Download pptx - Hipertension gestacional, preeclampsia, eclampsia, manejo, tratamiento hipertension. hipertension cronica

HIPERTENSIONLUIS LUCERO

RII

Hipertensión II. Lucero. Gabbe.

Definir hipertensión.

Describir fisiopatología, diagnóstico y clasificación de hipertensión.

Describir los riesgos maternos y fetales de las pacientes hipertensas.

Describir el manejo de la gestación en la paciente hipertensa.

Enumerar los fármacos antihipertensivos (mecanismo de acción, indicaciones, contraindicaciones, dosis)

Describir las emergencias hipertensivas.

Describir el manejo postparto de la paciente hipertensa.

Objetivos


Definición

Clasificación◦ Crónica◦ Gestacional◦ Preeclampsia

Toxemia

Preeclampsia severa

Hipertensión


PA sistólica >160 mmHg, diastólica >110 mmHg

Proteinuria >5 g en orina 24 horas Oliguria Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigástrico, náuseas y vómitos Edema pulmonar Deterioro de la función hepática de etiología

desconocida Trombocitopenia

Preeclampsia severa

Hallazgos clínicos Crónica Gestacional Preeclampsia

Comienzo <20 semanas Normalmente en el 3er trimestre

>20 semanas

Grado de hipertensión

Moderada-severa

Moderada Moderada-severa

Proteinuria Ausente Ausente Presente

Urato sérico >5.5 mg/dl

Raro Ausente Presente

Hemoconcentración

Ausente Ausente Enfermedad severa

Trombocitopenia Ausente Ausente Enfermedad severa

Disfunción hepática

Ausente Ausente Enfermedad severa

Sibai DM. Treatment of hypertension in pregnant women. N Eng J Med. 1996

Trastornos hipertensivos

Si en primer control se documenta HTA deberá trasladarse a CAR◦ Labs: hematología, orina, TP, TPT, fibrinógeno, INR,

glicemia, creatinina, colesterol, triglicéridos, BUN, bilirrubinas, transaminasas, DHL, ácido úrico, depuración de proteínas en 24 horas, depuración de creatinina en orina de 24 horas

◦ EKG

◦ USG obstétrico

◦ Omitir IECAS y ARA II

Manejo Hipertensa crónica

Hipertensión II. Lucero. Guías Trastornos hipertensivos del embarazo. IGSS 2012.

Evaluar medicamentos antihipertensivos◦ Si PA <140/90 mmHg y con tratamiento

antihipertensivo previo Alfa metilodopa (2039) 250 mg PO c/12 horas hasta

un máximo de 500 mg c/6 horas ( g/día)

◦ Si PA > 140/90 pero <160/110 y usa antihipertensivos previo al embarazo Alfametildopa 500 mg PO /8 horas


Si PA > 160/110 y embarazo <20s, ingresar a CPN◦ Reposo relativo, dieta hiposódica, curva de PA c/ 2 horas,

vigilar por cefalea, visión borrosa, epigastralgia, fosfenos, acúfenos, FCF

◦ Laboratorios

◦ Si paciente no controlada con alfametildopa en 48 horas agregar hidralazina (626) 50 mg PO c/12 horas, 8 o 6 horas, hasta llegar a un máximo de 200 mg al día

◦ Si no controla PA continuar alfametildopa e iniciar betabloqueadores, metoprolol (646) 50 mg cada 12 horas hasta un máximo de 100 mg cada 12 horas

◦ Si no controla valores de presión arterial en las siguientes 48 horas iniciar calcio antagonistas


Si PA >160/110 mmHg y embarazo >20 semanas ingresar a LYP◦ Reposo, NPO HNO, curva de PA cada hora◦ Vigilar por cefalea, visión borrosa, epigastralgia, fosfenos, acúfenos, FCF, temblor,

irritabilidad, somnolencia, reflejo rotulianoo, convulsiones y ceguera◦ Laboratorios◦ Si embarazo >28 semanas evaluar trazo de FCF◦ Embarazo de 24 a 33 semanas iniciar maduración pulmonar

Si continúa con PA >160/110◦ Iniciar hidralazina IV 5m lento en no menos de un minuto monitorizando PA y FCF◦ Si PA >110 diastólica luego de 15 mins de primer dosis de hidralazina repetir dosis

de 5 mg◦ Omitir este esquema hasta alcanzar valores de PA diastólica de 1000 mmHg

(nunca llegar a valores iguales o menores a 90 de diastólica), o hasta llegar a un máximo acumulado de 20 mg de hidralazina.

