1

Zabiegi na wyrostku zbodoowym szczki i uchwyZakres zabiegw na wyrostku zbodoowym: usuwanie zbw i leczenie powika z nim zwizanych, operacyjne usuwanie korzeni zbw, usuwanie zbw zatrzymanych, resekcja wierzchoka korzenia zba, przeszczepianie zbw, chirurgiczne leczenie chorb przyzbia, chirurgiczne leczenie przedprotetyczne, operacje torbieli wewntrzkostnych i zastoinowych, leczenie ostrych i przewlekych zapale tkanek mikkich i koci, zaopatrywanie obrae zbw i koci szczkowych, usuwanie niezoliwych guzw umiejscowionych w jamie ustnej, zabiegi diagnostyczne, jak punkcja i wycinek.

Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnegoZabiegi na wyrostku zbodoowym wykonywane s zwykle w warunkach ambulatoryjnych. Przygotowanie chorego do zabiegu operacyjnego jest konieczne w kadym przypadku i zalenie od wskaza skada si z: badania podmiotowego (wywiad), badania przedmiotowego, bada dodatkowych, w tym bada laboratoryjnych i radiologicznych, ustalenia wskaza i przeciwwskaza do zabiegu, doboru sposobu znieczulenia oraz rodka znieczulenia miejscowego, konsultacji z lekarzami innych specjalnoci, uzyskaniu zgody od lekarza prowadzcego na przeprowadzenie zabiegu w warunkach ambulatoryjnych, poinformowania pacjenta o rodzaju, przewidywanym wyniku i moliwych powikaniach zabiegu, uzyskaniu zgody pacjenta na wykonanie zabiegu.

Rodzaje ci do zabiegw na wyrostku zbodoowymDoboru cicia dokonuje si w zalenoci od rodzaju planowanego zabiegu operacyjnego oraz od warunkw istniejcych w jamie ustnej. Prawidowe cicie pozwala uformowa odpowiedni pat luzwkowo-okostnowy i uzyska wgld w pole operacyjne. Cicie musi spenia nastpujce warunki: musi by tak due, aby dawao odpowiedni wgld w pole operacyjnei w jego najblisze ssiedztwo,

2 dugo cicia musi by tak dua, aby mona byo oduszczy pat wraz z okostn od koci i odchyli bez naraenia go na zniszczenie, naley przestrzega, aby cicie wypado na podou kostnym, co zapewnia gojenie si rany bez powika, pat luzwkowo-okostnowy powinien w caoci pokrywa jam kostn, paty luzwkowo-okostnowe musz posiada odpowiednio uformowan szypu zapewniajc ukrwienie pata.

Do zabiegw na wyrostku zbodoowym stosuje si:

Cicie Partscha- cicie pkoliste, podstaw skierowane w kierunku przedsionka a wypukoci do uku zbowego. Najniszy punkt cicia znajduje si zwykle w odlegoci okoo 5 mm od brzegu wyrostka zbodoowego. Zalet tego cicia jest szeroka podstawa pata zapewniajca dobre ukrwienie pata i gojenie rany. Wad jest trudne szycie rany przypadajce w granicach zbitej bony luzowej. Ma zastosowanie w zabiegu resekcji szczytu korzenia zba, wyuszczenia torbieli, usuwania zatrzymanego zba.

3 Cicie Pichlera- jest odwrconym ciciem Partscha, wypukoci skierowanym do sklepienia przedsionka jamy ustnej i przebiega na granicy przejcia bony luzowej nieruchomej w ruchom. Zalet tego cicia jest atwo szycia, za wad gorsze ukrwienie pata szypuy, obfite krwawienie w czasie samego zabiegu, powstanie twardej, nieprzesuwalnej blizny, ktra moe spyca przedsionek jamy ustnej. Ma zastosowanie w operacji torbieli metod Partsch I z rwnoczesn resekcj szczytu korzenia zba przyczynowego.

Cicie trapezowate Wassmunda- z podstaw w sklepieniu przedsionka jamy ustnej sigajce do brzegu dzisa. Jego zalet jest dobre ukrwienie pata. Stosowane jest przy zamykaniu poczenia ustno-zatokowego, usuwaniu chirurgicznym korzeni zbw wielokorzeniowych, wyuszczaniu torebki torbieli z rwnoczesnym usuniciem zba przyczynowego. Cicie brzene Neumanna- jest to cicie poziome o przebiegu girlandowatym wzdu brzegu dzise z dwoma ciciami pionowymi kierunku sklepienia przedsionka. Zalet tego ciecia jest szeroki i dobrze ukrwiony pat, wad kurczenie si powstajcej po zagojeniu blizny wraz z patem, co powoduje odsonicie szyjek zbw.

4

Cicie Reinmollera- jest pewna odmian cicia Neumanna. Rnica midzy nimi polega na poprowadzeniu poziomego cicia w odlegoci kilku milimetrw od brzegu dzisa, przez co nie ma ono wad cicia Neumanna.

Cicie Beauvisa- jest to cicie ktowe, skada si z odcinka pionowego i poziomego rwnolegego do brzegu dzisa. Stosowane jest do zabiegu resekcji szczytu korzenia zbw siecznych grnych i dolnych, gdy unika si przecicia wdzideka wargi.

Cicie poziome- cicie o przebiegu rwnolegym do brzegu dzisa. Stosowane jest przy resekcji szczytu korzenia zba, usuniciu szczytu pozostawionego korzenia zba po dawno przeprowadzonej ekstrakcji zba. Cicie pionowe- cicie wzdu dugiej osi zba dochodzce do brzegu dzisa. Ma zastosowanie w

5 chirurgicznym usuwaniu korzenia zba zwykle jednokorzeniowego i w zabiegach na przyzbiu.

