Przygotowanie chorego do

zabiegu operacyjnego

Zabieg operacyjny to:

• Lęk

• Aspekt socjalno-społeczny

• Przerwanie ciągłości powłok

• Uraz narządu(ów) / układu(ów)

• Przerwanie ciągłości naczyń i nerwów

• Ingerencja w homeostazę ogólnoustrojową

• Wezwanie dla układu odporności

• Znieczulenie

Podział zabiegów

• Zabiegi ambulatoryjne

– Znamię skórne, rektoskopia

• Zabiegi jednodniowe

– Kolonoskopia, mała przepuklina pachwinowa

• Zabiegi małe

– Przepuklina, cholecystektomia

• Zabiegi duże

– Gastrektomia, tętniak aorty

Podział zabiegów

• Zabiegi planowe– Skąboobjawowa kamica pęcherzyka, przepuklina pachwinowa

• Zabiegi przyspieszone– Onkologia, nawracająca kolka żółciowa, więznąca przepuklina

• Zabiegi nagłe– Perforacja przewodu pokarmowego, ostre zapalenie pęcherzyka

żółciowego, OZWR, uwięźnięta przepuklina, pęknięty tętniak aorty

brzusznej, ostre niedokrwienie kończyn, odma opłucnowa, pourazowe

pęknięcie śledziony istotne hemodynamicznie, ostry krwiak

nadtwardówkowy

Cele?

• Minimalna ilość powikłań

• Zminimalizować ryzyko zgonu w okresie

okołooperacyjnym

• Najlepszy efekt przy najniższych kosztach

Co chcemy osiągnąć?

• Ocena wpływu dodatkowych obciążeń na ryzyko okołooperacyjne

• Uświadomienie chorego

• Ustabilizowane choroby przewlekłe• optymalne dawki leków / modyfikacja leczenia

• zalecenia od specjalistów co do postępowania w okresie okołooperacyjnym

Cele?

• Ustalić właściwe rozpoznanie choroby

• Ocena ryzyka okołooperacyjnego

• Zaplanować optymalne leczenie

• Optymalny stan chorego przed

• Plan „B”

• Uzyskać świadomą zgodę chorego

Właściwe rozpoznanie

• Badanie podmiotowe

• Badanie przedmiotowe

• Badania laboratoryjne

• Badania obrazowe

• Opinie innych specjalistów

Właściwe rozpoznanie

Dane podmiotowe

• Aktualne dolegliwości

• Początek choroby

• Stosowane leczenie

• Przebyte operacje

• Efekty dotychczasowego leczenia

• Dolegliwości ze strony innych układów

• Alergie na leki

• Chemio/radioterapia

Właściwe rozpoznanie

Badania przedmiotowe

• Oglądanie: stan świadomości, żrenicy, liczba oddechów,

pozycja, cierpienie, kolor powłok, budowa ciała, wydzieliny,

krwawienie…

• Osłuchiwanie: płuca, serce, brzuch…

• Opukiwanie: głowa, klatka piersiowa, jama brzuszna

• Obmacywanie

Właściwe rozpoznanie

Badania laboratoryjne• Morfologia: WBC (neutrofile, limfocyty), RBC (MCV, Hgb, Hct), PLT

• CRP: dwu? trzycyfrowe?

• Transaminazy i wskaźniki cholestazy: AST, ALT, Bilirubiny, GGTP, ALP

• Enzymy trzustkowe: amylaza, lipaza

• Gazometria: pH, pO2, pCO2, HCO3, mleczany

• Elektrolity: Na, K, Ca, Mg

• Markery nowotworowe

• Hormony tarczycy

• HBs antygen, Anti-HCV, HIV• Inne

Właściwe rozpoznanie

Badania obrazowe

• Zdjęcie rentgenowskie Przeglądowe / z kontrastem

• USG Tradycyjne, Doppler

• Tomografia komputerowa z/bez kontrastu

• MR

• Nuklearne scyntygrafia, PET CT

Ryzyko okołooperacyjne

• Rodzaj/rozległość zabiegu

• Przebyte operacje

• Wiek

• Stan odżywienia

• Leki

• ASA

– Układ krążenia

– Układ oddechowy

– Nerki, wątroba

Ryzyko okołooperacyjne

układ krążenia

• Wydolność fizyczna/duszność wysiłkowa

• Duszność spoczynkowa

• Obrzęki obwodowe

• Choroba niedokrwienna serca

• Zaburzenia rytmu

• Sztuczne zastawki, stymulator

• Nadciśnienie tętnicze (>160/100mmHg)

