Presentasi Kasus Ilmu Penyakit Jantung

CORONARY ARTERY DISEASE

Oleh :Puspalia Pristiyanti

1102007216

Pembimbing :dr. Syafrudin Surin, Sp.JP

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

PERIODE 17 SEPTEMBER – 24 NOVEMBER 2012

STATUS PASIENILMU PENYAKIT JANTUNG

RSUD PASAR REBO

IDENTITAS PASIENNama Pasien : Tn. DUmur : 37 tahunAlamat : Jl. Perum Putri RT 1/2 Kel.Kelapa Indah Kec.tangerangJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : KristenNo. Rekam Medis : 2011-330000Ruang Rawat : DahliaTanggal Masuk RS : 27 Oktober 2012

A. ANAMNESIS1. Keluhan utama :

Nyeri dada kiri sejak 3 jam SMRS.

2. Keluhan tambahan :Sesak nafas

3. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan, nyeri dada kiri seperti sejak 3 jam SMRS. Nyeri timbul secara tiba-tiba pada saat pasien sedang beraktifitas dan terasa semakin berat. Nyeri yang dirasakan pasien terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas hingga menjalar ke lengan kiri serta punggung kiri. Saat nyeri tersebut pasien juga mengeluh sesak nafas yang terasa semakin lama semakin berat. Sesak nafas tidak disertai dengan bunyi “ngik-ngik” dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan, debu,dsb. Sebelumnya, pasien sering mengeluh nyeri dada kiri yang hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Saat timbul serangan nyeri dada, pasien mengobatinya dengan berolahraga sehingga keluhan berkurang. Namun belakangan keluhan tidak hilang juga setelah olahraga sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke RS setelah nyeri dada itu timbul 3 jam lamanya. Keluhan sakit kepala, demam, mual, dan muntah disangkal pasien.

4. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat penyakit diabetes mellitus (+) Riwayat penyakit hipertensi disangkal. Riwayat penyakit asma disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat alergi obat disangkal.

5. Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit keluarga hipertensi (ayah) Riwayat penyakit diabetes mellitus (ibu) Riwayat penyakit keluarga asma disangkal.

1

Riwayat penyakit keluarga jantung disangkal. Riwayat keluarga alergi obat disangkal.

B. STATUS GENERALIS (pemeriksaan fisik dilakukan tgl 10 November 2012)1. Kesadaran : Compos Mentis2. Keadaan umum : Baik 3. Tekanan darah : 110/80 mmHg4. Nadi : 88 x/menit, isi cukup, simetris kanan dan kiri5. Suhu : 36,9 °C6. Pernapasan : 20 x/menit

C. ASPEK KEJIWAAN1. Tingkah laku : Dalam Batas Normal2. Proses pikir : Dalam Batas Normal3. Kecerdasan : Dalam Batas Normal

D. PEMERIKSAAN FISIK KULIT

1. Warna : Putih2. Jaringan parut : Tidak ada3. Pertumbuhan rambut : Normal4. Suhu Raba : Hangat5. Keringat : Umum6. Kelembaban : Lembab7. Turgor : Cukup8. Ikterus : Tidak ada9. Edema : Tidak ada

KEPALA1. Bentuk : Normocephal2. Posisi : Simetris3. Penunjolan : Tidak ada

MATA

1. Exophthalmus : Tidak ada2. Enoptashalmus : Tidak ada3. Edema kelopak : Tidak ada4. Konjungtiva anemis : Tidak ada5. Skelera ikterik : Tidak ada

TELINGA1. Pendengaran : Baik2. Membran timpani : Tidak dilakukan3. Darah : Tidak ada4. Cairan : Tidak ada

2

LEHER1. Trakea : Tidak deviasi2. Kelenjer tiroid : Tidak membesar3. Kelenjar Limfe : Tidak membesar4. JVP : 5 + 2 cmH20 (Normal)

PARU-PARU1. Inspeksi : Bentuk & ukuran dada normal, pergerakan nafas dalam

keadaan statis & dinamis simetris kanan dan kiri2. Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan dan kiri, fremitus vocal

simetris kanan dan kiri3. Perkusi : Sonor (+) di seluruh lapang paru4. Auskultasi : Vesikuler (+/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

JANTUNG1. Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat2. Palpasi : Iktus cordis teraba3. Perkusi : Batas atas : Sela iga II garis parasternal sinistra

Batas kanan : Sela iga V garis parasternal dekstraBatas kiri : Sela iga VI garis aksilaris anterior sinistra

4. Auskultasi : Bunyi Jantung I-II Normal, Gallop (-)Murmur (-)

ABDOMEN1. Inspeksi : Datar , gerak peristaltik usus tidak terlihat2. Auskultasi : Bising usus (+) Normal3. Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen4. Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar teraba 3 jari dibawah arcus

coste, konsistensi lunak dan Lien tidak teraba

EKSTREMITASLengan Kanan KiriTonus otot Normal NormalMassa otot Normal NormalSendi Normal NormalGerakan Normal NormalKekuatan 5 5

Akral Hangat Hangat

Tungkai dan Kaki Kanan KiriTonus otot Normal NormalMassa otot Normal NormalSendi Normal NormalGerakan Normal Normal

3

Kekuatan Normal NormalEdema - -Luka - -Varises - -Akral Hangat Hangat

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Elektrokardiogram (27-10-2012)

Interpretasi : QRS Rate 90-100x/menit Sinus rhytm Gelombang P Normal (0,08” ; 0,2 mV) PR Interval normal (0,16”) Kompleks QRS Normal (0,08”) Axis Normal (Lead I + & aVF +) Segmen ST elevasi di II, III & aVF Segmen ST depresi di I & aVL

Kesan : Infark miokard akut dinding inferior, high lateral ischemic

Pemeriksaan Radiologi (27-10-2012)

4

Jenis Pemeriksaan : Thoraks PACor : CTR > 50%

Aorta elongasio, mediastinum tidak melebar.Pulmo : Corakan bronchovascular agak kasar

Hilus kanan agak menebal, tidak tampak bercak/perselubungan/nodul/cavitasSinus costofrenicus dan diafragma baik.

