VVM 5-2010

№ 5 ● 2010

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

Председатель редакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН

Заместитель ГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редактор к.м.н. А. А. БИРкИН

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

основан в 2002 году●

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

●

учредители: Ассоциация специалистов вос-становительной медицины

●

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»●

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся в ре-

кламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешения его учредителей.

Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137e-mail:[email protected]

адрес редакции

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 8.09.2010. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 9281.отпечатано оао «смоленская городская типография»,

214000, г. смоленск, ул. маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМНвАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНкАРгАНов М. Ю., д.б.н.кочеТков А. в., д.м.н., проф.кРуТько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРТНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.ТРухАНов А. И., д.б.н.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРеТИНскИй в. Б., д.м.н., проф.БелякИН с. А., д.м.н.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМуТдИНовА л. Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРИгоРьевА в. д., д.м.н., проф.кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМННоТовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй М. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.сТуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНТуРовА е. А., д.м.н., проф.ТуТельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.шТАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н.

вестник восстановительной медицины № 5 ● 2010

2 организационно-методические основы восстановительной медицины

орГаниЗационно-методические основы восстановительной медицины

активное долГолетие и артериальнаЯ ГиПертониЯ: роль новыХ медико-ГенетическиХ меХаниЗмов и инноваций восстановительной медициныУдк 616.12-008:331.1-021.3-06:616.13-07-08

разумов а.н., д.м.н., профессор, з.д.н. РФ, академик РАМН, директор Фгу «Российский научный центр восстано-вительной медицины и курортологии»

романчук П.и., к.м.н., врач-кардиолог, заместитель главного врача гуз со «гНПц», заместитель директо-ра цАгИс

малышев в.к., директор «Новые пищевые технологии «созвездИе»

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГУЗ Самарской области «Гериатрический научно-практический центр» (ГНПЦ), Центр арте-риальной гипертонии г. Самара (ЦАГИС), Самарское предприятие «Новые пищевые технологии «СОЗВЕЗДИЕ»

актуальностьсистемный подход в клиническом применении инно-

ваций и нанотехнологий восстановительной медицины (вМ) позволяет успешно решать в Российской Феде-рации проблему активного долголетия и артериальной гипертонии (Аг).

Авторские инновационные разработки в области вМ (восстановительно-реабилитационный системоком-плекс мероприятий по борьбе с Аг и преждевременным старением) [9, 10]; кардиологии (оптимизация вариа-бельности кардиоваскулярного рефлекса у больных с Аг) [8, 12]; психотерапии (методики и тренинги повыше-ния стрессоустойчивости) [11]; питания (функциональ-ные продукты питания (ФПП) «самарский здоровяк») [5, 6, 7] позволяют достигать круглосуточных целевых уровней артериального давления (Ад) и управлять медико-генетическими механизмами активного долго-летия и Аг.

Факторы риска (ФР) и пусковые механизмы (от медико-генетических до сосудисто-регуляторно-гемодинамических) развития Аг и преждевременного старения – одинаковые, что обеспечивает профицит внедрения инноваций и нанотехнологий вМ в решении вышеуказанных проблем.

цельЮ настоящей работы явилось: 1) изучение но-вых медико-генетических механизмов в решении про-блемы активного долголетия и Аг; 2) разработка и научное обоснование роли ФР и пусковых механизмов развития Аг и преждевременного старения для стратегического использования восстановительно-реабилитационного системокомплекса мероприятий вМ; 3) воздействие ин-новаций и нанотехнологий вМ на теломеразу, которые не будут вызывать перерождение злокачественных клеток, а способствовать продлению жизни.

материал и методыдля изучения фундаментальных и прикладных про-

блем Аг и активного долголетия в настоящей работе ис-пользовались медико-генетические, биофизические, физиологические, электрокардиологические, нейрофи-зиологические, клинические и психотерапевтические методики, а также авторские разработки, зарегистри-рованные в РосПАТеНТе РФ и Российском авторском обществе [2, 5, 6, 11].

основные положения в решении проблемы ак-тивного долголетия и аГ:

1. Постоянный синтез ферментов и гормонов орга-низма человека обеспечивает «физиологический

баланс» процессов жизнедеятельности, которые, с одной стороны, увеличивают активное долголетие, а с другой – препятствуют развитию злокачествен-ных заболеваний.

2. Наличие достаточного количества фермента тело-меразы обеспечивает профилактику укорочения теломеров, а значит способность клеток к управ-ляемому (физиологичному) делению (сокращению типов мутаций теломер и теломеразы), и, как ре-зультат, к продолжению жизни и активному долго-летию.

3. в эксперименте доказано трехкратное снижение содержания в крови кортикостероидов (11-окс) из-за наличия в рационе каши «здоровяк» по срав-нению с контрольной группой, принимавшей пше-ничный хлеб, что свидетельствует о повышении стрессоустойчивости организма при сбалансиро-ванном питании ФПП «самарский здоровяк» [13].

4. ФПП «самарский здоровяк» обладает трехкратной способностью, с одной стороны, регулировать ак-тивность теломеразы (увеличение количества) при хроническом стрессе, а с другой – контролировать путем уменьшения количества теломеразы при злокачественных заболеваниях (геропротектор-ное, дезинтоксикационное, пребиотическое, гепа-топротекторное, пробиотическое, антиоксидант-ное действие, а также из-за постоянного синтеза ферментов и гормонов).

5. открытые новые медико-генетические механизмы активного долголетия, Аг и инноваций вМ позволя-ют решать три основные проблемы: профилактики хронического стресса, профилактики социально-значимых заболеваний, обеспечение стабильной работы генетического аппарата человека.

6. системный алгоритм инноваций вМ для решения проблемы Аг и увеличения профессионального долголетия составляется индивидуально с пози-ций доказательной медицины, мониторинга клини-ческих маркеров, данных генетического паспорта, биологического возраста, профессиональной дея-тельности, верифицированной полиморбидности [9, 10].

7. системный подход во внедрении инноваций и на-нотехнологий вМ позволяет повышать стрессо- устойчивость организма человека и тем самым не допустить развитие хронического стресса, депрес-сии, психосоматических заболеваний.


3организационно-методические основы восстановительной медицины

реЗУльтаты исследованиЯ и иХ оБсУЖдение Несмотря на достижения ученых (Нобелевская пре-

мия по физиологии и медицине 2009 года присуждена Элизабет Блэкберн, кэрол грейдер и джеку шостаку «за открытие того, как теломеры и фермент теломераза за-щищают хромосомы»), механизм защиты хромосом от укорачивания при каждом делении был впервые пред-сказан в 1971 году Алексеем Матвеевичем оловнико-вым; впоследствии его теоретические построения были подтверждены на практике экспериментаторами, кото-рые и удостоились этой Нобелевской премии. Теломеры играют определенную роль в возрастных изменениях клеток и всего организма и в развитии злокачественных заболеваний. дальнейшие исследования их динамики и принципов работы удлиняющего их фермента теломе-разы могут помочь найти новые пути борьбы со старе-нием и онкологией.

в настоящее время установлено, что существует связь между длиной теломер и различными заболева-ниями (синдромами). у тех, кто страдал повышенным ар-териальным давлением (Ад), сахарным диабетом (сд) и другими болезнями обмена, а также у тех, у кого сниже-ны интегративные процессы головного мозга, средняя длина теломер меньше, чем у их здоровых ровесников. кроме того, средняя длина теломер также связана с ли-пидным обменом.

достижения и проблемы в результате открытия но-вых медико-генетических механизмов активного долго-летия:

Положительный аспект – теломераза остается глав-ным кандидатом на звание эликсира бессмертия.

отрицательный аспект – этот фермент (теломераза) - один из главных факторов злокачественного перерож-дения клеток. Раковые клетки бессмертны благодаря тому, что в них «работает» теломераза.

золотая середина – бессмертие и рак в природе как бы уравновешивают друг друга: бессмертный организм теоретически может жить вечно, но он неминуемо по-гибнет от рака.

Поэтому открытие того, как теломеры и фермент те-ломераза защищают хромосомы, это не 50% и не 30% решения проблемы, а намного меньше.

синтез и функции теломер – концов хромосом эукариотических клеток

один из самых важных вопросов, как функции тело-меразы разделены между РНк и половинами белка фер-мента: РНк не только обеспечивает матрицу, но также имеет и другие функции. Некоторые мутации РНк раз-рушают катализ теломеразы, в то время как другие вы-зывают в теломеразе с отклонениями от нормы участки с активными функциями.

Теломерная дНк состоит из тандемных дупликаций очень простых последовательностей, одна сторона ко-торых синтезируется ферментом рибонуклеопротеида теломеразы. Теломераза определяет последователь-ность теломерных дНк с помощью короткой последова-тельности в рамках фрагмента теломеразы РНк в каче-стве матрицы для синтеза дНк.

Т.о., теломерная дНк замечательна тем, что являет-ся важным хромосомным элементом, синтезируемым копированием последовательности РНк, т.е. обратной транскрипцией.

концевой участок хромосомы – теломера (telomere). каждая хромосома (chromosome), содержащаяся в ядре (nucleus) клетки (cell), перед делением клетки представ-лена двумя одинаковыми половинками – хроматидами, в основе каждой из которых лежит одна очень длинная, но компактно свернутая молекула дНк, на каждом конце которой расположены участки из повторяющихся после-довательностей. Эти концевые участки и есть теломеры (рис. 1). При подготовке к делению, когда хроматиды

удваиваются, концы каждой хромосомы всегда укорачи-вались бы (механизм удвоения дНк не позволяет их ко-пировать), если бы фермент теломераза не наращивал на концах новые повторяющиеся последовательности.

Фермент наращивает концевые участки хромосом, добавляя к ним одинаковые последовательности ну-клеотидов. Этот процесс включает две чередующиеся стадии: (a) элонгация, то есть удлинение, и (b) трансло-кация, то есть перемещение (рис. 2).

во время элонгации концевой участок цепочки дНк связан с РНк-матрицей (RNA template), входящей в со-став фермента, и удлиняется за счет присоединяемых к нему нуклеотидов, комплементарных свободному участку матрицы. во время транслокации молекула дНк сдвигается на несколько нуклеотидов, вновь осво-бождая участок РНк-матрицы, и цикл повторяется. При этом наращивается только одна цепочка дНк, но ком-плекс других ферментов, основу которого составляет дНк-полимераза, достраивает большую часть второй цепочки. одноцепочечным остается только небольшой «хвост» в самом конце.

если бы не теломераза, такие хвосты сокращали бы длину двухцепочечной дНк при каждом ее удвоении, и любая хромосома укорачивалась бы при каждом деле-нии клетки.

в результате деятельности теломеразы длина тело-мерных участков хромосом клетки увеличивается или сохраняется на постоянном уровне, компенсируя таким образом концевую недорепликацию и позволяя клетке делиться неограниченно долго.

в ходе исследования этого фермента (состоящего, как описано ниже, из РНк-компонента и белкового ком-понента) выяснилось, что РНк-компонент экспрессиру-

рис. 1. Теломер – концевой участок хромосомы [14]

рис. 2 . Схема работы фермента теломеразы (telomerase) [14]



ется на постоянном уровне практически во всех клетках, и для индуцирования теломеразной активности необ-ходима экспрессия белкового компонента, названно-го поэтому каталитическим компонентом теломеразы (рис. 3). Искусственно индуцированная экспрессия гена каталитического компонента теломеразы (путем введе-ния гена при помощи методов генной инженерии) дела-ет клеточную культуру иммортальной (бессмертной).

Преемственность генетического материала в поко-лениях клеток и организмов обеспечивается процессом репликации – удвоения молекул дНк. в результате этого сложного процесса, осуществляемого комплексом не-скольких ферментов и белков, не обладающих каталитиче-ской активностью, но необходимых для придания полину-клеотидным цепям нужной конформации, образуются две идентичные двойные спирали дНк. Эти так называемые «дочерние» молекулы ничем не отличаются друг от друга

и от исходной «материнской» молекулы дНк. Репликация происходит в клетке перед ее делением, поэтому каждая дочерняя клетка получает точно такие же молекулы дНк, какие имела материнская клетка. «Проблема концевой репликации» заключается в том, что все известные дНк-полимеразы, являющиеся ключевыми ферментами слож-ного репликативного белкового комплекса, неспособны полностью реплицировать концы линейных молекул дНк. для того чтобы клетки не теряли при делении часть гене-тического материала, 3'-концы дНк хромосом эукариот наращиваются перед каждым раундом репликации корот-кими повторяющимися последовательностями. в этом и состоит функция теломеразы (рис. 4).

Т.о., теломераза – не лекарство от старости, а фер-мент, решающий «проблему концевой репликации дНк». установлена связь между длиной теломер и следую-щими заболеваниями (синдромами): Аг, сд, Ад и ме-таболическим синдромом (Мс). Прекращение работы теломеразы, отмечаемое в подавляющем большинстве дифференцированных соматических клеток, является, по-видимому, одним из необходимых условий на пути достижения биологической целесообразности. старе-ние – это нормальная биологическая функция, способ-ствующая прогрессивной эволюции вида, размножаю-щегося половым путем. естественный отбор ослабевает после достижения организмом репродуктивного успе-ха, поскольку существование особи после этого имеет меньшее значение для вида. смерть от старости удаля-ет из популяции выполнивших свою роль предков и дает простор потомкам – носителям новых полезных призна-ков. как любая важная биологическая функция, старе-ние обусловлено параллельным действием нескольких молекулярных механизмов. выключение теломеразы – лишь один из них.

согласно современным оценкам, в патогенезе Аг при-нимают участие продукты около 150 генов. в этих генах

описано большое число полиморфизмов, однако клиниче-ски значимые результаты получены лишь для небольшого числа аллелей. важную роль в регуляции Ад играет ренин-ангиотензин-альдостероновая система (RAAS). Активность компонентов системы RAAS в значительной степени опре-деляется генами, кодирующими соответствующие белки. для полиморфизмов в генах ангиотензин-превращающего фермента (Асе) и в гене ангиотензиногена (AGT, p.М235Т) показаны ассоциации с повышенным риском развития Аг. Эндотелиальный гипотензивный фактор – оксид азота (NO) является продуктом эндотелиальной NO-синтазы, которая кодируется геном NOS3. Аллельный вариант гена, содер-жащий 4-кратный повтор 27 н.п. в некодирующей области гена, приводит к значительному снижению экспрессии NO-синтазы и, как следствие, снижению устойчивости орга-низма к гипертензивным влияниям со стороны внешней и внутренней сред.

Исследование генетических ФР Аг целесообразно проводить в профилактических целях лицам, имеющим не менее 2 родственников первой или второй степени родства, страдающих Аг. выявление полиморфизмов, увеличивающих риск Аг, позволяет разработать про-грамму профилактики этого заболевания.

Первые работы по изучению роли наследственности при Аг появились еще в 20-х годах нашего столетия. опи-саны семьи, в которых в течение 3–4 поколений наблюда-лись лица, страдающие Аг. Большинство авторов считают, что в генезе Аг имеет значение сочетание генетических и экзогенных факторов. По наследству, по-видимому, пере-дается наклонность к функциональным сдвигам, лежащим в основе развития Аг. Анализ родословных, а также клини-ческое изучение семей больных Аг показывает, что среди родственников пробанда частота Аг оказалась значитель-но выше (в 2–3 раза), чем у родственников в контроле. чис-ло детей с Аг больше в семьях, где Аг страдают родители. среди лиц, у которых Аг развилась в молодом возрасте,

рис. 3. РНК-матрица (RNA template) [14]

рис. 4. Функции теломеразы [14]



отягощенная наследственность появляется чаше, чем в группе больных с более поздним развитием заболевания. При оценке наследственной отягощенности учитывается наличие у родственников пробанда Аг, инсульта, коронар-ной недостаточности, внезапной смерти. Фактор небла-гоприятной наследственности в определенной степени сказывается и в том, что у беременных, происходящих из «гипертонических семей», наблюдается повышенная на-клонность к развитию Аг. кроме того, Аг при неблагопри-ятной наследственности протекает злокачественно, плохо поддается воздействию лечебно-профилактических мер. При применении близнецового метода устанавливается высокая конкордантность в заболеваемости Аг однояйце-вых близнецов по сравнению с заболеваемостью разно-яйцевых близнецов. Это выражается в большом впутри-парном сходстве у однояйцевых близнецов по уровню Ад, содержания липидов и другим показателям. однако роль генотипического фактора при Аг существенно меняется в зависимости от условий жизни. Так, Аг возникает чаще у тех членов семьи пробанда, которые заняты работой, свя-занной с длительным и интенсивным нервно-психическим напряжением. частота распространения Аг среди лиц, за-нятых преимущественно умственным трудом при одной и той же степени наследственной отягощенности, оказыва-ется выше, чем у работников физического труда.

Патогенетические механизмы (возрастные из-менения нервной и гуморальной регуляции сосуди-стого тонуса) при аГ

сердечно-сосудистая система с возрастом претерпе-вает структурно-функциональную перестройку. у молодых людей сердечно-сосудистая система работает в нормо-тензивном режиме управляемой компрессионной каме-ры. системой управления сердечной модуляцией базаль-ного мышечного тонуса артерий является симпатический кардиоваскулярный депрессорный рефлекс с пейсмекер-ной зоны сердца, который эффективно работает только до определенного, относительно молодого, возраста. Регуляторная функция кровеносного сосуда направлена на предотвращение возникновения флаттера и является своеобразным кардиосинхронизированным антифлатер-ным механизмом (ксАФМ) [1]. Но в крупных артериях кар-диоваскулярный рефлекс решает другую важную задачу – поддержание устойчивой гидродинамики потока крови, т.е. он является ксАФМ стабилизации кровотока.

в крупных сосудах артериальной части сосудистой системы кардиоваскулярный рефлекс работает в паре с диастолическим Ад (дАд), которое также является ан-тифлаттерным механизмом. снижение эффективности кардиоваскулярного рефлекса ведет к росту Ад, и нао-борот. с этой точки зрения рост Ад при эссенциальной Аг – это адаптация сосудистой системы к нарушениям в системе регуляции кровотока.

Терапия пациентов с эссенциальной Аг проводит-ся с учетом того факта, что повышение Ад не является строго управляемым процессом адаптации сердечно-сосудистой системы к сбоям в ее регуляции, в отличие, например, от поддержания Ад в норме. уровень роста Ад не контролируется организмом, поэтому целью ме-дикаментозной и немедикаментозной терапии должно быть снижение Ад до уровня, соответствующего верх-нему пределу возрастной нормы (140/90 мм рт. ст.) [8]. учитывая, что дАд является элементом антифлаттерной стабилизации артериальных сосудов, чрезмерное сни-жение Ад у пациентов нужно считать неприемлемым.

однако нормальная работа ксАФМ обусловлена равенством скоростей пульсовой волны и нервных им-пульсов по интрамуральным волокнам сосудов. в норме равенство скоростей обусловлено единым инициирую-щим центром образования пульсовой волны и рефлек-торного сигнала регуляции, каковым является сердеч-ный пейсмекер.

сбой в работе ксАФМ (возрастной или вследствие какой-либо патологии) может компенсироваться только общим ростом Ад, препятствующего возникновению флаттера в сосудах.

Биотехнологические аспекты. в ФПП «самарский здоровяк» в 23 раза по сравнению с мукой пшеничной первого сорта и в 15 раз по сравнению с мукой ржаной обойной содержится больше фолиевой кислоты (Фк) в 100 г продукта.

Результаты исследования по содержанию жизненно важных пищевых веществ в ФПП «самарский здоровяк» (Протокол испытаний г. Москва, № 320/933 от 17 ноября 2009 г., № Росс RU.0001.515620 от 26 июня 2005 г., г. Мо-сква): в 100 г продукта ФПП «самарский здоровяк» со-держится 800 мкг витамина в9 (фолиевой кислоты), что в 2 раза больше (200%) от установленного уровня физиоло-гической суточной потребности, рекомендованной спе-циальной комиссией экспертов воз (для подростков от 13 лет и старше – 400 мкг в день) (МР 2.3.1.2432-08); желе-за 26,26 мг (потребность 18 мг), что значительно превы-шает суточную потребность; селена 50 мг (потребность – 55мг), что приближается к суточной потребности.

клинические аспекты. клинические испытания проводились в Федеральном государственном учреж-дении «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (Фгу «РНц вМ и к») Мин- здравсоцразвития РФ в период с 20.10.2009 по 19.03.2010 года. Методом случайной выборки все боль-ные были разделены на две группы. I группа принимала ФПП «самарский здоровяк» № 61 три раза в день.

контрольная группа получала только физиотерапев-тическое лечение и лечебную гимнастику.

Под наблюдением в Фгу «РНц вМ и к» находился 41 больной с гипертонической болезнью (гБ) II–III стадии, Аг 1–3-й степени, с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (воз и вНок, 2008). Из них 85% со-ставили женщины, 15% – мужчины, средний возраст пациен-тов 56,8± 3,95 лет. гБ II стадии имела место у 54% больных, III стадии – у 46% больных; 1-я степень Аг зафиксирована у 15% больных, 2-я степень – у 62%, 3-я степень – у 23% боль-ных. средний риск отмечен у 8% пациентов, высокий риск – у 46% , очень высокий – у 46% больных. длительность забо-левания от 3 до 18 лет. среди сопутствующих заболеваний у 30% больных зафиксирована ишемическая болезнь сердца (ИБс), стенокардия напряжения II Фк, у 38% больных – цере-броваскулярные болезни (цвБ), у 8% – сд 2 тип.

все исследуемые больные имели избыточную массу тела (средний индекс массы тела равнялся 31,2 ± 0,62 кг/м2 (ожирение I–II степени) и проявления абдоминаль-ного ожирения (окружность талии равна 105,5± 1,29 см). 57% больных имели ожирение I степени, 43% больных имели ожирение II степени. у 85% отмечались наруше-ния липидного спектра, которые были представлены по-вышением общего холестерина у 85% больных до 5,85± 0,08 ммоль/л, снижением у 60% больных холестерина липопротеидов высокой плотности (хс лПвП) до 0,92± 0,04 ммоль/л, повышением уровня холестерина липо-протеидов низкой плотности (хс лПНП) до 3,9± 0,06 ммоль/л, повышением уровня триглицеридов (Тг) в кро-ви у 47% больных до 2,22± 0,5 ммоль/л.

результаты клинических испытаний ФПП «са-марский здоровяк»

уровень холестерина и коэффициент атерогенно-сти достоверно снизились с 6,4 ± 0,22 ммоль/л до 5,0 ± 0,28 ммоль/л (p<0,05) и с 4,41 ± 0,19 до 3,76 ± 0,1 (p<0,05) соответственно. в I группе индекс массы тела (ИМТ) уменьшился с 31,5± 0,62 до 27,44± 0,26 (р<0,01). объем талии уменьшился в 1-й основной группе со 105,0±1,41 до 101,7± 1,42 (на 3,3 см).

клиническое Ад в исходе было повышенным: сАд у 92% больных до 163,64 ± 2,99 (у здоровых – 126,11 ± 4,2



мм рт. ст., р<0,01) и дАд у 82% – до 93,3 ± 1,19, мм рт. ст. (у здоровых 82,72 ±1,77 мм рт. ст., р<0,01). в исходе у 50% больных была повышена частота сердечных сокращений (чсс) до 89,0± 0,55 уд/мин (у здоровых 69,0 ±2,1 уд/мин, р < 0,01), что свидетельствовало о повышении активности симпато-адреналовой системы. в I группе больных сАд снизилось на 21%, диастолическое дАд – на 27% .

Заключение о проведенных клинических испы-таниях. отчет Фгу «РНц вМ и к» Минздравсоцразвития РФ от 22.03.2010 г.:

1. лечебный эффект функционального продукта пи-тания «самарский здоровяк» реализуется через гепатопротекторную функцию печени, путем сни-жения гиперлипидемии, стимуляции расщепле-ния жиров, повышения антиоксидантной функции, уменьшения абдоминального ожирения, нормали-зации артериального давления.

2. ФПП «самарский здоровяк» – адекватный немеди-каментозный метод повышения эффективности ле-чения больных с артериальной гипертонией с нали-чием метаболического синдрома (избыточная масса тела, гиперлипидемия, артериальная гипертензия).

3. ФПП «самарский здоровяк» с фитокомпонентами ре-комендуется в качестве диетического, пребиотиче-ского и функционального питания у больных кардио-логического и гастроэнтерологического профиля.

4. Противопоказаний в применении ФПП «самарский здоровяк» не выявлено.

вышеперечисленные эффекты ФПП и регулярный прием продукта «самарский здоровяк» защищают ин-дивидуум от [7]: воздействия хронического стресса (за счет повышения стрессоустойчивости), различных ис-точников ЭМИ (путем электромагнитной совместимости и «адаптации»), высокой полиморбидности (стойкая ре-миссия социальнозначимых заболеваний), приема до-рогостоящих лекарственных препаратов и медицинских услуг (3-кратное сокращение Агс при Аг, 2-кратное при ИБс, стойкая ремиссия при сд, остеопорозе, хрониче-ских гепатитах и т.д.), развития синдрома хронической усталости у высокоспециализированных работников и снижения интеллекта (за счет состава продукта в суточ-ном рационе), бесплодия (за счет постоянного синтеза гормонов и ферментов – в 50 г продукта суточная по-требность фолиевой кислоты и т.д.), преждевременного старения (на основе генетического паспорта, Бв, мони-торинга специфических маркёров полиморбидных со-стояний, индивидуальной коррекции в комбинирован-ной терапии и профилактике) [3, 4].

