagii cu ocazia tratamentului primar Sunt mai dureroase dar mai putin hemoragice

5

15. Traumatisme. Contuzia prin strivire Este definite ca o contuzie periferica rezultata prin compresiunea prelungita a masei musculare ale extremitatilor. Are 3 stadii clinice: -perioada de strivire: in medie 10 ore cu striviri de mase musculare mari, muschii au culoarea carnei de peste alba rosietica. -perioada de edem si soc. Incepe la cateva ore de la degajarea din locul de strivire. Extremitatea se umfla prin edem deoarece irigatia este pastrata. Se produce soc hipovolemic prin sechestrarea lichidului in edem, hiponatremie, hipopotasemie. -perioada anurica. Urina este in cantitate mica, rosie deoarece contine miohemoglobina. Cauza anuriei e mixta: colaps vascular si deposit de mioglobina in tubii renali favorizat de acidoza. Tratamentul leziunilor locale consta in incizii cutanate largi, aponevrotomia si excizia tesuturilor devitalizate. Amputatia a fost abandonata. Tratamentul starii de soc hipovolemic se face fara transfuzii de sange, iar tratamentul insuficientei renale prin dializa renala precoce.

16. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin muşcătură de animal. Sunt plagi rezultate in urma actiunii dintilor animalelor sau chiar a oamenilor Trebuiesc considerate in toate cazurile plagi infectate Se praduc prin actiune combinata: intepare, zdrobire, taiere si tractiune Toti bolnavii cu plagi muscate de animale trebuie indrumati dupa tratamentul

local catre centrele antirabice 17. Traumatisme. Contuziile. Hematomul.

Hematomul reprezinta acumularea sangelui in tesutul subcutanat. Hematomul poate fi: difuz, inchistat. Se mai descriu inca forme particulare: hematomul compresiv, hematomul pulsatil si hematomul subunghial. Hematomul inchistat consta intr-o tumefactie dureroasa, fluctuenta cu un inel mai rezistent la periferie. Daca este situat pe un plan profund dur se pot simtii crepitatii. Resorbtia sa este foarte inceata, iar pericolul este de infectie prin bateriemie. Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv si eventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefierea cheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici. Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apa oxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sau arteriala, operatia devine urgenta deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore, muschi 6 ore si piele 24 de ore.

18. Traumatisme. Definiţie. Traumatism. Agent vulnerant. Leziune traumatică. Prin traumatism se intelege ansamblul tulburarilor de ordin local si general care apar in urma actiunii unui agent vulnerant asupra organismului. Agentul vulnerant este orice cauza capabila sa produca leziunea traumatica. Leziunea traumatica este repr de totalitatea modificarilor patologice ale tesuturilor asupra carora a actionat un agent vulnerant. Leziunile traumatice sunt: -deschise sau plagi –in care integritatea tegumentelor este pierduta -inchise sau contuzii –in care integritatea tegumentelor este pastrata

6

19. Traumatisme. Plăgi contuze. Plăgi prin muşcătura de şarpe.

Veninul are efecte neurotoxice, hemoragice, trombocitopenice, hemolitice, citotoxice, antifibrinoase si anticoagulante

MUSCATURILE DE SARPE

Manifestari clinice durerea este vie, chinuitoare (dg. diferential cu cea neveninoasa) pe piele sunt prezente una sau doua urme de dinti (in cea

neotravitoare apar randuri de intepaturi punctiforme) tumefactia, sensibilitatea, durerea si echimoza apar in primele

30min. in caz de inoculare a veninului apar vezicule hemoragice si petesii cu tromboze ale vaselor

superficiale Tratamentul local

garoul se va aplica mai degajat pentru a bloca numai curentul venos si limfatic

incizie (pana la 1cm si 0,5-1cm adancime) si aspiratie cat mai curand posibil (efectul aspirarii se reduce la jumatate dupa 15min. de la muscatura si complet dupa 30min.)

excizia – intereseaza o arie larga (este preferabil de efectuat in prima ora)

crioterapie tratamentul sistemic (este cel mai important). Indicatiile utilizarii

antiveninului depinde de identificarea sarpelui veninos si gradul de inoculare.

Gradele de severitate ale inocularii cu venin: Gradul 0

– fara inoculare – una sau mai multe urme de dinti, durere minima, edem inconjurator sub 3cm si eritem la 12h; fara semne sistemice Gradul 1

– inoculare minima – urme de dinti, durere moderata pana la intensa, eritem si edem inconjurator intre 3 si 10cm in primele 12h; semne sistemice de obicei absente Gradul 2

– inoculare moderata – urme de dinti, durere intensa, edem si eritem intre 15 si 30cm in primele 12h; semne sistemice posibile (greata, voma, soc, simptome neurotoxice) Gradul 3

– inoculare severa – durere intensa, edem si eritem peste 30cm in primele 12h; semne sistemice (greata, voma, soc, simptome neurotoxice, petesii generalizate si echimoze) Gradul 4

– inoculare foarte severa – la semnele sistemice descrise se mai adauga suferinte renale, sangerari din mucoase, coma si moarte; edemul local se extinde la toata extremitatea si pe aceeasi parte a trunchiului

20. Traumatismele. Plăgile. Definiţia plăgii. Deosebire faţă de contuzie. PLAGA = o intrerupere a continuitatii tesuturilor, aparuta in urma unor leziuni

traumatice, produsa de agenti mecanici, termici sau chimici Diferenta dintre plaga si contuzie consta in absenta sau prezenta solutiei de continuitate dintre mediul extracorporal care este contaminat de microbi si mediul intern (tesuturile care sunt amicrobiene).

7

21. Traumatismele. Contuziile. Echimoza Echimoza repr ruptura vaselor sangvine si limfatice din derm si hipoderm cu extravazarea sangelui si limfei si cu o ischemie relativa a zonelor tributare. Initial are o culoare bruna rosietica, care se schimba ulterior in albastra, galben verzuie, galbena. Procesul dureaza circa 25 de zile si are importanta medico-judiciara. Echimoza superficiala se caracterizeaza prin : aparitie precoce : la locul de impact Localizat Echimoza profunda e tardiva, la distanta si frecvent semnifica o fractura sau fisura osoasa (palpebrala pt fractura de baza de craniu sau decliv fata de locul unei fracturi). Tratamentul consta in aplicarea imediata a pungii cu gheata si ulterior cu hialuronidaza.

22. Traumatisme. Plăgile.Tratamentul plăgilor suppurate 1 curatirea regiunii. Se spala cu apa si sapun tegumentele sau cu alt detergent si se rade pe o suprafata de 5-10 cm de la marginea plagii. 2 spalarea plagii. Se face cu ser fiziologic, cloramina 2-3%, rivanol 1% care se toarna de la 20-30 cm inaltime si in cantitate mare. 3 explorarea plagii. Se incepe cu pregatirea campului operator care consta in badijonarea tegumentelor cu tincture iodata si izolarea cu material steril. Anestezia este de obicei locala cu novocaina si xilina 1% locoregionala sau generala. Explorarea se face de obicei prin marirea inciziei tegumentare, departarea cu departatoare Farabeuf si hemostaza cu identificarea leziunilor profunde. Este posibil sa se aplice un garou proximal de plaga daca aceasta este la extremitate, pentru a nu avea hemoragie in timpul explorarii. 4 toaleta plagii. Consta in spalarea plagii, excizia tesuturilor necrozate pe cale de detasare si evacuarea corpilor straini si a tesuturilor déjà detasate. Atentie: nu se va exciza tesutul viabil pt a nu rupe bariera create de tesutul inflamator si de granulatie. 5 pansamente frecvente

Plaga suturata primar supurata va trebui deschisa, se va evacua puroiul si se va insamanta pt cultura si antibiograma.

: spalarea cu solutii antiseptice si asigurarea drenajului cu

tuburi, mese si chiar prin irigatii continue cu sol de antibiotic sau cloramina 1 %˳.

23. Traumatismele. Contuziile. Seromul

Seromul e consecinta ruperii vaselor limfatice in cazul unei leziuni tangentiale, de obicei in regiunea lombo-dorsala si fata externa a coapsei. Diagnosticul se face in prezenta unei colectii etalate cu lichid liber, mobil si fara tensiune. Tratamentul consta initial in punctie, evacuare si pansament compresiv; in caz de refacere incizie si drenaj.

24. Traumatismele. Contuziile.Tratamentul hematomului. Tratamentul este urmatorul: imobilizarea in pozitie ridicata, bandajul compresiv si eventual punctia. Punctia este de obicei contraindicate mai ales initial; dupa lichefierea cheagului se poate incerca asociind-o cu bandajul compresiv la hematoame mici. Interventia consta in: incizie, evacuarea sangelui si cheagurilor, spalare cu apa oxigenata si hemostaza in focar. Atentie daca apar semne de compresiune venoasa sau arteriala, operatia devina urgent deoarece timpul de ischemie pt nervi este de 4 ore, muschi 6 ore si piele 4 de ore.

8

25. Politraumatisme. Conduita în faza I-a a stabilizării.

ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE Aparatura minim necesara:

- aspirator - EKS + defibrilator - trusa cu medicatie vasoactiva - trusa pentru IOT - trusa pentru cateterism venos - trusa pentru traheostomie - oxigen si balon - ventilator pentru respiratie asistata si controlata

- eliberarea cailor respiratorii superioare Asigurarea respiratiei:

- intubatia oro-traheala (IOT) - respiratia asistata cu PEEP (positive end expiratory pressure)

- canularea a 2 vene periferice sau o vena periferica si un cateter central Asigurarea circulatiei:

- oprirea hemoragiei externe prin pansamente compresive - masaj cardiac extern sub monitorizare EKG

- cantitatea minima de urina este 30ml/h sau 4-6 pic/min Diureza:

26. Politraumatisme. Definiţie. Conduita în camera de stabilizare.

Traumatism = ansamblul tulburarilor de ordin local sau general ce apar in urma

actiunii unui agent vulnerant asupra organismului Politraumatisme = leziunile asociate sau combinate care necesita o atitudine

terapeutica de urgenta, atitudine fara de care fie viata pacientului, fie functia sau calitatea vietii este in pericol

Leziunile traumatice pot fi: - deschise (plagi) - inchise (contuzii) Agentii vulneranti pot fi:

- mecanici - termici - chimici - iradieri Asistenta acordata in camera de stabilizare intra de obicei in “ORA DE AUR”

- asigurarea functiilor vitale :

- stabilizarea functiilor vitale si definitivarea diagnosticului, operatii de maxima urgenta - stabilirea prioritatilor chirurgicale si efectuarea operatiilor de urgenta Leziunile chirurgicale se abordeaza succesiv conform prioritatilor:

- leziuni ce afecteaza functiile vitale - leziuni ce nu constituie pericol vital imediat - leziuni oculte Conceptul abordarii in echipa multidisciplinara constanta (conceptul Fluture)

formata din: - chirurg de chirurgie generala

9

- chirurg de chirurgie vasculara periferica - chirurg toracic - neurochirurg - ortoped - urolog - chirurg plastician

27. Politraumastime. Conduita în faza II-a. Destabilizare definitivă. STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE Agravarea functiilor respiratorii se datoreaza:

- pneumotorax cu supapa (Tratament - drenaj aspirativ) - volet costal (Tratament - IOT + respiratie asistata cu PEEP) - ruptura traheii si a bronhiilor mari (Tratament - toracotomie si sutura) - ruptura diafragmului (Tratament - toracotomie si sutura) Agravarea – instabilitatea circulatorie se datoreaza:

- hemotorax (Tratament - drenaj aspirativ +/- toracotomie cu hemostaza - hemopericard (Tratament - toracotomie, pericardotomie, sutura cardiaca) - hemoperitoneu (Tratament - laparatomie, hemostaza, lavaj, drenaj) - hematom retroperitoneal (Tratament – conservativ/laparatomie in rupturi de vase mari) - hematom in tesuturi contuze si focare de fractura (Tratament – conservativ) - ruptura de aorta toracica (Tratament – toracotomie + sutura aortei) - hematom intracranian rapid extensiv (Tratament – evacuare)

