9

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur alhamdulillah karena hanya dengan ridho dan petunjuk-NYA buku pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng dapat disusun.

Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng dengan berbagai metode pendekatan, agar dapat disesuaikan dengan situasi dan kondisi di lingkungan satuan kerja masing-masing.

Buku pedoman ini tentunya jauh dari sempurna, untuk itu kritik dan saran dari semua pihak sangat diharapkan.

Semoga buku pedoman ini bermanfaat.

Kayen Kidul ,

9

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung resiko, karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih, selain memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat, pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan (KTD), baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia.

Dengan diberlakukannya UU No. 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen, UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran, UU no. 36/2009 tentang Kesehatan dan UU no. 44/2009 tentang Rumah Sakit, yang menjamin hak pasien untuk mengajukan gugatan baik kepada tenaga kesehatan maupun rumah sakit, maka suatu KTD dapat berakhir dengan tuntutan hukum. Sebagaimana kasus operasi caesar darurat yang dilakukan dr. Ayu dan kedua rekannya untuk menolong pasien, namun Mahkamah Agung justru menjatuhkan vonis hukuman 10 bulan penjara kepada ketiganya.

Oleh karena itu Rumah Sakit perlu menyusun suatu program untuk memperbaiki proses pelayanan terhadap pasien, agar KTD dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang komprehensif. Dengan meningkatnya keselamatan pasien, diharapkan dapat mengurangi terjadinya suatu KTD sehingga kepercayaan masyarakat terhadap mutu pelayanan rumah sakit kembali meningkat. Mengingat issue keselamatan pasien sudah menjadi issue global dan tuntutan masyarakat, maka penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit menjadi prioritas yang perlu dilakukan oleh semua rumah sakit.

Menurut Joint Commission International (JCI) yang menyusun Standar Internasional Akreditasi Rumah Sakit, Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang ideal perlu menetapkan struktur (input) dari kegiatan klinik dan manajemen, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan serta indikator output yang digunakan untuk monitoring dan evaluasi. Lebih lanjut program tersebut perlu menekankan bahwa perencanaan, perancangan, monitor, analisis dan perbaikan proses klinik serta manajemen, harus dikelola dengan baik dengan sifat kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal.

Rumah Sakit Wilujeng telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi

9

kedokteran yang semakin pesat di mana pelayanan spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang.

Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara penerapannya.

Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.

Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini di Rumah Sakit Wilujeng Buku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya upaya tersebut.

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT WILUJENG

1.  PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.

9

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989)

2.  LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta  mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai  dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input  dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3.  TUJUAN

a.  Tujuan Umum :

Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.

b.  Tujuan Khusus:

1)  Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan

2)  Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.

3)  Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.

4)  Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Wilujeng melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit

9

B. TUJUAN1. Tujuan Umum

Agar buku pedoman yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien ini, dapat dipergunakan oleh semua pimpinan di satuan kerja di lingkungan Rumah Sakit Wilujeng, pelaksana rumah sakit, sebagai acuan dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.

2. Tujuan Khususa. Tercapainya satu pengertian tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan

pasien di Rumah Sakit Wilujengb. Mengetahui konsep dasar dan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di

Rumah Sakit Wilujeng c. Mengetahui cara-cara atau langkah-langkah dalam melaksanakan upaya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujengd. Sebagai salah satu prasyarat dalam akreditasi Rumah Sakit Wilujeng yang akan

dilaksanakan di akhir tahun 2016

9

BAB II

KONSEP DASAR PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

A. Mutu Pelayanan Rumah Sakit1. Pengertian mutu

Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakikat mutu.a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasab. Mutu adalah expertise atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu

dicurahkan pada pekerjaanc. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaand. Mutu adalah melaksanakan segala sesuatu sesuai standar yang ditetapkan

Quality Assurance atau ‘menjaga mutu’ adalah “Suatu program yang disusun secara objektif dan sistematik memantau dan menilai mutu dan kewajaran asuhan pasien. Menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap.” (Boy S. Sabarguna, 2008 : 2)

2. Definisi mutu pelayanan rumah sakitAdalah derajat kesempurnaan pelayanan rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan

masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien, dan efektif secara diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosiobudaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang berkepentingan dengan mutuBanyak pihak yang berkepentingan dengan mutu. Pihak-pihak tersebut adalah :

a. Konsumenb. Pemberi Pelayanan Kesehatanc. Pembayar/pihak III/asuransid. Manajemen rumah sakite. Karyawan rumah sakitf. Masyarakatg. Pemerintahh. Ikatan profesi

9

setiap kelompok yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multidimensional.

