Osteopatyczne zabiegi Balanced Membran Tension regulujące …pwsm-podkowa.edu.pl/attachments/article/8/13 Zabiegi BMT... · 2016. 3. 14. · Osteopatyczne zabiegi Balanced Membran

Osteopatyczne zabiegi Balanced Membran Tension regulujące ukrwienie moacutezgu w zespołach boacutelowych głowy

Wyższa Szkoła Medyczna w Podkowie Leśnej Wydział Fizjoterapii i Medycyny Osteopatycznej

Dr n med Michał Dwornik DO

Zabiegi BMT czaszki - mechanizmy fizjologiczne

bull Stymulacja receptoroacutew czuciowych kości czaszki poprzez zabiegi BMT

bull Działanie odruchowe na układ wspoacutełczulny unerwiający naczynia krwionośne kości czaszki

‒ Unerwienie czuciowe wspoacutełczulne i przywspoacutełczulne pochodzi od gałęzi nerwu

troacutejdzielnego gałęzi nerwu błędnego i podjęzykowego oraz od trzech goacuternych nerwoacutew

rdzeniowych szyjnych

‒ Unerwienie blaszki zewnętrznej opony twardej moacutezgu okostnej wewnętrznej kości

czaszki

‒ Unerwienie blaszki wewnęrznej opony twardej moacutezgu

‒ Unerwienie opony miękkiej

‒ Regulacja ukrwienia wewnętrznej okostnej kości czaszki przechodzącej w blaszkę zewnętrzną

opony twardej moacutezgu

‒ Regulacja ukrwienia kości czaszki wypełnienia krwią kości czaszki

‒ Regulacja ukrwienia opony twardej moacutezgu posiadającej własne naczynia krwionośne

Zabiegi BMT czaszki

bull Stymulacja receptoroacutew kości czaszki poprzez zabiegi BMT

bull Regulacja ukrwienia wypustek (fałdy) opony twardej (zdwojona

blaszka wewnętrzna opony twardej)

‒ Sierp moacutezgu (falx cerebri) - oddziela od siebie poacutełkule moacutezgu

‒ Sierp moacuteżdżku (falx cerebelli) - stanowi przedłużenie sierpa moacutezgu

i biegnie od namiotu moacuteżdżku do otworu potylicznego wielkiego

‒ Namiot moacuteżdżku (tentorium cerebelli) - oddziela poacutełkule moacutezgu od

poacutełkul moacuteżdżku

‒ Przepona siodła (diaphragma sellae) - oddziela przysadkę od reszty

środkowego dołu czaszki

Regulacja ukrwienia opony twardej moacutezgu


Regulacja ukrwienia opony twardej moacutezgu i kości czaszki

bull Sierp moacutezgu (falx cerebri) ndash wypustka opony twardej przebiegająca w płaszczyźnie strzałkowej niecałkowicie (brzeg wolny przebiega w niewielkiej odległości nad ciałem modzelowatym) oddzielająca od siebie poacutełkule moacutezgu

Balanced Membran Tension - Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu - Podstawy anatomiczne


bull Powiązania biomechaniczne struktur moacutezgu

ndash Superior and inferior sagittal sinuses znajduje się w falx cerebri

ndash Transverse sigmoid superior and inferior petrosal sinuses znajduje się w tentorium cerebelli

ndash Straight sinus znajduje się w połączeniu falx i tentorium

ndash Zatoka jamista (cavernous sinus) i basilar plexus znajdują się z przodu i tentorium

