LE NERF VAGUE (X): RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE
A.Madoz, M.Gayet-Delacroix, M.Vincent, S.Trogrlic, B.Dupas.
Service de Radiologie Centrale. Hôtel Dieu. CHU NANTES
• Bien que son atteinte soit fréquente, l’exploration du X est de réputation difficile pour les radiologues.
• La principale difficulté de l’imagerie du nerf vague vient de son trajet qui s’étend dans plusieurs régions anatomiques distinctes, chacune ayant une pathogénie et un mode d’exploration particuliers.
Le nerf X fait partie des nerfs mixtes (IX,X,XI), àla fois viscéral et somatique avec un territoire d’innervation étendu de la tête à l’abdomen.
1. Fonction motrice: tous les muscles
• du pharynx• du larynx
• du voile du palais
2. fonction sensitive: sensibilité• de la base de langue (avec le IX)
• de l’épiglotte• du pharynx
• du larynx• de la région postérieure de l’oreille externe (rameau « auriculaire »)
3. fonction végétative: efférences viscérales à destinée pulmonaire, cardiaque, oesophagienne, coeliaque, mésentérique, hépatique et splénique
A l’exception
-du muscle stylo-pharyngien (IX)
-du muscle tenseur du voile du palais
Branches
1. Rameau auriculaire
2. Rameau méningé
3. PLEXUS PHARYNGE: quitte le X dans l’espace carotidien pour innerver
• le muscle constricteur sup.• le voile du palais (à l’exception du tenseur du voile:IX)
4. NERF LARYNGE SUP.: quitte le ganglion inférieur juste au dessus de l ’os hyoïde et donne 2 branches:
• nerf laryngé interne (sensibilité de l’épiglotte et de la base de langue)• nerf laryngé externe (muscles cricothyroïde, cricopharyngé et
constricteurs du pharynx)
5. NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT): tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le muscle cricothyroïdien
• L ’origine du X est située dans la moelle allongée, constituée par plusieurs noyaux:
– nx ambigü (nx moteur)
– nx solitaire (fibres sensitives et sensorielles)
– nx dorsal (contingent végétatif)
• les fibres nerveuses émergent de la moelle allongée par environ 8 à10 racines par le sillon collatéral postérieur, sous l ’origine du IX.
• Il traverse le foramen jugulaire, entouré de pie-mère. Sa trajectoire est alors quasi-horizontale, en dehors et en avant, légèrement ascendante.
Trajet intra-crânien
Pont
Moelle allongée
Pédoncules cérébraux
Veine jugulaire
Foramen jugulaire
Nerf Vague
Rameau méningé
Rameau auriculaire
Rameaux pharyngiens
Nerf laryngé supérieur
ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN
Espace sus-hyoïdien
• Son trajet exocrânien est vertical descendant, comparable à un « fil à plomb » appendu au foramen jugulaire: il descend dans l’espace rétrostylien, chemine dans la gaine carotidienne, enchassé dans l’angle postérieur formé par l’artère carotide interne et la veine jugulaire.
Espace infra-hyoïdien et médiastin
• Après avoir cheminé dans la région latéro-trachéale, au contact de la glande thyroïde,
– à droite, le X pénètre dans le thorax en avant de l’artère subclavière puis en arrière de la bronche principale droite et descend en arrière de l ’œsophage, formant le plexus oesophagien postérieur.
– À gauche, le X passe en avant de la crosse de l ’aorte puis descend en arrière de la bronche principale gauche puis en avant de l’œsophage pour donner le plexus oesophagien antérieur.
• Après la traversée du hiatus oesophagien, le X donne des rameaux gastriques, hépatiques, coeliaques, rénaux...
Nerf vague
Nerf laryngé supérieur
Nerf laryngé inférieur
Artère carotide commune
Veine jugulaire interne
Cartilage thyroïde
Thyroïde
ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN
Nerf vague
Nerf laryngé inférieur
Rameaux bronchiques
Plexus oesophagien
Crosse de l’aorte
Trachée
Œsophage
ETAGE MEDIASTINAL
Espace sus-hyoïdien et sous hyoïdien
1. Toutes les branches du X responsables de l’innervation oropharyngée sensitive et motrice naissent dans l’espace sus-hyoïdien (PLEXUS PHARYNGIEN, NERF LARYNGE SUP.(nerf laryngé interne, nerf laryngé externe).Toute atteinte sus hyoïdienne du X associera donc une dysphonie à des signes cliniques oropharyngés (dysphagie, fausses routes + asymétrie du voile et absence de réflexe nauséeux à l’examen).