4. Dimensi mutuDimensi atau aspeknya adalah :a. Keprofesianb. Efisiensic. Keamanan pasiend. Kepuasan pasiene. Aspek sosial budaya

5. Mutu terkait dengan Struktur, Proses, dan Outcome/Hasil

6. Mutu pelayanan rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek-aspek tersebut terdiri dari struktur, proses, dan outcome.

Struktur ;Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.

Proses :Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektivitasnya dan mutu proses itu sendiri.

Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan.

Outcome :Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya mutu yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.

9

Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh :

1. Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan

2. Interaksi pemanfaatan dari sumber daya rumah sakit yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu sehingga menghasilkan jasa atau pelayanan.

Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasil-hasil pelayanan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2.

Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut manajemen rumah sakit secara keseluruhan.

B. Keselamatan Pasien Rumah Sakit1. Pengertian Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien (patient safety) adalah suatu sistem di mana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melakukan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

2. Tujuana. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit b. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakatc. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakitd. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan

3. Pelaporan insiden keselamatan pasien akan terkait dengan Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, dan Kejadian Sentinel.Kejadian Tidak Diharapkan adalah suatu insiden yang mengakibatkan harm/cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.Kejadian Nyaris Cedera adalah suatu insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dapat terjadi karena suatu keberuntungan (misal pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (misal

9

suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (misal suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima (misalnya operasi pada bagian tubuh yang salah)

C. Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RS.Wilujeng

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik dan keselamatan pasien terjamin.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Tujuan itu sama untuk setiap orang yang bekerja di Rumah Sakit Wilujeng Bagi mereka yang bekerja secara langsung terlibat dalam memberikan asuhan atau pelayanan kepada pasien pemberian asuhan atau pelayanan yang sebaik mungkin merupakan konsep yang nyata. Namun bagi mereka yang tidak bekerja secara langsung terlibat pasien, tujuannya adalah pemberian pelayanan sebaik mungkin kepada rumah sakit, fasilitas dan staf. Mutu asuhan dan pelayanan kepada pasien dapat lebih baik diberikan dalam suatu organisasi yang berjalan baik dengan staf yang memiliki rasa kepuasan.

Khusus mengenai program peningkatan keselamatan pasien, mengacu kepada Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari DEPKES, maka perlu diterapkan 7 langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit, sebagai berikut :

1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien2. Memimpin dan mendukung staf 3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko4. Mengembangkan sistem pelaporan5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Wilujeng akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya ini menjadi tujuan sehari-hari dari setiap organisasi termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan, dan staf penunjang. Namun tentunya tujuan perorangan untuk memberikan asuhan atau pelayanan yang optimal tidak bisa tercapai

9

tanpa adanya pelimpahan tanggung jawab dari masing-masing satuan kerja. Upaya ini termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih rendah. Efisiensi adalah kuncinya.

9

BAB IIIPEDOMAN PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIENRUMAH SAKIT WILUJENG

A. PROGRAM PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

PROGRAM KERJA POKJA PMKP RS TAHUN 2015

PROGRAM KERJA POKJA PMKP 2015STANDAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN(QUALITY IMPROVEMENT DAN PATIENT SAFETY STANDAR )

1. PMKP 1. LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLAN2. PMKP 2. CLINICAL GUIDLINE, CLINICAL PATHWAY3. PMKP 3. PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR4. PMKP 4. ANALISA DATA INDIKATOR5. PMKP 5. VALIDASI DATA INDIKATOR6. PMKP 6. SENTINEL EVENT7. PMKP 7. VARIASI / TREND DATA TIDAK DIHARAPKAN8. PMKP 8. NEAR MISS9. PMKP 9. IMPROVEMENT AND SUSTAINIBILITY10. PMKP 10. IMPROVEMENT IN PRIORITY AREA AND TEST CHANGE11. PMKP 11. RISK MANAGEMENT—FMEA

URAIAN

1 PMKP1 LEADER SHIP AND QUALITY PATIENT SAFETY PLANPembentukan komite PMKPTerdiri dari 2 panitia 1. panitia mutu ( peningkatan mutu dan manajemen resiko) 2. panitia keselamatan pasien – Menyusun program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan manajemen resiko