28. Politraumatisme. Stabilirea priorităţilor chirurgicale după stabilizare. STABILIREA PRIORITATII CHIRURGICALE In continuarea se vor efectua operatiile

- vasculare - abdominale - urologice - ortopedice -neurochirurgicale Instabilitatea circulatorie poate determina amanarea lor cu 24-48h (exceptie fac

operatiile abdominale si vasculare ce se impun in primele 6-10h) 29. Politraumatismele : măsuri de resuscitare, principii de tratament

Este esential ca manevrele de asigurare a functiilor vitale sa fie efectuate repede si corect

Reguli in tratamentul politraumatizatilor:

Se imagineaza leziunile posibile prin precizarea si intelegerea mecanismului lezional

Inchide robinetul pierderii de sange chiar in prezenta hipotensiunii grave, administrand concomitent lichide

Viata bolnavului depinde de rezolvarea corecta si completa a acestor cauze Viitorul functionalal bolnavului depinde de valoarea chirurgului care rezolva

fiecare leziune

10

30. Şocul traumatic Reprezinta un soc hipovolemic dar la care pe langa hipovolemie se adauga si

leziunile date de traume, durerea jucand un rol suplimentar in contextul fiziopatologic

Poate sa apara si in lipsa hemoragiei Durerea inhiba centrii vasomotori, scade capacitanta vasculara si intoarcerea

venoasa - reanimare cardiovasculara si respiratorie

Tratament:

- terapia complicatiilor (pulmonare, renale, digestive, acido-bazice, septice) - terapia durerii – joaca un rol foarte important

31. Traumatismele mecanice închise : comoţia, contuzia, dilaceraţia, compresiunea.

Reprezinta acele traumatisme in care integritatea tegumentelor este pastrata, efectul lezional producandu-se la diferite nivele de profunzime

Sunt constituite de:

- comotie

- contuzie

- dilaceratie

- compresiune

Este o tulburare functionala de scurta durata a unor organe survenita in urma unui traumatism

COMOTIA

Se produce in general in legatura cu organele parenchimatoase ce se gasesc in cavitati imprejmuite de schelet osos (cutia craniana, cutia toracica, canal medular)

Comotia cerebrala

- intalnita cel mai frecvent in practica

- survine pierderea de cunostinta +/- amnezie retrograda, cefalee, tulburari psihomotorii

Comotia toracica

- apar tulburari functionale de scurta durata ale organelor toracice

- nu se deceleaza leziuni la nivelul peretelui sau cavitatii toracice

11

Comotia medulara

- tulburari trecatoare de sensibilitate si motilitate

- tulburari ale ROT

Leziune traumatica inchisa aparuta in urma loviturilor si contraloviturilor, caderilor, proiectarilor, exploziilor

CONTUZIA

Pielea ramane intacta, leziunile aparand la diferite profunzimi

De multe ori sunt implicate mecanisme indirecte

In cazul actiunilor directe ale corpului contondent, gravitatea leziunilor este cu atat mai mare cu cat:

Suprafata corpului este mai dura, mai neregulata

Viteza de lovire este mai mare

Actiunea de lovire este mai perpendiculara

Referitor la cavitatile pleurala si peritoneala:

Nu exista proportie intre gradul leziunilor parietale si gravitatea leziunilor interne

Nu exista proportie intre forta de actiune si rasunetul traumatic al organelor interne

Contuzia cerebrala – hematoame, distructii de substanta nervoasa

Contuzii:

• Cerebrale

• Toracice

• Abdominale

• Leziuni asociate scheletale (membre, coloana vertebrala, centuri osoase)

Leziune traumatica mecanica inchisa ca urmare a unei forte de tractiune, tesuturile putandu-se intinde, rupe, dezinsera sau dezlipi de pe planurile subiacente

DILACERATIA

12

Pilelea, desi integra, se poate dezlipi de pe planul fascial (in special la nivelul toracelui si abdomenului) rezultand colectii serosangvinolente

Unele tesuturi elastice devin laxe

Capsula si ligamentele articulare sufera fenomenul distorsionarii, aparand fenomene de diferite grade

Se pot produce rupturi ale muschilor, tendoanelor, fasciilor, cu pastrarea integritatii cutanate

Leziune traumatica inchisa ce apare atunci cand un segment al corpului este prins intre doua forte de actiune contrara ce se manifesta prin intermediul unor suprafete dure

COMPRESIUNEA

Este mai evidenta la nivelul cavitatilor

In practica sunt mai frecvent intalnite:

Sindromul de compresiune cerebrala – hipertensiune cerebrala manifestata prin pierderea cunostintei, varsaturi, bradicardie, staza papilara

Sindromul compresiei toracice

• Apare clasic la tineri (datorita elasticitatii peretelui toracic)

• Apar hemoragii si sufuziuni in sistemul cav superior (masca echimotica), alaturi de tulburari ventilatorii, dispnee, turgescenta jugularelor, edem in pelerina

Sindromul de compresiune cardiaca

Sindromul de compresie medulara – tulburari nervoase periferice de sensibilitate, motilitate si reflexivitate

32. Leziunile traumatice închise ale pielii şi ţesutului celular subcutanat Sufuziunile si echimozele

Sufuziuni = infiltrarea sangelui extravazat din capilare printre tesuturi (pete albastrui-violacee cu margini sterse)

Echimoza = sunt asemanatoare Sunt mai evidente in regiuni cu mult tesut celular lax sub o piele fina si

continand multe vase mici (ex: scrot, pleoape, etc.)

13

Hematomul Colectii sanguine localizate in diferite regiuni Marimea sa este depinde de marimea vasului lezat si cantitatea de sange

extravazat Hematoamele mici se pot resorbi complet in 7-14 zile Hematoamele mari se organizeaza fibros

• Hematoame subcutanate • Hematoame formate in grosimea muschilor • Hematoame formate in organele parenchimatoase

33. Traumatismele închise ale muşchilor Plagi musculare liniare

Pot fi paralele sau perpendiculare pe directia fibrelor De cele mai multe ori tesutul fibros cicatricial pastreaza o buna

functionalitate a muschiului Plagi musculare contuze

Sectiunea musculara si retractia fibrelor nu joaca un rol ata de important ca si zdrobirea muschiului, formarea hematomului

Distrugerile musculare se pot intinde departe de marginile plagii contuze Tratament:

• Se excizeaza toate partile devitalizate • Sutura primara, primara intarziata sau secundara, dupa caz • In cazurile simple, repaus si pansament lejer • In cazurile grave: imobilizare, evacuarea hematomului persistent

sau suprainfectat, evitarea masajului Compresii prelungite ale muschiului

Leziunile musculare sunt datorate mai mult leziunilor vasculare Rupturi musculare

Pot fi totale, fasciculare sau fibrilare (pe muschi sanatos sau patologic) Simptomatologie – durere puternica, oprirea brusca a efortului, tumefactie

si infiltratie hematica; corp muscular pastos si dureros la palpare Tratament

• Imobilizare si pansamente lejere in rupturile partiale • In rupturile totale este preferata interventia chirurgicala

Herniile musculare Reprezinta angajarea unei parti din muschiul sanatos printr-o bresa

accidentala a fasciei Urmeaza unui traumatism sau apar dupa traumatismele mici si repetate

(la sportivi) Obiectiv se constata prezenta tumorii musculare Tratament – identificarea si suturarea bresei aponevrotice

Osteomul muscular circumscris Reprezinta o miozita osifianta a muschiului Tratament – eliminarea si umplerea cavitatii cand osteomul e complet

constituit

14

34. Leziuni traumatice ale tendoanelor Plagile tendoanelor

Sunt mai frecvent intalnite in practica Tendoanele sunt cu atat mai expuse cu cat sunt mai superficiale Leziunile pot fi partiale sau complete Pot fi directe sau dilacerante Simptomatologia

• Este neta atunci cand tendonul este superficial, sub piele • Se va cauta mobilitatea asigurata de tendonul respectiv si nu se

va interpreta eronat actiunea muschilor vecini • Sindromul de blocare tendinoasa apare numai in leziunile vechi • Blocajul complet al tendonului e greu de diferentiat de un sindrom

de intrerupere Tratament

• Sutura sau grefa, in urgenta sau secundara (in anestezie generala)

• Imobilizare 3-4 saptamani postoperator in pozitie de relaxare • In caz de blocaj tendinos – liza aderentelor la cel putin 3 luni de la

sutura sau 6-7 luni dupa o grefa Rupturile tendoanelor si tendinitele

Tendinita este forma de inceput a bolii degenerative a tendonului manifestata clinic prin durere spontana marita de efort

Ruptura poate surveni spontan sau dupa un traumatism si se manifesta clinic printr-o durere vie si brutala (uneori chiar si zgomot)

Cele mai frecvente rupturi de tendoane sunt • Ruptura tendonului supraspinosului – durere sub acromion si jena

la abductie • Ruptura tendonului lung al bicepsului • Ruptura tendonului inferior al bicepsului • Ruptura tendonului lung extensor al policelui • Ruptura tendoanelor extensorii ale degetelor – intotdeauna

traumatica • Ruptura tendonului rotulian – este intotdeauna traumatica • Ruptura tendonului lui Achile – de obicei dupa leziuni

degenerative ale tendonului

35. Leziuni traumatice ale vaselor sanguine Mai importante sunt leziunile arterelor, unele de o gravitate deosebita Leziunile arterelor pot fi totale sau incomplete (sangereaza mai puternic si sunt

mai usor de suturat) Uneori diagnosticul este dificil datorita sangerarii reduse si extensiei reduse a

plagii Tatament:

Orice plaga arteriala trebuie tratata Hemostaza provizorie de urgent prin comprimarea arterei deasupra

leziunii Tratamentul chirurgical definitiv

• Nu se mai apeleaza la ligatura clasica ci la restabilirea fluxului arterial prin sutura, grefa sau proteza

15

• Arterele gambei si antebratului se pot ligatura atunci cand doar una este lezata

• Abstinenta supravegheata in cazuri selectate • Amputatii de necesitate

Indicatiile amputatiilor de la inceput: • Stare de soc persistenta cu TA<60mmHg la bolnavii ce nu

raspund la desocare sau recad in soc • Garouri ramase mai mult de 3-4h • Stare de ischemie acuta de mai mult de 24h • Leziuni asociate grave ale scheletului, partilor moi cu infectii grave

Leziunile venelor Sunt mai putin grave, trunchiurile mari venoase punand insa probleme Tratamentul leziunilor venelor va tine seama de faptul ca ligatura venelor

membrelor este aproape intotdeauna posibila La nivelul gatului, jugulara interna nu trebuie ligaturata de principiu

36. Traumatismele cranio-cerebrale

Reprezinta ansamblul modificarilor anatomo-clinice produse prin actiunea unui

agent vulnerant, direct sau indirect, asupra craniului si continutului sau Structurile anatomice ce prezinta interes neurochirurgical sunt reprezentate de:

Scalp Oasele capului Meningele cranian Emisferele cerebrale

Efectele traumatice intracraniene sunt rezultatul unui mecanism complex in care sunt implicate 2 categorii de factori: Factori fizici Factori biologici

Exista 2 tipuri de mecanisme lezionale: Directe (acceleratie, deceleratie, compresiune bilaterala) Indirecte

Cu impact extracranian In absenta oricarui impact (tip “whiplash”, soc electric sau termic,

iradiere, suflu de explozie, bomba atomica, laser, contralovitura)

Raspunsurile cerebrale sunt: FIZIOPATOLOGIE

De ordin functional Comotia cerebrala

De ordin lezional Contuzia cerebrala Dilacerarea cerebrala

Mixte Edemul cerebral Colapsul cerebro-ventricular

Raspunsurile vasculare Vasodilatatia posttraumatica Spasmul vascular posttraumatic

