LE NERF VAGUE (X): RADIOANATOMIE ET PATHOLOGIE

A.Madoz, M.Gayet-Delacroix, M.Vincent, S.Trogrlic, B.Dupas.

Service de Radiologie Centrale. Hôtel Dieu. CHU NANTES

• Bien que son atteinte soit fréquente, l’exploration du X est de réputation difficile pour les radiologues.

• La principale difficulté de l’imagerie du nerf vague vient de son trajet qui s’étend dans plusieurs régions anatomiques distinctes, chacune ayant une pathogénie et un mode d’exploration particuliers.

Le nerf X fait partie des nerfs mixtes (IX,X,XI), àla fois viscéral et somatique avec un territoire d’innervation étendu de la tête à l’abdomen.

1. Fonction motrice: tous les muscles

• du pharynx• du larynx

• du voile du palais

2. fonction sensitive: sensibilité• de la base de langue (avec le IX)

• de l’épiglotte• du pharynx

• du larynx• de la région postérieure de l’oreille externe (rameau « auriculaire »)

3. fonction végétative: efférences viscérales à destinée pulmonaire, cardiaque, oesophagienne, coeliaque, mésentérique, hépatique et splénique

A l’exception

-du muscle stylo-pharyngien (IX)

-du muscle tenseur du voile du palais

Branches

1. Rameau auriculaire

2. Rameau méningé

3. PLEXUS PHARYNGE: quitte le X dans l’espace carotidien pour innerver

• le muscle constricteur sup.• le voile du palais (à l’exception du tenseur du voile:IX)

4. NERF LARYNGE SUP.: quitte le ganglion inférieur juste au dessus de l ’os hyoïde et donne 2 branches:

• nerf laryngé interne (sensibilité de l’épiglotte et de la base de langue)• nerf laryngé externe (muscles cricothyroïde, cricopharyngé et

constricteurs du pharynx)

5. NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT): tous les muscles intrinsèques du larynx sauf le muscle cricothyroïdien

ANATOMIE DU X

• L ’origine du X est située dans la moelle allongée, constituée par plusieurs noyaux:

– nx ambigü (nx moteur)

– nx solitaire (fibres sensitives et sensorielles)

– nx dorsal (contingent végétatif)

• les fibres nerveuses émergent de la moelle allongée par environ 8 à10 racines par le sillon collatéral postérieur, sous l ’origine du IX.

• Il traverse le foramen jugulaire, entouré de pie-mère. Sa trajectoire est alors quasi-horizontale, en dehors et en avant, légèrement ascendante.

Trajet intra-crânien

Pont

Moelle allongée

Pédoncules cérébraux

Veine jugulaire

Foramen jugulaire

Nerf Vague

Rameau méningé

Rameau auriculaire

Rameaux pharyngiens

Nerf laryngé supérieur

ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN

Espace sus-hyoïdien

• Son trajet exocrânien est vertical descendant, comparable à un « fil à plomb » appendu au foramen jugulaire: il descend dans l’espace rétrostylien, chemine dans la gaine carotidienne, enchassé dans l’angle postérieur formé par l’artère carotide interne et la veine jugulaire.

Espace infra-hyoïdien et médiastin

• Après avoir cheminé dans la région latéro-trachéale, au contact de la glande thyroïde,

– à droite, le X pénètre dans le thorax en avant de l’artère subclavière puis en arrière de la bronche principale droite et descend en arrière de l ’œsophage, formant le plexus oesophagien postérieur.

– À gauche, le X passe en avant de la crosse de l ’aorte puis descend en arrière de la bronche principale gauche puis en avant de l’œsophage pour donner le plexus oesophagien antérieur.

• Après la traversée du hiatus oesophagien, le X donne des rameaux gastriques, hépatiques, coeliaques, rénaux...

Nerf vague

Nerf laryngé supérieur

Nerf laryngé inférieur

Artère carotide commune

Veine jugulaire interne

Cartilage thyroïde

Thyroïde

ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN

Nerf vague

Nerf laryngé inférieur

Rameaux bronchiques

Plexus oesophagien

Crosse de l’aorte

Trachée

Œsophage

ETAGE MEDIASTINAL

Rameaux coeliaques

Rameaux gastriques

Aorte

Estomac

ETAGE ABDOMINAL

Espace sus-hyoïdien et sous hyoïdien

1. Toutes les branches du X responsables de l’innervation oropharyngée sensitive et motrice naissent dans l’espace sus-hyoïdien (PLEXUS PHARYNGIEN, NERF LARYNGE SUP.(nerf laryngé interne, nerf laryngé externe).Toute atteinte sus hyoïdienne du X associera donc une dysphonie à des signes cliniques oropharyngés (dysphagie, fausses routes + asymétrie du voile et absence de réflexe nauséeux à l’examen).

