Diagnostyka i zabiegi osteopatyczne w zespole korzeniowym ...pwsm-podkowa.edu.pl/attachments/article/103/Diagnostyka i zabiegi... · Przeciążenia (zła biomechanika) Urazy zburzenia

dr n. med. Michał Dwornik

Diagnostyka i zabiegi osteopatyczne w zespole korzeniowym rzeczywistym i rzekomym

Wydział Medycyny Osteopatycznej Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna

Wydział Medycyny Osteopatycznej, Podkowiańska Wyższa Szkoła Medyczna dr n. med. Michał Dwornik

Dzień Osteopaty 15.03.2014 Diagnostyka i zabiegi osteopatyczne w zespołach korzeniowych rzeczywistych i rzekomych

Zespół korzeniowy rzeczywisty

• Mechaniczny konflikt struktur okołokorzeniowych z korzeniami

nerwowymi i nerwami rdzeniowymi

• Zespół dyskowo – korzeniowy zawsze z ubytkami siły mięśniowej



Zaburzenia funkcji krążka międzykręgowego.

Proces starzenia się Przeciążenia (zła biomechanika)

Urazy

zburzenia składu biochemicznego krążka międzykręgowego

odwodnienie jądra miażdżystego

obniżenie wysokości krążka

utrata jego sprężystości

zwiotczenie pierścienia włóknistego



Powstanie wypukliny krążka międzykręgowego

z reguły z boku od lini środkowej

podwięzadłowo z uwypukleniem więzadła

możliwość repozycji

podwięzadłowego przemieszczenia jądra miażdżystego

bez możliwości repozycji

Powyższe zmiany mogą powodować bóle o charakterze korzeniowym, pseudokorzeniowym - lub obydwa









Ból pochodzenia dyskowego i dyskowo-korzeniowego



Objawy kliniczne konfliktu korzeniowego rzeczywistego

• Ból wzdłuż pni nerwowych – ból z tkanki nerwowej

• Ból zgodny z unerwieniem dermatomalnym, miotomalnym, sclerotomalnym, włókna układu autonomicznego – ból powstały w wyniku wzbudzenia ektopowego

• Ubytki neurologiczne czucia i ruchu zgodne z unerwieniem segmentarnym



Unerwienie i unaczynienie nerwów

perinerium epinerium

włókno nerwowe

nervi nervorum

naczynie krwionośne



Unerwienie i unaczynienie nerwów

Naczynia i nerwy

wchodzące do

epinerium

Zwoje nerwowo-

naczyniowe w

endonerium

Ciałka blaszkowate

w epinerium

Nervi nervorum

Nervi nervorum

Zwoje nerwowo-

naczyniowe w

perinerium

Ciałka blaszkowate w

perinerium



• Ból pni nerwowych vs ból i zaburzenie czucia z dermatomów



Ubytki neurologiczne mięśni



Objawy kliniczne konfliktu korzeniowego rzeczywistego

• skolioza reflektoryczna

• wolne od bólu kierunki ruchu kręgosłupa • niskie wartości testów korzeniowych



• Ułożenie włókien nerwowych w nerwie rdzeniowym na wysokości otworu międzykręgowego

Zespół dyskowo – korzeniowy rzeczywisty zawsze z ubytkami siły mięśniowej



• Odbarczenie korzeni rdzeniowych (zmiejszenie wypukliny jądra miażdżystego)

• Rozluźnienie mm. napiętych odruchowo

• Odtworzenie równowagi statycznej i dynamicznej jednostki ruchowej kręgosłupa

• Stworzenie warunków biomechanicznych i klinicznych do wygojenia się pierścienia włóknistego – długi okres czasu

Cel postępowania terapeutycznego w konflikcie korzeniowym rzeczywistym

( konflikcie dyskowo-korzeniowym)



Objawy bólowe pochodzące z poszczególnych struktur kręgosłupa w tym także z dysku międzykręgowego, ale bez mechanicznego konfliktu z układem nerwowym

Zespół pseudo-korzeniowy

Dysfunkcja somatyczna

Bóle nie związane z podrażnieniem korzeni nerwowych, lecz zbliżone pod względem lokalizacji określamy jako zespoły pseudo-korzeniowe

Ból z podrażnienia pni nerwowych (bez podrażnienia włókien nerwowych)



Zaburzenie jednostki ruchowej kręgosłupa

• 2 kręgi i krążek międzykręgowy położony między nimi • Stawy międzywyrostkowe • Torebki stawowe • Więzadła: nadkolcowe, międzykolcowe, żółte, podłużne przednie, podłużne tylne • Mięśnie przykręgosłupowe krótkie i długie • Gałąź tylna nerwu rdzeniowego

Zaburzenie funkcjonowania któregokolwiek z elementów wpływa na funkcje innych i może być

przyczyną dolegliwości bólowych



W większości chorych na przepuklinę krążka miażdżystego stwierdza się cechy zespołu rzekomokorzeniowego