Будущее ФПП «самарский здоровяк» в:1) персонилизации ФП различных возрастных групп и

категорий граждан,2) увеличении доли и объема лечебного, диетическо-

го и профилактического питания при социально-значимых заболеваниях,

3) сохранении и увеличении активного профессио-нального долголетия.

в реализации современных программ профессио-нального активного долголетия стратегический ФПП «самарский здоровяк» позволяет изменить структуру заболеваемости, уменьшить стадийность нозологиче-ских форм и рецидивирование, значительно сократить долю лекарственных форм препаратов.

внедрения ФПП «самарский здоровяк» в учреждения здравоохранения и образования различных форм соб-ственности осуществляет Научно-производственный комплекс «здоровье. долголетие. красота».

Разработан системный алгоритм инноваций вМ для профилактики Аг и увеличения профессионального ак-тивного долголетия [9, 10], который включает в себя: со-блюдение режима труда, отдыха, биоэлектромагнитной совместимости; использование принципов хронобио-

логии и хрономедицины; агрессивное администрирова-ние по борьбе с курением, алкоголизмом, наркоманией; нравственное воспитание и культурологию личности; коррекцию модифицированных ФР у больных с Аг; прове-дение мероприятий по изменению образа жизни; прове-дение диагностического суточного мониторирования Ад (сМАд); определение, прогноз и коррекцию риска раз-вития сердечно-сосудистых осложнений; определение и мониторинг Бв; выполнение стандартов диагностики, лечение и профилактику Аг (вНок, 2008); применение гравитационной терапии у больных с Аг; достижение воз-растного целевого Ад; особенности терапии сексуаль-ных нарушений у больных с Аг; использование нанотех-нологий диетического, лечебного и профилактического функционального питания «самарский здоровяк» [6, 7]; применение психотерапевтических методов и тренингов повышения стрессоустойчивости у больных с Аг [11].

Фундаментальные аспекты. установлено на крысах в эксперименте 3-кратное снижение содержания в кро-ви кортикостероидов (11-окс) из-за наличия в рационе каши «здоровяк» по сравнению с контрольной группой, принимавшей пшеничный хлеб, что может свидетель-ствовать о повышении стрессоустойчивости организма при сбалансированном питании ФПП «самарский здоро-вяк». целесообразно рекомендовать к назначению каши «здоровяк» в «антистрессорной» диете [13].

Т.о., восстановительно-реабилитационный системо-комплекс мероприятий при Аг и активном долголетии позволяет воздействовать на ФР и пусковые механизмы, что обеспечивает профицит внедрения инноваций и на-нотехнологий вМ в решении вышеуказанных проблем.

результаты работы свидетельствуют, что:– концентрации кортизола в организме во время

стресса снижает активность теломеразы на 50% по сравнению с физиологичными условиями пребыва-ния человека.

– в эксперименте доказано 3-кратное снижение со-держания в крови кортикостероидов (11-окс) при употреблении каши «здоровяк» по сравнению с контрольной группой.

– в 100 г ФПП «самарский здоровяк» содержится су-точная потребность в фолиевой кислоте и селене, микро- и макроэлементах, витаминах и клетчатке.

Благодаря генетической программе в XXI веке сред-няя продолжительность жизни гражданина РФ соста-вила бы 80–85 лет, но учитывая наличие в среднем у 20–25% воздействия хронического стресса и неполно-ценного питания, сокращение средней продолжитель-ности жизни составляет более 20 лет.

выводы:1. Функциональный продукт питания «самарский

здоровяк» обладает трехкратной способностью, с одной стороны, регулировать активность тело-меразы (увеличение количества) при хроническом стрессе, а с другой – контролировать путем умень-шения количества теломеразы при злокачествен-ных заболеваниях (геропротекторное, дезинтокси-кационное, пребиотическое, гепатопротекторное, пробиотическое, антиоксидантное действие, а так-же постоянный синтез ферментов и гормонов).

2. открытые новые медико-генетические механизмы активного долголетия, артериальной гипертонии и инноваций восстановительной медицины позволя-ют решать три основные проблемы: профилактики хронического стресса, профилактики социально-значимых заболеваний, обеспечение стабильной работы генетического аппарата человека.

3. Постоянный синтез ферментов и гормонов орга-низма человека обеспечивает «физиологический баланс» процессов жизнедеятельности, которые, с одной стороны, увеличивают активное долголетие,



а с другой – препятствуют развитию злокачествен-ных заболеваний.

4. системный алгоритм инноваций восстановитель-ной медицины для решения проблемы артериаль-ной гипертонии и увеличения профессионального

активного долголетия составляется индивидуаль-но с позиции доказательной медицины, данных генетического паспорта, биологического возрас-та, профессиональной деятельности, верифициро-ванной полиморбидности.

литератУра

1. волобуев А.Н., кошев в.И., Петров е.с. Биофизические принципы гемодинамики. гидродинамика течения крови. Монография. – са-мара: оАо «Издательство «самарский дом печати», 2009. – 184 с.

2. волобуев А.Н., Романчук П.И., Петров е.с. и др. Патент на изобретение РФ «способ неинвазивного экспресс-контроля функциональ-ного состояния кровеносного сосуда» № 2141784. опубл. 27 ноября 1999 года.

3. крюков Н.Н., Романчук П.И., Рогачев А.А., волобуев А.Н. Инновационные технологии в проблеме артериальной гипертонии. Моно-графия. самара – гоувПо «самгМу», 2007. – 764 с.

4. крюков Н.Н., Романчук П.И. Инновационные технологии в лечении артериальной гипертонии. Монография. – самара: Министерство здравоохранения и социального развития самарской области, гоувПо «самгМу», ооо «волга-Бизнес», 2007. – 567 с.

5. Малышев в.к. Нанотехнологии диетического, лечебного и профилактического питания «самарский здоровяк» //Российское автор-ское общество. – свидетельство № 15115 от 21.04.2009. – Москва. – 58 с.

6. Малышев в.к. Функциональные продукты питания «самарский здоровяк»//Российское авторское общество. – свидетельство № 16301 от 01.03.2010 – Москва. – 14 с.

7. Малышев в.к., Малышев А.в., Романчук П.И., Романчук Н.П., кузнецов с.И., сиротко И.И., крюков Н.Н. Практическое значение функ-ционального продукта питания «самарский здоровяк» в сохранении здоровья россиян и увеличении профессионального долголетия//вестник восстановительной медицины. – М., 2010. – № 2. – с. 52–55.

8. Романчук П.И. и др. Роль новых механизмов регуляции артериальных сосудов при первичной артериальной гипертонии//вестник восстановительной медицины. – М., 2010. – № 3. – с. 34–37.

9. Романчук П.И. и др. Инновации восстановительной медицины в терапии больных с артериальной гипертонией/ Материалы Междуна-родного конгресса «здравница – 2009». – М., 2009. – с.161–163.

10. Романчук П.И., крюков Н.Н., Никитин о.л., волобуев А.Н. Методы контроля и профилактики преждевременного старения у больных с артериальной гипертонией/ Материалы VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». – М., 2009.– с. 184-185.

11. Романчук Т.г. Психотерапевтические и социально-психологические тренинговые программы «Подари себе мир»/учебное пособие//Российское авторское общество. –свидетельство № 15116 от 21.04.2009. – Москва.– 17 с.

12. Romanchuk P.I. et al. Heart Vectorcardiographical Monitoring and Arterial Hypertension: New Clinical Electrocardiology Aspects / International proceedings division, USA. – 2000. – P. 647–651.

13. Тронина А.л., Щепина Т.П., Щербакова о.И., зиганшина л.з. уровень гормонов стресса у экспериментальных животных на фоне приема каши «здоровяк». – http://mszk.ru/content/view/6/8/. – Ижевск, 2007.

14. The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2009. http://www.nature.com/news/2009/091005/full/461706a.html; http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2009/index.html; http://nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/2009/press.html.

резюме. оптимизация вариабельности кардиоваскулярного рефлекса у больных с Аг с помощью инноваций вМ позволяет достичь суточных целевых уровней Ад.

в группе пациентов, принимавших ФПП «самарский здоровяк», зарегистрировано достоверное (р< 0,05) сниже-ние уровня холестерина и коэффициента атерогенности, а также установлено, что сАд снизилось на 21%, дАд – на 27 % (р< 0,01).

лечебный эффект ФПП «самарский здоровяк» реализуется через гепатопротекторную функцию печени, путем сниже-ния гиперлипидемии, стимуляции расщепления жиров, повышения антиоксидантной функции, уменьшения абдоминального ожирения, нормализации Ад. Полученные данные позволяют рассматривать применение ФПП «самарский здоровяк» как адекватный немедикаментозный метод повышения эффективности лечения больных с Аг с наличием Мс.

ФПП «самарский здоровяк» обладает трехкратной способностью, с одной стороны, регулировать активность те-ломеразы (увеличение количества) при хроническом стрессе, а с другой – контролировать путем уменьшения количе-ства теломеразы при злокачественных заболеваниях (геропротекторное, дезинтоксикационное, пребиотическое, ге-патопротекторное, пробиотическое, антиоксидантное действие, а также постоянный синтез ферментов и гормонов).

ключевые слова: медико-генетические механизмы активного долголетия, восстановительно-реабилитационный системокомплекс мероприятий при Аг, ФПП «самарский здоровяк», оптимизация вариабель-ности кардиоваскулярного рефлекса.

Abstract. Optimization of cardiovascular reflex variability in patients with AH by the innovations of RM makes possible to reach circadian target level of BP.

We registered significant reduction of cholesterol level, atherogenic index (р< 0,05) and also systolic (21%) and diastolic (27 %) BP level (р< 0,01) among patients taking functional foods product (FFP) “Samarsky zdorovjak”.

Curative effect of FFP “Samarsky zdorovjak” is realized through hepatoprotective function, reduction of hyperlipidemia and obesity, lypolitic and antioxidative effect, and normalization of BP level. Therefore FFP “Samarsky zdorovjak” is considered to be adequate drug-free modality of effective treatment of patients with AH and metabolic syndrome.

FFP “Samarsky zdorovjak” has a triple capacity, on the one hand it can regulate telomerase activity (by increasing the quantity) at chronic stress & on the other hand it has an ability to control this activity by reduction its quantity in malignant diseases (geroprotective, detoxication, prebiotic, hepatoprotective, prebiotic, antioxidant action, as well as continuous synthesis of enzymes and hormone).

Keywords: medico-genetic mechanism of active aging, complex of restorative and rehabilitative measures in AH treatment, functional foods product “Samarsky zdorovjak”, cardiosynchronized mechanism antiflutter stabilizing in vascular system.

контакты

разумов а.н. – [email protected];

романчук П.и. – [email protected];

малышев в.к. – [email protected]



клинико-невролоГический и ПсиХолоГо-ПедаГоГический статУс восПитанников сПециальной коррекционной школы-интерната № 81 г. москвы

Удк 614

сафоничева о.Г., Головченко Г.в., наливайко Г.а., мазорук е.д., сазонова Г.и.

ММА им. И.М. Сеченова, Отдел психолого-педагогического и социального сопровождения детей при Департаменте образования г. Москвы;

Коррекционная школа-интернат № 81

в последнее десятилетие врачи, психологи, педаго-ги констатируют серьезное ухудшение здоровья детей и подростков. Наблюдается рост проявлений агрес-сивности, токсикоманий, иных форм делинквентного поведения и резкое снижение их возрастного порога. Масса детей демонстрирует задержки и искажения психоречевого развития, несформированность произ-вольной саморегуляции, дисграфии, различные психо-патологические феномены (повышенную возбудимость, истощаемость), соматическую и психосоматическую уязвимость, проявляющуюся в виде сосудистых, костно-мышечных нарушений, снижения иммунитета и десин-хроноза различных систем организма. в совокупности это приводит к эмоционально-личностной когнитивной неготовности к обучению и адекватной адаптации к со-циуму.

специалисты утверждают, что традиционные обще-принятые медицинские и психолого-педагогические методы, позволяющие эффективно воздействовать на тот или иной дефицит ребенка по принципу «симптом-мишень», перестали приносить удовлетворительные результаты в процессе обучения. особые сложности ис-пытывают дети из неблагополучных в социальном пла-не неполных и многодетных семей, которые обучаются и проживают в школах-интернатах, в отрыве от семьи и привычных социальных контактов, где школа решает проблемы здоровья, психолого-педагогической адап-тации и последующей социализации воспитанников.

отдел коррекции психолого-педагогического и со-циального сопровождения детей при департаменте образования города Москвы совместно с психолого-педагогическим коллективом специальной (коррек-ционной) школы-интерната № 81 решили объединить усилия и совместно с врачами организовать окружную экспериментальную площадку с целью создания моде-ли комплекса мероприятий по поэтапной возрастной реабилитации и социализации личности воспитанни-ков.

в ходе подготовки к эксперименту было проведено психодиагностическое исследование учащихся 0-го и 1-го классов в количестве 17 человек по методике автора А.в. семенович «Нейропсихологическая диагностика». Результаты диагностики подтвердили гипотезу о том, что все больше усложняется вариативность отклоняю-щегося развития детей с разной степенью нейрологиче-ской дисфункции и традиционные подходы в обучении и воспитании таких детей становятся неэффективными.

диагностика показала, что примерно у 88% детей, поступивших в 0-й и 1-й классы в 2007 году, выявлен комплекс недостатков в развитии, а именно:• нарушениепространственныхпредставлений;• нарушениереципроктнойкоординации;• снижение объема зрительного поля и нарушение

движения взора;• наличиегипертонусарук,ног,всеготела;• сильныелогопедическиенарушения;• эмоциональнаянеустойчивость;

• быстраяутомляемость,астеничность;• несформированность произвольной саморегуля-

ции.все выявленные проблемы указывают на недостаточ-

ную сформированность всех трех функциональных бло-ков мозга у обследованных детей. Большинство детей поступают в школу в возрасте 8–9 лет без углубленных инструментальных исследований, медицинского и пси-хологического сопровождения. контакт с родителями часто ограничен, сведения о протекании беременности и раннем развитии ребенка практически отсутствуют.

При проведении предварительного неврологиче-ского и мануально-терапевтического исследования этих детей выявлены серьезные отклонения со стороны опорно-двигательной системы в виде различных био-механических нарушений, которые выражаются в на-рушении осанки (в том числе сколиотической установ-ки). основными патобиомеханическими изменениями (ПБМИ) у осмотренных детей были: регионарный посту-ральный дисбаланс мышц плечевого пояса с укорочени-ем больших, малых грудных, клювоплечевых и рассла-блением антагонистов – широчайших и трапециевидных мышц. обращали внимание разность высоты и разворот плеч, различные дисфункции тазовых костей и асимме-трия конечностей. все эти ПБМИ приводили к форми-рованию неоптимального статико-динамического сте-реотипа со смещением центра тяжести от вертикальной оси в большей или меньшей степени. Но основное нару-шение, которое выявлено у всех детей, – это мышечно-тонический синдром, который проявлялся совокуп-ностью функциональных блокад шейных позвоночных двигательных сегментов, околосуставной миофикса-цией, повышением тонуса артикулярной мускулатуры, элевацией структур верхней апертуры грудной клетки и формированием многоуровневых «туннельных» нару-шений.

сопоставление клинической картины и полученных объективных данных позволяет сделать предваритель-ное заключение: мышечно-тонические синдромы шей-ной и кранио-вертебральной локализации становятся причиной компрессии сосудистых сплетений на экстра-краниальном уровне, что, в свою очередь, способству-ет ухудшению мозгового кровообращения и развитию гипоксической энцефалопатии со всеми вытекающими психологическими и эмоциональными проблемами. вегетативно-сосудистый компоненты и афферентно-эфферентная нейровазальная дизрегуляция могут спо-собствовать нарушению логопедического статуса и за-труднению развития речи, что является определяющим в развитии интеллектуальных способностей, обучаю-щих навыков, адаптации в социуме.

важно отметить еще одну особенность, которая была выявлена при анализе неврологического стату-са: несмотря на повышение мышечного тонуса, дети не предъявляют жалоб на боль и двигательные наруше-ния, так как с самых ранних этапов своего жизненно-го развития они не получили другого опыта положения



тела в пространстве. однако при проведении диагно-стической пальпации отмечена выраженная гипере-стезия тканей, наличие миофасциальных триггерных точек в укороченных мышцах. Несмотря на видимые статико-динамические нарушения, которые начинали формироваться на разных этапах дошкольного разви-тия, родителями не предпринимались попытки прове-дения самых элементарных реабилитационных меро-приятий.

Поэтому на первом этапе эксперимента перед нами стоит задача: разработать сводную диагностическую карту (с учетом медицинских, психолого-педагогических

проблем), по возможности, дополнить эту карту мето-дами инструментальных исследований и разработать схему комплексной реабилитации, включающей мяг-кие техники мануальной терапии, специальный массаж, стабилизирующие и дыхательные упражнения, способ-ствующие устранению ПБМИ, сосудистых и психоэмо-циональных проблем.

Методы медицинской реабилитации мы планируем сочетать с программой комплексного нейропсихологи-ческого сопровождения и усовершенствования педаго-гических подходов в дальнейшей поэтапной социализа-ции личности воспитанников.


1. сафоничева о.г., коекина о.И., головченко г.в., Наливайко г.А., Мазорук е.д. Новый подход к диагностике и реабилитации детей спе-циальной коррекционной школы-интерната № 81 // Материалы I съезда остеопатов России. – Москва, декабрь 2008.

2. сафоничева о.г., коекина о.И., головченко г.в., Наливайко г.А., Мазорук е.д. Новые подходы к реабилитации детей с ограниченными возможностями здоровья // Материалы IV всероссийского съезда мануальных терапевтов – Москва, июнь, 2009.

3. сафоничева о.г., коекина о.И., головченко г.в., Наливайко г.А., Мазорук е.д. совершенствование механизмов интеграции академи-ческой науки в практическое здравоохранение на примере специальной школы-интерната VIII вида // Материалы научных трудов Междуна-родного форума «Интегративная медицина -2009». – Москва, июнь 2009.

4. сафоничева о.г., коекина о.И., головченко г.в., Наливайко г.А., Мазорук е.д. клинико-неврологическое и комплексное инструмен-тальное исследование детей с ограниченными возможностями здоровья в рамках городской экспериментальной площадки.// сборник ма-териалов XIX научно-практ. конференции Мос. проф. объединения мануальных терапевтов. Бюл. № 10. – Москва, 2009, сентябрь.

резюме. специальная коррекционная школа-интернат № 81, где учатся дети с нарушением интеллектуально-го развития, в 2008 году включилась в исследовательскую деятельность в режиме городской экспериментальной площадки с целью создания модели комплекса мероприятий по поэтапной реабилитации и социализации вос-питанников скошИ VIII вида. клиническое неврологическое, мануально-терапевтическое и нейрофизиологиче-ское исследование детей выявило биомеханически значимые изменения в шейно-грудном отделе позвоночника, компрессионно-туннельные невропатии в краниовертебральной зоне, оказывающие влияние на состояние мозго-вого кровотока, поддерживающие симпатический «мышечный» и «информационный» стресс.

Разработан комплекс нелекарственных методов реабилитации детей, позволяющий активизировать механиз-мы саногенеза и создать более благоприятные условия для самореализации в социуме в пределах своих психофи-зических возможностей.

ключевые слова: коррекционная школа-интернат VIII вида, Межвузовский комитет по этике, нейрофизиологи-ческое исследование, компрессионно-туннельные невропатии, комплексная реабилитация детей с ограниченными возможностями здоровья.

Abstract. Special (correctional) boarding school № 81 for children with the mental problems, was involved into research activities in the mode of urban experimental area in the 2008 year. The aim was to creat the science-based technologies of rehabilitation and socialization for pupils of VIII type schools. The clinical neurological, manual-therapeutic and neurophysiological examination of the children identified the biomechanically significant changes in the cervical-thoracic spine, muscle stress, and the compressional-tunnel neuropathies in the cranio-vertebral area, affecting the status of cerebral blood flow.

The pathogenetically based integrated health improvement program for releasing muscle spasms, compression of neck neurovascular structures, restoring blood flow and activating restoring forces worked out. This experience will help to create more favorable conditions for self-realization of the children in the society within their psycho-physical capabilities.

Keywords: correctional boarding school of VIII kind, Interuniversity committee on ethics, neurophysiological Research, kompressionno-tunnel neuropathies, complex rehabilitation of children with the limited Health possibilities.

контакты

сафоничева ольга Георгиевна, доктор медицинских наук, доцент кафедры нелекарственных методов лече-ния и клинической физиологии ФдПоП ММА им. И.М. сеченова, тел. 8-926-534-62-65, [email protected]

коекина ольга ивановна, кандидат медицинских наук, Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Минздравсоцразвития России, тел. 8-906-057-79-51, [email protected]


10 обзоры, лекции, доклады

оБЗоры, лекции, доклады

ассистирУЮЩие роБоты в реаБилитации: современное состоЯние ПроБлемыУдк 616-089.227:577.2

Щербак с.Г., главный врач, д.м.н., профессор

терешин а.е., заместитель главного врача по реабилитации, к.м.н, эл.адрес: [email protected], голоТА А.с., на-чальник научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилитации, к.м.н.

крассий а.Б., специалист научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилита-ции, к.м.н.

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного адми-нистративного района», Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, Россия

введениеИспользование ассистирующих роботов (локомото-

роботов) в реабилитации больных, а именно в восстанов-лении их способности к передвижению, сравнительно молодое (ему около 15 лет), но быстро развивающееся направление физиотерапии. динамика публикаций по этой теме с 1996 г., знаменательного основанием фир-мы Hocoma – производителя известного ассистирую-щего робота Lokomat, когда авторы не выявили ни одной статьи, по 2007 г. имеет экспоненциальный характер. в том, что так оно и есть, каждый может убедиться, про-ведя поиск в “Google Scholar”, например, по пересече-нию ключевых слов “robot AND stroke”. На 14 марта 2010 г. только за один 2009 г. этот браузер выдает более 2200 научных статей по данному запросу.

По состоянию на июнь 2009 г. в мире насчитывается около 240 роботов Lokomat [14].

Ряд медицинских учреждений, помимо терапевти-ческого применения аппарата, проводит также научные исследования, связанные с использованием робота. По состоянию на 6 марта 2010 г. на официальном сай-те ClinicalTrials.gov Национальных институтов здоровья сшА зарегистрировано 11 клинических испытаний с применением Lokomat в активной фазе. в тематический круг исследований входят следующие нозологические формы: инсульт, неполный перерыв спинного мозга, тя-желое травматическое повреждение головного мозга, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, детский це-ребральный паралич, а также изучение взаимодействия аппарата и пациента [9,27].

реЗУльтаты ПоследниХ клиническиХ ис-Пытаний

как это всегда случается с новым методом, после первоначального «триумфального шествия» наступа-ют прагматичные будни. Так, группа исследователей отделения ранней реабилитации клиник+и «Бавария», г. крейша, саксония, германия, провела систематиче-ский поиск в кохрейновской базе данных, в ходе которо-го проанализированы истории болезни 222 пациентов с травмой спинного мозга, участвовавших в рандоми-зированных контролируемых испытаниях по оценке эффективности различных методов восстановления способности больных к передвижению в сравнении с больными, вообще не получавшими никакого специаль-ного лечения. Авторы метаанализа пришли к выводу, что ни один из существующих физиотерапевтических мето-дов, включая мануальную или робот-ассистированную поддержку тренировки на тредмиле в сочетании или без функциональной электрической стимуляции, не способны достоверно улучшить двигательную функцию больных в сравнении с контрольной группой [15].

в другом испытании в совместной рандомизирован-ной оценке сравнительной эффективности включения в реабилитацию больных после инсульта ассистирующего робота Lokomat принимали участие отделение биомеха-нической техники католического университета и центр прикладной биомеханики и изучения реабилитации На-ционального реабилитационного госпиталя, оба учреж-дения в г. вашингтоне, федеральный округ колумбия, сшА. общее число участников 63, из которых 34 прохо-дили реабилитацию только с помощью Lokomat'a, а 29 только обычными методами. лечебные занятия прово-дились 3 раза в неделю по полтора часа, курс 8–10 не-дель. в результате установлено (к удивлению авторов!), что использование робота в качестве монотерапии дает даже худшие результаты, чем традиционный курс лече-ния [16].

еще в одном рандомизированном контролируемом испытании, проведенном в отделе физиотерапии Ил-линойского университета, чикаго, сшА, с участием 48 больных с постинсультным гемипарезом, также отмеча-ется, что изолированное применение ассистирующего робота Lokomat в реабилитации перенесших инсульт дает худшие результаты по сравнению с обычными тре-нировками, в которых поддерживают и водят больных медицинские работники [7].

сходные результаты клинических испытаний эф-фективности использования робота Lokomat получены также в отношении рассеянного склероза, в физиоте-рапии которого также применяется данный робот. Так, сотрудники отделения клинических нейродисциплин Броуновского университета и Медицинского центра Ад-министрации по делам ветеранов, г. Провиденс, штат Род-Айленд, сшА, провели сравнительный анализ эф-фективности тренировок на тредмиле больных с рас-сеянным склерозом с помощью физиотерапевта и ас-систирующего робота. в результате установлено, что, хотя обе опции приводят к значительному улучшению функционального состояния больных, достоверных раз-личий между двумя подходами не найдено [13].

