Download pdf - PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc

8/18/2019 PEDOMAN PMKP versi marfuah 2.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pedoman-pmkp-versi-marfuah-2doc 1/27

BAB I

PENDAHULUAN

Menurut Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Departemen Kesehatan RI tahun 1994, Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang

menyangkut struktur, proses dan out"ome se"ara o#yekti!, sistematik dan #erlan$ut

memantau dan menilai mutu dan ke%a$aran pelayanan terhadap pasien, menggunakan

peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan meme"ahkan masalah & masalah yang

terungkap sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit #erdaya guna dan #erhasil

guna'

Menurut Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit )patient sa!ety*

depkes +-, Keselamatan pasien )patient sa.ety* rumah sakit adalah suatu system

dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman' Sistim terse#ut meliputi

assesmen resiko identi!ikasi dan pengelolaan hal yang #erhu#ungan dengan resiko pasien

pelaporan dan analisis insiden' kemampuan #ela$ar dari insiden dan tindak lan$utnya serta

implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko' System terse#ut diharapkan

dapat men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan

suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan'

/ika de!inisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat di#uat rumusan se#agai

#erikut Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang

dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien

se"ara terus menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lan$ut adanya

penyimpangan dari standar yang ditentukan'

Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan Rumah Sakit yang dilaksanakan RSI0

PDI #erorientasi pada 2isi, Misi, Moto dan nilai & nilai dan Rumah Sakit Islam

0ogyakarta PDI yang merupakan #agian dari Renstra rumah sakit' 3dapun .isi RSI0

PDI adalah ter%u$udnya rumah sakit yang #erkualitas, modern, handal, dan ke#anggan

umat serta islami' Sedangkan misinya adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan

yang "epat, akurat, pro!essional, terakreditasi, mengedepankan kepuasan konsumen dan



peduli kepada kaum dhua!a' Motto RSI0 PDI adalah karena 3llah kami sa$ikan yang

ter#aik untuk kesem#uhan anda'u$uan Pem#angunan Kesehatan adalah ter"apainya kemampuan untuk hidup sehat

#agi setiap penduduk agar dapat me%u$udkan dera$at kesehatan masyarakat yang optimal,

se#agai salah satu unsur kese$ahteraan umum dari u$uan (asional' Untuk itu perlu

ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat dengan mutu yang #aik dan #iaya yang ter$angkau'

BAB II

LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan yang #aik dan #ermutu itu sendiri merupakan salah satu

ke#utuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit'

Pendekatan mutu yang ada saat ini #erorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien'

Salah satu !aktor kun"i sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan

mengem#angkan mutu pelayanan klinis se#agai inti pelayanan'5aporan Penelitian RS di US3 oleh Institute o! Medi"ine tahun + menye#utkan

#ah%a di Utah dan 6olorado ditemukan KD )3d.erse 7.ent* se#esar +,98 dimana ,8

meninggal' Di (e% 0ork, KD adalah :,;8 dan 1:,8 meninggal' KD pasien ra%at



inap pertahun #erkisar 44'<9-' dari ::, $uta pasien yang se#anding dengan

pem#iayaan se#esar =1; < => Milyar' ?@ tahun +4, KD di #er#agai negara

ditemukan se$umlah :,+<1,8'

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi

masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai #eru#ah'

Masyarakat mulai "enderung menuntut pelayanan umum yang le#ih #aik, le#ih ramah dan

le#ih #ermutu termasuk pelayanan kesehatan' Dengan semakin meningkatnya tuntutan

masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka !ungsi pelayanan RSI0 PDI se"ara

#ertahap perlu terus ditingkatkan agar men$adi le#ih e!ekti! dan e!isien serta mem#eri

kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat'3gar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI0 PDI dapat seperti yang diharapkan

maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien RSI0

PDI' Buku pedoman terse#ut merupakan konsep dan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien RSI0 PDI, yang disusun se#agai a"uan #agi pengelola RSI0 PDI

dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit' Dalam #uku

pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah<langkah

pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu'

5andasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di RSI0 PDI adalah

1' UU no' : tahun +9 tentang Kesehatan

+' UU no' 44 tahun +9 tentang Rumah Sakit

:' UU no' +9 tahun +4 tentang Praktek Kedokteran

4' Permenkes no' 191 tahun +11 tentang Keselamatan Pasien

>' Permenkes no' 14:- tahun +1 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

' Permenkes no' 1+ tahun +1+ tentang 3kreditasi Rumah Sakit

;' Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Departemen Kesehatan tahun 1994

-' Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun +;

9' Panduan (asional Keselamatan Pasien edisi + tahun +-

1' Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi + tahun +-



BAB III

TUJUAN

1' u$uan Umum

Pedoman ini merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan

keselamatan pasien ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana di Rumah SakitIslam 0ogyakarta PDI se#agai a"uan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu

dan Keselamatan pasien )PMKP* RSI0 PDI'

+' u$uan khusus

a' er"apainya persamaan persepsi dan komitmen #ersama antar pengam#il ke#i$akan

dan pelaksana ke#i$akan tentang Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien )PMKP* RSI0 PDI'