Echimozele si escoriatiile LEZIUNILE SCALPULUI

Plagile

16

Superficiale sau profunde Taiate, contuze, intepate

Revarsatele sanguine – hematomul epicranian

Fracturile de calota (bolta) craniana LEZIUNILE TRAUMATICE ALE PLANULUI OSOS

Liniare Cominutive simple Denivelate-intruzive Extruzive Orificiale

Fracturile de baza de craniu Fracturile etajului anterior (echimoza periorbitara, rinoragie,

rinolicvoree) Fracturile etajului mijlociu (otoragie, otolicvoree) Fracturile etajului posterior (sunt rare si se insotesc de leziunea

nervului IX, X, XI, XII) Disjunctia cranio-faciala (intereseaza jonctiunea dintre neurocraniu si

viscerocraniu)

Leziunile durei de la nivelul boltei (calotei) LEZIUNILE TRAUMATICE MENINGEALE

Leziunile durei de la nivelul endobazei Leziunile sinusurilor durale

LEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE PRIMARE

Comotia cerebrala

– efect clinic posttraumatic specific, caracterizat printr-o abolire brusca a starii de constienta, de foarte scurta durata, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si total reversibila Contuzia cerebrala

Contuzia cerebrala minora – pierdere de cunostinta de cateva minute

– reprezinta efectul traumatic lezional imediat, primar si specific, in care leziunile cerebrale au caracter evolutiv, progresiv sau regresiv

Contuzia cerebrala medie – pierdere de cunostinta de pana la 10-12h Contuzia cerebrala grava – coma gradul IV

Dilacerarea cerebrala – leziune traumatica a parenchimului cerebral cu caracter distructiv, ce implica o lipsa de continuitate in parenchimul cerebral, inclusiv in cortex

Hematoamele intracraniene LEZIUNILE TRAUMATICE CEREBRALE SECUNDARE

Hematomul extradural – de obicei sursa de sangerare este a. meningee mijlocie

Hematomul subdural – sursa de sangerare este venoasa Acut – interval liber 1-12h Subacut – interval liber 2-14 zile Cronic – interval liber 14-90 zile

Hematomul intracerebral posttraumatic – sursa de sangerare este venoasa, mai rar arteriala, din dilacerarea cerebrala Acut – interval liber 1-12h Subacut – interval liber 2-14 zile Cronic – interval liber 10-30zile

Meningita seroasa aseptica – acumulare de LCR in spatiul subdural, mai frecvent cu localizare bilaterala

17

Edemul cerebral posttraumatic – determina sindromul de hipertensiune intracraniana (HIC) caracterizat prin triada:

RASPUNSURILE CEREBRALE MIXTE (SUBSECVENTE)

Cefalee Varsaturi Edem papilar

Colapsul cerebro-ventricular – modificare anatomopatologica ce apare in sindromul de hipotensiune intracraniana

37. Traumatismele toracice pariétale

Se pot produce prin mecanism direct, indirect sau prin strivire Contuzia toracica simpla

Tabloul clinic este dominat de durere, exacerbata de miscare, inspir profund

sau presiune +/- tuse si expectoratie asfixia traumatica se datoreaza unei compresiuni puternice a

toracelui intre 2 forte Tratament

Antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1% Tratament simptomatic si oxigenoterapie intermitenta la nevoie In asfixia traumatica – repaus la pat in pozitie semisezanda,

oxigen, diuretice, antibiotice, kinetoterapie

Apar mai frecvent la adulti si varstnici si mai rar la copii si tineri Fracturile costale

Pot fi unice sau multiple si se pot produce la nivelul oricarui arc costal Clinic – durere in punct fix intensificata de miscarile respiratorii, crepitatii

osoase si miscari anormale in focarul de fractura, limitarea excursiilor respiratorii cu hipoventilatie

Tratament Suprimarea durerii (antalgice + infiltratii locale cu Xilina 1%) Evacuarea secretiilor bronsice Osteosinteza in fracturile cu deplasare mare sau cele care produc

leziuni subiacente

Sunt relativ rare dar pot fi grave datorita leziunilor asociate ale inimii si vaselor

Fracturile sternului

Este de obicei liniara si intereseaza portiunea mijlocie a corpului sternal

Clinic – durere in punct fix, uneori echimoza si deformarea regiunii Tratament – combaterea durerii si repaus la pat, reducerea

fracturii si osteosinteza

Reprezinta zona peretelui toracic complet desolidarizata de acesta prin fracturi costale multiple suprapuse in cel putin 2 puncte de pe traiectul lor si care are miscari autonome in dinamica respiratorie

Voletul costal

Clasic se descriu 3 tipuri de volete costale: Volete posterioare – grad de mobilitate scazut Volete laterale – cele mai frecvente Volete anterioare – prin coafectarea sternului

18

Clinic Bolnavul este socat, anxios, cu tegumente si mucoase palide,

cianotice, transpiratii reci, tahipneic, tahicardic Miscari paradoxale ale voletului, crepitatii osoase si miscari

anormale la nivelul focarelor de fractura, uneori emfizem subcutanat

Tratament Combaterea socului si eliberarea CRS Echilibrare cardio-circulatorie si corectarea dezechilibrelor A-B Combaterea durerii Tratamentul leziunilor asociate Fixarea voletului

38. Traumatismele pleuro-pulmonare

Acumularea de aer in cavitatea pleurala Pneumotoraxul

Se descriu 3 tipuri de pneumotorax: Pneumotoraxul inchis – patrunderea si acumularea de aer in

cavitatea pleurala printr-o plaga parietala sau bronho-pulmonara care s-a inchis spontan

Pneumotoraxul deschis – urmare a unei plagi toracice penetrante care creaza o comunicare intre cavitatea pleurala si aerul atmosferic

Pneumotoraxul compresiv (sufocant) – apare printr-un mecanism de supapa, aerul patrunzand in cavitatea pleurala in timpul inspirului si nu mai poate iesi

Tratament Pleurotomie in spatiul 4 sau 5 i.c pe LAM In pneumotoraxul deschis – acoperirea defectului parietal pe 2/3

din suprafata sau acoperire totala + pleurotomie In pneumotoraxul compresiv – introducerea de urgenta a unui

trocar in spatiul 2 i.c pe LMC sau pleurotomie cu drenaj sub apa Beclere

Acumularea de sange in cavitatea pleurala

Hemotoraxul

Se asociaza frecvent cu pneumotoraxul rezultand hemopneumotorax Sursa de sangerare poate fi parietala, pulmonara, mediastinala sau

abdominala (daca se asociaza cu ruptura diafragmului) Poate fi clasificat in:

Mic - <350ml sange Mediu – 350-1500ml sange Masiv - >1500ml sange

In hemotoraxul masiv starea generala este alterata, bolnavul este palid, cianotic, dispneic, anxios, cu transpiratii reci, tahicardic, cu hTA, abolirea MV, matitatea hemitoracelui afectat

Tratament In hemotoraxul mic – punctii evacuatorii repetate

19

In hemotoraxul mediu – toracostomia este suficienta daca se opreste hemoragia

In hemotoraxul masiv sau in cel mediu in care nu se opreste hemoragia - toracotomie

Indicatiile toracotomiei de urgenta Hemotorax masiv (peste 1000-1500ml sange) Continuarea hemoragiei pe tubul de toracostomie cu

debit>200ml/h Hemoragie cu sange proaspat si aerat, asociat cu hemoptizie

Contuzia pulmonara Se caracterizeaza prin ruperea unor vase pulmonare sau bronsice

care provoaca o sufuziune hemoragica in teritoriul parenchimului pulmonar

Clinic – dispnee, cianoza, tuse cu hemoptizie, tahicardie, fracturi costale, dureri toracice, diminuarea MV

Tratament – oxigenoterapie sau chiar ventilatie mecanica cu PEEP in caz de insuficienta respiratorie, antalgice, repaus la pat, antibioterapie

Ruptura pulmonara Apare dupa traumatismele toracice puternice, cand aerul continut

in plamani este retinut de glota inchisa in timpul impactului In rupturile periferice de parenchim – hemopneumotorax Clinic – durere, dispnee, cianoza, hemoptizie (semn major in

ruptura pulmonara) Tratament – cele superficiale nu necesita tratament, drenajul

pleural rezolvand leziunile asociate – toracotomie in caz de pierderi mari de aer sau hemoragii masive – pneumorafie, uneori chiar rezectii pulmonare Hematomul pulmonar

Acumularea de sange intr-o efractie parenchimatoasa pulmonara, lob sau intregul plaman indusa de traumatism

Frecvent este asimptomatic, uneori putandu-se manifesta prin durere, dispnee, hemoptizie

Cele mai multe se resorb spontan, rar este necesar tratament chirurgical

Ocazional se pot suprainfecta 39. Traumatismele vaselor mari şi cordului

Se impart in 2 categorii: TRAUMATISMELE CARDIACE

Traumatisme cardiace nepenetrante Leziuni pericardice (hemopericard, ruptura sau laceratia, pericardita

constrictiva sau serofibrinoasa, hernia cardiaca) Leziuni miocardice (contuzia, ruptura precoce sau tardiva, ruptura septului,

hemopericard, tamponada, formarea de anevrism, tromboza, embolism sistemic)

Leziuni ale endocardului (ruptura muschilor papilari, ale cordajelor tendinoase sau a valvelor atrio-ventriculare)

Leziuni a arterelor coronare (tromboza +/- IM,contuzie coronariana,fistula a-v) Tulburari de ritm si de conducere Moarte subita posttraumatica, fara leziuni histologice cardiace

20

Traumatisme cardiace penetrante TRAUMATISMELE CARDIACE NONPENETRANTE Leziunile traumatice ale pericardului

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei, ex clinic obiectiv (frecatura pericardica), EKG (modificari ale segmentului ST si undei T), radiologic si ecocardiografic

Tratament In pericarditele simple – antiinflamatoare, antalgice, urmarire

clinica In rare cazuri interventii chirurgicale de decorticare pericardica

Leziunile miocardice Poate lua diferite forme, de la simple contuzii, pana la ruptura cardiaca

fatala Se poate manifesta sub forma de hemoragie subepicardica sau

subendocardica, lacerare pastrata a endocardului, hemoragie intramiocardica, leziuni ale coronarelor, ruptura transmurala (adesea fatala)

Diagnostic – anamnestic, radiologic, EKG si ecocardiografic, eco Doppler pulsatil, CT si RMN, coronarografie si cateterism cardiac, biochimic

Forme clinice Contuzia miocardica cu tulburari de conducere si aritmii Contuzia miocardica cu IM Contuzia miocardica cu anevrism ventricular Contuzia miocardica cu ruptura a structurilor cardiace

Tratament In contuziile simple – repaus la pat, antalgice, AINS In prezenta IM – aceleasi masuri ca in orice alta etiologie In ruptura cardiaca – adeseori fatala, rar se ajunge la

sutura chirurgicala In celelalte leziuni (coronariene, valvulare, anevrisme)–

tehnici specifice de chirurgie cardiaca TRAUMATISMELE CARDIACE PENETRANTE Majoritatea rezulta din agresiuni fizice Un capitol nou il constituie plagile cardiace iatrogene Semne clinice

Cianoza extremitatii cefalice Dilatarea venelor jugulare accentuate in inspir Hipotensiune, tahicardie Puls paradoxal Asurzirea zgomotelor cardiace

