Cas clinique n°1

CHU Nantes - 2007 1

ANALYSE D’ACCIDENTS

TRANSFUSIONNELS

Séminaire Pathologie iatrogène

Dr Véronique BetbèzeUnité d’Hémovigilance CHU NANTES

CHU Nantes - 2007 2

Cas clinique n°1Cas clinique n°1

Madame R. âgée de 87 ans, est adressée par sa maison de Madame R. âgée de 87 ans, est adressée par sa maison de retraite à l’hôpital le samedi 30 décembre 2006 vers 17h retraite à l’hôpital le samedi 30 décembre 2006 vers 17h pour une altération de son état général apparue très pour une altération de son état général apparue très progressivement comportant essentiellement une asthénie progressivement comportant essentiellement une asthénie intense avec un état de conscience légèrement altéré. Elle intense avec un état de conscience légèrement altéré. Elle pèse 45 Kg pour une taille de 160 cmpèse 45 Kg pour une taille de 160 cm

On remarque à l’examen clinique une pâleur intense, un On remarque à l’examen clinique une pâleur intense, un subictére, une discrète polypnée superficielle régulière, un subictére, une discrète polypnée superficielle régulière, un pouls à 120, une TA à 9/6pouls à 120, une TA à 9/6

L’examen clinique initial n’apporte pas d’autres éléments L’examen clinique initial n’apporte pas d’autres éléments significatifs on note seulement des ongles striés cassants, significatifs on note seulement des ongles striés cassants, une langue rose dépapilléeune langue rose dépapillée

CHU Nantes - 2007 3

Les examens biologiques apportent Les examens biologiques apportent les informations suivantes :les informations suivantes :

NFS:NFS: Hématies 1,5. 10Hématies 1,5. 101212/L/L Leucocytes 3. 10Leucocytes 3. 1099/L/L Hémoglobine : 5,5 g/dlHémoglobine : 5,5 g/dl Hématocrite : 18%Hématocrite : 18%

VGM :120 flVGM :120 fl TCMH : 36,6 pgTCMH : 36,6 pg

CHU Nantes - 2007 4

Mesures thérapeutiques immédiatesMesures thérapeutiques immédiates

Une oxygénothérapie per nasale est mise en place et il estUne oxygénothérapie per nasale est mise en place et il est

décidé de transfuser 2 CGR qui sont commandés en mêmedécidé de transfuser 2 CGR qui sont commandés en même

temps que sont réalisés les examens pré transfusionnelstemps que sont réalisés les examens pré transfusionnels

La transfusion sanguine est mise en place à 21 h sur une La transfusion sanguine est mise en place à 21 h sur une

malade en position allongéemalade en position allongée

CHU Nantes - 2007 5

Évolution sous traitementÉvolution sous traitement

A 21h45 au cours de la perfusion du 2è CGR apparaissent des sueurs A 21h45 au cours de la perfusion du 2è CGR apparaissent des sueurs et une dyspnée intense accompagnées d’une toux quinteuse avec et une dyspnée intense accompagnées d’une toux quinteuse avec expectoration mousseuse, avec jugulaires turgescentes et râles dans expectoration mousseuse, avec jugulaires turgescentes et râles dans les deux champs pulmonairesles deux champs pulmonaires

Le pouls est à 120, pression artérielle à 17/8, les extrémités sont Le pouls est à 120, pression artérielle à 17/8, les extrémités sont froides légèrement cyanoséesfroides légèrement cyanosées

La température est à 37°4La température est à 37°4

La transfusion est arrêtée, une réanimation respiratoire est entreprise La transfusion est arrêtée, une réanimation respiratoire est entreprise et une procédure d’incident transfusionnel est déclenchéeet une procédure d’incident transfusionnel est déclenchée

CHU Nantes - 2007 6

Questions1.1. Comment analysez vous la situation observée pendant la Comment analysez vous la situation observée pendant la

transfusion ?transfusion ?2.2. Que faites-vous ?Que faites-vous ?3.3. Quelles sont les différents accidents dont on redoute la Quelles sont les différents accidents dont on redoute la

survenue au cours d’une transfusion de CGR ?survenue au cours d’une transfusion de CGR ?4.4. Quels sont les éléments susceptibles de vous orienter Quels sont les éléments susceptibles de vous orienter

dans le cas présent ?dans le cas présent ?5.5. Quels étaient les éléments qui auraient pu alerter sur un Quels étaient les éléments qui auraient pu alerter sur un

éventuel risque transfusionnel ?éventuel risque transfusionnel ?6.6. Quelle attitude thérapeutique aurait permis d’éviter ou Quelle attitude thérapeutique aurait permis d’éviter ou

de réduire le risque d’accident ?de réduire le risque d’accident ?