Balanced Membran Tension - Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu -


bull Zatoka jamista (cavernous sinus) zawiera

bull CN III nerw okoruchowy (oculomotor)

bull CN IV nerw bloczkowy (trochlear)

bull V1 nerw troacutejdzielny gałąź oczna (ophthalmic branch)

bull V2 nerw troacutejdzielny gałąź szczękowa (maxillary branch)

bull CN VI nerw odwodzący (abducens)



bullMoacutezgowie człowieka rośnie do 45-50rż a wraz z nim musi powiększać się czaszka bull Po ustaniu wzrostu szwy czaszkowe stopniowo kostnieją

bull najszybciej szew strzałkowy (od 20-30 rż) bull poacuteźniej szew wieńcowy (30-40rż) bull szew węgłowy (od 40-50rż) bull Przedwczesne kostnienie szwoacutew jest przyczyną nieprawidłowego wzrostu czaszki


bull Regulacja ukrwienia kości czaszki opony twardej i jej wypustek - sierp

moacutezgu moacuteżdżku namiot i przepona siodła

bull Zmiana elastyczności i kształtu opony twardej i jej wypustek ndash sierp


bull Opona twarda i jej wypustki tworzą zatoki żylne moacutezgu

bull Zmiana elastyczności i kształtu opony twardej i jej wypustek wywołują

Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu

bull Zmiana elastyczności zatok żylnych moacutezgu zmniejsza ciśćnienie w jamie

podpajęczynoacutewkowej

bull Zmniejszenia ciśnienia płynu moacutezgowo ndash rdzeniowego poprawa

krążenia

Zabiegi BMT czaszki






bull Zatoki opony twardej czasami mogą zostać uszkodzone na skutek urazu głowy (na przykład złamanie tylnej ściany zatoki czołowej) Na skutek rozerwania ścian zatoki mogą powstawać zagrażające życiu krwiaki wewnątrzczaszkowe Ponadto czasami mogą ulegać one zapaleniu zakrzepowemu najczęściej będącego skutkiem usznopochodnych lub zatokopochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych



bull Przekroacutej poprzeczny przez kość skroniową prawą na wysokości przewodu słuchowego zewnętrznego (External acoustic meatus) -widok od goacutery Zatoka esowata zaznaczona tu jako (Transverse sinus) Widoczne także w bliskim sąsiedztwie komoacuterki sutkowe


bull W swoim przebiegu zatoka esowata wykazywać może liczne odchylenia Prawidłowa odległość w dobrze spneumatyzowanym (upowietrznionym) wyrostku sutkowatym od jej przedniego brzegu do tylnej powierzchni przewodu słuchowego zewnętrznego wynosi 1456 mm przy wyrostku sklerotycznym - 1055 mm bull Zatoki esowate zwykle są asymetryczne Po stronie prawej zatoka jest lepiej rozwinięta Słabsze wykształcenie lewej zatoki tłumaczy się zanikiem w rozwoju lewej żyły głoacutewnej goacuternej bull Do zatoki esowatej wpada występująca niestale żyła wypustowa sutkowa (łac vena emissaria mastoidea) Łączy ona zatokę esowatą z żyłami czaszki W przypadku zakrzepowego zapalenia zatoki esowatej ulega ona obrzękowi (objaw Griesingera)


Rzut zatoki esowatej lewej (zaznaczona na niebiesko) na boczną ścianę wyrostka sutkowatego kości skroniowej

bull Zatoka esowata biegnie po wewnętrznej powierzchni części skalistej kości skroniowej Jej bruzda (łac sulcus sinus sigmoidei) znajduje się na części skalistej kości skroniowej w tylnym dole czaszki Następnie w okolicy szczytu wyrostka zagina się prawie pod kątem prostym ku dołowi Rzutuje się ona na 13 tylną część wyrostka sutkowatego gdzie pokryta jest warstwą kostną z komoacuterkami sutkowatymi Czasami wpukla się ona w kość redukując komoacuterki wyrostka sutkowatego i pokryta jest wtedy tylko cienką blaszką kostną Następnie przebiega ona znoacutew nieco ku goacuterze by ostatecznie skręcić ku dołowi uchodząc w opuszce żyły szyjnej wewnętrznej


