$n,

*&

aL

llediaDlMIB-t-*L

I

IlI

Kumpulan Kasus

IlmuPenyakit

Kumpulan KasusIlmu Penyakit Dalam

I

II

.::

Drsusun oleh :

Ketua:Olnl Sundarl S.Ked, dr.,

Anggota :Deasy Sllvlasarl S.KedFlna Mellyana S.KedGlta Fadllla S.Ked., dr,,Mlrna S.KedNita Arisanti S.KedTlna Susllawatl S.Ked, dr.,Yantl Wldamayantl S.Ked, dr.,

Publlsher .'Yudl Garnadl s.Ked

T}t

Edisi kF1, Agustus 2000@ MedlaDIKA - Clpta Medla MedlkaDo Not CopyE-Mall : MedlaDIKA@Ekllat.Com

KataPengantar

Purl syukur kami panjatkan kcpadaAllah SWT atrs tclah tersusunnya bukukumpulan kasus Ilmu Penyakit Dalam.

Euku ini k mi buat atar dasarkcinginan agar koasi3tcn dapat mclnahamikasus dangan pcndckatan status.

Buku ini merupakan edisi pertamayang pernah kami buat, mungkin suatus.at ekan dikembangkan dangan tambahankasus-kasus yang lain.

Kami s.ngat bcrt.rima kasih apabiladlantara rekan-rckan pembaca ada yangmau membcrikan tanggapan atau koreksimclalui alamat email kami.

Mudah-mudahrn teknik p.nyaiianbuku sepefti ini dapat membantu.

Bandung, Agustus 2000Penyusun

Daftar lsi

DAFTAR ISI

KASUS DEATAM TYPHOID

KASUS DEMAM EERDARAH DENGUE

KASUS SIROSIS HATI

KASUs HEPATITIS

KASUS SINDROMA NEFROTI K

KASUS EFUSI PLEURA

KASUS DIABETES MELLITUS

I N DEKS

:Kasus

DelnamTyphoid

t!7rt

36

87

133

186

207

258

289

,Y!

0t

Kasus DemamTVphoid

Gita FadillaDinl SundarlTina SusilawaH

Panas Badan

AnamncsisKhusus

Scrak 2 minggu 3cbelum masuk rumah sakitpcndertta mengeluh panas badan yang makin

0t

Statu sl(asus Demam Tlphoid

An am nesi sKeteranglanUmum

Tn. X, seorang laki-laki, 27 tahun, Islam,menikah. buruh bangunan

Kduhanutama

I

i

I

I

t

lama makin meninggi, hilang timbul, terutamadirasakan pada 6orc dan malam harl. SeJaklima (5) harl yang lalu, keluhan panas badandlrasakan tcrus mcncrus. Kcluhan dlsertalsakit kepala tcrutama di daerah dahl, badanlemah, nafsu makan menurun tanpa mual ataumuntah, serta perasaan tidak enak di daerahperut. Panas badan tldak dlscrtai adanyamcnggigil, kcjang, atau penurunan kcsadaran.

Keluhan disertal pula dcngan buang alr besaryang menjadl jarang ( penderita terakhirbuang air besar empat hari yang lalu). dengankonsistcnsi tetap. Euang air kecil tak adakeluhan (tldak adan keluhan nyeri danfrekucnsi serta jumlahnya tidak berubah).

Adanya keluhan buang air besar berdarah,nycri pada perut yang hebat, disangkal.Lima (5) hari sebelum masuk rumah sakitpenderita berobat kc dokter umum, tldakdianjurkan rawat dan diberi amokslsllln 3 x 1tablet sehari, parasetamol 3 x 1 tablet dantablet vibmin sebanyak I x l. Namun karcnatidak ada perbaikan penderita berobat keRSHS.

Riwayat batuk-batuk lama disertai keringatmalam, berat badan menurun drastls,disa ngka l.

Riwayat kontak dengan penderita batuk-batuklama atau batuk-batuk berdarah tidak ada.

Riyrayat berpergian ke daerah cndemis malariatidak ada.

Riwayat nyeri sendi, disertai bengkak, warna

6z

kcrncnhan pada scndi, bcrcak kemerahanp.d. Engkai, bokong yang tidak simctis,disangkal.

Riway.t kcluhan yang sam. pad, anggotakeluarga atau lingkungan sekitarn)ra,dlsa ngkal.

Rlwayat sakit seperti lnl scbelumnya.disangkal.

Pemeriksaan fisikKeadaanUmum

Kesan sakit : saklt sedang,Gizl cukup, (BB= 66k9, TB =l74cm)Kcsadaran : kompos mentisTckanan darah = 110/70 mmHgSuhu= 38,8'CNadi = HL1:lx/E:1t,_Isular, equal , isicukug, tdradycardi rclatif (+l)Res pi rasE7{l-rlrrenit;th-Jra koa bdo m i na I

KepalaKoniungtiva tak anemis, sklera tak ikterik,pernafasan cuping hidung (-) , sianosisperioral (-), bibir dan mukosa mulut kering,lidah kotor dengan tepi hiperemis dan tremor(+)---

.tf5p.i4 h."3-*rLeher \

lugular Venous Pressure : 5 + 2JcmH2O,Kcleniar oetah bcning tak tcraba mcmbesar.

0l

ThoraksBentuk dan gerak simctris. Rose spot (-)Batas paru hepar : intcrcostaTlpacc V kanan,peranjakan 2 cm.

CorBatas kanan : linca stcrnalis dextra.Eatas kiri : linea mid clavikularis sinistraBatas atas : intercostal space III klri,Bunyi Jantung : murnl reguler, murmur (-)

PultnoVokal fremitus normal kiri = kanan,Sonor,vesicular breath sound normal, kiri = kanan,vokal resonance normal, kiri = kanan,ronkhi -l-, wheczing -l-

AbdomenOatar lembut.Hepar teraba 3 cm bayrah arcus costarum, 4cm dibawah processus xyphoideus, kcnyal,rata, tepi tajam, nyeri tekan (-)lien tak teraba, ruang traubc islnyeri tekan (+) di epigastrium dan ileocaecal,bising usus (+) normal.

EkstremitasEdema : -l-Sianosis : - l-Clubbing : -l-

PemeriksaanIabo rato ri u mPenrcriksaanDarah

Hb: 12,2 gr9tLckoslt : 5.200 / mm3 {aut

"p,r tTrombosft: t75.0OO/mm3SAOT :

E : normokrom normositerL : tak ada kelainan morfologiT: kclompokan trombosit cukup

Hitung Jcnls 2 -l-lll89ll0l-LED ,am I : l0 mm/jam

jam II : 15 mm/jam

PemerlksaanUrin

Warna : kuning'Kekcruhan : tldak ada8au : amoniakReaksi : asamAlbumin : (-)Reduki : (-)Urobllin : (+)Eillrubin : (-)Sedimen :

Lekosit : 0-I/LPB,Eritrosit :0/LPB

PemeriksaanFeses

Warna : kuning kecoklatanBau : indol skatolKonsistensi : lunak

050q

Lendir : (-)Darah : (-)Parasit : (-)Eritrosit : (-)Lekosit : (-)Telur cacing : (-)

ResumeSeorang laki-laki, 27 tahun, datang ke RSHSdcngan keluhan panas badan. Dari anamnesis :panas badan selama 2 minggu yanE menalksepertl anak tangga (rimittcn), discrtai sakitkepala terutama di daerah dahi, badan lemah,nafsu lnakan menurun tanpa mual staumunt h, scrta perasaah tidak rnak dl daerahpcrut, obstipasi

Pemeriksaan fisik : kcsadaran kompos mentis,,suhu 38.E'C dan nadi 92xlm (bradikardirclatif). Typhoid tongue (+), NT di daerahj epigastrium dan ileocaccal (+), hepatomegali,splenomegali (ruang traube isi)./*(...o i-

Diskusi d.n di dahm lambung scbagian Lu]llan .k nmumrh olch esam lambung, dan sebagian lagi- ma3uk ke lumen usus halus.r2'l'

Sebu.h pcnclithn mcnunJukkan bahwa apabilakuman yang masuk scbanyak 10J atau kurangbclum dapat menlmbulkan gcjala padapcnderlta, tapl blla lumlahnya mencapal lOtatau lcblh mcnlmbulkan gcral. pada 27 c)6sukarclawan. Semakln tlnggl Jumlah kumanyang masuk, semakin besar kemungkinanscseorang tcrkena penyakit demrm typhoid,apalagl apablla kuman tersebut tcrmasuk ienisyang menghasilkan antigcn polisakaridakapsul,Vl.'

Sclanjutnya kuman akan mcncmbus dindingusus halus masuk ke kelcnjar mcscnterika, kedukhrs thoraksikus dan masuk kc pcredarandarah mcnimbulkan bakteriemi I. r:''

l(urnan-kuman lni kcmudian ditangkap oleh selR.E.S darl limpa, hatl, dan organ'organlainnya. Sctelah beberapa lama, kuman -kuman tcriebut kcmbali masuk pcrcdarandarah menimbulkan bekteriemi II danmenycbar ke scluruh tubuh. termasuk mclaluikandunq empedu dan alimn empedu, masuk kelumcn usus mcnembus hingga kc PlaquePayerl. 2

P ato to giKelalnan patoloqik utama tcrjadi di usus halus,terutama di ileum bagian diital. Pada minggupertama penyakit, terjadi hiParplasia plaque

0e

Pend ah u Iua nDcmam typhoid yang dikcnal juga denganTyphoid Fcvcr atau Typhus Abdominalis,adalah pcnyaklt sistemik akut yang dlsebabkaninfeksi bakteri gram negatif, genut Salmonella,yailu Salmonclla typhii, ,ldng masuk ke dalamtubuh mclalul makanan , minuman ataubahan-bahan lain yang dicemari bakteritcrsebut. l'2'l

Penyakit lni merupakan penyaklt endemis dinegara-negara Asia termasuk dl Indonesia,Afrika, dan Amcrika Latln.2 Typhoid tcrdapatdiseluruh dunia dan penycbarannya tldaktergantung pada kcadaan lklim. Pcnyakit inilcbih banyak dijumpai di negara-negaraberkembang di daerah tropis dimanapenyediaan air bcrsih, sanltasi lingkungan dankebersihan indivdu kurang baik. ladi selamapersediaan air berslh belum mcmadai, sanitasilingkungan masih buruk, sert sosial ekonomidan tingkat pendldikan yang maslh rendah,maka insidensi penyaklt ini akan tetip tinggi.2

P atoge n esi sPenularan S. typhii tcriadi apabila scseorangmakan makanan atau minuman yangtercemar kuman 5. typhii, dimana kumantcrscbut selanjutnya akan masuk kc lambung

0a

Paycri, disusul minggu kedua tcrJadi nckrosis,d.n dalam minggu kcUga tcriadi ul3cr.siPlaque Paycri dan sclaniutnya drlam mlnggukc .rhpat terjadi PcnYcmbuhan dcngrnmcninggalkan slkatrik. Ulkus yang tcrradlbcrbcntuk bulat loniong dcngan sumbumemanjang scJaJar sumbu usus. Ulkus dapatmcngakibatkan Umbulnya pcrdar.h!n brhkansamPai Pcrforasl dan menlmbulkanperitonitis.r'r

Hepar mcmbesar dcngan lnflltrasl limfosit. selplasma dan mononuklcar, scrta nckrosisfokal. l

Sistem RES menunjukkan hiperplasia damkelcnjar'kelcnjar mcsenterial dan limpamcmbesar.r

Kclrinan patologik daPat pula ditcmukan Padaginial, paru, ,antung, sclaPut otak , otot, dantulang l.

Diskusi AnamnesisDiskusiKeteranganUmum

Pcnderita adalah laki-laki, usia 27 tahun,:, pckeqa buruh bangunan.

Typhoid sering didapatkan pada usia dewasamuda (usia 10-30 tahun ), tcruttma Padamasyarakat ekonoml lcmah dcngan tingkatpcngetahuan tentang kcsehatan baik hygicne

0 10

maupun saniEsl yang rcnd.h. Tid.kdidagettan perbcdaan insidensl anEra priadan mnita.

Us{o!iKcJuhanUbma

I Pendcrtta dattn7 kc RSHS dcngan keluhanI utama panas badan

Pada kasus demam typhoid, keluhan utamayang dapat menradl alasan penderlta datangke kllnik (dokter) adalah :I Panas badanO Penurunan kcsadarana BAB bcrdaraht Nyerl perut yang hebat

Panas badanSccara klasik penyaklt lnl timbul disertaladanya peningkatan tempcratur tubuh hariansec.ra bertahrp dengan pola 3cpcrti anaktangga ( stcp like ), meningkat pada malamhari dan mcnurun scdiUt pada pagi hari,hlngga dapat mcncapai puncakny. 3etinggisuhu 40-41oC pada hari kelima atau akhirmlnggu pcrtama. 2,'

Bebcrapa pcnclitlan menunJukkan adanyaperan darl cndototrln dElam patogcncsisdcmam tifoid. sehingga Umbul pcndapatbahwr demam yrng lama dan ke.dlan toksispada demam tifoid disebabkan adanya.ndotoksln yang bcredar di dalam darah

0 tt

sccara tcrus-menerus.

Endotoksin yang mcruPakan suatulipopolbakarida .dalah 3uaU, zat Yangdilepaskan saat terJadi bakerlollsls dl RES,yang akan merangsang pelepasan plrogcnendogen dari lekosit, seFscl limpa, sclsel'Kuppfer' hati, makrofaE, sel P.l.,l.N danmonosit. Pirogen lnl sclanjutnya bercdar dalamdarah dan akan mempengaruhl pusattermoregulator di hlpotalamus, schlnggatimbul gciala demam yang merupakan gejalaspesifik penyakit demam tlfoid.

Tanpa pengobatan, suhu badan akan menurunpada akhir minggu IU, Pada beberapa kasus,demam dapat bcrkcpanjangan (,1

- 8

minggu).1'r'

Dengan pcmberian kloramfcnikol, dalam 48jam penderirta akan meraga lebih baik dansuhu akan turun sctclah 4-5 hari.2

DiskusiAnamnesisKhusus

! ' sejak dua (2) minggu scbelum masuk rumahl. sakit ....'

Penting ditanyakan, mcnCingat perJalanandemam dapat mencntukan diagnosis danprognosis. Demam tifoid demam lcbih dari 7harl, biasanya demam akan mcncapalpuncaknya pada hari ke lima (akhir minqgu I)sud.h turun pada akhir min99u ke IU, bilatidak diobati.