еще один коллектив ученых, на этот раз отделе-ния детской неврологии и медицины развития детской больницы Мюнхенского университета, германия, про-вел исследование с целью уточнить, какие клинические показатели определяют эффективность лечебного при-менения ассистирующего робота Lokomat у детей с це-ребральным параличом. в исследовании участвовало 20 детей с двухсторонним спастическим параличом, средний возраст 11 лет. Больные прошли 12 сеансов ас-систированного тредмила в течение 3 недель. установ-лено, что прогноз эффективности интервенции обратно пропорционален степени тяжести исходных функцио-


11обзоры, лекции, доклады

нальных нарушений, что, в общем-то, очевидно a priori. Никаких других зацепок ученым выявить не удалось. Та-ким образом, по данным этого исследования, Lokomat не имеет особых преимуществ перед традиционными методами физиотерапии детского церебрального пара-лича [21].

Иные результаты получены научной группой отде-ления физической медицины и реабилитации универ-ситетского госпиталя хадасса, Иерусалим, Израиль, изучавшей эффективность реабилитации больных по-сле острого инсульта с дополнительным применением ассистирующего робота Lokomat (37 больных) в сравне-нии с обычными методами (30 больных). Исследование было рандомизированным и проспективным по дизай-ну. курс лечения: 6 недель 3 раза в неделю по 30 минут. оказалось, что в когорте с роботом больные не только достоверно чаще достигали способности к независимо-му передвижению, но и положительная динамика их не-врологического статуса была более быстрой [29].

чем объяснить очевидную противоречивость ре-зультатов клинических испытаний? частично ответ на этот вопрос дают сами авторы упомянутых выше работ. Например, участники кохрейновского метаанализа из клиники «Бавария» предупреждают о необходимости весьма осторожной оценки полученных ими выводов в связи с тем, что, прежде всего, еще не установлено, что тредмил является оптимальным методом восстановле-ния способности к передвижению у больных с травмой спинного мозга, а также, в известной мере, гетероген-ным составом больных, участвовавших в испытаниях.

Авторы вашингтонской группы объясняют получен-ные результаты не вполне физиологичными особенно-стями робота: в частности, Lokomat, во-первых, фикси-руя тело в области тазобедренных суставов, нарушает нормальное распределение весовой нагрузки на ниж-ние конечности, во-вторых, исключает физиологический паттерн взаимодействия верхних и нижних конечностей при ходьбе, т.к. пациент должен держаться за поручни робота обеими руками.

чикагская группа объясняет свои выводы тем, что, во-первых, применение робота предопределяет бульшую пассивность пациента, что отрицательно ска-зывается на оксигенации паретической мускулатуры и, в конечном счете, на функциональной репарации. во-вторых, та же пассивность больного снижает активиру-ющее влияние тренировки на супраспинальные струк-туры нервной системы. в-третьих, как и вашингтонская группа, недостаток робота авторы видят в скованности пациента во фронтальной плоскости. Это приводит, с одной стороны, к сильному ограничению естественных при ходьбе движений таза и корпуса, с другой стороны, к искажению физиологичных траекторий движения та-зобедренного и коленного суставов.

обращает на себя внимание малое, двузначное (а иногда и однозначное!) количество участников кли-нических испытаний, что не может не снижать досто-верность полученных результатов. комментируя это обстоятельство, все авторы указывают на отсутствие адекватного финансирования. Производители роботов и страховые компании, прежде всего, заинтересованы в получении прибыли, а правительственное финансиро-вание очень ограничено и труднодоступно [22].

ПреимУЩества и недостатки ассистирУЮ-ЩиХ роБотов

в работе сотрудников отдела биомедицинской техники американского католического университета, г. вашингтон, Федеральный округ колумбия, сшА, ана-лизируются плюсы и минусы применения ассистирую-щих роботов.

когда речь идет о роботах для верхней конечности, ясно, что, хотя аппаратная реабилитация в принципе

способна улучшить процесс восстановления функций за счет более тонкого использования обратной связи, все-таки многое можно сделать и без такой сложной ап-паратуры, как робототехника.

другое дело – нарушение функций нижних конеч-ностей. в этом случае реабилитация, очевидно, ослож-няется тем, что нижние конечности, кроме движения, выполняют еще и опорную функцию, а также тем, что больному одновременно необходимо удерживать рав-новесие. Ассистирующий робот в данном случае, обе-спечивая необходимую дозировку весовой нагрузки и страховку от падения, позволяет проводить более це-ленаправленные, более ранние, длительные и напря-женные тренировки. А как установлено, именно более ранняя и более интенсивная интервенция являются ре-шающими факторами результативности использования ассистирующих роботов.

обычно оценку эффективности применения реаби-литационных роботов ограничивают достижением того или иного неврологического прогресса. в то же время следует иметь в виду, что раннее применение робота в процессе реабилитации способствует профилактике ряда серьезных нарушений за пределами нервной си-стемы, таких как тромбоз глубоких вен нижних конеч-ностей, пневмония, мышечная атрофия, остеопороз, кардиоваскулярные расстройства, связанные с гипоки-незией и горизонтальным положением тела больного. Также не следует преуменьшать роль положительного психологического воздействия на больного, оказывае-мого ранней вертикализацией.

к недостаткам ассистирующих роботов следует от-нести их высокую стоимость, необходимость систе-матического инженерного сопровождения и, самое главное, отсутствие человеческого сопереживания, вносимого проводящим процедуру медицинским ра-ботником. однако уже на подходе более совершенные роботы, обладающие новыми возможностями обратной связи, использующие концепцию виртуальной реально-сти, позволяющие количественно отражать такие пара-метры, как слабость и спастичность и пр. [4].

обсуждение продолжается в статье, вышедшей из лаборатории характеристики движения отдела невро-логии неврологического института колумбийского уни-верситета, г. Нью-йорк, штат Нью-йорк, сшА, авторы анализируют ряд исследований об эффективности ас-систирующих роботов. в частности, в вышеупомянутых статьях установлена своеобразная диссоциация между заметным улучшением конкретных нейромышечных по-казателей в результате робототерапии и отсутствием существенного функционального прогресса у больных, например, в осуществлении самообслуживания. Авто-ры данной статьи объясняют это тем, что существующая физиотерапевтическая парадигма слишком спешит с функциональной компенсацией, что может мешать про-должающемуся восстановлению нервно-мышечной си-стемы.

в связи с важностью последнего замечания поясним его подробнее. Речь идет, с одной стороны, о кванти-фикации степени неврологического дефицита и даль-нейшем наблюдении за динамикой его уменьшения, с другой стороны, о квантификации выполнения бытовых функций и наблюдения за динамикой их улучшения. что имеется в виду? Например, с помощью упоминаемого авторами статьи теста Фугл-Мейер (количественный тест, определяющий степень неврологического дефи-цита у постинсультных больных, предложен шведскими исследователями Fugl-Meyer A.R. et al. в 1975 г.) у одного больного после проведенного курса реабилитации мо-жет отмечаться существенная положительная динамика неврологического статуса, связанная с увеличением объема, силы, точности движения конечностей и улуч-



шения поддержания равновесия. в то же время данный больной может уступать во времени выполнения, ска-жем, 10-метрового теста другому пациенту, демонстри-рующему более скромную положительную динамику при тестировании по Фугл-Мейер, но зато прошедше-му интенсивное «натаскивание» на 10-метровом тесте. в результате этот последний «чемпион» оказывается не-способным повернуться на 180о и после этого пройти те же 10 метров в обратном направлении, что, хотя и мед-ленно, но, безусловно, может выполнить «отстающий» [30, 26].

очевидное преимущество робототерапии состоит в том, что она позволяет безопасно проводить трени-ровки на субмаксимальном уровне, как по объему, так и по интенсивности, а именно объем и интенсивность нагрузки являются теми критическими параметрами, которые влияют на динамику реконвалесценции.

еще одним преимуществом ассистирующих робо-тов является их способность точно контролировать пра-вильность траектории движения, а также точно измерять параметры движения. Авторы предвидят, что в дальней-шем будут составлены своего рода «партитуры» тех или иных движений, и роботы будут «запоминать исполне-ние» каждого больного и доводить это «исполнение» до кондиции образца [12].

ученые отделения биомеханической техники като-лического университета, г. вашингтон, федеральный округ колумбия, сшА, исследовали кинематику упраж-нений на тредмиле per se в сравнении с упражнениями с помощью робота Lokomat. в эксперименте участво-вали 6 здоровых субъектов. в результате установлено, что ассистирующий робот, существенно сковывая как движения нижних конечностей, так и малого таза, огра-ничивает вариативность двигательных паттернов. ши-рокое варьирование двигательного цикла в настоящее время рассматривается как важный стимулятор пласти-ческого потенциала нервной системы, ответственного за восстановление нарушенной функции, путем запуска резервных функциональных шунтов [11].

сковывающее действие ассистирующего робота приводит также к нарушению координации между вза-имодействием тазобедренного и коленного суставов. об этом свидетельствует работа группы специалистов отдела физиотерапии факультета объединенных ме-дицинских дисциплин университета сев. каролины, чэпл хилл, штат сев. каролина, сшА, исследовавших координацию движений в тазобедренном и коленном суставах у постинсультных больных с гемипарезом при тренировках хождения с ручной поддержкой и Lokomat-ассистированной. оказалось, что улучшение координа-ции кинематики суставов дает только ручная поддерж-ка. отсутствие улучшения кинематики при поддержке роботом авторы объясняют механически фиксирован-ным характером этой поддержки [2].

как уже отмечалось выше [16], одним из недостатков Lokomat'а является фиксация верхних конечностей, что нарушает координацию движения рук и ног.

Необходимость держаться за поручни аппарата приводит также к существенному обездвиживанию корпуса пациента, что ограничивает, во-первых, его роль в общем паттерне акта поддержания равнове-сия и, во-вторых, препятствует тренировке самого торса, функция которого, как правило, нарушается при инсульте. Этот вопрос детально прорабатывает-ся в статье большого коллектива авторов из 7 научно-медицинских учреждений сшА, установивших, что пациенты, перенесшие инсульт, страдают существен-ным нарушением чувства позиции торса в сагитталь-ной и фронтальной плоскостях. И это следует иметь в виду при планировании и проведении реабилитацион-ных мероприятий [3].

отрицательное воздействие фиксации рук в акте движения при упражнении на Lokomat'е на глобальную архитектуру двигательного акта человека в последнее время получило неожиданное обоснование филогене-тического плана. долгое время почиталось за аксиому утверждение о том, что двуногое прямохождение было воспринято человеком от его непосредственных пред-ков типа современных человекообразных обезьян. от-крытие синдрома унертана в 2005 г. показывает, что на-шими непосредственными предками были четвероногие приматы, от которых современный человек произошел в результате нескольких спонтанных мутаций в хромосо-мах 9 и 17 [23, 17, 24, 25].

ПерсПективы исПольЗованиЯ ассистирУ-ЮЩиХ роБотов в реаБилитации

Рассмотрим некоторые направления дальнейшего прогресса в использовании ассистирующих роботов для физиотерапии нарушений моторики:

1. совершенствование методики применения действующих локомотороботов. Например, группа исследователей школы кинематики человека универси-тета Британской колумбии, ванкувер, канада, изучала взаимодействие ассистирующего робота Lokomat с па-циентом в ходе выполнения тренировочных заданий на тредмиле. Анализировались комбинации 2 параметров, задаваемых роботом: (1) степень поддержки веса тела и (2) частота шага. Первый параметр варьировал в диа-пазоне от 0 до 100%, второй – от 24 до 32 шагов в 1 мин. Мышечная реакция оценивалась по данным электро-миографии мышц нижних конечностей. в эксперименте участвовали 8 здоровых субъектов. в результате оказа-лось, что координация мышц улучшается, если сочетать большую степень весовой поддержки с большей часто-той ходьбы или, наоборот, меньшую степень весовой поддержки с меньшей частотой ходьбы. По мнению ав-торов, полученные данные могут помочь при оптимиза-ции реабилитации больных с использованием ассисти-рующих роботов [19].

2. индивидуализация подбора больных. суть дела поясняет следующая публикация. группа ученых отдела физиотерапии Юго-западного медицинского центра Техасского университета, даллас, штат Техас, сшА, изучала больных с неполным перерывом спинного мозга с точки зрения перспективы улучшения их функ-ционального состояния от применения ассистирующе-го робота Lokomat. занятия с роботом проводились по 1 часу 3 раза в неделю в течение 3 месяцев. оказалось, что значимое улучшение от робототерапии могут получить больные, которые на начало лечения: (1) передвигаются с бульшей скоростью, (2) контролируют мочеиспускание и дефекацию, (3) обладают меньшей спастичностью ниж-них конечностей, (4) имеют меньшую продолжительность заболевания. Предлагается математическая формула, прогнозирующая максимальную скорость передвиже-ния больного по окончанию 3-месячного курса лечения, с учетом всех четырех вышеперечисленных параметров. успешная верификация формулы проведена на проспек-тивном исследовании 8 больных [1].

3. включение больного в контур обратной связи. в докладе сотрудников лаборатории сенсорно-моторных систем Федерального технологического института, цю-рих, швейцария, на международной конференции по реабилитационным роботам 23–26 июня 2009 г. в киото, япония, была представлена концепция т.н. биокоопера-тивного контроля как одного из методов совершенство-вания ассистирующих роботов. суть концепции состоит во включении больного в петлю обратной связи регуля-ции ассистирующей активности робота. Например, дей-ствующий в настоящее время робот Lokomat обеспечива-ет заранее фиксированный процент весовой поддержки. Биокооперативный контроль позволит роботу плавно



менять степень поддержки в зависимости от реакции больного. Эксперимент со здоровыми добровольцами показал, что в вышеупомянутом режиме в случае, когда испытуемый симулировал внезапно наступившую мы-шечную слабость, робот тут же повышал до необходимо-го уровня степень его поддержки. Т.о., данный режим, с одной стороны, повышает безопасность тренировки, с другой стороны, способствует активизации пациента, позволяя более уверенно проводить занятия в условиях субмаксимальных нагрузок [6].

4. разработка обучаемо-обучающих локомото-роботов. с принципом действия нового поколения ро-ботов и результатами НИокР в этом направлении можно познакомиться в статье, вышедшей из отдела биомеди-цинской техники калифорнийского университета, Ир-вин, сшА [8], а также в презентации группы голландских специалистов на международном нейрореабилитаци-онном симпозиуме в цюрихе, швейцария, 12–14 февра-ля 2009 г. [28].

Техническая идея состоит в том, что сначала одетый на больного в виде экзоскелета робот запоминает пра-вильный паттерн движения, которому больной вручную обучается физиотерапевтом. затем обученный робот уже сам помогает больному достичь совершенного вы-полнения движения, подсказывая только в случае, когда больной уклоняется от предписанного образца.

5. Увеличение количества степеней свободы ас-систируемого больного. Примером данного подхода может служить продолжающиеся НИокР по созданию первого ассистирующего потолочного робота ZeroG, дающего больному не только бульшую маневренность во фронтальной плоскости, вплоть до способности обходить препятствия, но также возможность пере-мещаться и в трехмерном пространстве, например, по лестнице [31, 5, 14].

ZeroG создан под руководством д-ра джозефа гайд-лера, являющегося директором центра прикладных ис-следований по биомеханике и реабилитации при Нацио-нальном реабилитационном госпитале в г. вашингтоне, федеральный округ колумбия, сшА.

в настоящее время в центре, на базе ZeroG запущен научно-исследовательский проект, цель которого вы-

яснить, дает ли применение данного робота какие-либо преимущества в реабилитации больных острым инсуль-том по сравнению со стандартным физиотерапевтиче-ским курсом. для этого группу из 60 больных острым инсультом случайным образом разделяют на 2 части.

Больные первой, контрольной, подгруппы получают обычный курс физиотерапии: 2 часа в день, 5 раз в неде-лю в течение 2 недель. При этом один час в день физио-терапия проводится штатной медсестрой госпиталя, второй час – сотрудником центра. Больные второй, экс-периментальной, подгруппы, в отличие от первой под-группы, во время второго часа получают физиотерапию с помощью робота.

Прогресс в состоянии больных оценивается по улуч-шению способности к ходьбе и положительной динамике двигательных функций нижних конечностей. Показатели включают скорость передвижения, объем необходимой при этом посторонней помощи, выносливость, устойчи-вость и пр. [18].

Пока (по состоянию на 6 марта 2010) данное экспе-риментальное исследование не зарегистрировано на официальном сайте ClinicalTrials.gov Национальных ин-ститутов здоровья сшА [10].

видеоматериалы, иллюстрирующие практическое использование ZeroG в реабилитации больных, свобод-но доступны в Интернете на сайте центра [32].

ЗаклЮчениеНесмотря на скромные результаты, продемонстри-

рованные до настоящего времени ассистирующими роботами в физиотерапии двигательных расстройств, они являются весьма перспективным направлением в реабилитации.

как указывается в обзорной статье, подготовленной сотрудниками отдела биотехники чикагского института реабилитации Иллинойского университета, г. чикаго, сшА, по проблемам инсульта для биоинженеров, в на-стоящее время мы все еще находимся в самом начале эпохи робототерапии, поэтому главная задача сейчас состоит в систематическом накоплении и анализе на-учных фактов, а не в погоне за все более дорогими и усложненными аппаратами [20].


1. A prediction model for determining over ground walking speed after locomotor training in persons with motor incomplete spinal cord injury / Winchester P. et al. // J Spinal Cord Med. 2009. Vol. 32, No 1. P. 63–71. PDF. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2647503/pdf/i1079-0268-32-1-63.pdf (дата обращения: 16.01.2010).

2. Allowing intralimb kinematic variability during locomotor training poststroke improves kinematic consistency: a subgroup analysis from a randomized clinical trial / Lewek M.D. et al. // Phys Ther. 2009. Vol. 89, No 8. P. 829–839. HTML. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719436/?tool=pubmed (дата обращения: 16.01.2010).

3. Altered Trunk Position Sense and Its Relation to Balance Functions in People Post-Stroke / Ryerson S. et al. // J Neurol Phys Ther. 2008. Vol. 32, No 1. P. 14–20. PDF. URL: http://journals.lww.com/jnpt/toc/2008/03000 (дата обращения: 09.03.2010).

4. Automating activity-based interventions: the role of robotics / Hidler J. et al. // J Rehabil Res Dev. 2008. Vol. 45, No 2. P. 337–344. HTML. URL: http://www.rehab.research.va.gov/jour/08/45/2/Hidler.html (дата обращения: 16.01.2010).

5. Dr. Gery Colombo. Technology-assisted Neurological Rehabilitation // 3rd Itern Convention on Rehab Engineering & Assistive Technology. Singaporee. 2009, 22–26 April. URL: http://images.google.com/imgres?imgurl=http://icreate.start-centre.com/icreate2009/images/Dr._Gery_Colombo-w120.jpg&imgrefurl=http://icreate.start-centre.com/icreate2009/plenary.php&usg=__c9AHWWrR--1myG1dpWZe2EF_7UU=&h=116&w=120&sz=3&hl=en&start=8&um=1&itbs=1&tbnid=jFJvg4SqxuOgmM:&tbnh=85&tbnw=88&prev=/images%3Fq%3DGery%2BColombo%2BLokomat%26um%3D1%26hl%3Den%26sa%3DN%26tbs%3Disch:1 (дата обращения: 01.03.2010).

6. Duschau-Wicke A. Felsenstein S. Riener R. Adaptive body weight support controls human activity during robot-aided gait training // Rehabilitation Robotics. 2009, 23–26 June / IEEE. P. 413–418. ISSN: 1945-7898. Abstr. URL: http://ieeexplore.ieee.org/Xplore/login.jsp?url=http%3A%2F%2Fieeexplore.ieee.org%2Fiel5%2F5188775%2F5209456%2F05209619.pdf%3Farnumber%3D5209619&authDecision=-203 (дата обращения: 10.03.2010).

7. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study / Hornby T.G. et al. // Stroke. 2008. Vol. 39, No 6. P. 1786–1792. PDF. URL: http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/39/6/1786 (дата обращения: 16.01.2010).

8. Feasibility of manual teach-and-replay and continuous impedance shaping for robotic locomotor training following spinal cord injury / Emken J.L. et al. // IEEE Trans Biomed Eng. 2008. Vol. 55, No 1. P. 322–334. PDF. URL: http://authors.library.caltech.edu/9546/1/EMKieeetbe08.pdf (дата обращения: 13.03.2010).

9. Found 17 studies with search of: Lokomat // ClinicalTrials.go / US National Institutes of Health. URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=Lokomat (дата обращения: 06.03.2010).

10. Found no studies with search of: ZeroG // ClinicalTrials.go / US National Institutes of Health. URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/results?term=ZeroG (дата обращения: 06.03.2010).

11. Hidler J., Wisman W., Neckel N. Kinematic trajectories while walking within the Lokomat robotic gait-orthosis // Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008. Vol. 23, No 10. P. 1251–1259. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18849098?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=16 (дата обращения: 16.01.2010).

12. Huang V.S., Krakauer J.W. Robotic neurorehabilitation: a computational motor learning perspective // J Neuroeng Rehabil. 2009, Feb 25. Vol. 6, No 5. 13 p. PDF. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2653497/pdf/1743-0003-6-5.pdf (дата обращения: 16.01.2010).



13. Lo A.C., Triche E.W. Improving gait in multiple sclerosis using robot-assisted, body weight supported treadmill training // Neurorehabil Neural Repair. 2008. Vol. 22, No 6. P. 661–671. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18971381?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=15 (дата обращения: 16.01.2010).

14. Lokomat and Pediatric Lokomat Reference List. Rev. Dec. 2009 // Rehabilitation Institute of Chicago. URL: http://lifecenter.ric.org/index.php?tray=content&tid=top1&cid=5722 (дата обращения: 04.03.2010).

15. Mehrholz J., Kugler J., Pohl M. Locomotor training for walking after spinal cord injury // Cochrane Database Syst Rev. 2008, Apr 16. No 2. CD006676. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18425962?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=20 (дата обращения: 16.01.2010).

16. Multicenter randomized clinical trial evaluating the effectiveness of the Lokomat in subacute stroke / Hidler J. et al. // Neurorehabil Neural Repair. 2009. Vol. 23, No 1. P. 5–13. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19109447?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed (дата обращения: 10.02.2010).

17. Mutations in the very low-density lipoprotein receptor VLDLR cause cerebellar hypoplasia and quadrupedal locomotion in humans / Ozcelik T. et al. // PNAS. 2008. Vol. 105, No 11. P. 4232–4236. PDF. URL: http://www.pnas.org/content/105/11/4232.full.pdf+html (дата обращения: 07.03.2010).

18. Over-ground gait training with a novel dynamic body-weight support system // The CABRR. URL: http://cabrr.cua.edu/research/RehabilitationRobotics.cfm (дата обращения: 21.02.2010).

19. Patterns of muscle coordination vary with stride frequency during weight assisted treadmill walking / Klarner T. et al. // Gait Posture. 2010. Vol. 31, No 3. P. 360–365. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20097076?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=1 (дата обращения: 10.02.2010).

20. Patton J., Small S.L., Zev Rymer W. Functional restoration for the stroke survivor: informing the efforts of engineers // Top Stroke Rehabil. 2008. Vol. 15, No 6. P .521–541. PDF. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2703465/pdf/nihms107181.pdf (дата обращения: 16.01.2010).

21. Robotic-assisted treadmill therapy improves walking and standing performance in children and adolescents with cerebral palsy / Borggraefe I. et al. // Eur J Paediatr Neurol. 2010, Feb 5. [Epub ahead of print]. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20138788?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed (дата обращения: 08.03.2010).

22. Stein J. Adopting new technologies in stroke rehabilitation: the influence of the US health care system // Eur J Phys Rehabil Med. 2009. Vol. 45, No 2. P. 255–258. PDF. URL: http://www.minervamedica.it/en/journals/europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2009N02A0255 (дата об-ращения: 16.01.2010).

23. Tan U. A wrist-walker exhibiting no “uner tan sydnrome”: a theory for possible mechanisms of human devolution toward the atavistic walking patterns // Int J Dev Neurosci. 2007. Vol. 117, No 1. P. 147–156. URL: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00207450600936866 (дата об-ращения: 13.03.2010).

24. Tan U. Discovery of Unertan Syndrome and Reverse Evolution: As An “Aha!” Experience // NeuroQuantol. 2008. Vol. 6, No 2. P. 80–83. PDF. URL: http://neuroquantology.com/journal/index.php/nq/article/viewFile/255/257 (дата обращения: 13.03.2010).

25. Tan U., Tan M. Unertan Syndrome: A New Variant of Unertan Syndrome: Running on All Fours in Two Upright-Walking Children // Int J Dev Neurosci. 2009. Vol. 119, No 7. P. 909–918. URL: http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1080/00207450902828050 (дата обращения: 13.03.2010).

26. Ten meter walk test // Locomotor Experience Applied Post-Stroke. URL: http://leaps.usc.edu/Portals/0/files/misc/Clinical_Outcome_Measures_and_Procedures/Ten_Meter_Walk_2009_1_30.pdf (дата обращения: 12.03.2010).

27. The ATLET Study: Can Subjects With Incomplete Spinal Cord Injury Learn to Walk? / North Norway Rehabilitation Center // ClinicalTrials.gov. URL: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00854555?term=lokomat&rank=14 (дата обращения: 04.03.2010).