#'3danya Pedoman dalam pelaksanaan program Upaya Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RSI0 PDI'

"' er"apainya #udaya mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit ker$a RSI0 PDI'

BAB IV

PENGERTIAN

A. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Mutu rumah sakit adalah dera$at kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk

memenuhi ke#utuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuaidengan standar pro!esi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sum#er daya

yang tersedia se"ara %a$ar, e!isien, e!ekti! serta di#erikan se"ara aman dan memuaskan

sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio #udaya dengan memperhatikan keter#atasan

dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen'

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang

rumit antara #er#agai komponen atau aspek rumah sakit se#agai suatu sistem' 3spek



terse#ut terdiri dari struktur, proses dan outcome.4

1' Struktur

3dalah sum#er daya manusia, sum#er daya !isik, sum#er daya keuangan dan sum#er

daya lain<lain pada !asilitas pelayanan kesehatan' Baik tidaknya struktur dapat diukur

dari ke%a$aran, kuantitas, #iaya dan mutu komponen<komponen struktur itu'

+' Proses

3dalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap pasien e.aluasi,

diagnosa, pera%atan, konseling, pengo#atan, tindakan, penanganan $ika ter$adi

penyulit, follow up' Baik tidaknya proses dapat diukur dari rele.ansinya #agi pasien,

e!ekti!itasnya dan mutu proses itu sendiri' Pendekatan proses adalah pendekatan

paling langsung terhadap mutu asuhan'

:' Outcome :

3dalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga pro!esi lain terhadap

pasien dalam arti peru#ahan dera$at kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan

pro.ider' Outcome yang #aik se#agian #esar tergantung kepada mutu struktur dan

mutu proses yang #aik' Se#aiknya outcome yang #uruk adalah kelan$utan struktur

atau proses yang #uruk'

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU

3dalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensi! dan integrati! yang

menyangkut struktur, proses dan out"ome se"ara o#$ekti!, sistematik dan #erlan$ut

memantau dan meilai mutu dan ke%a$aran pealyanan terhadap pasien dan meme"ahkan

masalah<masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang di#erikan di rumah sakit

#erdaya guna dan #erhasil guna'Pendekatan mana$emen kualitas se"ara komprehensi! yang mengidenti!ikasi elemen<

elemen yang diperlukan dalam se#uah sistem untuk mengukur, meningkatkan dan

meran"ang proses yang se"ara konsisten dapat mem#erikan hasil yang optimal'Upaya Peningkatan Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle)

dengan memakai



C. KESELAMATAN PASIEN

3dalah suatu sistem dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman yang

meliputi asesemen resiko, identi!ikasi dan pengeloalaan hal yang #erhu#ungan dengan

resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan #ela$ar dari insiden dan

tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko dan

men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il'-

D. CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathway )6P* adalah suatu konsep peren"anaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar

pelayanan medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang

terukur dan dalam $angka %aktu tertentu selama di rumah sakit' 6lini"al path%ay

diterapkan kepada semua pasien ra%at inap yang terdiagnosis seperti 3"ute Is"hemik,

Stroke, maupun pasien dengan tindakan Se"tio 6aesarea, onsile"tomi )termasuk

3denotonsile"tomi*'

E. INDIKATOR KLINIS

Ukuran kuantitas se#agai pedoman untuk mengukur dan menge.aluasi kualitas asuhan

pasien dan #erdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah

spesi!ik dan memerlukan monitoring serta e.aluasi'11

F. INDIKATOR MANAJEMEN

Ukuran kuantitas se#agai pedoman untuk mengukur dan menge.aluasi kualitas kiner$a

mana$emen dan #erdampak terhadap pelayanan yang mengarah adanya suatu masalah

spesi!ik dan memerlukan monitoring serta e.aluasi'11

G. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana Rumah sakit mem#uat

asuhan pasien le#ih aman yang meliputi assesment risiko, identi!ikasi dan pengelolaan



hal yang #erhu#ungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,

kemampuan #ela$ar dari insiden dan tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan tim#ulnya risiko dan men"egah ter$adinya "idera yang dise#a#kan oleh

kesalahan aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang

seharusnya diam#il'

H. SENTINEL

Ke$adian sentinel adalah KD yang meliputi

1' Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan per$alanan penyakit

pasien atau kondisi yag mendasari penyakitnya

+' Kehilangan !ungsi yang tidak terkait dengan per$alanan penyakit pasien

atau kondisi yang mendasari penyakitnya

:' Salah tempat, salah prosedur, salah pasien #edah

4' Bayi yang di"ulik atau #ayi yang diserahkan kepada orang yang #ukan

orang tuanya

>' Ke$adian lain yang ditetapkan oleh per<undang<undangan atau ke$adian

yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam da!tar

ke$adian sentinel

I. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN

Insiden yang mengaki#atkan "edera pada pasien' Suatu insiden yang mengaki#atkan

harmA "edera aki#at melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang

seharusnya diam#il dan #ukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien' 6edera

dapat diaki#atkan oleh kesalahan medis atau #ukan kesalahan medis yang tidak dapat

di"egah'9

J. KEJADIAN NYARIS CEDERA

er$adinya insiden yang #elum sampai terpapar ke pasien'- Insiden yang tidak

menye#a#kan "edera pada pasien aki#at melaksanakan suatu tindakan )commission*



atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il )omission*' Dapat ter$adi

karena ke#eruntungan, pen"egahan dan peringanan'9

Ke$adian yang #erpotensi menye#a#kan kerugian atau #ahaya, akan tetapi karena

!aktor ke#eruntungan hal terse#ut tidak ter$adi'

