Laporan Kasus Penyakit Dalam

8/10/2019 Laporan Kasus Penyakit Dalam

1/22

5 Juni 2014

Laporan Pasien Baru


2/22

2

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. S

Jenis kelamin: Perempuan

Umur: 75 tahunRuang: Geriatri

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

No. CM: C48161

Status: BPJS


3/22

DATA DASAR

A. SUBJEKTIF

Berdasar autoanamnesis (4 Juni 2014)

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama :sesak nafas

Sejak 2 minggu yang lalu, dialami perlahan-lahan dan semakin lama semakin memberat dalam 2 hari

Sesak napas membuat penderita tidak bisa mandi membersihkan diri sendiri dan harus dibantu karena

sesak napasnya, juga sesak napas membuat penderita hanya bisa tidur dengan posisi setengah duduk

sepanjang 2 minggu ini

Sesak napas dirasakan terus-menerus sepanjang hari Sesak napas memberat bila penderita pergi ke kamar mandi yang hanya belasan langkah dari tempat

tidur

Sesak napas berkurang bila penderita istirahat dan tidur dengan posisi setengah duduk

Sesak napas disertai dengan gejala kaki bengkak (+), bengkak pada kedua kaki sudah dialami

penderita sejak 2 minggu ini, perut terasa membesar (+) sudah dialami penderita sejak satu minggu ini,

batuk (-), demam (-), penurunan berat badan (-), keringat pada malam hari (-), nafsu makan berkurang

(-), jantung berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-), BAB hitam (-), BAK sedikit (-), pucat (-)


4/22

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat sakit darah tinggi (-)

Riwayat penyakit kencing manis (-)

Riwayat merokok (-)

Riwayat sakit batuk2 lama (-)

Riwayat kelainan darah (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat sakit darah tinggi (-)

Riwayat penyakit kencing manis (-)

Riwayat sakit batuk2 lama di keluarga (-)

Riwayat kelainan darah (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita seorang nenek, menikah, suaminya telah lama meninggal, mempunyai 5 orang anak

dan 23 orang cucu, kelima anaknya telah mandiri dan berkeluarga, penderita tinggal bersama

anaknya yang kelima, hubungan antara anggota keluarga harmonis, penderita mempunyai

aktifitas berkunjung ke rumah anak2nya, penderita masih mampu membersihkan dirinya sendiritanpa bantuan orang lain.

Penderita tinggal dirumah sederhana, makanan sehari-hari nasi keras kadang2 bubur, lauk ikan,

tahu, tempe. Biaya pengobatan dengan BPJS kesan social ekonomi kurang.


5/22

B. OBJEKTIF

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: sesak napas

Kesadaran : Compos mentis,

GCS E4M6V5 = 15

Tensi : 120/70 mmHg (berbaring)

Nadi :96x/mnt, ireguler, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan : 26x/mnt Temperatur : 37 C (aksiler)


6/22

Kepala : mesosefal Kulit : kulit pucat (-), turgor kulit cukup

KGB : leher/aksila/inguinal pembesaran (-)

Mata :conjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), terdapat

kemerahan pada conjungtiva, terdapat kotoran pada keduakelopak mata

Telinga : daun telinga deformitas (-), discharge (-)

Hidung : epistaksis (-)

Mulut : lidah kotor (-)

Leher : pembesaran nnll (-), JVP R+4 cm, trachea di tengah,hipertrofi otot sternokleimastoideus (-), retraksi supraklavikular (+)


7/22

Thoraks depan

Inspeksi : dada mengembang simetris, retraksi interkostal (+)

Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan, kesan normal

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara tambahan Ronki Basah basal pada kedua lapangan paru

Thoraks belakang

Inspeksi : dada mengembang simetris, retraksi interkostal (+) Palpasi : stem fremitus kiri sama dengan kanan, kesan normal

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler pada kedua lapangan paru

Suara tambahan Ronki Basah basal pada kedua

lapangan paru


8/22

Jantung

Inspeksi: iktus cordis tampak di SIC VI LAAS

Palpasi : iktus cordis terdapat pada SIC VI LAAS

kuat angkat (+), melebar 2cm, thrill (-), pulsasiepigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sterna lift(-)

Perkusi: batas jantung kanan lateral LPD

batas jantung atas SIC III LPS batas jantung kiri : SIC VI LAAS

pinggang jantung datar

Auskultasi

HR : 96x/menit, M1>M2 A2>A1 P2>P1 A2>P2 bisingsistolik (-), gallop (-),


9/22

Abdomen

Inspeksi : simetris, tampak cembung, venectasi (-), pekak alih

(+), pekak sisi (+) Palpasi : Hepar / Lien tidak teraba pembesaran, nyeri tekan

epigastrium (-)

Perkusi : tympani, nyeri ketok (-)

