13
Sub redaclia Prof. dr. Niculae IORDACHE Dr. Mircea LITESCU Dr. Florin TURCU ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA pentru STUDENTII F4CULATTLOR DE MEDICINA DENTARA INE LI]M EDITURA MEDICALA Bucuresti,20L5

pentru STUDENTII MEDICINA DENTARA - cdn4.libris.ro de semiologie chirurgicala pentru... · ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA pentru STUDENTII F4CULATTLOR DE MEDICINA DENTARA INE

Embed Size (px)

Citation preview

Sub redacliaProf. dr. Niculae IORDACHE

Dr. Mircea LITESCU Dr. Florin TURCU

ELEMENTE DE SEMIOLOGIECHIRURGICALA

pentruSTUDENTII F4CULATTLORDE MEDICINA DENTARA

INELI]M

EDITURA MEDICALABucuresti,20L5

Octav Ginghintr

Niculae Iordache

Alina Iorgulescu

Radu Iorgulescu

Colectiv autori

Asistent universitar,Doctorand,Facultatea de Medicinn Dentare,Universitatea de Medicind gi Farmacie,,CarolDavila", BucuregtiMedic specialist chirurgie generali,Spitalul Clinic de Urgenfd ,,Sf .Ioal.l", Bucuregti

Profesor universitatDoctor in medicind,Facultatea de Medicind Dentard,Universitatea de Medicini si Farmacie,,CarolDavila", BucurestiMedic primar chirurgie generald,pef clinicd chirurgie generaldSpitalul Clinic de Urgenld ,,St.Ioarr", Bucuresti

Asistent universitar,Doctor in medicini,Facultatea de Medicini Dentare,Universitatea de Medicine gi Farrracie,,CarolDavila", BucurestiMedic primar chirugie gmerali,Spitalul Clinic de Urgenli ,,Sf.lomr", Buculegti

Asistent universitar,Doctorand,Facultatea de Medicind Dentari,Universitatea de Medicind si Farmacie,,CarolDavila", BucurestiMedic primar chirurgie generali,Spitalul Clinic de Urgenfd ,,Sf.loarr", Bucure,sti

I

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Rizvan Iosifescu Asistentuniversitar,Doctorand,Facultatea de Medicind Dentari,Universitatea de Medicini si Farmacie ,,CarolDavila", BucuregtiMedic primar chirurgie generald,Spitalul Clinic de Urgenfd ,,Sf.Ioarr", Bucuresti

Mircea Lifescu pef lucrdri,Doctor in medicind,Facultatea de Medicind Dentari,Universitatea de Medicind si Farmacie ,,CarolDavtla", BucuregtiMedic primar chirurgie generald,pef secfle chirurgie,Spitalul Clinic de Urgenfi ,,Sf.Ioart", Bucuresti

Dan Mitoiu Asistent universitar,Doctor in medicind,Facultatea de Medicini Dentard,Universitatea de Medicind gi Farmacie ,,CarolDavila", BucureptiMedic primar chirurgie generald,Spitalul Clinic de Urgenfd ,,Sf .Ioarr", Bucuresti

RubinMunteanu Asistentuniversitar,Doctorand,Facultatea de Medicind Dentard,Universitatea de Medicind gi Farmacie,,CarolDavila", BucuregtiMedic primar chirurgie generald,Spitalul Clinic de Urgenld ,,Siloart", Bucuregti

Florin Turcu pef lucrdri,Doctor in medicind,Facultatea de Medicind Dentare,Universitatea de Medicine gi Farmacie ,,CarolDavila", Bucure,stiMedic primar chirurgie generald,Spitalul Clinic de Urgenfi ,,Sf .loarr", Bucurepti

Colectlvautori

Andrei Stoica Asistent universitar,Doctoran4Facultatea de Medicini Dentari,Universitatea de Medicine gi Farmacie ,,CarolDavila", BucuregtiMedic specialist chinqgie generali,Spitalul Clinic de UrgmF ,,Sf.Ioarr", Bucuresti

Radu Vizeteu Asistent universitaS,Doctor in medicini,Facultatea de Medicinn Dentare,UniversitaEa de l\iledicini $ Farrracie ,,C-arolDaviH', BucueftiMedic primar drirurgie gerreraltr,Spitalul Clinic de Uqgenli ,,Sl.loar{', Bucuregti

7

CUPRINS

Cuviint inainte 11

Prefa!tr t3

Capitolul lSEMIOTOGIA CHIRURGICATA A GLANDELOR MAMARE ................ 15Rdzoan losifescu

Capitolul2SEMIOLOGIA CHIRURGICATA A MEMBRETOR 27Mircea Lilescu

Capitolul3sEMroLoGtA |NFECTI|LOR CHTRURGTCALE 3sNiculae lorilaclu

Capitolul4SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL PERIFERIC ........... 53RaduVizeteu

Capitolul5SEMtOLOGtASISTEMUtUtVENOSpERtFERIC ...................................... 61RaduVizeteu

Capitolul5SEMIOLOGIA APARATUTUI RESPIRATOR 75Dan Mitoiu

Capitolul T

SEM IOLOGIA AFECTI UNILOR CHI RURGICALE ALE PERETELUIABDOMTNAL ..............