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Éléments de réponse 1

Signes respiratoiresSignes respiratoires HTA systoliqueHTA systolique Pression veineuse Pression veineuse Femme de 87 ans, 45 kgFemme de 87 ans, 45 kg Anémie chroniqueAnémie chronique Perfusion de 2 poches de CGRPerfusion de 2 poches de CGR

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Tout signe de mauvaise tolérance survenant au Tout signe de mauvaise tolérance survenant au cours d’une transfusion sanguine doit conduire à:cours d’une transfusion sanguine doit conduire à:

1.1. Arrêter la TransfusionArrêter la Transfusion2.2. Garder la voie veineuseGarder la voie veineuse3.3. Prévenir le médecin responsable de la transfusionPrévenir le médecin responsable de la transfusion4.4. Vérifier l’identification et les groupes des PSL et du Vérifier l’identification et les groupes des PSL et du

malademalade5.5. Faire les investigations complémentaires:Faire les investigations complémentaires:

– Analyse des PSL Analyse des PSL – Recueil et analyse d’un échantillon sanguin et Recueil et analyse d’un échantillon sanguin et

urinaire post transfusionnelurinaire post transfusionnel

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Quels sont les accidents aigus liés à la Quels sont les accidents aigus liés à la transfusion :transfusion : Accidents hémolytiquesAccidents hémolytiques Accidents par contamination bactérienneAccidents par contamination bactérienne Réaction fébrile post transfusionnelle non Réaction fébrile post transfusionnelle non

hémolytique (Syndrome frisson hyperthermie)hémolytique (Syndrome frisson hyperthermie) Syndrome de détresse respiratoire aiguë post Syndrome de détresse respiratoire aiguë post

transfusionnelle TRALItransfusionnelle TRALI OAP par surchargeOAP par surcharge Choc anaphylactiqueChoc anaphylactique

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Accident hémolytique aiguAccident hémolytique aigu

CliniqueClinique Frissons , fièvreFrissons , fièvre Dyspnée avec Dyspnée avec

Constriction thoraciqueConstriction thoracique Douleur lombaireDouleur lombaire Hypotension, chocHypotension, choc

Signes d’hémolyse Signes d’hémolyse Subictère rapidementSubictère rapidement Plasma roséPlasma rosé Urines hémoglobinuriqUrines hémoglobinuriq

ÉÉtiologiestiologies Erreur ABOErreur ABO Anticorps irrégulierAnticorps irrégulier Donneur dangereuxDonneur dangereux

Complications Complications CIVDCIVD Insuffisance rénale Insuffisance rénale

aiguëaiguë


Accident par contamination bactérienne Apparition rapide après Apparition rapide après

le début de transfusionle début de transfusion Fièvre avec frissonsFièvre avec frissons HypotensionHypotension Crampes abdominalesCrampes abdominales Vomissements, Vomissements,

diarrhéediarrhée ChocChoc Insuffisance rénaleInsuffisance rénale CIVDCIVD

Examens bactériologiquesExamens bactériologiques Poche PSLPoche PSL PatientPatient

PSL germes en causePSL germes en cause PseudomonasPseudomonas Escherichia coliEscherichia coli Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

Déclaration incident pour Déclaration incident pour blocage immédiat à l’ETS blocage immédiat à l’ETS des PSL issus du même des PSL issus du même dondon


Réaction Fébrile Non Hémolytique

Post -Transfusionnelle

Frissons violents et Frissons violents et hyperthermie 40 mn hyperthermie 40 mn après la fin d’une après la fin d’une transfusiontransfusion

Parfois associés à Parfois associés à nausées et nausées et

vomissementvomissement hyper ou hypotensionhyper ou hypotension

Résolution spontanée en Résolution spontanée en quelques heuresquelques heures

ÉtiologieÉtiologie Polytransfusés ou allo Polytransfusés ou allo

immunisés RAI+immunisés RAI+ Anticorps anti HLAAnticorps anti HLA CytokinesCytokines

