CHU Nantes - 2007 1
ANALYSE D’ACCIDENTS
TRANSFUSIONNELS
Séminaire Pathologie iatrogène
Dr Véronique BetbèzeUnité d’Hémovigilance CHU NANTES
CHU Nantes - 2007 2
Cas clinique n°1Cas clinique n°1
Madame R. âgée de 87 ans, est adressée par sa maison de Madame R. âgée de 87 ans, est adressée par sa maison de retraite à l’hôpital le samedi 30 décembre 2006 vers 17h retraite à l’hôpital le samedi 30 décembre 2006 vers 17h pour une altération de son état général apparue très pour une altération de son état général apparue très progressivement comportant essentiellement une asthénie progressivement comportant essentiellement une asthénie intense avec un état de conscience légèrement altéré. Elle intense avec un état de conscience légèrement altéré. Elle pèse 45 Kg pour une taille de 160 cmpèse 45 Kg pour une taille de 160 cm
On remarque à l’examen clinique une pâleur intense, un On remarque à l’examen clinique une pâleur intense, un subictére, une discrète polypnée superficielle régulière, un subictére, une discrète polypnée superficielle régulière, un pouls à 120, une TA à 9/6pouls à 120, une TA à 9/6
L’examen clinique initial n’apporte pas d’autres éléments L’examen clinique initial n’apporte pas d’autres éléments significatifs on note seulement des ongles striés cassants, significatifs on note seulement des ongles striés cassants, une langue rose dépapilléeune langue rose dépapillée
CHU Nantes - 2007 3
Les examens biologiques apportent Les examens biologiques apportent les informations suivantes :les informations suivantes :
NFS:NFS: Hématies 1,5. 10Hématies 1,5. 101212/L/L Leucocytes 3. 10Leucocytes 3. 1099/L/L Hémoglobine : 5,5 g/dlHémoglobine : 5,5 g/dl Hématocrite : 18%Hématocrite : 18%
VGM :120 flVGM :120 fl TCMH : 36,6 pgTCMH : 36,6 pg
CHU Nantes - 2007 4
Mesures thérapeutiques immédiatesMesures thérapeutiques immédiates
Une oxygénothérapie per nasale est mise en place et il estUne oxygénothérapie per nasale est mise en place et il est
décidé de transfuser 2 CGR qui sont commandés en mêmedécidé de transfuser 2 CGR qui sont commandés en même
temps que sont réalisés les examens pré transfusionnelstemps que sont réalisés les examens pré transfusionnels
La transfusion sanguine est mise en place à 21 h sur une La transfusion sanguine est mise en place à 21 h sur une
malade en position allongéemalade en position allongée
CHU Nantes - 2007 5
Évolution sous traitementÉvolution sous traitement
A 21h45 au cours de la perfusion du 2è CGR apparaissent des sueurs A 21h45 au cours de la perfusion du 2è CGR apparaissent des sueurs et une dyspnée intense accompagnées d’une toux quinteuse avec et une dyspnée intense accompagnées d’une toux quinteuse avec expectoration mousseuse, avec jugulaires turgescentes et râles dans expectoration mousseuse, avec jugulaires turgescentes et râles dans les deux champs pulmonairesles deux champs pulmonaires
Le pouls est à 120, pression artérielle à 17/8, les extrémités sont Le pouls est à 120, pression artérielle à 17/8, les extrémités sont froides légèrement cyanoséesfroides légèrement cyanosées
La température est à 37°4La température est à 37°4
La transfusion est arrêtée, une réanimation respiratoire est entreprise La transfusion est arrêtée, une réanimation respiratoire est entreprise et une procédure d’incident transfusionnel est déclenchéeet une procédure d’incident transfusionnel est déclenchée
CHU Nantes - 2007 6
Questions1.1. Comment analysez vous la situation observée pendant la Comment analysez vous la situation observée pendant la
transfusion ?transfusion ?2.2. Que faites-vous ?Que faites-vous ?3.3. Quelles sont les différents accidents dont on redoute la Quelles sont les différents accidents dont on redoute la
survenue au cours d’une transfusion de CGR ?survenue au cours d’une transfusion de CGR ?4.4. Quels sont les éléments susceptibles de vous orienter Quels sont les éléments susceptibles de vous orienter
dans le cas présent ?dans le cas présent ?5.5. Quels étaient les éléments qui auraient pu alerter sur un Quels étaient les éléments qui auraient pu alerter sur un
éventuel risque transfusionnel ?éventuel risque transfusionnel ?6.6. Quelle attitude thérapeutique aurait permis d’éviter ou Quelle attitude thérapeutique aurait permis d’éviter ou
de réduire le risque d’accident ?de réduire le risque d’accident ?