Kesan : kardiomegali dengan aorta elongasio

Pemeriksaan Echocardiography (30-10-2012)

5

Pemeriksaan USG Abdomen (01-11-2012)

Heparo agak membesar, permukaan rata, tepi tumpulo Struktur echo homogeno Tidak tampak lesi fokal/nodul/pelebaran bilier/SOL

Kandung empeduo Dinding tidak menebal, tidak tampak batu/sludge/pelebaran bilier/SOLo Lesi hiperekoik dengan bayangan akustik di dalam KE ±4 buah ukuran 6,5-5,6-

4,6-7,2 mmKedua ginjal

o Besar dan bentuk normal, pelviocalices tak melebar, tidak tampak batu/massao Densitas cortex – medulla sedikit meningkat, batasnya jelas

Buli-bulio Dinding agak menebal, tidak tampak batu/massa

Lien, pancreas, prostat baik, tidak tampak massa intra abdominalDinding gaster, caecum, colon transversum dan sigmoid sebagian menebalMc Burney tidak tampak tanda khas appendicitis acut/infiltrasiKesan : Cholelitiasis multiple

HepatomegaliNephritis

6

Cystitis Pemeriksaan Laboratorium

27/10 28/10 29/10 30/10 31/10 2/11 3/11 5/11HEMATOLOGILED (mm/jam) 15Hb (g/dL) 14,5 15,5Ht (%) 45 46Eritrosit (jt/ul) 5,2Leukosit (uL) 9260 9150Thrombosit (uL) 332000 313000MCV (fl) 88MCH (pg) 30MCHC (g/dl) 34ENZIMCK-NAC (U/L) 329 550 178CK-MB (U/L) 24 30 7Troponin T h 232 (ng/L) 168 >2000

FUNGSI HATI

SGOT/ASAT (u/L) 64 70 54 45 duplo

SGPT/ALAT (u/L) 22 19 27 18 duplo

Protein Total (g/dl) 5,5↓Albumin (g/dl) 2,9↓Globulin (g/dl) 2,6Bil Total (mg/dl) 4,60 3,34 3,10 3,62Bil Direk (mg/dl) 4,18 2,11 1,62 1,77Bil Indirek (mg/dl) 0,42 1,23 1,48 1,49Alkali Fosfatase (U/L) 232

HBsAg -/negatifANTI HCV Non reaktifDARAH ELEKTROLITNa+ (mmol/L) 143 139 137 134K+ (mmol/L) 1,5 2,1 3,7 4,2iCa++ (mmol/L) 0,29 0,39 0,73 1,32pH 7,41 7,48PCO2 (mmHg) 25 29PO2 (mmHg) 113 82Hct (%) 37 40HCO3

- (mmol/L) 15,8 ↓ 21,6HCO3

- std (mmol/L) 19,2 24,1

7

TCO2 (mmol/L) 16,6↓ 22,5BE ecf -8,8 -1,9BE (B) -7,6 -1,0Saturasi O2 (%) 98 97HITUNG JENISBasofil (%) 1Eosinofil (%) 1Batang (%) 0Segmen (%) 67Limfosit (%) 25Monosit (%) 6DIABETESGDS 112 106 114 96HbA1c (%) 13,3 -KOLESTEROLKolesterol Total (mg/dl) 253

Trigliserida (mg/dl) 171HDL (mg/dl) 17↓LDL (mg/dl) 201Asam Urat (mg/dl) 9,4URINALISAWarna KuningKejernihan KeruhBJ 1.005pH 6.0Glukosa NegatifBilirubin NegatifKeton NegatifDarah/Hb +3Protein +1Urobilinogen NegatifNitrit NegatifLeukosit +4SEDIMENLeukosit 12-16Eritrosit 15-20Silinder NegatifSel epitel +

KristalCa. oxalate (+)

Bakteri +Lain-lain Negatif

8

* Troponin T h 232 : < 50 ng/L = masih mungkin IMA, ulang 3-6 jam 50 – 100 ng/L = mungkin IMA, ulang untuk lihat peningkatan 100-2000 ng/L= mungkin IMA > 2000 ng/L = sangat mungkin IMA

F. RESUMEPasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan, nyeri dada kiri seperti sejak 3 jam SMRS. Nyeri timbul secara tiba-tiba pada saat pasien sedang beraktifitas dan terasa semakin berat. Nyeri yang dirasakan pasien terasa seperti ditusuk-tusuk dan terasa panas hingga menjalar ke lengan kiri serta punggung kiri. Saat nyeri tersebut pasien juga mengeluh sesak nafas yang terasa semakin lama semakin berat. Sesak nafas tidak disertai dengan bunyi “ngik-ngik” dan tidak dipengaruhi oleh cuaca, makanan, debu,dsb. Sebelumnya, pasien sering mengeluh nyeri dada kiri yang hilang timbul sejak 1 bulan SMRS. Saat timbul serangan nyeri dada, pasien mengobatinya dengan berolahraga sehingga keluhan berkurang. Namun belakangan keluhan tidak hilang juga setelah olah raga sehingga pasien memutuskan untuk pergi ke RS setelah nyeri dada itu timbul 3 jam lamanya. Keluhan sakit kepala, demam, mual, dan muntah disangkal pasien Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit paru disangkal pasien.