K. KEJADIAN TIDAK CEDERA

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menim#ulkan "edera'-

L. KONDISI POTENSIAL CEDERA

Kondisi yang sangat #erpotensi untuk menim#ulkan "edera tapi #elum ter$adi insiden'-

M. RCA

Root 6ause 3nalysis merupakan suatu proses mengidenti!ikasi penye#a#<penye#a#

utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan

teknik yang telah didesain !okus pada identi!ikasu dan penyelesaian masalah'

N. RISK MANAJEMEN

Berhu#ungan dengan operasional rumah sakit, istilah mana$emen risiko dikaitkan

kepada akti.itas perlindungan diri yang #erarti men"egah an"aman yang nyata atau

#erpotensi nyata terhadap kerugian keuangan aki#at ke"elakaan, "edera atau

malpraktik medis'

O. FMEA

Metode per#aikan kiner$a dengan mengidenti!ikasi dan men"egah potensi kegagalan

se#elum ter$adi'

BAB V



KEBIJAKAN

Dalam rangka pelaksanaan upaya meningkatkan mutu pelayanan RSI0 PDI maka perlu

ditetapkan langkah<langkah se#agai #erikut

1' Direktur rumah sakit menetapkan ke#i$akan dan langkah<langkah upaya peningkatan

mutu pelayanan di rumah sakit'+' Mem#entuk komite peningkatan mutu pelayanan di rumah sakit dengan Surat Keputusan

Direktur Rumah Sakit, lengkap #eserta uraian tugas yang $elas':' Direktur dan segenap karya%an RSI0 PDI #ertekad untuk meningkatkan mutu

pelayanan medis dan non medis, terutama ke"epatan pelayanan, harga yang kompetiti!

dengan men$un$ung tinggi kode etik pro!esi, untuk men$amin keselamatan pasien,

harapan pelanggan dan perundang<undangan yang #erlaku'4' Direktur meren"anakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam

#entuk Ren"ana Strategis Rumah Sakit'>' Direktur menetapkan proses monitoring atau mekanisme penga%asan dan pelaporan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien' Direktur menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan dan e.aluasi program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien';' Direktur menetapkan Sistem In!ormasi Mana$emen #er#asis teknologi komputer tentang

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien'-' Direktur menetapkan #ah%a setiap pega%ai mendapat in!ormasi dan mampu

melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien9' Direktur menetapkan kompetensi dasar setiap pega%ai untuk peningkatan mutu dan

keselamatan pasien adalah Resusitasi /antung Paru, ke#ersihan tangan, penggunaan

3P3R, Komunikasi e!ekti!, Penanganan #arang milik pasien, dan indikator mutu setiap

unit yang #ersangkutan'1' Direktur menetapkan Pedoman praktik klinis A alur asuhan klinis )clinical care

pathways*11' Direktur menetapkan lima prioritas area praktik klinis yaitu 3ngina pe"toris, "roni" heart

!ailure, stroke, pneumonia, astma #ronkiale pada anak'1+' Direktur menetapkan indikator kun"i masing<masing unit #erdasarkan risiko tinggi,

sering ter$adi, #iaya tinggi, dan mampu laksana'1:' Direktur menetapkan panduan keselamatan pasien rumah sakit'14' Direktur menetapkan identi!ikasi dan pengelolaan ke$adian nyaris "edera, ke$adian tidak

diharapkan, ke$adian sentinel'1>' Direktur menetapkan de!inisi operasional ke$adian sentinel'



1' Direktur menetapkan per#aikan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan

metode Plan-Do-Study-Action )PDS3* dengan menggunakan Problem Solin! for

"etter #ealth $ #ospital )PSB*'

1;' Direktur menetapkan kerangka a"uan panduan mana$emen risiko'1-' Direktur menetapkan assesor klinis dalam penilaian kredensial medis dan kepera%atan'19' Direktur mem#eri prioritas kepada peningkatan kompetensi sum#er daya manusia di

RSI0 PDI melalui pendidikan !ormal dan in!ormal yang anggarannya dialokasikan

oleh rumah sakit'+' Kegiatan yang die.aluasi meliputi

a' Indikator unit ker$a yang terangkum dalam indikator SPM

#' Indikator Klinis

"' Indikator Mana$eriald' 5i#rary o! Measures

e' 5ima area prioritas untuk 6lini"al Path%ay

+1' Strategi Komunikasi

a' Sosialisasi program PMKP dilakukan se"ara terus menerus, se"ara internal dengan

menggunakan sosialisasi saat pertemuan<pertemuan dan melalui surat' Se"ara

eksternal melalui %e#site, $uga melalui seminar<seminar dan lokakarya'