012

'.-..----- Fndcria mcngclith prnrs badra fzngmkia lama fiakin meninggl, hilang Cimbul,ccrut m. direeken pada sore dan malam hari.Sejak lim. (5) hari yang lalu, keluhan panasbadan dirasakan terus mencrus. ..... '

' ,-.. Keluhan discrtal sakit kcpala tarutamd didacrah dahi, badan lemah, nafsu makanmeDurun tanpa mual a|au muntah, tcrtaperasaan tldak cnak dl daerah perut. -.. '

Gejala klinik yang scrlng ditemukan padapenderita dcmam typhoid :Dalam minggu pertama dapat ditemukan geialaserupa pcnyakit akut pada umumnya scperti-demam, nyerl kepala dl daerah frontal, nycriotot, tidak nafsu makan, mual dan muntah,diare atau obstipasl, perasaan tidak enak didacrah perut, batuk, serta adanya cplstaksisdan rosc spot .12'1,

Sclanjutnya sctelah minggu ke dua, gejalatyphoid menJadi semakin Jclas scpcrti demam,disertai ditcmukan bradlkardi rclatif, lldahkhas typhold. hcpatomegali, splenomegali,gangguan mcntal sepcrti delirlum ataupsikose, pada pcmcriksaan fisik, serta adanyapenyulit scpcrti perdarahan dan pcrforasi padaminggu II-IV.r' !'

' .-..-.. Panas badan tidak discrtzi.ddnyanlnOOlOil, keJang, atau penurunan ksadaran

Menanyakan ada atau tidaknya pnyulit scpertityphoid toxic (penurunan kesadaran), atau

)

kajang dan menggigil akibat dcmam yang6nggi.

'Kcluhan discftal pula dcngan bueng alr bcsatyzng rcnjadi jtrrng ( pendcrita tcrakhirbu.ng ,it bcaar cmp.t htrl lrng lalu), dcngankontistcnsi tcEp. ..'

Pada pcndcrita typhold scrlng didap.tkankeluhan adanya obstlpasl.L2Euang air k.cll tak ada keluhan (tldak adankeluhan nycrl dan frekucnsl scrta Jumlahnyatldak bcrubah).

Oitanyakan untuk mcnylngklrkan DD/ ISK dankemungkinan penyullt pada saluran kemih(cystltis)

Adanya keluhan buang air bcsar bcrdarah,nyeri pada perut yang hcba! dlsangkal.Untuk mclihat.da atlu Udakny. p.nyulitperdarahan atau perforasl usus yang mungkintlmbul pada mlnggu II-III pcnyakit. (paslentelah mcmasuki minggu kc U pcnyakit).

Lima (5) hari scbclum masuk rumah rautpenderita bcrobat kc dokter umum, tidakdianJurkan rawat dan diberl amokslsilin 3 x 1tablet sehari. parasctamol 3 x I tablet dantablet vitamin scbanyak I x l. Namun karenatidak ada pcrbaikan penderita berobat keRSHS.

Untuk pengobat n typhoid dengan .moksisilin,dipcrlukan dosls 75-150 mg/kg B8/hari.1Dengan bcrat badan pnderita 66 kg. makadipcrlukan dosis kurang lebih 6.600mg/hari

0t 7harl, dlantaranya adalah :

TB Mlller.Perlu ditrnyakan adanya geJala yang mengarahk. dlagnosls TB sepertl adanya panas badanyang disertri leriah, anoreksia, kerlngatmalam, sesak, batuk. kchilangan bcrat badan.

Riwayat batuk-batuk ldm. dlscrtal kc.lngatmelam, bcrat badan menurun drastis.disangkal.

Riwayat kontak dengan penderita Otatu*-Oatuflama atau batuk-batuk berdarah tidak ada

Riwayat berpergian ke daerah cndcmis malariatidak ada.

Penyakit Kolagcn (Rcmathold Artrltls. LupusErythcmatosus, Pollartrhrltls Nodosa)

fuwayat nyerl scndi. dlsertal bengkrl ramakemerahan pada sendi, (mcnyingUrbn RA)bercak kemcrahan pada tungkal, bokong yangtldak slmetrls, disangkal.

Riwaf.t kcluhrn fang samd pada ,nggotakeluarga.tau lingkungtn sekitamla, tidakada.

0 1s

r----'--=--:--

Salmooclla dapat ditularkan sccar. fckal oral,mclalui enggota kcluarga atau lingkungannya}"ang dapat mcrupakan symptomlcss cxcretor(fndcrlt! yang t rlnvasl kuman tct pl Udak6mbul g.jala dan tctus mengekskresl kumanbaik mclalui fescs .tau air scnl) atau karier(bila pcnderita tcrus mengekskresl kuman.selama > 3 bulan)2

') Nwayat sakit sepcfti ini sebelumnya tidak adaUntuk menunjukkan apakah kasus baru ataukambuhan.

Diskusi PemeriksaanfisikKeadaanUmum

. Kesan saklt :Bervariasi dari sakit ringan, sedangsampai sakit berat, dapat dilihat daritanda-tand. vital.

A Kcsadaran:Sakit ringan : kompos mcntisSakit berat : penurunan kcsadaran mulaiapati, dclirium, somnolcn, sopor,koma.Adanya tanda-tsnda penurunan kesadaranmcnuniukkan adanya tifoid toksik.

I Tekanan darah :Bcrvariasi dari normal, menurun, sampai

0to

sfot UL timbul pcritonitis.Ledi :l{ormalnyr dmgan kcnaikan suhu lo Cakln mchingk tkan dcnyut nadl sebanyak18 x, tetspi pada dcmam typhoid,frekucnsl zG.+o denyut lebih lambat daripada frkucnsl nadl yang blasa untuk suhutcrtentu y.ng dlscbut scbagal bradycardirclaUf.2 Ada pendapat yang mengatakanbahwa hal lnl disebabkan oleh efekcndotoksin pada miokard.2Sclaln ltu dapat dltemukan taklkrrdl,arltml. atau nadl yang kecil dan lcmahpada pcnyulit mlokardltls2.Respirasl :Bervarlasl darl normal. atau cepat discrtaisuara paru-paru patologls blla trrradikompllkasl p.da paru-paru sepertlbronchltls atau pneumoni lobaris 2.

Suhu :

Suhu badan umumnya meningkat sccarabcrtahap scpcrti anak tangga, meningkatpada malam hari dan mcnurun s.dikitpada pagl harl (pcnurunan suhu ini tidakmcncapal normal), suhu mencapai

017

puncaknya seunggi 4H1o C pada harikcllma.2

KepalaBila timbul penyulit pada darah yaltu anemiahctnolltik, konjungtivr akan tampak anemlsyang dapat discrt i ikterus dan sklcra tampakkunlng. Selain itu blla Umbul penyulit hcpatitistlfosa akan didapatlan ikterus dan sklera yangkun lng.2

Pada mulut, tampak mukosa mulut kerlng danbiblr pecah-pecah, serta lidah khas demamtyphoid yaitu typhoid tongue (lidah berlapisputih kotor kecoklat-coklatan dengan teplhiperemis dan tremor saat dikeluarkan).2

[eherBiasanya tidak didapatkan kelainan.

Thoraks

InspeksiDapat tampak rose spotyang biasanya timbulpada akhir minggu I, tapi tidak jarang puladitemukan pada akhir minggu IIL 2.r Rose spotterdiri dari makula barwarna Jingga ataupapula datar dengan diameter 2-4 mm. timbuldalam kelompok dan bertahan 3-4 hari,tersebar di daerah dada dan perut. padapenderita berkulit berwarna rose spot, ini sulitdilihat.2,l

Paru-paruDapat normal, atau dapat ditemukan suaraparu-paru patologis bila terdapat pcnyulitberupa bronchitis atau pneumoni lobaris.2

0 ta

JantrngDapat rcm.|, at u mungkin,uga didapatt:npenplit berupa mlokarditls. dengan bndabunyi jantung yang redup. Mlokarditis biasanyaterjadi pada penderlta tlfold yang brat dandalam stldium l.njut. Miokardltls didiagnGisdengzn krlteda EKG Goldman, yaituz :i perpanJangan P-R interval,l perpanJangan waktu QTc,l aritmia,I depresi ST dan /atau inverted T

AbdomenOinding abdomen sering agak cembung ataumenunjukkan sedikit pembengkakkan. Kcadaandinding abdomen perlu dlobscrvasl untukmencari tanda-t nda yang menJurus kepenyulit perforasl usus atau peritonitiC-

LimpaPada umumnya dapat teraba pada akhirminggu I dan tidak mencapai ukuran yangbesar. Bersifat lunak dan nyeri tekan.2

HatiHepatomegali merupakan gejala yang seringdijumpai, biasanya terjadi setelah min99u I.selama suhu badan masih tinggi dan mengecilpada masa konvalesensi.l

EkstremirxEiasanya tidak ada kelainan, mungkin yangpcrlu diarl adanya tanda-tanda dehidrasidengan turgor kulit yang menurun.

019

Diskusi PemeriksaanLa bo rato ri u m

PcrncfiksaantE tndap maklaDi daerah endemi: malaria, maka setiappcnderita panas badan khurusnya tip.lntermitten / ramitten, maka perlu dipriksaapus darah tebal untuk menyingkirkan malariasebagai penyebab.2

t Pada kasus di atas, ditemukan hasillaboratorlum sebagai berlkut :' Hb i 12,2 grc.lo (dalam batas

normal )Normal: Laki-laki dewasa 14-16 g196Wanita dewasa 12-74 gtclo

' Lekosit : 5.2OO I mm3 (dalam batasnormal)Normal : 5.OOO

-1O.O0O /mm'' Trombosit : 175.o00 / mm3 (dalam

batas normal)Normrl : 150-o0o- 35o.o0o/ mm3

. SADT :E : normokrom normositerL : tak ada kelainan morfologiT : kelompokan tromboslt cukupHitung lenis : -l-lrl89/l0l-(dldapatkan aneoslnofi l)LEDt Jam I : 10 mm/jam (dalam

batas normal)t Jam II : 15 mm/jam

PemeriksaanUrin

Pada umumnya darl pemerikJaan urin secaramakroskopis, bila tidak didapatkan penyulit,maka didapatkan hasil yang normal yaitu :

Q21

Bila secara klinik dicurigai adanya dcmamtifold, maka perlu dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan laboratorium untuk memastikand iag nosis.

PemeriksaanDarah

HbPada umumnya hormal, kecuall pada penyulitanemia hemolitik, Hb dapat menurun2.

f,ek6itDalam kepustaka an leukopeni disebutkansebagai gejala khas dari demam tiFold.Biasanya terjadi dalam awal penyakit sampai 2minggu perjalanan penyakit, biasanya antara3OOO

- 6000 /mml. Namun pada kenyataannya

lebih sering ditemukan lekosit dalam jumlahnormal. Jadi ,umlah lekoslt tidak dapatdijadikan patokan dalam mcnegakkkandiagnosis demam typhoid. Sedangkan adanyaleukositoisis > 10.000/mml atau lebihmenunjukkan adanya penyulit, perforasi atauinfeksi sekunder.,l':

HibJng ienisOapat ditemukan aneosinofili men)gakzngejala dari demam tifoid yang terjadibersamaan dengan leukopeni pada puncakpenyakit.2

020

t

wama kckuningan, rcaksi asam, bau amoniakdan udak k.ruh.

Manye albumin dalam urln (albuminurl),meskipun sangat Jarang. dapat dltlmukanpada penfulit Ncphro typhold. yaltu secaraklinis bcrbcntuk sindroma ncfrotlk dcnganalbuminuri, hcmaturl dan cdcma, Pada sauapsindroma nefrotik yang discrbl panas badanpertu dipiklrkan S. typtt sebagal penyebabnya.2

Pemeriksaan laboratorium laln untuk glukosa(reduksi urin) dan urobilin. biasanya tldakditcmukan kelainan, yaitu reduksi (-) danurobllin (+).

Scdimen urin pada pasien typhoid biasanyatidak ditemukan kelalnan, kccuali dldapatkanpenyulit 3cpertl nephrotyphold (adanyahematuri), Sasiluri (py.lonphritls), leukosituri(typhold cystltls akibat rctcnslo urin)2

PemeriksaanTinja

Pada pasicn typhoid, pemeriksaan tinjabiasanya ditemukan hasil dalam batas normal.

Kclainan yang mungkin ditemukan diantaranya, adanya darah dalam tinia (padapenyulit perdarahan usus), konsistensi tinjalunak/cair (pca soup diarrhea, yang mungkinditemukan pada minggu kc II penyaut)r

Pad. pasicn ini tidak did.patkan kelainan baikdari pemeriksaan urin maupun tinja.

077

Diskusi DiagnosisBandi ng

Baca kriterla diagnosis panas badan

Diskusi DiagnosisKerja

DiaEnosis kerja pada penderlta inl adalahDemam Typhold

Drsar pcrtlmbangan diagnosls kerra tersebutadalah :Dalam mcncgakkan diagnosls dcmam typhoid,dipcrlukan r:Rlw.yrt serta geJala kllnlk yang scJuai demamtyphold

il WILCOCKS & MANSoN BAHR mcnycbut s/ I geJala kardlnal untuk dcmam ryphoid, yaitu :

. panas badan

. bradikardi relatlfr toksemir splcnomegalir roseolae

Bila diiumpai 3 diant ra 5 gejala tcrsbut,maka sudah harus dicurlgal edanya demamtfphold. Bila dldrpatkan gej!la-gcjala lainsepertl cpistaksis. pembcsaran perut danperdarahn usus maka akan maklq mempcrkuat .diagnosis klinik.

023

Diagneis demam typhoid secara kllnlk dapatdiEgakkan dangan memakai kritcrla yangdipaEi olch ZULIqRXAEN (1975) :a Dcm.m lebih dari 7 hari, awal dcmam

tidak mendadak, suhu nalk sccarabcrtangga, pcrnah mcngalaml dcliriumatau .pathi, kcluhan-kcluhan dcfckasi.

i Terdapat 2 gcrala atau lebih : leukopcnl,malaria negatif, tidak ada kelalnan alrkcmlh.

a Terdapat 2 gejala atu lebih : kesadaranmenurun, tid.k tcrdapat geialapcratrgsangan meningeal, ada pcrdarahanusus, bradikardl relatif, splenomegali.

a Deng.n kloramfcnlkol 4 x 5oO mg, suhumcnurun paling cepat dalam 3-5 haripcngobatan, dan turun secara lysis.

Pembiakan S. Upllyang positif dari darah ,tinja, air kemih atau sumbcr lainTcs Widal yang tinggi atau kenaikan titer pada2 x pemeriksaan bcrturut-turut. Titcr aglutinin(Tes Widal) yang m.mpuyal artl dlagnostik,bila dijumpai titer O lcbih atau sama dengan1/160 atau kanaikan seb.nyak 4x dari titer Oatau H pada pemeriksaan Zx bcrturut-turut,

' Pada pasien ini yang mcnunjang kearah diagnosis Uinis :

Anamncsis :panas badan yang menaik sepcrtianak tangga (rcmitten), obsupasi.Riwayat malaria (-), riwayat TB (-)

074

Psrcril@.n lisik :Typhoid tonguc, bradikardi relatif,l{T dl daerah lleocaecal,hepatomegali, splcnomcAali.