Tekanan darah pada awal pemeriksaan 110/80 mmHg. Hasil pemeriksaan fisik Batas kiri jantung: Sela iga VI garis aksilaris anterior sinistra, palpasi hepar teraba 3 jari dibawah arcus coste, konsistensi lunak. Pada EKG didapatkan ST elevasi, , ST depresi. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan SGOT, enzim CK, CK-MB, dan Troponin T. Pemeriksaan RO thoraks terkesan kardiomegali dengan aorta elongasio. Pemeriksaan USG abdomen Cholelitiasis multiple, Hepatomegali, Nephritis, Cystitis

G. DIAGNOSIS KERJA Acute ST Elevation Myocardial InfarctionHepatomegali

H. DIAGNOSIS BANDING-

I. PENGKAJIAN MASALAHAcute Inferior Myocardial Infarction Atas dasar :

Nyeri dada yang khas pada sindrom koroner akut Pada EKG terdapat ST elevasi di II, III & aVF, ST depresi di I & aVL Terdapat peningkatan signifikan enzim CK, CK-MB, Troponin T

Rencana pemantauan : Tirah baring Pasang infus NaCl 0,9 %/12 jam Pemberian oksigen dimulai 2 L/menit 2-3 jam, dilanjutkan apabila saturasi

oksigen arteri < 90%

9

Pasang monitor EKG secara kontinu Terapi medikamentosa Pemantauan gejala klinis Periksa peningkatan enzim jantung/ 8 jam

Hepatomegali Atas dasar :

Palpasi hepar teraba 3 jari dibawah arcus coste, konsistensi lunak Pada USG abdomen ditemukan hepar agak membesar, permukaan rata, tepi

tumpul Terdapat peningkatan SGOT, bilirubin total dan direk

Rencana pemantauan : Pemeriksaan fungsi hati per 24 jam Pemeriksaan HBsAg dan anti HCV Pemberian hepatoprotektor

J. PEMERIKSAAN ANJURANAngiografi

K. TATALAKSANAObat Oral

Aspar K ( K I-aspartat) 3 x 1 Digoksin 1 x 1 Xanax (Alprazolam) 3 x 0,25 mg Noperten (Lisinopril) 1 x 8 Cedocard (Isosorbide dinitrate) 3 x 5 mg Lesichol (lecithin, B1, B2, B6, B12, vit.E) 3 x 300 Osteocal ( Ca carbonate ) 2 x 1 Atorvastatin 1 x 20 mg Urdahex (ursodeoxycholic acid) 2 x 5 mg

Obat Injeksi & Cairan Cedocard (Isosorbide dinitrate) 1 mg/jam Lasix (Furosemide) 2 x 2 amp RA / 24 jam

L. PROGNOSIS1. Ad vitam : Dubia ad malam2. Ad functionam : Dubia ad malam3. Ad sanationam : Dubia ad malam

10

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI PENYAKIT JANTUNG KORONER

Penyakit jantung koroner (PJK) atau penyakit jantung iskemik adalah penyakit jantung yang timbul akibat penyempitan pada arteri koronaria. Penyempitan tersebut dapat disebabkan antara lain aterosklerosis, berbagai jenis arteritis, emboli koronaria, dan spasme. Oleh karena aterosklerosis merupakan penyebab terbanyak (99%) maka pembahasan tentang PJK pada umumnya terbatas penyebab tersebut (Majid, 2007).

Arterosklerosis pada dasarnya merupakan suatu kelainan yang terdiri atas pembentukan fibrolipid dalam bentuk plak-plak yang menonjol atau penebalan yang disebut ateroma yang terdapat didalam tunika intima dan pada bagian dalam tunika media. Proses ini dapat terjadi pada seluruh arteri, tetapi yang paling sering adalah pada left anterior descendent arteri coronaria, proximal arteri renalis dan bifurcatio carotis.

B. PATOGENESIS PEMBENTUKAN ATEROSKLEROSIS (Coughlin, 2006) 1. Pembentukan Aterosklerosis Ada beberapa hIpotesis yang menerangkan tentang proses

terbentuknya aterosklerosis, seperti monoclonal hypothesis, lipogenic hypothesis dan response to injure hypothesis. Namun yang banyak diperbincangkan adalah mengenai empat stage respon to injure hypothesis sebagai berikut: a. Stage A: Endothelial injure Endotelial yang intake dan licin berfungsi sebagai barrier

yang menjamin aliran darah koroner lancar. Faktor resiko yang dimiliki pasien akan memudahkan masuknya lipoprotein densitas rendah yang teroksidasi maupun makrofag ke dalam dinding arteri. Interaksi antara endotelial injure dengan platelet, monosit dan jaringan ikat (collagen), menyebabkan terjadinya penempelan platelet (platelet adherence) dan agregasi trombosit (trombosit agregation).

b. Stage B: Fatty Streak Formation

Gambar 1. Pembentukan formasi lapisan lemak dalam ruang subendotelial

11

c. Stage C: Fibrosis Plaque Formation Formasi plak fibrosis terdiri atas inti atau central cholesterol dan tutup jaringan ikat (cap fibrous). Formasi ini memberikan dua gambaran tipe yaitu: 1) Stable fibrous plaque2) Unstable fibrous plaque

d. Stage D: Unstable Plaque Formation Formasi ini akan membentuk plak yang mudah ruptur (vulnarable plaque), sehingga menyebabkan terbentuknya trombus dan oklusi pada arteri.

2. Patofisiologi Terjadinya Infark Miokard

12

(Aterosklerosis pembuluh koroner)

↓

Penimbunan lipid dan jaringan Timbul endapanfibrosa dalam arteri koroner lemak dalam tunika intima

↓ ↓Lumen pembuluh darah Regresi sebagian dan sebagian

menyempit berkembang menjadi plak fibrossa

↓ ↓Resistensi terhadap aliran Ateroma

darah meningkat (kompleks aterosklerosis)↓ ↓

Penurunan kemampuan pembuluh Perdarahanvascular untuk melebar Kalsifikasi

↓ TrombosisKetidakseimbangan antara suplaidan kebutuhan O2 miokardium

↓Infark Miokardium

13

Gambar 4. Aterosklerosis pada arteri koronaria dan anatomi vasa koronaria

C. MANIFESTASI KLINIS PENYAKIT JANTUNG KORONER

Diatas telah dijelaskan bahwa aterosklerosis yang terbentuk dalam lumen arteri dapat bersifat sebagai plak yang vulnarable maupun plak stabil. Oleh karena itu penyakit jantung koroner memberikan dua manifestasi klinis penting yaitu akut koroner sindrom dan angina pektoris stabil (ACC/AHA, 2007).