– Program kerja PMKP 1 tahun (Tahun 2015)– Ditetapkan direktur RSW– Persetujuan pengesahan oleh yayasan RSW

9

-Perubahan dalam Hospital By Law :bahwa komite PMKP dan kegiatannya harus tercantum dalam HBL dan tanggung jawabnya, program kerjanya, pengesahannya samap ke dewan pengawas yayasan RSW

—>Ketua PMKP , KTU

2 PMKP2 CLINICAL GUIDELINE, CLINICAL PATHWAYMembuat clinical guideline, clinical pathway– Menyusun PPK (Panduan Praktek Klinis)

– 5 clinical pathway dipilih berdasarkan : high risk? Problem prone? high volume?

– Kesepakatan bersama membuat 5 clinical pathway (format ttt)

– Audit : Kepatuhan menjalankan sesuai clinical pathwayBerkumpul dalam acara komite medicBerdasarkan data Rekam MedikMengambil beberapa sampelHasil nya ? : kepatuhan kurang atau sesuai CPRekomendasi : diperbaiki

—>KOMITE MEDIS

3 PMKP3PENETAPAN DAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR Indikator di rumah sakit dibuat 26 indikator, yaitu

3.1. indikator area klinis (IAK)

3.2. indikator area managemen

3.3. indikator sasaran keselamatan pasien

Tambahan indikator dari JCI

9

Menentukan indicator

1.Indikator mutu (area klinis) / IAK

-10 area klinis + 1 riset klinis

2. Indicator area manajemen

– 9 indikator

3. Indicator sasaran keselamatan pasien

– 6 indikator

Ada 6 indikator

Menentukan Kamus Indikator

Mengumpulkan data indicator—>Panitia Mutu , panitia keselamatan pasien

4 PMKP4ANALISA DATA INDIKATORAnalisa data

Grafik data

Analisa grafik

Menganalisa data indicator

Membuat grafik data indicator

Menganalisa grafik

9

-Story board (data unit)

-Dash board ( data direktur)

—->Panitia mutu

5 PMKP5 VALIDASI DATA INDIKATORValidasi data indikatorMenyusun personalia validator

Melatih validator

Melakukan validasi

Mencapai dan mempertahankan Peningkatan mutu dan Keselamatan

—>Panitia mutu dan Panitia keselamatan pasien

7 PMKP 6Sentinel eventData IKP—–> Panitia keselamatan pasien

8 PMKP 7Variasi / Trend data tidak diharapkanAnalisa IKP—> Panitia mutu dan keselamatan pasien

9 PMKP 8Near miss Data IKP —>Panitia keselamatan pasien10 PMKP 9Improvement & SustainibilityKomite PMKP

9

11 PMKP 11Risk Management —FMEA Membuat FMEAProgram yang belum terjadi atau melihat kendala yang akan terjadi—memenej segala risiko terjadi

Panitia mutu—manajemen resiko12Evaluasi kinerja dokterEvaluasi kinerja dokter dalam 1 tahun

– Membuat format/ cek list kinerja dokter :– Yang ditulis oleh dokter sendiri, semua kegiatan harian (semacam borang dokter)/ selama 1 tahun

Komite Medik(sub komite mutu)

13 Program POKJA terkait POKJA SKPYang melaksanakan indicator keselamatan pasien pokja SKPYang mengevaluasi indicator keselamatan pasien pokja PMKP

INDIKATOR MUTU

Pelayanan bermutu / Quality of care adalah pelayanan kesehatan untuk pasien dan masyarakat meningkat sesuai out come yg diharapkan dan konsisten dengan pengetahuan profesional terkini.Indikator mutu adalah ukuran mutu dan keselamatan rumah sakit yang digambatkan dari data yang dikumpulkan.———————————————————————————————————————————————————–Metode yang digunakan dari cara menentukan indikator antara lain metode FOCUS PDCA (plan do study act)FOCUSF —-find on opportunity for improvementO —organize a team that knows the processC —-clarify the current knowledge of the process