bullDo układu zatok żylnych opony twardej uchodzą

bullżyły moacutezgowia żyły opony twardej żyły błędnika żyły oczne żyły śroacutedkościa bullżyła wypustowa sutkowa (łac vena emissaria mastoidea) - łączy zatokę esowatą z żyłą uszna tylną lub żyłą potyliczą bullżyła wypustowa ciemieniowa (łac vena emissaria parietalis) - łączy zatokę strzałkową goacuterną z żyłą skroniową powierzchowną bullżyła wypustowa potyliczna (łac vena emissaria occipitalis) - łącząca spływ zatok lub zatokę poprzeczną z żyłą potyliczą bullżyła wypustowa kłykciowa (łac vena emissaria condylaris) - łączy zatokę esowatą ze splotem żylnym kręgowym zewnętrznym lub rzadziej z żyłą kręgową Biegnie w kanale kłykciowym kości potylicznej bullżyłą twarzowa (łac vena facialis) - przez zatokę jamistąrarrżyłę ocznąrarrżyłę kątową bullżyła wypustowa otworu ślepego (vena emissaria foraminis cecum) - występuje u płodu i dzieci poacuteźniej zwykle zanika Łączy ona strop jamy nosowej z zatoką strzałkową goacuterną Może być ona drogą ktoacuterą zakażenia z jamy nosowej dostają się do jamy czaszki będą przyczyną powikłań wewnątrzczaszkowych bullżyła wypustowa otworu owalnego (łac vena emissaria foraminis ovalis) ndash na podstawę czaszki dostaje się przez otwoacuter owalny do splotu skrzydłowego


bull Śroacutedkoście ( Diploe) ndash warstwa istoty gąbczastej w kościach płaskich czaszki znajdująca się między blaszką zewnętrzną a blaszką wewnętrzną (szklistą) istoty zbitej Jest wypełnione szpikiem kostnym i silnie unaczynione przez żyły śroacutedkościa biegnące w szerokich i licznie rozgałęzionych kanałach śroacutedkościa W niektoacuterych miejscach czaszki śroacutedkoście uległo absorpcji i między blaszkami znajdują się tylko przestrzenie płynowe


bull Do układu zatok żylnych opony twardej uchodzi płyn moacutezgowo ndash rdzeniowy

poprzez ziarnistości pajęczynoacutewki

bullPłyn moacutezgowo ndash rdzeniowy ten pełni funkcje amortyzacyjne chroniąc tkankę nerwową moacutezgu i rdzenia przed

urazami mechanicznymi

bullDrugim istotnym zadaniem płynu jest wyroacutewnywanie zmian ciśnienia wewnątrz czaszki ktoacutere dokonuje się

dzięki jego krążeniu

bullUkład komorowy ndash miejsce produkcji i krążenia płynu moacutezgowo-rdzeniowego

bullIlość płynu moacutezgowo-rdzeniowego w układzie komorowym i przestrzeni podpajęczynoacutewkowej wynosi ok 135 ml

Jest nieustannie wytwarzany w splotach naczynioacutewkowych i wyścioacutełce układu komorowego moacutezgu w ilości ok 550

ml na dobę wobec czego podlega czterokrotnej wymianie w ciągu 24 godzin

bullWymiana i krążenie płynu moacutezgowo-rdzeniowego przebiega w następującej kolejności

bullStruktury układu komorowego komory boczne otwory międzykomorowe (Monro) komora trzecia wodociąg

moacutezgu komora czwarta

bullOtwory komory czwartej pośrodkowy (Magendiego) i 2 boczne (Luschki)

bullDalej płyn przepływa głoacutewnie do zbiornika moacuteżdżkowo-rdzeniowego przestrzeni podpajęczynoacutewkowej i w

niewielkiej ilości do kanału środkowego rdzenia kręgowego Ostatnim etapem jest jego wchłonięcie w układzie