#' Data yang disampaikan adalah "apaian indikator<indikator klinis, mana$erial dan

sasaran keselamatan pasien yang dapat dipertanggung$a%a#kan ke.alidannya'

++' Pen"atatan indikator dilakukan oleh masing<masing unit ker$a dan pelaporan dilakukan

oleh #agian Monitoring dan e.aluasi'

BAB VI

PENGORGANISASIAN

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT

DIREKTU

KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN



TUGAS POKOK DAN FUNGSI TIM MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH

SAKIT

1). Tugas !"!"

a* Melaksanakan sistem peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit #* Melaksanakan sistem keselamatan pasien melalui

penerapan standar keselamatan pasien dan melaksanakan ; langkah menu$u

keselamatan pasien rumah sakit'"* Menge.aluasi pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit

melalui program akreditasi rumah sakit'

+*' Tugas "!!#$%&as%

a* Se"ara .ertikal tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI0 PDI

#ertanggung $a%a# kepada direktur' #* Se"ara horisontal tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSI0 PDI

#eker$asama atau #erkoordinasi dengan komite medik, komite kepera%atan dan

panitia terkait lainnya'"* Beker$asama dan #erkoordinasi dengan #agian A instalasi yang ada dirumah sakit

dalam mem#uat standar pelayanan keselamatan pasien'

:*' Tugas '%a I&s'a(as% a'au ag%a&

a* Ditiap<tiap instalasiA#agian ditun$uk petugas penggerak (champion) sekaligus se#agai

koordinator untuk melapor tentang KD' #* Semua petugas rumah sakit %a$i# mengetahui, memahami tentang ke$adian tidak

diharapkan demi keselamatan pasien rumah sakit'

SUB KOMITE SUB KOMITE

KESELAMATAN PASIEN

Divisi

ManajemDivisi

Klinis & Divisi

Keselamatan

Divisi Insiden

Keselamatan



"* Semua petugas rumah sakit, harus melaporkan tentang KD yang di$umpai di instalasi A

#agian yang #ersangkutan dengan memakai !ormulir standar kepada tim peningkatan

mutu dan keselamatan pasien rumah sakit )PMKP* sesegera mungkin atau kurang dari

+4 $am'd* Semua petugas rumah sakit, %a$i# melakukan tindakan segera sesuai standar

kompetensi setelah ditemukan KD'*) Tugas Su K!+%', Mu'u

a* Mem#uat ren"ana strategis program pengem#angan mutu klinik dan mana$erial #* Menyusun panduan pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays'"* Mem#uat matrik teknis dan metodologi pemantauan indikator mutu klinik dan

mana$eriald* Menyusun alat ukur pemantauan indikator mutu dan "lini"al path%ays'e* Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator mutu

dan "lini"al path%ays'!* Menganalisa hasil pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays'g* Mem#uat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu pelaksanaan "lini"al

path%ays'h* Melakukan komparasi hasil pemantauan indikator mutu se"ara periodi" dengan standar

nasional serta rumah sakit lain yang se$enis'i* Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang

pen"apaian indikator mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays' $* Menyusun #ahan rekomendasi terhadap pen"apaian hasil pemantauan indikator mutu

dan pelaksanaan "lini"al path%ays'

k* Mendistri#usikan #ahan rekomendasi hasil pemantauan indikator mutu klinik dan

pelaksanaan "lini"al path%ays ke unit terkait'l* Mem#uat rekapan dan laporan e.aluasi tindaklan$ut rekomendasi dari unit terkait'm* Melaksanakan komunikasi se"ara internal dan eksternal tentang pen"apaian program

pengem#angan mutu dan pelaksanaan "lini"al path%ays kepada unit ker$a di

lingkungan RS Islam 0ogyakarta PDI dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan

telepon'n* Mem#antu #erkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien'o* Menghadiri rapat, pertemuan, %orkshop dan atau seminar terkait pengem#angan mutu

#aik internal atau eksternal rumah sakit p* Menyusun panduan pelaksanaan .alidasi data internal khusus indi"ator mutu* Mem#uat alat ukur .alidasi khusus indikator mutu'r* Menyelenggarakan kegiatan .alidasi hasil pen"apaian indikator mutu #erkoordinasi

dengan unit terkait's* Melaksanakan analisis komparati! hasil .alidasi internal dengan data unit terkaitt* Mem#uat laporan hasil .alidasi internal khusus indikator mutu'

-) Tugas Su K!+%', K,s,(a+a'a& Pas%,& Ru+a Sa"%'



a* Mem#uat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

#* Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang

pen"apaian indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko'

"* Menyusun #ahan rekomendasi terhadap pen"apaian hasil pemantauan indikator

keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko'

d* Mendesimenasikan #ahan rekomendasi hasil pemantauan indikator keselamatan pasien

dan pelaksanaan mana$emen resiko ke unit terkait'

e* Mem#uat rekapan dan laporan e.aluasi tindaklan$ut rekomendasi dari unit terkait'

