PARTO PREMATURODra. Margot Acua S.M.Gineco- Obstetra

DefinicinParto Prematuro es aquel que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestacin; y/o > 500 grs. de peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas.

OMS, AAP Y FIGO

Generalidades Prevalencia: 5 - 8 % , sin variaciones en las ltima dcadaIMPORTANTE: 65% MPN son menores a 37 semanas.> riesgo de morir en el primer ao de vidasecuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales, dficit auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral.

DefinicionesSntomas de PP = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (6 en 30 min durante al menos una hora de observacin clnica y/o registro electrnico) con cambios cervicales borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical de > 1 cm.Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatacin cervical igual o mayor de 3 cm antes de las 37 semanas.

Diagnstico: DU (+) y uno de los criterios de MC

50% de las pacientes con diagnstico SPPT, DU desaparecen sin necesidad de tratamiento

Incompetencia cervical DU (-) con MC (+)Aumenta el riesgo de:IIAPP DU (+) con MC (-)Considerar:Coito recienteDrogas ilcitasEstrs materno

IIA: Infeccin intra-amnitica

IDIOPATICO1/3IATROGENICO (materna, fetal, ovular)1/3ASOCIADO A RPM1/3

Grfico5

33

33

33

Causas de Parto Prematuro

Hoja1

IdiopaticoIatrogenico (Materna, fetal, ovular)Asociado a RPM

2-Feb333333

Hoja1

Causa de Parto Prematuro

Hoja2

Causas de Parto Prematuro

Hoja3

FISIOPATOLOGA

Infeccin / InflamacinInfeccin de la cavidad amnitica: 10- 13% con membranas integras. Ingreso de Grmenes cavidad amnitica: 4 vasHematgena:Neumona, pielonefritisRetrgrada:PeritonitisDirecta:amniocentsisAscendenteFlora cervico-vaginal: principal va

Infeccin / Inflamacin

Los microorganismos son capaces de desatar respuesta inflamatoria sistmica fetal IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetalIL6 > 11 pg/ml:Parto inminente ( 88% a las 48h)Infeccin intrauterina (72%)Morbilidad neonatal severa (78%)

Isquemia uteroplacentariaHallazgos histolgicos de isquemia: 30% de PPAsociado a DPPNI, RCIU y doppler de art uterinas alteradoFenmeno comn adems con PreE

MANEJO

ManejoCertificar DiagnsticoTocolisis Corticoides Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B Descartar ITU Ultrasonido y vigilancia antenatal Descartar Infeccin intra-amnitica

TocolisisProduce una prolongacin en el intervalo entre el diagnstico de SPP y el parto de 48 horas.

Evidencia reciente sugiere que este perodo podra prolongarse hasta 7 das.

En este perodo se debe administrar siempre la terapia corticoidal.

Criterios de UsoEdad gestacional > 24 - < 35 semanasDiagnstico SPP

Contraindicaciones de TocolisisMATERNASCorioamnionitisMetrorragia severaPreeclampsia severaInestabilidad hemodinmica

FETALESRegistro estresante ominosoMuerte fetal en embarazo nicoAnomala congnita incompatible con la vidaMadurez pulmonar documentada

B- mimticosRitodrineMecanismo de accin: Activa adenilciclasa, AMPc fosforilando el canal de calcio impidiendo su entrada a la clula: RMPruebas de eficacia: Los meta-anlisis publicados concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.

CONTRAINDICACIONESEnfermedades cardacas o arritmias maternasDiabetes TirotoxicosisHipertensin severaHipertensin pulmonarDesprendimiento prematuro de placenta

Complicaciones del uso de B- MimticosB- mimticosEdema pulmonarInsuficiencia cardiacaIsquemia coronariaHiperglicemiaHipokalemiaHipotensinArritmias

Bloqueadores canales de Ca ++Grupo de compuestos que actan a nivel de:Sistema excito-conductor cardiaco: depresin de nodo sino auricular y AVMsculo liso de los vasos: vaso dilatacin y PAClasificacin Fenilalquilamina: verapamiloBenzotiazepina: diltiazemDihidropiridina: NifedipinoSon los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la contraccin miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-conductor, accin NS y NAV mnima

Nifedipino: (nf)2 tipos: retard y absorcin inmediata90% absorcin v.o.60- 70% biodisponibilidad despus del paso hepticoActa en 20 min.Peak plasmtico : 30 60 minT1/2: 2 3 horasAccin reversible

Nifedipino.Farmacocintica en embarazadaNiveles plasmticos similares[ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosisDosis: 20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces) mantencin 10 mg c/ 6 hrsDosis mx.: 120 mg/daEfectos colaterales:Rubor facial, cefalea nauseasPalpitaciones, mareos, angor, congestin nasal

Nifedipino v/s RitodrineMec. de accinBloqueo entrada de calcio a la clula muscular miometrial.

Contraindicaciones de uso de nifedipinoNo tiene11 Estudios - 870 pacientesDosis 30-160 mg 7da partos 48 hrs. y 7 das partos 34 sem. peso RN, SDR, ictericiaCochrane 2002

NifedipinoInicio 20 mg oralRepetir en 20 minutos si persiste la DU (mximo 3 dosis).Si luego de 1 hora persiste la DU planificar AMCT y decidir conducta segn resultado.Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha desaparecido indicar 10 mg cada 6 horas

OtrosInhibidores de receptores de oxitocina (Atosiban).Indometacina: inhibidor sntesis de prostaglandinas no selectivo (COX -1 y COX-2): cierre precoz ductus arterioso fetal.xido Ntrico: isquemia uteroplacentaria

Si 1 hora post-tocolisis DU (+)

CorticoidesReducen la incidencia de :Distress respiratorio ( 50%)Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran un beneficio en la reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad neonatal

Asociado a un probable incremento de infeccin neonatal

CorticoidesA nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos (reversibles),como el aumento de la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo.