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Éléments de réponse 1
Signes respiratoiresSignes respiratoires HTA systoliqueHTA systolique Pression veineuse Pression veineuse Femme de 87 ans, 45 kgFemme de 87 ans, 45 kg Anémie chroniqueAnémie chronique Perfusion de 2 poches de CGRPerfusion de 2 poches de CGR
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Éléments de réponse 2
Tout signe de mauvaise tolérance survenant au Tout signe de mauvaise tolérance survenant au cours d’une transfusion sanguine doit conduire à:cours d’une transfusion sanguine doit conduire à:
1.1. Arrêter la TransfusionArrêter la Transfusion2.2. Garder la voie veineuseGarder la voie veineuse3.3. Prévenir le médecin responsable de la transfusionPrévenir le médecin responsable de la transfusion4.4. Vérifier l’identification et les groupes des PSL et du Vérifier l’identification et les groupes des PSL et du
malademalade5.5. Faire les investigations complémentaires:Faire les investigations complémentaires:
– Analyse des PSL Analyse des PSL – Recueil et analyse d’un échantillon sanguin et Recueil et analyse d’un échantillon sanguin et
urinaire post transfusionnelurinaire post transfusionnel
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Éléments de réponse 3
Quels sont les accidents aigus liés à la Quels sont les accidents aigus liés à la transfusion :transfusion : Accidents hémolytiquesAccidents hémolytiques Accidents par contamination bactérienneAccidents par contamination bactérienne Réaction fébrile post transfusionnelle non Réaction fébrile post transfusionnelle non
hémolytique (Syndrome frisson hyperthermie)hémolytique (Syndrome frisson hyperthermie) Syndrome de détresse respiratoire aiguë post Syndrome de détresse respiratoire aiguë post
transfusionnelle TRALItransfusionnelle TRALI OAP par surchargeOAP par surcharge Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique
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Accident hémolytique aiguAccident hémolytique aigu
CliniqueClinique Frissons , fièvreFrissons , fièvre Dyspnée avec Dyspnée avec
Constriction thoraciqueConstriction thoracique Douleur lombaireDouleur lombaire Hypotension, chocHypotension, choc
Signes d’hémolyse Signes d’hémolyse Subictère rapidementSubictère rapidement Plasma roséPlasma rosé Urines hémoglobinuriqUrines hémoglobinuriq
ÉÉtiologiestiologies Erreur ABOErreur ABO Anticorps irrégulierAnticorps irrégulier Donneur dangereuxDonneur dangereux
Complications Complications CIVDCIVD Insuffisance rénale Insuffisance rénale
aiguëaiguë
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Accident par contamination bactérienne Apparition rapide après Apparition rapide après
le début de transfusionle début de transfusion Fièvre avec frissonsFièvre avec frissons HypotensionHypotension Crampes abdominalesCrampes abdominales Vomissements, Vomissements,
diarrhéediarrhée ChocChoc Insuffisance rénaleInsuffisance rénale CIVDCIVD
Examens bactériologiquesExamens bactériologiques Poche PSLPoche PSL PatientPatient
PSL germes en causePSL germes en cause PseudomonasPseudomonas Escherichia coliEscherichia coli Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica
Déclaration incident pour Déclaration incident pour blocage immédiat à l’ETS blocage immédiat à l’ETS des PSL issus du même des PSL issus du même dondon
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Réaction Fébrile Non Hémolytique
Post -Transfusionnelle
Frissons violents et Frissons violents et hyperthermie 40 mn hyperthermie 40 mn après la fin d’une après la fin d’une transfusiontransfusion
Parfois associés à Parfois associés à nausées et nausées et
vomissementvomissement hyper ou hypotensionhyper ou hypotension
Résolution spontanée en Résolution spontanée en quelques heuresquelques heures
ÉtiologieÉtiologie Polytransfusés ou allo Polytransfusés ou allo
immunisés RAI+immunisés RAI+ Anticorps anti HLAAnticorps anti HLA CytokinesCytokines
TraitementTraitement AntipyrétiquesAntipyrétiques Prévention sang Prévention sang
déleucocyté depuis déleucocyté depuis 19981998