1.Usuwanie zbwUsunicie zba (extractio dentis) polega na przerwaniu odpowiednimi ruchami ekstrakcyjnymi wkien ozbnej czcych korze zba z koci zbodou i wyjciu zba. Zbod wypenia si skrzepem krwi, ktry nastpnie ulega organizacji i pokrywa si napezajcym z brzegu nabonkiem. Nastpnie tworzy si moda tkanka czna, a w okostnej i szpiku powstaj komrki kostnotwrcze, dziki ktrym odbudowuje si ko w zbodole. Rwnoczenie brzeg zbodou ulega zanikowi pod wpywem dziaania komrek kociogubnych. Kady zabieg usunicia zba powinien by poprzedzony dokadnym rozpatrzeniem wskaza i przeciwwskaza do jego wykonania. Wskazania do usunicia zba dzielimy na nastpujce: 1.Choroby tkanek zba 2.Choroby przyzbia 3.Zbopochodne zakaenia bakteryjne 4.Obraenia zbw i koci szczkowych 5.Wady rozwojowe zbw, jamy ustnej i twarzy 6.Zbopochodne zakaenie odogniskowe w chorobach ukadowych i narzdowych 7.Wskazania dorane do usuwania zbw 8.Wskazania z przyczyn jatrogennych Przeciwwskazania do usunicia zba wynikaj ze stanu oglnego i miejscowego chorego. Istnieje tylko jedno bezwzgldne przeciwwskazanie do usunicia: zb tkwicy w guzie nowotworowym lub w jego ssiedztwie. Inne przeciwwskazania maj charakter przejciowy i wymagaj odroczenia wykonania zabiegu do chwili poprawy stanu oglnego lub miejscowego chorego. Oson antybiotykow stosuje si u chorych z hemofili, cukrzyc, chorob wiecow i odogniskow. Przeciwwskazania doranego usunicia zba mona podzieli na oglne i miejscowe: 1.Przeciwwskazania oglne a) choroby krwi i skazy krwotoczne b) choroby serca i naczy w okresie niewydolnoci krenia c) przebyty zawa minia sercowego d) nadcinienie ttnicze nie wyrwnane e) choroby serca i naczy leczone lekami przeciwkrzepliwymi f) cukrzyca nie wyrwnana g) choroby wtroby h) choroby nerek i) padaczka j) niedorozwj umysowy, choroby psychiczne k) ostre choroby zakane l) miesiczka ) cia 2.Przeciwwskazania miejscowe a) szczkocisk III stopnia b) wrzodziejce zapalenie bony luzowej jamy ustnej

6 c) zby w napromienionych tkankach d) nie zdiagnozowane owrzodzenia, odleyny. Podczas usuwania zba trzeba przestrzega ustalonych zasad: -odpowiednie znieczulenie, -uoenie chorego, -postawa lekarza, -uchwyt wyrostka zbodoowego, -dobr odpowiednich narzdzi, -uchwyt kleszczy, -wykonanie odpowiednich ruchw ekstrakcyjnych. Etapy usuwania zbw to zerwanie wizada okrnego(syndesmotomia), naoenie kleszczy, wtoczenie dziobw i zamknicie kleszczy, zwichnicie zba, wyjcie zba z zbodou (tractio), kontrola i odpowiednie zaopatrzenie zbodou. Kontrola i wyyeczkowanie (excochleatio) zbodou ma na celu wykluczenie przetoki ustno-zatokowej, ewentualne usunicie odamkw zba czy przegrody midzykorzeniowej oraz ziarniny lub ziarniniaka. yeczkowania nie wykonuje si jedynie po usuniciu zbw z yw miazg, zbw mlecznych oraz w ostrym ropnym zapaleniu ozbnej. Wskazania do zszycia rany poekstrakcyjnej dzielimy na miejscowe i oglne. Do miejscowych zaliczamy mnogie ekstrakcje oraz uszkodzenia luzwki jamy ustnej. Oglne to skazy krwotoczne z wyczeniem hemofilii oraz niedokrwistoci, choroby wtroby, nadcinienie ttnicze, miadyca, cukrzyca, kobiety w okresie miesiczki. Powikania zwizane z usuwaniem zbw mog wystpi w czasie zabiegu lub po jego wykonaniu. Powikania w czasie usuwania zba mog by oglne lub miejscowe. Powikania oglne: 1.Omdlenie (syncope) 2.Zapa (collapsus) 3.Atak dusznicy bolesnej (angina pectoris) 4.Zawa minia sercowego (infarctus myocardii) 5. Atak czstoskurczu napadowego (tachycardia paroxysmalis) 6.Zatrzymanie krenia i oddychania (cardiac arrest) 7.Atak dychawicy oskrzelowej (astma bronchiale) 8.Atak padaczki (epilepsja) W razie wystpienia tych powika naley wdroy odpowiednie postpowanie. Powikania miejscowe: 1.Wczesne (wystpujce podczas usuwania zba): a) zranienie tkanek mikkich b) obraenia zbw: zamanie korony lub korzenia zba, przypadkowe zwichniecie, nadwichnicie lub usunicie zba ssiedniego, przypadkowe usunicie zawizka zba staego, zamanie korony zba ssiedniego, uszkodzenie zba przeciwstawnego c)zamanie koci: zamanie blaszki kostnej wyrostka zbodoowego, odamanie przegrody midzykorzeniowej, odamanie guza szczki, zamanie uchwy d) zwichnicie poprzednie uchwy (luxatio mandibulae anterior) e)wtoczenie korzenia zba do wiata zatoki szczkowej, torbieli, kanau uchwy, pod luzwk policzka, w dno jamy ustnej f) przedostanie si zba do drg oddechowych lub przewodu pokarmowego g) poczenie ustno-zatokowe