28. The effect of assist-as-needed in robotic gait therapy: a pilotstudy / van der Kooij et al. // International Neurorehabilitation Symposium. 2009, February 12–14. University of Zurich, Campus Irchel, Switzerland. PDF. 20 p. URL: http://www.inrs2009.com/fileadmin/user/PDF/INRS/Van_der_Kooij_HocomaSymposium_forwebsite_.pdf (дата обращения: 13.03.2010).

29. The effectiveness of locomotor therapy using robotic-assisted gait training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial / Schwartz I. et al. // PM R. 2009. Vol. 1, No 6. P. 516–523. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19627940?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=4 (дата обращения: 10.02.2010).

30. The Fugl-Meyer Assessment (FMA) // StrokEngine. URL: http://www.medicine.mcgill.ca/strokengine-assess/module_fma_indepth-en.html (дата обращения: 12.03.2010).

31. Using robotics to learn how to walk again // Gizmag.com. URL: http://www.gizmag.com/go/3333/picture/6703/ (дата обращения: 01.03.2010).

32. ZeroG videos // The CABRR site. URL: http://cabrr.cua.edu/gallery.cfm (дата обращения: 23.02.2010).

резюме. Настоящий обзор посвящен современному состоянию проблемы применения ассистирующих робо-тов для реабилитации больных с нарушениями передвижения. основу обзора составляют научно-медицинские пу-бликации за 2008–2010 гг.

ключевые слова: реабилитация, вертикализация, робот, инсульт, травма головного мозга, спинальная травма, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, детский церебральный паралич.

Abstract. This is a review of the 2008–2010 scientific medical publications dedicated to the problem of application of robotic systems in rehabilitation of the patients with various movement disorders.

Key words: rehabilitation, verticalization, robot, stroke, brain injury, spinal injury, Parkinson’s disease, multiple sclerosis, cerebral palsy.

контакты

Щербак сергей Григорьевич – 197706, санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: hospital40@ rambler.ru. Тел.: (812) 437-10-35.

терешин алексей евгеньевич – 197706, санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: [email protected]. Тел. (812) 437-43-60.

Голота александр сергеевич – 197706, санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: yuhcam@i mail.ru. Тел.: (812) 434-31-47.

крассий александр Борисович – 197706, санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Электронный адрес: ramzai [email protected]. Тел. (812) 437-43-60.



анГиоГенеЗУдк 614

спринджук м.в.

Национальная Академия Наук Беларуси

Объединенный Институт Проблем Информатики

определение ангиогенезаАнгиогенез (A.) – процесс образования новых крове-

носных сосудов в органе или ткани. в норме в организме процессы ангиогенеза протекают с умеренной интен-сивностью и только при регенерации поврежденных тка-ней, канализации тромбов, ликвидации очагов воспа-ления, образовании рубца и тому подобных процессах восстановления, а также при росте и развитии организ-ма [1]. отдельной областью изучения физиологического ангиогенеза является гинекология, так как А. является неотъемлемой частью циклических превращений в яич-никах. Ангиогенез необходим для нормального роста эмбриональных и постнатальных тканей, пролиферации эндометрия, созревания в яичнике фолликула и желтого тела, заживления ран, коллатерализации, стимулиро-ванной ишемией [2]. установлено, что эндотелиальные клетки вырабатывают цитокины, которые стимулируют не только пролиферацию и миграцию самих эндотели-альных клеток, но и пролиферацию опухолевых клеток. Иногда эти аутокринные и паракринные факторы секре-тирует сама опухоль [3–5].

особенности физиологического ангиогенезаФизиологический ангиогенез представляет собой

тканевый ответ либо на гормональную стимуляцию (ан-гиогенез в репродуктивной системе), либо на измене-ние окружающей среды (ткань способна расширять со-судистую сеть в ответ на ишемию). Последние научные исследования подтвердили, что этот адаптационный ответ проводится при гипоксии или острой гипогли-

кемии. учитывая, что фактор роста эндоте-лия сосудов (endothelial growth factor = VEGF) это стрессиндуциро-ванный белок, его ре-гуляция сравнивается с другими кислород- и глюкозорегулируемы-ми белками, поэтому физиологический и ростовой ангиогенез можно рассматривать как адаптационный от-вет на дефицит кисло-рода. для того чтобы кислород и питатель-ные вещества поступа-ли в достаточном коли-честве, каждая клетка макроорганизма долж-на быть близко распо-ложена к капилляру [2].

о с о б е н н о с т и патологического и опухолевого ангио-генеза

в последние годы благодаря достиже-ниям в облас ти моле-кулярной онкологии удалось расшифровать

некоторые механизмы канцерогенеза и определить при-знаки злокачественного фенотипа: самодостаточность в отношении ростовых сигналов, нечувствительность к рост-игибиторным сигналам, уклонение от программиро-ванной клеточной смерти (апоптоза), неограниченность репликативного потенциала, ангиогенез, тканевая инва-зия и метастазирование.

злокачественной опухоли требуются питательные ве-щества. опухоль объемом более 1–2 мм3 для продолже-ния своего роста нуждается в собственной системе кро-воснабжения. Патологический ангиогенез наблюдается при ангиогенных заболеваниях, к которым, помимо опухо-левого роста, метастазирования, атеросклероза, диабе-тической ретинопатии, эндометриоза, меноррагий, псо-риаза, относится и плоский лишай [2, 6, 7, 15–18, 20–22].

Наиболее яркими примерами патологий, связанных с ангиогенезом, являются атеросклероз (Koch et al., 1994), язвенная болезнь (Folkman et al., 1987) и некото-рые аутоиммунные заболевания. существуют косвен-ные указания на нарушения нормальных процессов А. при ряде патологий развития (Jackson et al., 1995) и при опухолеобразовании [8].

метастазирование и ангиогенезМетастазирование

– Метастазирование – это процесс, при помощи ко-торого раковые клетки могут менять свое положе-ние в организме.

– Большинство связанных с раком смертей вызвано ме-тастазированием первоначальных раковых клеток.

– для того, чтобы разрушать в организме барьеры, метастазирующие раковые клетки должны секре-тировать смесь переваривающих ферментов.

– для перемещения и осаждения в подходящей ча-сти тела раковые клетки могут использовать крове-носную систему.

– Метастазирование – это очень неэффективный процесс. Большинство раковых клеток гибнет по-сле того, как они покидают первоначальную опу-холь. усиленный А. в опухоли является одним из механизмов ее быстрого метастазирования, так как опухолевые клетки имеют свойство метаста-зировать по ходу кровеносных сосудов (вдоль стенок) или разносятся по всему организму с то-ком крови [1].

сосуды питают опухоль и позволяют ей метастази-ровать [8].

Иногда уже на самых ранних стадиях развития опу-холи в ней появляются субпопуляции клеток с высокой способностью к метастазированию. установлено, что рак молочной железы способен метастазировать сразу после разрастания в опухоли сосудов, когда ее размеры еще не превышают 0,125 кв. см. Полагают, что поздно метастази-рующие опухоли недостаточно васкуляризованы [8].

Лимфатическое метастазирование – для метастазирования раковые клетки могут ис-

пользовать как кровеносную, так и лимфатическую систему.

– Перемещение раковых клеток в лимфатические узлы посредством лимфатической системы ис-пользуется при определении метастатического за-болевания и стадии опухоли. рис. 1 [23]

ракожирение

слепотаревматоидный артрит

Псориазсаркома капоши

нейродегенерация

остеопорозЯзва желудка

ишемияЗамедленное

заживление раны

избыточная активностьангиогенеза

недостаточная активностьангиогенеза



Метастазы опухолей в местные и регионарные лим-фоузлы, куда опухолевые клетки попадают по лимфа-тическим сосудам, представляют собой ранний этап метастазирования (рис. 2). в ряде исследований было показано, что VEGF индуцирует как лимфангиогенез, так и распространение опухолевых клеток в регионар-ные лимфатические узлы. ученые высказали предпо-ложение, что экспрессия ростовых факторов типа VEGF может определять способность опухоли к метастазиро-ванию. VEGF оказывает более широкие эффекты и на другие клетки, помимо эндотелия сосудов, и на другие процессы, помимо А.:

– связываясь с рецептором-2 VEGF и стимулируя его, VEGF способствует формированию лимфатических сосудов.

– VEGF оказывает не полностью изученное действие на иммунные функции, в том числе: - подавляет образование дендритных клеток, не-

обходимых для осуществления клеточного им-мунного ответа;

- стимулирует хемотаксис моноцитов [9]. Фактор роста эндотелия сосудовФактор роста эндотелия сосудов (или фактор про-

ницаемости сосудов) является основным регулятором А. его важнейшая роль подтверждается тем, что мыши, имеющие всего один аллель нормального VEGF-A, поги-бают внутриутробно. в большинстве опухолей человека концентрация VEGF повышается, что сопровождается усилением инвазивности, склонностью к рецидивам и худшим прогнозом [6].

VEGF – гомодимерный, сильно гликолизированный белок, митогенный только для эндотелиальных клеток, уровень его повышается в тканях, где активно идет, его рецепторы экспрессируются на эндотелиальных клетках-мишенях в близлежащих кровеносных сосудах. основны-ми биологически активными формами являются молекулы размером 121 и 165 аминокислотных остатков, в тканях же основной изоформой считается 165. в 1989 г. несколько независимых групп ученых получили данные в пользу ин-дукции VEGF гипоксией и гипогликемией. По данным ряда авторов, функционирует в динамическом сочетании с ци-токинами, их растворимыми рецепторами и антагониста-ми, протеолитическими ферментами, регулирующими их освобождение из внеклеточного матрикса [2].

семейство VEGFсемейство VEGF включает прототипную молекулу

VEGF-A, а также VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, вирусный го-молог VEGF-E и плацентарный ростовой фактор (PIGF). VEGF-A повышает сосудистую проницаемость и способ-ствует А., VEGF-B, как полагают, играет роль в регуляции деградации внеклеточного матрикса, клеточной адге-зии и миграции, а VEGF-C и VEGF-D участвуют, главным

образом, в лимфангиогенезе. PIGF в большом количе-стве экспрессируется тромбобластом, модулируя раз-витие сосудистой сети в плаценте (рис. 3).

изоформы VEGFу человека выделены 4 изоформы VEGF-A – VEGF121,

VEGF165, VEGF189 и VEGF206, которые образуются в ре-зультате альтернативного сплайсинга мРНк VEGF.

Изоформы имеют сходную биологическую актив-ность, но очень различаются по биодоступности, опре-деляющейся размером молекулы и регулирующейся на генетическом уровне при альтернативном сплайсинге мРНк [cплайсинг протеинов – это внутримолекулярная реакция отдельного протеина, при которой внутренний сегмент протеина (называемый интеин) удаляется из протеина-предшественника одновременно с лигаци-ей – отщеплением С-терминальных и Т-терминальных наружных протеинов (называемых экстеинами) с обеих сторон][10] и протеолитическом расщеплении синтези-рованных молекул с участием системы активации плаз-миногена [2].

Более крупные формы VEGF связаны с матрик-сом через гепаринсвязывающие домены, в то время

рис. 2. А. и развитие злокачественной опухоли [19]

рис. 3. Семейство молекул и рецепторов VEGF (более подробные объяснения см. в тексте)Cвязывание - VEGF с рецептором VEGFR-2 ведет к активации каска-да различных сигнальных путей. Примеры двух из них изображены на рисунке. Такое взаимодействие приводит к включению генов, вовле-каемых в опосредование процессов пролиферации и миграции клеток эндотелия, и обеспечивает клеточное выживание, а также сосудистую проницаемость. Например, связывание - VEGF с рецептором VEGFR-2 приводит к димеризации рецептора, за которым следует активация PLC–PKC–Raf киназа–MEK–митоген-активированной протеин киназы (MAPK) и последующая инициация синтеза ДНК и роста клеток, тогда как активация фосфатидилинозитол 3'–киназа (PI3K)–Akt пути приво-дит к увеличению роста выживания эндотелиальных клеток. Активация гена src может повлечь изменения актина цитоскелета и индуцировать миграцию клеток. Рецепторы VEGF локализованы на поверхности кле-ток эндотелия, однако, могут присутствовать также и внутриклеточные («интракринные») VEGF-сигнальные рецепторы (VEGFR-2). Они вовле-каются в процессы обеспечения выживания эндотелиальных клеток. Детальная структура внутриклеточного VEGFR-2 до сих пор неизвестна, но на рисунке он показан как полноразмерный рецептор, который в нор-ме прикреплен к поверхности клетки. Cвязывание VEGF-C c VEGFR-3 опосредует лимфангиогенез. VEGF может присоединяться к рецепто-рам нейропилина (NRP), которые могут действовать как корецепторы с VEGFR-2 (горизонтальная стрелка) и осуществлять регуляцию А. KDR - kinase-insert domain–containing receptor - рецептор, имеющий в составе домен, содержащий киназуflk-1 - fetal liver kinase 1 - киназа печени плодаEGFR - фактор роста эпидермиса, epidermal growth factor receptorflt-1 - fms - подобная триозин-киназа 1, fms-like tyrosine kinase 1PlGF - плацентарный фактор роста, placental growth factorPTEN - гомолог фосфатазы и тензина, phosphatase and tensin homologueS–S - дисульфидная связь, disulfide bondVHL - вон Гиппель-Ландау, von Hippel–Lindau.(рисунок из NEMJ, google images)



как VEGF165, наиболее распространенная и значимая изоформа, и VEGF121 находятся в состоянии, способ-ном к диффузии. Более крупные изоформы находятся в латентном состоянии во внеклеточном матриксе до того момента, как они высвобождаются под действием протеолитических ферментов, таких как плазмин или ММП-9. Этот процесс повышает местные концентрации VEGF-A в процессе роста и перестройки тканей и уча-ствует в активации ангиогенного включения в некоторых опухолях. как описывалось выше, VEGF-A также играет важную роль в удержании эндотелиальных клеток ново-образованных кровеносных сосудов до момента присо-единения к ним перицитов. Новообразованные сосуды, у которых еще нет перицитов, зависят от VEGF-A, пре-пятствующего апоптозу эндотелиальных клеток и об-ратному развитию незрелых сосудов [6].

лиганд VEGFVEGF – один из членов семейства структурно близ-

ких между собой белков, которые являются лигандами для семейства рецепторов VEGF (лиганд – ион, молеку-ла или их группа, которые сывязываются с другой хими-ческой структурой, формируя более крупный комплекс) [11]. VEGF влияет на развитие новых кровеносных со-судов (А.) и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецеп-торами (рецептором-1 VEGF и рецептором-2 VEGF) и активируя их (рецептор – молекула белка, которая по-лучает сигнал: нейропередатчик, гормон или другой, и отвечает на него) [12]. Эти рецепторы экспрессируются клетками эндотелия стенки кровеносных сосудов.

VEGF лиганд запускает сигнальный каскад, который в конечном итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их выживание и пролиферацию. Эндо-телиальные клетки участвуют в таких разнообразных процессах, как вазоконстрикция и вазодилатация, пре-зентация антигенов, а также служат очень важными эле-ментами всех кровеносных сосудов – как капилляров, так и вен или артерий. Таким образом, стимулируя эн-дотелиальные клетки, VEGF играет центральную роль в процессе А. [7, 13].

табл. 1. Рецепторная специфичность лигандов VEGF и их биологические эффекты [13]

Лиганд Рецептор Функция

VEGF (VEGF-A) Рецепторы-1, -2, VEGFR, нейропилин-1

Ангиогенез, сосу-дистая поддержка

VEGF-B VEGFR-1 Не известна VEGF-C VEGFR-2, VEGFR-3 Лимфангиогенез VEGF-D VEGFR-2, VEGFR-3 Лимфангиогенез VEGF-E (Вирусный фактор)

VEGFR-2 Ангиогенез

ПлРФ VEGFR-1,

нейропилин-1 Ангиогенез и вос-

паление

ПлРФ – плацентарный ростовой фактор

рецепторы сосудистого эндотелиального ро-стового фактора

Точка приложения действия бевацизумаба (меди-камент, который рассматривается в последней части статьи) – VEGF-A связывается с соответствующими ти-розинкиназными рецепторами VEGF 1 (flt-1) и 2 (flk-1). гипоксия в сочетании с возросшими местными кон-центрациями VEGF-A усиливает экспрессию как VEGF рецептора-1, так и VEGF рецептора-2 на эндотелиальных клетках опухоли. Интересно, что рецепторы VEGF также экспрессируются опухолевыми клетками, в том числе VEGF рецептор-1 обнаруживается в раковых клетках. Это позволяет предположить, что анти-VEGF-терапия мо-жет оказывать и другие эффекты, помимо подавления А.

связывание VEGF-A с VEGF рецептором-2 необходимо для нормального А. и гемопоэза, и основные эффекты VEGF-A опосредованы через этот рецептор (рис. 1). связывание VEGF-A ведет к образованию димеров VEGF рецепторов-2, что запускает процесс фосфорилирования тирозинкина-зы. Это, в свою очередь, индуцирует фосфорилирование нескольких цитоплазматических сигнальных белков и на-чало соответствующих сигнальных каскадов, таких как каскад фосфолипазы с, фосфоинозитол-3-киназы, Ras и Src (24, 25). VEGF-C и VEGF-D тоже связываются с VEGF рецептором-2, а также с VEGF рецептором-3 (flt-4). следо-вательно, если VEGF-A, доминирующий внутри опухоли, будет нейтрализован действием бевацизумаба, сигналь-ные пути, опосредованные VEGF рецептором-2, могут быть активными в том случае, если опухоль продуцирует значительное количество VEGF-C и VEGF-D. действи-тельно, уровни экспрессии VEGF-C и VEGF рецептора-2 в первичных опухолях ободочной кишки и метастазах в лим-фатические узлы позволяют предположить наличие сиг-нального пути VEGF-C [6].

Препараты, точкой приложения действия которых яв-ляются все эти три члена семейства VEGF (VEGF-A, -C и -D) или рецепторы VEGF (в частности, VEGF рецептор-2), так-же могут быть эффективными средствами лечения. VEGF рецептор-1 связывается с VEGF-A, VEGF-B и PIGF, но его точные функции не ясны. Помимо мембранно-связанной формы, существуют также четыре растворимые изофор-мы, блокирующие VEGF-A путем конкурентного связывания и тем самым предотвращающие взаимодействие с VEGF рецептором-1 и VEGF рецептором-2. лиганд, связываю-щийся с мембрано-связанной формой VEGF рецептора-1, вызывает лишь слабое аутофосфорилирование тирозинки-назы. По этой причине предположили, что VEGF рецептор-1 является decoy-рецептором, участвующим в отрица-тельной регуляции митогенного сигнала как в мембрано-связанной, так и в растворимой формах. дальнейшие до-казательства такой роли были получены при добавлении PIGF, который конкурирует с VEGF-A за VEGF рецептор-1 и потенцирует эффекты VEGF-A. Присутствие PIGF повышает доступность VEGF-A для связывания с VEGF рецептором-2, в результате чего возникает сильный митогенный сигнал. однако для опосредованной VEGF миграции моноцитов, активации предшественников эндотелиальных клеток и индукции активности ММП необходим интактный сигналь-ный каскад VEGF рецептора-1. другие данные указывают на роль сигнального пути VEGF рецептора-1 в перицитах. Третий рецептор VEGF – VEGF рецептор-3 не связывается с VEGF-A и обнаруживается, главным образом, в лимфатиче-ском эндотелии. VEGF рецептор-3 связывается с VEGF-C и VEGF-D и участвует, в основном, в лимфангиогенезе [6].

Значение VEGF для онтогенезаVEGF чрезвычайно важен для формирования адек-

ватной функционирующей сосудистой системы в ходе эмбриогенеза и в раннем постнатальном периоде, од-нако у взрослых его физиологическая активность огра-ничена. Эксперименты на мышах показали следующее:

– целенаправленное повреждение одной или двух аллелей гена VEGF приводит к гибели эмбриона

– Инактивация VEGF в период раннего постнатально-го развития также ведет к летальному исходу

– Повреждение VEGF у взрослых мышей не сопрово-ждается какими-либо явными аномалиями, посколь-ку его роль ограничена развитием фолликулов, за-живлением ран и репродуктивным циклом у самок.

ограниченное значение А. у взрослых означает, что подавление активности VEGF представляет собой вы-полнимую терапевтическую задачу [9].

воздействие VEGF на незрелые сосуды Незрелые кровеносные сосуды существуют преиму-

щественно на этапе развития, а у взрослых индивидуу-мов – лишь в некоторых ситуациях, например, в процессе



заживления ран или заболеваний, характеризующихся аномальным А., таких как онкологические. в отсутствие ростовых сигналов эндотелиальные клетки этих незрелых кровеносных сосудов подвергаются программированной клеточной гибели (апоптозу). VEGF препятствует апоптозу эндотелиальных клеток в незрелых кровеносных сосудах, тем самым сохраняя их жизнеспособность. в отличие от этого зрелые кровеносные сосуды, из которых сформиро-вана сосудистая система взрослого, больше не нуждают-ся в VEGF для своего выживания и поэтому вряд ли будут страдать от подавления активности VEGF [9].

влияние VEGF на иммунный ответ опухоли обладают рядом механизмов, которые по-

зволяют им избежать иммунного ответа организма хо-зяина. один из этих механизмов подразумевает ингиби-рование дендритных клеток – антиген-презентирующих клеток, которые стимулируют в- и Т-лимфоциты. VEGF препятствует функциональному созреванию дендритных клеток из их гемопоэтических клеток-предшественников. Таким образом, секреция VEGF опу-холью может иметь важное значение в подавлении им-мунного противоопухолевого ответа [9].

корреляция степени экспрессии VEGF опухолью с неблагоприятным прогнозом

При целом ряде онкологических заболеваний у че-ловека экспрессия VEGF усиливается (таблица 2). Не-сколько исследований также продемонстрировали усиление экспрессии VEGF в стромальных клетках, ас-социированных с опухолью; возможно, в них экспрес-сия усиливается под влиянием факторов окружающей микросреды, созданных самой опухолью.

табл. 2. В опухолях усиливается экспрессия VEGF, что коррелирует с прогнозом

Тип опухоли % опухолей с избы-точной экспрессией Корреляция

Немелкоклеточ-ный рак легкого

45-90 Рецидивы, выживае-мость

Колоректальный рак

40-60 Рецидивы/выживае-мость

Рак молоч-ной железы

30-60 Плотность сосудов, выживаемость

Почечноклеточ-ная карцинома

30-100 Плотность сосудов, ста-дия опухоли, степень,

злокачественности Рак поджелудоч-ной железы

75-90 Выживаемость

Мультиформная глиобластома

65-85 Выживаемость

Рак предстатель-ной железы

30-80 Плотность сосудов, безрецидивная вы-

живаемость

При многих видах опухолей усиление экспрессии VEGF коррелирует с неблагоприятным прогнозом, в том числе с агрессивным ростом опухоли, рецидивами, ме-тастазированием и уменьшением выживаемости. кро-ме того, экспрессия VEGF коррелирует с повышением плотности микрососудистой сети в опухоли, что само по себе служит индикатором прогноза при различных он-кологических заболеваниях [9, 13].

Этапы ангиогенезаА. был впервые описан Hunter в конце XVIII века [24], яв-

ляется комплексным процессом, включающим по крайней мере четыре стадии: протеолитическое разрушение базаль-ной мембраны сосудов и межклеточного матрикса, мигра-цию и прикрепление эндотелиальных клеток, их пролифера-цию и, наконец, формирование тубулярных структур [2].

включение ангиогенезаНедостаточное кровоснабжение ведет к гипоксии

вследствие уменьшения диффузии кислорода. гипоксия – главный стимул А. Происходит активация метаболических

путей, регулируемых такими белками, как индуцируемый гипоксией фактор 1, что ведет к увеличению экспрессии проангиогенных факторов, включая VEGF и факторы роста фибробластов. опухоли также снижают экспрессию анти-ангиогенных факторов, таких как тромбоспондин-1. в тот момент, когда действие проангиогенных факторов превы-шает действие антиангиогенных, эндотелиальные клетки переходят из обычного дремлющего состояния в актив-ное. Этот момент называется «включением ангиогенеза». После включения А. происходит разрыв базальных мем-бран и внеклеточного матрикса (вкМ), главным образом, в результате повышения активности матричных металло-протеаз (ММП). Эти изменения матрикса способствуют миграции эндотелиальных клеток во внесосудистое про-странство, где они начинают размножаться. затем клет-ки организуются в трубочки с просветом, образуя новую капиллярную сеть. По ходу этого процесса привлекаются перициты, которые прикрепляются к новым сосудам и ста-билизируют их. до этой точки созревания целостность и выживание эндотелиальных клеток зависят от VEGF. Не-смотря на сходство процессов А., в опухоли образуется сосудистая сеть, которая сильно отличается от сосудов здоровых тканей. сосудистое русло опухоли, с морфоло-гической точки зрения, является крайне атипичным и со-ставляет значительную часть опухолевой стромы. систе-мы артериол, капилляров и венул, присущей большинству здоровых органов, там нет. Макроскопически обнаружи-ваются два общих типа периферической и центральной сосудистой перфузии. в центре опухолей с перифериче-ской сосудистой сетью имеются крупные участки некроза, в опухолях с центральным типом сосудистого русла – на-оборот. однако эти фенотипы внутри опухоли во многом перекрываются, причем в одной части опухоли может быть любой из этих двух типов кровоснабжения. кроме того, многие сосуды опухоли находятся в спавшемся состоянии из-за недостаточной механической поддержки окружаю-щей их стромы. Микроскопически сосуды выглядят расши-ренными, извитыми, выявляется наличие слепых петель и выростов, шунтов и немногочисленных анастомозов. Эти структурные различия влияют на внутриопухолевый кро-воток; кровь проходит через опухоли непредсказуемым образом, что оказывает неотвратимое отрицательное влияние на доставку лекарственных препаратов [6, 14]. опухолевые кровеносные сосуды не выстланы обычным монослоем эндотелиальных клеток, являются дезорга-низованными, рыхлыми и беспорядочно связанными друг с другом. во многих кровеносных сосудах опухоли также имеются эндотелиальные выросты из просвета, которые проникают глубоко в периваскулярную строму. Поскольку клетки эндотелия не образуют нормального монослоя, они не могут выполнять обычную барьерную функцию эндоте-лия, что играет роль в аномально высокой проницаемости этой сосудистой сети и ее склонности к кровотечениям. далее стабилизирующая связь перицитов с эндотелием слабеет, а большие концентрации VEGF являются мощным фактором, повышающим проницаемость [6].