L2boratorium:Ancoslnofi li

Diskusi UsuIPemeriksaanPemdksaanscrologik darahfTes rYidal I dan II)

Tcs Widal dilakukan untuk mclihat ada atautidaknya kenalkan tlter antlbodi terhadap 5.typii.lDalam menilai Tes Widal perlu diperhatikanhal-hal yang mcmpengaruhlnnya :. Saat pemerlksaan tes Wldal

Antlbodi tcrhadap S. typll Ddllng cepaltimbul pada harl ke-5, umumnya padahari ke 7-10, dan mencapal puncaknyapada minggu III

a Pcngobatan yang tclah dlbcrlkanPengobatan dini dengan kloramfenikolatau ampisilin, serta kortikosteroid danimmunosupresif lainnya, dapatmcnghambat pcmbcntukan antibodi

0zs

I

Vaksinasi dengan TAB (Typus , ParatyPusAeB)Pcnderita dengan vaksinasl TAB, titer H.Ln meninggi dan mcnetaP selamab.rtahun-tahun.Pcnderit yang pcrnah dlvaksinasi :tcrdapat penlngglan tltcr O denganpuncak pada minggu IUPcnderita yang belum pcrnah divaksinasl: kcnaikan titer H maupun O sebcsar l/50pada akhir minggu I sudah mcncurlgakan,tit.r O l/100 sudah sangat mencurlgakan.Keadaan penderitaGizi dan keadaan.pcndcrit yang burukmcmpcng.ruhi pcmbcntuk.n antibodi3ehingga tes Widal dapat negatlf atautctap rcndahInsidensi menurut daerahTes Widal yang bcrnilai diagnostik .pabiladidapatkan kenaikan 4x darl tlter semulaaiau nilal yang tlnggi (U150) padapemeriksaan tunggal.r

Untuk membandingkan hasil biakan daritinja, air seni 3crta pemcriksaan Widalbcrdasarkan lamanya saklt dapat dllihatdalam gambar.

BiakanDarah

Pada minggu pertama hlngga l0 harl biakandarah ekan mcmberikan hasil yang positif pada70

- 90 91, pcndcrita. Insiden lni akrn

mcnurun dcngan bcrtambah lamanya pcnyakitsehingga pada mlnggu kcUga hanyadidapatk.n trc

- 50 % pcndcrit. yang

0zo

t

O

a

mcnunjukan kuman dalam darahnya.2

lliakanTlnJa

Blasanya ncAaUf pada mlnggu I, tapl poslufgada 75 96 pcnd.crlta selama mlnggu kc-3,3edangkln pada mlnggu ke-8 hanya positifpada 10 96 Pcndcrita.r

BlakanSumsum fulang

Sctelah mcnghilang darl dalam darah, S. typiidapat berscmbunyi di dalam sumsum tulangsehingga dapat diisolir dari sumsum tulang,bahkan sctelah tcrapl antlmlkroblal.t

Gambar blakan

Ureum, Krea6nlnDidepatkan penlngglan kadar blla terdapatpenyullt ginral scpcrtl Ncphrotyposa,Pyeloncphritis.

fizt

FSGOT/SGPTDid.p.ttan Pcninggian kadar Pada HePatitisTyposa.

Diskusi TerapiTerapi

Tirah BaringPenderitr dcmam Wphoid pcrlu dirawat untukisolasi, obscryasi dan pengobatan. Pendcrltaharus tirah baring sampal mlnlmal 7 harl bebasdcmam. atau bahkan scbaiknya eampai akhirminggu III, karena resiko kompllkasi beruPapcrdarahan dan pcrforasi usus masih cukupbesar dalam mlnggu ini. Scdangkan untukmobllisasl, harus dllakukan sccara bertahaPsesual dcngan pulihirya kekuatan pendcrlta. r'2

Ada berbagai pendapat menganai cara-caramobilisasi pendcrita, diantaranya :a Di RS Cipto Mangunkusumo

r duduk (pada waktu makan)dilakukan pada harl kc 2 bebaspanas

. bcrdiri dilakukan pada hari kc 7beb.s panas

. bcrJalan dilakukan pada hari kc l0bebas panas.

a Halim-Mubln & Palloge (1987)' duduk dilakukan setclah 3 hari

bcbas panasI bcrialan dilakukan setelah 7 hari

028

bebas panr3. pulang dip.rtolchk n sctelah l0

h.ri babas panas.

PcndcrlE dengan kcsadaren mcnurun, perludllakukan pcrubah!n posl3l rewaktu-waktuuntuk mcnghindarkan tcrradinya dekubltus danpncumonl! hlpostatlk.l

DietDulu maslh dllakukan pembcrlan makanansecara bertahap mulal bubur sarlng, buburkasar 3ampal akhlrnya nasl, sesual tlngkatkesembuhan pcnderlta. Namun karena tldaksesual sclcra maka banyak pcndarlta yangmcnolak makanan tlrsebut, hlngga bcraklbatkeada.n umum dan glzl penderlta makinmenurun, dan penyembuhan mcnradl lcbihlama. I

Kinl, dlct yang dibcrlkan adalah makananpadat dlnl yaltu nasl dcngan lauk pauk rcndah3crat, dan dengan mempcrhatikan cukupnfakalori, proteln, calran dan clektrollt,r,2

Pada paslcn toksik perlu dlbcrlkan dlet cairyang frekuen untuk menghlndarl tlmbulnyadehldrasi.2

TcrapiKhusr.rs

Yang dapat digunakan untuk pcngobatandemam typhoid r:

t) Kloramfcnlkola Tl.mfcnlkolO Ko-trlmoksasol

629

tO &npisilin d.n Arnok3lsilin. +fiuoroquinoloncscpcrtlciprofloxacln

aEu ofloEcin !a Cdlriaxooc (golongan sefalosporln

gencr=i k'ctiga) r

KIJORAT{FET{IKOLKl,oramfcnikol mcrupakan obat plllhan utamauntuk pcngobatln demam typhold dlIndorEaL. Dosis untuk orang dcwasa .1 x 500mg per hlrl baik oral maupun lntravcna,dibcrikan hingga 7 harl bebas demam.

TIAHFEI{IXOLDGis dan cfcktivitasnya rama dengankloramfenikol

KO-TRIHOI(s/iSOLOosis unuJk orang dcwrsa 2 x 2 tablct / hari (sctiap trblct mcngandung 80 mg trlmctoprlmdan {O0 mg sulFamctoksasol).

AM PISIIIN ATAU AI.IOIGISILINEfektivit 3 obat-obat lnl lcbih kccildibandingkan dengan kloramfenikol. Diberikanpada pasicn dcngan leukopenl atau lbu hamildan mcnyusui. dcngan dosls 75-150 m9/k9B8/hrri rampai 7 hari bcbas dcmam. Dcmamakan turun 5telah 7-9 hari pengobatan.

4-FLt OROQUIi{OIOI{E( CIPROFI OXACIN, OFLOXACIT{ )Untuk usi. dcwa3r di atls 17 t hun, padakasus 'muludrug rcalstancc'.t Ob.t lnidilaporkan cfekUf untuk dcmam Ufold.

030

CEFTRIAXOI{EJuga digunalan Prda kass'mulUdn grcalst ncc', dan dPat dibcrikan kcP.da anak-anak.t

PADA KASiTS TIFOID TOKSIK :r'roDcksamctr3on dosis tinggl irttra vcna :O dosls Pcrt ma 3 mgr/kgBB IV dalam 30

mcnlt (dcngen lnfus)t sclanrutnya I mg/kgBB 3ctlaP 6 Jam

selama 24 6amPai 48 Jamt dcrlcamrtason blsa dllarutkan dalam

RVRL Dcxtrosc 596 atau NaCl 0,9%

Diskusi PrognosisPrognosls dcmam tlfold tetgantung Pada :a Faktor Umuri Keadaan kcschat!n sebalum saklt ( daya

tahan tubuh )a Kompllkasl yang tlmbula Jumlah dan Yirulcnsi kumtnO Cepat dan tcpatnya Pengobatan.Pcnyulit yang dapat timbul adalah l'2' :

a Pcnyullt Intestlnalr) Penyullt Ekstra Intestlnal 1,2

' Kardlovaskulcr : Kcaagalan sirkulasiPerlfer (scPsls), mlokardltls,trombo3is dan tromboflcbltis

' Darah : Ancmla hcmolitlk,- trombositoPcnl, DIC (disseminatc0

0:r

Fintravascular co.gulaUon) d.nsindroma urami: hcmotitilParu-paru : Pncumonia, pleuriUs.cmPrcmaHati dan kandung empcdu :Hepatltls. kole3lstitisGinJal : Glomcrulonefrltls,piclonefritis, 3indroma ncfriusTulang dan pcrscndian :Ostcomiclitls, pcriostitis, spondilitis.arthritis

. psiki.trik : Dclirlum, menlngismus,mcningitis, polineuritis parifer,sindroma Guillain garrc,psikosa.sindroma katatonia.

PenyulitIntesUnal

Perdarahan Usus 2Pcrdarahan usus timbul akibat erosl pembuluhdarah pada plaque peyer yang mcngalaminekrosis dan hiperplasi atau pada akamulasisel-sel mononaklear di dalam dinding usus.Eiasanya timbul dalam minggu ke -II dan UI-

Perdarahan yang sedikit tidak berpcngaruhterhadap kondisi pendcrita, namun perdarahanyang banyak, mcngakibatkan penurunan suhutubuh, nadi ccpat dan terjadi kolaps. Hal lnlperlu diperhatikan karcna perdarahan usus inidapat timbul tanpa adanya pengcluaran darahmelalui anus.2.

Umumnya pengclolaan dilakukan secarakonservatif. Apabila prdarahan tidak brhentiat u timbul pcrdarahan masif dapat dilakukan

032

angiografi afru pemriksaan dcnqan memakair.diGfarm.k: Tc - 99m unbJk mcndetcksilokrlisasl p.rdarah.n.

Tindakan bdah unE k mcnghentlkrnpcrdarahan dilakukan atas lndlktsl; AkutGewrt Masif Tlngkrt InInII. AdaPun penilalanperdarahan akut gawat yaltu bila untukmcmpcrt hanktn hcmodinamlka yang stablldcngan Hb > 8 grs dan Ht > 30% dlPcrlukantrsnsfusl darah I unlt d.l!m waktu :I e 1am : perdar.han akut gawat tlngkat II Z+ 1am : perdarahan akut gawat tingkat

II) > Zl ram : Perdarahan akut gawat tlngkat

III

Pcrforasl UsusTimbul p.da mingqu kr III Pcrralananpcnyakig dengan lokasl terserlng prda brqlan60 cm ilcum distal, sebagal akibat prosespatologrk jaringan limioid usus yang jugamengenai tunik: muskularis dan serosa ugus.Faktor-faktor seperti nutrlsi, rcspon lmunologiscscorang atau virulensi kuman daPatmempengaruhi kejadian perforasi usus.

Perforasi usus ditandal dengan adanya faialaperitonitis diffusa, nyeri di perut kanan bawah,kemudian menyebar kc seluruh perut, disertaimuntah hiJau at u faecal' hilangayakemampuan flatus dan buang alr bcsar akibatkelumpuhan usus. Pada bcbdaPa kasus. dapatditem ui kead a a n Perforasi terselubung (scalcdpe rfore tion) diserta I a bses pcrltoncal denganiritasi pada colon dengan adanya gejalamencret.

0ll

IDaftar PustakaDari pcnEritsaan fislL kadaan umum

mcnurun, yeitr suhu mcnurun,nadi ccpat,,rnaf.s.n dcngan otot intlrkostal 2, abdomentamp.k kcmbqng, palpasi menunJukkanad.nF nysi tElan, nyerl lcpas dan.dehncemusculairc' pada scluruh pcrut. pcrkuslmcnunjukkan pkak hau mcnghllang, adanyapclak s.mping dan pckak plndah sehubungandengan Jumlah cairan lntra pcrltoncal yangumumny. kbih dari 300cc. Auskultasi,hilangnya bising usus, kecuali pada .realedpcrforation',

.danya pcristaltik dan bisingusus posiUf. Pcmcriksaan colok dubur,sphinct r ani dan ampulla rccti yang kolaps.Dcngan gejala yang jelas. diagnosis danindikasi pcmbcdahan sudah dapat ditcAakkandcngan pcmcriksaan klinik.r

Pemcriksasn foto torak tcaak pada perforasiusus dapat kita temukan udara bebas dalamrongga abdomcn (small pncumopcritoncum) disisi kanan antara antara livcr dan diafragma.Foto polos abdomen tegak dan poslsi mlringkiri (lcft latcral dccubitus), adanya udarabebas subdiafgragma atau pelvis, penebalanpcritoneum, cdcma dinding usus dant:nda-tanda ilcus paraliuk dengan adanyagambaran 'fluid lcvel. dan gambaran'cascade',2

llels ParalitikAdanya pcrforasi usus dapat scbabkanperitonius yang kcmudian bisa diikuu ilcusparalitik, di mana pada foto polos abdornenditemuk.n 0ambaran .fluid level. dangambaran'cascade..

03q

l. Socparman. D.rmm Typhoid d.lam llmuPenyakit O.lam lilid l. Jabrta, Balai PcnerbitFKUI. Edi:l kc-2. 1987

2. Sunotoredio, Gldeon, Bebcrapa Aspek TypusAbdominalis. Bandung. Ba9. Ilmu PenyEkitDalam Fakultas Kcdoktcran Unlvcrslt.sPad.,ldjar.n Rumah Saklt Dr. Hasrn SadikiR.t977

3. Issclbachcr ct all, Typhold Fcvcr lnHarrlson's Principles of Internal Mcdlcincvolume t, l3s Edition.Ncw York. Mc Graw-HillCompany. 1994

4. R. Sctl.budy, Antlmlkroba laln, dalamFarmakologl dan Tcrapl. Edisl 4. Jakarta.Fakultas Kedoktcran Universltas Indonesla.1995

5. Haznam, Haznam's Kompcndlum, Diagnostikdan Tcrapi Ilmu Penyakit Dalam, Edisi III.Bandung. 1999

O3s

Kasus

DemCnrBerdarahDengue

tw

t

t.

Kasus DemamBerdarahDengue

Diny 9rndari

StatusKasus Demam Berdarah Dengue

AnamnesisKeteranganUmum

Ny. X, scorang wanila, 47 tahun, lslam,menikah, guru

Keluhanutama

Bintik-bintik merah pada kulit di tungkaibawah

036

Anamneslskhtrsus

Selak 6 Jam SMRS tinbul bffiik-bindt merahpada tungkal brwah Fng tldak gat l. Keluh.nUdak dlscrttl adanya pcrdarahan rpontan darihidung. mulut / 9U3l , m!t! mlupun .nus .