!* Melaksanakan komunikasi se"ara internal dan eksternal tentang pen"apaian program

pemantauan indikator keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko kepada

unit ker$a di lingkungan RS Islam 0ogyakarta PDI dan pihak luar melalui surat

tertulis, email dan telpon

g* Mem#antu #erkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program umum Komite

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien'h* Menghadiri rapat, pertemuan, %orkshop dan atau seminar terkait pemantauan indikator

keselamatan pasien dan pelaksanaan mana$emen resiko #aik internal atau eksternal

rumah sakit

i* Memimpin upaya<upaya pen"egahan dan per#aikan kondisi !isik dan non !isik yang

dapat mem#ahayakan keselamatan pasien dan meningkatkan resiko keselamatan #agi

pasien'

$* Melaksanakan upaya<upaya pelatihan dan pem#inaan yang dapat meningkatkan

pemahaman dan komitmen karya%an #erkenaan penilaian kiner$a'

k* Melakukan koordinasi tentang program Patient Sa!ety dan mana$emen resiko denganunit terkait dalam pem#uatan R63 dan CM73

l* Melakukan koordinasi tentang Patient Sa!ety dan unit terkait tentang pem#im#ingan

uality and Patient Sa!ety

m* Mendorong dan mengkoordinasikan pemenuhan sarana dan prasarana !isik sesuai

standar keamanan #erkenaan dengan men$aga keselamatan pasien dan meminimalkan

resiko'

n* Mengontrol dan menilai pelaksanaan sistem in!ormasi dan komunikasi untuk men$aga

keselamatan pasien serta meminimalkan resiko pelayanan'

o* Mengkoordinasikan pendokumentasian, e.aluasi dan upaya tindak lan$ut atas ke$adian

nyaris "edera )K(6*A ke$adian tidak diinginkan )KD* dan ke$adian sentinel'

p* Menanamkan pentingnya memahami dan #erperilaku ker$a sesuai dengan SP@ dalam

mem#erikan layanan kepada pasien'

* Menampung masukan dari masyarakat, pengguna $asa dalam rangka mengantisipasi

risiko keamanan dan men$aga keselamatan pasien

r* Memimpin, mengkoordinir, mem#ina dan menga%asi kegiatan penilaian kiner$a'

/) Tugas D%0%s% K(%&%s $a& ILM



a*

) D%0%s% Ma&a2,+,&

3) D%0%s% I&s%$,& K,s,(a+a'a& Pas%,&

4) D%0%s% K,s,(a+a'a& Pas%,&

BAB V

KEGIATAN

Upaya peningkatan mutu RSI0 PDI meliputi seluruh kegiatan peningkatan mutu di rumah

sakit, yang dilakukan se"ara komprehensi! dan integrati.e memantau dan menilai mutu

pelayanan kesehatan, meme"ahkan masalah<masalah yang ada dan men"ari $alan keluarnya

sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan le#ih #aik'Upaya peningkatkan mutu dan keselamatan pasien di RSI0 PDI ter%u$ud dalam #e#erapa

langkah program yang kompleks' (amun untuk me%u$udkan semua program terse#ut

di#utuhkan keseragaman pemahaman dari semua sta! #aik dari pimpinan sampai sta! di le.el

paling #a%ah' langkah<langkah se#agai #erikut



a' Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan

rumah sakit sehingga dapat menyusun langkah<langkah upaya peningkatan mutu di RSI0

PDI'

#' Mem#eri prioritas kepada peningkatan sum#er daya manusia di RSI0 PDI termasuk di

dalamnya meningkatkan kese$ahteraan karya%an, sistem remunerasi yang layak, program

keselamatan dan kesehatan ker$a, program diklat, ds#'

"' Men"iptakan #udaya mutu di rumah sakit' ermasuk di dalamnya menyusun program

mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai se#agai pedoman, memilih

pendekatan yang dipakai dalam menggunakan standar prosedur operasional )SP@*'

Kemudian $uga menetapkan mekanisme monitoring dan e.aluasi'

d' Sosialisasi se"ara #erkala kepada seluruh elemen terkait PMKP agar ter"apai kekompakan

dalam langkah dan pemahaman'

3dapun $enis kegiatan yang %a$i# dilakukan dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

adalah

1' 6lini"al Path%ay

Clinical Pathway )6P* adalah suatu konsep peren"anaan pelayanan terpadu yang

merangkum setiap langkah yang di#erikan kepada pasien #erdasarkan standar pelayanan

medis dan asuhan kepera%atan yang #er#asis #ukti dengan hasil yang terukur dan dalam

$angka %aktu tertentu selama di rumah sakit'Untuk melaksanakan kegiatan Clinical Pathway ini di#utuhkan langkah<langkah a' Penyusunan panduan Clinical Pathway

#' Pemilihan > area prioritas"' Penyusunan panduan praktik klinik, Clinical Pathway dan atau Protokol Klinis

+' Indikator Mutu

Dalam kegiatan PMKP RSI0 PDI melakukan pemantauan dan pen"atatan setiap

elemen terkait yang mendukung pada tolak ukur peningkatan mutu dan keselatan

pasien'

3dapun kegiatan yang #ekaitan dengan indikator mutu adalah

A. Pemilihan indikator mutu yang menga"u pada

a* Indikator area klinis



1* 3ssesment nyeri terdokumentasi di Unit Ea%at Darurat

3ssesment nyeri merupakan ketentuan yang %a$i# dilakukan di layanan Ea%at

Darurat

+* idak adanya kesalahan hasil la#oratorium

asil la#oratorium

:* Ke$adian kegagalan pelayanan rontgen

4* ?aktu tunggu se#elum operasi elekti!

