BAB IPENDAHULUANLatar BelakangMalaria adalah penyakit yang bersifat akut maupun kronik yang disebabkan oleh protozoa genus plasmodium yang ditandai dengan demam, anemia dan splenomegali. Penyakit ini penyebarannya sangat luas, terutama pada daerah daerah yang beriklim tropis dan sub tropis. Penduduk yang berisiko terkena malaria berjumlah sekitar 2,3 miliar atau 41% dari penduduk dunia. Setiap tahun jumlah kasus malaria berjumlah 300-500 juta dan mengakibatkan 1,5-2,7 juta kematian. Oleh karena itu, The United Nations Millenium Development Goals (MDGs) sepakat untuk mencapai target memberantas malaria pada tahun 2015.

Di Indonesia sendiri, penyakit malaria juga masih menjadi suatu ancaman. Malaria masih menjadi penyakit endemis di sebagian besar wilayah Indonesia. Pada tahun 2009 terdapat sekitar 2 juta kasus malaria klinis dan 350 ribu kasus di antaranya dikonfirmasi positif. Sedangkan tahun 2010 menjadi 1,75 juta kasus dan 311 ribu di antaranya dikonfirmasi positif. Sampai tahun 2010 masih terjadi KLB dan peningkatan kasus malaria di 8 Propinsi, 13 kabupaten, 15 kecamatan, 30 desa dengan jumlah penderita malaria positif sebesar 1256 penderita, 74 kematian. Jumlah ini mengalami peningkatan dibandingkan tahun 2009, dimana terjadi KLB di 7 propinsi, 7 kab, 7 kec dan 10 desa dengan jumlah penderita 1107 dengan 23 kematian. Diagnosis yang cepat dan terapi yang tepat sangat diperlukan untuk mengurangi mortalitas akibat penyakit ini.BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiMalaria merupakan suatu penyakit akut maupun kronik, yang disebabkan oleh protozoa genus Plasmodium dengan manifestasi klinis berupa demam, anemia dan pembesaran limpa yang ditularkan oleh nyamuk anopheles. Sampai saat ini telah teridentifikasi sebanyak 80 spesies anopheles dan 18 spesies diantaranya telah dikonfirmasi sebagai vector malaria.B. EtiologiMalaria disebabkan oleh protozoa darah yang termasuk ke dalam genus Plasmodium. Plasmodium ini merupakan protozoa obligat intraseluler. Pada manusia terdapat 4 spesies yaitu Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae dan Plasmodium ovale. Penularan pada manusia dilakukan oleh nyamuk betina Anopheles ataupun ditularkan langsung melalui transfusi darah atau jarum suntik yang tercemar serta dari ibu hamil kepada janinnya.Malaria vivax disebabkan oleh P. vivax yang juga disebut juga sebagai malaria tertiana.P. malariae merupakan penyebab malaria malariae atau malaria kuartana. P. ovale merupakan penyebab malaria ovale, sedangkan P. falciparum menyebabkan malaria falsiparum atau malaria tropika. Spesies terakhir ini paling berbahaya, karena malaria yang ditimbulkannya dapat menjadi berat sebab dalam waktu singkat dapat menyerang eritrosit dalam jumlah besar, sehingga menimbulkan berbagai komplikasi di dalam organ-organ tubuh.

Phylum: Apicocomplexa

Kelas

: Sporozoa

Subkelas: Coccidiida

Ordo

: Eucoccidies

Sub-ordo: Haemosporidiidea

Famili

: Plasmodiidae

Genus

: Plasmodium

Sub-genus: Laverania

Spesies: Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Plasmodium ovaleC. Epidemiologi

Keterangan :Gambar 1. Peta Stratifikasi Malaria 2009Sumber : Ditjen PP & PL Depkes RI, 2009D. Patofisiologi