1. Plak Vulnarable (Plak yang memiliki dinding tipis dengan lemak yang besar, mudah ruptur jika ada faktor pencetus akibat aktivasi enzim protease yang dihasilkan makrofag) → Akut koroner sindrom a. ST elevasi miokard infark (STEACS); oklusi total oleh thrombus

1) STEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung

14

2) Angina variant (prinzmetal), jarang terjadi; akibat spasme koroner b. Non-ST elevasi acute coronary syndrom (NSTEACS); oklusi parsial

1) NSTEMI; infark, dengan peningkatan enzim jantung 2) Unstable angina; kresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung

2. Plak Stabil (Plak yang memiliki dinding tebal dengan lemak yang sedikit) → angina pektoris stabil; dekresendo angina, tanpa peningkatan enzim jantung

Gambar 5. Klasifikasi Sindrom Koroner Akut

D. FAKTOR RESIKO PENYAKIT JANTUNG KORONER (Setyani, 2009; Bahri, 2005) 1. Lipid

Dislipidemia diyakini sebagai faktor risiko mayor yang dapat dimodifikasi untuk perkembangan dan perubahan secara progresif atas terjadinya PJK. Kolesterol ditranspor dalam darah dalambentuk lipoprotein, 75 % merupakan lipoprotein densitas rendah (low density liproprotein/LDL) dan 20 % merupakan lipoprotein densitas tinggi (high density liproprotein/HDL). Kadar kolesterol HDL-lah yang rendah memiliki peran yang baik pada PJK dan terdapat hubungan terbalik antara kadar HDL dan insiden PJK. Pada laki-laki usia pertengahan (45 s.d 65 tahun) dengan tingkat serum kolesterol yang tinggi (kolesterol : > 240 mg/dL dan LDL kolesterol : > 160 mg/dL) risiko terjadinya PJK akan meningkat. Pemberian terapi dengan pravastatin dapat menurunkan rata-rata kadar LDL kolesterol sebesar 32 %, pasien yang mendapatkan pengobatan dengan pravastatin terhindar dari kejadian PJK sebesar 24 % dibandingkan dengan kelompok placebo. Selain itu juga studi yang dilakukan para ahli menyebutkan bahwa asam lemak omega-3 dapat menurunkan kolesterol LDL, mengurangi kadar trigliserid dan meningkatkan kolesterol HDL. Beberapa vitamin diduga mempunyai efek protektif terhadap

15

aterosklerosis, salah satunya adalah vitamin C dan E sebagai anti oksidan guna mencegah oksidasi lipid pada plak.

Table 1. total kolesterol dan LDL KolesterolTotal Cholesterol LDL CholesterolLevel Category Level Category< 200 mg/dL Desirable < 130 mg/dL Desirable200 – 239 mg/dL Borderline high 130 – 159 mg/dL Borderline high≥ 240 mg/dL High ≥ 160 mg/dL HighLDL indicates low-density lipoprotein.Sumber : AHA Scientific Statement

2. Merokok Merokok merupakan faktor risiko mayor untuk terjadinya penyakit jantung, termasuk serangan jantung dan stroke, dan juga memiliki hubungan kuat untuk terjadinya PJK sehingga dengan berhenti merokok akan mengurangi risiko terjadinya serangan jantung. Merokok sigaret menaikkan risiko serangan jantung sebanyak 2 sampai 3 kali. Sekitar 24 % kematian akibat PJK pada laki-laki dan 11 % pada perempuan disebabkan kebiasaan merokok. Meskipun terdapat penurunan yang progresif proporsi pada populasi yang merokok sejak tahun 1970-an, pada tahun 1996 sebesar 29 % laki-laki dan 28 % perempuan masih merokok. Salah satu hal yang menjadi perhatian adalah prevalensi kebiasaan merokok yang meningkat pada remaja, terutama pada remaja perempuan. Orang yang tidak merokok dan tinggal bersama perokok (perokok pasif) memiliki peningkatan risiko sebesar 20 – 30 % dibandingkan dengan orang yang tinggal dengan bukan perokok. Risiko terjadinya PJK akibat merokok berkaitan dengan dosis dimana orang yang merokok 20 batang rokok atau lebihdalam sehari memiliki resiko sebesar dua hingga tiga kali lebih tinggi daripada populasi umum untuk mengalami kejadian PJK.Peran rokok dalam patogenesis PJK merupakan hal yang kompleks, diantaranya :

a. Timbulnya aterosklerosis.b. Peningkatan trombogenesis dan vasokonstriksi (termasuk spasme arteri koroner)c. Peningkatan tekanan darah dan denyut jantung.d. Provokasi aritmia jantung.e. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard.f. Penurunan kapasitas pengangkutan oksigen.g. Risiko terjadinya PJK akibat merokok turun menjadi 50 % setelah satu tahun

berhenti merokok dan menjadi normal setelah 4 tahun berhenti. Rokok juga merupakan faktor risiko utama dalam terjadinya : penyakit saluran nafas, saluran pencernaan, cirrhosis hepatis, kanker kandung kencing dan penurunan kesegaran jasmani.

16

Manfaat penghentian kebiasaan merokok lebih sedikit kontroversinya dibandingkan dengan diit dan olah raga. Tiga penelitian secara acak tentang kebiasaan merokok telah dilakukan pada program prevensi primer dan membuktikan adanya penurunan kejadian vaskuler sebanyak 7-47% pada golongan yang mampu menghentikan kebiasaan merokoknya dibandingkan dengan yang tidak. Oleh karena itu saran penghentian kebiasaan merokok merupakan komponen utama pada program rehabilitasi jantung koroner.

3. ObesitasTerdapat saling keterkaitan antara obesitas dengan risiko peningkatan PJK, hipertensi, angina, stroke, diabetes dan merupakan beban penting pada kesehatan jantung dan pembuluh darah. Data dari Framingham menunjukkan bahwa apabila setiap individu mempunyai berat badan optimal, akan terjadi penurunan insiden PJK sebanyak 25 % dan stroke/cerebro vascular accident (CVA) sebanyak 3,5 %. Penurunan berat badan diharapkan dapat menurunkan tekanan darah, memperbaiki sensitivitas insulin, pembakaran glukosa dan menurunkan dislipidemia Hal tersebut ditempuh dengan cara mengurangi asupan kalori dan menambah aktifitas fisik. Disamping pemberian daftar komposisi makanan , pasien juga diharapkan untuk berkonsultasi dengan pakar gizi secara teratur.