>* Ketidaktepatan indikasi penggunaan anti #iotik di ra%at inap

* Insiden kesalahan penulisan etiket pada !armasi

;* Kelengkapan !ormulir persetu$uan tindakan pem#edahan

-* Ke$adian reaksi trans!usi darah

9* Kelengkapan pengisian rekam medis setelah +4 $am ra%at Inap

1* Ke$adian In!eksi $arum in!us pada pasien ra%at inap

11* Ke$adian in!eksi saluran ken"ing pada pemasangan kateter pasien ra%at inap

Ke$adian in!eksi luka operasi pada pasien ra%at inap

Kesesuaian %aktu antara pem#erian i$in penelitian dan pelaksanaan penelitian

#* Indikator area mana$emen

1* Ketersediaan o#at di RS+* Ketepatan %aktu laporan RS:* Ke$adian pasien pulang4* Utilisasi peralatan kedokteran "aggih )6 S"an*>* Sur.ei kepuasan pasien satu #ulan sekali* ingkat kepuasan karya%an;* Return o! In.esment )R@I*-* 7dukasi hand hygiene

"* Indikator sasaran keselamatan pasien

1* Ketepatan memasang gelang identitas pasien+* Ketepatan melakukan BaK saat menerima instruksi .er#al melalui telpun:* Kepatuhan penyimpanan elektrolit pekat4* Marking, surgi"al "he"k list>* Kepatuhan "u"i tangan* 3ngka pasien $atuh di IEDAruang pera%ataan

d* Standar pelayanan minimal )SPM* unit ker$a



e* Sur.eilans PPI

B' Penyusunan pro!il A kamus indikator

6' Penyusuan panduan pen"atatan, pelaporan, analisa, .alidasi data dan

desiminasiApu#likasi data

D' Diklat khusus PI6 pengumpul data

7' Pen"atatan )sensus harian*, pelaporan, .alidasi dan analisa data

:' Keselamatan Pasien

3dalah suatu sistem dimana rumah sakit mem#uat asuhan pasien le#ih aman yang

meliputi asesemen resiko, identi!ikasi dan pengeloalaan hal yang #erhu#ungan dengan

resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan #ela$ar dari insiden dan

tindak lan$utnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan tim#ulnya resiko dan

men"egah ter$adinya "edera yang dise#a#kan oleh kesalahan aki#at melaksanakan

suatu tindakan atau tidak mengam#il tindakan yang seharusnya diam#il

Kegiatan yang ter"akup dalam keselamatan pasien adalah

a' Penyusunan sistem pen"atatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien )IKP*

#' Pen"atatan dan pelaporan ke$adian Sentinel, KD, K(6

"' 3nalisa Risk Erading dan CM73

d' Penyusunan panduan kerrangka ker$a Risk Mana$emen

e' Pem#uatan CM73

4' Penilaian kiner$a

)RS, Unit ker$a, Para Pimpinan RS, enaga pro!esi, Sta!*

>' 7.aluasi kontrak F per$an$ian lainnya



' Diklat PMKP

Dalam kegiatan diklat PMKP ini, semua elemen terkait harus terdiri dari SDM yang

kompeten dalam peningkatan mutu yang dimaksud' @leh se#a# itu diklat PMKP harus

intensi! dan e!ekti!' Diklat harus men"akup

a' Diklat #agi direksi rumah sakit

#' Diklat #agi para pimpinan rumah sakit

"' Diklat #agi komite mutu dan KPRS

d' Diklat #agi PI6AP/ pengumpul data di unit ker$a

Masing<masing diklat harus terselenggara demi menun$ang kemampuan tenaga SDM

yang terli#at dalam kegiatan PMKP' Diklat $uga harus dilakukan se#elum tim PMKP

#eker$a dan harus selalu diulang kem#ali $ika dirasa perlu'

Diklat di#erikan oleh orang yang telah ahli atau paham tentang PMKP

;' Program PMKP di unit ker$a

Program PMKP rumah sakit tidak dapat #er$alan $ika tidak didukung oleh program

PMKP di unit ker$a, oleh se#a# itu maka unit ker$a $uga harus terlatih dan men$alankan

program PMKP unitnya'