7 2. Pne a) bl poekstrakcyjny (dolor post extractionem) b) szczkocisk (trismus) c) pusty zbod (alveolitis sicca) d) ropne zapalenie zbodou (alveolitis purulenta) e) powikania bakteryjne: naciek zapalny, ropie, ropowica, zapalenie koci, posocznica) f) krwawienie po usuniciu zba (sanguinatio post extractionem dentis)

2. Operacyjne usuwanie korzeni zbwWskazania do ekstrakcji chirurgicznych stanowi: korzenie zbw zamanych podczas ekstrakcji, ktrych usunicie drog wewntrzzbodoow nie jest moliwe, korzenie pozostawione po dawnej niedoszcztnej ekstrakcji (radices relictae) zby zatrzymane nieprawidowa budowa anatomiczna zbw: maczugowate zgrubienie w okolicy wierzchoka, hypercementoza, zakrzywione korzenie lub wiksza ich ilo Chirurgiczne usunicie (extractio chirurgica) korzeni mona wykona drog: Dutowania wewntrzzbodoowego (alveolectomia), ktre polega na usuniciu korzeni za pomoc wierte, dwigni lub kleszczy korzeniowych. Ryc.1 Schemat rozdzielenia korzeni grnego trzonowca

Ryc.2 Schemat rozdzielenia korzeni dolnego trzonowca

8

Dutowania zewntrzzbodowego (odontectomia) polegajcego na wytworzeniu pata luzwkowo-okostnowego i usuniciu koci zbodou na takiej przestrzeni, by odsoni i wyj korze zba. Cicie pionowe luzwki i okostnej lub skone wykonuje si przed zbodoem usuwanego korzenia zba, od sklepienia przedsionka do brzegu dzisa przed brodawk ssiedniego zba oraz poziome w przestrzeni midzyzbowej. Po odwarstwieniu luzwki wraz z okostn powstaje trjktny pat, ktry przytrzymuje si hakiem. Wykonanie podobnego cicia za zbodoem usuwanego korzenia zba stwarza pat trapezowaty. Nastpnie wiertem ryczkowym usuwa si blaszk kostn w miejscu pozostawionego korzenia. W czasie nawiercania koci konieczne jest chodzenie wodne. Po uwidocznieniu korzenia midzy nim a koci wytwarza si szczelin za pomoc maego wierta ryczkowego, tak, aby uzyska miejsce dla wprowadzenia dziobu dwigni. Po usuniciu korzenia brzegi kostne wygadza si kleszczami Luera, frezem lub yeczk i ran zszywa. Szwy usuwa si po 7 dniach. Ryc.3

3.Usuwanie zbw zatrzymanych

9

Zb zatrzymany (dens retens) jest to w peni wyksztacony zb stay, ktry po okresie fizjologicznego wyrzynania pozostaje w tkance kostnej szczki lub uchwy. Wyrnia si zatrzymanie zba cakowite (retentio dentis completa, impactio dentis) -zb ze wszystkich stron otoczony jest koci i zatrzymanie zba czciowe (retentio dentis partialis, retentio incompleta)-korona zba pokryta jest tylko bona luzow dzisa lub fragment korony, gdy jeden z guzkw przebi si przez dziso i jest widoczny w jamie ustnej. Zbem niewyrznitym nazywa si zb, ktry ma nie w peni uformowane korzenie i w caoci tkwi w koci. Najczciej zatrzymaniu ulegaj dolne trzecie zby trzonowe, nastpnie ky grne, zby przedtrzonowe i zby sieczne centralne. Postpowanie lecznicze zaley od wieku chorego i warunkw w jamie ustnej. W wypadku zatrzymania siekaczy i kw w szczce rozpatruje si moliwo wprowadzenia ich do uku zbowego. Zabiegi chirurgiczne stosowane w leczeniu zespoowym przez chirurga i ortoped szczkowego zatrzymanych zbw: 1. Ekstrakcje profilaktyczne lub wyrwnawcze 2. Zabieg odsonicia korony zba, zabieg okienkowy (fenestratio) Zabieg Skalouda polegajcy na odsoniciu korony zatrzymanego zba, zaoeniu ptli na szyjk zba lub zaczepu na koron zba i poczenia jej za pomoc wycigu elastycznego z szyn umocowan na uku zbowym Okienkowy zabieg plastyczny wedug Dominika- polega na usuniciu blaszki kostnej z odpowiedniej strony wraz z czci luzwki, co dziaa bodcowo na przyspieszenie wyrzynania zatrzymanego zba Zabieg okienkowy z odsoniciem caej korony zba a do szyjki z usuniciem woreczka zbowego (lub torbieli zwizkowej) wraz z podwichniciem zbabez zerwania pczka naczyniowo-nerwowego 3. Przeszczepienie zba do innego lub nowo wytworzonego zbodou(autotransplantatio) Wskazania do usunicia zatrzymanego zba: 1. wskazania lecznicze nawracajce stany zapalne, torbiele zawizkowe, prchnica w trzecim lub drugim zbie trzonowym, ble neuralgiczne kostne kieszenie patologiczne poza trzecim zbem trzonowym zniszczenie przegrody midzyzbowej i korzenia drugiego zba trzonowego 2. wskazania profilaktyczne nieprzydatno czynnociowa brak moliwoci prawidowego wyrznicia zapobieganie stoczeniom zbw 3. wskazania chirurgiczne zatrzymany dolny trzeci zb tkwicy w szparze lub w pobliu linii zamania planowane zabiegi korekcyjne zgryzu Zby zatrzymane powinny by usuwane w okresie, gdy nie maj kontaktu z jam ustn, nie doszo jeszcze do zmian zapalnych, kiedy korzenie zba nie s cakowicie uformowane. Najwaciwszym okresem jest taki rozwj korzenia, kiedy uformowany jest w lub 7/8