Table 2. klasiifikasi Berat Badan Menurut Indeks Masa TubuhNo. Indeks Massa Tubuh (IMT) Kategori1. < 18,5 BB kurang2. 10, 5 – 24,9 BB normal3. 25,0 – 29,9 BB lebih4. 30,0 – 34,9 Obesitas I5. 35,0 – 39,9 Obesitas II6. > 39,9 Sangat obesitasSumber : WHO, 1998

4. Diabetes Mellitus Penderita diabetes menderita PJK yang lebih berat, lebih progresif, lebih kompleks, dan lebih difus dibandingkan kelompok control dengan usia yang sesuai. Diabetes mellitus berhubungan dengan perubahan fisik-pathologi pada system kardiovaskuler. Diantaranya dapat berupa disfungsi endothelial dan gangguan pembuluh darah yang pada akhirnya meningkatkan risiko terjadinya coronary artery diseases (CAD). Kondisi ini dapat mengakibatkan terjadinya mikroangiopati, fibrosis otot jantung, dan ketidaknormalan metabolisme otot jantung. Risiko terjadinya PJK pada psien dengan NIDDM adalah dua hingga empat kali lebih tinggi daripada populasi umum dan tampaknya tidak terkait dengan derajat keparahan

17

atau durasi diabetes, mungkin karena adanya resistensi insulin dapat mendahului onset gejala klinis 15 – 25 tahun sebelumnya. Sumber lain mengatakan bahwa, pasien dengan diabetes mellitus berisiko lebih besar (200%) untuk terjadinya cardiovasculair diseases dari pada individu yang tidak diabetes.

Diabetes, meskipun merupakan faktor risiko independent untuk PJK, juga berkaitan dengan adanya abnormalitas metabolisme lipid, obesitas, hipertensi sistemik dan peningkatan trombogenesis (peningkatan tingkat adhesi platelet dan peningkatan kadar fibrinogen). Hasil coronary artery bypass grafting (CABG) jangka panjang tidak terlalu baik pada penderita diabetes, dan pasien diabetic memiliki peningkatan mortalitas dini serta risiko stenosis berulang pasca angioplasty koroner.

5. Riwayat KeluargaFaktor familial dan genetika mempunyai peranan bermakna dalam patogenesis PJK, hal tersebut dipakai juga sebagai pertimbangan penting dalam diagnosis, penatalaksanaan dan juga pencegahan PJK. Penyakit jantung koroner kadang-kadang bisa merupakan manifestasi kelainan gen tunggal spesifik yang berhubungan dengan mekanisme terjadinya aterosklerotik. Riwayat keluarga PJK pada keluarga yang langsung berhubungan darah yang berusia kurang dari 70 tahun merupakan faktor risiko independent untuk terjadinya PJK, dengan rasio odd dua hingga empat kali lebih besar dari pada populasi control. Agregasi PJK keluarga menandakan adanya predisposisi genetik pada keadaan ini. Terdapat beberapa

18

bukti bahwa riwayat keluarga yang positif dapat mempengaruhi usia onset PJK pada keluarga dekat. The Reykjavik Cohort Study menemukan bahwa pria dengan riwayat keluarga menderita PJK mempunyai risiko 1,75 kali lebih besar untuk menderita PJK (RR=1,75; 95% CI 1,59-1,92) dan wanita dengan riwayat keluarga menderita PJK mempunyai risiko 1,83 kali lebih besar untuk menderita PJK (RR=1,83; 95% CI 1,60-2,11) dibandingkan dengan yang tidakmempunyai riwayat PJK.

6. Hipertensi Sistemik Hasil penelitian yang dilakukan oleh Kalalembang dan Alfrienti dengan judul “Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian penyakit jantung koroner di RSU Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan” menyimpulkan bahwa 4 (empat) faktor risiko yang mempunyai pengaruh bermakna (p < 0,05) adalah tekanan darah (hipertensi), umur, riwayat PJK pada orang tua dan olah raga. Risiko PJK secara langsung berhubungan dengan tekanan darah, untuk setiap penurunan tekanan darah disatolik sebesar 5 mmHg risiko PJK berkurang sekitar 16 %. Peningkatan tekanan darah sistemik meningkatkan resistensi terhadap pemompaan darah dari ventrikel kiri, sebagai akibatnya terjadi hipertropi ventrikel untuk meningkatkan kekuatan kontraksi. Kebutuhan oksigen oleh miokardium akan meningkat akibat hipertrofi ventrikel, hal ini mengakibat peningkatan beban kerja jantung yang pada akhirnya menyebabkan angina dan infark miokardium. Disamping itu juga secara sederhana dikatakan peningkatan tekanan darah mempercepat aterosklerosis dan arteriosclerosis, sehingga rupture dan oklusi vaskuler terjadi 20 tahun lebih cepat daripada orang normotensi. Penelitian Framingham menunjukkan LVH akan meninggikan

19

7. Hiperhomosistein Peningkatan kadar homosistein dalam darah akhir-akhir ini telah ditegakkan sebagai faktor risiko independen untuk terjadinya trombosis dan penyakit vaskuler. Hiperhomosisteinemia ini akan lebih meningkatkan lagi kejadian aterotrombosis vaskuler pada individu dengan faktor risiko yang lain seperti kebiasaan merokok dan hipertensi. Lebih dari 31 penelitian kasus kontrol dan potong lintang yang melibatkan sekitar 7000 penderita didapatkan hiperhomosisteinemia pada 30 % sampai 90 % penderita aterosklerosis dan berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung koroner. Dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Bambang Irawan dkk, tentang “Hiperhomosisteinemia sebagai faktor risiko PJK” yang dilakukan di RS Sardjito Yogyakarta dengan desain penelitian kasus kontrol, pada n case 50 orang dan n control 50 orang didapatkan 74% penderita PJK dari kelompok kasus dan 36% penderita PJK dari kelompok kontrol. Hiperhomosisteinemia merupakan faktor risiko yang signifikan terhadap terjadinya PJK (OR 5,06; 95% CI: 2,15-11,91; p<0,01)