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SSyndromeyndrome dede D Détresseétresse R Respiratoireespiratoire AAiguëiguë PPost ost TTransfusionnelle (TRALI)ransfusionnelle (TRALI)
Œdème pulmonaire non Œdème pulmonaire non cardiogéniquecardiogénique
Circonstances favorisantes: Circonstances favorisantes: Chimio, CEC, Chir, Chimio, CEC, Chir, ΣΣd infect.aigusd infect.aigus
Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Délai Délai <<1à 2h maxi 6h1à 2h maxi 6h FièvreFièvre DyspnéeDyspnée CyanoseCyanose TouxToux HypotensionHypotension
RadiographieRadiographie Silhouette cardiaque normaleSilhouette cardiaque normale
Infiltrats pulmonaires bilatéraux Infiltrats pulmonaires bilatéraux cotonneux, périphériquescotonneux, périphériques
BiologieBiologie Présence d’anticorps anti Présence d’anticorps anti
granulocytes chez le donneur (granulocytes chez le donneur (♀♀ multipare) plus rarement chez le multipare) plus rarement chez le receveurreceveur
Nécessité d’une réanimation Nécessité d’une réanimation respiratoirerespiratoire
Noter :Noter : HypotensionHypotension Non réponse aux diurétiquesNon réponse aux diurétiques
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Œdème pulmonaire de surcharge
CliniqueClinique Dyspnée, cyanose,Dyspnée, cyanose, Hypertension systoliqueHypertension systolique
Radio pulmonaireRadio pulmonaire Opacités bilatérales, Opacités bilatérales,
floues ouatées péri floues ouatées péri hilaires, plus denses aux hilaires, plus denses aux basesbases
TraitementTraitement Arrêt de la surchargeArrêt de la surcharge Oxygène 4-6 L./min.Oxygène 4-6 L./min. DiurétiquesDiurétiques
ÉtiologieÉtiologie Hypervolémie due ou Hypervolémie due ou
aggravée par la aggravée par la transfusiontransfusion
Vitesse et volume de Vitesse et volume de transfusiontransfusion
Âge du patient Âge du patient Ancienneté de l’anémieAncienneté de l’anémie
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Éléments à prendre en compte / risque accident transfusionnel
ÂgeÂge Anémie chroniqueAnémie chronique État de conscienceÉtat de conscience Polypnée Polypnée TachycardieTachycardie
Position couchéePosition couchée Vitesse de perfusionVitesse de perfusion Quantité transfuséeQuantité transfusée
CHU Nantes - 2007 16
Attitude pour éviter l’accident
Utilité de la transfusion ?Utilité de la transfusion ? Une seule pocheUne seule poche Transfusion lenteTransfusion lente Position semi assisePosition semi assise Association à priori de diurétiques ?Association à priori de diurétiques ?
CHU Nantes - 2007 17
ACCIDENTS ET INCIDENTS ACCIDENTS IMMÉDIATSACCIDENTS IMMÉDIATS
IMMUNOLOGIQUESIMMUNOLOGIQUES• HémolytiquesHémolytiques• AllergiquesAllergiques• Réactions fébriles non hémolytiquesRéactions fébriles non hémolytiques
INFECTIEUXINFECTIEUX SURCHARGE VOLÉMIQUESURCHARGE VOLÉMIQUE INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE : NFS à 24h, Ac. HLAINEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE : NFS à 24h, Ac. HLA
ACCIDENTS RETARDÉSACCIDENTS RETARDÉS HÉMOLYSE RETARDÉEHÉMOLYSE RETARDÉE INFECTIEUX : CMVINFECTIEUX : CMV
ACCIDENTS À LONG TERMEACCIDENTS À LONG TERME INFECTIEUXINFECTIEUX ALLOIMMUNISATIONALLOIMMUNISATION SURCHARGE MARTIALESURCHARGE MARTIALE
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Cas clinique n°2
Madame X. 55 ans, vient d'être opérée d'une prothèse Madame X. 55 ans, vient d'être opérée d'une prothèse totale de hanche pour coxarthrosetotale de hanche pour coxarthrose
Au cours de l'intervention, du fait d'un saignement Au cours de l'intervention, du fait d'un saignement opératoire abondant, elle a reçu 3 concentrés de globules opératoire abondant, elle a reçu 3 concentrés de globules rouges homologuesrouges homologues
Une semaine après la fin de l'intervention elle développe Une semaine après la fin de l'intervention elle développe un ictère franc, cutanéo muqueux, d'installation rapide qui un ictère franc, cutanéo muqueux, d'installation rapide qui s'accompagne d'urines foncées rougeâtres, raress'accompagne d'urines foncées rougeâtres, rares