żylnym moacutezgowia głoacutewnie przezziarnistości pajęczynoacutewki

bullCiśnienie płynu moacutezgowo ndash rdzeniowego 50 - 200 mm H2O (05 - 20 kPa





EMB Evidence-based medicine

bull J Neurosurg 2006 May104(5)810-9 bull Amplitude and phase of cerebrospinal fluid pulsations experimental

studies and review of the literature bull Wagshul ME1 Chen JJ Egnor MR McCormack EJ Roche PE bull OBJECT bull A recently developed model of communicating hydrocephalus suggests that ventricular dilation may be related to

the redistribution of pulsations in the cranium from the subarachnoid spaces (SASs) into the ventricles Based on this model the authors have developed a method for analyzing flow pulsatility in the brain by using the ratio of aqueductal to cervical subarachnoid stroke volume and the phase of cerebrospinal fluid (CSF) flow which is obtained at multiple locations throughout the cranium relative to the phase of arterial flow

bull METHODS bull Flow data were collected in a group of 15 healthy volunteers by using a series of images acquired with cardiac-

gated phase-contrast magnetic resonance imaging The stroke volume ratio was 51 +- 18 (mean +- standard deviation) The phase lag in the aqueduct was -525 +-165 degrees and the phase lag in the prepontine cistern was -221 +- 82 degrees The flow phase at the level of C-2 was -51 +- 105 degrees which was consistent with flow synchronous with the arterial pulse The subarachnoid phase lag ventral to the pons was shown to decrease progressively to zero at the craniocervical junction Flow in the posterior cervical SAS preceded the anterior space flow

bull CONCLUSIONS bull Under normal conditions pulsatile ventricular CSF flow is a small fraction of the net pulsatile CSF flow in the

cranium A thorough review of the literature supports the view that modified intracranial compliance can lead to redistribution of pulsations and increased intraventricular pulsations The phase of CSF flow may also reflect the local and global compliance of the brain

29

bull Radiology 1987 Jun163(3)793-9 bull Human brain motion and cerebrospinal fluid circulation demonstrated with MR

velocity imaging bull Feinberg DA Mark AS bull Abstract bull Present theory holds that pulsatile pressure of cerebrospinal fluid (CSF) is driven

by the force of expansion of the choroid plexus Alternate theories postulating that a possible movement of the brain is involved in pumping CSF have not to the authors knowledge been substantiated heretofore In this study in vivo quantitative magnetic resonance (MR) imaging methods were developed to show reproducible magnitudes and directions of CSF flow Measurements were obtained with a new MR velocity imaging technique at high resolution (04 mmsec) requiring 64 cardiac cycles per image Twenty-five healthy volunteers and five patients were studied Observations of pulsatile brain motion ejection of CSF out of the cerebral ventricles and simultaneous reversal of CSF flow direction in the basal cisterns toward the spinal canal taken together suggest that a vascular-driven movement of the entire brain may be directly pumping the CSF circulation The authors describe what they believe to be the first observations and measurements of human brain motion which occurs in extensive internal regions (particularly the diencephalon and brain stem) and is synchronous with cardiac systole

30


bull Acta Neurochir Suppl 19987166-9 bull Noninvasive measurement of pulsatile intracranial pressure using ultrasound bull Ueno T1 Ballard RE Shuer LM Cantrell JH Yost WT Hargens AR bull Abstract bull The present study was designed to validate our noninvasive ultrasonic technique

(pulse phase locked loop PPLL) for measuring intracranial pressure (ICP) waveforms The technique is based upon detecting skull movements which are known to occur in conjunction with altered intracranial pressure In bench model studies PPLL output was highly correlated with changes in the distance between a transducer and a reflecting target (R2 = 0977) In cadaver studies transcranial distance was measured while pulsations of ICP (amplitudes of zero to 10 mmHg) were generated by rhythmic injections of saline Frequency analyses (fast Fourier transformation) clearly demonstrate the correspondence between the PPLL output and ICP pulse cycles Although theoretically there is a slight possibility that changes in the PPLL output are caused by changes in the ultrasonic velocity of brain tissue the decreased amplitudes of the PPLL output as the external compression of the head was increased indicates that the PPLL output represents substantial skull movement associated with altered ICP In conclusion the ultrasound device has sufficient sensitivity to detect transcranial pulsations which occur in association with the cardiac cycle Our technique makes it possible to analyze ICP waveforms noninvasively and will be helpful for understanding intracranial compliance and cerebrovascular circulation