Radu lorgulescu

10 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Capitolul8SEMIOTOGIA CHIRURGICALA A TUBULUI DIGESTIV SUPERIORMircea Lilescu

Capitolul9sEMroLoGrA AFECTIUNILOR CHIRURGICALE ALE RECTULUI,

coLoNutut $r APENDICELUIRubinMunteanu

Capitolul l0sEMroLoGrA AFECTIUN ILOR CHI RU RGICALE H EPATO-BI LIO-

PANCREATICEAlinalorgulescu

Capitolul llSEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAT ............

FlorinTurcu

Capitolul 12

SEMTOLOGIA CHIRURGICALA A APARATULUI URO.GENITAL ....

Andrei Stoica

Capitolul13sEMtoLoGrA PACIENTULUT ONCOIOGIC .............

Octao Ginghind

TESTE DEAUTOEVALUARElntrebiriRispunsuri

105

123

133

147

159

175

189

191

219

CAPITOLUL 1

SEMIOLOGIA CHIRURGICALA AGLANDELOR MAMARE

Rdzvan IOSIFESCU

Patologia mamari este des intahite si foarte variat6. Ea constituieun motiv frecvent de consulta$e, oricare ar fi virsta femeii.

Cancerul de san reprezintd ircr o gravd problemi de sdnitate,fiind primul ca frecvenld in cazul cancerelor la sexul feminin.

Din pdcate, in tara noastri formele avansate sunt cele mai frec-vente. ceea ce explicd prognosticul rdu al bolii. Depistarea acestuia sebazeard pe mamografie, care nu este insi larg accesibil6. De aceea, exa-menul clinic sistematic si autoexaminarea vor permite cresterea inci-denlei diagnosticului precoce si un prognostic mai bun.

Obiectivele examenului clinic sunt:L. Identificarea femeilor cu risc crescut de cancer de s6n;2. Diagnosticarea anomaliilor mamare;3. DiferenFerea trtre patologia benignd gi malign6;4. Stabilirea unui diagnostic precoce de cancer de sAn;5. Alegerea examenelor complementare necesture.

Examenul clinic

A. Motive de consultatieSunt posibile doud situafii: fie pacienta consultd medicul pentru

un simptom mamar, fie este vorba de un extunen clinic sistematic. prin-cipalele motive de consultatie sunt:

1. Perceperea unei tumori (nodul de sAn);2. Durere sau jend dureroasd locali;3. Existenta unei scurgeri mamelonare (spontand sau provocatd);

16 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

4. Placard inflamator;5. Descoperirea unei adenopatii axilare;6. O anomalie radiologici.

B. Anamnezaa) Este primul timp al examenului dinic gi urrriregte sd precizeze

evolufla simptomului prezent,si eventualele semne de acompaniament.o Tumora - evoluf,e, mod de depistare, vitezade cregtere;o Durenea - cidicd/nonciclicd;o Factorii de risc ai cancerului de sdn trebuie si fie analizati cu

foarte mare atenfie.b) Principalele elemente care trebuie cdutate sunt:

o Antecedentelemedicale;o Antecedentele chirurgicale, insistdnd asupra antecedentelor

de chirurgie mamard (tipul 1or, histopatologie);o Antecedentele familiale de cancer de sAn, dar gi alte tipuri

de cancer;o Traumatisme mamare;o Tratamentehormonale;o Antecedente ginecologice gi obstetricale:

o vArsta primului ciclu (menarha);o vArsta primei sarcini dusd la termen;o numdrul de sarcini;o aldptarea la sdn (durata acesteia);o caracterele ciclului menstrual;o data ultimului ciclu;o contraceptivele - tipul gi durata;o dacd este la menopauzd - vArsta instalirii acesteia.

c) in toate cazurile trebuie cdutafi factorii de risc pentru cancer:o VArsta > 40 de ani, cu un maxim de incidenli irtre 60-64 de

ani;o Antecedentele familiale de cancer de sAn:

. antecedentele la mamd, sord, mdtug5 multiplicd cu 3 risculpentru pacientd;