Paraclinic Examinarea radiologica Ecocardiografia, ecocardiografia Doppler si

ecocardiografia transesofagiana EKG Cateterism cardiac

Managementul plagilor cardiace penetrante Reprezinta o urgenta maxima, vitala, chiar la locul de

producere a accidentului Plasarea liniilor de acces venos periferic pentru

mentinerea Tad in jur de 90mmHg

21

Pericardocenteza decompresiva, chiar si la locul accidentului

Orice obiect ascutit ramas in torace nu se va mobiliza pana in sala de operatii

Mentinerea permeabilitatii CRS Tratamentul chirurgical

Decomprimarea cordului Sutura miocardului in caz de lacerari mici Patch venos sau by-pass aorto-coronarian in caz de

leziune coronariana Reparatie directa cu/fara patch sub CEC in caz de plaga

miocardica mare

40. Hipotermia Este cea mai severa forma de agresiune prin frig Modificari fiziopatologice caracteristice:

Concentrarea fluidelor intravasculare prin pierderi de apa Sludge Cresterea vascozitatii sangelui Modificari severe ale functiei adrenocorticale si pituitare Modificari ale SNC

Fazele hipotermiei: Pana la temperatura rectala de 32 grd.C – cresterea

metabolismului energetic, a ratei pulsului si a presiunii sanguine, cu aparitia frisonului si a constrictiei capilare

Intre 32 si 24 grd.C – metabolismul este amplu scazut iar pulsulm, TA si alura respiratorie scad paralel cu temperatura

Sub 24 grd.C – functia de termoreglare inceteaza complet iar caldura corpului se pierde ca dintr-un obiect fara viata

Masuri de prevenire a hipotermiei: Mantinerea caldurii corpului Mentinerea uscata a hainelor si corpului Mentinerea si intretinerea miscarii

Bolnavul va fi dezbracat rapid si invelit in materiale calduroase TRATAMENT

Sunt contraindicate masajul si frectia pe zonele inghetate Primul ajutor consta in asigurarea respiratiei si acoperirea corespunzatoare Imersie in apa calda la 40-42 grd.C Imunizare antitetanica Miscarile extremitatilor se incep cat mai repede posibil Agenti antisludge (Dextran cu molecula mica) Tesuturile necrotice superficiale se indeparteaza cu precautie in conditii de

asepsie Plagile de suprafata mare se acopera cu homogrefe Necrectomiea si/sau amputatia se practica numai cand demarcatia este definitiva

(dupa 2-3 luni) Sechelele tardive ca hiperhidroza, extremitati reci, zone cu paralizie, cianoza,

edem, ulcere cronice, durere, pot fi ameliorate prin tratamente vasodilatatoare Sechelele datorita necrozelor tegumentare, retractia muschilor, bonturile vicioase

– recuperare chirurgicala

22

41. Răspunsul organismului la agresiune: definiţie şi fazele reacţiei la agresiune

Evolutia in timp a bolnavului operat se petrece in 4 perioade: 1 prima perioada –faza adrenergic-corticoida –corespunde perioadei catabolice si retentiei de apa si dureaza in afara aparitiei complicatior 3 pana la 6 zile. 2 faza a II-a –de retragere corticoida –dureaza 1-2 zile si este caracterizata prin reducerea eliminarii de azot si cresterea diurezei. 3 faza a III-a –de anabolism precoce –consta in balanta pozitiva de azot si crestere in greutate prin refacerea masei proteice, 4 faza a IV-a –de anabolism tardiv –consta in echilibrul azotului dar cu balanta pozitiva de glucoza si continuarea lenta a cresterii in greutate prin depunere de grasime. Evolutia bolnavului traumatizat se caracterizeaza prin 2 faze: 1 faza initiala –“ebb” sau soc –cu durata scurta de 12-24 de ore consta in scaderea TA, DC, a temperaturii corpului si a consumului de O2, deseori associate cu hemoragie, hipoperfuzie tisulara si acidoza lactica. Prin mecanismele compensatorii ale homeostaziei se produce echilibrarea si trecerea in faza a IIa 2 faza a IIa –faza de “flow” corespunde cu cele 4 stadii prezente in operatiile elective dar cu raspuns mai intens si mai lung. Depasirea posibilitatilor mecanismului compensator precum si initierea unor procese care accentueaza sau produc decompensarea duce la instalarea starii de soc sau sindromului disfunctiei organice multiple. Infectia este un factor agravant accentuand si accelerant decompensarea.

42. Biologia vindecării plăgilor. Sutura primară, sutura primară întârziată şi sutura secundară a plăgilor.

Sutura primara consta in apropierea marginilor plagii, fara a lasa spatii in care sa se acumuleze cheaguri sau plasma. Deoarece vindecarea este conditionata de eliminarea cheagului, a diverselor lichide si tesuturi necrozate, cu cat aceastea sunt in cantitate mai reduse, vindecarea va fi mai rapida. Daca exista contaminare importanta cu pericol de infectie sau sunt multe tesuturi necrozate plaga se lasa deschisa si prin pansamente efectuate la 1-2 zile si spalare cu ser fiziologic, se accelereaza eliminarea tesuturilor necrozate si a corpilor straini si se scade densitatea microbiana pe gram de tesut. Contribuim prin aceasta la accelerarea primei faze. Deoarece in acest timp celelalte organism din tesuturi se dezvolta normal cand se sutureaza plaga dupa 2-3 zile, vindecarea ei nu va fi intarziata. Este in cazul suturii primar intarziate. Aparitia infectiei contraindica sutura primar-intarziata. Sutura secundara se face pt o plaga deschisa dupa ce infectia a fost rezolvata. Se “citeste” plaga si se constata absenta tesuturilor necrozate, a puroiului si a falselor membrane. Predominenta tesutului de granulatie, a secretiei seroase, absenta edemului si a congestiei inflamatorii din tesuturile din margine, repr indicatia de sutura secundara. Se iriga plaga, se indeparteaza prin excizie si curatare mecanica orice tesut necrozat si false membrane, se aviveaza tesutul de granulatie se spala cu apa oxigenata, se mobilizeaza lambourile subcutanate daca este necesar, se dreneaza spatiile create si se sutureaza. Uneori se plombeaza cu antibiotic. In felul acesta se apropie tegumentele si se reduce timpul de vindecare. Daca nu se face sutura secundara vindecarea plagilor se face prin contractie si epitelizare sau uneori prin grefare de piele libera despicata.

23

43. Biologia vindecării plăgilor. Faza I-a de reacţie inflamatoare aseptică şi de îndepărtare a ţesuturilor modificate

Oricat de apropiate sunt marginile defectului tisular in spatial creat se acumuleaza sange si plasma care coaguleaza datorita tromboplastinei tisulare si plachetare; fibrinogenul este transformat in fibrina. Prin formarea trombului se realizeaza hemostaza. Agregarea si degranularea trombocitelor activeaza si sistemul complement si sistemul kininelor. In acest spatiu si in tesuturile imediat invecinate vor fi celule lezate si moarte care vor constitui tesuturile necrotice si rezultanta lor citoliza. Exista deci numeroase substante: enzime, aminoacizi si polipeptide, albumina, mucopolizaharide, imunoglobuline, glucoza, electroliti provenite deci fie prin citoliza fie prin circulatia sangvina adiacenta. pH-ul mediului local este initial acid 6,30-6,50 devenind apoi neutru. In tesuturile viabile din imediata vecinatate a defectului tisular descrise anterior, vasele se contracta si sunt astupate de trombi. Urmeaza repede vasodilatatia arteriolara si venulara, cresterea permeabilitatii capilare, edemul si infiltrarea celulara initial cu neutrofile si apoi cu monocite. Neutrofilele vor indeparta debriurile celulare, materialul strain si eventual bacteriile. Acest proces se datoreaza si este favorizat de complement, kinine, prostaglandine, trombocite. Monocitele se diferentiaza in macrofage cu rol de indepartare a debriurilor celulare. Aceste peptide atrag local si activeaza fibroblastii, pt a produce substanta fundamentala si colagenul, activeaza celulele epiteliale pt a activa angiogeneza si celulele endoteliale pt reparatia epidermului. Absenta monocitelor are efect foarte defavorabil incetinind indepartarea materialelor necrotice cat si evolutia normal a fazei a II-a a activarii fibroblastice si endoteliale. In conditii normale acest process al fazei I si chiar II este incetinit de marimea cheagului, de cantitatea de tesuturi necrotice ce trebuie indepartate de prezenta bacteriilor si al infectiei.

44. Biologia vindecării plăgilor. Factori care influenţează negativ vindecarea plăgilor. Factori locali: 1 vascularizatia, perfuzia tisulara scazuta 2 infectia 3 corpii straini 4 edemul marcat 5 iradierea 6 o alta leziune succesiva Factori generali: 1 varsta avansata 2 nutritia (hipoproteinemia, hipovitaminoza C, scaderea greutatii cu 25%) 3 hormoni (cortizon, hipotiroidie) 4 oxigenarea scazuta, anemie 5 chimioterapie 6 diabetul si obezitatea

45. Biologia vindecării plăgilor. Faza a-III-a. Faza de maturaţie. Treptat tesutul de neoformatie se transforma in tesut conjuctiv fibros. Progresiv celulele si capilarele sunt inlocuite cu fibre colagene; plachete de fibre colagene dense umplu locul plagii. Prin orientarea paralela cu liniile de tensiune si prin balanta corespunzatoare intre sinteze si degradarea colagenului, cicatricea devine tot mai rezistenta. Rezistenta creste rapid intre prima saptamana pana la 6 saptamani dar

24

continuand pana la 1 an. De subliniat faptul ca aceasta retea colagenica este intr-o remaniere permanenta. Reducerea sintezei poate det redeschiderea plagilor prin scaderea rezistentei mecanice.

46. Sindromul de disfuncţie organică multiplă, clinica, patogenie 47. Biologia vindecării plăgilor. Faza a-II-a. Faza de granulaţie.

In aceasta faza cheagul si debriurile necrotice sunt inlocuite cu tesut de granulatie. Stimulate de factorii de crestere trombocitari si macrofagici in plaga incep sa migreze si sa prolifereze fibrocitii si celulele endoteliale din capilarele invecinate initial trombozate. Fibroblastii micreaza utilizand reteaua de fibrina; deplasarea acestor cellule se face numai in prezenta unei structure rezistente de care se fixeaza prelungirile pseudopodice. Migrarea celulelor endoteliale in plaga incepe cu “inmugurirea” capilara care initial formeaza prelungiri pline si ulterior tubulare constituind o noua retea capilara; la fel si pt vasele limfatice. Acum plaga va fi formata de numeroase celule cu functii macrofagice: fibroblasti, histiociti, cellule adipoase transformate, capilare de neoformatie, la care se adauga lichid acidofil abundent. Deplasarea si orientarea moleculara si celulara se face catre centrul plagii det de forte centripete care orienteaza structura fibrilara utilizata pt migrare. Matricea initiala a plagilor este provizorie, fiind formata din fibrin, acid hialuronic care au mare cantitate de apa si care favorizeaza deplasarea celulara. In timp, fibroblastii digera aceasta matrice provizorie si vor produce o substanta matriceala apropiata de cea normala a tesutului conjunctiv cu elemente sulfatate. Astfel se produce matricea fundamentala. Aceasta este o matrice nefibrilara formata din mucopolizaharide nesulfatate si sulfatate sub forma de gel care include in structura si in spatiile lacunare apa si electroliti prin care pot difuza conform gradientului de concentrare metabolite intre vase si cellule si influenteaza in mare masura ceea ce este cunoscut sub numele de permeabilitate capilara. Aceasta subst fundamentala are importanta deosebita repr mediul biochimic in care va fi polimerizata fibra de collagen.

48. Infecţiile chirurgicale. Furunculul feţei. Forma anatomo-clinica individuala prin caracterul malign de tromboflebite supurate intracraniene. Invazia se face prin vena oftalmica –vena unghiulara la sinusul cavernos sau vena faciala –plex pterigoidian vena meningee mijlocie. Semnele de extensie constau in durere la presiune pe vena unghiulara si edem catre unghiul intern al ochiului. Semnele avansate sunt reprezentate de paralizii oculare si redoarea cefei. Tratamentul este in primul rand conservator cu oxaciclina, meticilina sau eritromicina la care se adauga un antibiotic cu spectru larg si apoi extragerea burbilonului. In nas si in conductul auditiv extern se pun tampoane cu alcool 40° mentinute 1-2 ore 3-4 ori/zi.

