kasus penyakit dalam

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal Agustus 2015 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama Peserta : dr. Desy Ayu Permitasari

Dengan Judul/Topik : Demam Tifoid dan Hipertensi

Nama Pendamping : dr. Asdiyati

Nama Wahana : RS Roemani Muhammadiyah Semarang

No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan

1. dr. Bima Valentino 1.

2. dr. D Nina S 2.

3. dr. Amelia M 3.

4. dr. Desy Ayu 4.

5. dr. Amira A 5.

6. dr. Marisa R 6.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

(dr. Asdiyati)

1

Borang Portofolio

Demam Tifoid dan Hipertensi

No. ID dan Nama Peserta : dr. Desy Ayu Permitasari

No. ID dan Nama Wahana : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang

Topik : Demam Tifoid dan Hipertensi

Tanggal (kasus) : 22 Juli 2015

Nama pasien : Tn. S No. RM : 356845

Tanggal presentasi : 27 Juli 2015 Nama pendamping : dr. Asdiyati

Tempat presentasi : RS Muhammadiyah Roemani, Kota Semarang

Objektif presentasi :

□ Keilmuan √ □ Keterampilan □ Penyegara □ Tinjauan Pustaka

□ Diagnostik √ □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa

□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa√ □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi :

± Sejak tujuh hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh demam tinggi.

Demam terutama jika malam hari dan pagi hari turun tetapi tidak sampai normal. Dengan

penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu

hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien lupa

nama obatnya.

± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak membaik,

pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK tidak ada

keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah endemis

malaria. Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di

RS Roemani Muhammadiyah Semarang

□ Tujuan:

Menganalisis etiologi timbulnya manifestasi keluhan penderita.

Menentukan diagnosis yang tepat sehingga mendapatkan penanganan yang tepat pula.

Menentukan faktor yang memperparah kesakitan.

Bahan bahasan: □ Tinjauan Pustaka □ Riset □ Kasus √ □ Audit

Cara membahas □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi √ □ E‐mail □ Pos

2

Data pasien: Nama: Ny. TS Nomor Registrasi: 374714

Nama klinik: Telp: - Terdaftar sejak: 17 Oktober 2014

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / gambaran klinis :



penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri ulu

hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien lupa

nama obatnya.

± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak membaik,

pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK tidak ada

keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah endemis

malaria. Pasien sudah melakukan cek laboratorium dan hasilnya Widal: (+) 1/320. Kemudian

oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS Roemani

Muhammadiyah Semarang

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien sudah pernah berobat terkait keluhannya ini dan mendapatkan obat namun pasien

lupa nama obatnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

b. Riwayat penyakit jantung disangkal.

c. Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga:

a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Biaya ditanggung dengan BPJS non PBI.

Kesan sosial ekonomi : cukup

6. Pemeriksaan Fisik

Status present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan : 20 x/menit

3

Suhu : 37,5º C (per axiler)

TD : 120/90 mmHg

Status Generalisata

Kepala : Bentuk mesosefal

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)

Hidung : Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (+), lidah tremor (-)

Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)

Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, kaku kuduk (-)

Limfonodi : Retroaurikuler : tidak membesar

Submandibuler : tidak membesar

Thorax : normothorax, gerakan simetris kanan kiri

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), pergerakan hemithoraks kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, , nyeri tekan epigastrial, turgor cukup

hepar : tidak teraba

lien : tidak teraba

Perkusi : tympani diseluruh lapangan abdomen

Auskultasi : bising usus normal

Urogenital : tidak diperiksa

Ekstremitas

4

superior inferior

Petekie - / - - / -

Akral dingin - / - - / -

Sianosis - / - - / -

Capillary refill <2 <2”

Kulit : turgor kulit kembali cepat

Pemeriksaan Laboratorium :

Pemeriksaan darah rutin (22 Juli 2015)

HEMATOLOGI

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Darah Rutin

Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7 – 15,5

Lekosit 9400 /mm3 3.800 - 11.000

Trombosit 244.000 /mm3 150.000 – 440.000

Hematokrit 39,6 % 36 – 41

Hitung Jenis

Eosinofil 1,2 % 2 – 4

Basofil 0,1 % 0 – 1

N. Segmen 52,2 % 50 – 70

Limfosit 37,2 % 25 – 40

Monosit 9,3 % 2 – 8

Laju Endap Darah mm/jam 0 – 20

Eritrosit 4,55 juta/uL 3,8 – 5,2

MCV 87 fL 80 – 100

MCH 28 pg 26 – 34

MCHC 32 % 30 – 36

Daftar Pustaka :