вопросы контроля баланса регуляции ангиогенезаеще совсем недавно основным показателем актив-

ности А. в опухолях являлась микроскопическая оценка плотности сосудов в ткани самой опухоли, но за последнее десятилетие в результате исследования молекулярных ме-ханизмов опухолевого А. была выявлена группа регулятор-ных ангиогенных и антиангиогенных факторов, обеспечи-вающих формирование новых сосудов внутри опухоли [6]. еще один путь экспрессии происходит через вовлечение воспалительных клеток, секретирующих цитокины ФНо-α (альфа фактор некроза опухолей) и Ил-1, которые, в свою очередь, индуцируют продукцию – нормальными клетками. Процесс роста капилляров продолжается, пока не будет достигнута достаточная близость с клеткой. затем А. всту-пает в фазу покоя (за исключением ангиогенных циклов в



женской репродуктивной системе). каждое увеличение тканевой массы сопровождается неоваскуляризацией, что поддерживает адекватную сосудистую плотность. Та-ким образом, А. индуцируется тогда, когда метаболиче-ские потребности превышают перфузионную способность существующих сосудов. По-видимому, механизм этого адаптивного ответа в том, что относительный недостаток кислорода приводит к повышению ангиогенных стимулов. Паракринный механизм влияния заключается в действии на рост сосудов в тканях с низким уровнем перфузии. су-ществует ряд клеток, способных повышать уровень VEGF in vitro во время гипоксии, к которым относятся фибробласты, миоциты гладкой и поперечнополосатой мускулатуры, пиг-ментный эпителий сетчатки, астроциты и эндотелиальные клетки, а также некоторые опухолевые клетки. Таким обра-зом, VEGF индуцируется гипоксией в большинстве, если не во всех клетках in vitro. острое лишение глюкозы – VEGF еще одно последствие сосудистой недостаточности, также ак-тивирует экспрессию VEGF. Эксперименты, проведенные в клеточных монослоях, показали, что может быть независи-мо индуцирован гипоксией или гипогликемией. Интересен факт, что не происходит индукции VEGF в культивируемых клетках глиомы, лишенных и кислорода, и глюкозы. Повы-шение экспрессии VEGF требует синтеза белка, который не может идти при двойном стрессе. способность реагиро-вать на гипоксию и гипогликемию дает преимущество в си-туации, когда существует дефицит только одного из мета-болитов. Неясно, однако, проходят ли эти два ответа через два разных пути, или они вырабатывают общий медиатор, действующий как проксимальный индуктор VEGF. Иссле-дования разных метаболитов, накапливаемых во время ги-поксии и гипогликемии по отношению к их способности не-посредственно индуцировать VEGF, не дали убедительных результатов. Показано, что VEGF индуцируется аденози-ном, а также ионами кобальта. Это свидетельствует о том, что белок гема может быть вовлечен в этот процесс [6].

роль стромы в патогенезе ангиогенезаНаряду с факторами роста в А.е имеет большое зна-

чение состав экстрацеллюлярного матрикса стромы опухоли. Благоприятным является содержание в нем компонентов базальных мембран – ламинина, фибро-нектина и коллагена IV типа [4].

Формирование сосудов в опухолях происходит на фоне извращенной митогенетической стимуляции и из-

мененного экстрацеллюлярного матрикса. Это приводит к развитию неполноценных сосудов преимущественно капиллярного типа, имеющих нередко прерывистую базальную мембрану и нарушенную эндотелиальную выстилку. Эндотелий может замещаться опухолевыми клетками, а иногда и вовсе отсутствовать [4].

роль эфринов в патогенезе ангиогенеза Роль эфринов в А.е была впервые продемонстриро-

вана Pandey A. с соавторами (Pandey et al., 1995). Иссле-дователи обнаружили, что эфрин А1 принимает участие в развитии кровеносных сосудов роговицы глаза, он сти-мулирует А. in vivo и способствует хемотаксису эндотели-альных клеток in vitro. в дальнейшем в экспериментах in vitro было показано, что и другие белки семейства эфри-нов ( эфрин B1, эфрин B2, эфрин B3) способствуют росту капилляров и «сборке» эндотелиальных клеток внутри сосуда, т.е. стимулируют морфо- и А., а также участвуют в процессах ремоделирования сосудов (Adams et al., 1999; Daniel et al., 1996; Stein et al., 1998)[8].

Полученные результаты были подтверждены иссле-дованиями in vivo в экспериментах на животных (Wang et al., 1998). у эмбрионов мыши с «выключением» гена EFNB2 эфрина B2 наблюдается нарушение кровоснаб-жения формирующихся органов и тканей, вызванное повреждением кровеносных сосудов (Wang et al., 1998). в исследовании Adams R.H. с соавторами была также показана роль эфрина в3 в процессах А. и ремоделиро-вания сосудов (Adams et al., 1999) [8].

антиангиогенная фармакотерапияспособность индуцировать и поддерживать А. – важ-

нейший этап развития опухоли. А. лежит в основе разра-ботки методов целенаправленного воздействия на этот процесс как средства терапии рака. в плане возможной разработки препаратов идентифицировано несколько молекулярных мишеней и клеточных путей. одной из та-ких мишеней является VEGF [6] .

Благодаря расшифровке некоторых молекулярных механизмов канцерогенеза лечение онкологических больных переходит на принципиально новый уровень – воздействие на молекулярные мишени, ответственные за процесс пролиферации злокачественной клетки, ги-перэкспрессирующиеся преимущественно в опухоли и являющиеся доступными для идентификации рутинными способами. Результаты внедрения в клиническую практи-ку первых таргетных препаратов, блокирующих ростовые факторы, доказало перспективность данного направле-ния, способного значительно повысить эффективность медикаментозного лечения злокачественных опухолей.

Ингибиторы А. имеют два преимущества над други-ми лекарствами:

– они должны быть менее токсичны, чем используе-мые при обычной химиотерапии лекарства.

– Так как их мишенью являются нормальные клетки, а не непосредственно раковые клетки, гораздо меньше вероятность, что они приведут к отбору устойчивых к лекарству опухолей.

с учетом выше описанных характеристик VEGF ста-новится ясно, что ингибирование VEGF представляет собой новаторский подход к противоопухолевой тера-пии, который может:

– привести к обратному развитию незрелых крове-носных сосудов, типичных для опухолей;

– снизить проницаемость сосудов и, тем самым, вну-триопухолевое давление;

– уменьшить вероятность метастазирования опухо-ли [9, 13].

Можно ожидать, что эти эффекты блокады VEGF на сосу-дистую сеть опухоли не повлияют на нормальные, зрелые, сосуды, выживание которых не зависит от VEGF. кроме того, ингибирование VEGF дополнило бы современные методы лечения, в частности, химиотерапию и противоопухолевую рис. 4. Cхема факторов развития А. [23]



биотерапию, увеличив проникновение препаратов в опухо-левые клетки благодаря обратному развитию аномального сосудистого русла опухоли и снижению внутриопухолевого давления. Эти наблюдения позволяют предполагать, что подавление активности VEGF может стать обоснованным принципом терапии целого ряда опухолей [9].

целенаправленное воздействие на VEGF препа-ратом бевацизумаб (Авастин, «Ф. хоффманн-ля Рош лтд.», Базель, швейцария), гуманизированным моно-клональным антителом класса IgG, в комбинации с из-вестными режимами химиотерапии показало эффек-тивность при лечении раков различной локализации. как уже упоминалось, А. играет важную роль в процессе заживления ран, поэтому высказываются опасения, что бевацизумаб может вызвать увеличение осложнений у па-циентов, требующих оперативного лечения. хотя в целом

препарат хорошо переносится, примерно у 2% больных описаны серьезные проявления токсичности, включая перфорацию желудочно-кишечного тракта и ухудшение заживления ран, несмотря на то, что после операции пре-парат вводили с отсрочкой не менее 28 дней. Эти ослож-нения чаще возникают у тех пациентов, которые были оперированы на фоне терапии бевацизумабом, что имеет очевидные последствия для хирургической практики. Тем не менее значительное улучшение выживаемости, кото-рое можно получить с помощью бевацизумаба, означает высокую вероятность его широкого применения [6].

Заключение Тема нуждается в дальнейших исследованиях, так

как абсолютно эффективная ангиогенная терапия рака еще не разработана, а количество людей, в ней нуждаю-щихся, не уменьшается.

резюме. Тема ангиогенеза – образование сосудов из уже существующих сегодня является наиболее финанси-руемой и изучаемой медицинской научной темой в мире. Это связано с тем, что 500 000 000 жителей планеты нуж-дается в терапевтической коррекции патологических процессов ангиогенеза. в статье-обзоре литературы систе-матизированы только наиболее яркие источники литературы намеренно преимущественно отечественных авторов. Работа проиллюстрирована для доступного понимания. в статье рассматриваются вопросы биохимии и патоло-гической физиологии ангиогенеза в непосредственной связи с современной фармакотерапией. целью литобзора является предоставление читателю возможности ознакомиться с современной медицинской проблемой XXI века: патологическим кровоснабжением и связанными с этим феноменом вопросами.

ключевые слова: ангиогенез, неоваскуляризация, фактор роста эндотелия сосудов, метастазированиe, рак, злокачественные опухоли, антиангиогенная фармакотерапия.

Abstract. The research theme of angiogenesis – the development of blood vessels from the already existing is one of the most financially supported medical scientific activities in the world. This is so, because 500 000 000 citizen need the therapeutic correction of the pathologic angiogenesis processes. The review article is an assembly of the brightest research articles written in and translated into Russian. The paper has several figures, prepared in an attempt to provide the understandable educational resource. The biochemical and pathophysiological questions of angiogenesis are discussed in close relation to the modern angiogenic pharmacotherapy. The objective of the article is to present the reader an opportunity to discover the biomedical research challenge of the XXI century: the pathologic blood supply, vascularization and the associated phenomena.

Key words: angiogenesis, neovascularization, vascular endothelial growth factor, metastasis, cancer, malignant tumors, antiangiogenic pharmacotherapy.

контакты

спринджук м.в. – Беларусь, 220040, Минск, ул. Богдановича 112/38. Электронная почта: [email protected]

оБоснование исПольЗованиЯ микроЭколоГическиХ ПодХодов в ПроГраммаХ ПроФилактики и восстановительной тераПии У Пациентов После трансПлантации Печени

Удк 616-089.843, 619.9, 616:579.61

Горская е.м., доктор мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений Фгу «ФНц Т и Ио им. акад. в.И. шумакова Росмедтехнологий»

Габриэлян н.и., кандидат мед.наук, зав. лабораторией эндотоксикозов и гнойно-септических осложнений

шендеров Б.а., доктор мед. наук, профессор, главный научный сотрудник ФгуН МНИИЭМ им. г.Н. габричевского Роспотребнадзора

ФГУ «Федеральный научный центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова Росмедтехнологий», ФГУН Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского Роспотреб-надзора, Москва

в последнее десятилетие наблюдается существенный рост численности операций по трансплантации солидных органов. Эффективность операций по всем видам транс-плантологической помощи неуклонно растет, что связано не только с совершенствованием хирургической техники, анестезиологического пособия, но и с применением новых препаратов и схем лекарственной и, прежде всего, имму-

носупрессивной терапии [1, 2]. к сожалению, ключевыми в проблеме трансплантации жизненно важных органов, в том числе трансплантации печени, продолжают оста-ваться вопросы предупреждения и лечения инфекцион-ных осложнений (Ио) госпитального периода, вызванные прежде всего условно-патогенной бактериальной микро-флорой (уПБ). При этом основа пула возбудителей пред-



ставлена как правило бактериальной флорой эндогенно-го и госпитального происхождения. Инфекции вирусной этиологии встречаются реже [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

Проблема посттрансплантационной инфекции у ре-ципиентов с донорской печенью больных всех возрастных групп, начиная с первых месяцев жизни, обусловлена ча-стотой этих осложнений, которая, по данным разных ав-торов, составляет в среднем от 30 до 86% с летальностью 4% – 26% [11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Факторами риска раз-вития инфекции у данной категории пациентов считаются тяжесть исходного статуса реципиента, низкий вес тела, молодой возраст, сложность и длительность операции, иммуносупрессивная терапия, тромбоз сосудистого ана-стомоза, сахарный диабет, длительность парентерального питания, отторжение трансплантата [5, 6]. Послеопераци-онными осложнениями, которые могут приводить к разви-тию инфекции, являются желчный затек, внутрибрюшинное скопление жидкости, кишечная непроходимость, билиар-ная стриктура, тромбоз воротной вены, панкреатит, нару-шение функции почек, гастростаз, плевральный выпот [1]. желчеистечение и билиарные стриктуры являются наибо-лее частыми осложнениями как у детей, так и у взрослых и составляют от 5 до 30%. все ранние билиарные осложнения протекают скрыто и могут проявляться только лихорадкой или дисфункцией трансплантата легкой степени, а также желчным перитонитом [1, 18]. Проспективное исследова-ние в 3 центрах Италии 103 реципиентов трансплантатов трупной печени выявило, что частота бактериальных, гриб-ковых и вирусных инфекций была 110; 56,3 и 26,9 инфекции соответственно, т.е. бактериальные инфекции были наибо-лее частыми, составив 57%. одним из важнейших факторов риска этих осложнений являлось увеличение объема пере-ливаемой крови во время операции и посттрансплантаци-онном периоде и необходимость ретрансплантации [15].

После трансплантации доли печени от родственного донора у 176 детей и молодых пациентов инфекционные эпизоды наблюдались у 59% пациентов и были в основ-ном бактериальной природы; грибковые наблюдались в 17,2% и смешанные – в 7,8%, причем возникали в основном в 1-ю и 2-ю послеоперационные недели (39% и 27% соответственно). Наиболее частыми местами по-слеоперационной инфекции являлись брюшная полость (48,3%) и кровоток (26,1%). среди возбудителей преоб-ладали грампозитивные микроорганизмы (гр+) (63%), далее следовали грамнегативные (гр-) и грибы (54%). у половины пациентов инфекция локализовалась в лег-ких и в 73% она была вызвана грибами. Предраспола-гающими факторами возникновения Ио у этой группы пациентов являлись младший возраст, низкий вес тела, длительное время холодовой ишемии, сроки хранения трансплантата, большой объем переливаемой крови. для профилактики Ио авторы рекомендуют деконтами-нацию ротовой полости, глотки и кишечника в предопе-рационном периоде антимикробными препаратами [6].

При анализе состояния Ио в течение первого транс-плантационного месяца у 208 реципиентов трансплан-татов печени от живого донора за 9-летний период было установлено, что у 140 из них (39,9%) развились Ио (1,69 на одного больного). Преобладающими были интрааб-доминальные инфекции (37,6%), первичная бактериемия (17,4%) и пневмония (14,5%). частыми среди инфекцион-ных агентов были коагулазоотрицательные стафилокок-ки (кос), контаминирующие катетеры. через 2–6 мес. число инфекционных эпизодов сохранялось примерно на таком же уровне. основными возбудителями этих Ио, происходящих из желчных путей, были Enterococ-cus spp. и Escherichia coli. годичная выживаемость со-ставила 88%; смертность от осложнений инфекционной природы – 24,5%. стеноз желчных путей или истечение желчи значительно увеличивают смертность [19]. Ран-нее удаление катетеров и ретрансплантации или рекон-

струкции желчного тракта снижают Ио в первый месяц посттрансплантационного периода.

у реципиентов печени носительство назальных мети-циллинрезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) при-водило к более частым Ио [23]. Эти данные подтверж-дены в другом исследовании. После трансплантации MRSA были причиной сепсиса у пациентов с циррозом печени. Из 374 взрослых пациентов с ортотопической трансплантацией печени (оТП) (1998 – 2001 гг.) 22,3% из 157, исследованных на носительство MRSA, были на-зальными носителями. Именно у них после операции частота инфекций, вызванных MRSA, была значительно выше (31% против 9% больных без носительства). сде-лано заключение, что пациенты – носители MRSA более предрасположены к риску сепсиса [21].

Итальянские трансплантологи, выполнившие пере-садку доли печени детям от родственного донора, уста-новили, что бактериальные инфекции чаще происходят в раннем посттрансплантационном периоде и вызываются, как это уже отмечалось, гр- кишечными микроорганиз-мами, энтерококками и стафилококками. При тяжелых Ио главным источником инфекционных агентов являлись инвазивные устройства (катетеры, дренажи). чтобы из-бежать селекцию полирезистентных микроорганизмов, рекомендовано прерывать как можно скорее профилакти-ческое использование антибиотиков. для снижения риска грибковых инфекций у пациентов с множеством опера-ционных процедур, ретрансплантацией, гемодиализом и гемофильтрацией, предтрансплантационной химиотера-пией и продолжительными курсами антибиотиков было рекомендовано включение в программу реабилитации больных липосомального амфотерицина B. При пневмо-нии, вызванной Pneumocystis carinii, применение сульфи-соксазола и триметоприма или аэрозоля пентамидина приводило к элиминации возбудителя [22].

до операции трансплантации трупной печени взрос-лым пациентам проводили селективную деконтаминацию фторхинолонами и противогрибковыми препаратами. Тем не менее у них в ранний послеоперационный пери-од развивались в 73,1% Ио. Наиболее часто возбудители этих осложнений были бактериальной природы (49,7%) с доминированием гр+ кокков (77,9%). среди них преобла-дали штаммы MRSA (68,7%). ванкомицинрезистентные энтерококки выявлялись значительно реже (Enterococcus faecalis – в 1,2%, E.faecium – в 4,5%) [23].

среди Ио после трансплантации печени одно из ве-дущих мест занимает бактериемия, нередко вызван-ная гр- микробами. у 49% пациентов из 59 реципиентов трансплантатов печени отмечена бактериемия. Источни-ками бактериемии были катетеры (первичная катетер-связанная бактериемия, составившая 31% от всех бак-териемий), пневмонии (24%), абдоминальные инфекции или инфекции билиарного тракта (14%), раневые (10%). отсутствие лихорадки при бактериемии у реципиентов трансплантатов печени предвещает плохой прогноз [24]. значение и частое распространение бактериемии гр- микробами подтверждается и другими авторами. кроме того, подчеркивается распространение множественно-резистентных штаммов возбудителей, имеющих бета-лактамазы широкого спектра [25, 26, 27, 28].

в более отдаленном периоде после трансплантации печени встречается листериозная инфекция (бакте-риемии), легионеллезная (пневмонии), пневмоцистная (пневмонии), инфекция, вызванная нокардиями и родо-кокками [10, 29, 30, 31, 32, 33].

Риск Ио «закладывается» еще в дооперационном пе-риоде, когда у пациентов имеются симптомы цирроза пе-чени и его осложнений, холециститы и холангиты, наруше-ния со стороны пищеварительного тракта, дисбактериозы открытых полостей тела, энцефалопатии, спонтанные пе-ритониты, иногда пневмонии и поражения почек. Нашими



исследованиями показано, что у детей до трансплантации доли печени в зеве и толстом кишечнике значительно по-давлена резидентная микрофлора (бифидобактерии, лак-тобациллы, кишечные палочки) и возрастает на несколько порядков популяционный уровень уПБ, особенно энтеро-бактерий и неферментирующих гр- бактерий [34]. Показа-но также, что у больных с циррозами отмечается снижение иммунитета, неспецифической резистентности [35, 36]. следствием является повышение проницаемости стенки сосудов и кишечника для ряда бактерий, что усиливается в интраоперационном и послеоперационном периодах после трансплантации. Именно в этот период возрастает транслокация бактерий аутомикрофлоры, уже «подготов-ленной» к этому [37, 38, 39, 40, 41]. Наилучшая способность к транслокации отмечена у гр- микробов, вырабатываю-щих эндотоксин, средняя – у гр+ и самая низкая – у гр+ об-лигатных бактерий [41].

селективная деконтаминация толстого кишечника [40] увеличивает, по данным Hepato-Biliary Group Con-trolled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials., риск Ио в результате возрастания пула антибиотикорезистентных микроорганизмов и длитель-ность пребывания пациентов в клинике по сравнению с использованием биологических препаратов [43].

Представлены данные по применению для профи-лактики после операций в абдоминальной хирургии, в том числе после трансплантации трупной печени и доли печени биопрепаратов, в состав которых входили живые микроорганизмы, неклеточные компоненты – метабо-литы, пищевые волокна и их комбинации. чаще всего использовались различные виды лактобацилл, бифидо-бактерий, стрептококков и пребиотиков – пищевых воло-кон и олигофруктозы. отмечено снижение частоты Ио, основными из которых были холангиты, пневмонии, бак-териемии, раневые инфекции [44, 45]. Применение этих биологических препаратов, показавших значительную эффективность в клинической практике при различной патологии, обосновано также тем, что у пациентов, как правило, имеются дисбактериозы пищеварительного тракта [46]. Многие пробиотики способствуют восста-новлению колонизацинной резистентности, активизи-руют функцию макрофагов, увеличивают продукцию му-цина, ингибируют и элиминируют микробы и их токсины, снижают проницаемость стенки кишечника. На основа-нии анализа работ, в которых проводились рандомизи-рованные исследования, Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled

Trials делается заключение о перспективности примене-ния пробиотиков и пребиотиков и необходимости даль-нейших исследований в этом направлении [43].

ЗаключениеТаким образом, проведенный нами анализ послеопе-

рационных осложнений у пациентов с трансплантацией печени показал, что на протяжении последних 20 лет ин-фекционные осложнения, вызванные уПБ и грибами эн-догенного происхождения и экзогенного, как результат контаминации ими воздуха помещений, инструментария, персонала, сохраняет свое ведущее значение в результа-тах проведенных операций по трансплантации органов. Традиционные приемы профилактики этих осложнений (назначение АБ, селективная деконтаминация, деконтами-нация инструментария, дезинфекция окружающей среды и т.д.), к сожалению, не улучшают ситуацию в медицинских учреждениях, занятых трансплантацией органов и тканей. Это диктует необходимость поиска новых приемов повы-шения устойчивости данной категории пациентов к коло-низации и развитию Ио уПБ различного происхождения. отдельные результаты и опыт нашей клиники позволяют рекомендовать более активно включать микроэкологи-ческие приемы в программе восстановительной терапии больных после трансплантации печени. Эти подходы мо-гут включать в себя как простые мероприятия (назначение кисломолочных продуктов) в до- и послеоперационном пе-риодах, включение в пищевой рацион различных пищевых волокон в виде пребиотиков, назначение этим пациентам разнообразных пробиотиков и симбиотиков, продуктов функционального питания, так и более сложные методи-ческие приемы. Наиболее перспективными в этом плане могут быть различные приемы гнотобиологической изо-ляции больных от создания локальных потоков стериль-ного воздуха над постелью больного до и после операции, использование одноразового белья и постельных принад-лежностей, назначение пациентам в послеоперационный период стерильной воды и пищевых продуктов в виде эн-терального питания. Наиболее перспективным и эконо-мически обоснованным может стать помещение больных с трансплантацией печени в «чистые» комнаты подобно тем, которые имеются в стационарах по трансплантации костного мозга [47]. в будущем для снижения инфекци-онных осложнений после трансплантации печени усилия специалистов должны быть направлены как на создание адекватного окружения вокруг больного, так и использо-вание для профилактики и восстановительного лечения биологических препаратов – про - и пребиотиков.

табл.1. Основные факторы риска развития инфекционных осложнений после трансплантации печениФакторы риска Авторы

Затек желчи, сужение желчного протока, тромбоз воротной вены, гастростаз, плевральный выпот, тонкокишечная непроходимость

Шумаков В.И.//Трансплантология.М. 2006Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008Kim Y.J., Kim S.I., Wie S.H.. et al., 2008

Длительность парентерального питания, длительность операции, отторже-ние трансплантата

Losada L. et al.//Enferm Infecc Microbiol Clin.- 2002. – V.20. – N 9. – P.419.