2. Seul le NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT) naît sous le niveau de l’os hyoïde. Une atteinte du X située sous le niveau de celui-ci donnera une dysphonie laryngée isolée (sans signe oropharyngé).
Nx solitaire
Nx dorsal
Moelle allongée:Noyaux du X droit
Nx ambigu
Trajet cisternal du X
Nerf X
IX
X
XIVeine jugulaire interne
Espaces profonds de la face
Nerf X
ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN
ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN
C4
Nerf X
C5
Nerf X
C6
Nerf XNerf laryngé récurrentNerf laryngé inf.
Coupe axiale au niveau de T2
Nerf laryngé récurrentNerf X
Nerf laryngé inf.
ETAGE MEDIASTINAL
Nerf laryngé récurrentNerf XNerf laryngé inférieur
Nerf laryngé récurrentNerf XNerf laryngé inférieur
Nerf X
Nerf X
Matériel et méthode
Série rétrospective illustrant, par imagerie en coupes, àpartir de dossiers de patients de médecine interne, de neurologie, d’ORL et de pneumologie, les atteintes étagées du nerf vague et de ses branches.
ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X
Tronc cérébral:Tumeurs: primitives, secondairesPathologies inflammatoires:
EncéphaliteGranulomatoseSEP
Pathologies vasculaires:IschémieHémorragieMalformation vasculaire
Autres:Traumatismesyringobulbie
Trajet cisternal:Tumeurs:
•Bénignes (neurinome,méningiome,neurofibrome,kyste épidermoïde)•Malignes (métastase, lymphome)
Pathologie vasculaire:•anévrisme •dolicho-méga artère
Pathologie inflammatoire:•méningite infectieuse•granulomatose
Autres (traumatisme…)
Base du crâne, cervical sus-hyoïdienTumeurs:
•Paragangliome•Schwannome, neurofibrome•Méningiome•Carcinome épidermoïde, tumeur du cavum•Métastases, lymphome•Chondrosarcome
Pathologie vasculaire:•Thrombose jugulaire•Anévrisme carotidien•Dissection carotidienne
Pathologie inflammatoire•Otite maligne externe (otite externe nécrosante)•Abcès rétrostylien
Autres:•Chirurgie•traumatisme
ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X
Cervical infra-hyoïdien:
Tumeurs:•Carcinomes épidermoïdes (VADS)•Thyroïde, parathyroïde•Schwannome,neurofibrome
Pathologie vasculaire (thrombose jugulaire)Pathologie inflammatoire:
•Abcès,adéniteAutres:
•Traumatisme•iatrogène
Médiastin:
tumeurs:•Adénocarcinome bronchique•Lymphome•métastases
Pathologie vasculaire:•Anévrisme de l’aorte, cardiomégalie
Pathologies inflammatoires:•Médiastinite•adénopathies
Autres:•Iatrogène•traumatisme
Atteinte centrale
Accident vasculaire ischémique latéro-bulbaire (plage en hypersignal T2 bien limitée dans le territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure) se manifestant par un syndrome de Wallenberg (atteinte du V, des nerfs mixtes-IX,X,XI-, un syndrome de Claude Bernard-Horner, un hémisyndrome cérébelleux, un syndrome vestibulaire ainsi qu’une hémianesthésie controlatérale respectant la face).
Atteinte cisternale
Diffusion, B1000
Diffusion, B1000
Ciss 3D T2
Kyste épidermoïde: processus expansif de l’angle ponto-cerebelleux, isodenseau LCS (scanner), en hypersignal hétérogène en séquence Ciss3D et présentant une restriction de la diffusion. Atteinte du VIII et des nerfs mixtes (IX,X,XI)
Atteinte cisternale
Atteinte léptoméningée d’origine métastatique (prise de contraste et épaississement méningés, en particulier des paires crâniennes- ici le X- dans leur trajet cisternal avec atteinte clinique de ceux-ci)
T1 Gd
Atteinte cisternale et foraminale
T1 GdMéningiome du foramen jugulaire découvert lors du bilan de l’atteinte des nerfs mixtes (IX,X,XI)
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Otite maligne externe (patient diabétique) entraînant un aspect d’ostéite de la base du crâne avec lyse osseuse, infiltration des parties molles sous pétreuses.