CHU Nantes - 2007 19
Cas clinique n°2
Examens biologiques faits immédiatementExamens biologiques faits immédiatement NFSNFS Dosage de la bilirubine indirecteDosage de la bilirubine indirecte HaptoglobineHaptoglobine Test de Coombs direct positifTest de Coombs direct positif RAI négativeRAI négative
CHU Nantes - 2007 20
Cas clinique n°2
Enquête transfusionnelle à l'apparition de l'ictèreEnquête transfusionnelle à l'apparition de l'ictère Groupe sanguin de la patiente :Groupe sanguin de la patiente :
A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1- A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-
(A+ D+ C+ E+ c+ e+ K-)(A+ D+ C+ E+ c+ e+ K-) Groupe sanguin des CGR transfusés :Groupe sanguin des CGR transfusés :
A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1- RAI pré opératoire : négativeRAI pré opératoire : négative
CHU Nantes - 2007 21
Cas clinique n°2
Enquête transfusionnelle une semaine après Enquête transfusionnelle une semaine après l'apparition de l'ictèrel'apparition de l'ictère Phénotype étendu de la patiente :Phénotype étendu de la patiente : A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-, Fy1-, Fy2+, Jk1+, jk2+A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-, Fy1-, Fy2+, Jk1+, jk2+ Phénotype des CGR transfusés :Phénotype des CGR transfusés : A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-, A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-, Fy1+Fy1+, Fy2+, Jk1+, Jk2+, Fy2+, Jk1+, Jk2+ Test de Coombs direct négatifTest de Coombs direct négatif RAI positiveRAI positive Identification présence d'un anti Fy1Identification présence d'un anti Fy1
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Cas clinique n°2
Commentaires :Commentaires : Hémolyse retardée par un anti Fy1 chez une multipare, Hémolyse retardée par un anti Fy1 chez une multipare,
l'anticorps avait « disparu » et était indétectable donc la l'anticorps avait « disparu » et était indétectable donc la RAI préopératoire était négative. Durant l'intervention, RAI préopératoire était négative. Durant l'intervention, l'injection de sang Fy1 + a réactivé l'anticorps dont le l'injection de sang Fy1 + a réactivé l'anticorps dont le titre s'est élevé rapidement en provoquant une titre s'est élevé rapidement en provoquant une hémolyse. L'anticorps n'était pas détectable au moment hémolyse. L'anticorps n'était pas détectable au moment de l'accident par la RAI car il était entièrement absorbé de l'accident par la RAI car il était entièrement absorbé sur les globules transfusés d'ou le TCD +sur les globules transfusés d'ou le TCD +
Après élimination de ces globules l'anticorps redevenu Après élimination de ces globules l'anticorps redevenu en excès redevenait détectable d'ou la RAI+ 7 jours en excès redevenait détectable d'ou la RAI+ 7 jours après l'accident et le TCD négatifaprès l'accident et le TCD négatif
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Cas clinique n°2
Commentaires:Commentaires: Importance des RAI pendant la grossesseImportance des RAI pendant la grossesse Ici toutes les précautions avaient été prises, les règles Ici toutes les précautions avaient été prises, les règles
respectées et néanmoins l'accident est survenurespectées et néanmoins l'accident est survenu Importance du dépistage des immunisations par la Importance du dépistage des immunisations par la
prescription de RAI à J 30 post transfusionnel (texte du prescription de RAI à J 30 post transfusionnel (texte du 6 nov.2006) avec mise à jour du dossier transfusionnel : 6 nov.2006) avec mise à jour du dossier transfusionnel : protocole CGR compatibilisés à vieprotocole CGR compatibilisés à vie
En transfusion on dit : En transfusion on dit : « Anticorps un jour, anticorps toujours » « Anticorps un jour, anticorps toujours »
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Incidents transfusionnels au CHU de NANTES
AnnéeAnnée
Nombre Nombre incidentsincidents
Nb d’incidents Nb d’incidents grade 3 (et 4)grade 3 (et 4)Type d’incidentType d’incident
ManifManif
allerg.allerg.