9

U —-understand the causes of process variationS —-select the desired improvement————> Plan Do Study Act  (PDCA)———————————————————————————————————————————————————TIPE PENGUKURAN INDIKATOR1. STRUKTUR—–menilai kualitas layanan kesehatan yg berkaitan dg kemampuan rs untuk memenuhi kebutuhan pasien / masyarakat ( mis rasio perawat : jumlah TT)—– sarana, pra sarana, fasilitas, SDM2. PROSES—— menilai apa yg dikerjakan provider dan bagaimana pelaksanaan pekerjaannya —–kegiatannya3. OUTCOME—menilai pengaruh proses layanan yg diberikan thd kesehatan pasien, mis mortalitas, morbiditas—-hasil, dampak , pelayanan kesPEMILIHAN INDIKATOR MUTU BERDASARKAN HIGH RISK, HIGH VOLUME, PROBLEM PRONE——–HIGH RISK——–merujuk pada area yg rawan atau tdk stabilpertimbangkan resiko dalam perawatan populasi ttt, potensialdampak kegagalan pemberian tindakan/pengobatan yg salahkategori ini termasuk px eksperimental, atau intervensi khusus yg beresiko——HIGH VOLUME—–pelayanan yg frekuensinya besardemografis pasien berperan dalam hal inipasien apa yang paling sering dilayani di RS?apakah anda memberi target kelompok usia ttt? spesialisasi dalam jenis perawatan ttt (anak, badah dll?)misal : 10 penyakit terbanyak——–PROBLEM PRONE——-prosedur atau proses yg dapat menghasilkan outcome yg tdk diharapkan mis px jatuh 2x di unit sarafberikan perhatian khusus pada area dimana proses tdk berjalan baik atau outcome tdk konsisten.Misal : time out di ruang OK

9

AKEDITASI PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN /PMKP—————-QPS 3.3.1. CLINICAL AREA MEASURES—————–

1. ASESMEN PASIENassesment dr dan atau perawat 24 jamkelengkapan assesment pre anastesi2. PELAYANAN LABTAT : urgen urine samples (1/2)QC : % quality control cholesterol3. PELAYANAN RADIOLOGI DAN DIAGNOSTIC IMAGINGturnaround time hasil X ray4. PROSEDUR BEDAHkembali masuk OK dalam 24 jam tanpa rencanakepatuhan prosedur time out5. PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN MEDIKASI LAINlap adverse drug reaction, lap medical error6. MEDICATION ERRORS AND NEAR MISSES7. PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASIassesmen pre sedasiwaktu tiba dan keluar untuk post anestesi care8. PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAHjumlah unit darah yg disepakati unit9. KETERSEDIAAN , KONTEN, DAN PENGGUNAAN REKAM MEDISanalisis audit rekam medis10. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVEILANS DAN PELAPORANkepatuhan hand hygienehospital acquired infection11. PENELITIAN KLINISjumlah penelitian yg telah selesai———————————————————————————————————————————————————-—————————–QPS 3.3.2. MANAGERIAL AREA MEASURES—————————1. PENGADAAN ALAT DAN MEDIKASI YG RUTIN DIPERLUKAN PASIENjumlah medikasi yg out of stock

9

% zero stock vs 100% dalam 3 bulan2. LAPORAN  AKTIFITAS SESUAI REGULASI DAN HUKUMsyarat regulasi—KARS                           pelaporan penyakit infeksi ke pemerintah3. MANAJEMEN RESIKO__________-MIS TERTUSUK JARUM DLLanalisa laporan  insiden dan near miss4. MANAJEMEN UTILISASIrata2 sensus harian pasien rawat inaprata2 length of stayjumlah uji lab5. KEPUASAN DAN HARAPAN PASIEN DAN KELUARGA—————–HUMASsurvei kepuasan pasien rawat inapkomplain pasien6. KEPUASAN DAN HARAPAN STAF——-PERIODE 1 TH ATAU 1 BLsurvei kepuasan staf7. DEMOGRAFIK PASIEN DAN DIAGNOSA KLINIS————REKAM MEDISTop 5 diagnosa klinisrasio pria:wanita8. MANAJEMEN KEUANGAN% pembayaran tepat waktu sesuai kontrakpengumpulan piutang9. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEJADIAN YG MENGGANGGU KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA, DAN STAFlaporan insiden/ entinel events.———————————————————————————————————————————————————-———————–QPS 3.3.3 IPSG MEASURES———————————1. IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENARjumlah pasien tanpa gelang identitasspesimen tdk diberi label dg dua tanda pengenal2. KOMUNIKASI EFEKTIFverbal order ditandatangani dokter dalam 24 jamhasil lab pertilpun dibread back3. KEAMANAN OBAT2 HIGH ALLERT% high allert medication yg ditemukan tanpa label high allert4. TEPAT SISI TEPAT PASIEN, TEPAT PROSEDUR