Sytuacja, w której dochodzi do podrażnienia różnych struktur jednostki ruchowej i nie ma ucisku na zawartość otworu kręgowego jest typową sytuacją dla objawów pseudo-

korzeniowych

Ból powstaje z podrażnienia:

• Okostnej tylnej powierzchni trzonu • Łuku kręgów • Tylnej części pierścienia włóknistego • Więzadła podłużnego tylnego • Więzadła podłużnego przedniego • Opony twardej • Torebek stawowych • Głębokich mięśni przykręgosłupowych



Obraz kliniczny zespołu pseudo-korzeniowy

1. Bóle z zaburzeń dyskowych ( blokada sróddyskowa z uciskiem na pierścień włóknisty, więzadło podłużne tylne, oponę twarda) • podrażnienie tylnej części dysku wraz z jego częścią więzadła tylnego podłużnego powoduje głęboki ból L/S

podrażnienie gałęzi oponowej • podrażnienie dysku w innych częściach powoduje ból do kości krzyżowej, biodra, pośladka /ból głęboki/

podrażnienie gałęzi grzbietowej nerwu rdzeniowego



2. Bóle z zaburzeń stawów międzywyrostkowych

• z L/S środkowego ból promieniujący do kręgosłupa lędźwiowego i pośladka w kierunku grzebienia biodrowego

•z L/S dolnego ból promieniujący do tylnej powierzchni pośladka i uda

Obraz kliniczny zespołu pseudo-korzeniowego




3. Bóle z podrażnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych



Obraz kliniczny zespołu pseudo-korzeniowy 4. Bóle z więzadeł miednicy

więzadło bidrowo-lędzwiowe



Obraz kliniczny zespołu pseudo-korzeniowy

więzadło krzyżowo- guzowe



Obraz kliniczny zespołu pseudo-korzeniowy więzadło krzyżowo-biodrowe /cześć grzbietowa, międzykostna, brzuszna/




5. Bóle z podrażnienia mięśni

m. gruszkowaty



m. pośladkowy średni i m. napinacz powięzi szerokiej



6. Ból z podrażnienia głębokich mm. przykręgosłupowych









Mechanizm powstania bólu rzutawanego w zespołach pseudo-korzeniowych

• mechanizm konwergencji w rogach tylnych rdzenia kręgowego



USZKODZENIE OSTEOPATYCZNE / DYSFUNKCJA SOMATYCZNA

ICD – 10. M99.0 Dysfunkcja segmentarna i somatyczna

/Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10/ /International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems ICD - 10/

• Epidemiologia

• Dysfunkcja somatyczna występuje w każdym wieku u kobiet i mężczyzn






• Etiologia

• Uszkodzona lub zmieniona funkcja połączonych fizjologicznie ze sobą struktur somatycznych:

układ kostny, układ stawowy, układ mięśniowo – powięziowy, układ krwionośny, układ limfatyczny, układ nerwowy, układ visceralny [1].

• Jest to uszkodzenie lub zmiana funkcji bardziej niż uszkodzenie strukturalne tkanek [2]. Jednakże zaburzenie prawidłowej funkcji powoduję uszkodzenie struktury, ale także pierwotne uszkodzenie struktury zaburza funkcję tkanki.

• Uraz mechaniczny (przeciążenie, kompresja, rozciągnięcie, uraz)

• Przeniesienie stanu zapalnego z tkanek sąsiednich

• Swoiste procesy chorobowe ( zakażenia, ch. metaboliczne, zatrucia, ch. dziedziczne występują rzadko – poniżej 1%)

• Etiologia jednostek chorobowych może być podobna ale zupełnie inna patogeneza, dlatego też leczenie przyczynowe bólu w zależności od etiologii może być nieskuteczne nie zwracając uwagi na patogenezę powstania bólu

[1] Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of Osteopathic Terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002. Online. Available: http://www.aoa-net.org/ Publications/glossary202.pdf. [2] Persons J, Marcer N,. Osteopathy Models for Diagnosis Treatment and Practice. Churchil Livingstone Elsever. 2005.

http://www.aoa-net.org/








• Patogeneza

• Mechanizm proprioceptywny - Irvin Korr (1950 r.)

• Mechanizm nocyceptywny - Van Buskirk/ Frank Willard (1990 r.)

• Mechanizm konwergencji w rogach tylnych rdzenia kręgowego • Mechanizm przeniesienia segmentarnego drogami Von Lissauer’a

1.Educational Council on Osteopathic Principles. Glossary of Osteopathic Terminology. Chicago: American Association of Colleges of Osteopathic Medicine; 2002. Online. Available: http://www.aoa-net.org/ Publications/glossary202.pdf. 2. Persons J, Marcer N,. Osteopathy Models for Diagnosis Treatment and Practice. Churchil Livingstone Elsever. 2005.







• Patogeneza

• Mechanizm proprioceptywny - Irvin Korr (1950 r.)