Penderit! ,ugr mcras. panas badan ysng telahdirasakannya seJak tuJuh hari SMRS. Panasbadan dirasakan mcndadak Unggi, slang samadcngan malam. Dcmam dlrasrkannyaberlangsung setiap harl, tak pcrnah turun dandlsertal kerlngat dingln tanpa keluhanmenggigil. Kcluhan lni dlertai dcngan nyeriotot badan dan_scndi yanq tidak begitu hebat.Penderita Jugi merasakan oulri-k oala. ny.riulu haU, ryC1_gEg_mr$gDerupa sisamakanan, muntah darah tldak ada. BAB danBAK tidak ada kelalnan. Pana3 badan tldakdiscrtai batuk dan sesak. Penurunan kesadarantidak ada.

Karena keluhan tcr3lbut pendcrita berobat kedokter umum dan dllakukan tes bendunganpada lengan kanan schlngga timbul bintik-bintik kemerahan di lengan bawah kanan.Penderita diberi obat tiga macam (nama tidakdiketahul). Pendcrlta dianJurkan untuk dirawatdi rumah sakit.

Penderlta baru pertama kali menderita sakitsepcrti lnl. Riw4ptpg_rdarahan la.ma, mudahbcrdarah dan mudah memar tldak ada.Riwayat makan obat-obatan tcrtcntu (obat \--sakit kepala, panas badan, rcmatlk) dalamwaktu lam! tidak ada. Rlwayat scrlng mudah

.

lclah, lesu, pandangan berkunang-kunang,puslng. Jantung berdebar-debar tidak ada.

btt

FKeluarga dan .Eu tangga yang mendcritapcnyakit eerup. .d..

Pemeriksaan fisikKeadaanumum

Kesan sakit : sakit sedang,Gizi cukupBerat badan = ,t5 kq,Tinggi badan =157 cm .

Tanda-tanda vitalKesadaran kompos mentisTekanan darah = 110 / 70 mmHgNadi

= hcart ratc = l0O x / menit. Regular,Isl cukupRespirasi = 24x / menit. ThorakoabdominalSuhu= 36,5"C

KepalaKoniunguva tak hiperemig,Injeksi konjungtiva (-),Sklera tik ikterik,Pernafasan cuping hidung (-),Sianosis pcrioral (-),Perdarahan gusi (-),Hipcrtrofi gusl (-)

LeherJugular Venous Pressure : S + Z cmH2O,KelenJar getah bening tak teraba membesar.Kaku kuduk tidak ada-

0:s

ThoraksBentuk dan gerak simetris. 8eb3 pru hcAarintercostal space V k:n.n, rEnnFkan Z cm-

CorBatas kanan linca stemali: dcxtra,Batas klrl linca mid clavikularis sinistraBata3 ltas lntercostal sPace III kiri,Bunyi Jantung murni regulerMurmur (-), s3 galloP (-).

PulmoVokal frcmitus normal, kiri=kanan, soior,vok3l resonancc dan vcslcular breath goundnormal, kiri = kanan, ronkhi -l-, wheczing -l-

AbdomenDatar lembut. Hcpar dan lien tak teraba, nyeritckan ('), ruang traubc kosong, bislng usus(+) normal.

EkstremitasPctechlae (+) pada lengan kanan (hasilRumple leede) dan tungkai bawah,edema : -l-sianosis: -l-clubblng : -l-

PemeriksaanIaboratoriumPemerlksaan darah

Hb: 12,6 9r%Lekosit:5000/mm3Trombosit:40.000/mm3

03e

-

tHitung jais : -lvusul4lzpCV : 4SiLEOI:5mm/jam

IJ : 13 mn/ 2 jam

Perneriksaan rrinWarnr : kuningRcaksi : asamKekeruhan : jcmihBau : amoniakAlbumin : (-)Rcduksi : (-)Urobilin : (+)Bilirubin : (-)Sedimen :eritrosit :(-)

lckositcpitcl

:0-l/lP: banyak

silinder : t)kristal amorf (+)

Pemeriksaan UnjaWarna : huningBau : indol skatolKonsistensl : lembekLendir : (-)Darah : (-)parasit : (-)Eritrosit : (-)Lekosit : (-)Telur cacing : (-)

Res u meSeorang wanita, usia 17 datang ke RSHS padatanggal X dcngan keluhan utama bintik-bintikmerah pada kutit di tungkai bawah. SeJak 5

Qqo

Jam SMRS tlmbul petcchlac P.da tungkaibrw.h yang tldak garl.

Pend.rlta Juga meras. dem.m sejak turuh hariSMRS yang mcndadak tlnggl, slang

'.madcngan malam, bcrlang3ung sctiap h!rl, takpernah turun dan dlserbl kcrlngat dlnglntanpa k luhan mengglgll. Kcluhan discrtalnyrrl otot badan dan scndl yang tidak begituhcbat. Pcndarita iuga merasakan nYcrl kapala,nyerl eplgastrlum, mual dl3crtal muntahberupa sisa makanan.

Karena keluhan tarsebut Prndcrita bcrobat kedokter umum dan dllakukan tes bendunganpada lcngan kanan 3ehlngga tlmbul pctechlaedi lcngan bawah kanan. PcndQrita dibcri obattiga mEcam (nama tidak dikctahui). PcndcrltadianJurkan untuk dirawat dl rumah saklt'

Penderlt! balu pcrtama kall menderlt! sakltsepertl lnl. Keluarga dan atau tetangga yanqmendcrlta pcnyakit scruPa ada.

Pemerll!!!n tfslk: kesadaran kompos mentisdan tanda-tanda vltal normal. Tampakpetechlae pada lengan (hasll rumple leede)dan tungkai ( timbul sPontan). Hasilpemerlksaan laboratorlum tcrdaPattrombositopenla (40.000/mm3) danpeningkatan hematokrit (45%).

041

rDiagnosis bandi ng

Vlal I'lasrrcrrhagic Facr ec. DD/DHF grade IlDcffim Chikungunya

Hcmtologic disease: ITP, leukemi stadiumlanjut, an.mia aPlastik

Diagnosis kerj aViral Haemorrhagic FeY.rec. DHF gmde II

Usut pemeriksaanHb. PCV , trombosit serial tiap 12 jamlgM dan IgG anti DcngueTiter DHF I dan UTiter ChikungunYa I dan IIUreum, kreatinin, SGOT, SGPT

Te rapiUmumBedrest / istirahatOiet lunak, dianjurkan minum banyak (>liter)Infus RL 3000 cc / 2't jam

_

KhususVitaminBkompleks3xl

PrognosisQuo rd Yttam: !d bonamQuo ad functionam : ad bonam

DiskusiPendahutuan

Penyaklt Dcmam Berdarah Dcnguc (DBD) atauDenguc Haemorrhdgic Fever (DBF) adalahsuatu pcnyaklt infeksl virus akut yangdlsebabkan oleh empat scroupc virus denque(1,2,3,4). Gejala klinls infeksi virus dengucditandal dengan adanYa demam Yangmendadak tlnggi, dapat disertai manifestasiperdarahan dan daPat bertendenslmenlmbulkan syok bahkan kematian (WHO'1986).

Kasus DHF yang berat sering kall disebabkanoleh lnfeksl virus Dcngue tiPc 3 (FiliPlna.Indonesla) dan tiPe 2 (Thailand)'(Hendarwanto, 1994; Peters, 1998)'

Vlrus Dengue inl termasuk grup I ArthropodEornc Vlrus (Arbovlrus)' Vlrus dcngue

-rcrbentuk batang, berslfat termolabll, sensitifterhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium

043b+z

The sccondarYH eterol ogot ts Inf ecdondioksil.t, sabil p.d. suhu 7fC.

(Hcnd.r.ntD, 199{).OHF discb.rt n rrcLlul 9i9it2n nyamuk Acdcsectpct 6.9ai vdcor ut mr. Dl dacrah lainvclcor bia d.pat bcrpcr.n mlsalnya Acdcsalbopictus, Acd6 scutellrris, daa Acdcspolyncsicnsis.

Menging.t lnfcksl vlrus dcnguc drpatmenyebabkan gcjala kllnis yang ringan hlnggabcrat (yang d.pat mengancam kcmatlan) makakalangan pr.ktisi kllnlk harus memahamibagaimana mcnegaklan diagnosls sertabaglim.n. mcnangani t 3us DBD inl.

Patogen esi sSa.t ini terdapat banyak teori patogcncsls DHFyang mcnunJukkan bahwa p.totcncsls yangsesungguhnya belum Jelas. Teorl patogenesisitu antrre lain infcksl sckunder yangberturut n dcngan Upc virus yang laln, yangada hubungannya dengan Andbody DcpeDdcntEnhanc.ment (ADE), l9t4 dan makrofag; teoriyirulcnsi virus, tcorl tromboslt-.ndotcl danteori medi.tor. Tidak 3ltupun di .ntlra tcori-teori patogencsir itu dapat menJelaskantcrjadinyr DHF sccara tuntas. Kamungkinanbesar DHF mcrupak.n pcny.kjt multifaktorial(Sutrryo, 1992; Hadinegoro, 1999;t{endarwanto, !994).

Qqq

Scbaglan be3.l rarr.n. mng.nr,,t hipotc3asfhc Sccondrry Hctcrologous Infectlon yangmeny.tlkln b.hrYr OHF te4ladl apabilascscorang sctclEh terlnfcksl dcngue Pcrtama;,ali;ncndapat lnfcksl ulangan dcngan tlpevlrus yang berbcda maka rcinfeksl lnlmenycbabkan rcaksi .namncadk dari .ntlbodiyang berasal darl lnfeksl grlner (enabodydcpendcnt enhaoccmcnt / ADQ schinggakonscntrasl kompleks antigen-antibodimeningkat dan akan mengaklbatkan :

TcraktlfaslnYa slstcm komplcmcn rdilcpaskan anafilaktoksln C3a dan CSa +mcnlngkatnya Pcrmcabllltai dlndlngpembuluh darah + ckstravasasl cairanplasma darl lntr. kc ck3travlskulcr +volume plasma lntraYaskuler menurun rhemokonsrntrasl e rcnJatan

Agrcgasl tromboslt + mclcpaskan ADP atromboslt mcngalaml mcttmorfosls +tromboslt rusak + dlmusnahkan olch sclRES terutama tcrJadl dl hatl +trombositoPcnla hcbat + perdarahan.

Agregasl trombosit akan mcnyebabkan :r Lcpasnya vasoaktlf amln schlngga

tcrradl PGnlngkatan pcrmeabllltasvaskuler

' LcpasnYa trombo3lt faktor IIIschingga tcrjadl Pembckuanlntravaskuler

0as

O lcryasi fuktor Hagcman (faktor XII) yangakrn menyebabkan pcrubahanplasminogcn mcnjadi plesmln. plasmlnmcrangsang pclcpasan anafllattoksin danperubahan frbrln menJadi FbrinDcqradation product (FO?), FahotHagcman Juga akan mcngattifkan slstemhnin slhlngga perm.abllitas vaskulcrmeningkat. (Hendary{anto, 1994)

TeoriVirulensi Vinrs

Para ahli lain mengaiukan bahwa faktorpenentu bcratnya pcnyakit adalah vlrulensiyirus. Untuk terjadinya DHF tidak perlu terjadireinfclsi, cukup sekall lnfeksl olch Upcbcrvirulcnsi tinggi. Teorl ini bclum dapatdibuktikan karcna bclum terscdia pemeriksaanlabomtorium yang dapat mengukur petandavirul.nsj, scrta gukarnya mengisolasl strainvirus. (Hadtnegoro, 1999)

TeoriTrombosit - Endotel

Trombosit rnengeluarkan mediator, sedangkanendotcl mcmpunyai bermacam rcseptor.Mediator mcmicu lepasnya berbagaa substansivasodilator, dan sintcsis platelet activatingfa ctors, plasminogcn da n intcrleukin- t. Dalamkeadaan normal tromboslt Udak mencmpel keendotcl. Gangguan pada endotcl akanmeningkatk^an

.grcgasi tromboslt, aktlvasikoagul.3i dan sistim fibrinolisls dan t.rjadinyaDIC akut (H.dincgoro, 1999)

PatofisiologiFenomena patofisiologi utama yang

046

mencntuk n bcr.trrya pcnyekit :a P.rmc.bll-rEs nskuler Fng meningk ta Dlrtrs. h.cmorrhagis mehlui mckanisme:

r VaskulopeU './ /. Trombosltopcnl vr Fungsi agrcga3i trombosit yang

menurun ^/' Kelainan slstem koagulas/

Diskusi Ketuhan UtamaPendcriE dadng kc RS dengan kcluhan ubmaa&nyt Dittit-biatit acrth ptd. tsnt.

Pada k su3 DHF, kcluhan utama ylng dapatmcnJadi alasan pcndcrita datang kc kllnlk(doltlr) adalah :O Dcmama Manisfcstasiperdarahan

I petechiac'

cUmosisr h.matcmesis, melcna

DemamPada pnderita demam perlu dltanyakan hal-hal berikut :O Sciak kapan demamnya. Demam akut

biasanya antara 2-7 harl.t Bagalmana sifat dcmamnya : apakah

tcrus mencrus, hilang timbul, selalutinggl, tidak terlalu tinggi, nalk turundst.l

'. 'P.nderita mcrasa panas badan yang telahdirasakanaya scjak tujuh hari 5l+1R5. Panas

.., badan dirzsaktn mcodadak Anggl, siang sama1, dcngaa malam. Dcmam dirasakannya, berlangsung tcrus mcncrus sctiap harl, dan, discrtai kcringat ctingin tanp. keluh.n. menggigll. '

I Baca bab'Demam'halaman #

048

[.ama dcnrarnDarl anamncsb. mab diktrhul bahwekeluhan demam paa: pcrtcrite lni rudah 7harl. Pada dcngue fcver t rJadi dcmrm akutant r. du. hlngga turuh hari, sedangkan padatlfold terdapat riwlyat demam Elt3turrhharl.

Pola dcrnamDGnguc tcrcr : dcmam mendadak tinggiTifolrt : demam tldak mendadak tinggl.riwayat dcmrm sudah leblh darl 7 harl, kurvedemam icpertl snak tangga (malam leblhtlnggl darl pada siang)M.l.rl. : dcmam pada malaria tidak bersifatmcndadak. Demam berlangsung dalam 3stadlum yaitu stadlum menggigil (f5-60mcnit), stadium panas (1-4 Jam) dan stadiumsudoris I berkcringat (1-3 Jam) (Zulkarnain,19e4).Tcrus-mcnerus (setiap hari), scmakln meninggidan belum pcrnah turunDemam pada malaria, bcrsifat periodik, tidaksctiap harl.