5

1. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. BMJ 2002;324:1563-62. World Health Organization. Prevention and control of dengue and dengue haemorrhagic

fever: comprihensive guidelines. New Delhi, 2001.p.5-173. World Health Organization. Dengue, dengue haemorrhagic fever and dengue shock

syndrome in the context of the integrated management of childhood illness. Department of Child and Adolescent Health and Development. WHO/FCH/CAH/05.13. Geneva, 2005

4. Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI. Profil pengendalian penyakit dan penyehatan lingkungan. Jakarta, 2007

5. Departemen Kesehatan RI. Pedoman tatalaksana klinis infeksi dengue di sarana pelayanan kesehatan, 2005.p.19-34

6. Halstead S.B. 2008. Dengue in Tropical Medicine, Science and Practice. Imperial College Press, London; 5:285-306

7. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue. Dalam: Sudoyo, A. et.al. (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.1774-9

8. Rani, A. Soegondo, S. dan Nasir, AU. (ed). Panduan Pelayanan Medik Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. Jakarta:Pusat Penerbitan IPD FKUI, 2006.p.137-8

9. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva, 1997

10. Hadinegoro SRH, et al. (editor). Tata laksana demam berdarah dengue di Indonesia. Departemen Kesehatan RI dan Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. 2004

11. Cammie, F.L. & Samuel, I.M. 2005. Salmonellosis: Principles of Internal Medicine: Harrison 16th Ed. 897-900.

12. Brusch, J.L. 2010. Typhoid Fever. www.emedicine.medscape.com.13. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2008. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis 2nd Ed. Jakarta:

Badan Penerbit IDAI.14. Djoko Widodo. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta:

Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI.15. Mansjoer, A. 2000. Demam Typhoid: Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: FK UI.16. Lentnek, A.L. 2007. Typhoid Fever: Division of Infection Disease. www.medline.com.17. Chin, J. 2006. Pemberantasan Penyakit Menular Edisi 17. Jakarta: Infomedika.18. Jawetz, Melnick, & Adelbergh’s. 2005. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Salemba

Medika.19. Soedarmo, P., dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis Edisi II. Jakarta: Bagian

Ilmu Kesehatan Anak FK UI.20. Chambers, H.F. 2006. Infectious Disease: Bacterial and Chlamydial. Current Medical

Diagnosis and Treatment 45th Ed. 1425-6.21. Alan, R.T. 2003. Diagnosis dan Tatalaksana Demam Typhoid: Pediatrics Update. Jakarta:

Ikatan Dokter Anak Indonesia.22. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2006. Standar Pelayanan Medik.

Jakarta: PB PABDI.Hasil Pembelajaran :

1. Definisi demam typhoid

2. Etiologi demam typhoid

3. Patofisiologi demam typhoid

4. Cara mendiagnosis demam typhoid

5. Penatalaksanaan demam typhoid

6

http://www.medline.com/

http://www.emedicine.medscape.com/

6. Prognosis demam typhoid

SOAP

1. SUBJEKTIF.



penurun panas, demam turun, namun kemudian naik kembali. Mual (+), muntah (-), nyeri

ulu hati (+), nyeri kepala (+). Pasien kemudian berobat ke klinik, diberi obat namun pasien

lupa nama obatnya.

± Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa keluhannya tidak

membaik, pasien masih merasa demam naik turun. BAB terakhir 3 hari yang lalu, BAK

tidak ada keluhan. Pasien tidak tinggal di daerah banjir dan tidak pernah pergi ke daerah

endemis malaria. Pasien sudah melakukan cek laboratorium dan hasilnya Widal: (+) 1/320.

Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS

Roemani Muhammadiyah Semarang

2. OBJEKTIF :

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sangat

mendukung diagnosis DHF grade II dan demam typhoid. Pada kasus ini diagnosis

ditegakkan berdasarkan :

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu aksiler 38.6 C, tekanan darah 120/80 mmHg,

nadi 80 x permenit regular isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 20 x permenit.

Pada pemeriksaan rongga mulut didapatkan lidah kotor dan lidah tremor. Pada

pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right

quadrant, hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae. Pada pemeriksaan ekstremitas

didapatkan petekie.

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 102.000, hematokrit 42, leukosit

3000. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 109, SGPT 54. Pada pemeriksaan

imunologi didapatkan IgM Salmonella positif 5, dan IgM Dengue positif.