A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y la hemorragia intracraneana.

Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.

Corticoides

Cidoten rapilento 3mg IM c/24h por 2 vecesBetametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, oDexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces

Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)Sin contraindicaciones

Nuevo en CorticoidesDosis de rescate:Segundo curso completo si han pasado ms de 15 das desde el primer cursoSi existe fuerte evidencia que el parto ocurrir antes de las 34 semanas

Proteccin Neurolgica del RN

Otras MedidasDeteccin y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genitalUltrasonido y vigilancia antenatal Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetalEvaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro

Ultrasonido y vigilancia antenatalPresentacin BiometraEPF PBFOligoamnios o polihidroamniosLocalizacin placentaria

DPPNIAnomalas congnitasDoppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de RCIU asociado

Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro sintomtico

Canal cervical < 20 mm: 50-80% riesgo PP < 35 sem. riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%.

Canal cervical > 30 mm: 5-10% riesgo PP < 35 sem. riesgo bajo de infeccin intrauterina < 3%.

AMCT: IndicacionesPersistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatacin cervical a pesar de tocolisisSospecha clnica de infeccin ovularFiebre de origen no precisado Presencia de dispositivo intrauterino Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre 32 y 35 semanas

Madurez pulmonar

Fosfatidilglicerol >5 o 85%L/E >2Clements +/+/+

CoriomanionitisCriterios de Corioamnionitis ClinicaFiebre 38C ms 2 de los sgtes:Taquicardia maternaTaquicardia fetalSensibilidad uterinaLeucocitosis > 15000Descarga materna

Manejo: Ab EV. Si DU se detiene o es escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas. Cesrea de acuerdo a condiciones obsttricas

Infeccin intra-amnitica (subclnica)

Suspender tocolsis y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en forma espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:

EG>de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo.

EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.

Antibiticos Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuroEfecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:Prolonga embarazoReduce infeccin maternaReduce distress respiratorioReduce ECNReduce infeccin neonatal

Prevencin de SPPIdentificacin de bacteriuria asintomticaManejo del habito tabquicoAlivio del stressEnfermedad periodontalUS cuelloFibronectinaPesquisa de vaginosis bacteriana

Enfermedad PeriodontalLas citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretrmino.

La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentracin intraamnitica del TNF- as como de PGE2, mediadores fisiolgicos del parto, precipitndolo.

J Periodontol 2002 Aug;73(8):911-24

Enfermedad Periodontal322 pacientes sometidas a estudio entre las 6 y 20 semanas de gestacin randomizadas en 2 grupos. odds ratio6.02; 95%CI2.5714.03 > 35 semanas

Periodontal infection and preterm birth: successful periodontal therapy reduces the risk of preterm birth. BJOG 2010

Medicin de cuelloEn pctes asintomticas ( screening)Screening 20-24 sem.1.5% tiene canal < 15mmRiesgo de parto antes de 35 sem.

Antecedentes recientes24620 embarazadas poblacin general 20-25 sem:413 cervix < 15 mm (1.7%)Progestrona 200 mg va vaginal 1 por noche hasta las 34 semanas versus placebo.

New Engl J Med 2007;357:462-9.

Antecedentes recientes

La tasa de parto prematuro antes de 34 semanas fue menor en el grupo de pacientes con progesterona que en el grupo placebo (19,2% vs. 34,4%; RR: 0,56; IC95%: 0,36-0,86).

Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. New Engl J Med 2007;357:462-9.

Guas Clnicas Prevencin parto prematuro MINSAL 2010Se establece protocolo en < 35 sem.Incluye:Prevencin primaria: Control Preconcepcional: corregir hbitos y adiccionesControl enfermedad periodontalFortificacin acido folico 1 ao antes del embarazo: riesgo PP en 50-70 %Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actualControl Prenatal: bsqueda infeccin tracto urinarioMedicin cervix 22-24 sem

Guas Clnicas MINSAL 2010Factores de riesgoPoblacin de riesgo de PP. Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto prematuro segn los siguientes criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisin):

Embarazo actualInfecciones Genito-urinarias durante la gestacinGestacin Mltiple actualMetrorragia segunda mitad del embarazoPolihidroamniosEmbarazo con DIUAnt. Hospitalizacin por SPP en este embarazo

Embarazo previoParto Pretrmino Previo hasta 35 semanas de Edad GestacionalAntecedentes de Isquemia placentariaAntecedentes de Rotura Prematura de MembranasAntecedentes de Incompetencia cervical

Intervenciones Prevencin PrimariaEn todas las mujeres embarazadas se realiza:

- Bsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados previamente. Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez das de establecida la condicin de riesgo; el resto de la poblacin continua en control habitual en el nivel primario.

- Bsqueda de infeccin del tracto urinaria: En el primer control de embarazo se solicita un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestacin. Se ha visto disminucin de parto prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomtica que recibe tratamiento con antibiticos (NTF x 7 das).

Otras IntervencionesMedicin de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin generalCervix menor de 15 mm: al 30 % de la poblacin que va a tener parto antes de las 35 semanas.

En prevencin secundaria, la administracin de progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de parto prematuro en la poblacin con cuello corto.

Prevencin SecundariaRCIU: Restriccin de crecimiento intrauterinoProgesterona natural micronizada (200mg/da intravaginal) En embarazo gemelar aumenta riesgo de PP en 150%

Prevencin Terciaria

Algoritmo Manejo Parto Prematuro

G R A C I A S

P R E G U N T A S

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