3dapun program PMKP unit ker$a meliputi kegiatan<kegiatan

a' Penyusunan sasaran mutu atau indikator mutu atau standar pelayanan minimal unit

ker$a

#' Pen"atatan dan pelaporan sasaran mutu unit ker$a

Pen"atatan dan pelaporan di unit ker$a meliputi

1* Indikator mutu unit ker$a

+* Indikator mutu area klinis unit ker$a

:* Sasaran keselamatan pasien unit ker$a4* Insiden keselamatan pasien di unit ker$a

>* Insiden lainnya )ke"elakaan ke$a di unit ker$a*

"' Penilaian kiner$a indi.iduAsta! #aik tenaga pro!esi maupun non pro!esi

d' Penilaian kiner$a unit'

Ke#erhasilan pelaksanaan program PMKP di unit ker$a harus didukung oleh semua

le.el sta! di rumah sakit, dan untuk itu maka tim PMKP harus mensosialisasikan



program terse#ut dengan #aik kepada semua unit<unit ker$a yang ada'

Sosialisasi dan edukasi yang konsisten akan mem#antu kiner$a unit terkait dan pada

akhirnya akan menun$ang kiner$a PMKP rumah sakit'

-' Pen"atatan dan pelaporan

9' Monitoring dan e.aluasi kegiatan PMKP



BAB VI

METODE

Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas ker$a dan proses

kegiatan untuk men"iptakan kepuasan pelanggan ( %uality os customers satisfaction ) yangdilakukan setiap orang dari #agian di Rumah Sakit Islam 0ogyakarta PDI' Upaya Peningkatan

Mutu di atas menga"u pada siklus pengendalian (Control Cycle) dengan memutar siklus G Plan-

Do-Chec&-Action' (P-D-C-A) Relaksasi )ren"anakan & laksanakan & periksa &aksi*'

Pola P<D<6<3 ini dikenal se#agai Gsiklus She%artH, karena pertama kali dikemukakan

oleh ?alter She%hart #e#erapa puluh tahun yang lalu' (amun dalam perkem#angannya,

metodologi analisis P<D<6<3 le#ih sering dise#uit Gsiklus DemingH' al ini karena Deming

adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan memperluas penerapannya' Dengan

nama apapun itu dise#ut, P<D<6<3 adalah alat yang #erman!aat untuk melakukan per#aikan

se"ara terus menerus )continous improement) tanpa #erhenti' Konsep P<D<6<3 terse#ut

merupakan panduan #agi setiap mana$er untuk proses per#aikan kualitas )%uality improement)

se"ara rerus menerus tanpa #erhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang le#ih #aik dan di$alankan

di seluruh #agian organisasi, seperti tampak pada gam#ar +'

Metode Plan-Do-Chec&-Action' (P-D-C-A) dilakukan oleh tim Keselamatan Pasien Rumah

Sakit )KPRS*

BAB VII

Peningkatan

Pemecahan masalahdan peningkatan

A P

C D

Standar

Pemecahan masalahdan peningkatan

A P

C D

Standar

Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA



PENCATATAN 5 PELAPORAN

A. PENCATATAN

1' Pen"atatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing & masing'

5aporan #ulanan oleh unit tentang pen"apaian pemantauan indikator klinis, indikator mana$emen, indikator sasaran keselamatan pasien, dikumpulkan di Su# Bagian

Monitoring dan 7.aluasi kemudian dilaporkan kepada su# komite masing<masing

untuk dilan$utkan kepada im Mutu dan Keselamatan pasien rumah sakit )PMKP*'

+' Pen"atatan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap tri%ulan

pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit se"ara periodik tiap

tri%ulan melalui Pelaporan Realisasi Program Ker$a PMKP untuk ditindak lan$uti'

indak lan$ut yang dilakukan ini kemudian akan die.aluasi ulang untuk melihat

apakah proses per#aikan sudah terlaksana atau tidak'

:' Pen"atatan insiden keselamatan pasien

Setiap ter$adi insiden keselamatan pasien unit langsung mem#uat laporan insiden

untuk dilaporkan kepada tim keselamatan pasien rumah sakit'

B. PELAPORAN PROGRAM KERJA PMKP

KegiatanPelaporan kepada Keterangan

Direksi Pempro. Klaten

Indikator Mutu ahunan Melalui laporan realisasi

pen"apaian program ker$a PMKP

Program Patient

Sa!ety

iap selesai

pelaksanaan

program

ahunan Melalui laporan realisasi

pen"apaian program ker$a PMKP

Mana$emen

Resiko Klinik

ahunan iap '' dilakukan pem#ahasan

laporan insiden #ersama PMKP

dan mana$emen RSRoot 6ause

3nalysis dan

CM73

ahunan iap selesai pem#ahasan R63

di#uat laporan

Indikator Klinik

Pelayanan

iap akhir

ahun



Medis

3udit Klinis

Pelayanan

Medis

iap selesai

pelaksanaan

audit

iap akhir tahun Melalui laporan realisasi audit

klinis oleh Komite Medik

6lini"alPath%ay

iap selesai pelaksanaan

program

iap akhir tahun Melalui laporan realisasi pen"apaian program ker$a PMKP

#ersama komite medik'