2. Seul le NERF LARYNGE INFERIEUR (RECURRENT) naît sous le niveau de l’os hyoïde. Une atteinte du X située sous le niveau de celui-ci donnera une dysphonie laryngée isolée (sans signe oropharyngé).

Nx solitaire

Nx dorsal

Moelle allongée:Noyaux du X droit

Nx ambigu

Trajet cisternal du X

Nerf X

IX

X

XIVeine jugulaire interne

Espaces profonds de la face

Nerf X

ETAGE ENCEPHALIQUE ET SUS-HYOIDIEN

ETAGE CERVICAL SOUS-HYOIDIEN

C4

Nerf X

C5

Nerf X

C6

Nerf XNerf laryngé récurrentNerf laryngé inf.

Coupe axiale au niveau de T2

Nerf laryngé récurrentNerf X

Nerf laryngé inf.

ETAGE MEDIASTINAL

Nerf laryngé récurrentNerf XNerf laryngé inférieur

Nerf laryngé récurrentNerf XNerf laryngé inférieur

Nerf X

Nerf X

Matériel et méthode

Série rétrospective illustrant, par imagerie en coupes, àpartir de dossiers de patients de médecine interne, de neurologie, d’ORL et de pneumologie, les atteintes étagées du nerf vague et de ses branches.

PATHOLOGIE DU X

ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X

Tronc cérébral:Tumeurs: primitives, secondairesPathologies inflammatoires:

EncéphaliteGranulomatoseSEP

Pathologies vasculaires:IschémieHémorragieMalformation vasculaire

Autres:Traumatismesyringobulbie

Trajet cisternal:Tumeurs:

•Bénignes (neurinome,méningiome,neurofibrome,kyste épidermoïde)•Malignes (métastase, lymphome)

Pathologie vasculaire:•anévrisme •dolicho-méga artère

Pathologie inflammatoire:•méningite infectieuse•granulomatose

Autres (traumatisme…)

Base du crâne, cervical sus-hyoïdienTumeurs:

•Paragangliome•Schwannome, neurofibrome•Méningiome•Carcinome épidermoïde, tumeur du cavum•Métastases, lymphome•Chondrosarcome

Pathologie vasculaire:•Thrombose jugulaire•Anévrisme carotidien•Dissection carotidienne

Pathologie inflammatoire•Otite maligne externe (otite externe nécrosante)•Abcès rétrostylien

Autres:•Chirurgie•traumatisme

ETIOLOGIES DES ATTEINTES DU X

Cervical infra-hyoïdien:

Tumeurs:•Carcinomes épidermoïdes (VADS)•Thyroïde, parathyroïde•Schwannome,neurofibrome

Pathologie vasculaire (thrombose jugulaire)Pathologie inflammatoire:

•Abcès,adéniteAutres:

•Traumatisme•iatrogène

Médiastin:

tumeurs:•Adénocarcinome bronchique•Lymphome•métastases

Pathologie vasculaire:•Anévrisme de l’aorte, cardiomégalie

Pathologies inflammatoires:•Médiastinite•adénopathies

Autres:•Iatrogène•traumatisme

Atteinte centrale

Accident vasculaire ischémique latéro-bulbaire (plage en hypersignal T2 bien limitée dans le territoire de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure) se manifestant par un syndrome de Wallenberg (atteinte du V, des nerfs mixtes-IX,X,XI-, un syndrome de Claude Bernard-Horner, un hémisyndrome cérébelleux, un syndrome vestibulaire ainsi qu’une hémianesthésie controlatérale respectant la face).

Atteinte cisternale

Diffusion, B1000

Diffusion, B1000

Ciss 3D T2

Kyste épidermoïde: processus expansif de l’angle ponto-cerebelleux, isodenseau LCS (scanner), en hypersignal hétérogène en séquence Ciss3D et présentant une restriction de la diffusion. Atteinte du VIII et des nerfs mixtes (IX,X,XI)

Atteinte cisternale

Atteinte léptoméningée d’origine métastatique (prise de contraste et épaississement méningés, en particulier des paires crâniennes- ici le X- dans leur trajet cisternal avec atteinte clinique de ceux-ci)

T1 Gd

Atteinte cisternale

T1 Gd

Neurinome du X

Atteinte cisternale et foraminale

T1 GdMéningiome du foramen jugulaire découvert lors du bilan de l’atteinte des nerfs mixtes (IX,X,XI)

Atteinte foraminale

Métastase osseuse infiltrant le rocher et envahissant le foramen jugulaire

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

Otite maligne externe (patient diabétique) entraînant un aspect d’ostéite de la base du crâne avec lyse osseuse, infiltration des parties molles sous pétreuses.