• Zmiany w tkankach unerwianych z tego samego neuromeru – pobudzenie łuku

odruchowego powoduje pobudzenie jądra pośrednio bocznego poprzez włókna

WDR

Taken from the Collected works of Irvin Korr vol 2. The neural basis of the osteopathic lesion, page 121

Fizjologia człowieka z elementami fizjologii stosowanej i klinicznej pod red. Traczyka Z. i Trzebski A., PZWL 1989.




• Patogeneza

• Mechanizm nocyceptywny - Van Buskirk/ Frank Willard (1990 r.)

• Sensytyzacja obwodowa



• Sensytyzacja obwodowa

• Powstanie błędnego koła bólu

• podwyższenie pobudliwości układu współczulnego (badania Sato i Schmidta)

Pob

ud

zen

ie u

kła

du

wsp

ółc

zuln

ego

Pobudzenie włókien

typu II i III Pobudzenie włókien

typu IV

Czas Czas

Sato A., Schmidt R., Spinal and supraspinal components of the reflex discharges into lumbar and thoracic white rami, J Physiol. 1971, 212(3), 839-50.

Pob

ud

zen

ie u

kła

du

wsp

ółc

zuln

ego


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=5557074&query_hl=21



Jądro pośrednio

- boczne

Neurony

współczulne

Komórki ruchowe α i γ

Nocyreceptory Aδ i C

Neurony

współczulne

Neurony ruchowe α i γ

Milne R., Convergence cutaneous and pelvic visceral nociceptive inputs onto primate spinothalami neurons, Pain, 1981, 11, 163.


• Patogeneza – mechanizm konwergencji







Droga

rdzeniowo - wzgórzowa boczna

Nocyreceptory Aδ i C

Hockaday J, Whitty C. Patterns of referred pain in normal subject, Brain 1967, 90, 481.






• Patogeneza – Przeniesienie segmentarne drogami Von Lissauer’a



• podwójne unerwienie segmentów ruchowych kręgosłupa

n. sinuvertebralis

gałęzi tylnej n. rdzeniowego

Mechanizm powstania bólu rzutowanego w zespołach pseudo-korzeniowych



Gałąź nerwu rdzeniowego i gałąź oponowa



Gałąź oponowa zaopatruje • Trzony kręgów

• Łuki kręgów

• Sąsiednie tarcze międzykręgowe

• Pierścień włóknisty

• Więzadło podłużne tylne

• Opona twarda

• Więzadło podłużne przednie



• Gałąź oponowa /ramus meningeus/ - nervus sinuvertebralis

• Gałąź łącząca /ramus communicans/ z pniem współczulnym /łącząca pień współczulny z gałęzią oponowa/



Zawartość otworu międzykręgowego

• Korzeń przedni

• Korzeń tylny

• Tętnica korzonkowa

• Gałąź oponowa

• Pień nerwu rdzeniowego



• Włókna czuciowe pochodzące od nerwu rdzeniowego

• Włókna współczulne - głównie naczynioruchowe pochodzące z pnia współczulnego

Końcowe gałązki prawej i lewej strony łącza się a także gałązki sąsiednich segmentów przeważnie łącza się ze sobą

mechanizm przenoszenia bólu kontralateralnego

Gałąź oponowa



Tylna gałąź nerwu rdzeniowego unerwia

• Torebki stawów międzywyrostkowych /tylko części dolnej torebki na tym samym poziomie oraz górna cześć torebki stawowej niższego segmentu/

• Wyściółka otworu międzykręgowego /wypustka opony twardej /

• Mięśnie przykręgosłupowe



Cel postępowania terapeutycznego w konflikcie pseudo-korzeniowym

• Terapia jednostki ruchowej kręgosłupa

• Rozluźnienie mm. napiętych odruchowo

• Odtworzenie mięśniowej równowagi statycznej i dynamicznej jednostki ruchowej kręgosłupa



Zabiegi osteopatyczne • Osteopatyczne zabiegi lecznicze – GOT(General osteopathic treatment)/TBA(Total Body Adjustment) - LVHA -

low- velocity, high-amplitude (ICD-9 nr 93.61, 93.63, 93.66)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – HVT (high velocity thrust) /HVlA - high- velocity, low-amplitude (ICD-9 nr 93.62)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – MET (Muscle energy technique) (ICD-9 nr 93.64)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – powięziowe (Myofascial technique) (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – BLT (Balanced ligamentous tension) (ICD-9 nr 93.65)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – funkcjonalne (Functional technique) (ICD-9 nr 93.65)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – Chapman’s reflexes (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – soft tissue techniques (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – trigger points (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – Jones’a (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – cranialne (ICD-9 nr 93.67)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – SAT (Specific adjusting technique) /HVLA - high- velocity, low-amplitude (ICD-9 nr 93.62)

• Osteopatyczne zabiegi lecznicze – wisceralne (ICD-9 nr 93.67)



Dziękuję za uwagę

Documents

Diagnostyka i zabiegi osteopatyczne w zespole korzeniowym ...pwsm-podkowa.edu.pl/attachments/article/103/Diagnostyka i zabiegi... · Przeciążenia (zła biomechanika) Urazy zburzenia