10 swojej dugoci. Zabieg naleaoby wykona wtedy, gdy pacjent jest mody, nieobciony chorobami ukadowymi, ko jest jeszcze mikka, gbczasta, elastyczna i zachowana jest ozbna. Zasady usuwania zbw zatrzymanych: dokadne okrelenie pooenia zatrzymanego zba, znieczulenie nasikowe lub przewodowe, jeeli korona zba wyczuwalna jest od strony przedsionka jamy ustnej, stosuje si cicie Partscha poziome lub ktowe, odwarstwia pat luzwkowo-okostnowy, a nastpnie wiertem usuwa ko pokrywajc zb zatrzymany, aby umoliwi swobodne wywaenie go i usunicie. Niekiedy konieczne jest przecicie zba na wysokoci szyjki zba w celu uatwienia ekstrakcji. Mieszek zbowy naley wyyeczkowa Jeeli zb zatrzymany jest pooony podniebiennie, cicie na podniebieniu prowadzi si w linii rodkowej wzdu szwu podniebiennego, z ominiciem brodawki siecznej i dalej ku tyowi okoo 3 mm od brzegu dzisa lub te w przestrzeniach midzyzbowych. Raspatorem odwarstwia si pat luzwkowo-okostnowy, wiertem znosi si ko nad zatrzymanym zbem. Zb usuwa si dwigni Beina lub kleszczami korzeniowymi Po wygadzeniu ostrych brzegw kostnych ran luzwki zszywa si Do usuwania grnych zatrzymanych trzecich zbw trzonowych zalecane jest cicie kopertowe. Biegnie ono od tyu, od dalszopoliczkowej powierzchni drugiego trzonowca, do przodu, do bliszej powierzchni pierwszego trzonowca (ryc.4 A i B). W przypadku gdy wymagany jest duy dostp, moe by przydatne (na przykad przy gbokim zatrzymaniu) pionowe cicie uwalniajce, rozcigajce si od przyrodkowej powierzchni drugiego trzonowca (ryc.4 C i D). Ryc.4

11

Po odchyleniu pata tkanek mikkich, usuwa si wiertem niewielka ilo koci po stronie policzkowej (ryc.5 A). Trzonowiec grny usuwa si przy uyciu dwigni prostej, ruchem obrotowym i unoszcym. Zb usuwa si w kierunku dotylno- policzkowym i zgryzowym (ryc.5 B) Ryc.5

Przy usuwaniu zatrzymanego trzonowca dolnego najpowszechniej stosowane jest cicie kopertowe. Poprowadzenie cicia ku tyowi i bocznie powinno zapobiega uszkodzeniu

12 nerwu jzykowego (ryc.6 A). Po naciciu pat jest odchylany bocznie w celu uwidocznienia koci, pokrywajcej zatrzymany zb (ryc.6 B). Kiedy tworzy si trjrony pat, cicie uwalniajce wykonuje si od strony powierzchni przyrodkowej drugiego trzonowca (ryc.6 C). Kiedy tkanki mikkie zostaj odchylone uzyskuje si wiksz widoczno, zwaszcza w szczytowej czci pola operacyjnego (ryc.6 D). Ryc.6

Podczas usuwania zba zatrzymanego w pooeniu skonym doprzednim i policzkowym usuwa si dalsz cz koci, aby uwidoczni koron zba a do linii szyjki (ryc.7 A). Nastpnie odcina si dalsz cz korony zba. Czasami konieczne jest przecicie caego zba

13 (ryc.7 B). Po wydobyciu dalszej czci korony dwignia prosta, wprowadzona do punktu podparcia na przyrodkowej stronie trzeciego trzonowca, wydobywa zb ruchem obrotowounoszcym (ryc.7 C). Ryc.7

Podczas usuwania zba zatrzymanego poziomo, pokrywajc go ko, tzn. ko po dalszej i policzkowej stronie zba, usuwa si wiertem (ryc.8 A). Nastpnie odcina si koron od korzeni zba i wydobywa je z zbodou (ryc.8 B). Pniej razem lub oddzielnie wydobywa si korzenie przy uyciu dwigni Wintera, z zastosowaniem ruchu obrotowego. Korzenie mog wymaga separacji na dwie czci; czasami tworzy si punkt podparcia na korzeniu dla dwigni Wintera (ryc.8 C). Korze bliszy zba usuwa si w podobny sposb (ryc.8 D).

14 Ryc.8

Podczas ekstrakcji zba pionowo zatrzymanego usuwa si ko po zgryzowej i dalszej stronie korony, a zb przecina na cz blisz i dalsz. Jeli zb ma zczone korzenie, naley je przeci w sposb opisany dla zatrzymania w pooeniu skonym doprzednim (ryc.9 A). Najpierw dwigni Wintera, woon w niewielki punkt podparcia na dalszej czci zba, usuwa si dalsz cz korony (ryc.9 B). Nastpnie do usunicia bliszej czci zba ruchami obrotowo- unoszcymi uywa si dwigni prostej (ryc.9 C). Ryc.9

15

Przy zatrzymaniu zba w pooeniu dotylnym, za pomoc wierta usuwa si ko po stronie zgryzowej, policzkowej i dystalnej zba. Naley pamita, e po dystalnej stronie naley wybra wicej koci, ni przy zatrzymaniu pionowym lub skonym doprzednim (ryc.10 A). Korona zba zostaje odcita wiertem i usunita (ryc.10 B). Ryc.10 A i B

16

Punkt podparcia tworzy si na pozostaej czci zba i korzenie usuwa si dwigni Wintera , ruchem obrotowym (ryc.10 C). jeli korzenie ustawione s rozbienie, moe by konieczne podzielenie ich na niezalene czci. Ryc.10 C

Germektomi- zabieg usunicia zawizkw zbw mdroci wykonuje si wedug podobnych zasad.