◦ Si labs normales y descartan daño a órgano blanco o preeclampsia sobre agregada, trasladar a CPN

◦ Pacientes mayores a 28 semanas solicitar estudios de bienestar fetal (Perfil biofísico modificado y doppler de vasos maternos (24-26s) y fetales (28 a término))


Aunque el metoprolol pareciera tener mejor resultados que la metildopa con un OR 0.75 contra 0.81.

Ingresa a labor y partos

Minimizar estímulo lumínico o doloroso

Reposo en decúbito lateral izquierdo

NPO HNO. Soluciones IV: Hartmann 125 cc hora con bomba de infusión

Curva de PA cada hora, vigilar por síntomas premonitorios

Laboratorios: hematología completa, TP, TPT, fibrinógeno, INR, glicemia, creatinina, BUN, bilirrubinas, colesterol, triglicéridos, transaminasas, DHL, ácido úrico, orina completa, depuración de proteínas en orina de 24 horas, depuración de creatinina

Foley si PA >160/110 o uso de MgSO4

Si embarazo mayor a 28 s, realizar NST

En embarazo de 24 a 33 semanas iniciar madurez pulmonar con esteroide fluorado.

Manejo preeclampsia


Si preeclampsia leve◦ Seguir normas generales previas

◦ Tratamiento conservador si no hay complicación materna y/o fetal

◦ No administrar MgSO4

◦ Si PA >140/100 y <160/110 uso de antihipertensivos así: Alfa metildopa 250mg PO cada 8 horas y ajustar dosis según

curva Si paciente no controlada en 48 horasa gregar hidralazina 50 mg

PO cada 8 horas y ajustar dosis hasta un máximo de 200 mg día Si no controla valores de PA continuar alfa metildopa e iniciar

betabloqueadores Si no controla valores de PA en las siguientes 48 horas continuar

antihipertensivos e iniciar calcio antagonistas

Si preeclampsia leve y gestación >36 semanas◦ Se deberá resolver . La vía de resolución será según indicación

obstétrica. Hipertensión II. Lucero. Guías Trastornos hipertensivos del embarazo. IGSS 2012.


Preeclampsia grave◦ Valorar manejo conservador si el embarazo <33 s,

responde a tratamiento inicial antihipertensivo y no tiene síntomas y signos de alarma. No cursa con oligoamnios ni RCIU.

◦ Manejo conservador Seguir medidas generales No administrar MGSO4 Control de ingesta y excreta. Excreta urinaria >30 cc hora Reposición de líquidos Hartmann a 100 cc hora BIC Tratamiento IV

Hidralazina hasta 4 dosis o hasta alcanzar valores de diastólica de 100 mmHg. Nunca menor de 90.

Si se logra controlar PA <160/110 continuar tratamiento conservador traslapando esquema a PO Alfa metildopa 500 mg PO cada 8 horas hasta un máximo de 2

gramos al día, asociado a hidralazina 50 mg PO cada 8 horas hasta un máximo de 200 mg al díaHipertensión II. Lucero. Guías Trastornos hipertensivos del embarazo. IGSS 2012.

Si no se logra controlar PA por debajo de 160/110 se debe evaluar resolución del embarazo.

◦ MgSo4 (840) Dosis de ataque bolus IV lento de 4 g diluido en 100 cc de

dextrosa al 5% a pasar en 20 minutos. Si la paciente tiene síntomas neurológicos o convulsiones considerar el uso de 6 g.