Gambar 2. Siklus hidup plasmodium di dalam tubuh manusia di luar eritrositGejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasit. Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga disebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang diproduksi oleh parasit. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit dan sisa eritrosit akibat hemolisis. Juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil. Terjadinya kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa. Anemia terutama disebabkan oleh pecahnya eritrosit dan difagositosis oleh sistem retikuloendotelial.Hebatnya hemolisis tergantung dari jenis Plasmodium dan status imunitas pejamu.Anemia juga disebabkan oleh hemolisis autoimun, sekuestrasi oleh limpa pada eritrosit yang terinfeksi maupun yang normal, dan gangguan eritropoiesis. Pada hemolisis berat dapat terjadi hemoglobinuria dan hemoglobinemia.Hiperkalemia dan hiperbilirubinemia juga sering ditemukan. Kelainan patologik pembuluh darah kapiler pada malaria tropika, disebabkan karena sel darah merah yang terinfeksi menjadi kaku dan lengket, sehingga perjalanannya dalam kapiler terganggu dan mudah melekat pada endotel kapiler karena adanya penonjolan membran eritrosit. Setelah terjadi penumpukan sel dan bahan pecahan sel, maka aliran kapiler terhambat dan timbul hipoksi jaringan, terjadi gangguan pada integritas kapiler dan dapat terjadi perembesan cairan bahkan perdarahan ke jaringan sekitarnya. Rangkaian kelainan patologis ini dapat menimbulkan manifestasi klinis sebagai malaria serebral, edema paru, gagal ginjal dan malabsorpsi usus.Pertahanan tubuh individu terhadap malaria dapat berupa faktor yang diturunkan maupun yang didapat. Pertahanan terhadap malaria terutama penting untuk melindungi anak kecil atau bayi karena sifat khusus eritrosit yang relatif resisten terhadap masuk dan berkembang- biaknya parasit malaria. Masuknya parasit tergantung pada interaksi antara organel spesifik pada merozoit dan struktur khusus pada permukaan eritrosit. Imunitas humoral dan seluler tehadap malaria didapat sejalan dengan infeksi ulangan. Namun imunitas ini tidak mutlak dapat mengurangi gambaran klinis infeksi ataupun dapat menyebabkan asimptomatikdalam periode panjang. Pada individu dengan malaria dapat dijumpai hipergamaglobulinemia poliklonal, yang merupakan suatu antibodi spesifik yang diproduksi untuk melengkapi beberapa aktivitas opsonin terhadap eritrosit yang terinfeksi, tetapi proteksi ini tidak lengkap dan hanya bersifat sementara bilamana tanpa disertai infeksi ulangan. Tendensi malaria untuk menginduksi imunosupresi, dapat diterangkan sebagian oleh tidak adekuatnya respon ini. Antigen yang heterogen terhadap Plasmodium mungkin juga merupakan salah satu faktor. Monosit/makrofag merupakan partisipan selular yang terpenting dalam fagositosis eritrosit yang terinfeksi. E. KlasifikasiMenurut Harijanto (2000) pembagian jenis-jenis malaria berdasarkan jenis plasmodiumnya antara lain sebagai berikut:1. Malaria Tropika (Plasmodium Falcifarum)Malaria tropika/falciparum malaria tropika merupakan bentuk yang paling berat, ditandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemia yang banyak dan sering terjadi komplikasi.Masa inkubasi 9-14 hari.Malaria tropika menyerang semua bentuk eritrosit.Disebabkan oleh Plasmodium falciparum. Plasmodium ini berupa Ring/cincin kecil yang berdiameter 1/3 diameter eritrosit normal dan merupakan satu-satunya spesies yang memiliki 2 kromatin inti (Double Chromatin).Plasmodium Falcifarum menyerang sel darah merah seumur hidup.Infeksi Plasmodium Falcifarum sering kali menyebabkan sel darah merah yang mengandung parasit menghasilkan banyak tonjolan untuk melekat pada lapisan endotel dinding kapiler dengan akibat obstruksi trombosis dan iskemik lokal.Infeksi ini sering kali lebih berat dari infeksi lainnya dengan angka komplikasi tinggi (Malaria Serebral, gangguan gastrointestinal, Algid Malaria, dan Black Water Fever). 