20

E. DIAGNOSIS PENYAKIT JANTUNG KORONER Langkah pertama dalam pengelolaan PJK ialah penetapan diagnosis pasti. Diagnosis yang tepat amat penting, karena bila diagnosis PJK telah dibuat di dalamnya terkandung pengertian bahwa penderitanya mempunyai kemungkinan akan dapat mengalami infark atau kematian mendadak. Diagnosis yang salah selalu mempunyai konsekuensi buruk terhadap kualitas hidup penderita. Pada orang-orang muda, pembatasan kegiatan jasmani yang tidak pada tempatnya mungkin akan dinasihatkan. Selain itu kesempatan mereka untuk mendapat pekerjaan mungkin akan berkurang. Bila hal ini terjadi pada orang-orang tua, maka mereka mungkin harus mengalami pensiun yang terlalu dini, harus berulang kali di rawat di rumah sakit atau harus makan obat-obatan yang potensial toksin untuk jangka waktu lama (Gray, dkk., 2005). Tabel 4 memperlihatkan cara-cara diagnostik PJK yang terpenting, baik yang saat ini ada atau yang di masa yang akan datang potensial akan mempunyai peranan besar. Dokter harus memilih pemeriksaan apa saja yang perlu dilakukan terhadap penderita untuk mencapai ketepatan diagnostik yang maksimal dengan resiko dan biaya yang seminimal mungkin. Tabel 4. Cara-cara Diagnostik Penyakit Jantung Koroner

No. Diagnostic Penyakit Jantung Koroner1. Anamnesis: Nyeri dada iskemik, identifikasi faktor pencetus dan atau factor resiko.

Sifat nyeri dada yang spesifik angina sebagai berikut :a. Lokasi: substermal, retrostermal dan prekordial.b. Sifat nyeri: rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, ditindih benda berat, seperti

ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir.c. Penjalaran ke: leher, lengan kiri, mandibula, gigi, punggung/interskapula, dan

dapat juga ke lengan kanan.d. Nyeri membaik atau hilang dengan istirahat atau obat nitrate. Faktor pencetus : latihan fisik, stress emosi, udara dingin, dan sesudah makanf. Gejala yang menyertai : mual, muntah, sulit bernafas, keringat dinging. Hati-hati pada pasien diabetes mellitus, kerap pasien tidak mengeluh nyeri dada

21

akibat neuropati diabetik.

Berikut perbedaan nyeri dada jantung dan non-jantungJantung Non JantungTegang tidak enakTertekanBeratMengencangkan/diperasNyeri/pegalMenekan/menghancurkan

TajamSeperti pisauDitusukDijahitDitimbulkan oleh tekanan/posisiTerus menerus seharian

Pada UAP → Crescendo angina, Angina Pektoris Stabil → Decrescendo Angina pada wanita dan pria:a. Wanita : Paling sering angina (terkadang pasien hanya bilang sesak padahal

maksudnya nyeri dada)b. Pria: Paling sering langsung miocard infark → banyak yang sudden death

2. Pemeriksaan FisikTujuan dari pemeriksaan fisik adalah untuk mengidentifikasi faktor pencetus dan kondisi lain sebagai konsekuensi dari PJK. Hipertensi tak terkontrol, takikardi, anemis, tirotoksikosis, stenosis aorta berat (bising sistolik), dan kondisi lain, seperti penyakit paru. Dapat juga ditemukan retinopati hipertensi/diabetik.Keadaan disfungsi ventrikel kiri/tanda-tanda gagal jantung (hipotensi, murmur dan gallop S3) menunjukkan prognosis yang buruk. Adanya bruit di karotis atau penyakit vaskuler perifer menunjukkan bahwa pasien memiliki kemungkinan juga penderita penyakit jantung koroner (PJK).

3. Laboratorium : leukositosis/normal, anemia, gula darah tinggi/normal, dislipidemia, SGOT meningkat, jika cek enzim jantung maka meningkatEnzim Jantung Penanda Infark Miokardium (Gambar 8)Enzim Meningkat Puncak NormalCK-MB 6 jam 24 jam 36-48 jamGOT 6-8 jam 36-48 jam 48-96 jamLDH 24 jam 48-72 jam 7-10 hariTroponin TTroponin I

3 jam3 jam

12-24 jam12-24 jam

7-10 hari7-14 hari

4. Foto Dada : Kardiomegali, aortosklerosis, edema paru5. Pemeriksaan Jantung Non-invasif

a. EKG Akut Koroner Sindrom: STEMI → ST elevasi >2mm minimal pada 2 sandapan prekordial yang

berdampingan atau >1mm pada 2 sandapan ekstremitas, LBBB baru atau diduga baru; ada evolusi EKG

NSTEMI → Normal, ST depresi >0,05mV, T inverted simetris; ada evolusi EKG

UAP → Normal atau transient

Angina Pektoris Stabil → iskemia, dapat kembali normal waktu nyeri hilang.

22

b. Uji Latihan Jasmani (Treadmill)c. Uji Latihan Jasmani Kombinasi Pencitraan:

Uji Latih Jasmani Ekokardiografi (Stress Eko) Uji Latih Jasmani Scintigrafi Perfusi Miokard Uji Latih Jasmani Farmakologik Kombinasi Teknik Imaging

d. Ekokardiografi Istirahate. Monitoring EKG Ambulatoarf. Teknik Non-invasif Penentuan Klasifikasi Koroner dan Anatomi Koroner:

Computed Tomografi Magnetic Resonance Arteriography

6. Pemeriksaan Invasif Menentukan Anatomi Koroner Arteriografi Koroner Ultrasound Intra Vaskular (IVUS)

Sumber: Madjid, Abdul (2007) yang telah dimodifikasi

Setiap pasien dengan nyeri dada perlu dilakukan anamnesis yang teliti, penentuan faktor resiko, pemeriksaan jasmani dan EKG. Pada pasien dengan gejala angina pektoris ringan cukup dilakukan pemeriksaan non-invasif. Bila pasien dengan keluhan yang berat dan

23

iskemiaST elevasiinjury infark

kemungkinan diperlukan tindakan revaskularisasi, maka tindakan angiografi sudah merupakan indikasi.