Jadi dcmam pada pcndcrlta lni dapat difikirkansuatu dcmam yang discbabkan olah karenainfeksi vlrus.

Dernam pada Dengue FeverDemam pada DHF mula-mula mcndadak tlnggi,tcrus mcnerus berlangsung 2-7 harl ,kemudian turun secara ccpat. Kcnalkan suhutubuh pendcrita OHF rarang mclebihi 4O'C.hanya kadang-kadang pada pertcngrh!n m.sapanas, suhu tubuh akan turun rrkltar 2 harid.n kcmudian akan nalk kemball. Dcngandemiklan kurva suhu tubuh pendcrita akan

049

mcmDcrit n gambaan kurvr bifasik ataueddre,( Hcrd.m.nto, l99t).Dtrnera arrupatan salah sabr mckanlsmcpcrtah.rEn tubuh dalam mengatasl lnfeki.Pcninggian suhu akan mcningketkan

.kuvitashgciUk dan bakterisidal dari ncutrofil dansitotoksik dari limfosit.

Pcninggi.n suhu dapat discbabkan oleh karenapctep.s.n tat-zat pirogcn endogcn yangJeb.lumny. dipicu olch zat plrogcn cksogen(toksin atau produk mikroorganiemetainnya).(Gctfand, Dinarelto; 1998)Pirogcn cndogcn yang berperan dalammckanismc demam adalah IL-lc, lL-lp, TNFc,IFilc dan IL-6. pirogcn-pirogen ini kemudianmasuk kc dalam slrtulasl mcnuru pusatrcaulasi suhu di hipothalamus dan merangsangpelcpasn mct bolit asam araudonat(prost glandin EZI pGE2) yang kcmudianmeran9sang timbulnya dernam (Gclfand,Dinarello; l99O).

Manifestasi perdarahanPcrdarahan pada DHF/DSS disebabkantcrut ms oleh trombositopcnl dan gangguanfungsi trombosit. Scbab lainnya adalahvaskulopati, dcfisi.nii faktor-f.ktorpcmbckuan dan OIC. patofislologln)ra telahditerangkan pada pcmbahasan scbclumnya.

Gejala perdarahan (ruam/pctechiae) padapendcrit DHF timbul 6 _ 12 Jam r.bclumkenaikrn suhu kedua yaitu hari ke-3 atau hari

0s0

kc-s, bcrlrngsung 3{ hari. Ruam ini akenbcrkurang d.n nraghilang p.d. s.at suhutubuh urrun kcmb.li kc notrml. (Hcndarwanto,1996)

Manifestasl perdrrahan yang terjadl pldadcmam dcngue dapat bcrup. pctcchi.c,eplstaksls, hematemesis

- melcna

Petecilac -

hrrpura 2Pada pcndcrlta lni petechlae tlmbul 6 JamSMRS, y.ltu pada hari kc-7 dcmam,Blla tldak tlmbul spontrn, petcchlac dapatmuncul setelah dllakukan url tournlquet,Ruam/ petechlae mula-mula muncul padaekstremltas kemudian menyebar ke baglantubuh lalnnya (Hendaffianto, 1995).

2 Pctcchlrc rdal.h suatu manlfestaslperdarahan yang t.rjadi di luar pembuluhdarah. Pctechlae terjadi pad. kclalnanpcrdarahan. Pctcchiac pada DHF terjadlkrr.na penlngkatan permeabllltas kapiler.Petechiac tampak bcrwarna merah tua,bcrbcntuk bulat, datar (fldtt, kadrng lrregulardan tldak dlsertal pulsasl. Ukuran pctechiae :l-3 mm. Purpura lebih bcsar darl pctlchlae,ItEFnya bervarlasi (dimana saJa), termasuk dikulit.

Pctcchlac dapat dibedakan dengan cchymosis,yaitu darah dl luar pembuluh darah, sckunderaklbat trauma, yang Jug. tcrJadl pada kelainanpcrdarahan. Ukurannya bervariasi dan lebihbesar darl pctcchiac (>1 cm). Tidak adapulsasl. Letaknya dlmana saJa

0 st

EpistaksisEpistalsis p.da Dt{F timbql tPonbn. PenyebabcpisElsis f.ng Lin antrra hin : trauma.infcksi, noplasnra, Ltainan kongcnital,pcnyelrt kardbckulr. kclainan darah,infcksi sistcnik- Kclainan darah :trombositopcni., hcmofilia, leukcmla. Infeksisistrmik : OHF, dapat pula tcrjadl pada demamtifoid, infiuenza, meningius dan morblli.(NizarNW, 1995)

Perdarahan saluran cernaHematemesis yaitu muntah darahberwama merah kehitam-hltamanmenyerupai endapan bubuk air kopi.Melena yaitu buang air besar dengan kotoranhitam spcrti t r. lcngkct bcrcampur dengandarah tua. .(Hadi S, 1990)Perdarahan saluran cerna sering dijumpai padakasus DHF bcrav DSS.

Diskusi Anamnesis Khusus> " Keluhan ini disertai dcngan nyeri otot badan\ dan scndi yang tidak bc7itu hcbat'.'. ' Pendcrita juga mcresakan nyerl kepala, nyeri', ulu hati, mual disertai muntah berupa sisa

makanan. muntah darah tidak ada. '

Keluhan nyeri otot badan dan sendi pada DHFtidak 3ehcbat pada demam Chikungunya.Perbandingan gambaran Uinis antara demamdenguc Uasik, demam chikungunya dan DBDpada anak dapat dilihat pada tabel berikut :

0s2

Trbcl PerbEndlngan obserYlsi grmb'r'n klinisdemam dengue klasik" chikungunya, DBD

'nakdi Thalland

Sumber : Halstead SB, 1996

Keluhan demam, sakit kcPala, nYcri otot dansendi, mual merupakan gejala umum viremia'Sedangkan nyeri ulu hati yang seringdirasakan Penderita DHF adalah karcnaterjadinya Pembesaran hePar'

' .. 8AB dan 1AK tidak ada kelainan" '

BAB yang bentarna hitam pekat menunjukkanadanya perdarahan saluran cerna' SedangkanBAK yang berwarna kemerahan menunjukkan

0s3

ccrel. Dcmrmdcneucklarlk,,l.wr a a \

Dcmemchikunguntr

DBDpediansk

Demam ++++ ++++ ++++

I lii t6rnidui.t (+ l ++ +++ ++++Petechiae /Fkimosis

+ ++ ++

Ruam petcchlae 0 0 +Heoatomeoali 0 +++ ++++

Ruammakulooaoula

++ ++ +

l'1 ia lo ialatra lgla +++ ++ +

LlmfadenoPatl ++ ++ ++

Leukopenl ++++ ++ ++ ++

TrombosltoPenl ++ + ++++

Reniatan 0 0 ++

Perd ara ha nqalrrran cerna

+ 0 +

adanya hcmalrri. yang kadang-kadangditcmukan p.d. OHF.

' .. P.n.t bdan b'dak disettai batuk danscsak .. 'Batuk dan scsak pcrlu dibnyakan padapendcrit ini, untuk mcngctahui ada tidaknyaefusl plcura dan t nda-tanda bcndungan paru.

' ,., tes bcndungan pada leagan kanan.Maksudnya uji tornlquct. (Lihat pcmbahasanbcrlkutnya)

'Pendcrita baru Ftbma kali fiendcrita sakitscpcrti iai '

Pendcrita yang pcrnah menderita Dengucr5ercr scbelumnya ada kemungkinan DHFbcrikutnya ak.n lebih bcrat (t.ori secondaryh c t c ro lo g o ut i n fcttj o n).Malaria : sebe,umnya pernah ada riwayatfebris

" Riwayat pcrdarehan lama, mudah berdarahdan mudah mcmar udak ada- Riwaya| makanobat-obaten tcttantu (obat sakit kcpala, panasbadan. rcmatik) dalam waktu lama tidak ada. .

Maksudnya pcndcriE tidak memiliki penyakitkelainan perdarahan (trombositopeni),tcrmasuk tidak ada riw.yat mcminum obat-obatan yang dapat menyebabkan perdarahan.Obat sakit kcpala (aspirin) mcmpunyai efeksamplng mcnlmbulkan perdar.han.

0s 40 vol95,maka bcrlkan darah dal.m volume kccll (10mUkgBB/Jam) tetapl blla tcrJadl pcrdarahanmaslf berlkan 20 mUkkBB.(Hadincgoro, 1999)

Pemberlan calran terus dlbcrlkan sampaltcrllhat tand.-t nda pcrbalkan. Kcccpatanpcmberlan calran dapat diturunkan scsualperbalkan kllnls menjadl 10 mUkgBE/Jam dandipcrt hankan 24-48 Jam bcrlkutnya. Okslgenmutlak diberlkan Pada pcnderlta denganrcnjatan. Antlblotik dlberlkan pada penderltadcngan rcnjatan lama yang dlsertal dcmamatau lekosltosis.Pada renjatan bcrat, cairan diberikan dengancara diguyur dan kalau perlu dlpaksakandcngan semprit sebanyak 100-200 ml, laludllanJutkan dengan tetcaan.

EnsefalopaEGejala enscfalopati beruPa demam tin99i,dangan atau tanpa kejang, munt.h dan9an99uan kcsadaran bcruPa somnolen, soPoratau koma sedangkan hasil Pemcrlksaanpungsi lumbal normal. Diduga Patogenesiscnsefalopatl lalah terjadinya cdcma otaksebagai akibat meningginya pcrmcabilitasdinding pcmbuluh darah ot k. Rcniat n danmekanismc rcgUlasi mcnimbulkan hlpoksiaotak scrta pcnimbunan produk metabolismc

' seperti asam laktat, asrm amino dan asamlemak, dan perdaran mikrokapilcr jaringanotak.

083

DIC dap.t tcrj.di pad. pcndcrit DHF b.ikfang dlsctt l rcnr.tan meupun yeng tidak.Aktiv.ji faltor Hagcmen (faltor )CI) yangdiscb.blln karcna adanya komplcks virus _andbodl dtlam pcredlr.n darah cehinggatcrradl pcmbckuan lnEavaskul.r y.ng meluas.Dalah proses akflvasl lnl, plasminogcn akanmenjadi plasmln yang bcrpcran dalampembentuk.n

.nafllatoksln dan pcnghancuranflbrin menjrdl fibrtn dcArzdaAon prduct(FDP). Dl samplng ltu akuvast lnl akanmcrangsang slstam klnln yang bcrpcran dalamproses mcnlngkatnya permeabilitas vaskuler.DIC mcrupakan penyulit utama padaDHftcngan angk kcjadian 33,,1%. MakapcnEobatan DHF dltambah dengan pcmbcrtanheparin dcngan dosi3 0,5 _ I mt/kgBB/ { Jamsccaa intravena sclame 2f.i8 Jem (Samsi dkk,1992). p.d. pctode tahun tgS+rgBZ DIChanya Umbul pada 9,5* pcndcriE DHF, danpada pcrtodc lnl hcparin hanya dibcrikan padakomplikasl DIC bcrat.

Efusi pleuraPada kasus DHF bcrat terjadi syok danhcmokonsentrrsi. Mcningginya hematokritmembuktikan bahwa syok terjadi .kibatbocornya plasma ke Jaringan ckstravakulcrsehingga menyebabkan timbunan c.iran padapleura yang dtpet dibuktikan denganpencriksaan foto torakr dan otopsi.(Hcndaryranto, 199,t)

0aa

Kom pti kasi lai nKompllka3i laln yang telah dilaporkan antaralain : pcrdarahan masif GI tEct, kclalnanginral, mlok.rditis, lcsi pada mata, orchitls,ooforttls, kcratltis, retlnltis, kclalnanncurologlk bcrupa Penurunan kcsadaran,paralisls dan menlngismus.

Pada penderlta lnl Prognosanya balk scbab :r Pendarlta dewasa Jarang mengalami

sYok.I Pada anamncsis dan Pcmcrlksaan

fisik tldak didapatkan tanda-trndakcdaruratan dan komPlikasi.

0ss

t,I

P ustakaGelfand JA, Dlnarello CA. Fcver and Hypcrthcrmia. In

: Harrison'r, Princlples of Intcmal Medicinc, l,lsed, Mccraw-Hill, Ncw Yorlq1998.

Hadi,S. K.rnadihardja, W. Garvat Darurat dl 8idangGastrocnterolog i. Fakultas Kcdoktcran Ul{PAO,Bandung. 1990.

Hadinegoro dkk, Naskah Lengkap Dcmam BerdarahDengue Palatihan Doktcr Speslalls Anak & DokterSpcsialis Pcnyakit Dalam dalam TaElaksanaKasus DBD. Jakarta. B:lai Pcncrbit FKUI. 1999

Haist, steven El All, Internal Medicinc On Call, secondEd,. Langc Medlcal Book

Haznam, MW. Haznam'E Komp.ndium : Diagnostik &Terapi Ilmu Pcny.kit Dalam. Ed ke3. Bandung,1997.

Hendarwtnto, Dcnguc dalam Ilmu Pcnyakit Dalam,Soep.rman dkk. Jilid l, cd.2, Balri pcnerbitFKUI, Jakarta, 1994

Ilyas, 5. Pcnuntun Ilmu Penyakit Mata. Balai PencrbitFKUI. Jakarta, 1998.

Nizar, Epistabir dalam Buku Ajar Ilmu Pcnyakit THT,Edisi ke-3 Balai Pcncrbit FKUI. lakartr, 1998

Peters ql. Infections Causcd by Anthropod andRodcnt-Bomc Virus6. In : Harrison's, Principlcsof Internal l.ledicine, 14$ ed, McGraw-Hill, NewYorlq 1998.

Supandiman, dkk. Pedoman Tcrapi HematologlOnkologi. Sl,lFlBagl.n Ilmu Penyaktt Dalam, FKUNPAD. Bandung, 1997.

WHO, OcnOuc Hacmorrhagic Fcver. Diagnosis,trcatncnt, prcvcntion and control.2nd cd.Gcncva, WHO, 1997.

0ao

Kasus

SirosisHati

tlrt

trV

Kasus Si rosisHati

t{ita ArisandiDiny Sundari

l(arrs Siro'sis Hati

An am nesi sKeter-angan Umum

BPk. N, seorang lakl-lakl, usla 66 tahun.Alamat X. menikah, Islam, PNS

KduhanUtama

Pcrut membesar

AnamncsisKhttsLts

SeJ.k tatu bulan sebelum masuk rumah sakit,pcnderita mengeluh Pelutnya mcmbesar danscmakin lama scmakin bcsar yang dirasakanpenderita bila memakal celana yang mrnjadiscmPit. Perut yang besar ini merata, tidakdirasakan adanya benjolan.

s87

Stat u s

Kcluh.n pcrut mdnbc3ar ini discrbi keluhanlemah badan, nafsu maken bcrkurang, p.rutlekas kenyang dan disusul dcngan bcngk kpada kedua kaki.