• Przebyty zawał mięśnia sercowego

• TIA, Tętno na obwodzie

• Obrzęki obwodowe

Ryzyko okołooperacyjne

układ krążenia

• EKG / holter EKG

• RR / holter ciśnieniowy

• Rtg klatki piersiowej

• ECHO

• Próba wysiłkowa

• Konsultacja kardiologiczna

Ryzyko okołooperacyjne

układ krążenia

• Unormować nadciśnienie tętnicze

• Wyrównać niewydolność krążenia leki

moczopędne, restrykcja płynowa, leki poprawjające wydolność serca

• Umiarowienie zaburzeń rytmu farmakologiczne,

elektroda endokawitarna, stymulator (zmiana trybu pracy)

• Udrożnienie naczyń wieńcowych angioplastyka,

stenty

• Profilaktyka/leczenie przeciwkrzepliwe

Ryzyko okołooperacyjne

układ oddechowy

• Duszność spoczynkowa/wysiłkowa

• Kaszel

• Astma, POChP, przebyta zatorowość

• Infekcje dróg oddechowych

• Rtg kl. p., gazometria tętnicza, spirometria,

TK klatki piersiowej

• Rozpoczęcie/modyfikacja leczenia, miejce

na OIOM po operacji

Wątroba i drogi żółciowe

• Przebyte / aktualne schorzenia wątroby

• Kamica żółciowa

• USG, TK

• ECPW

• Badania laboratoryjne– Bilirubina (mechaniczna/miąższowa)

– Transaminazy, amoniak

– Parametry cholestazy

– Czynniki krzepnięcia

– Enzymy trzustkowe

– Krążenie wrotne

Wątroba i drogi żółciowe

• Antybiotykoterapia

• Odbarczenie dróg żółciowych

• Gumkowanie żylaków przełyku

• Uzupełnienie czynników krzepnięcia

• Cholecystektomia przed implantacją sztucznej zastawki

Nerki

• Zaburzenia elektrolitowe

• Obrzęki obwodowe

• Niewydolne krążenie płucne

• Kreatynina, mocznik

• Badanie ogólne moczu

• Urografia

• USG/TK

Nerki

• Restrykcja płynowa/nawodnienie, bilans płynów

• Ograniczenie podaży sodu

• Antybiotykoterapia, okresowa wymiana

przewlekłych cewników

• Leki moczopędne

• Dializoterapia

• Cewnik do moczowodu/pęcherza

• Urografia przed nefrektomią

Cukrzyca

• Zwiększa ryzyko zakażenia ran

• Czas trwania choroby

• Przedszpitalne poziomy glikemii

• Stosowane leczenie/dawki insuliny– Pochodne biguanidu odstawić 48h przed operacją

– Doustne leki hipoglikemizujące zamienić na insulinę krótkodziałającą

• Stan krążenia obwodowego, nefropatia

Przewlekłe leczenie przeciwkrzepliwe

• Zwiększa ryzyko krwawienia i powikłań

pooperacyjnych

• ASA, Klopidogrel

• Acenokumarol, Warfin

• Heparyna, HDCz

• Rywaroksaban, Dabigatran

Tarczyca

• Zaburzenia czynności

• FT3, FT4, TSH

• USG / BAC

• Leczenie przewlekłe i leczenie w okresie

okołooperacyjnym

• Przełom tarczycowy (hipermetabolizm)