TraitementTraitement AntipyrétiquesAntipyrétiques Prévention sang Prévention sang

déleucocyté depuis déleucocyté depuis 19981998


SSyndromeyndrome dede D Détresseétresse R Respiratoireespiratoire AAiguëiguë PPost ost TTransfusionnelle (TRALI)ransfusionnelle (TRALI)

Œdème pulmonaire non Œdème pulmonaire non cardiogéniquecardiogénique

Circonstances favorisantes: Circonstances favorisantes: Chimio, CEC, Chir, Chimio, CEC, Chir, ΣΣd infect.aigusd infect.aigus

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Délai Délai <<1à 2h maxi 6h1à 2h maxi 6h FièvreFièvre DyspnéeDyspnée CyanoseCyanose TouxToux HypotensionHypotension

RadiographieRadiographie Silhouette cardiaque normaleSilhouette cardiaque normale

Infiltrats pulmonaires bilatéraux Infiltrats pulmonaires bilatéraux cotonneux, périphériquescotonneux, périphériques

BiologieBiologie Présence d’anticorps anti Présence d’anticorps anti

granulocytes chez le donneur (granulocytes chez le donneur (♀♀ multipare) plus rarement chez le multipare) plus rarement chez le receveurreceveur

Nécessité d’une réanimation Nécessité d’une réanimation respiratoirerespiratoire

Noter :Noter : HypotensionHypotension Non réponse aux diurétiquesNon réponse aux diurétiques


Œdème pulmonaire de surcharge

CliniqueClinique Dyspnée, cyanose,Dyspnée, cyanose, Hypertension systoliqueHypertension systolique

Radio pulmonaireRadio pulmonaire Opacités bilatérales, Opacités bilatérales,

floues ouatées péri floues ouatées péri hilaires, plus denses aux hilaires, plus denses aux basesbases

TraitementTraitement Arrêt de la surchargeArrêt de la surcharge Oxygène 4-6 L./min.Oxygène 4-6 L./min. DiurétiquesDiurétiques

ÉtiologieÉtiologie Hypervolémie due ou Hypervolémie due ou

aggravée par la aggravée par la transfusiontransfusion

Vitesse et volume de Vitesse et volume de transfusiontransfusion

Âge du patient Âge du patient Ancienneté de l’anémieAncienneté de l’anémie


Éléments à prendre en compte / risque accident transfusionnel

ÂgeÂge Anémie chroniqueAnémie chronique État de conscienceÉtat de conscience Polypnée Polypnée TachycardieTachycardie

Position couchéePosition couchée Vitesse de perfusionVitesse de perfusion Quantité transfuséeQuantité transfusée


Attitude pour éviter l’accident

Utilité de la transfusion ?Utilité de la transfusion ? Une seule pocheUne seule poche Transfusion lenteTransfusion lente Position semi assisePosition semi assise Association à priori de diurétiques ?Association à priori de diurétiques ?


ACCIDENTS ET INCIDENTS ACCIDENTS IMMÉDIATSACCIDENTS IMMÉDIATS

IMMUNOLOGIQUESIMMUNOLOGIQUES• HémolytiquesHémolytiques• AllergiquesAllergiques• Réactions fébriles non hémolytiquesRéactions fébriles non hémolytiques

INFECTIEUXINFECTIEUX SURCHARGE VOLÉMIQUESURCHARGE VOLÉMIQUE INEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE : NFS à 24h, Ac. HLAINEFFICACITE TRANSFUSIONNELLE : NFS à 24h, Ac. HLA

ACCIDENTS RETARDÉSACCIDENTS RETARDÉS HÉMOLYSE RETARDÉEHÉMOLYSE RETARDÉE INFECTIEUX : CMVINFECTIEUX : CMV

ACCIDENTS À LONG TERMEACCIDENTS À LONG TERME INFECTIEUXINFECTIEUX ALLOIMMUNISATIONALLOIMMUNISATION SURCHARGE MARTIALESURCHARGE MARTIALE


Cas clinique n°2

Madame X. 55 ans, vient d'être opérée d'une prothèse Madame X. 55 ans, vient d'être opérée d'une prothèse totale de hanche pour coxarthrosetotale de hanche pour coxarthrose

Au cours de l'intervention, du fait d'un saignement Au cours de l'intervention, du fait d'un saignement opératoire abondant, elle a reçu 3 concentrés de globules opératoire abondant, elle a reçu 3 concentrés de globules rouges homologuesrouges homologues