Auskultasi : peristaltik (+) 6x semenit


10/22

Ekstremitas :Superior Inferior

- pitting edema -/- +/+

- akral dingin -/- -/-

- sianosis-/- -/-

- clubbing finger -/- -/-

-refleks fisiologis +/+ +/+

-refleks patologis-/- -/-


11/22

11/12/2014

Pemeriksaan Penunjang05/06/2014 Nilai normal

Hemoglobin 8,8 12 - 15 gr/%

Hematokrit 28,4 35 - 47 %

Eritrosit 4,3 3,9 - 5,6 juta/mmk

MCV 65,3 76 - 96

MCH 20,3 27 - 32

MCHC 31,1 29 - 36

Leukosit 4,7 4 - 11 ribu/mmk

Trombosit 225,8 150 - 400 rb/mmk

Glukosa sewaktu 165 80 - 140 mg/dl

Ureum 68 15 - 39 mg/dl

Creatinin 0,93 0,6 - 1,3 mg/dl

Natrium 146 136 - 145 mmol/l

Kalium 3,2 3,5 - 5,5 mmol/lChlorida 113 6 98 - 107 mmol l


12/22

11/12/2014

05/06/2014 Nilai normal

Protein 100mg/dl Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Urobilinogen 0,2 Negatif

Sedimen

Epitel

Leukosit

Eritrosit

0,1/LPK

Neg/LPB

0,1/LPBTemp 36,8 C

Hb 8,8 gr/dl

Ph 7,36 7,37 - 7,45

PCO2 18 35 - 45 mmhgPO2 130 83 - 108 mmhg

HCO3 10,2 mmol/l

HCO3 std 14,9 mmol/l

TCO2 10,8 mmol/lSO2 99 %


13/22

Foto thorax

Kesan :

Gambaran edema pulmonum

Efusi pleura duplex


14/22

EKG

Kesan : normo s inus ry thm


15/22

Sesak nafas

Kedua kaki bengkak Perut membesar

Riwayat hipertensi tidak kontrol rutin

Riwayat kencing manis

Dyspneu d effort

Orthopneu

TD 160/100mmHg

Ictus cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS

Pulmo : sic V ke bawah redup, SF menurun, RBH +/+

leukositosis

Hipoalbuminemia

X foto thorax AP lateral kesan efusi pleura duplex,gambaran edema

pulmonum

Funduskopi : ODS diabetic retinopati tipe moderate non CMSE

DAFTAR ABNORMALITAS


16/22

DAFTAR MASALAH


17/22

RENCANA PEMECAHAN

MASALAH Problem 1 : CKD stg IV dengan overhidrasi

Ass : -

Initial Plan

Dx : USG abdomen,ureum,kreatinin ulang

Rx : Inf D5% 10 tpm

O2 7lpm masker rebreathing

Diet uremia 1500 kkal :protein 0,8 gr/kg/hr,rendah garam

Asam folat 1x1000 ugr Cedocard 30mcg/menit (1,8cc/jam)

Inj. Furosemid 20mg/12jam iv

Mx : balance cairan, diuresis, ureum, creatinin

Ex : membatasi minum sesuai jumlah kencing


18/22

RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem 2. Hipertensi stage II

Assessment :

Mencari faktor resiko penyakit jantung iskemik : dislipidemia, hiperurisemia

Komplikasi : HHD, retinopati hipertensi

Rencana Awal

Dx :

Kolesterol total, trigliserida, HDL, LDL, asam urat

Rx :

Diit rendah garam 1500kkal

Captopril 3x25mg

Mx :

TD/8 jam

Ex :

Kurangi makan asin


19/22

RENCANA PEMECAHAN

MASALAH Problem 3. DM tipe 2

Assessment: Status Glikemia

Faktor resiko PJI lainnya : dyslipidemia,hiperurisemi

Komplikasi : retinopati, nefropati, neuropati

Rencana Awal Dx : GD I/II, HbA1C, Kol.Total, TG, LDL, HDL, as.urat,

, EMG

Rx : Diet DM 1500 kkal , rendah garam

Mx: GDS premeal dan jam 22


20/22

RENCANA PEMECAHAN

MASALAH

4. Anemia Normositik Normokromik

Assessment :Anemia pada CKD

Penyakit kronis

perdarahanRencana Awal

Dx :

Gambaran darah tepi, retikulosit, hitung jenis

Rx : -

Mx :Hb tiap 3 hari

Ex :

Habiskan makanan dari RS


21/22

Problem 5. Hipoalbuminemia

Assessment : Penyakit kronis

Intake Kurang

Protein loss Rencana Awal

Dx:

Rx: koreksi albumin (3,5-2,1)x0,8x65 = 72,8 4

botol albumin 20% dlm 100ml

Mx: cek albumin post koreksi

Ex: makan lebih banyak putih telur


22/22

TERIMAKASIH

Documents

Laporan Kasus Penyakit Dalam