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

Paragangliomme du foramen jugulaire (masse tumorale sous pétreuse prenant intensément le contraste et infiltrant la région mastoïdienne)

T1 Gd

T1T1 Gd

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

T1 Gd

Infiltration tumorale(carcinome épidermoïde àpoint de départ ORL) de l’espace rétrostylien et atteinte du X: dysphonie et signes oro-pharyngés.

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

Abcès fusant dans l’espace rétrostyliengauche, entraînant une thrombose jugulaire et une atteinte du X

Atteinte cervicale sus-hyoïdienne

Schwannome du X

Atteinte cervicale sous-hyoïdienne

Carcinome épidermoïde de la bouche oesophagienne entraînant une atteinte des deux nerfs laryngés inférieurs (récurrents).

Atteinte cervicale sous-hyoïdienne

Neurofibromes multiples (dont certains sur le X)

Atteinte cervicale sous-hyoïdienne

Neurofibromes multiples (dont certains sur le X)

Atteinte médiastinale

Processus expansif para-médiastinal supérieur G s’étant manifesté par une dysphonie isolée (atteinte du X gauche sous-hyoïdienne)

Atteinte médiastinale

Infiltration tumorale médiastinalelatéro-trachéale droite atteignant le Xaprès la naissance du nerf laryngéinférieur (récurrent) droit.

Infiltration tumorale médiastinale atteignant le X et le nerf laryngéinférieur gauche (dysphonie).

Atteinte médiastinale

Avant toute exploration du X

LA CLINIQUE !

Le type d’imagerie et la zone à explorer sont fonction de la clinique

Toute atteinte du X entraîne une dysphonie

Toute dysphonie doit entraîner un examen des cordes vocales

L’examen clinique montre

1. Une tumeur des cordes vocales� scanner (ou IRM) cervical + thoracique pour le bilan

d’extension

2. Des cordes vocales normales� Une question:

L’atteinte du X est-elle isolée ?

Cordes vocales normales

� classer en atteinte1. Non isolée = proximale :

1. Atteinte proximale sus-hyoïdienne: dysphonie + signes oropharyngés (dysphagie, fausse route, pas de réflexe nauséeux, déviation de l’uvule), atteinte de plusieurs nerfs (IX, X, XI, XII)

2. Atteinte proximale « centrale » (moelle allongée): dysphonie + signes oropharyngés (IX, X, XI)+ autres paires crâniennes (V, VIII) + signes cérebelleux.

2. Isolée = distale: dysphonie sans signe pharyngé. Nécessitéde connaître le côté atteint

Atteinte proximale centrale (dysphonie + nerfs mixtes, autres paires crâniennes, atteintes somatiques sensitives, signes cérébelleux)

1

X

Nf laryngé inf.

Nf laryngé sup.

Atteinte proximale sus-hyodienne: dysphonie + signes oropharyngés (atteinte des branches du X: nerf laryngésupérieur, plexus pharyngien). Atteinte associée fréquente des autres nerfs mixtes (IX,XI)

2

Atteinte distale, isolée. Dysphonie sans signe oropharyngé (lésion sous hyoïdienne): le nerf laryngé supérieur et le plexus pharyngien sont indemnes.

3

L’exploration du X (cordes vocales non tumorales) se divise en 2 groupes:

1. Atteinte proximale: du tronc cérébral àl’os hyoïde (à son niveau naît le nerf laryngé supérieur)� IRM et/ou scanner

2. Atteinte distale: de l’os hyoïde au médiastin (dysphonie isolée, sans signe oropharyngé)� Scanner

Conclusion (1)Dysphonie laryngée

Examen clinique

Tumeur laryngée

Scanner cervical +/-thorax (bilan d’extension)

Pas de tumeur laryngée

Signes oropharyngés+ Signes cliniques centraux

Atteinte cérébrale

IRM

Signes oropharyngés +/-atteinte pluri-nerveuse = atteinte proximale

Atteinte sus-hyoïdienne

IRM / scanner

Dysphonie isolée atteinte distale

atteinte distale

scanner

Conclusion (2)

• Anatomie fonctionnelle à connaître• Réaliser le bilan d’imagerie en fonction de

la clinique:– Atteinte centrale (IRM)– Atteinte proximale sus-hyoïdienne

(scanner/IRM)– Atteinte distale (scanner)

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