• Konsultacja laryngologiczna

Przewód pokarmowyPrzygotowanie

• Górny odcinek• Dieta ścisła 6h

• Zgłębnik jeżeli zaburzenia pasażu w wywiadzie

• Dolny odcinek

• Dieta ścisła 6h

• Leki przeczyszczające w poprzedniej dobie

• Dieta płynna 2 dni wcześniej

• Fast track surgery

Szczepienie przeciwko WZW „B”

Zalecane przed ekspozycją szpitalną

0 – 1 – 6 miesięcy

0 – 4 – 8 tygodni

0 – 7 – 21 dni

3 szczepionki lub anty HBs>15mIU/ml

Przygotowanie miejsca operowanego

• Golenie / depilacja włosów

• Mycie wodą z mydłem (kąpiel)

• Dezynfekcja 2x

• Odpowiednie ułożenie/ekspozycja

• Sterylne obłożenie

• Oklejenie folią miejsca operowanego

Dodatkowe czynności

• Zdjęcie biżuterii

• Usunięcie ruchomych protez, zwłaszcza stomatologicznych

• Zmycie lakieru z paznokci

• Zmiana ubrania prywatnego na szpitalne

• Pończochy przeciwzakrzepowe

Podsumowanie

przygotowanie do nagłego zabiegu

• Morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, grupa

krwi, glukoza, parametry nerkowe i wątrobowe

• Badania obrazowe dot. danej jednostki

• Nawodnienie / elektrolity / równowaga k-z

• Zamówienie preparatów krwi

• Zgłębnik do żołądka zapobieganie zachłyśnięciu

• Cewnik do pęcherza

• Zgoda na zabieg / inny tryb postępowania

Podumowanie

przygotowanie do planowego zabiegu

• Badania obrazowe dot. danej choroby

• Grupa krwi, morfologia, układ krzepnięcia, elektrolity,

parametry nerkowe, wątrobowe, HBs-Ag, Anti-HCV, inne…

• EKG ważny ??

• Rtg klatki piersiowej (>60r.ż.) ważny rok

• Szczepienie przeciwko WZW – B

• Zabezpieczenie preparatów krwi

• HDCz 12h przed operacją

• Premedykacja/leki nasenne

• Profilaktyka antybiotykowa

„Świadoma zgoda”

- Świadomość aktualnego stanu

- Zaplanowany zabieg

- Inne możliwości leczenia

- Skutki zaniechania leczenia

- Powikłania i trwałe skutki

- Zgoda na zabieg u osoby podopiecznej

- Protokół konieczności wykonania zabiegu

Dziękuję za uwagę

klasyfikacja ASA

• grupa I – pacjent bez obciążeń schorzeniami dodatkowymi, poddany małemu lub średniemu zabiegowi operacyjnemu,

• grupa II – pacjent z niezbyt nasiloną chorobą układową, taką jak: stabilne i dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze, wyrównana cukrzyca, przewlekłe zapalenie oskrzeli w stadium wydolności układu oddechowego, niewielkiego stopnia choroba niedokrwienna mięśnia sercowego, niedokrwistość, znacznego stopnia otyłość (powyżej 20% należnej masy ciała),

• grupa III – pacjent z ciężką chorobą układową, która ogranicza jego wydolność lub aktywność np. przebyty zawał serca do 3 miesięcy przed datą wykonania zabiegu operacyjnego, niestabilna dusznica bolesna, ciężkie schorzenie układu oddechowego, nieuregulowana cukrzyca,

• grupa IV – pacjent z bardzo ciężką chorobą układową, która stanowi o zagrożeniu jego życia np. niewydolność nerek, zastoinowa niewydolność krążenia, organiczna wada serca z cechami ostrej niewydolności krążenia, świeży zawał mięśnia sercowego, niewydolność wątroby, gruczołów dokrewnych,

• grupa V – pacjent z niewydolnością wielonarządową, w stanie skrajnie ciężkim, u którego z bardzo dużym prawdopodobieństwem nastąpi zgon w ciągu 24 godzin, niezależnie od tego czy zostanie poddany zabiegowi operacyjnemu, czy też nie, np. pacjent z pękniętym tętniakiem aorty i głębokim wstrząsem, pacjent z masywnym zatorem tętnicy płucnej