. riscul cteste atunci c6nd: numlrul de ascendenfi atingieste mai rruLre, cAnd cancerele survin inainte de meno-pauzd., cAnd cancerul este bilateral.

o Antecedentele personale de cancer de sAn;o Situaflile de expunere endogeni la estrogeni:

o pubertate precoce (risc x 1,5);. menopanzd tardivd > 55 de ani (risc x 2);

Semiologia chirurgicali a glandelor mamare 17

o prima sarcine > 35 de ani (risc x 2,5);o obezitate postmenop auzd.

o Unele mastopatii benigne comportd un risc major - hiper-plazia canaliculard atipicd (risc x 4);

o Expunerea la radiafii nucleare sau terapeutice;o Contextul socio-economic, factorii de mediu:

o incidenla este mai mare de 4 ori in tirile occidentale inraport cu orientu}

o nivelul inalt socio-economic;o alimentafia bogati in gresimi saturate;. igiena viefi:

. creste riscul - consurnul de alcool;

. rol protector - activitatea sportivd regulatd, ovariec-tomia precoce, sarcinile, aldptarea

Examenul clinic propriu-zis

tebuie sd se facd de preferinfd in prima parte a ciclului, deoarece

in partea a2-a a ciclului sAnii sunt mai edematiati.

A.InspecfiaExamenul se face cu femeia dezbrdcatd, pAnd la brdu, trebuie sd fie

metodic, simetric, bilateral gi efectuat ir bune condilii de luminozitate.Se efectueazd, dtnfafd sau din profil, schimb6nd pozllla:o Inifial pacienta asezatd, cu brafele pe l6ngd corp, apoi cu brafele

ridicate;o Cu bralele in golduri;o Pacienta aplecatd intafd;o Pacienta in decubit dorsal.Se vor aprecia:a) SAnii:

o Volum;o Formd;o Simetrie - s6nul st6ng este frecvent ceva mai dezvoltago Anomalii congenitale - amastia (absenfa glandei mamare),

atelia (absenfa congenitald a mamelonului), polimastia (maimulte mamele), politelia (mai multe mameloane Pe osinguri mameld);

o Anomalii cAgtigate - atrofia, hipertrofiile.

18 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

b) Mamelonul:o Situafie;o Simetrie;o Relief;o Anomalii - aplattzarea, ombilicarea, invaginarea;o Fisuri - ragade mamelonare;o Eczeme rebele - Boala Paget;o Scurgere mamelonard - sdnge, Lapte, puroi. Scurgerea san-

guinolentd semnificd o tumord intracanaliculard;o Ombilicarea sau retractia mamelonard unilaterald semnificd

o tumori in vecindtatea mamelonului.c) Tegumentele regiunii mamare:

o Semne celsiene (in afecfiunile inflamatorii);o Cicatrice (in antecedentele chirurgicale);o Ciutarea unei retractii cutanate (in neoplazii);o Piele cu aspect de coaji de portocal5 (in neoplazii);o Ulceratie sau necrozd (in neoplazii);o Noduli de permealie (in neoplazii).

B. PalpareaRegulile care trebuie respectate la examinarea prin palpare a

glandei mamare:o Se efectueazd. crt degetele trtinse, bine grupate, mAna intinsd,

comprimAnd glanda mamard pe grilajul costal;o Trebuie explorate glandele mamare (comparativ) si ariile gan-

glionare. Se incepe cu sdnul sdndtos gi se continud apoi cu sAnulbolnav;

o Se palpeazd sAnul cadran cu cadran, prin mici miscdri circulare,ffuda uita ganful submamar, prelungirea axilard si mamelonul;

o Palparea se face cu pacienta in pozille asezatd., apoi culcatd,brafele ridicate, apoi atAmAnd;

o Normal parenchimul glandular este regulat, identic la ambiisAni, de consistentd variabild in funcfie de proporfia de grdsimegi de parenchim glandular;

o Dacd descoperim o formatiune patologicd trebuie sd-i precizdm"'i{qctbrele:

' 6 Unicd sau multipld;o Thlia - in centimetri;o Limitele sale - precise sau imprecise;o Tumori - regulatd sau neregulatd;

Semiologia chirurgicali a glandelor mamare

o Localizarea:. cadran;

' Profunzime;' distanli fald de mamelon.

o Consistenfa: moale, elastici, durd;o Temperatura locald;o Mobilitatea tumorii in raport cu planurile profunde:

o Manevra Tillaux: pacienta cu mAinile pe golduri igi contractdmugchii marii pectorali. Dacd in timprl acestei manevre tu-mora isi pierde mobilitatea ilrseamnd cd aderi la teaca mug-

chiului mare pectoral;o La inspecfia si palparea pielii tr timprl mobilizirii tumorii gi

mamelonului pot apirea: o depresiune, un pliu cutanat sau

piele cu aspect de coajd de portocald.