Большой объем переливаемой крови, низкий вес тела, срок хранения транс-плантата

Garcia S., Roque J., Ruza F. et al.,1998

Назальное носительство MRSA Desai D., Desai N., Nightingale P. et al.,2003

табл. 2. Возбудители инфекционных осложнений после трансплантации печениГр +, гр - микробы, грибы Garcia S., Roque J., Ruza F. et al., 1998COS, Enterococcus spp., Escherichia coli Kim Y.J., Kim S.I., Wie S.H. et al., 2008MRSA Desai D., Desai N., Nightingale P. et al., 2003Stapylococcus spp., Enterococcus spp. Losada I., Cuervas-Mons V., Millan I., 2002

Гр – микробыKreger .B.E., Craven D.E., Carling P.C. et al., 1980 Zhou J.D., Guo J.J., Zhang Q. et al., 2006Shi S.H., Kong H.S., Xu J. et al, 2009

табл. 3. Современные приемы профилактики послеоперационных инфекционных осложненийМетод Авторы

Селективная деконтаминация Condon R.E., 1990Rayes N., Seehofer D., Hansen S. et al., 2002

Использование комнат с ламинарными потоками воздуха Passweg J., 1994Сбалансированное парентеральное и энтеральное питание Готье С.В.//Трансплантация печени. М. 2008Пробиотики, пребиотики, симбиотики Шендеров Б.А., 2001.

Rayes N., Seehofer D., Hansen S. et al., 2002




1. готье с.в. Трансплантация печени. – М., 2008. 2. шумаков в.И. Трансплантология / Под ред. в.И.шумакова. Руководство для врачей. – М. – Изд. 2. – C. 310–329.3. Fishman J.A. Infection in solid-organ transplant recipients//N.Eng.J.Med. – 2007. – Vol.357. – N 25. – P. 2601–2614. 4. Garbino J., Romand J.A., Pittet D. et al. Infection and rejection in liver transplant patients: a 10-year Swiss single-centre experience//Swiss. Med.Wkly.

– 2005. – Vol. 135. – № 39 – 40. – P. 587–593.5. Cakir M., Arikan C., Akman S.A. et al. Infectious complications in pediatric liver transplantation candidates//Pediatr.Transplantation. – 2010. – Vol. 14. –

№ 1. – P. 82–86.6. Garcia S., Roque J., Ruza F. et al. Infection and associated risk factors in the immediate postoperative period of pediatric liver transplantation:a study of

176 transplants // Clin. Transplant. – 1998. – Vol. 12. – № 3. – P. 190–197.7. Hollenbaek ChS., Alfrey E.J., Souba W.W. The effect of surgical site infections on outcomes and resource utilization after liver transplantation // Surgery. –

2001. – Vol. 130. – № 2. – P. 388–395.8. Reid G.E., Grim S.A., Sankary H. et al. Early intra-abdominal infections associated with orthotopic liver transplantation // Transplantation. – 2009. – Vol.

87.- N 11. – P.1706 -1711.9. Rubin R.H. The direct and indirect effects of infection in liver transplantation. Pathogenesis, impact, and clinical management.//Curr.Clin.Top.Infect.

Dis. – 2002. – Vol. 22. – P.125–154.10. Yuen K.Y., Lo C.M., Fan S.T. Infectious complications of liver transplantation // HKMJ. – 1997. – Vol. 3 – № 1. – P. 83–88.11. Jeong Eun Kim, Seak Hee Oh, Kyung Mo Kim et al. Infections after living donor liver transplantation in children // J.Korean Med. Sci – 2010. – Vol. 25. –

№ 4. – P. 527–531.12. Blair J.E., Kusne S. Bacterial, mycobacterial and protozoal infections after liver transplantation // Liver Transp. – 2005 – Vol. 11. – № 12 – P. 1452–1459.13. George D.L., Amow P.M., Fox A.S. et al. Bacterial infection as a complication of liver transplantation. Epidemiology and risk factors // Rev. Infect. Dis. –

1991. – Vol. 13. – P. 387–396.14. Mueller A.R., Platz K.P., Kremer B. Early postoperative complications following liver transplantation // Best Pract Res. Clin. Gastroenterol. – 2004. –

Vol. 18. – № 5. – P. 881–900. 15. Piselli P., Zanfi C., Corazza V., Ferretti S. et al. Incidence and timing of infections after liver transplant in Italy // Transplant Proc. – 2007. – Vol. 39. –

№ 6. – P. 1950–1952.16. Saner F.H., Olde Damink S.W., Paviakovic G., van den Broek M.A. et al. Pulmonary and blood stream infections in adult living donor and cadaveric liver

transplant patients // Transplantation. – 2008. – Vol. 85. – № 11. – P. 1564–1568.17. Sundaram S.S., Alonso E.M., Anand R. Study of pediatric liver transplantation research group // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr – 2008. – Vol. 47. – № 1. – P. 486 – 492.18. хубутия М.ш., чжао А.в., шадрин к.Б. Послеоперационные осложнения у реципиентов при трансплантации печени: современные представления о

патогенезе и основных направлениях профилактики и лечения // вестник транспл. и искусств. органов. – 2009. – № 2. – C. 60–66.19. Kim Y.J., Kim S.I., Wie S.H., Kim Y.R. et al. Infectious complications in living –donor liver transplant recipients: a 9 – year single-center experience //

Transpl. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 10. – № 5 – P. 316–324.20. Chang F.Y., Singh N., Gayowki T. et al. Staphylococcus aureus nasal colonization and association with infections in liver transplant recipients//

Transplantation. – 1998. – Vol. 65. – № 9. – P. 1169–1172.21. Desai D., Desai N., Nightingale P. et al. Carriage of methicillin-resistant Staphylococcus aureus is associated with an increased risk of infection after liver

transplantation // Liver Transpl, 2003. – Vol. l9. – № 7. – P. 754–759. 22. Spada M., Riva S., Maggiora G. et al. Pediatric liver transplantation // World J. Gastroenterol. 2009. – Vol. 15. – № 2. – P. 648–674.23. Losada I., Cuervas-Mons V., Millan I., Damaso D. Early infection in liver transplant recipients:incidence, severity, risk factors and antibiotic sensivity of

bacterial isolates // Enferm Infecc Microbiol. Clin. – 2002. – Vol. 20. – N 9. – P. 419–421.24. Singh N., Paterson D.L., Gayowski T. et al. Predicting bacteremia and bacteremic mortality in liver transplant recipients // Liver Transpl. – 2000. –

Vol. 6. – № 1. – P. 54–61.25. Wagener M.M., Ya V.L. Bacteremia in transplant recipients. A prospective study of demographics, etiologic agents, risk factors, and outcomes //Am. J.

Infect. Control. – 1992. – Vol. 20. – № 1. – P. 239–247.26. Shi S.H., Kong H.S., Xu J. et al. Multidrug resistant gram – negative bacilli as predominant bacteremic pathogens in liver transplant recipients //

Transplant Infect. Dis. – 2009. – Vol. 11. – № 5. – P. 405–412.27. Zhou J.D., Guo J.J., Zhang Q. et al. Drug resistance of infectious pathogens after liver transplantation // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. – 2006. –

Vol. 56. – № 2. – P. 190–194.28. Kreger B.E., Craven D.E., Carling P.C. et al. Gram-negative bacteremia. III. Reassesment of etiology, epidemiology and ecology in 612 patients //Am. J.

Med. – 1980. – Vol. 68. – № 3. – P. 332–343. 29. Fraser T.G., Zembower T.R., Lynch P. et al. Cavitary Legionella pneumonia in a liver transplant recipient // Transpl. Infect. Dis. – 2004. – № 2. – Vol. 6. – P. 77–80. 30. Peleg A.Y., Husain S., Qureshi Z.A. et al. Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients: a

matched case-control study // Clin.Infect.Dis. – 2007. – Vol. 44. – № 5. – P. 1307–1314.31. Rettally C.A., Speeg K.V. Infection with Listeria monocytogenes following orthotopic livertransplantation: case report and review of the literature //

Transplant Proc. – 2003. – 35. – № 4 – P. 1485–1487.32. Sabater L., Andreu H., Garcia-Valdecasas J.C. et al. Rhodococus equi infection after liver transplantation // 1996, Vol. 61. – № 6. – P. 980–982.33. Shin N., Sugawara Y., Tsukada K. et al. Successful treatment of disseminated Nocardia farcinica infection in living-donor liver transplantation recipient //

Transpl. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 8. – № 4. – P. 222–225.34. габриэлян Н.И., цирульникова о.М., спирина Т.с., Прудникова с.А., горская е.М.особенности микрофлоры зева и кишечника у пациентов до

трансплантации печени // Матер. конференции «Инфекция в трансплантологии». – 2009. – с. 77–78.35. Jose Luis del Pozo. Update and actual trends on bacterial infections following liver transplantation // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14. – № 32.

– P. 4977–4983.36. Caly W.R., Strauss E.A. A prospective study of bacterial infections in patients with cirrhosis // J. Hepatol. – 1993. – Vol. 18. – № 1. – P. 353–358.37. Rimola A, Salmeron J.M., Clemente G. et al. Two different dosages of cefotaxim in the treatment of spontaneous baterial peritonitis in cirrhosis: results

of prospective randomized multicenter study // Hepatology. – 1995. – Vol. 21. – № 3. – P. 674–679.38. Алмагамбетов к.х., горская е.М., Бондаренко в.М. Транслокация кишечной микрофлоры и ее механизмы// журн.микробиол. – 1991. – № 10. – C. 74–79. 39. Бондаренко в.М., воробьев А.А. дисбиозы и препараты с пробиотической функцией // журн. микробиол. – 2004. – № 1. – C .84–92.40. Бородин А.в., захаров в.в., Никитенко в.И. Роль транслокации бактерий в патогенезе хирургической инфекции // хирургия. – 2001. – № 2. –

C. 63–66.41. габриэлян Н.И., горская е.М., снегова Н.д. Функции микрофлоры желудочно- кишечного тракта и последствия ее нарушений после хирурги-

ческих вмешательств// Антибиотики и химиотерапия – 2000. – № 9. – C. 24–29.42. Condon R.E. Selective bowel decontamination // Arch.Surg. – 1990. – Vol. 125. – № 2. – P. 1537.43. Gurusamy K., Kumar K.S., Davidson B.R. Methods of preventing bacterial sepsis and wound complications for liver transplantation // Cochrane

Database Syst. Rev. – 2008. – Vol. 8. – № 2 . – P. 4. – CD006660.44. Rayes N., Seehofer D., Hansen S. et al. Early enteral supply of Lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination: a controlled trial in liver

transplant recipients//Transplantation. – 2002. – Vol. 74. – № 1. – P. 123–128.45. габриэлян Н.И., цирульникова о.М., горская е.М. и др. Инфекционные осложнения бактериальной природы после трансплантации печени и

новые биомедицинские технологии их предупреждения // вестник транспл. и искусств.органов. – 2009. – № 1. – C. 74–80.46. шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание // М., 2001. – Т. 3.47. Passweg J., Gratwohl A., Stauffer G. et al. Isolation ward: initial experiences after 4 years // Schweiz Med Wochenschr. – 1994 . – Vol. 124 (1–2). – P. 62–68.

резюме. в обзоре представлены современные данные о частоте, видах, факторах риска и возбудителях инфек-ционных осложнений…

ключевые слова: трансплантация печени, инфекционные осложнения, антибиотикорезистентность, пробиотики.

Abstract. In the review the modern data about frequency, kinds, risk factors and activators of infectious complications after liver transplantation is presented. Modern microecological approaches allow to reduce frequency and weight Postoperative infectious complications at the given category of patients.

Keywords: liver transplantation, infectious complications.

контакты

шендеров Борис аркадьевич, доктор медицинских наук, профессор, [email protected]


24 Проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

ПроБлемы ЭколоГической ФиЗиолоГии и адаПтациЯ в восстановительной медицине

влиЯние УрБаниЗации на коренныХ Жителей крайнеГо севераУдк 614

Батршин ильгиз тимергадиевич, кандидат мед. наук, травматолог-ортопед Му «городская детская поликлиника», г. Нижневартовск

аннотация. с целью уточнения влияния процессов урбанизации на аборигенов крайнего севера проведено обследование 500 детей сельской местности и 500 город-ских детей ханты, манси и ненцы методом компьютерной оптической топографии. выявлены достоверные отличи-тельные признаки в форме осанки сельских и городских детей: у городских детей туловище с более развитыми про-дольными, а у сельских – с более развитыми поперечными размерами. Распространенность деформации позвоноч-ника более 10º по Coob у городских аборигенов составля-ет 2,1%, а у детей сельского населения только 0,4%. Можно констатировать, что урбанизация меняет форму осанки и туловище и отрицательно сказывается на распространен-ности вертебральной деформационной патологии.

введение. На протяжении своей многотысячелет-ней истории человечество еще не испытывало в столь крупных масштабах воздействие таких факторов, как за-грязнение среды отходами производства, урбанизация и миграция, которыми особенно изобиловал XX век [1]. Именно массовой урбанизацией и ускоренным научно-техническим прогрессом характеризовало человече-ство прошедшее столетие. в связи с этим возникает необходимость сохранения здоровья людей в условиях научно-технического прогресса, а особую актуальность приобретает изучение проблем адаптации человека к таким условиям среды, как урбанизированность.

При этом естественный прирост населения в совре-менных городах замедлен и осуществляется в основном за счет прилива населения из сельской местности, а го-родское население складывается на протяжении дли-тельного времени при участии неоднократных миграци-онных потоков из инородной среды. Процессы смешения городского населения с пришлым, меняющие генофонд и вызывающие явления гетерозиса, не могут не отраз-иться на изменении его физического облика [2].

цель. сравнительная характеристика осанки и дефор-мационной патологии детей коренного населения крайне-го севера, проживающих в городских и сельских условиях.

материал и методы. Проведено скрининг обсле-дование 1000 детей и подростков 7–17 лет (сред. 12, 47) коренного населения крайнего севера: ханты, манси, ненцы методом компьютерной оптической топографии [3] в г. Нижневартовске и районе хМАо. Из них 500 чело-век проживают в условиях сельской местности, в отда-ленных стойбищах и пастбищах, а 500 детей урбанизи-рованные и проживают в обычных городских условиях. При этом были применены топографические критерии оценки формы туловища и позвоночника.

результаты. сравнительному анализу было подвергну-то туловище с соответствующими антропологическими и топографическими параметрами. одним из таких параме-тров является длина туловища – Lng [4], соответствующая расстоянию от вершины остистого отростка позвонка с7 до вершины межягодичной складки (на уровне S2 – S3 крестца). Анализ показал (рис. 1), что длина туловища (Lng) у обследо-ванных групп детей имеет достоверное (P<0.05) различие.

у аборигенов, прожи-вающих в городских условиях, длина туло-вища имеет большие размеры (у мальчиков – 493 мм, а у девочек – 491 мм) по сравне-нию с детьми, прожи-вающими в сельской местности, где у маль-чиков Lng только 468 мм, у девочек – 464 мм соответственно.

другим антропометрическим параметром, выявив-шим достоверные различия для анализируемых групп, является ширина туловища – RWL [4], соответствующая отношению в процентах расстояния между подмышеч-ными складками к длине туловища Lng и описывающая пропорцию туловища. Параметр RWL в данных группах (рис. 2) имеет обратную закономерность: школьники ко-ренных жителей, проживающие в сельской местности, имеют большую ширину туловища (68% у мальчиков и 67% у девочек), а в группе урбанизированного населе-ния RWL только 66% и 64% соответственно. у мальчиков данное значение достоверно выше (P<0.05) по сравне-нию с девочками. По данным ряда специалистов, име-ется установленная математическая связь между дли-ной тела и параметрами позвоночника в зависимости от территориальной принадлежности [2], а также половые и возрастные различия в данных соотношениях [5].

Таким образом, наибольшие показатели длины ту-ловища определяются в группе детей коренного на-селения, которые проживают в городских условиях, а наименьшие показатели длины туловища у аборигенов, проживающих в сельской местности. в то же время по-казатели ширины туловища в этих группах имеют обрат-ную закономерность: наибольшая ширина туловища у детей сельской местности, а наименьшая – у детей го-родского поселения.

одним из основных топографических параметров осанки является интегральный индекс нарушения формы дорсальной поверхности туловища PTI [4], который опи-сывает суммарное отклонение от нормы основных топо-графических показателей туловища в трех плоскостях.

Так, состояние осанки и физиологические изгибы позвоночника двух групп детей коренного населения крайнего севера имеют достоверные межгрупповые различия. у жителей сельской местности высота лор-доза имеет более высокие показатели, а у детей, про-живающих в городских условиях, они более низкие. Параметры высоты кифоза в вышеназванных группах имеют обратную последовательность: у детей из сель-ской местности они не выражены, а у урбанизированно-го же населения выраженность кифоза имеет более вы-сокие показатели. При этом нужно отметить, что индекс сбалансированности дуг кифоза и лордоза у детей сель-

рис. 1. Продольные размеры туловища


25Проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

ского населения бли-же к норме, чем у детей городского на-селения.

одним из глав-ных показателей состояния физио-логических изгибов позвоночника явля-ется соотношение протяженности лор-доза и кифоза. При этом протяженность

лордоза больше выражена у детей сельской местности, а протяженность кифоза, наоборот, больше выражена у детей городского населения.

угол наклона верхнегрудного отдела позвоночника и угол наклона таза имеют взаимозависимую закономер-ность. Так, при увеличении наклона верхнегрудного отдела позвоночника увеличивается и наклон таза. среди обсле-дованных наиболее высокие показатели данных параме-тров имеют городские дети, у которых усилен грудной ки-фоз. у детей же сельского населения показатели наклона верхнегрудного отдела и угол наклона таза приближены к норме. При этом независимо от групповой принадлежно-сти и возраста у мальчиков более выражен наклон верхне-грудного отдела позвоночника, а у девочек – наклон таза.

Анализ вертебрального статуса сельского и городского населения школьников показывает, что абсолютно здоро-выми среди коренных жителей сельского происхождения признаны 18,8% детей, а урбанизированные аборигены имеют меньше здоровых школьников (рис. 3) по сравне-нию со своими сверстниками из сельской местности – всего 13,2%. в итоге дети, проживающие в городских условиях имеют гораздо больше отклонений и нарушений вертебрального статуса по сравнению со своими свер-стниками из сельской местности. количество школьников с нарушением осанки с возрастом увеличивается во всех группах без исключения и независимо от половой при-надлежности. Причем данный диагноз является одним из наиболее распространенных у детей Югры и составляет примерно четвертую часть в структуре деформационной патологии позвоночника в целом.

Топографическая оценка состояния позвоночника во фронтальной плоскости в возрастном аспекте свидетель-ствует, что независимо от половой принадлежности и групп исследования с возрастом увеличивается число детей с деформациями позвоночника и уменьшается количество здоровых школьников. При оценке степени деформации по половому составу отмечается характерная разница между мальчиками и девочками в группах исследования незави-симо от места и условий проживания: у девочек количество и степень деформации позвоночника, как правило, больше и выше, чем у мальчиков. в связи с этим нужно дополнить, что большинство авторов в вопросе о соотношении частоты заболевания у детей различного пола отмечают, что у дево-чек сколиотическая деформация встречается чаще и про-является в более выраженной форме [6]. Причем у девочек сколиозы в основном правосторонние, а по локализации грудные и грудопоясничные [7].

согласно топографическим критериям оценки, сре-ди обследованных школьников Югры распространен-ность сколиоза у коренного сельского населения – 5,6%, а у урбанизированного – 11,3% соответственно (рис. 3). При этом нужно дополнить, что основную часть в струк-туре сколиоза составляют искривления начальной ста-дии до 10° по Cobb. сравнительный же анализ сколиоза с углом более 10° по Cobb показывает более высокую степень распространенности в группе девочек город-ского населения (2,1%), а наиболее низкие показатели – у мальчиков сельского населения (0,4%).

Более «агрессив-ный» тип – грудной ско-лиоз получил наиболь-шее распространение у урбанизированных аборигенов – 29,5% от всех типов сколиоза. у аборигенов же сель-ского происхождения грудная форма сколио-за составляет 21,4%, что значительно меньше по сравнению с урбанизи-рованными детьми. При сравнении детей в груп-пах по полу – безоговорочное преимущество по грудной локализации у девочек. Точно такое же преимущество при сравнении по возрастам: в старших группах детей грудной тип сколиоза более распространен по сравнению с млад-шими группами.

обсуждение. Проведенный нами анализ позволяет сделать вывод, что между двумя группами детей корен-ного населения крайнего севера, которые проживают в одних и тех же климатических условиях, составляют один этнос, но отличаются тем, что проживают в раз-личных условиях сельской и городской среды, имеются существенные отличия в осанке, параметрах туловища и структуре деформации позвоночника.

Экологические факторы, воздействующие на го-родскую популяцию, имеют в основном антропогенный характер, и уже само это обстоятельство предполагает иные ответные биологические реакции на них, которые не встречались в условиях многовекового сохранения естественной природной среды, приспособление к ко-торой осуществлялось в течение длительной истории популяции. городское население, как взрослое, так и детское, отличается от сельского более крупными раз-мерами тела, более развитым жировым компонентом и значительно большим процентом астенических и пикни-ческих конституциональных типов [5].

На строение тела и типы конституции городского населения накладывает отпечаток высокая профессио-нальная дифференциация. Исследованиями НИИ антро-пологии Мгу в различных этнотерриториальных группах отмечалась связь типа профессии и соматотипом: вы-сокие физические нагрузки способствуют увеличению костно-мускульного компонента тела, а среди служа-щих заметно повышение астенического и пикническо-го типов телосложения. Эти связи устанавливаются на фоне высокой степени наследуемости типа телосложе-ния, что особенно актуально для детей, которые начина-ют приобретать «городскую форму» телосложения уже как наследственный фактор.

в связи с этим нужно отметить, что коренные жители севера, проживающие в городских условиях, тоже меня-ются. у них увеличиваются продольные и уменьшаются поперечные размеры туловища в сравнении со своими сверстниками из сельской местности: туловище становит-ся более узким и более вытянутым и, как следствие, менее стабильным. все это свидетельствует, что в городских популяциях также действуют факторы отбора, а следова-тельно, идут адаптивные процессы, которые отражаются на различных морфофизиологических признаках. значит, на формирование телосложения, конституцию человека могут влиять не только наследственность, климатические условия и этническая принадлежность, но и образ жизни, условия окружающей среды и даже быт.

При этом заслуживают особого внимания результаты сравнительного анализа распространенности и выражен-ности деформационной патологии урбанизированных або-ригенов. Нарушения осанки и деформации позвоночника

рис. 2. Поперечные размеры туловища рис. 3. Распространенность

сколиоза у детей Крайнего Се-вера в сравнении с нормой



имеет большую распространенность и более выраженные формы у урбанизированных аборигенов по сравнению с аборигенами, проживающими в привычных сельских, об-щинных условиях, а также в дальних пастбищах. видимо, веками сложившийся привычный и размеренный уклад жизни, традиционное белковое питание без консервантов и красителей, ежедневный и привычный род деятельности на свежем воздухе, регулярный физический труд, а также недоступность издержек современной цивилизации из-за труднопроходимости огромной малозаселенной террито-рии позволили сохранить свой генотип и здоровье почти в первозданном виде.

Аборигены же, проживающие в городских условиях, лишены всего этого. они не могут вести привычный и тра-диционный образ жизни, активно и ежедневно заниматься физическим трудом, питаться традиционными природны-

ми продуктами. они также более подвержены негативному влиянию издержек современной цивилизации ввиду того, что не имеют «иммунитета», так как ранее проживали обо-собленно в рамках привычных и проверенных веками си-стем моральных ценностей в своей общине. ломка привыч-ного уклада жизни и длительный период адаптации к новым условиям среды и быта делает эту категорию людей более подверженными к воздействиям внешних обстоятельств, менее устойчивыми и более восприимчивыми к заболева-ниям, нарушениям статуса организма, так как они проходят нестабильный этап от одного состояния «сельского» сома-тотипа к другому состоянию – «городскому» типу.

Заключение. Можно констатировать, что смена традиционной и привычной среды обитания отрица-тельно сказывается на здоровье в целом, а также влияет на антропологические свойства организма.


1. Алексеева Т.И. Адаптивные процессы в популяциях человека. – М.: Мгу, 1986. – 216 с. 2. койносов П.г. возрастные морфофункциональные особенности организма жителей Тюменского севера: Автореф. …дис. док. мед.

наук. – Новосибирск, 1993. – 41 с.3. сарнадский в.Н., садовой М.А., Фомичев Н.г. способ компьютерной оптической топографии тела человека и устройство для его

осуществления. заяв.26.08.96.евразийский патент № 000111.4. сарнадский в.Н., Фомичев Н.г. скрининг деформации позвоночника методом компьютерной оптической топографии: Пособие для

врачей. – Новосибирск, 2000. – 36 с.5. Hajnis K., PetraschR., Cerovska Y. Differences of body characteristics in the individual somatotypes // Anthrpologie. – 1983. – V. 21. – № 2. –

P. 139–145.6. Ashworth M.A., Hancock J.A., Ashworth L., Tessier K.A. Scoliosis Screening: an approach to cost/benefit analysis // Spine. – 1988. – V. 13. –

№ 10. – P. 1187–1188. 7. садовая Т.Н. скрининг, мониторинг и организация специализированной ортопедической помощи детям с деформациями позвоноч-

ника: Автореф. дисс. …док. мед. наук. – санкт-Петербург, 2010. – с. 46.