Keluhan pcrut mcmbcsar ini tidak disertaijantung berdcbar, sesrk nafas bila melakukanaktiyita3, scring tcrbangun malam hari karenasesak, scring buang air kccil malam hari. Tidakdiscrtai pula bcngkak pada kelopak mata yangdirasakan pada pagi hari dan bcngkak seluruhtubuh. Tidak ada kcluhan nyeri pcrut, buangair besar mcncrlt, batuk- batuk lama dansering bcrkeringat malam harl.

Riwayat sak,t kuning ada yaitu lima tahunsebclum masuk rumah sakit. Riwayat tranfusidarah dan mcngalami pcmbedahan Udak ada.Riwayat scring mlnum minuman bcnlkohol,mengkonsumsi jamu-jamuan tidak ada.Riwaytt minum obat untuk sakit paru-parufang menyebabkan buang alr kencingpenderita berwarna merah tidak ada-

Penderita tidak mcngcluh mat kuning,muntah darah dan buang air besar sepertiaspal. Riwayat gangguan seksual tidak ada.

fuwayat sakit scperti ini sebelumnya tidak ada.

088

Pemeriksaan fisikl(c.d.tl t o|'n

Kes.n sakjt : saklt sedang,Bcrat badan : T7 k9Tinggi badan : 165 cmUngkar Perut :

''09Ungkar lcngan atat : 26 cmGlzi : cukuP

Kesadaran komPos mentisTekanan darah : 130/80 mmHgNadl = HR : 88 x/menit. regular, equal, isicukuPRcspirasi : 24x / menit, thorakoabdominalSuhu : 36,8'C

KcpalaRambut tidak kusam dan tidak mudah dlcabutPrlpcbra tldak edemaKonjungtlva agak anemisSkl.ra tak lkterikPcrnafasan cuPlnq hldung (-)Frcnulum llngua tldak ikterikSlanosis Perioral (-)Fetor hcPatikum (-)

Jugular Venous Pressure : 5 + 2 cmH2OKelenJar getah bening tak teraba membesar'Spider naevi tidak ada

KalenJar gctah benlng tak teraba membesarRambut ketiak tidak mudah dicabut

tchcr

eksila

08e

Thoraks Asit6 .b!6 kiri: 6 cmb.t skrmn: EcmbrEs bqmh : 10 cm

)I dari umbilikus)

Pebk semPing (+), Pekak Pindah (+)Bising usus (+) normal.

Gcnital'taAfofi testis tidak adaRrmbut Pubis tidak mudah dicabut

EkstremitasEdema pritibial dan dorsum pcdis minimalSianosis -l-Oubbing - l-Uver nail +l+Palmar critem +l+Fl.pping tremor -l-Edema sakrum tidak ada

Pemeriksaantabo rato ri u mPerneriksaan darah

Hb : 10 9r%Lckosit:3200 /mm3Trombosit: 120.000 / mm3Hituns jenis : blelblslym = tl'131731231'LED jam I : 25 mm

Jam II : 32 mm

Perneriksaan urinWarna : kuning tuaReaksi : asam

Ecntuk dan gcrak simtris.Kulit tak lktcrikHiprpigmcntisi Udak adaSpldcr nacyi tidak adaGynecomasti tidak adaAlopcsla pectoralis Udak adaIctus cordis tak tampakEatas paru hcpar intcrcostal spacc IV kanan,peranJakan 1 cm.

CorEatas atas intercostal spacc III kiri,Batas kanan linea sternalis dcxtra.Batas kiri linea mid clavikularis sinistraEunyi jantung Sl-S2 murni regulerMurmur (-), s3 gailop (-).

PulmoVokal fremitus normal kiri = kanan,Sonot. Vcsicular brcath sound dan vokalresonance normal, kiri = kananRonkhi -l-Wheezing -l-

AbdomenCembung, dinding pcrut agak tegangVencktasi tidak adaIkterik tidak ada.Hipcrpigmcntasi tidak ada.Umbilikus tldak menonjol.Hcpar dan lien sulit dinilai,Nyerl tekan (-).Ruang kaubc isi.

0go091

Kekcruhan : jernihB.u : amoniakAlbumin : (,Reduksi : (-)Urobilin : (+)Bilirubin : (-)Sedimen : (-)

Pemeriksaan dnJaWarna : kunlng mudaBau : bau fcses / indol skatolKonsistensi : lunakLcndir : C)Darah : (-)parasit : (-)Eritrosit : (-)Lekosit : C)Telur cacing : (-)

ResumeS.orang lakl-laki, 66 t hun, datang ke RSHSdcngan kcluhan pcrut mcmbcsar. Satu butansebclum masuk rumah sakit pcnderitamengeluh pcrut yang semakin mcmbcsar

nafsud.n

U.aitu 5

Prda pcmerlksarn fisik, tanda-bnd. yit l

Oez

Di agnosi s ke rj aS.rcb hrti sj3pct Chlld B c

Tcrapi ffurrrsO Spironolakton 25 mglharl (blla Udak

bcriespon sdtclah pcmbcrLn ,Ghma limaharl mak! dosls diungkatk n 3cc.rabcrt hap rampal dosir makslmal 300mg/hart)

a Vttamln I komplek 3x l Eblct

Prognosis

hcpatosit yang t.rinfeksi, dan scl yangrnng.ndung viru, ini mcrupakrn rrngsengenuntuk t.rjadinf. pro3cs imunologiJ t..rEbcrlangsung teru, sampai terJadi kcrr.rsabn sclhati.

Darih.tiaktifhcpebisa

PatofisiologiAda 2 faktor yang mcmpcngaruhl tcrbcntuknyatsitcs gada pendcrita 6irosis hati, yaitu:a Tckanan kolotd plasma yang blasanya

bcrgantung pada albumin di dalam scrum.pada kcadaan normal albumln dibcntukoleh hau. Bilamana hati tergan99ufungsinya. maka pembentukan albuminJuga t rganggu, dan kadarnya mcnurun,schlngga tckanan koloid osmoUk jugaberkurang. Terdapatnya Uaar aliuminkurang dari 3 grgo sudah dapatmerupakan tanda kritis untuk umbulnyaasites.

a Tekanan Vena portaBila tcrjadi perdarahan akibat p.cahnyavariscs esofagus, maka kadar plasmaprotein dapat mcnurun, sehingga tckanankoloid osmotik menurun pula barulahtcrjadi asites. Scbaliknya bila kadarpla3ma protcin kcmbali normal, makarsitcsnya akrn mcnghilang walaupunhlpcrtcnsi portll t.t!p ada. (Sujono Hadi)Hlpcrtenst portal mengakibatkaipenurunan volume intrayaskular schingga

Qgo

pcrfusi ginjal pun menurun. Hal inimeningkatkan !ktlyltas plasma reninsehingga aldosteron Juga mcningkat.Aldosteron bcrperan dalam mcngaturkeselmbangan clektrollt tcrutama Na'.Dengan penlngkatan aldostcron makatcrjadi retcnsl Na' yang pada akhirnyamenyebabkan retensi calran.

l(aslfikaslSHERLOCK sccara morfologl mcmbagl Siroslshatl berdasark.n besar kecilnya nodul, yaitu:l Makronoduler(lreguler,multilobuler).I Mikronoduler(reguler,monolobuler).0 Komblnasl antara bentuk makronoduler

den mikronuduler.

EUologiPenycbab yang pastl darl slrosls hatl sampalsekarang belum Jelas.

1. Faktor kcturunan ddn nutrlslWATERLOO (1957) berpendapat bahwa faktorkekurangan nutrlsl terutama kckuranganprotein hewani mcnjadi penycbab tlmbulnyasirosis hati. Menurut CAMPARA (1973) untuktedadinya sirosls hati, ternyrta bahwa didal.m makanrn kekurangan alfa l-antltripsln.

Z, Hepatitis virusHepatitjs virus scring juga disebut-sebutsebagai salah satu penyebab dari sirosis hati..Dan secrra klinik telah dlkanal bahwa hepatitisvirus B leblh banyak mempunyalkecenderungan untuk leblh mcnetap danmcmbrl gejala slsa serta mcnunjukkanpcrJalanan yang kronis, bila dibandingkan

figt

dcng.n Hep.Utb Yin s A- Pcndcdb dcnganhp.titb eltif krmit benyek yang menjedisirosi3 krrcn. b.nyrk trrradl kerusakrn rclhati yeng kronis.

Scbagaimana kjt ketahui blhwr tckitar l0 9lpcnderita HepatiUs Virus B .kut akan mcnJadikronis. Apalagi bil. pada pcmcrlli.lnl.bor.toris ditemukan HBsAg poslUf danmenct:pnya c-Antlgcn lcblh darl l0 mlnggudiscrtai tct p rrenlngglnya kadar a:am empedupuasa lcbih dari 6 bulan, maka mcmpunyalprogoosis kurang baik. (SuJono Hadl),

3 , Zat HcpatotoksikBeberapa obat-obatan dan bahan klmla dapatmenyebabkan terjadinya kcrusakrn pada sclhati secara akut dan kronls. Kcrusakan hatisccara akut akan bcrakibat nckrosls ataudegcncrasi lcmak. Sedang kerusakan konisakan berupa sirosis hati. Pcmbcdanbcrmacam-macam obat-obatan hcpatotoksiksecarE berulang kali dan terus-mcnerus,mula-mula tcrjadl kerusakan setcmpet, kcmu-dian tcrjadl kerusakan hatl yang mcrata, danakhirnya dapat terjadi slrosls had. Zathap.totoksik yang scring discbut-3.but ialahalkohol. Efek yang nyata darl cthll alkoholialah pcnlmbunan lcmak dalam haH, (SujonoHadi)

4. Pcnyaklt WilsonSuatu pcnyakit y.ng jar.ng ditemukan,biasanya tcrdapat pada orang-orang mudadengan ditandal 3lrosls hatl, degeneraslganglia basalis dari otak, dan tcrdap.tnyacincin pada kornea yang bcrwarna coUatkehirauan disc5ut Kayser Flclscher Nng.

0e8

Penyaklt lnl dlduga discbabkan dfisiensib.rYaan darl scruloPbsmin'

5. Hemoktumatosls

6. Sebab'scbab laln

I Klemahan rantunq Yanq lama daPatmenyebabkan Umbulnya sircls kardiak'

t Sbagal aklbat obstruksi ;ang lama padasaluran cmpcdu

'ktn daPat menlmbulkan

slrosls blllarls Prlmer' Penyakit lnl lebihbanYak diJumPai Pada kaum wanlta'

O Penyebab sirosls hati yanq 6dak dikctahuidan dlgolongkan dalam sirosiskriPtogenlk'(Surono Hadi)

Gambaran KllnlkMenurut Shcrlock sccara ktinis sirosis hatl

dibagl rta3 2 tiPc, Yaltu:i Sirosis kompcnsata atau latent clrrhosis

hcPatls

r) Sirosis dekommpcnsata atau activecirrhosis hePatis

atau

a Sirosls hatl tenpe kegagalan hatl dan

hlPrtcnsl Portel'() Slrosis hatl lni munqkin tanpa 9e'ala

apaPun'

1 Sirosls hatl dcngan kcaagalan faal hatidan hlPcrtensi Portal'

0qq

Diskusi AnamnesisDiskusi Keterangan Umum

) Penderita adalah scorang lakl-lakl , umur 56I c"n,

Kasus sirosis hati lcbih banyak pada kaum lakFlakl dlbandingkan pcrcmpuan; dan mcncapaipuncrknya pada umur.ntar! .11-50 tahun(menurut hasll penclitian Purb., dkk. Di Medantahun 1984).

Alamat, pckerJaan,> bcrhubungan dengan sanitasl, higiene,etiologi dan pcngctahuan pcndcrit tentangpcnyaklt.

Diskusi Ketuhan UtamaPend.rita datang kc RS dengan keluhan perutmembcsar,Pada kasus sirosie, kcluhan utama yang dapatmenJ.di alasan penderita datang kc doktcradalah :a Pcrut mcmbesara Hematemesls / melenaa Koma

Perut mernbosarKeluhan utama yang paling scrlng dijumpaipada pendcrita sirosis adalah pcrut mcmbcsar.Dalam anamncsis khusus diuraikan kcluhanutama :

0 too

a serak ktP.na Oarl kcluhan Pcrut rEflrbc='r turu'

dlPlklrkan lPrk,h ]bl:'

kclalnan fBiologi3 (kdr:mihn'obcse)r kclalnan effigB (bcrt'mb'hnYa

udara dl Peru! cakan rbu uJmor)

Bcrtambahnya udara dl Pcrut, misrlnYa P'daileus dan aubat Pcrforsl t.i3us Fngmenycbabkan tertimbunnya udarr di rohggaperltoncum bllsrnya dlsartal Perut tegtngkarena tlmbul Pcrltonltls'

Bila tcrisl calran di rongga Pcritoncum tampakpcrut Penderit 3cPcrti P'rut kodok akibatteaimbunnya calran yang menyebar ke ron99aperltQncum samPinq kanan dan Uri'

Blla terlsl massa akrn t'mp'k Pcmbcstranpcrut yang aslmctrls, terganhrng pada lctakmas3a tesebut.(Pemerlksaan flslk surono Hadi)

' ScJak satu bulan sebelum masuk rumahsakit, pendedta mcngcluh P'rutnyd mcmbesardan scm.kln lame scmakin bcsar yangdlrasdkdn Pcndaria bllt mcmdkal ccltne yanqmcnladi scmpit. Perut f'ng bcsar inl mcrata'cldak tcrabE ,danfa benlolzn"

Dlagnosls bandlng Prut membc3ar merata(terlsl calran/ asttes) antera laln:. Sirosis hati dengan kcaagalan faal hati

yang dtmulai pcrut membcsar kcmudiandisusrl dengan kaki bcngkak' Sllain itudltcmukan pula tanda'tandaa lain sepcrti

0 101

)

t

sUcra iktcri( jpldcr.nglom., yenclbsidi pcru! liyct n il.Dekomocnsasl kordis krnan. dimulel bkibengkek dlsu3ul pcrut mcmberdis.mplng rea bcrdebrr-dcber.Umumny. aslte3 tidak banyak.Sindroma nefroflk. dlmulal cdemaPalpcbr. kemudlan dlsusul edem. scluruhtubuh dan pcrut membcsarPrritonltis kronls. hanya timbul perutmembesar scrt tcarng, dan tcrdapltnycri t.kan tanpa pcmbcngkakanditemplt lain.Malnutrlsl. tlmbul bcngkak dl kakl danperut mcmbesar be6amaan, bnPabengbk 3cluruh tubuh. Dlsamping itutampak rambut yang flp15, mudah rontokdan mudah dlcabut.(Pcrlksaan fislk SuJono Hadl)(Baca Patofislologi maslng-masing diatas)

Hematemsis / melenaPendcrlta y.ng datang dcngan kcluhan inimcrupakan suatu kcadaan yang O.wat danmemcrlukan pcrarratan scgera yang tepat.Untuk ltu sangat pcnUng mcncntukrnpcnyebab d.n tcmpat asal perdarahan.Penyebab pcrdarahan saluran cerna bagianatas cukup banyak. Salah 3atunya .d.lahyariscs e5of.gus scbagal akibat hipcrtensiportal.