Une semaine après la fin de l'intervention elle développe Une semaine après la fin de l'intervention elle développe un ictère franc, cutanéo muqueux, d'installation rapide qui un ictère franc, cutanéo muqueux, d'installation rapide qui s'accompagne d'urines foncées rougeâtres, raress'accompagne d'urines foncées rougeâtres, rares


Cas clinique n°2

Examens biologiques faits immédiatementExamens biologiques faits immédiatement NFSNFS Dosage de la bilirubine indirecteDosage de la bilirubine indirecte HaptoglobineHaptoglobine Test de Coombs direct positifTest de Coombs direct positif RAI négativeRAI négative


Cas clinique n°2

Enquête transfusionnelle à l'apparition de l'ictèreEnquête transfusionnelle à l'apparition de l'ictère Groupe sanguin de la patiente :Groupe sanguin de la patiente :

A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1- A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-

(A+ D+ C+ E+ c+ e+ K-)(A+ D+ C+ E+ c+ e+ K-) Groupe sanguin des CGR transfusés :Groupe sanguin des CGR transfusés :

A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1- RAI pré opératoire : négativeRAI pré opératoire : négative


Cas clinique n°2

Enquête transfusionnelle une semaine après Enquête transfusionnelle une semaine après l'apparition de l'ictèrel'apparition de l'ictère Phénotype étendu de la patiente :Phénotype étendu de la patiente : A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-, Fy1-, Fy2+, Jk1+, jk2+A RH1+, 2+, 3+, 4+ 5+, K1-, Fy1-, Fy2+, Jk1+, jk2+ Phénotype des CGR transfusés :Phénotype des CGR transfusés : A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-, A+, RH1, 2+, 3-, 4+, 5+, K1-, Fy1+Fy1+, Fy2+, Jk1+, Jk2+, Fy2+, Jk1+, Jk2+ Test de Coombs direct négatifTest de Coombs direct négatif RAI positiveRAI positive Identification présence d'un anti Fy1Identification présence d'un anti Fy1


Cas clinique n°2

Commentaires :Commentaires : Hémolyse retardée par un anti Fy1 chez une multipare, Hémolyse retardée par un anti Fy1 chez une multipare,

l'anticorps avait « disparu » et était indétectable donc la l'anticorps avait « disparu » et était indétectable donc la RAI préopératoire était négative. Durant l'intervention, RAI préopératoire était négative. Durant l'intervention, l'injection de sang Fy1 + a réactivé l'anticorps dont le l'injection de sang Fy1 + a réactivé l'anticorps dont le titre s'est élevé rapidement en provoquant une titre s'est élevé rapidement en provoquant une hémolyse. L'anticorps n'était pas détectable au moment hémolyse. L'anticorps n'était pas détectable au moment de l'accident par la RAI car il était entièrement absorbé de l'accident par la RAI car il était entièrement absorbé sur les globules transfusés d'ou le TCD +sur les globules transfusés d'ou le TCD +

Après élimination de ces globules l'anticorps redevenu Après élimination de ces globules l'anticorps redevenu en excès redevenait détectable d'ou la RAI+ 7 jours en excès redevenait détectable d'ou la RAI+ 7 jours après l'accident et le TCD négatifaprès l'accident et le TCD négatif


Cas clinique n°2

Commentaires:Commentaires: Importance des RAI pendant la grossesseImportance des RAI pendant la grossesse Ici toutes les précautions avaient été prises, les règles Ici toutes les précautions avaient été prises, les règles

respectées et néanmoins l'accident est survenurespectées et néanmoins l'accident est survenu Importance du dépistage des immunisations par la Importance du dépistage des immunisations par la

prescription de RAI à J 30 post transfusionnel (texte du prescription de RAI à J 30 post transfusionnel (texte du 6 nov.2006) avec mise à jour du dossier transfusionnel : 6 nov.2006) avec mise à jour du dossier transfusionnel : protocole CGR compatibilisés à vieprotocole CGR compatibilisés à vie

En transfusion on dit : En transfusion on dit : « Anticorps un jour, anticorps toujours » « Anticorps un jour, anticorps toujours »


Incidents transfusionnels au CHU de NANTES

AnnéeAnnée

Nombre Nombre incidentsincidents

Nb d’incidents Nb d’incidents grade 3 (et 4)grade 3 (et 4)Type d’incidentType d’incident

ManifManif

allerg.allerg.