3. ASSESMENT :

Dari hasil anamnesis didapatkan bahwa ± 4 hari SMRS pasien mengeluh demam

naik turun, demam naik terutama saat malam hari. Pusing (+), pegal-pegal (+), mual (+),

muntah (+) 3 x, BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat

ke dokter klinik swasta dan diberikan obat amoxicillin 3x500 mg, paracetamol 3x500 mg,

domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab. ± 6 jam SMRS pasien merasa keluhannya

7

tidak membaik, pasien masih merasa demam naik turun, demam turun hanya setelah

minum obat dari dokter, namun demam kembali naik saat malam hari. Mimisan (+), gusi

berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam (-). BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu

memutuskan untuk berobat kembali pada dokter klinik. Oleh dokter klinik, pasien

disarankan untuk periksa laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil

trombosit 102.000. Kemudian oleh dokter klinik yang merawatnya, pasien disarankan

untuk mondok di RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu aksiler 38.6 C, tekanan darah 120/80

mmHg, nadi 80 x permenit regular isi dan tegangan cukup, frekuensi pernapasan 20 x

permenit. Pada pemeriksaan rongga mulut didapatkan lidah kotor dan lidah tremor. Pada

pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant,

hepar teraba 1 cm di bawah arcus costae. Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan

petekie.

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan trombosit 102.000, hematokrit 42,

leukosit 3000. Pada pemeriksaan fungsi hati didapatkan SGOT 109, SGPT 54. Pada

pemeriksaan imunologi didapatkan IgM Salmonella positif 5, dan IgM Dengue positif.

Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan demam. Demam

dikeluhkan terus naik dan tinggi saat malam hari, demam hanya turun apabila pasien

meminum obat penurun demam. Keluhan pasien disertai dengan gangguan saluran cerna

yaitu mual, muntah, dan konstipasi. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya

lidah kotor, lidah tremor, nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant perut,

hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae. Hal tersebut mengarahkan pada diagnosis demam

typhoid.

Pada pasien ini, dari hasil anamnesis didapatkan adanya keluhan demam. Demam

dikeluhkan terus naik dan tinggi saat malam hari, demam hanya turun apabila pasien

meminum obat penurun demam. Keluhan pasien disertai dengan gangguan saluran cerna

yaitu mual, muntah, dan konstipasi. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya

lidah kotor, lidah tremor, nyeri tekan epigastrial, nyeri tekan upper right quadrant perut,

hepar teraba 1 jari dibawah arcus costae. Hal tersebut mengarahkan pada diagnosis

demam typhoid.

Demam typhoid ialah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran

pencernaan (usus halus) dengan gejala demam satu minggu atau lebih disertai gangguan pada

saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Masuknya kuman Salmonella

typhi dan Salmonella paratyphi ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang

8

terkontaminasi kuman. Sebagian kuman dimusnahkan dalam lambung karena suasana

asam di lambung (pH < 2) banyak yang mati namun sebagian lolos masuk ke dalam usus

dan berkembang biak dalam peyer patch dalam usus. Bakteri yang masih hidup akan

mencapai usus halus tepatnya di jejnum dan ileum. Selanjutnya melalui ductus thoracicus,

kuman yang terdapat dalam makrofag ini masuk ke dalam sirkulasi darah (mengakibatkan

bakteremia pertama yang sifatnya asimtomatik) dan menyebar ke seluruh organ

Retikuloendotelial tubuh terutama hati dan Limpa. Di organ- organ RES ini kuman

meninggalkan sel- sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang

sinusoid dan selanjutnya kembali masuk ke sirkulasi sistemik yang mengakibatkan

bakteremia kedua dengan disertai tanda- tanda dan gejala infeksi sistemik seperti demam,

malaise, mialgia, sakit kepala, mual, muntah, sakit perut, diare diselingi konstipasi, sampai

gangguan mental dalam hal ini adalah delirium.

Diagnosis demam typhoid pada pasien dikuatkan dengan pemeriksaan IgM Salmonella

dengan hasil positif 5. Tes ini sangat akurat dalam diagnosis infeksi akut karena hanya

mendeteksi adanya antibodi IgM dan tidak mendeteksi antibodi IgG dalam waktu hanya

beberapa menit. Beberapa penelitian pendahuluan menyimpulkan bahwa tes ini mempunyai

sensitivitas dan spesifisitas yang lebih baik daripada uji Widal. Penelitian oleh Lim dkk

(2002) mendapatkan hasil sensitivitas 100% dan spesifisitas 100%.