Mantenimiento 20 g en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas minuto o 20

microgotas minuto, o 25 cc hora para 1 g/hora. Continuar administración hasta 24 horas posteriores a la

desaparición de los síntomas o 5g en 500 cc de dextrosa al 5% a 35 gotas minuto o 100 cc/hora.

Si las convulsiones se repiten en 2 horas se puede administrar un bolo IV de 2 a 4 g.

Mantener niveles de magnesio en 3.5 a 7 mEq/L (4.2 a 8.4 mg/dl


En toda paciente con MgSO4 deberá vigilarse:◦ Presencia de reflejo rotuliano, frecuencia respiratoria

mayor a 16 por minuto, EU >100 ml en 4 horas y niveles de creatinina.

El antídoto para el MGSO4 es el gluconato de calcio. 1 g IV en 2 minutos.

Contraindicaciones de MgSO4 ◦ EU <30 cc hora, Miastenia gravis y bloqueo

auriculoventricular.

En gestación >34 semanas resolución del embarazo decidiendo vía según Bishop y en <32 realizar CSTP



Toxicidad por Magnesio

Pérdida de reflejo patelar

8-12 mg/dl

Calor, flush 9-12 mg/dl

Somnolencia 10-12 mg/dl

Lenguaje balbuceante 10-12 mg/dl

Parálisis muscular 15-17 mg/dl

Dificultad respiratoria 15-17 mg/dl

Paro cardiáco 30-35 mg/dl• MgSO4

• Sibai: Impregnación 6g. Mantenimiento 2 a 3 g hora.• Zuspan: Impregnación 4g. Mantenimiento 1 a 2 g hora. • Pritchard: Impregnación 10 g IM. Mantenimiento 5 g cada 4

horas.



Ingreso a LYP, decubito lateral izquierdo. Evitar mordedura lingual y aspirar secreciones.

Vía aérea permeable. Tubo enotraqueal o cánula de Mayo.

Oxígeno con CBN a 5 litro minuto

Canalizar vía y obtener muestras de laboratorio.

Foley

MgSO4

Eclampsia


Resolución del embarazo si es >32 semanas y Bishop >6 puntos conducción de trabajo de parto si las condiciones materno fetales lo permiten. Si el embarazo <32 s, CSTP.

Si a pesar de uso de MgSO4 persisten convulsiones utilizar anticonvulsivantes ◦ Fenitonína 15 mg/kg IV en 1 hora no mayor de 50 mg por

minuto, 250 a 500 mg IV cada 12 horas◦ Diazepam 10 mg IV en un minuto (no indicado en el

primer episodio)◦ Barbitúricos

Uso indicado en caso de fallo de medicamentos anteriores.

Tiopental 50 a 100 mg IV y continuar manejo en UTI


Evaluación de labs y si no hay daño a órgano blanco controles cada 3 semanas

USG para determinar crecimiento fetal cada 3 semanas

Doppler ◦ Si normal cada 3 semanas y si anormal cada 14 dias

Evaluar uso de calcio 1.2 g/día, ASA de 80 a 100 mg

Uso de medicamentos antihipertensivos según guía

AFI + NST iniciando a las 30 semanas de gestación y semanalmente hasta la resolución

CAR






Guía s de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología. Instituto materno perinatal. Perú. 2010

El objetivo farmacológico debe ser alcanzar una PA diastólica menor de 100 y una sistólica menor de 160.

Las pacientes con daño a órgano blanco peexistente debe alcanzarse una meta de una PA <139/89

En las pacientes con PA >160/1110 se debe disminuir la PA para el bienestar materno, la terapia anticonvulsiva se debe dar en caso de preeclampsia severa (profilaxia primaria) o eclampsia (profilaxia secundaria)

El agente mas efectivo es el MgSO4 IV, y fenitoina como alternativa

Magee LA. Diagnosis Evaluation and Management of the hypertensive disorders of pregnancy. Journal of Obstetrics Canada. 2008.