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Paragangliomme du foramen jugulaire (masse tumorale sous pétreuse prenant intensément le contraste et infiltrant la région mastoïdienne)
T1 Gd
T1T1 Gd
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
T1 Gd
Infiltration tumorale(carcinome épidermoïde àpoint de départ ORL) de l’espace rétrostylien et atteinte du X: dysphonie et signes oro-pharyngés.
Atteinte cervicale sus-hyoïdienne
Abcès fusant dans l’espace rétrostyliengauche, entraînant une thrombose jugulaire et une atteinte du X
Atteinte cervicale sous-hyoïdienne
Carcinome épidermoïde de la bouche oesophagienne entraînant une atteinte des deux nerfs laryngés inférieurs (récurrents).
Atteinte médiastinale
Processus expansif para-médiastinal supérieur G s’étant manifesté par une dysphonie isolée (atteinte du X gauche sous-hyoïdienne)
Atteinte médiastinale
Infiltration tumorale médiastinalelatéro-trachéale droite atteignant le Xaprès la naissance du nerf laryngéinférieur (récurrent) droit.
Infiltration tumorale médiastinale atteignant le X et le nerf laryngéinférieur gauche (dysphonie).
Atteinte médiastinale
Avant toute exploration du X
LA CLINIQUE !
Le type d’imagerie et la zone à explorer sont fonction de la clinique
Toute atteinte du X entraîne une dysphonie
Toute dysphonie doit entraîner un examen des cordes vocales
L’examen clinique montre
1. Une tumeur des cordes vocales� scanner (ou IRM) cervical + thoracique pour le bilan
d’extension
2. Des cordes vocales normales� Une question:
L’atteinte du X est-elle isolée ?
Cordes vocales normales
� classer en atteinte1. Non isolée = proximale :
1. Atteinte proximale sus-hyoïdienne: dysphonie + signes oropharyngés (dysphagie, fausse route, pas de réflexe nauséeux, déviation de l’uvule), atteinte de plusieurs nerfs (IX, X, XI, XII)
2. Atteinte proximale « centrale » (moelle allongée): dysphonie + signes oropharyngés (IX, X, XI)+ autres paires crâniennes (V, VIII) + signes cérebelleux.
2. Isolée = distale: dysphonie sans signe pharyngé. Nécessitéde connaître le côté atteint
Atteinte proximale centrale (dysphonie + nerfs mixtes, autres paires crâniennes, atteintes somatiques sensitives, signes cérébelleux)
1
X
Nf laryngé inf.
Nf laryngé sup.
Atteinte proximale sus-hyodienne: dysphonie + signes oropharyngés (atteinte des branches du X: nerf laryngésupérieur, plexus pharyngien). Atteinte associée fréquente des autres nerfs mixtes (IX,XI)
2
Atteinte distale, isolée. Dysphonie sans signe oropharyngé (lésion sous hyoïdienne): le nerf laryngé supérieur et le plexus pharyngien sont indemnes.
3
L’exploration du X (cordes vocales non tumorales) se divise en 2 groupes:
1. Atteinte proximale: du tronc cérébral àl’os hyoïde (à son niveau naît le nerf laryngé supérieur)� IRM et/ou scanner
2. Atteinte distale: de l’os hyoïde au médiastin (dysphonie isolée, sans signe oropharyngé)� Scanner
Conclusion (1)Dysphonie laryngée
Examen clinique
Tumeur laryngée
Scanner cervical +/-thorax (bilan d’extension)
Pas de tumeur laryngée
Signes oropharyngés+ Signes cliniques centraux
Atteinte cérébrale
IRM
Signes oropharyngés +/-atteinte pluri-nerveuse = atteinte proximale
Atteinte sus-hyoïdienne
IRM / scanner
Dysphonie isolée atteinte distale
atteinte distale
scanner
Conclusion (2)
• Anatomie fonctionnelle à connaître• Réaliser le bilan d’imagerie en fonction de
la clinique:– Atteinte centrale (IRM)– Atteinte proximale sus-hyoïdienne
(scanner/IRM)– Atteinte distale (scanner)
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