31


bull Aviat Space Environ Med 2003 Aug74(8)882-5 bull Cranial diameter pulsations measured by non-invasive ultrasound

decrease with tilt bull Ueno T1 Ballard RE Macias BR Yost WT Hargens AR bull INTRODUCTION bull Intracranial pressure (ICP) may play a significant role in physiological responses to microgravity by contributing to

the nausea associated with microgravity exposure However effects of altered gravity on ICP in astronauts have not been investigated primarily due to the invasiveness of currently available techniques We have developed an ultrasonic device that monitors changes in cranial diameter pulsation non-invasively so that we can evaluate ICP dynamics in astronauts during spaceflight This study was designed to demonstrate the feasibility of our ultrasound technique under the physiological condition in which ICP dynamics are changed due to altered gravitational force

bull METHODS bull Six healthy volunteers were placed at 60 degrees head-up 30 degrees headup supine and 15 degrees head-down

positions for 3 min at each angle We measured arterial blood pressure (ABP) with a finger pressure cuff and cranial diameter pulsation with a pulsed phase lock loop device (PPLL)

bull RESULTS bull Analysis of covariance demonstrated that amplitudes of cranial diameter pulsations were significantly altered with

the angle of tilt (p lt 0001) The 95 confidence interval for linear regression coefficients of the cranial diameter pulsation amplitudes with tilt angle was 0862 to 0968 However ABP amplitudes did not show this relationship

bull DISCUSSION bull Our noninvasive ultrasonic technique reveals that the amplitude of cranial diameter pulsation decreases as a

function of tilt angle suggesting that ICP pulsation follows the same relationship It is demonstrated that the PPLL device has a sufficient sensitivity to detect changes non-invasively in ICP pulsation caused by altered gravity

32


bull Aviat Space Environ Med 2005 Feb76(2)85-90 bull Intracranial pressure dynamics assessed by noninvasive ultrasound

during 30 days of bed rest bull Steinbach GC1 Macias BR Tanaka K Yost WT Hargens AR bull INTRODUCTION bull Intracranial pressure (ICP) may be an important contributor to symptoms of space adaptation syndrome during

the initial days of microgravity exposure The temporary nature of these symptoms suggests that some physiologic adaptation or compensation occurs Fluid shifts similar to those in microgravity can be simulated on Earth using head-down tilt (HDT) bed rest This study was performed to calibrate a new noninvasive ICP instrument and to investigate ICP adaptation during 30 d of HDT bed rest

bull METHODS bull A noninvasive ultrasound technique that measures small skull expansions with fluctuations in ICP was used to

measure cranial oscillations before and near the end of 30-d HDT bed rest in eight healthy male volunteers Pulse phase-locked loop (PPLL) output voltage and arterial BP were continuously monitored and correlated

bull RESULTS bull The amplitude of intracranial distance pulsation decreased during 30-d bed rest Prior to bed rest the PPLL

amplitude was 25 +- 9 mV and this amplitude was reduced by 60 to 9 +- 4 mV (a value consistent with that of upright posture) at the end of HDT bed rest (p = 001)

bull DISCUSSION bull PPLL measurements of skull pulsations are acutely posture dependent being significantly higher in supine and

HDT as compared with upright posture A cephalad fluid shift is probably the responsible mechanism Our results indicate that there are adaptations to intracranial pooling of blood and tissue fluid during bed rest that reduce skull pulsation amplitudes to values similar to those obtained in normal upright posture Detailed studies of the time course of cranial vessel and bone adaptations may provide insights into the potential adaptative mechanisms

33


34


Name Drains to

Inferior sagittal sinu Straight sinus

Superior sagittal sinus Typically becomes right transverse sinus or confluence of sinuses