Nb immunisationsNb immunisations
post transfus. post transfus.
déclaréesdéclarées
RAI+ types Ac anti RAI+ types Ac anti érythrocytaires érythrocytaires décelés (nb de cas)décelés (nb de cas)
Séropositivités Séropositivités virales virales déclaréesdéclarées(transf. (transf. >15 ans)>15 ans)
Nb patientsNb patients
/ PSL / PSL distribuésdistribués
20022002
7474
55 : :2 allerg, 1 surch.vol.2 allerg, 1 surch.vol.
1 ineffic, 1 HLA1 ineffic, 1 HLA
99 14 :14 :9 RAI+9 RAI+
5 Ac anti-HLA5 Ac anti-HLA
Fya(4)Fya(4) ç(1) K(1) ç(1) K(1) M(2) S(1)M(2) S(1)
2 VHC2 VHC 4908 4908 //
3710837108
20032003
8383
2 (+ 2gr. 4)2 (+ 2gr. 4)1 TRALI , 1 choc, , 1 choc, 1 fib.vent, 1 fib.vent, 1 ∑ coron.aigu1 ∑ coron.aigu
1515 12 :12 :6 RAI+6 RAI+
6 Ac anti-HLA6 Ac anti-HLA
D+C+S(1) C(1) D+C+S(1) C(1)
Fya(1) Jka(1) Kpa(1) Fya(1) Jka(1) Kpa(1) Lea(1)Lea(1)
4 VHC4 VHC
1 VHB1 VHB
5340 5340 //
3715737157
20042004
109109
7 : 7 : 2 TRALI2 TRALI , ,
1 détr. resp, 1 détr. resp, 2 chocs,2 chocs,
1 surch.vol, 1 inefficacité1 surch.vol, 1 inefficacité
2525 22 :22 :10 RAI+10 RAI+
12 Ac anti-HLA12 Ac anti-HLA
Jka(5)Jka(5) C(1) ç(1) K(1) C(1) ç(1) K(1) Cw(1)Cw(1)
non ident.(1)non ident.(1)
3 VHC3 VHC
1 VHB+C1 VHB+C
5484 /5484 /
3931839318
20052005
7575
7 :7 : 1 TRALI1 TRALI, 4 surch.vol, , 4 surch.vol,
1 allergie, 1 inconnu1 allergie, 1 inconnu
1717 15 :15 :10 RAI+10 RAI+
5 Ac anti-HLA5 Ac anti-HLA
Jka(4)Jka(4) Jkb(1) ç(1) Jkb(1) ç(1) Lua(1)Cw(2) Lua(1)Cw(2) Fya+Yta(1)Fya+Yta(1)
3 VHC3 VHC
1 VHB1 VHB
5196 /5196 /
4104141041
20062006
100100
6 :6 :1 TRALI1 TRALI, 3 OAP, 3 OAP
1allergie, 1 inconnu1allergie, 1 inconnu
2222 22 :22 :12 RAI+12 RAI+
10 Ac anti-HLA10 Ac anti-HLA
D, C, D+C,E, c, K D, C, D+C,E, c, K Fya, Jka(2)Fya, Jka(2)
S, P1, KpaS, P1, Kpa
2 VHC2 VHC 4572 /4572 /
3914339143
CHU Nantes - 2007 25
Autorisez-vous cette transfusion?
Vous avez prescrit pour Vous avez prescrit pour Monsieur G., la Monsieur G., la transfusion d’un CGR transfusion d’un CGR
Madame F., nouvelle Madame F., nouvelle infirmière dans le service, infirmière dans le service, vient vous montrer le test vient vous montrer le test de compatibilité ABO de compatibilité ABO qu’elle vient de réaliser qu’elle vient de réaliser pour ce patientpour ce patient
Elle vous demande si elle Elle vous demande si elle est autorisée transfuser est autorisée transfuser
CHU Nantes - 2007 26
La règle est de ne jamais La règle est de ne jamais apporter un antigène que apporter un antigène que le patient ne possède pasle patient ne possède pas
Ag A dans la poche,Ag A dans la poche,
absence d’Ag chez le patient, absence d’Ag chez le patient,
Transfusion INTERDITETransfusion INTERDITE
Ex. typique de l’accident ABOEx. typique de l’accident ABO