резюме. обследованы 1000 детей коренного населения крайнего севера: ханты, манси, ненцы методом ком-пьютерной топографии в хМАо. Из них 500 проживают в условиях сельской местности, а 500 детей в обычных город-ских условиях. установлены антропометрические отличия в параметрах туловища между городскими и сельскими детьми: у городских детей длина туловища больше по сравнению с сельскими детьми, а ширина туловища, наобо-рот, меньше, чем у сельских детей. При этом у урбанизированного населения более высокая степень распростра-ненности нарушения осанки и сколиоза (11,3%) по сравнению с сельскими детьми (5,6%). выраженная деформация позвоночника у городских детей 2,1%, а у сельских только 0,4%. установлено негативное влияние урбанизации на здоровье коренных жителей севера.

ключевые слова: сельские и городские дети крайнего севера, влияние урбанизации.

Abstract. 1000 children of indigenous population of the Far North are surveyed: hanty, mansy and nensy a method of computer topography. From them 500 live in countryside conditions, and 500 children in usual city conditions. Anthropometrical differences in trunk parametres between city and rural children are established: at city children the length of a trunk is more in comparison with rural children, and the width of a trunk, on the contrary – is less, than at rural children. Thus at the urbanised population higher degree of prevalence of infringement of a bearing and a scoliosis (11,3%) in comparison with rural children (5,6%). The expressed deformation of a backbone at city children of 2,1%, and at rural only 0,4 %. Negative influence of urbanization on aboriginals of the North is established.

Keywords. Rural and city children of the Far North, urbanization influence.

контакты

Батршин ильгиз тимергадиевич – 628617, Тюменская область, г. Нижневартовск, ул. дзержинского 8а, тел.: (3466) 43-46-95, моб.: 8 912 53 777 99, факс (3466) 43-46-51, E-mail: [email protected]

влиЯние климато-ПоГодныХ Факторов на Формирование метеоПатическиХ реакций У БольныХ с БронХооБстрУктивными ЗаБолеваниЯмиУдк 615.834:616.2-008айрапетова н.с. – руковод. отдела, д.м.н.; уянаева А.И. – с.н.с., к.м.н.; Рассулова М.А. – вед. н.с., д.м.н., профессор; Бадалов н.Г. – руковод. отдела с соавт. Фгу «РНц вМ и к Росздрава», г. Москва.

аннотация. в статье изложены научные данные, свидетельствующие о том, что изменение климато-погодной ситуации приводит к формированию метео-тропных реакций, которые, в свою очередь, способ-ствуют развитию обострений бронхообструктивных заболеваний: хронической обструктивной болезни лег-

ких и бронхиальной астмы. Эти сведения подтверждены многолетними данными центральной станции скорой медицинской помощи г. Москвы об увеличении числа вызовов специализированных бригад в дни с биотроп-ными типами погоды, особенно при погодной гипок-сии. в последние годы предметом исследований, про-


27Проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

водимых совместно клиницистами и климатологами, является изучение влияния погодно-климатических и гелиогеофизических факторов на течение хронических заболеваний, а также разработка методов профилак-тики погодообусловленных обострений. особенно ак-туальны эти исследования в связи с глобальными из-менениями климата, которые наблюдаются в последние десятилетия.

климат, благодаря многокомпонентной структуре, оказывает генерализованное влияние на все рецептур-ные поля и образования, что приводит к развитию инте-гральных изменений в организме. Адекватность и регу-лирующее действие комплекса природных факторов на основные физиологические процессы объясняются тем, что электрические, магнитные, гравитационные поля земли, ультрафиолетовые, тепловые, радиоволновые излучения солнца и звезд, метеорологические факторы и многие другие послужили основой возникновения жиз-ни, создали среду обитания, приобрели жизненно важ-ное значение. Таким образом, погодно-климатические условия являются одним из существенных факторов, формирующих уровень здоровья населения. По некото-рым оценкам [1, 2, 3], удельный вес внешних природных факторов, определяющих функциональный статус чело-века, среди других наиболее важных условий, составля-ет примерно 17–20%. в соответствии с современными представлениями, неблагоприятные погодные условия могут вызывать физиологические компенсаторные ре-акции организма, направленные на сохранение гомео-стаза, либо, при нарушении адаптационных механиз-мов, развитие метеопатических реакций. Последние обычно сопровождаются усилением симптомов заболе-вания, а у больных с патологией органов дыхания, осо-бенно обструктивного характера, и вентиляционными нарушениями [4, 5, 6]. однако недостаточно изучены причины подобных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких (хоБл) и бронхиальной астмой (БА), влияние разных типов погоды на частоту развития метеотропных реакций у этой категории боль-ных. до настоящего времени не нашли решения вопро-сы метеопрофилактики и метеокоррекции у пульмоно-логических больных с помощью использования физио-, бальнео- и климатотерапевтических методов, обладаю-щих способностью повышать неспецифическую рези-стентность организма [6].

Приведенные аргументы свидетельствует о том, что выявление наиболее биотропных погодных условий, формирующих метеочувствительность при хоБл и БА, а также разработка методов, направленных на предупре-ждение и устранение погодообусловленных обострений этих заболеваний, являются актуальной и социально значимой проблемой восстановительной медицины.

особый интерес в этом плане заслуживает анализ изменений во времени погодно-климатических ха-рактеристик, оказывающих влияние на метеочувстви-тельность, в таком большом мегаполисе, как Москва. Предполагаемое глобальное изменение климата, по-ложительный температурный тренд и усиленный «пар-никовый эффект» требуют новых подходов при оценке наиболее важных метеорологических параметров (тем-пературы и влажности воздуха, атмосферного давле-ния, содержания кислорода в воздухе, солнечной ак-тивности) при составлении медико-метеорологических прогнозов погоды для Москвы и Московской области.

Москва находится в умеренном широтном поясе, почти в центре обширной Русской равнины, вдали от больших водных пространств – океанов и морей. Этим определяется важнейшее свойство ее климата – конти-нентальность, характеризующаяся, в первую очередь, значительными годовыми и суточными колебаниями температуры воздуха. По данным всемирной Метеоро-логической организации, за последние 55 лет средняя годовая температура приземного воздуха повысилась на 1,2°с, а в 2008–2009 гг. это повышение составило 1,8–2,1°с (рис. 1). средняя суточная температура воздуха выше 23˚с является интегральным показателем экстер-

мальной температурной нагрузки. в Москве число дней со среднесуточной температурой воздуха выше 23˚с растет, особенно резко с 80-х гг. прошлого столетия.

рис. 1. Среднегодовая температура приземного воз-духа (Москва, 1985–2009 гг.). Пунктиром обозначена среднегодовая температура за 100 лет

сочетание экстермальных температур и высокой от-носительной влажности воздуха в дневное время суток сопровождается явлениями «духоты» с резким сниже-нием содержания кислорода в воздухе, то есть созда-ются условия с биотропным гипоксическим эффектом атмосферы.

во все сезоны года погода гипоксического типа, как правило, формировалась при усилении циклонической деятельности, вторжении теплых атмосферных фрон-тов, гипобарии и повышении влажности воздуха.

При анализе влияния метеорологических факторов на клинико-функциональное состояние больных хоБл и БА (по объединенным данным центральной станции скорой помощи г. Москвы) было отмечено, что частота обращаемости этой категории лиц за скорой медицин-ской помощью имела четко выраженный сезонный ха-рактер, а также достоверную зависимость от биотроп-ных погодных условий (табл. 1).

как видно из таблицы, в дни с биотропными эффек-тами атмосферы, особенно гипоксическим, отмечалось достоверное повышение количества обращаемости за скорой медицинской помощью по сравнению с индиф-ферентными (благоприятными) погодными условиями.

сезонная периодичность в формировании метеопа-тических эффектов атмосферы сопровождалась уве-личением ежедневных вызовов на станции скорой ме-дицинской помощи по поводу хоБл в зимний и ранний весенний периоды года с максимумом в декабре и марте (228±15,4 и 239±12,7). сезонный рост вызовов, связанных с обострением БА, отмечался в мае, октябре–ноябре и июле (278±14,4, 280±14,7 и 297±15,8), что можно объяс-нить формированием в эти месяцы наиболее неблаго-приятных погодных условий гипоксического типа (рис. 2) с термическим дискомфортом (влажно-прохладные погодные условия и условия «духоты»).

табл. 1. Частота обращаемости за скорой медицин-ской помощью по поводу ХОБЛ и БА (Москва, 2005–2009 гг.)

Биотропный эф-фект атмосферы

Тенденция ведущего метео-параметра

Число ежедневных вызовов по поводу

Р t°С влажность O2 ХОБЛ БАИндифферентный N N N N 143±5.4 243±10.5Гипоксический ↓ ↑ ↑ ↓ 247±14.5 288±14.8Спастический ↑ ↓ ↓ ↑ 153±3.9 273±10.9

степень чувствительности больных хоБл и БА к по-годным условиям и особенности формирования повы-шенной метеочувствительности была изучена в клини-ке Фгу «РНц вМ и к» у 85 человек с помощью анкет и дневников самонаблюдения, которые сопоставлялись с ежедневными медико-метеорологическими прогноза-ми погоды, составляемыми для Москвы и Московской области.




1. Андронова Т.И., деряпа Н.Р. гелиометеотропные реакции здорового и больного человека. – л., 1982. – с. 146–155. 2. хаснулин в.И. и др. кардиометеопатии на севере. – Новосибирск, 2000. – с. 142–148.3. Разумов А.Н., уянаева А.И. Метеочувствительность и прогнозирование динамики состояния здоровья //здоровье здорового челове-

ка. – М., 2007. – C. 204–215.4. Бокша в.г., Богуцкий Б.в. Медицинская климатология и климатотерапия. – киев: «здоровье», 1980. – с. 103–130.5. клячкин л.М. Реабилитация в пульмонологии // Пульмонология. – 1994. – № 1. – с. 33–37.6. Поважная е.л. влияние типов погоды на течение хронической обструктивной болезни легких в условиях умеренно-континентального

климата // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 2004. – № 5. – с. 10–15.

резюме. Результаты многолетнего мониторинга синоптико-метеорологических условий климата Москвы позволили выявить наиболее биотропные, неблагоприятные погодные условия гипоксического типа, формирующиеся в среднем за год в 31,4% случаев, которые влияют на частоту обращаемости за скорой медицинской помощью по поводу обострений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. выявлена высокая метеочувствительность больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой, что диктует необходимость дальнейшего изуче-ния и разработки методов коррекции погодообусловленных обострений.

ключевые слова: восстановительная медицина, бронхообструктивные заболевания, метеопатология, климато-погодные факторы.

Abstract. Results of long-term monitoring of sinoptiko-weather conditions of a climate of Moscow have allowed to reveal most biotrope, adverse weather conditions gypoxycal type, formed on the average for a year in 31,4 % of cases, influence fre-quency calling for ambulance concerning aggravations of chronic obstructive illness of lungs and a bronchial asthma. High me-teosensitivity of lungs sick of chronic obstructive illness and bronchial asthma that dictates necessity of the further studying and working out of methods of correction weather made aggravations is revealed.

Keywords: Resort medicine, chronic obstructive bronchopulmonary disease, meteopatolothy,weather factories.

контакты

айрапетова нина степановна – руководитель отдела восстановительной пульмонологии Фгу «РНц вМик Мин- здравсоцразвития России», доктор медицинских наук; тел: 697-71-26.

Уянаева асият ивановна – старший научный сотрудник отдела медицинской климатологии и бальнеологии Фгу «РНц вМик Минздравсоцразвития России», кандидат медицинских наук; тел.: 691-37-70.

рассулова марина анатольевна – ведущий научный сотрудник отдела восстановительной пульмонологии Фгу «РНц вМик Минздравсоцразвития России», доктор медицинских наук, профессор; тел.: 690-48-68.

Бадалов назим Гаджиевич – руководитель отдела медицинской климатологии и бальнеологии Фгу «РНц вМик Минздравсоцразвития России», доктор медицинских наук; тел.: 691-37-70.

Служебный адрес авторов: г. Москва, 121069, Борисоглебский пер., 9. Факс: 697-86-50. e-mail: [email protected]

отмеченное больными ухудшение состояния, совпа-дающее с биотропными погодными ситуациями, рас-сматривали как проявления метеопатологии. соглас-но критериям, разработанным в.Ф. овчаровой (1984), метеолабильными считали больных, у которых процент совпадения отмеченных ими ухудшений состояния с формированием неблагоприятных погодных условий превышал 60%, даже если они субъективно не относи-ли себя к таковым. Из общего числа больных хоБл и БА 83,3% считали себя метеолабильными и среди погодных факторов, которые отрицательно сказывались на само-чувствии, называли пасмурную, дождливую, ветреную погоду(72%), резкое снижение температуры воздуха

(42%), повышенную влажность и духоту (63%). Почти все пациенты (92,7%) связывали появление повышенной метеочувствительности со своим заболеванием, кроме того частота развития метеолабильности увеличива-лась по мере нарастания тяжести течения хоБл и БА. данные анкетного опроса позволили выявить наиболее характерные жалобы при формировании неблагоприят-ных погодных условий.

При гипоксическом типе погоды у больных хоБл (n=65) наряду с жалобами общего характера (нарушение сна, головные боли, головокружение) регистрировали усиление симптомов заболевания: кашля (66%), одыш-ки (37%), чувство «нехватки» воздуха (39%). у пациентов с БА (n=20) в такие дни отмечали усиление приступов удушья (29%), одышки и кашля (21%), а также головных болей и головокружения (31%); при спастическом типе погоды приступы удушья наблюдались у 51% больных БА.

При всей сложности рассматриваемого вопроса и многих противоречиях ясно вырисовывается основ-ное положение: погодно-метеорологические условия являются внешними факторами риска в развитии обо-стрений хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы, поскольку выявлена синхронность возрастания удельного веса биотропных погодных усло-вий и частоты обращений за скорой медицинской помо-щью. достоверная связь проявлений метеолабильности с формированием условий погодной гипоксии у больных хоБл и ухудшение самочувствия больных БА при спа-стическом типе погоды требуют не только дальнейшего изучения, оценки и совершенствования подходов к ме-дицинскому прогнозированию погоды, но и разработки методов коррекции погодообусловленных обострений у лиц с бронхообструктивной патологией.

рис. 2. Динамика формирования биотропных погодных условий (Москва, 2007–2009 гг.)


29Проблемы сохранения и восстановления здоровья лиц опасных профессий

ПроБлемы соХранениЯ и восстановлениЯ ЗдоровьЯ лиц оПасныХ ПроФессий

иЗменение некоторыХ БиоХимическиХ ПокаЗателей слЮны У раБочиХ текстильноГо ПроиЗводстваУдк 614

Гаффаров с.а., саидов а.а., ахмадалиев н.н.

Ташкентский институт усовершенствования врачей. Ташкентская медицинская академия. Бухарский государствен-ный медицинский институт. Узбекистан

При исследовании некоторых биохимических пока-зателей слюны у рабочих текстильного производства обнаружено, что у обследованных рабочих уровень ко-нечного продукта перекисного окисления липидов – со-держание малонового диальдегида был в 3,7 раза выше по сравнению с данными здоровых людей, а активность сод и кТ (состояние антиоксидантной системы и ката-лазы) у обследованных рабочих был ниже на 60,9% и 43,9% соответственно. Также авторами было определе-но, что у этих рабочих уровень в ротовой жидкости сиа-ловой кислоты превышает на 52,5%, гексозы на 29,8% и фукозы на 44,6%.

в развитии промышленного комплекса узбекиста-на большое место отводится текстильной промыш-ленности. в специфических условиях республики как района крупного земледелия сложилась разноотрас-левая легкая промышленность, которая включает в себя производство хлопка-волокна, хлопчатобумаж-ных и шелковых тканей и много других. Известно, что значение полости рта в физиологии и патофизиологии организма человека, несомненно, огромно. возникаю-щие в них патологические явления нередко приводят к развитию тяжелых изменений во всем организме. По мнению ряда авторов показано, что адекватным раз-дражителем рецепторов тканей ротовой полости явля-ется воздушная среда, особенно ее химический состав. Поэтому проблема стоматологических заболеваний под воздействием вредных факторов химических веществ изучена далеко не полностью, в том числе и на предпри-ятиях текстильной промышленности [1, 2]. Известно, что в текстильной промышленности широко используются различные красители, такие как анилино-красочные и кубазоловые, в состав которых входят пигменты, от-личающиеся по своей химической структуре, в част-ности: динатриевая соль кислого дисернокислого эфира лейкосоединения-4,5,4,5-дибензтиониндиго (кубазоль красно-коречневый) и дикалиевая соль кис-лого дисернокислого лейкосоединения дибром 16,17-диметоксмзиолентрона (кубазоль ярко-зеленый) [3, 4].

целью данной работы является изучение показате-лей перекисного окисления липидов (Пол) и антиради-кальной защиты, гликозамингликанов в слюне у рабочих красильно-отбеливающего цеха Бухарского текстиль-ного комбината.

материалы и методы исследования. в исследо-вание включено 36 рабочих, из них женщин 23 (63,8%) и мужчин 13 (36,2%). средний возраст обследованных лиц составил 39,7±3,84 года. контролем служили 14 здоровых лиц (контрольная группа) в возрасте 18–28 лет. в смешанной слюне определяли: содержание ма-лонового диальдегида (МдА) (И.д. стальной и соавт., 1987); состояние антиоксидантной системы (каталаза, сод) (М.А. королюк,1988); содержание сиаловых кис-лот (л.И.линевик, 1962); фукозы (П.д. Рабинович и со-авт., 1979) и гексоз (А. готшалк, 1969). статистическую

обработку полученных результатов проводили методом стьюдента. Различия считались значимыми при Р<0,05.

рис. 1. Показатели ПОЛ-АОС и среднемолекулярных пептидов у рабочих текстильного производства

результаты и их обсуждение. Известно, что ран-ние признаки поражения любой ткани проявляются прежде всего на уровне биохимических процессов, обеспечивающих функциональную деятельность кле-ток. Нами в настоящей работе у рабочих красильно-отбеливающего цеха текстильного производства изучены некоторые биохимические показатели, от-ражающие функциональную деятельность тканей по-лости рта. Прежде всего были изучены интенсивность свободнорадикального окисления мембранных ли-пидов и активность некоторых ферментов антиокси-дантной защиты. Известно, что при любых повреж-дениях ткани локус первичной атаки повреждающего фактора приходится на плазматические мембраны и от состояния этих мембран во многом зависит ко-нечная судьба повреждаемой клетки. А интегральным показателем состояния клеточной мембраны, явля-ется интенсивность реакции Пол. Результаты прове-денных исследований в этом направлении представ-лены на рис. 1. как видно из рис. 1, у обследованных рабочих активность изучаемых показателей, в част-ности уровень конечного продукта Пол – МдА, пре-терпевает определенные, т.е. было в 3,7 раза выше по сравнению с данными здоровых лиц. для суждения о патологическом характере интенсификации реакции Пол требуется оценка состояния системы антиокси-дантной защиты. как показали результаты исследова-ния, активность ферментов сод и каталаза (кТ), т.е. ферментов, участвующих соответственно на этапах инактивации супероксидного аниона и разложения Н

2о

2, тоже претерпевали определенные изменения.

Так, активность сод и кТ у обследованных рабочих,


30 Проблемы сохранения и восстановления здоровья лиц опасных профессий

по сравнению с данными здоровых лиц, был ниже на 60,9% и 43,9%, соответственно.

рис. 2. Показатели гликозамингликанов в ротовой жид-кости у обследованных рабочих

следовательно, у рабочих красильно-отбеливающего цеха имеет место нарушение в процессах Пол и в си-стеме Аос. в основе повышения Пол лежит несо-стоятельность системы антирадикальной защиты. Эти нарушения свидетельствуют о наличии в полости рта обследуемых пациентов мембранодеструктивных процессов. Известно, что слизистая оболочка полости рта, как и другие полые органы, выстланы мукозным слизеобразным слоем – гипофазой. основным компо-нентом этого слоя являются мукополисахариды – гли-козамингликаны. Эти молекулы углеводной природы не только обеспечивают упругость и эластичность клеток эпителиальной выстилки полости рта, но и выполняют защитно-барьерную функцию. Поэтому от качествен-ного состояния этого слоя во многом зависит стабиль-

ность эпителиального слоя полости рта и степень по-вреждения эпителиальных клеток.

Исходя из этого, нами в ротовой жидкости обследуе-мых пациентов также было изучено содержание пред-ставителей гликозамингликанов: сиаловой кислоты, фу-козы и гексозы (рис. 2).

как видно из результатов, у обследованных паци-ентов показатели гликозамингликанов претерпева-ют определенные сдвиги. При этом уровень в ротовой жидкости сиаловой кислоты, гексозы и фукоза повы-шается по сравнению с контрольной группой на 52,5%, 29,8% и 44,6% соответственно. следовательно, у рабо-чих красильно-отбеливающего цеха имеет место уве-личение содержания в ротовой жидкости продуктов защитно-барьерного слоя полости рта. если учесть тот факт, что гликозамингликаны находятся в прочной химической связи с подлежащими эпителиальными клетками, то становится понятным, что повышение их концентрации в ротовой жидкости свидетельствует об их повышенной «вымываемости». вполне естественно, это приводит к оголению слизистого слоя полости рта и делает эпителиальные клетки легко доступными к воз-действию повреждающих факторов.

выводы. Таким образом, исследование некоторых биохимических показателей слюны исследуемых обна-ружило, что у рабочих текстильного производства уро-вень конечного продукта перекисного окисления липи-дов – содержание малонового диальдегида был в 3,7 раза выше в сравнении с данными у здоровых людей, а активность сод и кТ (состояние антиоксидантной систе-мы и каталазы) у обследованных рабочих была ниже на 60,9% и 43,9% соответственно. определено, что у этих рабочих уровень в ротовой жидкости сиаловой кислоты выше на 52,5%, гексозы на 29,8% и фукозы на 44,6%.


1. гаффаров с.А. стоматологическая заболеваемость рабочих в связи с профессиональным и вредностями красильного цеха Бухар-ского текстильного комбината. – сборник научной конференции. – 1999. – с. 75–77.

2. гаффаров с.А., Мамедова Ф.М. Профилактика стоматологических болезней у рабочих текстильного промышленности // стоматоло-гия. – 2000. – № 3. – с. 35–38.

3. гаффаров с.А., Идиев г.Э., Ризаев ж.А. заболевание слизистой оболочки полости рта и губ. – укув кулланма, 2008. – с. 352.4. гаффаров с.А., олимов с.ш., саидов А.А., шамсутдинова Ф.Т. стоматологический статус рабочих основных отраслей промышлен-

ности узбекистана. – Монография. – 2006. – с. 208.5. готтшалк А. гликопротеины. – М., 1969. – с. 228–331. 6. линевик л.И. успехи биологической химии. – М., 1962. – Т. 4. – 193 с.7. Рабинович П.д., Милюшкин П.в. Биологическое окисление и основные функции желудка у больных язвенной болезнью // Тер. архив. –

М., 1979. – № 11. – с. 103–105.

резюме. у рабочих текстильного производства существенно изменен биохимический состав ротовой жидкости в сравнении с нормальными показателями.

ключевые слова: слюна, биохимические показатели, перекисное окисление липидов, состояние антиокси-дантной системы, сиаловая кислота, гексоза, фукоза.

Abstract. At workers of textile manufacture the biochemical structure of an oral liquid in comparison with normal indicators is essentially changed.

Keywords: a saliva, biochemical indicators, peroxide oxidation lipid, a condition antioxidant systems, sialovii acid, gek-soza, fukoza.

контакты

[email protected]


31диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии

диаГностические теХнолоГии в восстановительной медицине

и сПосоБы реЗервометрии

ПсиХоБиоФиЗическаЯ ПроФилактика и восстановительнаЯ коррекциЯ ФУнкциональныХ реЗервов орГаниЗма человека По методолоГии Б.д. карвасарскоГоУдк 614

серебренникова л.в., к.м.н., д.п.н., руководитель клинической лабора тории психобиофизической коррекции функционального состояния организма человека, Фгу «РНц вМ и к Росздрава»

каждан е.Я., с.н.с., клинической лаборатории психобиофизической кор рекции функционального состояния орга-низма человека, Фгу «РНц вМ и к Росздрава»

аннотация. в связи с тем, что выдающийся психо-физиолог Б.д. карвасарский предложил методологию, пригодную именно в услови ях, не имеющих высокодиф-ференциальной аппаратуры для физиологиче ских и психологических контрольных исследований, то именно в аспекте социальных программ для лиц сельских мест-ностей она особо актуаль на. При наличии профильно подготовленных специалистов из категории сельских врачей и фельдшеров эта методология (используемая в специа лизированных клиниках достаточно редко) позволяет пациентам разо браться в причинах их кон-фликтных ситуаций и в семье, и на работе, и в аспекте социума в целом. Более того, психотактики Б.д. карва-сарского дают пациентам возможность пересмотреть свое поведение в плане собст венных ошибок, адапти-роваться в их социально-бытовой среде, тем самым ак-тивизируя собственные защитные резервы организма. Это под тверждено примерами неоднократного исполь-зования не только личност ных биотактик Б.д. карвасар-ского, но и его учеников.

Не являясь лечебно-диагностической в плане ней-ропсихологической симптоматики, методология име-ет профилактическую и прогнозивно-позитивную направленность, позволяя стабилизировать нейрофи-зиологические реакции организма еще до перехода их в клиниче скую симптоматику и до присоединения к ней соматических дисфункций или нейрогенно обусловлен-ной симптоматической и психопатологии.