49. Infecţiile acute generalizate. Septicemia. Diagnostic. Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizata

pe cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ: Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata sau

mucoasa) Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde sunt

revarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat la poarta de intrare sau la distanta de aceasta)

Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezenta germenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, dovedita prin hemoculturi pozitive)

25

Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene in diverse organe, afectandu-le functia)

Prezenta simptomelor generale severe Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar cand

agentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismului este scazuta)

Diagnostic: Diagnosticul pozitiv – pe date anamnestice, epidemiologice si clinice Confirmarea etiologiei – prin izolarea agentului microbian din sange Hemocultura – metoda curenta de izolare a agentului patogen; se

executa inainte de administrarea antibioticelor in plin frison si ascensiune termica maxima

Diagnostic diferential – doar in perioada de debut cu diferite stari febrile din: infectii localizate, supuratie profunda, febra tifoida si paratifoida, tuberculoza, boli sistemice

50. Infecţiile chirurgicale. Abcesul postinjecţional. Consta in dezvoltarea unei colectii purulente in regiunea in care s-a injectat un medicament. Se datoreste -contaminarii massive -administrare subcutanata in loc de intramusculara -rezistenta scazuta la contaminare obisnuita Tratamentul chirurgical se face la aparitia fluctuentei sau in caz de punctie diagnostic pozitiva.

51. Infecţiile chirurgicale. Furunculoza. Este definite ca aparitia si dezvoltarea succesiva a numeroaselor furuncule. Cercetarea terenului e obligatorie. Tratamentul general e important: antibioterapie specifica, vaccinoterapie, autohemoterapie, ultraviolet etc.

52. Infecţiile chirurgicale. Erizipelul. Definiţie. Etiologie. Aspect anatomo-clinic. Erizipelul este o inflamatie acuta a dermului produsa prin infectarea cu streptococ a limfaticilor din grosimea pielii. Inocularea septica poate sa fie inaparenta sau ca o complicatie a unei plagi. Et.: streptococul Fehleissen, mai rar stafilococ Formele clinice sunt in functie de: -localizare: erizipelul fetei, scrotului, erizipelul regiunii ombilicale la nou nascut -manifestare anatomo-clinica: forma eritematoasa, forma buloasa, forma gangrenoasa -caracterul recidivant: erizipelul sezonier, erizipelul catamenial, erizipelul din limfadem si sindrom posttrombic. Sub aspect anatomo-clinic debuteaza brusc cu febra mare, frison, cefalee, insomnie sau somnolenta, delir. Local apare o pata rosie cu margini policiclice –placardul eritematos care are marginile denivelate –bureletul marginal. Placardul eritematos se mareste prin extinderea pragului marginal –semnul maximului centrifug, iar central paleste. Dupa 5-6 zile apare pata pigmentara bruna in centru si epidermal se descuameaza furfuraceu.

26

53. Infecţiile acute generalizate. Bacteriemie. Septicemie. Septicopiemie. Septicemia este o boala infectioasa aciclica, nespecifica si grava, generalizata

pe cale sanguina, cu o mare diversitate etiologica, in a carei patogenie se includ: Poarta de intrare (de obicei lipsa de substanta cutanata sau

mucoasa) Un focar infectios (unde germenii se multiplica si de unde sunt

revarsati continuu sau intermitent in sange; poate fi lopcalizat la poarta de intrare sau la distanta de aceasta)

Prezenta, persistenta si multiplicarea in sange (prezenta germenilor in sange poate fi continua sau intermitenta, dovedita prin hemoculturi pozitive)

Constituirea de metastaze septice (apar prin embolii microbiene in diverse organe, afectandu-le functia)

Prezenta simptomelor generale severe Evolutie grava cu mortalitate mare (septicemiile grave apar cand

agentul patogen este foarte virulent sau rezistenta organismului este scazuta)

Bacteriemia Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentul

sanguin, insotita sau nu de semne clinice Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie In unele cazuri evolueaza asimptomatic Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita de

obicei de frison In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie,

fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune Septicopioemia Este o forma de infectie acuta in care generalizarea se manifesta pe de o parte

prin fenomene de toxiinfectie mai mult sau mai putin pronuntata, iar pe de alta parte prin abcese metastatice la distanta de focarul initial

La fel ca si bateriemia, este o forma evolutiva a septicemiei

54. Infecţiile chirurgicale. Clasificare. Definiţie. Etiologie. Infectia este rezultatul intrarii, multiplicarii si actiunii metabolice a microorganismelor in tesuturi. Organismul uman poseda o multitudine de mecanisme locale si generala specifice si nespecifice care ii confera rezistenta la infectie.

Infectiile chirurgicale sunt infectiile care beneficiaza de tratament chirurgical sau sunt legate de actul operator..Ele se deosebesc de infectiile medicale si bolile infectioase prin 2 particularitati:

- Zona infectata nu se rezolva de obicei decat prin incizie si excizie - Sunt in marea majoritate polimicrobiene.

Se clasifica in: infectii locale, generale si specifice.

27

Infectiile legate de actul chirurgical include infectiile plagilor si complicatiile postoperatorii infectioase locale sau generale precum si infectiile dobandite in spital prin cateterizari si tratament imunosupresiv. Infectiile pulmonare, urinare pot fi considerate nechirugicale la bolnavi chirurgicali.

Evaluarea atitudinii chirurgicale, a procedeelor de diagnostic si a metodelor de tratament a facut necesara stabilirea unor criterii de referinte privind definirea starii de infectie locala si generala.Plagile au fost clasificate privitor la numarul de bacteria contaminate in

–curate

-putin contaminate

-contaminate si

–murdare(infectate).

55. Infecţiile acute generalizate. Patogenie. Infectia obisnuita ca virulent care apare la un organism cu capacitate imunologica standard duce de obicei la localizare. Frisonul, febra, tahicardia si chiar hipotensiunea sunt expresia la prezenta in sange a macromoleculelor de proteine degradate ce provin din focarul inflamator. Daca virulenta este crescuta si rezistenta imunologica scazuta apare tendinta la difuziune (generalizarea infectiei); vor patrunde in sange pe langa proteine degradate, microbii si toxinele lor.

Patrunderea in sange se face pe 2 cai –direct, calea sangvina

-indirect prin limfa, vase limfatice si ganglioni.

Pe calea sanguina difuzarea se produce prin vene. Mecanismul consta din descarcare, din tromboflebita din zona focarului septic. Inflamatia acuta provoaca staza in microcirculatie si leziuni ale endoteliului vascular. Apare tromoflebita venelor mici, colonizarea cheagurilor cu germeni, ramolirea acestor microcheaguri, datorata enzimelor microbiene si enzimelor din celule distruse si producerea microembolilor septici care sunt antenati in circulatie si eventual se fixeaza la distanta in tesuturi producand metastaze septice.

Pe cale limfatica mecanismul consta din ineficienta organica sau functionala a barierei ganglionilor limfatici. Microbii care sunt antrenati de fluxul limfatica ajung in sinusurile ganglionare , unde exista o suprafata mare de expunere la macrofage polinucleare. Retinerea microbilor. Clearanceul poate fi depasit de numarul mare de microbi, debitul mare al fluxului sau virulenta crescuta a microbior care produc leziunea inflamatorie a ganglionilor.

56. Infecţiile chirurgicale. Abcesul. Def.: Colecţie purulentă acută localizată în diverse ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată, caracterizată prin existenţa unei membrane piogene şi a conţinutului purulent. Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi. Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogenă)

- Stratul intern: reţea de fibrină, leucocite, microbi. - Stratul mijlociu: ţesut conjunctiv - Stratul extern: ţesut scleros-barieră.

Clinic: Durere – semne celsiene şi generale Tumefacţie-ramolire centrală (3-4 zile) cu fluctuenţă

28

Fistulizare spontană-la tegumente sau într-un organ Dg.: clinic şi puncţie (puroi). Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoasă) tumori benigne infectate abcesul rece infectat anevrisme superficiale

57. Infecţiile chirurgicale. Furunculul. Definiţie: localizarea procesului infecţios în foliculul pilos şi glanda sebacee adiacentă Etiologie: stafilococie cutanată, virulenţă crescută, persoane tarate (diabet) Anat-Pat: iniţial hiperemie locală la 2-3 zile-tumefacţie cu miez necrotic flictenă alb-gălbuie centrată de un fir de păr (burbion) eliminare prin fistulizare în 5-6 zile. Simptomatologie: local-durere intensă general-febră, frison, cefalee, anorexie Dg. Dif: şancrul sifilitic, pustula malignă. Complicaţii: limfangita, adenoflegmonul, erizipelul, osteomielita, abcese la distanţă, recidiva, septicemia. Tratament: incizie, evacuarea conţinutului, fără drenaj antibiotice, imunoterapie, vaccin, ±corticoterapie

58. Infecţiile chirurgicale. Abcesul glandei Bartolin. Microbii piococi au ca poarta de intrare orificiul glandei. Tumefactia si roseata se gaseste la partea posterioara a uneia din labiile mari si se insoteste de adenopatie inghinala. Fistulizarea spontana este urmata de bartolinita care consta in prezenta a unei formatiuni mici si dure intre perioade de acutizare si evacuari purulente incomplete. Prin incizie verticala in pozitie ginecologica se exciseaza glanda impreuna cu cavitatea abcesului si traiectul fistulos, deoarece simpla incizie este de obicei urmata de cronicizare.

59. Infecţiile chirurgicale. Flegmonul. Flegmonul - este o inflamaţie acută şi difuză a ţesutului conjunctiv, caracterizat prin propagare, necroza ţesutului afectat, fără tendinţă la limitare Etiol: streptococ, stafilococ, asocieri microbiene. Anat. Pat.:

- Perioada de invazie (2 zile)-ţesut superficial infiltrat, edem, limfangită, adenopatie.

- Perioada de inflamaţie ac. (z:2-4)-distrucţie cel prin necroza şi formarea puroiului necolectat.

- Perioada de necroză (z:5-6)-supuraţie masivă difuză - Perioada de reparaţie-după eliminarea ţesuturilor necrozate, prin formarea de

cicatrici vicioase.

29

Clinic: local: - edem dureros, roşaţa teg., decolare sero-hematică tegumentară, apoi fluctuenţă - stare septică + şoc toxico-septic. Clasificare: superficial – subcutanat subaponevrotic muscular profund Forme particulare: - Flegmonul lemnos al gâtului (Reclus): febră, durere+, dispnee, disfagie, congestia feţei. -Flegmonul cervico-toracic: mediastinite, pleurezii, endocardite, flebite, artrite. Dg.: clinic + puncţie Dg. Dif: erizipelul flegmonos, gangrena gazoasă, osteomielita, schirusul, sarcoamele. Tratamentul:

- Incizii largi, multiple - Irigarea cu sol antiseptice - ATB

60. Infecţiile chirurgicale. Erizipelul. Diagnostic diferenţial. Forme clinice. Simptomatologie. Tratament.

Def.: este o dermită inflamatorie sub forma unui “placard erizipelatos” cu periferia mai ridicată sub forma unui burelet. Clinic: - incubaţia:ore-5 zile - debutul: frison, febră, tahicardie, oligurie - stare z:5-6 - declin- din ziua 6-8 Complicaţii: edemul cronic al teg.+ tulburări vasomotorii Forme Clinice:

- Erizipelul bulos sau flictenular-faţă şi gambe - Erizipelul serpinginos-placarde la distanţă - Erizipelul hemoragic-extravazări sanguine - Erizipelul flegmonos-evol. spre supuraţie - Erizipelul gangrenos-scrot, vulvă, pleoape, ev. Gravă - Erizipelul recidivant - Erizipelul mucoaselor-vezicule faringo-amigdaliene - Erizipelul nou-născutului-periombilical - Erizipelul puerperal-zona genitală, cu edem masiv.