4.Resekcja wierzchoka korzenia zbaResekcja szczytu korzenia zba (resectio apicis dentis, apicoectomia) jest to zabieg polegajcy na odciciu wierzchoka zba z rwnoczesnym usuniciem zapalnowytwrczego ogniska okoowierzchokowego lub innych zmian. Wskazania do tego typu zabiegu s nastpujce:

17 -zmiany chorobowe przy wierzchoku korzenia-ziarniniak, torbiel, ograniczone zapalenie koci, ktre nie przekraczaj 1/3 jego dugoci -zamanie przywierzchokowej 1/3 czci korzenia zba z martw miazg, -zamanie przywierzchokowej 1/3 czci korzenia zba z yw miazg i przemieszczeniem odamw, -perforacja przyszczytowej czci korzenia w czasie leczenia endodontycznego, -ciaa obce nad wierzchokiem korzenia wywoujce stan zapalny w otaczajcej koci (przepchnity materia, cz narzdzia endodontycznego), -narzdzia pozostawione w kanale korzeniowym podczas leczenia endodontycznego, -niedopenienie szczytu kanau korzeniowego. Przeciwwskazaniami miejscowymi do resekcji korzenia s: -moliwo przeprowadzenia tradycyjnego leczenia kanaowego, -moliwo ponownego leczenia kanaowego po wczeniejszym niepowodzeniu, -zmiany zapalnowytwrcze lub torbiel korzeniowa przekraczajce 1/3 czci korzenia, -zanik pionowy i poziomy koci w przebiegu chorb przyzbia, -rozlane zapalenie ozbnej, -nieodpowiedni stosunek wielkoci korony do wielkoci korzenia, -struktury przeszkadzajce w dostpie i uwidocznieniu (kresa skona w uchwie, grzebie jarzmowo-zbodoowy w szczce), -blisko struktur anatomicznych mogcych ulec uszkodzeniu (nerwy, naczynia, zatoka szczkowa), -zby mleczne, -korzenie zamane podunie, -due braki w uzbieniu. Przeciwwskazania oglne stanowi schorzenia ukadu biao- i czerwonokrwinkowego, krzepnicia i fibrynolizy, cukrzyca i choroby nerek. Resekcja szczytu korzenia u chorych ze schorzeniami oglnymi na tle zakaenia odogniskowego ma wtpliw warto, bowiem mog pozostawa drobnoustroje w kanalikach zbiny. Przed planowanym zabiegiem przeprowadza si podstawowe badania laboratoryjne oraz sanacj jamy ustnej. Przygotowanie korzenia zba polega na dokadnym poszerzeniu i oczyszczeniu oraz szczelnym wypenieniu najlepiej bezporednio przed zabiegiem.

Obowizuje nastpujca kolejno, z odpowiednimi modyfikacjami: 1. odpowiednie znieczulenie, 2 .zaprojektowanie pata-powinien on zapewnia dobry wgld w pole operacyjne oraz dobre jego ukrwienie, a tym samym prawidowe gojenie rany, a po zszyciu linia szww powinna przebiega na podou kostnym (ryc.11) Ryc.11

18

3.nacicie i odsonicie koci- cicie wykonuje si przez okostn a do koci, wane jest aby naci i odreparowa pat penej gruboci, zminimalizowa krwawienie oraz zapobiec rozdzieraniu tkanki (ryc.12) Ryc.12

4.uwidocznienie okolicy okoowierzchokowej- naley za pomoc wierte ryczkowych usun wystarczajc ilo otaczajcej koci, aby odsoni wierzchoek i prawie poow dugoci korzenia, pamitajc o obfitym polewaniu sterylnym roztworem soli fizjologicznej (ryc.13) Ryc.13

19

5.wyyeczkowanie ziarniny-trzeba usun zmienion zapalnie tkank ziarninow, aby uzyska dobr widoczno wierzchoka (ryc.14)

20 Ryc.14

6.resekcja wierzchoka korzenia-wierzchoek cina si w 1/3 jego dugoci skonie w wymiarze tylno-przednim, tak aby widoczny by przekrj kanau, kikut korzenia nie powinien wystawa ponad dno jamy kostnej (ryc.15) Ryc.15

7.przygotowanie przywierzchokowej czci korzenia i jego wsteczne wypenienie 8.pokrycie rany kostnej patem i zaoenie szww po wczeniejszym przepukaniu jamy kostnej roztworem soli fizjologicznej, 9.zalecenia pooperacyjne- opatrunek uciskowy z lodem, ostrono przy zabiegach higienicznych, przyjmowanie rozdrobnionych pokarmw przez okoo 2 tygodnie 10.usunicie szww i ocena stanu miejscowego.

21

Podczas zabiegu resekcji wierzchoka korzenia naley uwzgldni pewne trudnoci i moliwo powika: moliwo przebicia bony luzowej nosa lub wtoczenie wierzchoka korzenia do otworu przysiecznego przy resekcji przyrodkowych siekaczy grnych, otwarcia zatoki szczkowej, uszkodzenia zba stojcego obok w uku zbowym, uszkodzenia nerwu brdowego przy resekcji przedtrzonowcw dolnych z nastpowym drtwieniem wargi dolnej, parastezjami lub neuralgi, uszkodzenia blaszki kostnej wyrostka zbodoowego, wypadnicia resekowanego zba. Ponadto pozostawienie ziarniny lub czci torebki torbieli moe spowodowa wznow i konieczno wykonania ponownego zabiegu (reresectio). Pozostaoci w jamie kostnej oraz bakteryjne zakaenie krwiaka mog take powodowa wczesne lub pne procesy zapalne.