Adanya manifestasi perdarahan pada pasien seperti mimisan dan munculnya

petekie di kulit, disertai dengan penurunan jumlah trombosit menjadi 102.000 dan pada

pemeriksaan imunoserologi didapatkan Dengue IgM positif menunjukkan adanya infeksi

DHF pada pada pasien.

Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus

dengue dengan tanda dan gejala demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih

manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/ atralgia, ruam kulit, manifestasi

perdarahan [petekie atau uji bendung positif], leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif

atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan

waktu yang sama.

Berdasarkan kriteria WHO, diagnosis DHF ditegakkan bila semua hal ini terpenuhi:

1. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.

2. Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie, ekimosis, atau

purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena.

3. Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).

4. Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sbb:

9

Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai

hematokrit sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia, hiponatremia.

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:2,5,9

Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji

torniquet.

Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdarahan lain.

Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (20

mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab,

tampak gelisah.

Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.

Sesuai dengan manifestasi klinis yang muncul pada pasien ini yaitu ditemukannya adanya

demam, epistaksis, petekie, dan trombositopenia maka sesuai kriteria WHO pasien masuk dalam DHF

grade 2.

4. “ Plan” :

Diagnosis Kerja : 1. DHF Grade II

2. Demam typhoid

Penatalaksanaan :

Farmakologis :

- IVFD RL 30 tpm

- IVFD Tutofusion 30 tpm 1x1

- Per oral :

o Hepabalance 3 x 1 tab

o Lancid 2 x 30 mg

o Sistenol 3 x 1 tab k/p

- Injeksi :

o Ceftriaxon 1 x 2 gram

o Methylprednisolone 2 x 62.5 mg

Non Farmakologis

- Istirahat tirah baring

- Diet nasi lunak

- 0ksigen 2 lpm

Monitoring

10

- Keluhan pasien

- Keadaan umum

- Tanda vital

Edukasi

- Istirahat.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya saat ini.

- Perubahan gaya hidup sehat, seperti makan makanan yang sehat dan bergizi serta

memilih makanan yang bersih (tertutup tudung saji dan sebaiknya makanan yang akan

dimakan dihangatkan terlebih dahulu agar bakteri dalam makanan mati pada kondisi

suhu yang panas).

- Menjelaskan mengenai gerakan 3 M demam berdarah yaitu menguras, menutup, dan

mengubur semua potensi sarang nyamuk Aedes aegepty, sehingga penularan terhadap

keluarga lainnya dapat diminimalkan.

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

BAB 1

LAPORAN KASUS

A. Identifikasi

Nama : Tn. RA

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki – laki

Alamat : Menjangan Dalam II RT 3 RW 10 Palebon Semarang

Pekerjaan : Mahasiswa

Agama : Islam

MRS : 28 Juni 2015

No RM : 390802

B. Anamnesis

Keluhan Utama

Demam naik turun sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

± 4 hari SMRS pasien mengeluh demam naik turun, demam naik terutama saat

11

malam hari. Pusing (+), pegal-pegal (+), mual (+), muntah (+) 3 x, BAB terakhir 2 hari yang

lalu, BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke dokter klinik swasta dan diberikan obat

amoxicillin 3x500 mg, paracetamol 3x500 mg, domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab.

± 6 jam SMRS pasien merasa keluhannya tidak membaik, pasien masih merasa

demam naik turun, demam turun hanya setelah minum obat dari dokter, namun demam

kembali naik saat malam hari. Mimisan (+), gusi berdarah (-), muntah darah (-), BAB hitam

(-). BAK tidak ada keluhan. Pasien lalu memutuskan untuk berobat kembali pada dokter

klinik. Oleh dokter klinik, pasien disarankan untuk periksa laboratorium. Hasil pemeriksaan

laboratorium didapatkan hasil trombosit 102.000. Kemudian oleh dokter klinik yang

merawatnya, pasien disarankan untuk mondok di RS Roemani Muhammadiyah Semarang.

Riwayat Pengobatan :

Pasien sudah pernah berobat terkait keluhannya ini dan mendapatkan obat amoxicillin

3x500 mg, paracetamol 3x500 mg, domperidon 3x10 mg, dan neurobion 2x1 tab.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.

b. Riwayat penyakit jantung disangkal.

c. Riwayat penyakit kencing manis disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

a. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama pada keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang pelajar. Pembiayaan kesehatan ditanggung oleh orang tua. Ayah

pasien seorang wirausahawan dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga.