9

time out dilaksanakan dengan lengkap sebelum operasi5. MENGURANGI RESIKO INFEKSIangka kepatuhan hand hygiene6. MENGURANGI RESIKO JATUHjumlah pasien jatuhpasien berisiko jatuh memiliki catatan intervensi resiko jatuh

Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Wilujeng diperlukan suatu alat ukur dari kinerja rumah sakit. Alat ukur ini menggunakan acuan dari Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2001 yang terdiri dari :

I. Indikator Pelayanan Non-Bedah, terdiri dari1. Angka Pasien Dengan Dekubitus2. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infuse3. Angka Kejadian penyulit/infeksi dengan transfusi darah4. Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medik5. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat

II. Indikator Pelayanan Bedah, yang terdiri dari1. Angka Infeksi Luka Operasi2. Angka Komplikasi Pasca Bedah3. Waktu Tunggu Sebelum Operasi Elektif4. Angka Appendiks Normal

III. Indikator Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari1. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia2. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan3. Angka Kematian Ibu karena Sepsis4. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan5. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir ≤ 2000 gr6. Angka Seksio Sesarea

IV. Indikator Tambahan

Dibagi dalam Kasus Rujukan atau Bukan Rujukan

1. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia2. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan3. Angka Kematian Ibu karena Sepsis4. Angka Perpanjangan Waktu Rawat Inap Ibu Melahirkan5. Angka Kematian Bayi dengan BB lahir ≤ 2000 gr6. Angka Seksio Sesarea

9

Formulasi dari indikator-indikator tersebut di atas adalah sebagai berikut :

I. Kelompok Pelayanan Non-Bedah

Angka Pasien dengan Dekubitus

Besarnya Pasien denganDekubitusTotal PasienTirah Baring bulanitu

x 100%

Angka Infeksi karena Jarum Infus

Banyaknya Kejadian Infeksi Kulit karena Jarum Infus per BulanTotal Kejadian Pemasangan Infus padabulan tersebut

x 100 %

Angka Kejadian Penyulit/Infeksi karena Transfusi Darah

Jumlah Kejadianatau Infeksikarena Transfusi Darah per BulanTotal PemasanganTransfusi Darah pada bulantersebut

x100 %

Angka Ketidaklengkapan Pengisian Catatan Medis

TotalCM yang Belum Lengkap dan Benar dalam 14 hari per bulanTotalCatatan Medis yang masuk pada bulan tersebut

x 100 %

Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat

Banyaknya PenderitaGD yang dilayani15 menit per bulanTotal Penderita GD pada bulantersebut

x100 %

II. Kelompok Pelayanan Bedah

Angka Infeksi Luka Operasi

Banyaknya Infeksi Luka Operasi Bersih per bulanTotalOperasi Bersih BulanTersebut

x100 %

Angka Komplikasi Pasca Bedah

Banyaknya Komplikasi Pasca Bedah Elektif selama1 bulanTotal Pembedahan Elektif pada bulantersebut

x 100 %

Angka Masa Tunggu Sebelum Operasi Elektif

Jumlah Pasien Menunggu denganmasa tunggu>24 jamTotal Pasien yangdioperasi elektif bulantersebut

x100 %

9

Angka Appendik Normal

Jumlah Pasien Pasca Appendictomi dengan hasil PA normalTotal jumlah pasien appendictomi

x100 %

III. Kelompok Pelayanan Ibu Bersalin dan Bayi Neonatal

Angka Kematian Ibu Karena Eklampsia

Banyaknya Ibu yang Meninggalkarena Eklampsia per bulanTotal Ibu dengan Eklampsia padabulantersebut

x 100 %

Angka Kematian Ibu Karena Perdarahan

Banyaknya Ibu Bersalin yang Meninggal karena Pe rdarahan per bulanTotal Ibu Bersalin dengan Perdarahan pada bulantersebut

x100 %

Angka Kematian Ibu karena Sepsis

Banyaknya Ibu Melahirkan yang meninggal karena sepsis per bulanTotal Ibu Melahirkan dengan Sepsis pada bulan tersebut