KomaPcndcrlta y.ng datang dalam keadaan koma,dapat kita curigal sebagai koma hcpatikum jika

$ toz

a

a

a

a

dltcmuk.n tandr-Ondr rcb.g.l brlkut :a Kclalnan nqrop'sfldrEl bn p. pen blhan

kesadaren dan lrts{eltuel d.l.m bcrbagaitingkrt n, llapFing trcmor 3crt kclainanEEG.

a Trnda-bnd. k.g.grl.n hltt lkut ataukronik dengan et u trnp! hipertensiportal, fetor hepatikum

Diskusi Anamnesis Khusus' Keluhan pcrut membesar lnl disattal kcluhenlemah badan, nallu makan be*urdnq, perutlekas kentano dan disusul dcngan bengkakpada kedua kaki.'

Hal ini sering dirump.i p.da pendcrata sirosis.' Kcluhan p.rut rndt bser lni tidek dlscftai

Jdntung bctdeber, scszk nafes blla melakukaanaktivltas, scdng terbangun melam hari karenasesak, scing buEt g tlr kacil mtlem herr.'

Pada peny.klt ,.ntung d.pat pula ditcmukankeluhan perut membesar gehingga perludltanyakrn untuk mcnyingklrkan kcmungklnanrnt.

' ndak disctt i pula bengkak pada kclopakmat frng dirasak.n pada pagi hari danbcngkzk scluruh tubuh.'

Panyakit glnJal mcrupakan salah satu diagnosisbanding keluhan perut mcmbcsar.

0 103

' fidak ada keluhan nluf pnfi buang airtrcszr maoel b*-bArk t rN dan ,cringbc*cring.t m.Lm hul..

Mcncari kcmungkln.n adany. perftoni63 TB.

' Riwafat sakit kuaing dikctzhul lima Ahunscbclum masuk ttmah t klt..

l.tenunjukk n kcmungklnan pGndcrlta pcrnahtcrkena infcksi hep.Utls.

' Riwayat traafusi darah dan mcngalamiPembcdahaa tidak ada ..

Mencari sumbcr lnfrksl haU. Vlrus hepatiUs Bdan C ditularkan melalul cara tcrsebut. Kcduavirus terscbut juga mempunyai tcndcnrl untukmenjadl kroni6, slro6ls ataupun karslnoma.' Nwayat scrlng mlnum mlnuman beralkohol,mcngkonsumsi Jamu-lamuen ttdak ada,.

Diduga Jamu-jamuan bcrrlfat hcpatotokslk.Alkohol juga terbuktl scbagai zat hcpatotoksik.'Riwayat minum obat untuk p.nyakit paru-paruyang mcnyebabkan buang alr kcncing menjediberwarna mcrah ddak ada..

Salah satu obat-ob.tan ying bcrslfathepatotoksik adalah obat-obaten TBC.(8aca tcntang HcpaUfls)

$ toq

\ 'Pcnderia tidek meogdtdt ,rpt, krring,I nunilh darah dan btuag .ir br sfrti)\ aseal.'

Untuk mcngctahul sudehbh t rjadi ikterusyang rkan mcmpoturuk p,mgrnosis dankompllkasl yaltu pcrdarrhan gast'olntestinal(hcmatcmcs13, mclcna)

| 'Aiwayat gangguen seksual tidak rda.'Ubldo menurun pada pcndcrita ganggu.n hati.

;', 'Riw.yat sakit scpcrci ini scbclumnfa tidak

i ada.'

Apakah pcrnah mendcrlE sakit serupa?Apakah sakit yang dulu lEblh ringan atau lebih

. berlt? Apak.h mcndrp.t pengobatan?Mcmball" mcnctap atau mcmburuk?Hal lnl pcrlu dltanyakan untuk mcngetahuipcrJalanan pcny.klt.

Diskusi Pemeriksaanfisik

Scbagirn bcs.r pcndertta dat ng bcrobatsudah dengan asltes. Tanda kllnik l.in yangtergolong b.nyak lal.h edema dl kakl dansakral, spl.nomcgall, hepatomegall danvencktrsl.

0 tos

Keadaan Umurn dan Tanda-tanda Vitat

t

a

t Kcsrn sakit :Bcrvrrlesl d.rl 3.k t rlngan, scdangr.mp.l sakit bcrat, drpat dllih.t derltand.-tand. yit l.

a K6.daran :Saklt rlngan : kompos mGnusS.kit bcrat : koma, pada koma hcpadkum

a Tckanan darahBi.s.ny. dtlam batas normal, kecuall Jikatcdadl kom! hcpaukum dapat mcnurun.

O NadiDapat menlngk t (taklkardl) aklbat outputjantung yang bcrtambahRcspirasl : Pernafasan KussmaullPcrnafasan ccpat dan dalam dapatdltcmukan pada pendcrite komahepatikum.SuhuKadang-kadang badan si pcnd.rita trabasubfebril, karcna, adanya gram ncgatifbaktcrlcml, atau dapat Juga .ebagalakibat nck osc scl hatl yang terusmcncrus, atau mungkln Juga kerena tim-bul komplikasi karslnoma hcpaus.GiziGlzl penderlta slrosls umumnya burukkarcna naftu makan mcnurun. RumusLorenz Udrk dapat dlgunakan untukmcnil.l glzl pcndcrita d.ngan .sltes. Olehk6rcn. itu dilakukan pcnllalan denganmangukur llngkar lcngan atae (Ut-A)namun hal lnl pun Udak bermakna Jlkapcnderlta bcruih tua. Dalam kasusdcmikian, gizi ditcntukan dengan

0 too

o

mcngukur tcbal lcm.k kulit [TIX).. Pada pendcrit ini, ctui parcrlksaan

flslk didapattan l!i.n i.Et bmpaksakit scdang dcngan bsadarankompos mentis, trkrnan drrzh dannadl normal (tidak ada tanda-tanda

- syok) dan suhu nomal

KepalaYang harus dicarl pada pcnderita anbr! laln :a Rambut tldak kusam dan tidak mudah

dicabuta Konrungtiva agak ancmisa sklcr. udak ikterik

Iktcrus pada pendarlta tirosis brart .danyakerusakan scl haU, Pada umumnya maUn beratlkterusnyr bcr!rtl makin beat fungsi scl hati,atau m.kln memburuk fungsl 3el hrti.i Pcrnafasan cuping hidung tidak adaa Slanosls perlorrl Hdak ada

Fetor hepadkumFetor hep.tikum sering terJadi pada penderita,terutam. pada keadaan yang sudah lanjutaklbat kctldakmampuan hati memetabolismemetionln. (Sherlock)

Fetor hepatikum adalah bau apek manis padanafas pcnderita, khususnya pada komahepatikum aklbat ketidakmampuan hatimemctabolismc mctionin.

frhcrPada pcndcrita ini:

i tot

a JVP tidak mcninggi (tanda-tandadclompcrsasi kordis ?)

a KGB 6dak mmbcs.rt Hiperpigmcnt si Udak adaa Spidcr naevi Udak ada

Spidar ntailbanyak duumpal dl dacrah yangmcndapat vaskularisasl darl vena kcvasuocrior. dan sangat Jarang tcrdapat dl bawahgaris yang mcnghubungkan kedua arcolamammac. Lokallsasl yang terbanyak lalah padamuka, lcher, lengan atas, punggung tangan(dorum manus), dada, dan punggung. Spidernaevi ini tcrdiri atas artcrlola scntral yangmemancarkan banyak pcmbuluh darah halus.(Sujono Hadl, Sherlock)

Spider naevi, atrofi testis, ginekomasU,alopesia, critema palmarls, scmuanya didugakarena keleblhan cstrogen dalam sirkulasi.(Shcrlok).

AksilaRambut ketiak fldak mudah dicabut.

ThoraksPada penderita ini:t Bcntuk dan gerak slmetris() Kulit tldak tkterik, spider nacvi (-),

hipcrplgmcntasl (-)+ Gynccomastl (-)O Alopesia pectoralis (-)i BPH (Batas paru Hafl) pada IVS IV

dekstra, pranJakan I cm

0 toa

Pcrh.dkan adakrh hcPabmctPli?

Glrclo tt .rd kad:ng tlri.di unilatlal dansaring dljumPal p.d. sir6is alkoholik.

Kullt pndcrlt dapat tsllhathlpctpltmcrrt d, }/ang di*babkan karenabcrtambahnya melanln.Brtas palu hcpar bergeser kc .bs karcnaadanya asltcs yang mcndorong hcpar kc atas.

Paru-paruHarus dibandingkan untuk melihat apakahadakah tanda-tanda efusi pleun. Pada asitesyang banyak sedng Erjadi cfusi pleura.Efusl plcura karena kclainan intra aMomenterjadl dalam keadaan hipoprotcincmia karenapenurunan tekanan 6motik schingga tcrjaditransudasi calran ke rm99a pleura (efusiplcura hldrotoraks). Pada kcadaan asltes,calran d.pat masuk ke dalam rongga Pleuramelalui saluran gebh bening. Olch karenasaluran getah benlng dlafraqma kanan lcblhbanyak blasanya cfusi lebih scrinq terjadi Padapleura kanan.

JanhrngPada pcndcrlta inl dalam batas normal.Pcrlu dicari tanda-bnda decomPensasio cordis

AbdomenPada Penderita ini:) Cembung (oleh karena adanya asites)a Vencktasl Udak ada

Vencktasl inl aUbat sirkulasi kolatcralrang melibatlzn vena-vena superfisialdinding abdomen, dan timbulnya sirkulasi

0 109

aini meogakibett:n d[at sl vcn._yenasckibr umbilikrE (c.put mcduracc).Hcp:r d:n licn sulit dinihl (olch k rGn.sitcs)Kadang-kadang h.0 tcraba mcmbcsardengan konsistcnsl kcnyal, pcrmukaanyang kadang-kadang licln, teplnyatumpul. Oapat pula ditemukanpembcsaran llmpa bcrdasarkan kongesHpasif kronlk.kib.t bcndungan dantekanan darah yang menlngkat pada venalicnalis.Asitesi (dcngan perkusl)Eatas kjri E cm )Batas kanan 6 cm l dari umbilikusBatas bawah l0 cm,/Pekak samping (+), pekak plndah (+)

0110

t

Pada pcrkusi abdomcn umumnya suara yangdlhasllkan adalah timpanl karena banyaknyaudara dalam rongga perut.

(Baca pcmcriksaan fislk p.da abdomcn)Pckak ptndah din pckak samptng ,k!n positifJrka c.tran asltes lcblh darl 1,5 liter. Untukasttcs yang lcblh rlngan (l20 ml) dapat

dilakukan pcmcrlksaan bnd. grc wqon(Puddle sign) dan ped: kEc f.ng eng.tmeragukan, dilakukrn t SG.

a Blslng usus (+) nom.lGenitalia

Pada penderlta lnl atrofi testis tidak ada danrambut publs tldak mudah dic.but.Atrofl testls dapat dltcmukan pada pendcrltaslrosls dlduga karena pengaruh hormonestrogcn.

EksbetnitasPada telapak tangan dapat dijumpal adanyapurpura. Juga keadaan s.rup. dap.t dijumpaidi bahu dan beberapa tcmpat 1.9i. Hal inidlscbabkan karena kadar tr-omboslt yangberkurang.

Pada pcndcrlt! lnlEdema pretlblal dan dorsum pcdis minimalllYcr nall +l+,crftcma palmaris +l+

lleurologiGangguan neurologl yang paling scrius padaslrosls lanjut adalah cnschlopad hapatic alaukoma hcpaAkum !klbat kclainsn metabolismeamonlak dan pcnlngk tan kcpckaan otaktcrhrd.p toksln. Kcld.an ini mcrupakant.rminal dari sirosls. (Sherlock)

Pada penderib inl sudah ada tanda-t nd.kegagalan faal hatt, yaltu perubahan slrkulasidarah, kelalnan laboratorium. Juga dit.mukantanda-tanda hipertcnsi portal, misalnya asites.

0 ttt

Diskusi PemeriksaanLa bo rato ri u m

Ganggu.n hcmatologi yang serlng tcrjrdl pad.slrosis yaltu kecendcrungan pcrdarahan,anemia, lekopcni dan trombosltop.nl. Anemi,lekopeni. trombosltopcnl terJadi aklbathlpersplenismc. Selaln ltu pada pcmerlksaanlaboratorlum dldapatkan tcs faal hati abnormaldan protrombin tlme memanjang. Jlka terdapatiktcrus terdapat bilirubln dalam darah danunn.

Pemeriksaan DarahHemoglobin

Umumnya pcnyakit kronis atau bcrat scringdisertai adanya anemia. pada penderita sirosisbiasanya dijumpai iiormosltik normokromikanemia yang ringan, kadang-kadang dalambcntuk makroslter, yar.g discbabkankekurangan asam folik dan vitamln 812 yangdisebabkan rekunder oleh kehllangan darah,hemolisis eritroslt atau karcna splenomegali.(Sherlock)

Eilamana penderit! pcrnah mengalamiperdarahan gastrointes0nal maka baru akantcdadi hipokromik ancml.

. Pada pendcrita ini didapatkan hasilHb 10 9r% (Lihat kitcri. Ancmi)bcrartl penderita ini ancml.

Seharusnya dilakukan apus darah tepi

6 ttz

untuk mallhat morfologi eriEEiL

l-d(cdt dan trombqitJuga diJumpai lekopeni ber-m:an denganadanya trombosltoPeni.

Tcrdapat lekopeni dan tromb6itopcni padapendcrlta lnl (L :3200/mm3 dan Tr : 120.0o0/mm3 ).

I rju Endap DarahLED dapat mcningkat pada penyakit kronis.Terdapat peningkatan LED ( 25 mm/ jam)

Pemeriksaan UrinOalam urln terdapat urobilnoqen, juqatcrdapat bilirubin bila pcnderita ada ikterus.Pada penderita dengan asites, maka ekskresiNa dalam urin berkurang.

I Hasll peneriksaan urin Pcnderita iniI menuniukkan urobilin (+) dan bilirubin ().