Pada keadaan yang meragukan apat dilakukan treadmill test. Treadmill test lebih sensitif dan spesifik dibandingkan dengan EKG istirahat dan merupakan test pilihan untuk mendeteksi pasien dengan kemungkinan angina pektoris dan pemeriksaannya yang mudah dan biayanya terjangkau. Pada pasien PJK, iskemia miokard direfleksikan dengan depresi segmen ST, yang sering terlihat pada lead dengan gelombang R tertinggi (biasanya V5).

Pemeriksaan alternatif lain yang dapat dilakukan adalah ekokardiografi dan teknik non-invasif penentuan kalsifikasi koroner dan anatomi koroner, Computed Tomography, Magnetic Resonance Arteriography, dengan sensitifitas dan spesifitas yang lebih tinggi. Di samping itu tes ini juga cocok untuk pasien yang tidak dapat melakukan exercise, di mana dapat dilakukan uji latih dengan menggunakan obat dipyridamole atau dobutamine (Gray, dkk., 2005).

F. GAMBARAN EKG PADA PENYAKIT JANTUNG KORONER

Satu dari tiga komponen penting dalam diagnosis penyakit jantung koroner utamanya sindrom koroner akut adalah EKG. Kombinasi riwayat penyakit yang khas dan peningkatan kadar enzim jantung lebih dapat diandalkan daripada EKG dalam diagnosis infark miokard. EKG memiliki tingkat akurasi prediktif positif sekitar 80%.

1. Segmen ST dan Gelombang T pada Iskemia Miokard Iskemia miokard akan memperlambat proses repolarisasi, sehingga pada EKG dijumpai perubahan segmen ST (depresi) dan gelombang T (inversi) tergantung beratnya iskemia serta waktu pengambilan EKG. Spesifitas perubahan segmen ST pada iskemia tergantung morfologinya. Diduga iskemia jika depresi segmen ST lebih dari 0,5mm (setengah kotak kecil) dibawah garis besline (garis isoelektris) dan 0,04 detik dari j point. Pada treadmill test, positif iskemia jika terdapat depresi segmen ST sebesar 1mm

24

2. Perubahan/Evolusi EKG pada Injure Miokard Sel miokard yang mengalami injuri tidak akan berdepolarisasi sempurna, secara elektrik lebih bermuatan positif dibanding daerah yang tidak mengalami injuri dan pada EKG terdapat gambaran elevasi segmen ST pada sandapan yang berhadapan dengan lokasi injuri. Elevasi segmen ST bermakna jika elevasi > 1mm pada sandapan ekstremitas dan > 2mm pada sandapan prekordial di dua atau lebih sandapan yang menghadap daerah anatomi jantung yang sama. Perubahan segmen ST, gelombang T dan kompleks QRS pada injuri dan infark mempunyai karakteristik tertentu sesuai waktu dan kejadian selama infark. Aneurisma ventrikel harus dipikirkan jika elevasi segmen ST menetap beberapa bulan setelah infark miokard.

3. Perubahan EKG pada Infark Miokard Lama (OMI) Infark miokard terjadi jika aliran arah ke otot jantung terhenti atau tiba-tiba menurun sehingga sel otot jantung mati. Sel infark yang tidak berfungsi tersebut tidak mempunyai respon stimulus listrik sehingga arah arus yang menuju daerah infark akan meninggalkan daerah yang nekrosis tersebut dan pada EKG memberikan gambaran defleksi negatif berupa gelombang Q patologis dengan syarat durasi gelombang Q lebih dari 0,04 detik dan dalamnya harus minimal sepertiga tinggi gelombang R pada kompleks QRS yang sama.

25

4. Konsep Resiprokal Pada sandapan dengan arah berlawanan dari daerah injuri menunjukkan gambaran depresi segmen ST dan disebut perubahan resiprokal (mirror image). Perubahan ini dijumpai pada dinding jantung berlawanan dengan lokasi infark (75% dijumpai pada infark inferior dan 30% pada infark anterior). Perubahan ini terjadi hanya sebentar diawal infark dan jika ada berarti dugaan kuat suatu infark akut.

5. Lokalisasi Infark berdasarkan lokasi letak perubahan EKG

Lokasi Lead/Sadapan Perubahan EKGAnterior V1-V4 ST elevasi, Gelombang Q

Anteroseptal V1-V3 ST elevasi, Gelombang QAnterior ekstensif V1-V6 ST elevasi, Gelombang Q

Posterior V1-V2 ST depresi, Gelombang R tinggiLateral I, avL, V5-V6 ST elevasi, Gelombang QInferior II, III, avF ST elevasi, Gelombang Q

Ventrikel kanan V4R-V5R ST elevasi, Gelombang Q

26

G. PENATALAKSANAAN PENYAKIT JANTUNG KORONER 1. Akut Koroner Sindrom

Diagnosis; 2 dari 3 dibawah ini a. Angina (Sensitifitas 70%, Spesifitas 20%)b. Perubahan EKG (Sensitifitas 50%, Spesifitas 100%)c. Peningkatan Enzim Jantung (Sensitifitas dan Spesifitas mendekati 100%)

Berdasarkan triase dari pasien dengan kemungkinan SKA, langkah yang diambil pada prinsipnya sebagai berikut :

a. Jika riwayat dan anamnesa curiga adanya SKA1) Berikan asetil salisilat (ASA) 300 mg dikunyah, berikan nitrat sublingual

27

2) Rekam EKG 12 sadapan atau kirim ke fasilitas yang memungkinkan3) Jika mungkin periksa petanda biokimia

b. Jika EKG dan petanda biokimia curiga adanya SKA: Kirim pasien ke fasilitas kesehatan terdekat dimana terapi defenitif dapat diberikan

c. Jika EKG dan petanda biokimia tidak pasti akan SKA1) Pasien risiko rendah ; dapat dirujuk ke fasilitas rawat jalan2) Pasien risiko tinggi : pasien harus dirawat

Penanganan di Instalasi Gawat DaruratPasien-pasien yang tiba di UGD, harus segera dievaluasi karena kita berpacu dengan waktu dan bila makin cepat tindakan reperfusi dilakukan hasilnya akan lebih baik. Tujuannya adalah mencegah terjadinya infark miokard ataupun membatasi luasnya infark dan mempertahankan fungsi jantung. Manajemen yang dilakukan adalah sebagai berikut : a. Dalam 10 menit pertama harus selesai dilaksanakan adalah:

1) Pemeriksaan klinis dan penilaian rekaman EKG 12 sadapan2) Periksa enzim jantung CK/CKMB atau CKMB/cTnT3) Berikan segera: 02, infus NaCl 0,9% atau dekstrosa 5%4) Pasang monitoring EKG secara kontiniu5) Pemberian obat:

Nitrat sublingual/transdermal/nitrogliserin intravena titrasi (kontraindikasi bila TD sistolik < 90 mmHg, bradikardia (< 50 kpm)

Aspirin 160-325 mg: bila alergi/tidak responsif diganti dengan dipiridamol, tiklopidin atau klopidogrel, dan

Mengatasi nyeri: morfin 2,5 mg (2-4 mg) intravena, dapat diulang tiap 5 menit sampai dosis total 20 mg atau petidin 25-50 mg intravena atau tramadol 25-50 mg intravena.

Prinsip Management:

STEMI : MONACO + Reperfusi NSTEMI : MONACO + Heparin

b. Hasil penilaian EKG, bila:1) Elevasi segmen ST > 0,1 mV pada 2 atau lebih sadapan ekstremitas berdampingan

atau > 0,2 mV pada dua atau lebih sadapan prekordial berdampingan atau blok berkas (BBB) dan anamnesis dicurigai adanya IMA maka sikap yang diambil adalah dilakukan reperfusi dengan : Terapi trombolitik bila waktu mulai nyeri dada sampai terapi < 12 jam, usia < 75

tahun dan tidak ada kontraindikasi. Streptokinase: BP > 90 mmHg tPA: BP < 70mmHg

28

Kontraindikasi: Riwayat stroke hemoragik, active internal bleeding, diseksi aorta.

Jika bukan kandidate reperfusi maka perlakukan sama dengan NSTEMI/UAP.

Angioplasti koroner (PTCA) primer bila fasilitas alat dan tenaga memungkinkan. PTCA primer sebagai terapi alternatif trombolitik atau bila syok kardiogenik atau bila ada kontraindikasi terapi trombolitik

2) Bila sangat mencurigai ada iskemia (depresi segmen ST, insersi T), diberi terapi anti-iskemia, maka segera dirawat di ICCU

3) EKG normal atau nondiagnostik, maka pemantauan dilanjutkan di UGD. Perhatikan monitoring EKG dan ulang secara serial dalam pemantauan 12 jam pemeriksaan enzim jantung dari mulai nyeri dada dan bila pada evaluasi selama 12 jam, bila: EKG normal dan enzim jantung normal, pasien berobat jalan untuk evaluasi stress

test atau rawat inap di ruangan (bukan di ICCU) EKG ada perubahan bermakna atau enzim jantung meningkat, pasien di rawat di

ICCU.

29

2. Angina Pektoris Stabil (Kronis Koroner Sindrom)Tujuan utama pengobatan adalah mencegah kematian dan terjadinya serangan jantung (infark). Sedangkan yang lainnya adalah mengontrol serangan angina sehingga memperbaiki kualitas hidup. Pengobatan terdiri dari farmakologis dan non-farmakologis untuk mengontrol angina dan memperbaiki kualitas hidup. Tindakan lain adalah terapi reperfusi miokardium dengan cara intervensi koroner dengan balon dan pemakaian stent sampai operasi CABG (bypass). Berikut 10 elemen penting untuk penatalaksanaan angina stabil:

Aspirin dan anti angina Beta bloker dan pengontrol tekanan darah Cholesterol kontrol dan berhenti merokok Diet dan atasi diabetes Edukasi dan olah raga

H. KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG KORONER

Komplikasi tertinggi akut infark adalah aritmia, aritmia yang sering memberikan komplikasi adalah ventrikel vibrilasi. Ventrikel vibrilasi 95% meninggal sebelum sampai rumah sakit. Komplikasi lain meliputi disfungsi ventrikel kiri/gagal jantung dan hipotensi/syok kardiogenik.

30

I. PROGNOSIS PENYAKIT JANTUNG KORONER

Prognosis pada penyakit jantung koroner tergantung dari beberapa hal yaitu:

1. Wilayah yang terkena oklusi2. Sirkulasi kolateral3. Durasi atau waktu oklusi4. Oklusi total atau parsial5. Kebutuhan oksigen miokard

Berikut prognosis pada penyakit jantung koroner:

1. 25% meninggal sebelum sampai ke rumah sakit2. Total mortalitas 15-30%3. Mortalitas pada usia < 50 tahun 10-20% 4. Mortalitas usia > 50 tahun sekitar 20%

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Alwi, Idrus. (2006). Tatalaksana Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

2. Bahri, Anwar. (2005). Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara [Versi elektronik]. e-USU Repository.

3. Guyton, AC dan Hall, JE. (2006). Texbook of Medical Physiology (11th ed.).Philadelphia: Elsevier Saunders Inc.

4. Gray, Huon., Dawkins., Morgan, John dan Simpson. (2005). Penyakit Jantung Koroner. Lecture Notes Kardiologi (4th ed.). Jakarta: Penerbit Erlangga.

5. Harun, S. (2006). Infark Miokard Akut Tanpa ST Elevasi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

6. Homosistein Sebagai Faktor Resiko Penyakit Jantung Koroner. (2001). Majalah Kedokteran Andalas Vol.25. No. 1.

7. Rahman, Muin. (2006). Angina Pektoris Stabil. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV Jilid III. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

8. Santoso, M dan Setiawan, T. (2005). Penyakit Jantung Koroner. Departemen Ilmu Penyakit Dalam UKRIDA Jakarta. Cermin Dunia Kedokteran No. 147

9. World Health Organization. (2006). Deaths from coronary heart disease. Diakses 13 Desember 2010 dari www.who.int/cardiovascular_diseases/cvd_14_deathHD.pdf

10. Sudoyo, Aru W. et al. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Ed V. PAPDI: Jakarta.

32