2. Malaria Kwartana (Plasmoduim Malariae)Plasmodium Malariae mempunyai tropozoit yang serupa dengan Plasmoduim vivax, lebih kecil dan sitoplasmanya lebih kompak/ lebih biru.Tropozoit matur mempunyai granula coklat tua sampai hitam dan kadang-kadang mengumpul sampai membentuk pita.Skizon Plasmodium malariae mempunyai 8-10 merozoit yang tersusun seperti kelopak bunga/rossete. Bentuk gametosit sangat mirip dengan Plasmodium vivax tetapi lebih kecil.Ciri-ciri demam tiga hari sekali setelah puncak 48 jam. Gejala lain nyeri pada kepala dan punggung, mual, pembesaran limpa, dan malaise umum. Komplikasi yang jarang terjadi namun dapat terjadi seperti sindrom nefrotik dan komplikasi terhadap ginjal lainnya. Pada pemeriksaan akan di temukan edema, asites, proteinuria, hipoproteinemia, tanpa uremia dan hipertensi. 3. Malaria Ovale (Plasmodium Ovale)Malaria Tersiana (Plasmodium Ovale) bentuknya mirip Plasmodium malariae, skizonnya hanya mempunyai 8 merozoit dengan masa pigmen hitam di tengah.Karakteristik yang dapat di pakai untuk identifikasi adalah bentuk eritrosit yang terinfeksi Plasmodium Ovale biasanya oval atau ireguler dan fibriated.Malaria ovale merupakan bentuk yang paling ringan dari semua malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale. Masa inkubasi 11-16 hari, walau pun periode laten sampai 4 tahun. Serangan paroksismal 3-4 hari dan jarang terjadi lebih dari 10 kali walau pun tanpa terapi dan terjadi pada malam hari. 4. Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax)Malaria Tersiana (Plasmodium Vivax) biasanya menginfeksi eritrosit muda yang diameternya lebih besar dari eritrosit normal.Bentuknya mirip dengan plasmodium Falcifarum, namun seiring dengan maturasi, tropozoit vivax berubah menjadi amoeboid.Terdiri dari 12-24 merozoit ovale dan pigmen kuning tengguli.Gametosit berbentuk oval hampir memenuhi seluruh eritrosit, kromatinin eksentris, pigmen kuning. Gejala malaria jenis ini secara periodik 48 jam dengan gejala klasik trias malaria dan mengakibatkan demam berkala 4 hari sekali dengan puncak demam setiap 72 jam. Dari semua jenis malaria dan jenis plasmodium yang menyerang system tubuh, malaria tropika merupakan malaria yang paling berat di tandai dengan panas yang ireguler, anemia, splenomegali, parasitemis yang banyak, dan sering terjadinya komplikasi.F. Gambaran KlinisSecara klinis, gejala malaria infeksi tunggal pada pasienn non-imun terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu (paroksisme), yang diselingi oleh suatu periode (periode laten) bebas demam. Sebelum demam pasien biasanya merasa lemah, nyeri kepala, tidak ada nafsu makan, mual atau muntah. Pada pasien dengan infeksi majemuk/ campuran (lebih dari satu jenis Plasmodium atau satu jenis Plasmodium tetapi infeksi berulang dalam waktu berbeda), maka serangan demam terus- menerus (tanpa interval), sedangkan pada pejamu yang imun gejala klinisnya minimal.Periode paroksisme biasanya terdiri dari tiga stadium yang berurutan yakni stadium dingin (cold stage), stadium demam (hot stage) dan stadium berkeringat (sweating stage). Paroksisme ini biasanya terlihat jelas pada orang dewasa namun jarang dijiumpai pada usia muda. Pada anak di bawah umur lima tahun, stadium dingin seringkali bermanifestasi sebagai kejang. Serangan demam yang pertama didahului oleh masa iinkubasi (intrinsik). Masa inkubasi bervariasi antara 9 - 30 hari tergantung pada spesies parasit.Masa inkubasi ini juga tergantung pada intensitas infeksi, pengobatan yang pernah didapat sebelumnya, dan derajat imunitas pejamu.Pada malaria akibat transfusi darah, masa inkubasi Plasmodium falciparum adalah 10 hari, Plasmodium vivax 16 hari, dan Plasmodium malariae 40 hari atau lebih setelah transfusi. Masa inkubasi pada penularan secara alamiah bagi masing- masing spesies parasit, untuk Plasmodium falciparum 12 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale 13 - 17 hari, dan Plasmodium malariae 28- 30 hari. Setelah lewat masa inkubasi, pada anak besar dan orang dewasa timbul gejala demam yang terbagi dalam tiga stadium atau trias malaria (malaria proxym), yaitu :1. Stadium dinginDiawali dengan gejala menggigil atau perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari- jari pucat atau sianosis, kulit kering dan pucat, pasien mungkin muntah pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.2. Stadium demam2Pada stadium ini pasien merasa kepanasan.Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, nyeri kepala, mual dan muntah, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya pasien menjadi sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 410 C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2-12 jam. Demam disebabkan oleh karena pecahnya skizon dalam sel darah merah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah.3. Stadium berkeringat2Pada stadium ini pasien berkeringat banyak sekali, kemudian suhu badan menurun dengan cepat, kadang- kadang sampai di bawah normal. Black water fever yang merupakan komplikasi berat, adalah munculnya hemoglobin pada urin sehingga menyebabkan warna urin berwarna tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus dan muntah berwarna seperti empedu. Black water fever biasanya dijumpai pada mereka yang menderita infeksi Plasmodium falciparum berulang dengan infeksi yang cukup berat.Anemia merupakan gejala yang sering ditemui pada infeksi malaria, dan lebih sering ditemukan pada daerah endemik. Kelainan pada limpa akan terjadi setelah 3 hari dari serangan akut dimana limpa akan membengkak, nyeri dan hiperemis.Hampir semua kematian akibat malaria disebabkan oleh P. falciparum. Pada infeksi P. falciparum dapat menimbulkan malaria berat dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falciparum stadium aseksual dengan satu atau lebih komplikasi sebagai berikut:a. Malaria serebral, derajat kesadaran berdasarkan GCS kurang dari 11.b. Anemia berat (Hb1:20 dinyatakan positif.H. PenatalaksanaanObat anti malaria yang tersedia di Indonesia antara lain klorokuin, sulfadoksin-pirimetamin, kina, primakuin, serta derivate artemisin. Klorokuin merupakan obat antimalaria standar untuk profilaksis, pengobatan malaria klinis dan pengobatan radikal malaria tanpa komplikasi dalam program pemberantasan malaria, sulfadoksin-pirimetamin digunakan untuk pengobatan radikal penderita malaria falciparum tanpa komplikasi. Kina merupakan obat anti malaria pilihan untuk pengobatan radikal malaria falciparum tanpa komplikasi. Selain itu kina juga digunakan untuk pengobatan malaria berat atau malaria dengan komplikasi.Primakuin digunakan sebagai obat antimalaria pelengkap pada malaria klinis, pengobatan radikal dan pengobatan malaria berat.Artemisin digunakan untuk pengobatan malaria tanpa atau dengan komplikasi yang resisten multidrugs. Beberapa obat antibiotika dapat bersifat sebagai antimalaria. Khusus di Rumah Sakit, obat tersebut dapat digunakan dengan kombinasi obat antimalaria lain, untuk mengobati penderita resisten multidrugs. Obat antibiotika yang sudah diujicoba sebagai profilaksis dan pengobatan malaria diantaranya adalah derivate tetrasiklin, kloramfenikol, eritromisin, sulfametoksazol-trimetoprim dan siprofloksasin. Obat-obat tersebut digunakan bersama obat anti malaria yang bekerja cepat dan menghasilkan efek potensiasi antara lain dengan kina.1. Pengobatan malaria falciparuma. Lini pertama : Artesunat + Amodiakuin + PrimakuinDosis artesunat = 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin = 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin = 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal). Apabila pemberian dosis tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur. Dosis makasimal penderita dewasa yan dapat diberikan untuk artesunat dan amodiakuin masing- masing 4 tablet, 3 tablet untuk primakuin.Tabel Pengobatan Lini Pertama Untuk Malaria falciparumHariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