Dg.: clinic-placardul Erizipelatos -L, VSH-crescute Dg,Dif.: dermatite eczematiforme, alergii, eritem, herpesul, angina din scarlatină sau herpetică. Complicaţii:-locale: abcesul, adenoflegmoane, flebita, -generale: endocardita, nefrita, artrita, reumatismul, septicemia. Tratamentul:

- profilactic-trat. corect al leziunilor teg. - repaus, revulsive, UV - ATB - Incizie+drenaj: flegmonizare.

30

61. Infectiile chirurgicale. Limfangita acuta. Definitie. Cauze. Aspect anatomo-clinic. Tratament

Def.: reprezintă inflamaţia venelor limfatice ca urmare a pătrunderii germenilor la acest nivel. Et.: stafilococul şi streptococul mai rar E. Colli, etc. Clasificare: - Limfangita reticulară-capilarele limfatice (linii fine roşii, hiperemie, edem discret) - Limfangita tronculară-vasele limfatice mari-linii roşii (plesnitura de bici), cordoane dure-sensibile. Clinic: febră 39-40grC – stare toxică Evol: resorbţie-abcedare-gangrenă Dg.dif.: erizipelul şi tromboflebita superficială Trat.: plăgilor şi escoriaţiilor, ATB, revulsiv local

62. Infecţiile chirurgicale. Abcesul glandei mamare. Mastita postpartum. Abcesul mamar. Se descriu urmatoarele 3 forme: -abcesul subcutanar produs printr-o poarta de intrare in regiunea mamara -chist sau abces al glandei Montgomery -abcesul glandei mamare, urmare a mastitei acute prin infectia acinilor glandei mamare Aceasta se petrece de obicei in timpul lehuziei prin contaminare si obstruare a canalelor galactofore. Se constata ingreunarea sanului care devine voluminous si dureros. Atat timp cat abcesul si inflamatia sunt intraglandulare, tegumentul este normal. La propagarea in spatiul preglandular, tegumentul devine rosu-intens si apare fluctuenta. Prin exprimarea mamelonului se produce lapte si puroi sub forma unei pete galbene pe compresa. Extinderea in spatiul retromamar duce la o proeminenta globuloasa a sanului. Diagnosticul diferential al mastitei acute trebuie facut cu mastita carcinomatoasa si cu abcesul cronic al sanului precum si celelalte forme de abcese mamare mentionate anterior. Tratamentul initial este conservator: -suspensia sanului -golirea de lapte prin mulgere si pompa -aplicare de punga cu gheata

-pansamente umede ( ceai de musetel, acid boric 40%˳) aplicate pe tegumente protejate cu jecolan si antibioterapie La aparitia fluctuentei si constituire neta a abcesului se face incizie radiara, drenaj si ablactare. Pt abcesele profunde incizia si drenajul se face in santul submamar.

63. Infecţiile chirurgicale. Hidrosadenita. Definiţie. Etiologie. Faze clinice. Tratament. Definiţie: reprezintă localizarea furunculului la nivelul glandelor sudoripare ale axilei, reg. perianale, sau areolei mamare. Etiologie: stafilococul auriu Anat.-Pat.- tendinţă la confluenţă, cu abcedarea sau flegmonizarea axilei, stadii evolutive diferite. Simptomatologie: - durere, impotenţă funcţională - tumorete de culoare roşie, ferme-confluente- fistulizate, ± limfangită.

31

Tratament: repausul regiunii, pansamente revulsive incizie lineară, eliptică, excizie, toaletă, meşaj

64. Infecţiile chirurgicale. Sinusul pilonidal. Sinusul pilonidal este o cavitate umpluta cu par dezvoltata in hipodermul regiunii coccigiene care comunica la piele prin una sau mai multe fistule. Atunci cand aceste fistule se astupa apare un abces foarte dureros. Leziune similara se mai intalneste la mana de frizeri care sunt obligati sa manuiasca frecvent foarfeca. Tratamentul definitiv consta in incizie cu excizie , hemostaza si drenaj.

65. Infecţiile chirurgicale. Abcesul. Definitie. Etiologie. Faze clinice evolutive. Def.: Colecţie purulentă acută localizată în diverse ţesuturi sau spaţii anatomice, bine delimitată, caracterizată prin existenţa unei membrane piogene şi a conţinutului purulent. Etio.: Stafilococ 80%, streptococ, E. Colli, Pneumococ, anaerobi. Anat. Pat.: peretele abcesului (membrana piogenă)

- Stratul intern: reţea de fibrină, leucocite, microbi. - Stratul mijlociu: ţesut conjunctiv - Stratul extern: ţesut scleros-barieră.

Clinic: Durere – semne celsiene şi generale Tumefacţie-ramolire centrală (3-4 zile) cu fluctuenţă Fistulizare spontană-la tegumente sau într-un organ Dg.: clinic şi puncţie (puroi). Dg. Dif.: tumori maligne acute (mastita carcinomatoasă) tumori benigne infectate abcesul rece infectat anevrisme superficiale

66. Infectiile chirurgicale. Celulita localizată 67. Infecţiile chirurgicale. Abcesul perianal. Fistulele perianale.

Abcesul perianal reprezinta colectie de puroi dezvoltata in regiunea perianala, produsa prin infectarea glandelor anale. Sunt descries 5 dispozitii anatomice: -submucos -subcutanat -intermuscular -ischiorectal -pelvi-rectal Se manifesta ca o tensiune dureroasa in regiunea anala intensificata de defecatie, iar la examinare care trebuie efectuata cu blandete in pozitiile genupectorala si insotita si de tuseu rectal –se va constata infiltratie inflamatorie sau fluctuenta. Evolutia naturala se face spre aparitia unei fistule perianale cornice. Tratamentul in faza acuta consta in incizie si drenaj cu mese. Fistule perianale sunt de patru tipuri: intersfincteriana, transfincteriana, suprasfincteriana si extrasfincteriana. Fistulele cele mai frecvente sunt intersfincteriana si transfincteriana. Fistula extrasfincteriana este mai putin frecventa si intalnita numai la pacientii care au avut mai multe operatii. O fistula superficiala este o fistula care nu are nici o legatura cu sfincterul sau glandele perianale

32

si nu face parte din clasificarea Parks. Fistulele sunt mai dese din cauza bolii Crohn sau operatiilor anorectale. Tratamentul este concentrat pe eliminarea cailor primare si secundare, pentru prevenirea recurentei si pentru pastrarea continentei. Tratamentul administrat depinde de anatomia fistulei, in cazul in care este vorba de o fistula simpla cu un defect al mucoaselor scazut poate fi cercetat pentru a identifica defectul mucoasei la linia dintata, apoi tractul poate fi deschis. Acest lucru este posibil numai in cazul in care sfincterul extern nu este implicat. Daca exista o fistula extrasfinteriana, partea de jos este deschisa, defectul mucoasei, care se pozitioneaza in rect, este inchis chirurgical.

68. Infecţiile chirurgicale. Carbunculul Definiţie: este o aglomerare de furunculi cu aspect de fagure şi flegmonizarea ţesuturilor subiacente Localizare: Spate, ceafă, zone bogate în foliculi piloşi (diabetici) Simptomatologie: - iniţial-tumoră roşie violacee dură şi dureroasă - după 3-4 zile-fistule din care se elimină dopuri necrotice -durere, febră, frison, anorexie Tratament:

- incizie (lineară, scară, cruce) - excizie - meşaj - antibiotice

69. Gangrena progresivă şi circumscrisă

Gangrena progresiva - este o gangrena tisulara ce se dezvolta in plagile suturate

- apare ca o mica dehiscenta dureroasa, cu centrul ulcerat - leziunile se extind la tesuturile din jur - tratament: excizia larga pana in tesut sanatos + antibioterapie sistemica Gangrena circumscrisa - este o ulceratie cu margini subminate si fundul gangrenos

- fara tendinta de vindecare - supureaza cronic si poate dura ani - de obicei este implicat streptococul anaerob

70. Infecţiile stafilococice şi clostridiale. Infectiile stafilococice

► Stafilococii formeaza o parte din flora permanenta a pielii si nazofaringelui ► Pot produce o mare varietate de infectii ► Mai frecvent apar - STAPHYLOCOCCUS AUREUS

- STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIS (stafilococul alb) ► Bolile cronice (DZ, malnutritiile, stari alergice sau toxice) potenteaza efectul

infectant al stafilococilor ► Pielea este locul cel mai obisnuit al infectiilor stafilococice (infectii cutanate,

furuncul, carbuncul)

33

► Infectiile stafilococice intraspitalicesti (germeni cu rezistenta selectionata) sunt dificil de combatut

Infectiile clostridiale ► Infectii ale tubului digestiv

- se gaseste in flora mixta a tubului digestiv

- participa activ in fiziopatologia unor infectii grave precum: apendicite necrotice, peritonite, ocluzii prin strangulatie, infarcte intestinale, colecistite gangrenoase - alaturi de gangrena tisulara apar manifestari generale (stari toxice, soc, insuficiente de organ) - infectiile gangrenoase ale plagilor sunt datorate in special Clostridiei perfringens (! Dg. diferential cu gangrena streptococica in care nu apar manifestari generale)

► Infectii urogenitale - pot apare dupa operatii ca: nefrectomie, prostatectomie, avorturi sau acte obstetricale

- gangrena gazoasa uterina: - extrem de grava, cu manifestari toxice generale timpurii (hipotensiune, icter, tahicardie, soc, dureri pelvine, scurgeri vaginale fetide, oligoanurie) - tratament: masuri antisoc, antibioterapie masiva (Penicilina de prima intentie), oxigenare hiperbara, histerectomie, tratamentul insuficientei renale.

71. Prevenirea infecţiilor în activitatea chirurgicală 1.Conditii de pastrare impuse in sala de operatie(reducerea numarului de persoane, a miscarii si a vorbitului) si sistemele de filtrare a aerului si curentii laminari cu presiune pozitiva fata de coridoare

2.Spalarea mainilor cu perie timp de 5 min este suficienta pentru inlaturarea murdariei si epidermului descuamat cu conditia sa folosim apoi hexaclorofen, povidon-iodine, clorhexidine, mai ales daca se face zilnic si se respecta regula de a proteja mainile de plagile foarte contaminate in activitatea de salon

3. Manusile de cauciuc correct imbricate protejeaza atat pacientul cat si chirurgul. In operatii lungi 30% din manusi au orificii. Manusile trebuie schimbate dupa timpii foarte septici.

4. Izolarile si campurile sa fie din tesatura deasa si sa nu fie umede caci favorizeaza infectia prin capilaritate.Cele adezive din plastic se folosesc numai pentru a izola fistule, ACN sau plagi infectate, altfel poate sa creasca chiar numarul de supuratii prin intretinerea microbilor si umezelii intre ele

5. Dusul preoperator cu antiseptic (clorhexidina) a bolnavului, indepartarea parului prin radere chiar inainte de operatie pregatirea pielii prin spalare cu sapun cu actiune germicida 5-10 si aplicarea alcoolului iodat sau clorhexidinei ca si utilizarea halatului, mastii si bonetei de catre chirurg sunt considerate masuri foarte importante.

6. Trebuie scurtat timpul de spitalizare preoperator care creste contaminarea cu flora microbiana virulent proprie spitalului, de asemenea trebuie indepartate infectiile tegumentelor sau alte infectii de la distant, trebuie oprit fumatul si trebuie corectate actiunile ce se insotesc de imunodepresie, obezitate si denutritie

34

7. Reducerea microbilor din colon prin neomicina + eritromicina oral si spalarea colonului de materiile fecale prin clisma sau purgative trebuie sa preceada operatiile elective.