Kesan sosial ekonomi : cukup

C. Pemeriksaan Fisik

1. Status present

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tanda vital

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi tegangan cukup

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 38,6º C (per axiler)

TD : 120/80 mmHg

BB : 53 kg

TB : 164 cm

12

IMT : 53/(1.64*1.64) = 19.7 (Normoweight)

2. Status Generalisata

Kepala : Bentuk mesosefal

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor (2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)

Hidung : Bentuk normal, epistaksis (-/-), discharge (-/-)

Mulut : Bibir sianosis (-), mukosa kering (-), lidah kotor (+), lidah tremor (+)

Telinga : Bentuk normal, discharge (-/-), nyeri tekan tragus (-/-)

Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-/-), faring hiperemis (-)

Leher : Trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, kaku kuduk (-)

Limfonodi : Retroaurikuler : tidak membesar

Submandibuler : tidak membesar

Thorax : normothorax, gerakan simetris kanan kiri

Cor

Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II normal, reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Nyeri tekan (-/-), pergerakan hemithoraks kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : datar, venektasi tidak ada

Palpasi : supel, nyeri tekan regio upper right quadrant, turgor cukup

hepar : Teraba 1 jari dibawah arcus costae, nyeri tekan (+)

lien : S0, nyeri tekan (-)

Perkusi : tympani diseluruh lapangan abdomen

Auskultasi : bising usus normal

Urogenital : tidak diperiksa

Ekstremitas

superior inferior

13

Petekie + / + + / +

Akral dingin - / - - / -

Edema - / - - / -

Capillary refill <2 <2”

Kulit : turgor kulit kembali cepat

D. Pemeriksaan Penunjang :

Pemeriksaan darah rutin (28 Juni 2015)

HEMATOLOGI


Darah Rutin

Hemoglobin 15.2 g/dL 13,2 – 17.8

Lekosit 3000 ↓ /mm3 3.800 - 10.600

Trombosit 102.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000

Hematokrit 42 % 40 – 52

Hitung Jenis

Eosinofil 1 % 1 – 3

Basofil 1 % 0 – 1

N. Segmen 62 % 50 – 65

Limfosit 26 % 20 – 45

Monosit 7 % 2 – 8

Laju Endap Darah mm/jam 0 – 20

Eritrosit 3,94 juta/uL 4.4 – 6

MCV 85 fL 70 – 96

MCH 31 pg 23 – 31

MCHC 36 % 30 – 36

KIMIA KLINIK

Fungsi Hati


AST (SGOT)

ALT (SGPT)

109

54

U/l

U/l

<37

<42

14

IMUNOSEROLOGI


IgM Salmonella Positif/5 <3

Dengue IgM

Dengue IgG

Positif

Negatif

Negatif

Negatif

DARAH RUTIN (29 Juni 2015)



Lekosit 4500 /mm3 3.800 - 10.600

Trombosit 64.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000

Hematokrit 39.7 % 40 – 52

DARAH RUTIN (30 Juni 2015)



Lekosit 3900 /mm3 3.800 - 10.600

Trombosit 50.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000


DARAH RUTIN (1 Juli 2015)



Lekosit 9500 /mm3 3.800 - 10.600

Trombosit 87.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000


DARAH RUTIN (2 Juli 2015)



Lekosit 10.700 /mm3 3.800 - 10.600

15

Trombosit 123.000 ↓ /mm3 150.000 – 440.000


E. Diagnosa

DHF grade II

Demam typhoid dengan Gangguan fungsi hepar

F. Penatalaksanaan

Farmakologis :

- IVFD RL 30 tpm

- IVFD Tutofusion 30 tpm 1x1

- Per oral :

o Hepabalance 3 x 1 tab

o Lancid 2 x 30 mg

o Sistenol 3 x 1 tab k/p

- Injeksi :

o Ceftriaxon 1 x 2 gram

o Methylprednisolone 2 x 62.5 mg

Non Farmakologis

- Istirahat tirah baring

- Diet nasi lunak

- 0ksigen 2 lpm

Monitoring

- Keluhan pasien

- Keadaan umum

- Tanda vital

Edukasi

- Istirahat.

- Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakitnya saat ini.

- Perubahan gaya hidup sehat, seperti makan makanan yang sehat dan bergizi serta

memilih makanan yang bersih (tertutup tudung saji dan sebaiknya makanan yang akan

16

dimakan dihangatkan terlebih dahulu agar bakteri dalam makanan mati pada kondisi

suhu yang panas).