IArtesunat1234

Amodiakuin1234

Primakuin--1 22-3

IIArtesunat1234

Amodiakuin1234

IIIArtesunat1234

Amodiakuin1234

Kombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria falciparum. Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.Pengobatan lini kedua malaria falciparum diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif.b. Linikedua :Kina + Doksisiklin/Tetrasiklin + PrimakuinDosis kina =10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin = 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin = 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari). Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita, pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur.Tabel Pengobatan Lini Kedua Untuk Malaria falciparumHariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln1-4 th5- 9 th10-14 th 15 th

IKina*3x3x13x3x2-3

Doksisiklin---2x1**2x1***

Primakuin-122-2

II-VIIKina*3x3x13x3x2-3

Doksisiklin---2x1**2x1***

*

: dosis diberikan per kgBB**

: 2x50 mg doksisiklin***: 2x100 mg doksisiklin2. Pengobatan malaria vivax dan malaria ovalea. Lini pertama : Klorokuin+PrimakuinKombinasi ini digunakan sebagai piliha utama untuk pengobatan malaria vivax dan ovale.Pemakaian klorokuin bertujuan membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit.Dosis total klorokuin = 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin = 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).Apabila pemberian dosis obat tidak memungkinkan berdasarkan berat badan penderita obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur, sesuai dengan tabel.Tabel Pengobatan Lini Kedua Untuk malaria vivax dan malaria ovaleHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok umur (dosis tunggal)

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

IKlorokuin1233-4

Primakuin--1

IIKlorokuin1233-4

Primakuin--1

IIIKlorokuin1/8112

Primakuin--1

IV-XIVPrimakuin--1

Pengobatan efektif apabila sampai dengan hari ke 28 setelah pemberian obat, ditemukan keadaan sebagai berikut : klinis sembuh (sejak hari keempat) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual sejak hari ketujuh 6. Pengobatan tidak efektif apabila dalam 28 hari setelah pemberian obat Gejala klinis memburuk dan parasit aseksual positif, atau Gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang atau timbul kembali setelah hari ke-14. Gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara hari ke-15 sampai hari ke-28 (kemungkinan resisten, relaps atau infeksi baru).b. Lini kedua (pengobatan malaria vivax resisten klorokuin) : Kina+PrimakuinDosis kina = 10 mg/kgBB/kali (3x/hr selama 7 hari), primakuin = 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur sebagai berikut:Tabel Pengobatan Malaria vivax Resisten KlorokuinHariJenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th 15 th

1-7Kina**3x3x13x23x3

1-14Primakuin--1

*: dosis diberikan per kgBBc. Pengobatan malaria vivax yang relapsSama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur.Tabel Pengobatan Malaria vivax yang RelapsHariJenis obatJenis obat menurut kelompok golongan umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 th15 th

1Klorokuin1233-4

Primakuin--112

2Klorokuin-233-4

Primakuin--112

3Klorokuin1/8112

Primakuin--112

4-14Primakuin--112

3. Pengobatan malaria malariaeKlorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae. Pengobatan dapat juga diberikan berdasarkan golongan umur penderita.Tabel pengobatan malaria malariaeHariJenis obatJumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln2-11 bln1-4 th5-9 th10-14 thth 15 th