Nb immunisationsNb immunisations

post transfus. post transfus.

déclaréesdéclarées

RAI+ types Ac anti RAI+ types Ac anti érythrocytaires érythrocytaires décelés (nb de cas)décelés (nb de cas)

Séropositivités Séropositivités virales virales déclaréesdéclarées(transf. (transf. >15 ans)>15 ans)

Nb patientsNb patients

/ PSL / PSL distribuésdistribués

20022002

7474

55 : :2 allerg, 1 surch.vol.2 allerg, 1 surch.vol.

1 ineffic, 1 HLA1 ineffic, 1 HLA

99 14 :14 :9 RAI+9 RAI+

5 Ac anti-HLA5 Ac anti-HLA

Fya(4)Fya(4) ç(1) K(1) ç(1) K(1) M(2) S(1)M(2) S(1)

2 VHC2 VHC 4908 4908 //

3710837108

20032003

8383

2 (+ 2gr. 4)2 (+ 2gr. 4)1 TRALI , 1 choc, , 1 choc, 1 fib.vent, 1 fib.vent, 1 ∑ coron.aigu1 ∑ coron.aigu

1515 12 :12 :6 RAI+6 RAI+


D+C+S(1) C(1) D+C+S(1) C(1)

Fya(1) Jka(1) Kpa(1) Fya(1) Jka(1) Kpa(1) Lea(1)Lea(1)

4 VHC4 VHC

1 VHB1 VHB

5340 5340 //

3715737157

20042004

109109

7 : 7 : 2 TRALI2 TRALI , ,

1 détr. resp, 1 détr. resp, 2 chocs,2 chocs,

1 surch.vol, 1 inefficacité1 surch.vol, 1 inefficacité

2525 22 :22 :10 RAI+10 RAI+


Jka(5)Jka(5) C(1) ç(1) K(1) C(1) ç(1) K(1) Cw(1)Cw(1)

non ident.(1)non ident.(1)

3 VHC3 VHC

1 VHB+C1 VHB+C

5484 /5484 /

3931839318

20052005

7575

7 :7 : 1 TRALI1 TRALI, 4 surch.vol, , 4 surch.vol,

1 allergie, 1 inconnu1 allergie, 1 inconnu

1717 15 :15 :10 RAI+10 RAI+


Jka(4)Jka(4) Jkb(1) ç(1) Jkb(1) ç(1) Lua(1)Cw(2) Lua(1)Cw(2) Fya+Yta(1)Fya+Yta(1)

3 VHC3 VHC

1 VHB1 VHB

5196 /5196 /

4104141041

20062006

100100

6 :6 :1 TRALI1 TRALI, 3 OAP, 3 OAP

1allergie, 1 inconnu1allergie, 1 inconnu

2222 22 :22 :12 RAI+12 RAI+


D, C, D+C,E, c, K D, C, D+C,E, c, K Fya, Jka(2)Fya, Jka(2)

S, P1, KpaS, P1, Kpa

2 VHC2 VHC 4572 /4572 /

3914339143


Autorisez-vous cette transfusion?

Vous avez prescrit pour Vous avez prescrit pour Monsieur G., la Monsieur G., la transfusion d’un CGR transfusion d’un CGR

Madame F., nouvelle Madame F., nouvelle infirmière dans le service, infirmière dans le service, vient vous montrer le test vient vous montrer le test de compatibilité ABO de compatibilité ABO qu’elle vient de réaliser qu’elle vient de réaliser pour ce patientpour ce patient

Elle vous demande si elle Elle vous demande si elle est autorisée transfuser est autorisée transfuser


La règle est de ne jamais La règle est de ne jamais apporter un antigène que apporter un antigène que le patient ne possède pasle patient ne possède pas

Ag A dans la poche,Ag A dans la poche,

absence d’Ag chez le patient, absence d’Ag chez le patient,

Transfusion INTERDITETransfusion INTERDITE

Ex. typique de l’accident ABOEx. typique de l’accident ABO


Et celle-ci ?Et celle-ci ?

Oui : Ag A chez le patientOui : Ag A chez le patient absence Ag CGR absence Ag CGR

Transfusion autoriséeTransfusion autorisée

Documents

Cas clinique n°1