- Menjelaskan mengenai gerakan 3 M demam berdarah yaitu menguras, menutup, dan

mengubur semua potensi sarang nyamuk Aedes aegepty, sehingga penularan terhadap

keluarga lainnya dapat diminimalkan.

G. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad sanam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

FOLLOW UP

Tanggal Monitoring Keterangan

28/6/15 S: demam (+), mual (+), muntah (-)

O: KU composmentis

TD : 120/80 mmhg

HR: 100x/menit

RR: 20x/menit

SpO2: 98%

T: 38°C

Mata : CPA (-/-)

Thorax:cor: dbn

Pulmo: dbn

Abdomen : NT epigastrial (+)

Ekstremitas : akral hangat (+)

Hb : 15.2

Ht : 42

Medikamentosa:

-IVFD RL 30 tpm

-Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gr dlm

NaCl (skin test dulu)

-PO :Paracetamol 3 x 500 mg

Domperidon 3 x 10 mg

Omeprazole 2 x 20 mg

- Diet lunak

17

Tro : 102.000

Leu : 3000

A: DHF grade II H + 4

Demam typhoid

29/6/15 S: demam (+), mual (+), muntah (-)

O: KU composmentis

TD : 112/68 mmhg

HR: 92x/menit

RR: 20x/menit

SpO2: 99%

T: 37.6°C

Mata : CPA (-/-)

Thorax:cor: dbn

Pulmo: dbn

Abdomen : NT epigastrial (+)


Hb : 13.5

Ht : 39.7

Tro : 64.000

Leu : 4500


Demam typhoid

Medikamentosa:

-IVFD RL 30 tpm

-IVFD Tutofusin 1x1 30 tpm



-Inj Methylprednisolone 2 x 62.5

mg

-PO :Sistenol 3 x 1 tab k/p

Hepabalance 3 x 1 tab

Lancid 2 x 30 mg

- Diet lunak

30/6/15 S: demam (-), mual (+) berkurang,

muntah (-)

O: KU composmentis

TD : 120/80 mmhg

HR: 92x/menit

RR: 20x/menit

SpO2: 99%

T: 36,8°C

Mata : CPA (-/-)

Thorax:cor: dbn

Pulmo: dbn

Medikamentosa:

-IVFD RL 30 tpm





mg

-PO :Sistenol 3 x 1 tab k/p


Lancid 2 x 30 mg

18

Abdomen : NT epigastrial (-)


Hb : 15

Ht : 44.1

Tro : 50.000

Leu : 3900


Demam typhoid

- Diet lunak

1/7/15 S: demam (-), mual (-), muntah (-)

O: KU composmentis

TD : 120/80 mmhg

HR: 92x/menit

RR: 20x/menit

SpO2: 99%

T: 36,5°C

Mata : CPA (-/-)

Thorax:cor: dbn

Pulmo: dbn



Hb : 14.2

Ht : 41.6

Tro : 87.000

Leu : 9500


Demam typhoid

Medikamentosa:

-IVFD RL 20 tpm




mg

-PO :Levofloxacin 1 x 500 mg

Sistenol 3 x 1 tab k/p


Lancid 2 x 30 mg

- Diet lunak

2/7/15 S: demam (-), mual (-), muntah (-)

O: KU composmentis

TD : 120/80 mmhg

HR: 92x/menit

RR: 20x/menit

SpO2: 99%

T: 36,5°C

Medikamentosa:

-IVFD RL 20 tpm

-PO :Levofloxacin 1 x 500 mg

Sistenol 3 x 1 tab k/p


Lancid 2 x 30 mg

19

Mata : CPA (-/-)

Thorax:cor: dbn

Pulmo: dbn



Hb : 13.6

Ht : 40.4

Tro : 123.000

Leu : 10.700


Demam typhoid

- Diet lunak

- BLPL dengan obat pulang :

Levofloxacin 1x500 mg

diberikan selama 4 hari

PORTOFOLIO

SEORANG LAKI-LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN DHF GRADE II

DAN DEMAM TYPHOID DENGAN GANGGUAN FUNGSI HEPAR

Diajukan guna melengkapi tugas Program Internship Dokter Indonesia

20

RS Muhammadiyah Roemani

Disusun oleh :dr. Bima Valentino SG

Pembimbing :dr. Asdiyati

PROGRAM INTERNSHIP ANGKATAN II PERIODE JUNI

RS MUHAMMADIYAH ROEMANI

SEMARANG

2015

21

Documents

kasus penyakit dalam