IKlorokuin1233-4

IIKlorokuin1233-4

IIIKlorokuin1/8112

4. KemoprokfilaksisKemoprofilaksis bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.Kemoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan dan lain-lain. Untuk kelompok atau individu yang akan bepergian atau tugas dalam jangka waktu yang lama, sebaiknya menggunakan personal protection seperti pemakaian kelambu, kawat kassa, dan lain-lain.Oleh karena P. falciparum merupakan spesies yang virulensinya cukup tinggi maka kemoprofilaksisnya terutama ditujukan pada infeksi spesies ini. Sehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi P. falciparumterhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan. Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu. Kemoprofilaksis untuk P. vivax dapat diberikan klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu.Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai 4 minggu setelah kembali.Tabel Dosis Pengobatan Pencegahan Dengan KlorokuinGolongan umur (thn)Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

142

BAB IIISIMPULAN DAN SARANSimpulan1. Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasite yang merupakan golongan plasmodium yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah merah manusia. Penyakit ini secara alami ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles.2. Penyebab malaria berat sering karena infeksi plasmodium falsiparum, tetapi plasmodium vivax juga dapat menyebabkan malaria beratSaran Malaria merupakan keadaan yang emergensi. Untuk itu diperlukan diagnosis yang cepat dan terapi yang tepat untuk mengurangi mortalitas akibat penyakit ini. DAFTAR PUSTAKA1. Ramdja M, 1997. Mekanisme Resistensi Plasmodium Falsiparum Terhadap Klorokuin. MEDIKA. No. XI, Tahun ke XXIII. Jakarta, 1997; Hal: 873.2. Kartono M. Nyamuk Anopheles: Vektor Penyakit Malaria. MEDIKA. No.XX, tahun XXIX. Jakarta, 2003; Hal: 615.3. Harijanto PN. Malaria. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III, edisi IV. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2006; Hal: 1754-60.

4. Rampengan TH. Malaria Pada Anak. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 249-60.

5. Nugroho A & Tumewu WM. Siklus Hidup Plasmodium Malaria. Dalam Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 38-52.6. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penatalaksanaan Kasus Malaria di Indonesia. Jakarta, 2006; Hal:1-12, 15-23, 67-68.7. Gunawan S. Epidemiologi Malaria. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 1-15.8. Pribadi W. Parasit Malaria. Dalam: gandahusada S, Ilahude HD, Pribadi W (editor). Parasitologi Kedokteran. Edisi ke-3. Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2000, Hal: 171-97.

9. Harijanto PN, Langi J, Richie TL. Patogenesis Malaria Berat. Dalam: Harijanto PN (editor). Malaria, Epidemiologi, Patogenesis, Manifestasi Klinis dan Penanganan. Jakarta: EGC, 2000; Hal: 118-26.10. Malik, MM. 2015. The Potential Of Brotowali Stem Extract (Tinospora Crispa) As Analternative Antimalarial Drug, J MAJORITY. Volume 4 Nomor 5. Faculty of Medicine, Universitas Lampung.

11. Zulkarnaen I. Malaria Berat (Malaria Pernisiosa). Dalam: Noer S et al (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI, 2000;Hal:504-7.12. Mansyor A dkk. Malaria. Dalam: kapita Selekta Kedokteran, Edisi ketiga, Jilid I, Jakarta, Fakultas Kedokteran UI, 2001, Hal: 409-16.13. Rampengan dan Laurent. 1997. Penyakit Infeksi Tropik pada Anak. Buku kedokteran: EGC14. Suriadi dan Rita Yuliani. 2001. Asuhan Keperawatan pada Anak. Jakarta: PT Fajar Interpratama15. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC: Jakarta.22