Manejo farmacológico


Estándar frente al que se comparan otros agentes

Mecanismo de acción◦ Estimula los receptores centrales α2 a través de la α-

metilnorepinefrina. ◦ Bloque de los receptores α2 periféricos.◦ Reduce la resistencia vascular periférica

Efectos adversos◦ Sequedad de la boca, aletargamiento, somnolencia,

anormalidades de función hepática, hipotensión postural, anemia hemolítica y coombs positivo.

Metildopa

Dosis◦ Hipertensión grave

Dosis carga inicial de 1g, seguida de una dosis de mantenimiento de 1 a 2 g/día repartida en cuatro dosis

◦ Hipertensión leve 250 mg tres veces al día

Vida media: 2 horas

Pico plasmático: 2 horas

Caída de presión es máxima alrededor de 4 horas

Excreción renal

Se considera un antihipertensivo suave, mas adecuado para el tx de hipertensión leve.



Mecanismo de acción◦ Inhiben la entrada trasmembrana de los iones

calcio desde espacio extracelular al citoplasma

Comienzo de acción rápida por vía oral

Efectos secundarios◦ Cefalea, rubor, taquicardia y sensación de

cansancio

Uso combinado con MgSO4

Bloqueantes de canales de calcio


Potente vasodilatador

Actúa directamente en el músculo liso vascular

Agente mas usado en el control de la HTA grave

Efecto antihipertensivo después de administración IV de 15 a 30 minutos

Pico de acción 20 minutos

Dosis IV 5 a 10 mg que se repite de 20 a 30 minutos

Efectos secundarios◦ Retención de líquidos, taquicardia, palpitaciones, cefalea, síndrome lupus like,

tromocitopenia neonatal

Hidralazina


Hidralazina oral utilizada como monoterapia antihipertensivo débil

Se combina con otros medicamentos.

Dosis◦ 10 mg cuatro veces al día◦ Alcanzando 300 mg/día


Diferentes efectos según ◦ Selectividad por receptores◦ Actividad simpaticomimética intrínseca ◦ Liposolubilidad

Efectos adversos◦ Bradicardia neonatal, hipoglicemia, retraso del

crecimiento intraútero, alteración de la adaptación a la asfixia perinatal y depresión respiratoria neonatal

Mejores resultados perinatales que los alcanzados con metildopa o hidralazina

Beta bloqueantes


Disminución del volumen plasmático

Disminución del gasto cardíaco

Contraindicado a menos que haya edema pulmonar

Diuréticos tiazídicos


Estimulante del receptor adrenérgico central α2

Hipertensión leve o moderada

Excreción renal

Efectos adversos◦ Sequedad de boca, sedación, hipertensión de rebote

Dosis◦ 0.1 a 0.3 mg/día hasta 1.2 mg/día

Clonidina


Captopril causa aborto y muerte fetal

Reducen perfusión uteroplacentaria

Hipotensión neonatal, retardo del crecimiento intraútero, oligohidramnios, anuria neonatal, fallo renal y muerte neonatal.

Evitar uso durante el embarazo.

ARA II

IECAS


Condiciones que amenazan la vida y requieren control inmediato de presión arterial◦ Encefalopatía hipertensiva◦ Fallo agudo del ventrículo izquierdo◦ Disección aguda de la aorta◦ Incremento de las catecolaminas circulantes

Feocromocitoma, retiro de clonidina, ingesta de cocaína

Emergencias hipertensivas


Mayor riesgo◦ Enfermedad cardíaca subyacente◦ Enfermedad crónica renal◦ Uso de múltiples fármacos◦ Preeclampsia sobreimpuesta en el 2do trimestre◦ DPPNI complicado con CID

Presión diastólica >115 mmHg◦ Valor arbitrario◦ HTA mas pruebas de daño nuevo o progresión de

daño en órgano diana


Continuar controles postparto

Continuar medicamentos

Dar lactancia

Controles de PA y diagnóstico

Riesgo aumentado de HTA crónica y HTA en los próximos embarazos.

Tratamiento postparto


Diagnóstico

Manejo

Tratamiento

Medicamentos

Urgencias

Recapitulando


Comentarios…


GRACIAS.

BIBLIOGRAFIA