8. Antibiotice profilactice se administreaza intravenos cu indicatii bine definite cu o ora inainte de operatie, repetate daca operatia dureaza mai mult de 4 ore sau daca pierderea de sange este importanta si se continua in maximum 24 de ore postoperator.Cele mai utilizate sunt cefalosporinele.

9. Tehnica chirurgicala. Trebuie evitate in mod deosebit distrugerea tisulara prin manevre brutale si inutile, lasarea sangelui sau cheagurilor in campul operator sau plaga dupa terminarea operatiei. De asemenea se evita uscarea tesuturilor. Se utilizeaza drenaje inchise aspirative si se face irigatie cu ser fiziologic. Pt reducerea densitatii microbiene si a particulelor necrotice.

72. Panariţiile: definiţie, etiologie, clasificare Definitie: infectiile degetelor Etiologie: stafilococcus aureus Clasificare Panaritiile fetei palmare a degetelor

1. Panaritii superficiale - panaritiul eritematos - panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular) 2. Panaritii profunde - panaritiul subcutanat - panaritiul in “buton de camasa” - panaritiul tendineal - panaritiul osos - panaritiul articular Panaritiile fetei dorsale a degetelor

1. Panaritiile regiunii unghiale - panaritiul periunghial (eponichia) - panaritiul subunghial (eponichia cu abces subunghial) 2. Panaritiile antracoide

73. Panariţiile superficiale Panaritiul eritematos

- localizat de obicei la nivelul plicilor de flexiune ale degetelor - poarta de intrare = o microleziune la acest nivel - simptomatologia variaza de la durere discreta (usturime si tensiune), pana la frison, febra si alterarea starii generale in formele mai rebele Tratament - impachetari umede, calde

:

- in limfangitele alarmante se asociaza antibiotice Panaritiul cutanat (subepidermic, flictenular)

- ½ din panaritiile superficiale - debut cu senzatia de arsura vie la nivelul degetului, uneori insotita de pulsatii - manifestarile dureroase diminua in 1-2 zile cand apare flictena - ! diagnostic diferential cu panaritiul in “buton de camasa” - poate apare si limfangita cu mers ascendent, insotita de frison si febra Tratament - in formele de inceput – pansamente umede, calde

:

35

- la aparitia flictenei se excizeaza epidermul cu inspectia atenta a dermului denudat pentru a observa un eventual orificiu de fistula ce poate conduce spre un panaritiu subcutanat (care se va trata separat, dupa principiile de tratament ale panaritiului profund) - antibioterapie daca exista limfangita

74. Bursita subacută (higroma): simptomatologie şi tratament Bursita subacuta este o tumefactie fluctuenta si nedureroasa la nivelul unei regiuni unde exista in mod natural sau poate fi dedusa posibilitatea formarii unei burse. In cavitatea bursei se gaseste un lichid sero-citrin. Cauza este reprezentata de o solicitare intensa. Localizarea frecventa este prerotuliana, infrarotuliana, olecraniana, a tuberozitatii anterioare a tibiei, acromiala, ischiatica, achiliana, din halucele valg si deget in ciocan. Tratamentul consta in eliminarea cauzei, evacuarea prin punctie a tesutului seros, bandaj compresiv si imobilizare timp de 7 zile in pozitie functional. In caz de recidiva se face extirparea burse sau protejarea regiunii cu inele in scopul de a suprima compresiunea locala.

75. Bacteriemia Este definita ca prezenta de scurta durata, tranzitorie, a unor bacterii in torentul

sanguin, insotita sau nu de semne clinice Preceda septicemia, dar nu fiecare bacteriemie trece in septicemie In unele cazuri evolueaza asimptomatic Cand apar manifestari clinice, febra este simptomul cel mai frecvent, insotita de

obicei de frison In bacteriemiile cu germeni gram pozitivi, exotoxinele induc hipotensiune In bacteriemiile cu germeni gram negativi, endotoxinele produc: inflamatie,

fibrinoliza, alterarea mecanismului de coagulare, hipotensiune Tratament:

Cand apar manifestari clinice – antibioterapie, corectata in functie de hemocultura, 5 zile, cu posibilitatea de prelungire

76. Tetanosul

Este o toxiinfectie acuta data de bacilul tetanic (Clostridium Tetani) Conditii favorizante in producerea tetanosului:

Plagi prin intepaturi, plagi contuze, cu devitalizari mari tisulare si retentie de corpi straini, murdarite cu pamant

Asocierea cu alti microbi aerobi sau anaerobi Crearea conditiilor anaerobe Contaminarea suprafetei de incizie a ombilicului la nou nascuti

Simptomatologie: Perioada de incubatie variaza dupa diferiti autori intre 2 si 54 zile Perioada de debut: cefalee, durere locala, oboseala, insomnie, intarzierea

procesului de vindecare Stadiul de boala manifesta:

• Contracturi tonice dureroase la nivelul musculaturii striate si clonice paroxistice

• Trismusul – cel mai banal si precoce semn • Facies caracteristic – ras sardonic

36

• Opistotonus, emprostotonus, pleurostotonus sau ortotonus • Temperatura normala sau usor crescuta (T peste 40 grade –

prognostic grav) • Tulburari respiratorii (fenomene asfixice grave, pneumonie de

aspiratie)

Diagnostic diferential: Trismusul din alte afectiuni (artrita temporomandibulara, afectiuni alveolo-

dentare acute, parotidite, flegmoane cervicale, etc) Contracturile din hipocalcemii sau intoxicatii cu stricnina Redoarea de ceafa va fi diferentiata de: torticolis, meningite, morb Pott

Tratament: Profilactic:

• Se face in primul rand prin imunizare activa cu anatoxina tetanica • Imunizare pasiva cu ser antitetanic sau Ig antitetanice umede

Curativ: • Masuri de protectie nespecifice

Curatirea chirurgicala a plagilor Aseptizarea plagii Administrare de antibiotice

• Masuri de protectie specifica: Administrare de ATPA (0,5ml i.m.)

Complicatii: • Stop respirator sau asfixie • Bronhopneumonie • Fracturi vertebrale prin tasare • Anemie • Epuizare

Prognostic – boala grava adesea cu sfarsit letal (mortalitate 30-60%)

77. Infecţiile stafilococice. Gangrena strepotococică hemolitică. Fasceita necrozantă. Gangrena cutanată Meleney

Fasceita necrozanta

- este o infectie grava, cu risc mortal

- manifestarea caracteristica = necroza extensiva a fasciei superficiale ce se extinde si la tesuturile vecine, dand fenomene toxice generale

- in 90% din cazuri sunt implicati streptococii beta-hemolitici sau stafilococii producatori de coagulaze

- elementele principale de diagnostic sunt: necroza extensiva a fasciei superficiale, celulita si edemul

- pielea supraiacenta este hiperemica, cu flictene sau bule

Tratament:

- incizii multiple liniare ale ariei afectate

37

- antibioterapie sistemica pre- si postoperator

- debridari repetate daca febra se mentine

- sutura secundara la 5-10zile

Ulcerul Meleney

- ramane ca un focar activ de streptococi

- poate complica orice plaga sau act chirurgical

- poate cauza in anumite conditii pneumonii, pelviperitonite, septicemii

Tratament:

- incizie-excizie larga

- antibioterapie locala si sistemica cu

78. Miozita streptococică. Celulita crepitantă clostridială. Gangrena gazoasă

penicilina

Clostridială

Gangrena gazoasa. Este un flegmon necrozant al tesutului muscular produs de specii de clostridia in asociere cu germeni aerobi piogeni. Toxina contine lecitinaze care distrug membrane celulara.

Sursele de infectie sunt repr de plagile traumatice si de plagile operatorii, colice, urinare, ginecologice. Factorii favorizanti sunt plagile neregulate, anfractuase, cu atritii muscular si corpi straini; mai ales daca se adauga ischemie arteriala, frigul, oboseala, subnutritia.

Semnele clinice locale constau din durerea precoce cauzata de distensia muschiului in teaca, edemul cu senzatia de pansament prea strans dar fara semne inflamatorii evidente. Tegumentele palide si reci iar la aparitia necrozei apar pete brun rosietice ce se extend centrifug. In plaga exudat cenusiu-fetid si bule de gaz. La palpare crepitatii. Se constata evolutie rapida catre radacina extremitatii, daca este cazul.

Semnele generale constau in febra, tahicardie care nu corespunde febrei, hipotensiune, oligurie, subicter, agitatie, dezorientare.

Profilaxia consta in tratamentul corect al plagilor contaminate sau infectate.

Tratamentul curative cuprinde debridare larga si irigatii cu apa oxigenata, excizia tesutului muscular afectat sau amputatia. Antibioterapia si serul antigangrenos constituie tratamentul medical. A fost propusa oxigenoterapia hiperbara (3atm).

38

79. Complicaţiile postoperatorii. Anormalităţi ale stării mintale. -anxietate, agitatie ( se va exclude hypoxemia, hemoragia) -convulsii (epilepsie dar si delirium tremens si tulburari metabolice grave) -tremor -coma (AVC) -dezorientare, halucinatie In general disfunctiile mintale se datoreaza la 3 cauze: 1 medicamentoase (analgetice, anestezice) 2 leziuni specific (tumori cerebrale, abcese, tromboza, si hemoragie cerebrala) 3 tulburari fiziologice (modificari de electrolitemie, glicemie; uremie si hiperamoniemie)

80. Complicaţiile postoperatorii. Complicaţiile plăgilor. -hematom, serom -infectiile plagii -dehiscenta -evisceratia

81. Complicaţii postoperatorii. Tromboza venoasa profundă.

TTRROOMMBBOOZZAA VVEENNOOAASSAA PPRROOFFUUNNDDAA 33 ffaaccttoorrii ssuunntt rreessppoonnssaabbiillii ddee aappaarriittiiaa ttrroommbboozzeeii vveennooaassee ((ttrriiaaddaa VViirrcchhooww))::

SSttaazzaa vveennooaassaa -- cceeaa mmaaii iimmppoorrttaannttaa ddaarr nnuu eessttee ssuuffiicciieennttaa AAffeeccttaarree eennddootteelliiaallaa -- ddiissccuuttaabbiillaa HHiippeerrccooaagguullaabbiilliittaattee

CCoonnddiittiiii aassoocciiaattee ccuu uunn rriisscc ccrreessccuutt ddee ttrroommbboozzaa vveennooaassaa:: --CChhiirruurrggiiee ((pprroocceeddeeee oorrttooppeeddiiccee,, ttoorraacciiccee,, aabbddoommiinnaallee ssii ggeenniittoouurriinnaarree)) --NNeeooppllaassmmee ((ppaannccrreeaass,, ppllaammaann,, oovvaarr,, tteessttiiccooll,, ttrraacctt uurriinnaarr,, ssaann,, ssttoommaacc)) --TTrraauummaattiissmmee ((ffrraaccttuurrii aallee ccoollooaanneeii vveerrtteebbrraallee,, ppeellvviiss,, ffeemmuurr,, lleezziiuunnii mmeedduullaarree)) --IImmoobbiilliizzaarreeaa ((IIMMAA,, IICCCC,, AAVVCC,, ccoonnvvaalleesscceennttaa ppoossttooppeerraattoorriiee)) --SSaarrcciinnaa,, uuttiilliizzaarreeaa eessttrrooggeenniilloorr --SSttaarrii ddee hhiippeerrccooaagguullaabbiilliittaattee ((aannttiittrroommbbiinnaa IIIIII,, pprrootteeiinnaa CC,, SS,, mmiieelloopprroolliiffeerraarrii,, CCIIDD)) --TTrroommbboozzee vveennooaassee pprrooffuunnddee pprreecceeddeennttee