Straight sinus Typically becomes left transverse sinus or confluence of sinuses

Occipital sinus Confluence of sinuses

Confluence of sinuses Right and Left transverse sinuses

Sphenoparietal sinuses Cavernous sinuses

Cavernous sinuses Superior and inferior petrosal sinuses

Superior petrosal sinus Transverse sinuses

Transverse sinuses Sigmoid sinus

Inferior petrosal sinus Internal jugular vein

Sigmoid sinuses Internal jugular vein

35

Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu bull Goacuterny otwoacuter klatki piersiowej

bull Uniesienie obojczyka bull I II żebro opuszczenie

bull Przestrzeń podpotyliczna

bull SCM Rectus Capitus Upper Trapezius

bull Otwoacuter szyjny czaszki

bull Wyrostki sutkowate kości skroniowej

bull Kłykcie potylicznej bull Sigmoid sinus

bull 23 opuszki palcoacutew na boczną ścianę wyrostka sutkowatego kości skroniowej

bull Transverse sinus bull 34 opuszki palcoacutew ułożone na kresie karkowej goacuternej po każdej

stronie od guzowatości potylicznej zewnętrznej

36

Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu bull Occipital sinus

bull 4 opuszki palcoacutew L i P ręki wzdłuż zatoki

bull Spływ zatok - guzowatość potyliczna zewnętrzna bull Opuszka palca 2 L i P ręki na guzowatości potylicznej

zewnętrznej

bull Straight Sinus bull Opuszki kciukoacutew L i P układamy Vertex (wierzchołek

czaszki)

bull Opuszki palcoacutew L i P ręki na kresie karkowej goacuternej i spływie zatok confluens sinuum

37

Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu bull Inferior Sagittal Sinus

bull Opuszki palcoacutew na guzowatości potylicznej zewnętrznej

bull Opuszki palcoacutew na szwie przednim metopic suture

38

Drenaż Zatok Żylnych Moacutezgu bull Superior Sagittal Sinus

bull Opuszki kciukoacutew po rzeciwnych stronach szwu

strzałkowego ndash rozpychanie boczne bull wzdłuż szwu strzałkowego od lambda do

bregma

bull Wzdłuż szwu przedniego metopic suture bull Opuszki palcoacutew L i P ręki wzdłuż szwu

rozpychane na boki

Dziękuję za uwagę



Zabiegi BMT czaszki - mechanizmy fizjologiczne

bull Stymulacja receptoroacutew czuciowych kości czaszki poprzez zabiegi BMT

bull Działanie odruchowe na układ wspoacutełczulny unerwiający naczynia krwionośne kości czaszki

‒ Unerwienie czuciowe wspoacutełczulne i przywspoacutełczulne pochodzi od gałęzi nerwu

troacutejdzielnego gałęzi nerwu błędnego i podjęzykowego oraz od trzech goacuternych nerwoacutew

rdzeniowych szyjnych

‒ Unerwienie blaszki zewnętrznej opony twardej moacutezgu okostnej wewnętrznej kości

czaszki

‒ Unerwienie blaszki wewnęrznej opony twardej moacutezgu

‒ Unerwienie opony miękkiej

‒ Regulacja ukrwienia wewnętrznej okostnej kości czaszki przechodzącej w blaszkę zewnętrzną

opony twardej moacutezgu

‒ Regulacja ukrwienia kości czaszki wypełnienia krwią kości czaszki

‒ Regulacja ukrwienia opony twardej moacutezgu posiadającej własne naczynia krwionośne

Zabiegi BMT czaszki













































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




Zabiegi BMT czaszki













































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki






































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki





































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki



































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki

































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki
































krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki


























krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki


















krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki














krążenia

Zabiegi BMT czaszki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki






















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki





















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki



















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki


















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki

















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki















































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki














































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki












































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki










































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki







































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki


































29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki















29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki














29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki













29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki












29




30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki







30




31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki






31











32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki













32











33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki













33


34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




34


Name Drains to












35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




35











36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




36




zewnętrznej


czaszki)


37




38




bregma


rozpychane na boki




37




38




bregma


rozpychane na boki




38




bregma


rozpychane na boki







Documents

Osteopatyczne zabiegi Balanced Membran Tension regulujące …pwsm-podkowa.edu.pl/attachments/article/8/13 Zabiegi BMT... · 2016. 3. 14. · Osteopatyczne zabiegi Balanced Membran