Innymi zabiegami zachowawczo-chirurgicznymi stosowanymi w leczeniu zbw wielokorzeniowych s hemisekcja, amputacja korzenia, resekcja korzenia, separacja koronowo-korzeniowa oraz tunelizacja. Wskazania do tego typu zabiegw to: -znaczne zniszczenie korony zba, -niedrono kanaw, -zamanie instrumentu w kanale korzeniowym, -zamanie pionowe i poziome korzeni, -torbiele korzeniowe, -perforacja dna komory i ciany kanau korzeniowego, -patologiczna kieszonka kostna przy jednym z korzeni zba -obnaenie jednego z korzeni, -uszkodzenie przyzbia w okolicy rozwidlenia korzeni przy zaniku kostnym. Amputacja korzenia zba- usunicie jednego korzenia zba, a w przypadku zba trzonowego szczki- do dwch korzeni, z pozostawieniem caej korony zba (ryc.16). Ryc.16

22

Resekcja korzenia- usunicie jednego lub dwch korzeni, niezalenie od tego, czy przylegajca do nich cz korony bdzie usunita, czy pozostawiona (ryc.17) Ryc.17

Hemisekcja- usunicie korzenia z przyleg czci korony dolnego zba trzonowego (ryc.18). Ryc.18

Premolaryzacja (separacja)- rozdzielenie dwu- wzgldnie trjkorzeniowego zba na dwie, wzgldnie trzy jednokorzeniowe jednostki zbowe (ryc.19). Ryc.19

23

Tunelizacja- powikszenie istniejcego ubytku midzykorzeniowego III stopnia (ewentualnie takezaawansowanej furkacji II stopnia) przez resekcje kostnego ograniczenia furkacji w celu utworzenia dogodnej dla zabiegw higienicznych przestrzeni midzykorzeniowej przechodzcej na stron przeciwn.

5. Przeszczepianie zbwReimplantacja zba (reimplantatio dentis) polega na wprowadzeniu wybitego zba w jego wasny zbod i unieruchomieniu na czas gojenia. Reimplantacja planowa polega na ponownym wprowadzeniu do zbodou zba usunitego celem przeleczenia endodontycznego poza zbodoem. Wskazania: -zb zwichnity lub wybity na skutek urazu, -zb usunity omykowo czy te w wyniku nieprawidowo wykonanej ekstrakcji zeba ssiedniego, -zb usunity planowo celem przeleczenia poza zbodoem. Przeciwwskazania: -schorzenia przyzbia i miazgi zbowej, -ropne zapalenie ozbnej, -due braki uzbienia, -brak zbw ssiednich i przeciwstawnych, -zamanie zba, -znaczne zniszczenie twardych tkanek zba procesem prchniczym. Autotransplantacja polega na przeszczepieniu wasnego, wieo usunitego zba (zawizka) w inny lub nowo wytworzony zbod. Przeszczepianie zbw jest moliwe u tego samego osobnika z miejsca na miejsce (transplantacja autogenna) lub w ramach gatunku (transplantacja homogenia).

6.Chirurgiczne leczenie chorb przyzbia

24

Zabiegi chirurgiczne w leczeniu chorb przyzbia mog by wykonywane ze wskaza leczniczych lub profilaktycznych. Leczenie profilaktyczne, ktre jest leczeniem przyczynowym, polega na usuniciu wszelkich nieprawidowoci tkanek mikkich (nieprawidowy przyczep wdzideek, mini policzkowych, wska strefa dzisa) bdcych przyczyn zespou pocigania tzw. pull syndrom oraz nieprawidowoci w zakresie tkanek twardych (koci szczkowych i zbw) ze wskaza protetyczno-ortodontycznych. Leczenie objawowe polega na usuniciu patologicznych kieszonek dzisowych i kostnych, likwidacji recesji dzisowych, usuniciu przerostw dzisa i nierwnoci kostnych, usuniciu zbw nie nadajcych si do leczenia zachowawczo-chirurgicznego, naciciu ropni przyzbnych. Celem chirurgicznego leczenia jest: Eliminacja stanu zapalnego poprzez redukcj gbokoci kieszonek przyzbnych, czyli metody resekcyjne, Stworzenie moliwoci instrumentalnego oczyszczania powierzchni korzeni zbw po ich operacyjnym odsoniciu, Przywrcenie najbardziej fizjologicznego konturu dzisa, wyrostkw zbodoowych i przedsionka jamy ustnej, Doprowadzenie do odtworzenia lub powstania nowego przyczepu cznotkankowego, a najlepiej do regeneracji tkanek przyzbia (ozbnej, cementu, tkanki kostnej). Leczenie chirurgiczne reparacyjne (resekcyjne) 1. Kireta Zamknity Otwarty 2. Operacja patowa 3. 3Zabieg dowierzchokowego przesunicia pata Metoda Nabersa polega na utworzeniu pata rozszczepionego (luzwkowego), ktry zostaje odpreparowany a do granicy dzisa zbodoowego nieruchomej bony luzowej. Na koci pozostaje okostna. Pat umieszcza si 1-2 mm poniej brzegu kostnego (ryc.20). Ryc.20

25

Metoda pata luzwkowo-okostnowego (modyfikacja Friedmana) rni si od poprzednie metody tym, e odwarstwia si pat penej gruboci ( luzwkowookostnowy) i lokalizuje si go na wysokoci brzegu koci wyrostka zbodoowego (ryc.21)