CClliinniicc --DDuurreerree --EEddeemm --CCrreesstteerreeaa tteemmppeerraattuurriiii ccuuttaannaattee --EErriitteemm uunniillaatteerraall aall ppiicciioorruulluuii --UUnneeoorrii cciiaannoozzaa ((pphhlleeggmmaassiiaa cceerruulleeaa ddoolleennss)) ssaauu ppaallooaarree tteegguummeennttaarraa ((pphhlleeggmmaassiiaa

aallbbaa ddoolleennss)) --FFeebbrraa ppeerrssiisstteennttaa ssaauu ssuubbffeebbrriilliittaattii vveessppeerraallee

DDiiaaggnnoossttiicc --SSiimmppttoommaattoollooggiiaa cclliinniiccaa --SSeemmnnuull HHoommaannss ppoozziittiivv ((dduurreerree iinn ggaammbbaa llaa ddoorrssoofflleexxiiaa ppiicciioorruulluuii)) --UUllttrraassoonnooggrraaffiiaa vveennooaassaa bbiiddiimmeennssiioonnaallaa --TTeehhnniiccii pplleettiissmmooggrraaffiiccee ((mmaassooaarraa mmooddiiffiiccaarriirree ccaappaacciittaanntteeii vveennooaassee iinn ttiimmppuull

mmaanneevvrreelloorr ffiizziioollooggiiccee)) --RRMMNN --VVeennooggrraaffiiee

CCoommpplliiccaattiiii --EEmmbboolliiaa ppuullmmoonnaarraa --SSiinnddrroommuull ddee iinnssuuffiicciieennttaa vveennooaassaa ccrroonniiccaa

39

ssiinnddrroommuull ppoossttttrroommbboottiicc TTrraattaammeenntt

PPrrooffiillaaccttiicc –– hheeppaarriinnaa mmiiccrrooddoozzaattaa nneeffrraaccttiioonnaattaa,, hheeppaarriinnaa iinn ddoozzee aajjuussttaattee,, HHGGMMMM --RReeppaauuss llaa ppaatt ccuu mmeemmbbrruull iinnffeerriioorr iinn ppoozziittiiee pprroocclliivvaa,, ccoommpprreessee rreevvuullssiivvee llooccaallee MMeeddiiccaammeennttooss:: AAnnttiiccooaagguullaannttee --MMiinniimm 66 ssaappttaammaannii iinn ttrroommbboofflleebbiittaa pprrooffuunnddaa ddee ggaammbbaa.. AA llaa lloonngg iinn ccaazz ddee

rreeccuurreennttaa ssii ppaarraanneeooppllaazziiii --TTrroommbboolliizzaa NNuu eexxiissttaa ddoovveezzii ccaa eessttee mmaaii eeffiicciieennttaa ddeeccaatt aannttiiccooaagguullaanntteellee ppeennttrruu pprreevveenniirreeaa

eemmbboolliieeii --AAddmmiinniissttrraatt pprreeccooccee ppooaattee ddiimmiinnuuaa ppoossiibbiilliittaatteeaa ddeezzvvoollttaarriiii ssiinnddrroommuulluuii ppoossttfflleebbiittiicc CChhiirruurrggiiccaall --TTrroommbbeeccttoommiiee cchhiirruurrggiiccaallaa --IInnttrreerruuppeerreeaa mmeeccaanniiccaa ssaauu ccoommppaarrttiimmeennttaarreeaa fflluuxxuulluuii ssaanngguuiinn ccaattrree VVCCII

82. Complicaţiile postoperatorii. Complicaţiile respiratorii. Insuficienţa renală

acută. Complicaţiile hepato-biliare.

Complicatii respiratorii:

-atelectazia

-pneumonia

-infectia respiratorie acuta

-sindromul de disfunctie respiratory acuta

Insuficienta renala acuta: se caracterizeaza prin faptul ca rinichii in mod brusc nu-si mai indeplinesc functia. In mod normal rinichii filtreaza produsii de metabolism (deseurile) si mentin nivelul normal de apa, sare si minerale (electroliti) din sange. Cand rinichii nu mai functioneaza, produsii de metabolism, lichidele si electrolitii se acumuleaza in organism, ceea ce poate duce la o situatie ce pune viata in pericol.

Complicatiile hepato-biliare: Icterul postoperator

Icterul = sindrom caracterizat clinic prin coloraţia galbenă a tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, coloraţie dată de bilirubină, (produs normal de metabolism al hemului) care are afinitate special pentru fibrele de elastină (densitate mare a acestora în sclere).pentru fibrele de elastină (densitate mar

83. Complicaţii postoperatorii. Febra. Infecţia. Febra postoperator (peste 38°C) -infectiile plagii -infectii pulmonare -infectii urinare -infectiile cateterului Infectia: -abdominala: -abcesul intraabdominal - peritonita -toracica- infectia intratoracica: pneumonii, TBC pulmonary, empiem pulmonar, mediastinite

40

84. Monitorizarea postoperatorie (stare generală, locală, regula celor patru orificii).

Aprecierea starii generale:

-febra

-mobilizarea la pat

-TA si puls

-respiratie

-comportament

Aprecierea starii locale:

-durere spontana si la mobilizare

-aspectul plagii operatorii

Regula celor 4 orificii: se vor cerceta toate datele subiective si obiective legate de functiile aparatelor terminate cu cele 4 orificii: gura, nas, anus, meat urinar

85. Complicaţii postoperatorii: enumerare. • pot fi clasificate:

• Dupa timp: • imediate • precoce • tardive

• dupa interpretarea fiziopatologica: • mecanice • functionale • septice

• dupa modul de manifestare: • locale • generale

• dupa gravitate: • minore • majore • letale

• din punct de vedere etiopatogenic: • complicatii ce tin de actul operator • complicatii ce tin de actul anestezic • complicatii ce tin de boala de baza • complicatii ce tin de bolile coexistente • complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite • complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie

41

86. Pregătirea preoperatorie. Riscul operator. Definiţie. Pregătirea generală şi specială (tegumente, colon, stomac).

• Pregatirea psihica • mentinerea moralului pacientului • explicarea bolii si a interventiei ce urmeaza a fi efectuata, pe intelesul

bolnavului • explicarea modului cum va decurge operatia si alternativele acesteia • administrarea de sedative si tranchilizante • explicarea tipului anesteziei

• Pregatirea biologica • se face in functie de rezultatele clinice si paraclinice si de urgenta actului

operator • descoperirea factorilor de risc crescut (pulmonari, cardiaci, renali,

diabetici, gravide) face utila obtinerea avizului de la specialistii in domeniu • analize biochimice obligatorii: HLC, grup si Rh, electrolitii serici, uree,

creatinina, glicemie, probele hepatice, sumar de urina, alaturi de Rx toracic si EKG. Acestea pot fi completate de alte investigatii specifice, in functie de complexitatea cazului.

• corectia tarelor biologice: anemie, coagulopatii, hipoproteinemie, dezechilibre hidroelectrolitice

• pacientii diabetici cu antidiabetice orale vor fi trecuti pe terapie cu insulina in preopereator

• Pregatirea chirurgicala • masuri de igiena uzuale: spalare generala, raderea larga a parului de pe

zona ce urmeaza a fi operata, clisma preoperatorie sau administrarea de laxative

• pregatirea aparatului sau organului pe care se va face interventia: • aspirarea secretiilor, intubatie selectiva pentru interventiile pe

aparatul respirator • aspirarea continutului eso-gastric, pregatirea colonului si rectului

pentru interventiile digestive • toaleta vaginala, mesa vaginala cu betadina pentru interventiile in

sfera genitala • tratamente profilactice preoperatorii

• pregatirea echipei operatorii si de anestezisti-reanimatori In urgentele majore, intreaga pragatire preoperatorie se desfasoara in sala de operatii, fiind de tip terapie intensiva si urmareste asigurarea functiilor vitale ale pacientului.

87. Complicaţii postoperatorii. Disfuncţia traiectului digestiv. • Reprezinta un eveniment nedorit si negativ in evolutia bolnavului • pot tine de actul operator propriu-zis, de actul anestezic, pot apare ca urmare a

unor dezechilibre generale prilejuite de operatie sau anestezie sau sunt urmarea inlantuirii a numeroase leziuni si alterari functionale

• pot fi clasificate: • Dupa timp:

• imediate • precoce • tardive

• dupa interpretarea fiziopatologica: • mecanice

42

• functionale • septice

• dupa modul de manifestare: • locale • generale

• dupa gravitate: • minore • majore • letale

• din punct de vedere etiopatogenic: • complicatii ce tin de actul operator • complicatii ce tin de actul anestezic • complicatii ce tin de boala de baza • complicatii ce tin de bolile coexistente • complicatii ce tin de calitatea materialelor folosite • complicatii ce tin de tratamentul si ingrijirea postoperatorie •

88. Monitorizarea bolnavului chirurgical 1. MONITORIZAREA HEMODINAMICA

• Se poate realiza prin metode neinvazive: masurarea TA, FC, EKG • In conditiile in care acestea se dovedesc insuficiente, se pot utiliza

metode invazive: • Cateterismul arterial cu masurarea TA continue (in cazul

pacientilor socati, cei cu risc crescut supusi la interventii mari, anestezii cu hipotensiune controlata, cei ce necesita recoltarea frecventa de sange arterial, pacienti cu hiperventilatie controlata)

• Cateterismul venos central cu masurarea PVC (determinarea statusului de hidratare, determinarea unei disfunctii a VD, tamponada cardiaca)

• Cateterismul artereri pulmonare cu masurarea presiunilor din circulatia pulmonara (in caz de soc, oligurie, la pacientii cu risc operator crescut, interventii pe cord sau vasele mari, politraumatisme, arsuri grave, complicatii c-v postoperatorii, ARDS, IM complicat cu edem pulmonar, HT pulmonara)

2. MONITORIZAREA RESPIRATORIE Monitorizarea clinica evalueaza frecventa si amplitudinea respiratiilor,

tipul de respiratie spontana O deosebita importanta in aprecierea functiei respiratorii o are radiografia

pulmonara La pacientul cu insuficienta respiratorie, care respira spontan se va

urmari si capacitatea vitala si gazele sanguine La pacientul ventilat artificial se va urmari atat functia ventilatorului, cat si

functia respiratorie a pacientului: • Controlul aparatului • Monitorizarea de baza a functiei respiratorii • Gazele respiratorii • Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze

Monitorizarea respiratorie va urmari: • Masurarea volumelor si capacitatilor pulmonare • Masurarea CO2 endexpirator • Monitorizarea mecanicii pulmonare si a schimbului de gaze

43

• Monitorizarea gazelor sanguine • Masurarea continutului de oxigen al sangelui • pulsoximetria

3. MONITORIZAREA SNC • consta in observarea:

• pierderilor neurologice focale • evaluarea starii de constienta:

• pacient treaz • pacient somnolent • sopor • comatos, cu aprecierea gradului comei pe baza scorului Glasgow

(motricitate oculara, raspuns motor, raspuns verbal) • Pentru aprecierea statusului neurologic se poate recurge la:

• EEG • CT cerebral • Masurarea presiunii intracraniene • Punctia lombara si examinarea LCR

4. MONITORIZAREA FUNCTIEI RENALE • diureza • testele functiei glomerulare (uree, creatinina, clearance creatinina) • testele functiei tubulare (functia de excretie a Na, indexul de insuficienta renala) 5. MONITORIZAREA METABOLICA • estimarea catabolismului • evaluarea metabolismului bazal • monitorizarea temperaturii 6. MONITORIZAREA ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT • testul Quick • timp tromboplastinic partial • timp trombinic • determoinarea fibrinogenului • timp de sangerare

Monitorizarea bolnavului chirurgical urmareste: • combaterea durerii postoperatorii • terapia sedativa • combaterea varsaturilor si a parezei intestinale • profilaxia bolii tromboembolice • supravegherea functiilor vitale • terapia antimicrobiana • ingrijirea regiunii operate • Ingrijiri specifice fiecarui tip de interventie chirurgicala