Pemeriksaan TinjaMungkin terdapat kenaikan kadarsterkoblllnogen. Pada pcndedb denganlkterus, ekskresl plgmen empedu rendah.

). Hasil pcmeriksean tinja Pcnderita ini nomal.

0113

lGlteria Dlagncls(Pedomtn di.gn6b d.n lrr pl diud.ng llmuPcny.klt Datam Ut)

r Sugmets pcnf.kt h.U kronlkr HcpatGplcnomcAall! Asltcs d.n edcm. tungk l p.d!keadaan dckompensael.

Diskusi DiagnosisKerja

Diagnosis kerJa pada pcnderlta ini adalahSlrosis Hati suspek child g cc. HcpatiUs Viruskronik

Dasar perilmbangan dlagnosle kerja tcrscbutadalah :Oari Anamncsis, did!patkan:a kcluhan pcrut membcsar ylng dlscrtai

keluhan lemah badan, nafsu makanbcrkurang dan pcrut lekas kcnyang.Oisertai kaki yang mcmbcngkak.

a Darl anamncsl3 ruga dtkctahul bahwaperut membesar karcna pcnycbab lalnscpcrti sindrom. ncfrotik, dckompsasiokordls kanan, pcritonlUs kronls dipatdislngklrkan

Dipcrklrakan eUologl sirorb yaltu vlrusH.pltitis kronls darl .dany. rlw.yat pcnyakltkunlng sebelunnya.

Dari pcmeriksaan Flslk, didapatkan:

O P.nt ccmbung, Asltca, pek.k samping(+), pckrk pindah (+), cdcma dl kekj.crltcma p.lmarl3, llYer nalls

Darl Pemcrlksean Leboratorium, didapattan :a Ancml. l.kopcnl dan trombosltopcni

Pencnhran Child B pada pendcrlta lnibcrdasarkan:a Nutrlsl scdangO Tldak .da lktcrus (Blllrubln kcmungkinan

m.slh nomal)O Kclalnan neurolgls tldak rda

Diskusi UsuIPemeriksaanAlbumin / glohrlin

Pendcrlta slrosls banyak mengalami 9an99uantes laal hatl, tc,utam! bagl pcndcrita ylng3udah discrtal tanda-tanda hlpcrtcnsl portal.Hrl ini t mpak jclas mcnurunnya kadar serumalbumln kurang darl 3,59196 (n= 3,5-5,59?ldt).Gamma globtrlin mcnlnggl (rasio albumin/globulln tcrbalik). (N:2-3 grldl).Pcngukurrn albumln tldak sclalumenccrminkan kemampuan scl hati yrngmcnurun tctrpi pcngukuran ini sangat pcn6ngdalam mcnil.l kcmampuan pcnderita dalammcnghadapi stress mlsalnya opcrasi.

01lsQ ttq

Bilirubin total / dirEl(Kadar blllrubln meningk t bila discrtai iltcrus.

sGoT / SGmTerdapat scdlkjt pcnlnggi.n scrum Ean-samlnase (SGOT/SGpT)(sGoT n=0-35 U/1, SGPT n=o_ 35 U/t)

Alkali fosfataseAlkall fosfatasc mcnlngr-at sedlkit.

KholesterolPada penyaUt hau yang bcrat kadarkholesterol menurun. Hal lnl tcrjadi karcnakolestcrol diproduksl dl haU.

Asam empcduKadar asam empcdu termasuk salah satu tasfaal hati yang peka untuk mendeteksi kelainanhatl secara dlnl. pada pcndedta dengan slrosishati terdapat kcnaikan kadar asam empcdupuasa.

ProthrombinWaktu protrombin memanjang aklbatberkurangnya f.ktor-faktor pcmbekuan yangdihasllkan hau, dan tidak dapat kemballnormal walaupun tclah diberl pengobatandengan vitamln K.(SuJono Hadi)

Alfa Feto Protcin (AFp)Mendetcksl adanya mallgnansi. Jlka AFpsangat meningkat (> 20 ng/ml) kcmungkinansuatu malignansi cukup besar,

O 116

11951'9. and HCY,.nd HBcUotuk mcncari etiologi.

E*

Ihoraks fotoThoraks foto pA dan l.teral. unEJk mcllhatadakah t nd.-t nda cfusl pleureKrlalnan foto tor.ks aklbat 3lrosb h.U dcng.nhtpcrtcn3l port l, lalah pcnlnggtan alafnci"kanan dan klrl dan dttemukan cfust_plewlkanan,

rongga pleura kanan. (Sujono Hadi)Biopsi

Untuk mclihat cUologl dan akflyttas slrosls.Punksi asites

Punksi asltes: wrrna, bioklmia, sitologi,baktcrlologiMcnurut Conn (1902) dan Sherlock (1989)dikcnal dua macam tujuan parastntcsls, yattu:a untuk dlagnosflk, dana untuk tcrapi

Parasintesls diagnostik brtujuan untukmcngevaluasl calran asltcs, yang kcmudiandilakukan pemerlksaan terhadap Jumlah reldan hitung jcnis, protcin, macammikroorganisme dcngan pcngecatan gram danbiakan; bila ada dugaan pcritonids gafterialSpontan (SBp).Sedangkan parasintesis ter.puUk untukmengeluarkan cairan .sltes yang slngatbanyak yang dapat mengganggu pernapasan

0 I ta

pndcrfta. Ellasanya p.rrslntels lnl,pengeluaran crinn dibatasi m.lslmum 2 litcr.Prra3lntrsb tcap.uEa. lnl bila dllakukantErLlu rcring rtru pcngclurran cllranbcdcbihan .k n 6mbul komplikasl, dilntaranf! bcrup.; infeksl lub bckasparlslntcsi3, kebocoran criran rsltes pada lukabekas tusukan, hiponatrcml, koma hrpatlkumkrrena gangguan kesclmbangan elcktrolit.kehllangan protcln tubuh, gangguan faalglnrel, pcrdaohan, pcrforasl usus. (SuronoHadl).

EndoskcpiUntuk mcllhat varlses csofago-gastrik bila adahematemesls-mclena.

EKGuntuk mellhat adakah kelalnan ,antung padapcndertE inl (usia 66 th)

Berzidin tcsUntuk mellhat adakah pcrdarahangastrolntestinal yang tersembunyi.

Dis kusi TerapiUntuk memberikan tcrapi terhadap pcnderitasirosis pcrlu ditinJau apakah sudah adahipertensl portal dan kegagalan faal hati ataubclum.Pada slrosls tanpa kcaaoalan faal haU danhlpcrtensl port l prlu diberikan dict tinggikalori dan tinggi protcin, umprmrnya dirtyang m.ngrndung 2500 krlorl dcngen protcin8G.100 9r pcrhari; lcmak tldak pcdu dibatasi

0119

jumiahya. Dl samplng ltu prlu dibcrik nvltamin. di .ntarany. vitamin ti.min.riboflavin, .sam nlkotln, dan vitamin: B12.Makanan atsu mlnum.n yang dihang edahhyang mcngandung alkohol, z.t hcp.totokslk.

Pcnatalaksanaan slrosls dcngan kegagalan faalhati dan hlpcrtcnsl portal :

1. IstirahatScbaiknya aktivitas fisik dibatasi dandianjurkan untuk lsurahat dl tcmprt tidursekurang-kurangnya sctcngah harl sctlapharinya. Istlrahat dalam poslsi tcrlentang (bedrest) akan mcmpcrbalkl renal cLarcncc.

2. DiotBila tidak ada tanda-tanda koma hcpaUkumdibcrikan diet 1500-2000 kalorl dcngan protcinsekurang-kurangnya 1 gram pcr kg beratbadan perharinya. Ol samping ltu pcrludibcrikan roboransia. Makanan atau minumanyang mcngandung alkohol harus dihcntikansccara mutlak. Oiet kaya protein (1-2 gr per k9berat badan). rendah garam (mengandung200-500 m9 Na tiap hari) dan pcmbatasancairan 1

- 1,5 litcr/hari, Pembatasan cairan ini

dilakukan pada pcndcrlta dengan hiponatremiyang berat (< 120 mmol/l).(Baca dlet pada penyaklt haU dalam babHepatitis).

3. DiurcUkumBila selama 4 harl dcngan pcngobat n diitctiktcrnyata Udak ada rcspons, atau penurunanberat badan kurang darl I kg, maka perludiberikan diuretikum. Sebaiknya diurctlkumtidak diberikan bila kadar blllrubln scrum dan

Q 120

kreaunln scrum menlnggl, sebab akanmcaflprburuk fungC had dan glnrtl. scrtatldrk tkzn tlrr.di dluresl3 scbagalmana yangdlharapkrn.

hngkrh Prttma dlureukum Yang dlbcrlkanlalah rplronollcton (rldrcton), karenamcrupakan !ntlgonls dsrl aldostcron, danbckerJa mcmpcrlambat reabsorpsl natrlum danklorldc, scrta tuga menambah ckskrcsikrhlum. Kerjanya spironolacton di tubuli distalglntal. Sebagal pcngganU sPironolacton dapatdipak l triamtcrcnc atau amiloride Yangmcmpuny.l fungsi samr yaitu bekerja ditubulidisEl scrta ddak mengcluarkan Kalium'Pembcrian sPironolaston sebaiknya dimulaidengan dosls rendah dulu mis'lnya 25 mgperhari, blla selama 3 harl tidak ada rcsponsbaru dosis dungkatkan sedikit deml scdlkitsampal memPeroleh rcspons yang cukup'Spironolacton biasa dipakal bcrsama dengandiurctika lain mlsalnya dcngan furoscmlddengan maksud untuk menambah cfek diuresisdengan rislko pcngeluaran kalium' Cara inibaru dilaksanakan bila Pcmberlansplronolacton dosis tin99i, kurang/ tidakmemberlkan resPons diuresls yang memadai'Selama pemberlan sPlronolacton harus dlsertaidengan pengawa3ln yanq baik mengenai kadarbikarbonat dan kalium.

Kontrtlndlklsi darl gembcrlan diuretika lalah:perdrrahrn gastrointestin'1, penderita denganmunt h-muntah atau dengan diarc,prckoma/koma hePatikum'

Sebagai !kibat pemberian diuretikum tkantimbul:

o 171

t.

Hlpokalcml; bll. terr.di dcmtkjan makascbaiknye pcmbcrlan diurctik dihenUkan,dan dibcrikan pcntmbahen KCX.Hlponatrcml; dapat dlatael denganpcmbcrl.n calran yang dlbatasl 500cc/harl atau pcmbcrlan 2 litcr manltol2096 intrav.na yang dapat bckcrj.scbagai diurctika osmodlc

o 122

a Alkalosis hlpoklorcmlk; dlscbabkankchllangan l{a dan Cl, dan d.pat dlatastdengan ptembcrlan klorlda.

a Koma hcpatikum sckunder; dlsebabkankarena hlpokaleml, kchllangan calran. Bilaterlihat tanda-tanda prekoma/komascbaiknya pcmberlan diur.Uka 6cAcradihcnflk n.

Mcnurut Conn & Attcr tcsdapat dilakukan parcsd,agnostik dan terapl.bertujuan untuk mengyang banyak sekali dan kurang bcrcsponterhad.p pembcrian dlurcuk. Calran asltesyang dikeluarkan dibatasl makslmal 2 lltcr.Pengeluaran calran asltcs yang bcrlcblhandapat mcncetuskan terjrdlnya koma hepatikumdan sindrom hcpatorenal.

Untuk pengelolaan leblh lanJut, makapend:rlta slrosls had dcngan tanda-tanda

Pembagian teGebut dl atas digunakan untukpcnanganan lcbih lanJut pada pcnderita,terutama tcriadap mcrcka yang akandilakukrn pcmbcdahan. Untuk pcndcritatergolong Child A dan B maslh dapat dilakukantind.kan pcmbcdahan, karcna masih tcrgolongmcmpunyal prognosls balk atau scdang.sdangkan untuk kelompok pcndcrita yangsudah dengan Chlld C pada umumnya hanyadapat dllakukan pcngclolasn konscrvatlf saja.Darl d.t hasll pcngamatan Jasmani danlaboratorium di at s, tampEk jclas bahwasebaglan bcsal darl pcndcrita 3lrosi3 hatldcngan hlpertensl portal sudah tcrgolong childC, yang pada umumnya mempunyai prognosiskurang baik.(Sulono Hadi)

Kriterla Chlld lnl, tldak h.nya digun.kan untukpcEiapan pcmbedahan, tctapl dapatdimanfr.tkan untuk mcncegah perdarahanulang dengan mcmberikan obat bcta blokernon cardlo sclektif. Pengobatan tersebut hanyaditurukan kcpada pcndcrlta dalam kelompokChild A dan 8, Sedangkan untuk kelompokChild C 6dak dibcrikan pcngobatan dengan

0 tz:

Ctrald A Clrlld I chlld cchi B.ik S'cdanq Buruk

Earatrlooati l,tlnlmal t nlutAchcr l,ludah

rtiatesiSulltdlata3 i

Blllrubln (us9b) 3Albumln (dgb) > 2.s 3-3_9

propanolol, karen, dikhar.trt n .k nnicmpcrmudah tcrj.diny? korm hcprtikumakibat pcnlnggian kadar emoniak di dalamotak. (Sujono Hadi)

Pendcrit ini didiagnosis sebag.i Sirosis hatisuspek child B cc Hepatitis vlrus konik dengankcAagalan faal hati dan hlpcrtenel port l makapenatalaksanaannya scbagai bcrikut :

Terapi urnumBed Rest

Aktifitas fisik harus dibatasi untukmeringankan keda hatl.

DietDiet 1500-2000 kalori tcrdiri daria protein I grlkg BB per haria rendah garam (mengandung 200-500 mg

Na per harl)1 pembatasan cairan 1-1,5 l/ hari

Terapi khususDiuretikum

Spironolakaton 25 mgl hari (bila Udakberespon sctelah pemberlan selama lima hari,maka dosis dinaikkan sccara bcrtahap sampaimencapai dosis maksimal spironolakton) .

RoborantiaVitamin B kompleks 3 x I tablet

o 124

Diskusi PrognosisSHERLOCK b.rPcnd.P.t bahwa slrosls hatibuk n tlrgolong suaUJ Panfaklt progreslf, dandcngan teraPi yang adekw't akan tcrjadiPcrbilkan, misalnY. pada slrcis dengankegagalan faal hltl dan hiPcrtcnsl Portaldcngan pengobatan adekwat dapat menJadit npr kegagahn Faal hati dan hipertenslPorul. TaPl mcnurut READ, STEIGMAN:berpcndaPat behwa sckali tcrdaP't sirosisdengan kegagalan faal hati dan hipertensiPortal Prognosls biasanya Jelek' Untukmenentukan Prognosis harus dilihat be