x100 %

Perpanjangan Masa Rawat Ibu Melahirkan

Banyaknya IbuSehat yang Melahirkandengan LOS>standarTotal Ibu Sehat yang Melahirkandalam bulantersebut

x 100 %

Angka Kematian Bayi dengan BB ≤ 2000 gr

Banyaknya Kematian Bayi Baru Lahir ≤2000 grTotal Bayi dengan BB ≤2000 gr bulantersebut

x 100 %

Angka Seksio Sesarea

Jumlah Persalinan dengan SCTotal Jumlah Persalinan

x100 %

Untuk Indikator Tambahan sama dengan di atas hanya dibagi dalam 2 kelompok yaitu rujukan dan bukan rujukan

Pengumpulan data yang diperlukan untuk penghitungan angka-angka tersebut di atas menggunakan formulir yang terdiri dari :

1. Formulir sensus harian (kode SH) yang disebut sebagai Formulir A diisi oleh masing masing unit terkait. Penanggung jawab sensus ini adalah kepala ruang

9

2. Formulir Laporan Bulanan (kode LB) yang disebut sebagai Formulir B merupakan kompilasi dari Formulir A selama 1 bulan

3. Formulir C yang merupakan hasil analisa seluruh Formulir B

Dari pencapaian angka-angka indikator mutu pelayanan rumah sakit yang secara berkala dihitung bisa dilihat tingkat mutu pelayanan Rumah Sakit Wilujeng Sehingga dari sini akan nampak aspek aspek mana yang perlu dipertahankan dan ditingkatkan dari waktu ke waktu ataupun aspek aspek yang masih merupakan masalah dalam pelayanan RS yang perlu ditindaklanjuti. Untuk aspek aspek pelayanan RS yang masih belum memenuhi kriteria standar mutu pelayanan dilakukan analisa pemecahan masalah dengan Root Cause Analysis.

Hasil dari keseluruhan proses ini dilaporkan oleh tim PMKP kepada direktur RS serta disosialisasikan kepada seluruh staf RS melalui surat rekomendasi tim, pertemuan sosialisasi, dan publikasi di jejaring sosial yang dapat diakses oleh seluruh staf RS via internet. Dan sebagai tujuan akhir tentunya akan membangun usaha usaha peningkatan mutu pelayanan RS yang merupakan kerja sama dari segenap pihak di Rumah Sakit Wilujeng

B. PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

Mengacu pada Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) dari DEPKES RI Tahun 2008 maka kegiatan dari program keselamatan pasien akan berkaitan dengan pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera dan Kejadian Sentinel secara internal ataupun eksternal ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara berkala.

Insiden insiden yang berkaitan dengan keselamatan pasien tersebut selain dilaporkan secara berkala juga dilakukan analisa penyebabnya menggunakan Root Cause Analysis sehingga nantinya akan memunculkan rekomendasi rekomendasi dalam upaya peningkatan keselamatan pasien rumah sakit. Untuk menjamin berjalannya program keselamatan pasien di Rumah Sakit Wilujeng maka dibentuk suatu tim penggerak dengan kriteria figur-figur yang aktif di unit yang bersangkutan, memiliki leadership, sering menjadi problem solver dan memahami konsep mutu.

BAB IV.

9

MONITORING DAN EVALUASI

Program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Wilujeng ini tentunya diharapkan menjadi program yang berkesinambungan dan memberikan kontribusi positif terhadap kinerja rumah sakit. Untuk itu diperlukan kegiatan monitoring dan evaluasi yang dimotori oleh tim mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit dengan melibatkan kerja sama dari segenap pihak rumah sakit termasuk pihak luar rumah sakit yang terkait.

BAB V

9

PENUTUP

Pengelola pelayanan kesehatan dalam hal ini segenap pihak di Rumah Sakit Wilujeng harus menyadari bahwa “QUALITY IS MATTER OF SURVIVAL”. Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga akan semakin sengit. Oleh karena implementasi dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan ini merupakan suatu kebutuhan untuk menjadikan Rumah Sakit Wilujeng tetap berada di garis depan dalam kancah persaingan yang terus meningkat. Program ini membutuhkan kesepakatan dan komitmen bersama dari seluruh pihak di Rumah Sakit Wilujeng.