Pendidikan F

Pelatihan PMKP

iap selesai

pelaksanaan

program

iap akhir tahun Melalui laporan realisasi pen"apa

ian program ker$a PMKP #ersama

Diklat

uality

6hampion

iap selesai

pem#ahasan

satu masalah

Presentasi R63 Melalui laporan kegiatan PMKP

dan #ila perlu presentasi R63

Pen"egahan dan

pengendalian

in!eksi

iap #ulan iap akhir tahun Melalui laporan kegiatan ketua

PMKP

3kreditasi

RSUD

iap #ulan ahunan Melalui laporan kegiatan ketua

PMKP #ersama mana$emen RS

Pelaporan di atas dapat di$elaskan se#agai #erikut

1' 5aporan harian untuk unit yang #erhu#ungan dengan laporan insiden dilaporkan kepadaim di masing<masing PMKP

+' 5aporan #ulanan oleh unit tentang pen"apaian pemantauan indikator klinis, indikator

mana$emen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap dan diter#itkan CKP )

Corm indakan Korekti! dan Pen"egahan *

:' 5aporan Bulanan untuk realisasi pen"apaian program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien oleh Ketua PMKP

4' 5aporan tahunan e.aluasi pelaksanaan program PMKP oleh ketua PMKP untuk

dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit'

>' Komite PMKP mem#erikan laporan hasil kiner$a unit ker$a se"ara #erkala dengan

analisa PD63 kepada direktur RSI0 PDI )tiap : #ulan*



BAB VIII

MONITORING 5 EVALUASI

A. MONITORING

Monitoring program PMKP melalui pertemuan tim PMKP dengan pihak managemen se"ara

rutin dan #e#erapa kegiatan melalui 3udit internal RSI0 PDI'

B. EVALUASI KEGIATAN



1' Program Mutu dan Keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh PMKP die.aluasi se"ara

#erkala oleh seluruh $a$aran mana$emen RSI0 PDI'

+' 7.aluasi pedoman, ke#i$akan dan SP@ mutu dan keselamatan pasien dilakukan se"ara

#erkala )paling lama : tahun* oleh PMKP

:' Komite Mutu dan Keselamatan RSI0 PDI melakukan e.aluasi kegiatan dan

rekomendasi tindak lan$ut setiap #ulan dan mem#uat tindak lan$utnya

4' Setiap unit ker$a melakukan e.aluasi dan rekomendasi tindak lan$ut unit setiap #ulan'

BAB I6

PENUTUP

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat

digunakan se#agai a"uan im PMKP dalam meren"anakan, melaksanakan, monitoring dan

e.aluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Islam

0ogyakarta PDI' (amun demikian upaya & upaya ini akan le#ih #erhasil $ika didukung oleh



pimpinan rumah sakit dan ker$a sama yang #aik dari seluruh unit ker$a di Rumah Sakit Islam

0ogyakarta PDI ini' Semoga 3llah S? selalu mem#erikan kemudahan atas semua upaya &

upaya yang kita ker$akan'

yogyakarta, +9 3gustus +1>DIREKTUR RSIY PDHI

$#. W%$!$! W%#a7a&8 M.P.H.

REFERENSI

1. Depkes RI, Buku Pedoman Upaya PMKP, /akarta, 1994

2. RSUD ''''''''''''''', Pro!il RSUD ''''''''''''''', Semarang, +1+

3. RSUD ''''''''''''''', Renstra RSUD ''''''''''''''', Semarang, +1+

4. ?iyono' D$oko, Mana$emen Mutu Pelayanan Kesehatan teori, strategi, dan aplikasi'

Sura#aya, 3irlangga Uni.ersity Press, +

5. Depkes RI, Buku Panduan (asional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient



Safety) /akarta, +

6. 3nonim, Buku Panduan Problem Solin! for "etter #ealth. /akarta, 0ayasan

Menu$u Sehat, +

7. Permenkes (o'191 tahun +11, Keselamatan Pasien Rumah Sakit, /akarta, Menteri

Kesehatan RI, +11

8. KKP<RS, Pedoman pelaporan Insiden Kesehatan Pasien )IKP*, /akarta P7RSI &

KKP<RS, +-

9. Ma"hmud, RiJanda, /urnal Kesehatan Masyarakat Mana$emen mutu pelayanan

kesehatan, +-

10. PMK (o'1:4- tahiun +-, Standar Praktik Kedokteran, /akarta , Kementerian

Kesehatan RI, +-

11. Depkes RI, Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, /akarta, Direktorat / enderal

Bina Pelayanan Medik, +-

12. ?illams, /ohn R, Panduan 7tika Medis' Pener$emah PSIK CK UM0' 0ogyakarta

PSIK CK UM0, +>'

13. P7RSI<M3K7RSI' Pedoman Pengorganisasian Komite 7tik Rumah Sakit dan

Ma$elis Kehormatan 7tik Rumah Sakit Indonesia, +1

14. Ilyas, 0alis, Kiner$a eori, Penilaian F Peneitian' /akarta Badan Pener#it CKM UI,

1999

15. adianto, rid$oko, Kode 7tik Rumah Sakit )K@D7RSI*, /akarta, Depkes RI, +