Ryc.21

poprawiajcy ksztat dzisa (ryc.22) Ryc.22

Gingiwektomia- zabieg pozwalajcy na cakowit eliminacj kieszonek dzisowych i

26

4. Osteoplastyka- zabieg poprawiajcy ksztat wyrostka zbodoowego w celu uzyskania jego fizjologicznego zarysu. Chirurgia luzwkowo- dzisowa -plastyczne zabiegi chirurgiczne wykonywane w celu zapobiegania lub korekty nieprawidowoci anatomicznych, rozwojowych i zmian urazowych lub odzapalnych dzisa, bony luzowej wyrostka lub koci. 1. Poszerzanie strefy dzisa Dowierzchokowe przesuwanie pata luzwkowego- stosowane dla poszerzenia strefy dzisa i/lub wyduenia dugoci koron zbw przy wystarczajcej gbokoci przedsionka (ryc.23) Ryc.23

Przeszczep bony luzowej (ryc.24)- wskazaniem dla tej metody jest konieczno poszerzania strefy dzisa przy wielu zbach, szczeglnie, gdy wspwystpuj pytki przedsionek, nieprawidowe przyczepy wdzideek i mini, recesje dzisa oraz przy braku szczeglnych wymaga pacjenta dotyczcych pozabiegowej estetyki tej okolicy.

27 Pierwszy etap zabiegu to przygotowanie miejsca biorczego. Poprzez cicie poziome na granicy luzwkowo- dzisowej bez przecinania okostnej preparuje si pat czciowy, ktry przesuwany jest dowierzchokowo i wszywany jest do okostnej. W drugim etapie pozyskuje si przeszczep bony luzowej z miejsca dawczego, ktrym najczciej jest podniebienie twarde w okolicy przedtrzonowcw. Przeszczep skada si z nabonka, warstwy tkanki cznej i podluzowej. Ostatni etap zabiegu to stabilizacja przeszczepu w ou biorczym za pomoc wszycia do otaczajcego dzisa i wierzchokowo do okostnej. Ryc.24 Ry

Westibuloplastyka stosowane s metody Kazanijana (ryc.25) polegajca na wykonaniu cicia poziomego w bonie luzowej (ryc.25a), odwarstwieniu pata luzwkowego w kierunku dzisa (ryc.25b), a nastpnie pokryciu okostnej patem luzwkowym i wszyciu go w pogbione dno przedsionka (ryc.20c)

28 lub metoda Edlana i Mejchara (ryc.26) w modyfikacji Schmida i Bormanna polegajca na ciciu pksiycowatym w bonie luzowej (ryc.26a), odwarstwieniu pata luzwkowego i dzisa (ryc.26b), przeciciu okostnej i odwarstwieniu jej w kierunku wierzchokowym (ryc.26c), a nastpnie pokryciu koci patem luzwkowym i wszyciu go do okostnej w dno przedsionka oraz wszyciu okostnej w bon luzow wargi (ryc.26d). Ryc.25

Ryc.26

2. Pokrywanie recesji dzisa Metody chirurgicznego pokrywania recesji dzisa Uszypuowany przesuwalny pat: pat obrotowy, pat zoony

29 Przeszczepy bony luzowej: przeszczep pata dzisowego, przeszczep podnabonkowej tkanki cznej Sterowana regeneracja tkanek (GTR)- technika zabiegu polega na pokryciu pojedynczych recesji bon (nieresorbowaln- PTFE lub PTFE z tytanem lub resorbowaln- syntetyczn lub kolagenow) i jej cakowitym zakryciu poprzez dokoronowe przesunicie pata luzwkowo- okostnowego. 3. Zabiegi na wdzidekach Wycicie wdzideka (frenulectomia) Plastyka wdzideka (frenuloplastica). Ryc.27

Ryc.28

Metody regeneracji tkanek przyzbia-metody umoliwiaj odtworzenie poprzedniej struktury tkanek przyzbia, a wic wszystkich utraconych tkanek (cementu korzeniowego, wizada zbodoowego, czyli ozbnej i koci) bez kieszonki przyzbnej. Regeneracja tkanek

30 przyzbia moe by kontrolowana po zastosowaniu odpowiednich technik operacyjnych lub odpowiednich preparatw. Nosi ona wtedy nazw sterowanej regeneracji tkanek (SRT), a w implantologii- sterowanej regeneracji koci (SRK). Mechanizm SRT warunkuj: Bony zaporowe (mechaniczne) nieresorbowalne i resorbowalne. S to bariery sterujce dostp poszczeglnym komrkom tkanek mikkich do zoperowanego ubytku. Biaka matrycy szkliwnej. Siarczan wapnia materia wszczepowy/bariera. W regeneracji tkanek znalazy te zastosowanie materiay wszczepowe stosowane razem z bonami zaporowymi, lub bez nich. S to: Wszczepy kostne autogenne, mog pochodzi z jamy ustnej lub z koci biodrowej i ze szpiku kostnego operowanego pacjenta, Wszczepy kostne allogenne, czyli ko ludzka ze zwok, moe wystpowa jako mroona, sucha nie odwapniona (FDBA) lub odwapniona mroona, sucha (DFDBA), Wszczepy kostne heterogenne z koci zwierzcej, jako ko korowa i gbczasta (BioOss) lub ko gbczasta ( Etikbone i Endobone), Wszczepy kociozastpcze (materiay alloplastyczne), czyli materiay ceramiczne resorbowalne i nieresorbowalne oraz porowate i lite, bioszka i polimery.