C. Ciutarea unei scurgeri mamelonareSe vor pensa usor mameloanele si se va exercita o presiune asuPra

diferitelor cadrane pentru a evidenfia o eventuald scurgere. Dacd aceasta

apare vom nota:o caracterul spontan sau provocat;. culoarea: lactescent, sanguinolent, seros, vetz:ui, maroniu;o uni- sau pluriorificial.

D. Examinarea ganglionilorSe efectueazdmaibine cu pacienta in pozifle gez6nd. Examinatorul

se va pozifiona in fafa ei pentru a explora axilele cu m6na opusi,degetele indoite. Brafele pacientei ridicate gi mina fixate pe umdrulexaminatorului.

Trebuie examinate axilele gi regiunile supraclaviculare (in acest caz

medicul se posteazd ir spatele pacientei).

intotdeauna trebuie consemnat numdrul, consistenfa, sensibilitateagi mobilitatea ganglionilor.

Din datele obfinute la palpare, cele care ridicd suspiciunea de

c.rncer de sAn sunt:1". Nodul cu diametrul > L cm;2. Nodul cu limite imprecise;3. Nodul dur;

19

20 ELEMENTE DE SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

Nodul aderent la planut superficia|Nodul aderent la planul profund;Nodul acompaniat de ganglioni axilari sau supraclavicurari(duri, ficgi).

Autoexaminarea sdnilor

Autoexaminarea sanilor favorizeazd diagnosticul precoce, esteutili mai ales in cazultumorilor cu dezvoltar" rupide, creste eficacitateaprogramelor de depistare precoce, reduce mortalitatea globald prin cancerde sAn cu aproximanv 10-20% si reduce cu 7-ls% frecvenfa invazieiganglionare.

Tehnica autoexaminiriiRitmul ideal: o dati pe ciclu, la2-3 zile dupi sfarsitul menstruatiei,

sau o zifixi din lund, tr cazulfemeilor la menopauzi;Obiectivul este de a nota orice modificare apdrutd;Inspecfia se face in fafa unei oglinzi: cu bratele ridicate, apoi

bratele atdm6nd si la sfArgit mAinile pe,solduri;Palparea se poate face in ortostatism sau in decubitus dorsal;se va practica si pensarea mamelonului in cdutarea unei scurgeri.

Examene complementare

4.

5.

6.

1. Mamografia este examenulgnostic mai rapid cu aproxinnativexamenul clinic.

Imagini patologice care ridici suspiciunea de malignitate:o confur imprecis, neregula!o imagine stelari;. numeroase microcalcificdri, punctuale, neregulate;o halou peritumoral.

2. Ecografia mamard este un examen performant pi complementarmamografiei.

fundamental, care permite un dia-2 ari al tumorilor, comparativ cu

Semiologia chirurgicali a glandelor mamare

Indicafii:o tr cazul descoperirii unei imagini infraclinice la mamografie;o leziune palpabtld,;o prelevdri echoghidate (microbiopsii);o reperaj preoperator firaintea exerezei unei leziuni infraclinice.

3. Proceduri diagnostice:o puncfia biopsie: se practici pungtia transcutanatd a tumorii cu

ajutorul unor ace sPeciale;o biopsia incizionald: se practicd o incizie;i apoi se recolteazd

un fragment din tumori;o biopsia excizionali: se face in&ia si se diseci complet tumora,

care apoi se excizeazi cu un strat de fesut sinitos in jur.

Tumora sau fragmentele bioptice se trimit la examenul histo-patologic, acesta fiind singurul care poate stabili diagnosticul de certi-tudine.

AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE

GLANDEI MAMARE

Procesele inflamatorii care afecteazd glanda mamard pot fi speci-fice, nespecifice, acute sau cronice,

lnfeclii specifice:

1. TBC mamari este o afecfiune rard, care apare in perioada deactivitate genitald, sarcind, aldptare. Apare sub forma unor noduli mici,bine delimitati, uneori ulcerafi. Diagnosticul este confirmat prin biopsie.

2. Sifilisul mamar se intAlne;te rar sub forma gancrului mamatforme secundare si mastita sifilitici teltiard.

3. Micoze mamare superficiale si profundeInfectia fur,grcd a sAnului este rari, mai frecvent htalnite este

blastomicoza gi sporotricoza. Parenchimul s6nului este inoculat, prinsuptul copilului, cu fungi din cavitatea bucald.

C1inic apar abcese recidivante de sAn localizate la nivelul areolei simamelonului.

21