7.Chirurgiczne leczenie przedprotetyczneCelem chirurgicznego przygotowania jamy ustnej do protezowania jest maksymalne poszerzenie pola protetycznego i poprawa jego stabilnoci z uzupenieniem brakw zbowych np. implantami. Zakres chirurgii przedprotetycznej obejmuje: a) sanacj jamy ustnej, b) usunicie zbw ze wskaza protetycznych, c) usunicie znieksztace i zmian chorobowych tkanek mikkich, d) wyrwnanie znieksztace i poszerzenie pola protetycznego w podou kostnym, e) chirurgiczne wszczepienie do koci filarw protetycznych. Zabiegi majce zastosowanie w chirurgii przedprotetycznej: Modelowanie wyrostka zbodoowego ma na celu nadanie wyrostkowi zbodoowemu ksztatu zapewniajcego prawidowe utrzymanie uzupenienia protetycznego. Prawidowy zarys mona uzyska, modelujc w zalenoci od potrzeb tkanki twarde i mikkie. 1. Plastyka wyrostka zbodoowego (alweoloplastyka). 2 .Midzyprzegrodowa plastyka wyrostka zbodoowego. 3. Modelowanie guza szczki. 4. Wygadzenie wyroli kostnych oraz zniesienie nierwnoci wyrostka zbodoowego. 5. Wygadzenie wyroli kostnych podniebienia. 6. Wygadzenie kresy uchwowo-gnykowej. 7. Wygadzenie guzka brdowego. Usuwanie waw kostnych 1. Way kostne szczki- okrelenie to odnosi si do wyroli kostnych wystpujcych na podniebieniu.

31 2. Way kostne uchwy to nierwnoci kostne wystpujce na powierzchni jzykowej trzonu uchwy na wysokoci okolicy przedtrzonowcowej. Usunicie nieprawidowoci w obrbie tkanek mikkich 1. Plastyka wknistych przerostw guza szczki. 2. Usunicie przerostw okolicy trjkta zatrzonowcowego. 3. Usunicie przerostw tkanek mikkich po stronie podniebiennej wyrostka zbodoowego. 4. Usunicie wiotkiego wyrostka zbodoowego (grzebie koguci). 5. Przerostowa paradontopatia protetyczna zwana ziarniniakiem szczelinowatym (granuloma fissuratum). 6. Brodawczakowaty przerost bony luzowej podniebienia. 7. Wycicie wdzideka warg. 8. Podcicie wdzideka jzyka.

8.Operacje torbieli wewntrzkostnychTorbiel (cystis) jest to jamisty twr wysany nabonkiem wydzielniczym, otoczony torebk, wypeniony treci o rnej spoistoci i skadzie. cian torbieli tworzy mieszek skadajcy si z zewntrznej cznotkankowej torebki, warstwy naczy krwiononych wewntrznej, ktr stanowi nabonek wielowarstwowy paski wykazujcy skonno do rogowacenia, cylindryczny lub migawkowy. Leczenie torbieli korzeniowej i zwizkowej jest wycznie chirurgiczne i polega na wyuszczeniu mieszka w caoci oraz usunicie lub resekcja korzenia zba przyczynowego. Zabieg ten zalenie od wskaza mona wykona jedno- lub dwuczasowo.

Wgobienie torbieli (cystotomia, metoda Partsch I) polega na przeksztaceniu jamy torbieli w dodatkowy uchyek jamy ustnej i stanowi pierwszy etap leczenia (ryc.29). W drugim

32 etapie, gdy jama torbieli odpowiednio zmniejszy si i ko odbuduje, wyuszcza si pozostao mieszka i jam kostn pokrywa zszyt luzwk Ryc.29A

Ryc.29 B

Ryc.29 C

33

Ryc.29 D

Wskazania do tego typu zabiegu stanowi: niektre torbiele zbopochodne u dzieci (oszczdzenie zawizka zba przyczynowego i ssiednich zbw), zropienie torbieli, rozlega torbiel uchwy, ktrej wyuszczenie grozi zamaniem patologicznym, torbiel szczki wpuklajca si do nosa, moliwo uszkodzenia ssiednich zbw, zy stan oglny chorego (zabieg mniej obciajcy). Zalety metody dwuczasowej stanowi: prostota zabiegu i maa rozlego.

34

Wady tej metody to: pozostawienie mieszka torbieli o niewiadomym utkaniu histologicznym, moliwo nawrotu po zamkniciu si operacyjnego otworu, konieczno stosowania obturatora dwuczasowo operacji Wyuszczenie torbieli (exstirpatio cystis, cystectomia, metoda Partsch II) polega na usuniciu caej jej torebki (ryc.30). Pozwala to na jednoczasowe, doszcztne leczenie i zapobiega gronemu powikaniu, jakim moe by nowotworowe zwyrodnienie pozostawionej czci wyciki torbieli. Po naciciu i odwarstwieniu pata luzwkowo-okostnowego wykonuje si otwr w koci lub poszerza ju istniejcy z powodu zaniku, a nastpnie wyuszcza w caoci torebk torbieli. Ca wycik torbieli przesa naley do badania histopatologicznego. Pat luzwkowo-okostnowy wszywa si w miejsce na gucho. Jama kostna wypenia si skrzepem, ktry ulega stopniowej organizacji i w dalszym przebiegu kostnieniu. Ryc.30 A

Ryc.30 B

35

Ryc.30 C

Ryc.30 D

36

Zalety metody jednoczasowej: jednoczasowo zabiegu, wyuszczenie mieszka torbieli w caoci, moliwo histopatologicznego utkania caego mieszka, brak moliwoci wznowy i metaplazji nowotworowej. Powikania do ktrych moe doj w czasie zabiegu: wtoczenie zba lub jego korzenia do wiata torbieli, uszkodzenie ssiednich zbw, uszkodzenie pczka naczyniowo-nerwowego, poczenie z jam nosow, zamanie uchwy. Moliwe powikania pooperacyjne: zropienie krwiaka, rozejcie brzegw rany, zamanie patologiczne uchwy.