в аспекте отмеченного групповая психофизиоло-гическая (биофи зическая) коррекция, относясь к ка-тегории социальных биотактик, прово дилась лицам с разнофакторными формами социо-психологической деза даптации. Из широкого спектра причин, иницииру-ющих психоневротиче скую симптоматику, были подо-браны пациенты с преобладанием трех этиологических вариантов психологических дисфункций: 1) наруше-ние межличностных взаимоотношений в коллективе и в семье, 2) наличие не гативного социального фактора (отсутствие работы и стабильного зара ботка), 3) от-рицательное последействие на психику индивидуаль-ных био тактик «стихийных целителей» (использующих оккультные тактики). Ре зультаты коррекции изложены в форме системного логического анализа (с конкрети-кой отдельных лабораторных данных по показаниям, с централи зацией на уникальных результатах).

цель исследования предполагала изыскание нетрав-матичных и неинвазивных для человека естественно-биологических и эколого-биофизических методов функциональной коррекции, возможность активи зации защитных рефлексов организма в аспекте психоадап-

тации к небла гоприятным и разнофакторным условиям существования.

введение. Последние два десятилетия (начиная с этапа «пере стройки») социально-политический и эко-номический дисбаланс негативно отразились на со-стоянии здоровья соотечественников. Более того, посте пенно нарастающий (у хрониопациентов) син-дром привыкания к химеопрепаратам (сопутствия отя-гощению болезней) снижает результатив ность лечения и формирует синдром лекарственной токсикомании. в подобной ситуации естественно-биологические спосо-бы коррекции природно-экологической и антропогенно-физиологической компоненты (активизирующие обще-признанные методы терапии) могут способствовать оздоравливанию организма и повышению его защитных резервов. Но для того, чтобы быть и оставаться здоро-вым, необходимо повышать ответственность людей за собственный организм, полагаясь не только на за-щитные реакции Подсознания (информационное пред-ставительство ге нома), но и на сознание (накопленные знания, интеллект). для этого не обходимо обучить лю-дей приемам самокоррекции, основанной на синтезных биотактиках и на системе логического анализа (вос-соединяя то и дру гое). осознанное владение методами самокоррекции (как реальная воз можность получения позитивных и даже непредсказуемых результатов) – это ведомство позитивной динамики ранее незадейство-ванных защитных резервов организма. При этом сле-дует учесть: единожды начавшись, ин формационная регенерация не только фиксируется в сознании и в Подсоз нании, но и пролонгируется в памяти человека через синдром биофизиологической индукции, в итоге становясь нормой жизни (оздоравливая, омолаживая, феноменализируя, одухотворяя, стимулируя к активной соци альной деятельности). учитывая изложенное, при-меняемая нами синтезная методология представлена как естественными антропогенными тактика ми (психо-физиологическими и медико-биофизическими), так и естествен но-природными экологическими способами позитивно-реконструктивной коррекции.

материалы и методы функциональной кор-рекции. Настоящий раздел включает системный социально-психологический анализ состояния паци-ентов по методологии Б.д. карвасарского в соав торстве с его сотрудниками [4, 5, 6] с учетом наиболее значимых отечест венных и зарубежных технологий [1, 2, 3, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13], отдельные фрагменты которых назнача-лись индивидуально. с целью повышения эффектив-ности воздействия психотерапевтическая коррекция активизиро валась синтезными тактиками психофизио-


32 диагностические технологии в восстановительной медицине и способы резервометрии

логии, психобиофизики и иными. Набор коррективных информационных биомодулей функционировал в вари-анте разноплановых методов: виброзвукового – вз (с за-писью аудио-биофизических вибраций на звуковом дис-ке); ТМ-моделирования (тер минально-меридианное моделирование, графический метод); функцио нально-динамического (Фд); функционально-статического (Фс) в пози ции сидя, стоя и иных (избирательных).

с целью спазмолитического воздействия корректив-ная частота воз действия составляла 14 герц, для акти-визации защитных рефлексов (под корковых центров) – 16 герц, для повышения функции мышления – 18 герц.

контроль межличностной совместимости у пациен-тов проверялся по методу электропунктурой диагно-стики (вибрационно-совместимые пациенты компо-новались в микрогруппы специального воздействия). Психотерапевтическая методология осуществлялась в варианте внушения наяву (то есть без гипносна, в состо-янии прострации) по методу в.М. Бехтерева. Исследо-вания по методологии Б.д. карвасарского и соавторов осуществлялись и пациентам, и в контрольной группе лиц – до воздейст вия и после него. в группе контроля модульная восстановительная кор рекция не проводи-лась (ежедневные воздействия пациентам осуществля-лись в течение четырнадцати дней).

следует отметить, что диагностические контрольно-психологические исследования были не травмирую-щими и не инвазивными. отдельным пациентам (по показаниям) был проведен анализ на по ловые гор-моны (андрогены и эстрогены), ибо информационное воздейст вие любой тематики обладает гормонально-активизирующим эффектом. у одного из пациентов определялось наличие гормонов, свойственных психо-логически ранимым людям (то есть кортизола и оксито-цина).

Из ранее осмотренных субъектов была подобрана группа лиц из пя тидесяти человек с различными и син-тезными нарушениями в психо адаптации: относительно окружающей среды, в собственной личности, по отно-шению к причинно-следственному фактору болезни и по ряду конкретных социальных параметров. все пациенты контролировались по че тырем блокам системного пси-хологического анализа методологии Б.д. карвасарско-го. для исследования были намеренно выбраны люди различ ного возраста (от 19 до 63 лет), ибо параллельно анализировалась их воз растная психологическая адап-тация и в процессе воздействия, и в реалаксивной об-становке.

Эколого-эргономическая совместимость пациен-тов соотносительно территории коррекции (в помеще-нии, в природной зоне воздействия) про верялась как по эмоционально-психологическому фактору, так и по син дрому комфортности ощущений. При этом анали-зировалось совпадение биофизиологических вибраций территории воздействия с зоной солнечно го сплете-ния позвоночника пациентов (синтезного биомодуля организма). в качестве контроля биоэкологической со-вместимости применялась бес шарнирная локационная антенна стержневого типа с измерением показате лей в градусах (что ранее использовалось нами в качестве контрольного эргономического теста). комплексная и многофакторная методология ис следований, позволя-ющая повысить результативность коррекции, была из-брана с целью активизации процессов реабилитации и для повышения работоспособности человека.

обработка полученных фактических данных прово-дилась методами медицинской статистики.

системный социально-психологический анализ состояния пациентов до функциональной коррек-ции (четыре шкалы критериев оценки по методологии Б.д. карвасарско го).

I. симптоматический блок.1. Наличие неврологической симптоматики слабой

интенсивности: 10 человек (20%).2. Наличие неврологической симптоматики значи-

тельной интенсив ности: 20 человек (40%).3. Наличие неврологической симптоматики любой

интенсивности (но частое): 20 человек (40%).II. особенности восприятия пациентами психо-

логических механизмов своей болезни.1. Неосознание роли собственного психогенного

фактора (диссонансного поведения) в возникновении симптомов своей болезни: 4 человека (8%).

2. осознание взаимосвязи симптомов собственной болезни с синтезным блоком проблем (с физическими перегрузками, с конфликтной си туацией, с неблаго-приятными экологическими условиями и с иными при-чинами): 50 человек (100%).

3. Неосознание роли собственного эмоционально-личностного пове дения (негативного или неадекватно-го) в качестве причинного фактора психологического дискомфорта и невротической симптоматики: 45 чело-век (90%). Примечание: в блоке II выявлено наслоение синтезных этиоло гических факторов воздействия.

III. нарушение критериев личностных реакций по отношению к причинной ситуации возникнове-ния собственной патологии (к болезни, к лечению, к иным факторам).

1. Изменение нормативных межличностных отноше-ний отсутствует: 15 человек (30%).

2. Имеет место изменение нормативных отношений во всех сферах взаимодействия (с людьми и с этиофак-торами), но без глубоких личност ных нарушений: 35 че-ловек (70%).

3. Имеет место изменение нормативных отношений во всех сферах взаимодействия (с людьми и с этиофак-торами) со значительной личностной перестройкой, с неадекватностью поведения: не отмечалось (0%).

IV. Характерологические особенности оценки собственного со циального функционирования в аспекте снижения нейропсихологической адапта-ции в окружающей среде.

1. Низкая степень удовлетворенности собственным социальным функционированием (низкая социальная адаптация): 16 человек (32%).

умеренная степень удовлетворенности собственным социальным функционированием: 34 человека (68%).

выраженная степень удовлетворенности собствен-ным социальным функционированием: не отмечалось (0%).

общий вывод по анализу состояния пациентов до начала функцио нальной коррекции: у 98% пациентов (см. пункты 1, 3 блока II) отсутст вовало осознание при-чины болезни, а собственное поведение воспринима-лось ими не как болезненное, а как личностно-характерологическое (с чем не согласовалось мнение их родственников и сослуживцев). Примечателен факт, что большинство пациентов оправдывали именно себя и свою пове денческую тактику (90%), вопреки наличию данных (см. «симптоматиче ский блок») о том, что у 80% лиц поведение было диссонансным (сопро вождаясь невротической симптоматикой). Реальная социальная неудовле творенность собою в качестве сотрудника (профессионала) или члена се мьи (коллектива) отме-чена лишь у 32% опрошенных лиц, хотя на грани срыва трудоспособности находилось большинство из пациен-тов (68%).

с целью осознанного взаимодействия с пациен-тами (проявляющими интерес к методологии коррек-ции), тактическая позиция персонала со стояла в разъ-яснении механизмов осуществляемых процессов. Подобная тактика преобразовалась в методику рик



(разъяснительно-идеологическую коррекцию), что в реальности было циклом усовер шенствования для пациентов по разделу информационных техноло гий. Итоговым позитивным фактом совмест-ного взаимодействия стали самоинициативные попытки осознания людьми причинно-следственных факторов их функционирования. А поэтому из списка представ-ленных в методологии этиологических факторов их дисфункций пациенты в даль нейшем переосмыслили практически все негативно-активизирующие при чины. При этом в категории внешнего негатива был особо вы-делен антро погенно-травмирующий фактор (то есть негативно-контактное взаимо действие с нездоровы-ми или агрессивными людьми), а также отрицатель ная экологическая доминанта (наличие профессиональных экологических вредностей, негативное влияние на здо-ровье конкретных территориаль ных зон на рабочем ме-сте и в быту).

сравнительный анализ по четырем шка-лам критери ев оценки (после функционально-коррективного воздействия).

шкала критериев личностно-психологического ста-туса в аспек те социальной функциональности и соци-альной адаптации (сравни тельный анализ).

I. симптоматический блок (после коррекции).1. Наличие неврологической симптоматики слабой

интенсивности:– до лечения: 10 человек (20%);– после лечения: 10 человек (20%).2. Наличие неврологической симптоматики значи-

тельной интенсивности:– до лечения: 20 человек (40%);– после лечения: не выявлено (0%).3. Наличие неврологической симптоматики любой

интенсивности:– до лечения: 20 человек (40%);– после лечения: не выявлено (0%).общий вывод. Неврологическая и негативная пси-

хологическая симптоматика любой интенсивности как в процессе проведенной функ циональной коррекции, так и по ее завершении перестала беспокоить 40 человек (80%), а у десяти (20%) с предшествующими слабовыра-женными остаточными последствиями нейропсихоне-гативной этиологии особых сдвигов в состоянии не на-метилось (ибо их первичная симптоматика про являлась всего лишь в следовых или в слабовыраженных формах ощуще ний). Положителен факт, что пациенты из катего-рии социодаптации по шкале «тяжести и интенсивности» с третьего блока симптоматики сме стились во второй блок, то есть к «нечасто проявляемым симптомам» (что является позитивным следствием синтезной корректив-ной методологии).

II. особенности восприятия пациентами психо-логических меха низмов болезни (после коррек-ции).

1. Неосознание роли собственного психогенного фактора (диссонансного поведения) в возникновении симптомов своей болезни:

– до лечения: 4 человека (8%);– после лечения: 1 человек (2%).2. осознание взаимосвязи симптомов собственной

болезни с синтезным блоком проблем (с физическими перегрузками, с конфликтной ситуацией, с неблагопри-ятными экологическими условиями и с иными причина-ми):

– до лечения: 50 человек (100%);– после лечения: 50 человек (100%).3. Неосознание роли собственного эмоционально-

личностного поведения (негативного или неадекватно-го) в качестве причинного фактора своего психического дискомфорта и невротической симптоматики:

– до лечения: 45 человек (90%);– после лечения: 5 человек (10%).общий вывод. в итоговом перечне опроса после

проведенного кор рективного воздействия осознание синтезности механизмов возникнове ния болезнен-ного процесса имело место у всех пациентов (100%). А по этому, если до цикла коррекции лишь 8% людей со-относили свою болезнь с собственным неправильным поведением (то есть с личностнообуслов ленным психо-генным фактором), то остальные пациенты свое пове-дение не считали причиной формирования собственной негативной симптомати ки. После цикла коррективного воздействия (более адекватно оценивая этиологию сво-их дисфункций) люди приобрели свойство критической самооценки. если до лечения называли себя невиновны-ми в провоцирова нии эксцессов (способствующих обо-стрению их симптоматики) 90% лиц, то после коррекции их осталось всего лишь 10% (но и они квалифициро вали свое поведение уже с критических позиций).

III. нарушение критериев личностных реакций по отношению к причинной ситуации возникновения собственной патологии (к болез ни, к лечению).

1. Изменение нормативных межличностных отноше-ний отсутствует:

– до лечения: 15 человек (30%);– после лечения: 45 человек (90%).2. Имеет место изменение нормативных отношений

во всех сферах взаимодействия с людьми и с этиофак-торами – без глубоких личностных нарушений:

– до лечения: 35 человек (70%);– после лечения: 3 человека (6%).3. Имеет место изменение нормативных отношений

во всех сферах взаимодействия с людьми и с этиофак-торами со значительной личностной перестройкой (неа-декватностью поведения):

– до лечения: не выявлено (0%);– после лечения: не выявлено (0%).общий вывод. если до синтезной функциональной

коррекции аде кватно воспринимали причинные факторы социо-психологической деза даптации и процесс дис-функции лишь 30% пациентов, то после ком плексного воздействия позитивная активизация с осознанием причинно го фактора своего поведения в возникновении негативной симптоматики возросла до 90%. следует от-метить, что процесс эпизода коррекции воспринимался всеми из присутствующих лиц осознанно, доброжела-тельно и позитивно. Без глубоких личностных наруше-ний и с умеренной личностной акцентуацией вместо 70% (до лечения) осталось всего 6% пациентов. в даль-нейшем они были проконсультированы у нейропсихоло-гов с целью углубленного анализа причинных факторов их социодезадаптации.

IV. Характер собственного социального функци-онирования в аспекте снижения нейропсихологиче-ской адаптации в окружающей среде.

1. Низкая степень удовлетворенности собственным социальным функционированием (низкая социальная адаптация):

– до лечения: 16 человек (32%);– после лечения: 4 человека (8%).2. умеренная степень удовлетворенности собствен-

ным социальным функционированием:– до лечения: 34 человека (68%);– после лечения 46: (92%).3. выраженная степень удовлетворенности соб-

ственным социальным функционированием:– до лечения: не отмечалось (0%);– после лечения: не отмечалось (0%).общий вывод по завершению циклов синтезной

информацион ной коррекции. за малым исключением, пациенты аналитически переос мыслили и свое неадекват-



ное поведение, и социальную дезадаптацию собственной причинной обусловленности, перейдя к оптимистическим жизненным планам почти в полном составе группы (92%). На этом фоне низкая социальная адаптация осталась лишь у 8% лиц (по сравнению с 32% до позитивной коррекции). После воздействия даже и ранее песси мистичные па-циенты (из категории меланхоликов) обдумывали и изы-скивали различные пути реализации как в труде (не исклю-чая перепрофи лирование и профпригодность в качестве специалистов-надомников), так и в человеческом сообще-стве (в семье, в коллективе, в общественной сре де).

в контрольной группе людей (которым корректив-ное воздействие не проводилось) явных социально-психологических подвижек не выявле но, но потребность в изменении образа жизни в варианте потребности к изменению их привычных психологических позиций отмечена у 20 чело век (40 процентов). отдельная кате-гория людей сочла наблюдаемый про цесс интересным и поучительным (20 человек – 40 процентов), а полное равнодушие к происходящему проявили 10 человек (20 процентов). Но во семьдесят процентов даже и пассив-ного позитива (то есть заинтересован ность процессом) – это явная социальная динамика со знаком «плюс», ибо люди, не участвующие в процессе синтезной кор-рекции, почувствова ли желание соучастия в нем (пусть даже и не все).

наиболее значимым стало осознание пациентами давлеющего над человечеством негативного факто-ра: «жить чтобы лечиться» (на фоне которого профес-сиональный труд становится второстепен ным пли незначимым). Именно поэтому у отдельных лиц (город-ского контингента) преимущественной тематикой собесе-дования становятся жа лобы на здоровье с подробнейшим перечислением своих болезненных симптомов, врачебных назначений, результатов анализов. являясь особен ностью городского населения, подобная поведенческая позиция не свой ственна людям из сельских предместий, которые и самодостаточны, и са мостоятельны. восстанавливаясь дарами окружающей Природы, сельчане осознанно об-ходятся и без лабораторных анализов, прислушиваясь к ощу щениям в собственном организме (то есть к качеству здоровья относи тельно своей профильной обязанности и семейной функциональности).

отдельные положительные результаты антропогенно-психобиофизической и эколого-биофизической реконструктивной коррекции

синтезного планаАнализ психологической значимости для пациентов

факта и факто ров реальности активизации их жизнен-ных функций через процесс рекон структивной коррек-ции (по его завершению) излагается по убывающей ди-намике от наибольшей результативности к меньшей.

1. Максимальная деловая инициативность синтез-ного плана воз никла у пациентов по причине сформи-ровавшейся у них вполне осознан ной тактики: уметь преодолевать препятствия, научившись эмоционально-положительно радоваться (удовлетворяться) состояв-шему результату.

согласно обученным новым тактикам, пациенты в эпизодах труд ностей научились переключать мысль и внимание именно на позитивный или достаточно ем-кий процесс (что стало предпосылкой к воспитанию са-мостоятельности и самодостаточности, стремлением к достижению пози тивного результата).

в преобладающем большинстве, осознавая соб-ственную безыни циативность и потребительство по отношению к ближним (как и немотивированную агрес-сивность в адрес сложных жизненных ситуаций), паци-енты научились стремиться к разумности в действиях, к самоуправлению эмоциями.

4. «Феномен раскрытия талантливости» (в различ-ной форме, степе ни, качестве), взаимосвязываясь ими с общим оздоравливанием организ ма, сопровождался активизацией процессов мышления.

5. в условиях коррекции люди старались реали-зовать себя не только в варианте самообслуживания, но и в посильных ремонтных работах, в ландшафт-ном дизайне территории, в конкурсах различной направленно сти.

6. Процесс личностных взаимодействий персонала с пациентами (квалифицируясь ими как «факультет усо-вершенствования человека») способствовал становле-нию у них этики во взаимоотношениях с людьми, а так-же эстетическому и бережному восприятию Природы. чрезвычайно важен факт, что именно экологию почвы и воздуха люди стали рассматривать в качестве при-родного биологического лекарства (с учетом примеча-ния, что древнегреческий термин «ойкос», постепенно видоизмененный до «эйкос», «экология») происходит от терминов: «дом», «жилище», биологическое местопре-бывание человека.

7. Пациенты благодарно восприняли и усвоили мето-дологию само коррекции именно синтезными модулями (разъясненными им по механизмам воздействия) как с чувством самоответственности за собственное здо-ровье, так и в плане позитивного вклада в социальную сферу жизни.

отдельные сверхнормативные (незапланированные) результа ты позитивной

психофизиологической коррекции1). Повышение показателей полового гормона те-

стостерона выявлено у трех из четырнадцати мужчин коррективной группы. у одного из них выделен гор-мон надпочечников адреностерол, стимулирующий предста тельную железу и семенные пузырьки, что явля-ется показателем гормо нальной регенерации (ибо кора надпочечников — источник андрогенов). количество адреностерола в моче в 2,5 мг в сутки — это динамиче-ский показатель улучшения гормональной функции.

2). у одного из пациентов с выраженной ситуаци-онной психологической дезадаптацией в процессе коррекции были нормализованы показатели кортизо-ла и окситоцина (вследствие чего он стал адекватно-эмоциональным в поведении).

3). у шести из 36 женщин коррективной группы по-высилось нали чие в моче женского полового гормона эстрадиола (что соотносится с про цессом омолажива-ния). Позитивные гормональные сдвиги, как показатель начавшихся процессов регенерации тканей, являясь для пациентов акти вирующим психогенным стимулом, непременно становятся и биологиче ским фактором продления жизненного цикла.

4). у трех из пятидесяти пациентов улучшилось зре-ние, в связи с чем очки прежних диоптрий стали для них малопригодными. Более того, при дневном свете они стали воспринимать газетный текст без очков.

5). у двух пациентов восстановилось восприятие ше-потной речи (что было утеряно в течение двух и четырех лет соответственно).

6). двое мужчин отказались от курения (что произо-шло как бы само по себе). у одной из женщин исчезла тяга к алкоголю.

Подводя общий результативный итог психокоррек-тивного воздей ствия, констатируем, что на первые по-зиции по категории позитива вы двинулись следующие значимо-позитивные психофизиологические син дромы: 1) критический анализ собственных мыслей и поступ-ков (в семье, на производстве, в социальной сфере); 2) оптимистичное восприятие про цесса жизни (вопреки наличию негативных причин); 3) освоение разно плановых



навыков по преодолению препятствий; 4) осознание вы-сокой значимости коррективно-созидательной роли Природы в аспекте здоровьесбережения; 5) осознание необходимости обучения тактикам самокор рекции как важного жизнеобеспечивающего фактора; 6) психологи-

ческий стимул к познанию нового в аспекте механизмов функционального взаи модействия человека с человеком, человека с Природой. вышеозначенные тактики позволя-ют активизировать ранее незадействованные защитные резервы организма (которых у человека – 26).


1. Анохин П.к. очерки по физиологии функциональных систем. – М: Медицина, 1975. – с. 477.2. Бессознательное: природа, функции, методы исследования (Под ред. Прангишвили А.с, шерозня А.е., Бассина Ф.в.). – Тбилиси,

1978. – Т. 1–3.3. Бехтерев в.М. Избранные произведения. – М.: Медгиз, 1954. – с. 258.4. карвасарский Б.д., Ташлыков в.А., Тупицын Ю.я. Патогенетическая психотерапия и задачи ее развития на современном этапе. –

в кн.: восста новительная терапия и реабилитация больных с нервными и психическими заболеваниями. – л., 1982. – с. 265.5. карвасарский Б.д., Ташлыков в.А., Исурина г.л. Психологические механизмы компенсации личностных расстройств в системе

психотерапев тических воздействий. – в кн.: Тезисы научных сообщений советских пси хологов к 6-му всесоюзному съезду общества пси-хологов сссР. – М., 1983, ч. з, с. 428.

6. карвасарский Б.д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985. – с. 228.7. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Развитие концепции восстанови тельной медицины как профилактического направления медицин-

ской нау ки и практического здравоохранения / Тезисы докладов, ставрополь, ес сентуки, 2006. – с. 69.8. Разумов А.Н., Покровский в.И., Бобровницкий И.П. здоровье здоро вого человека. – М., 2007. – с. 15.9. серебренникова л.в. диплом Интеллектбанка РФ № 256. Биоэнерге тическая теория единого Психоза – регистрационное свидетель-

ство на ин теллектуальную собственность. Информационно-реферативный бюлле тень Интеллектбанка № 6–7. – Томск, сибНИц, 1993. – с. 21–58.

10. серебренникова л.в. Психобиофизическая профилактика и восста новительная коррекция функциональных резервов организма человека / Пособие для врачей. утверждено Председателем научного совета РАМН и Минздравсоцразвития России по восстановительной медицине, курортоло гии и физиотерапии академиком РАМН А.Н. Разумовым 23 июля 2008 г.

11. Hock к., Konig W., Neurosenlehre und Psychotherapie. – Vena, 1979. – 170 s.12. Kratochvil S. Psychotherapie. – Praha, Avisenum, 1976. – 397 s.13. Leder S., Czubala Cr., Kosewska А. Некоторые итоги исследований в области групповой психотерапии / в кн.: восстановительная

терапия и реабилитация больных нервными и психическими заболеваниями. – л., 1982. – с. 278.

резюме. скорость размножения клеток по сравнению с динамикой мыс ли – минимальна. гипнотическое воз-действие может стать результативным за секунды («в миг»), активизируя не столько скорость деления клеток, сколь-ко функции организма. в противоположность информационным им пульсам (превышающим скорость света), химио-препараты замещают мор фологические структуры клеток в диапазоне от пяти до 90 дней (согласно нормативной скорости размножения клеток). Более того, химиотерапия, приводящая к психоорганическому синдрому (ведом-ство психиатрии) и к лекарственной токсикомании (ведомство соматических болезней), инвалидизировавшая чело-вечество, в XXI веке уступят первенство информацион ным технологиям. Информатика ядер клеток (то есть так на-зываемая ядер ная энергия живого организма) – самый тонкий, самый совершенный и утонченный инструмент. Это и скальпель для рассечения тканевых кон трактур, и биологический наполнитель клеток, и двигатель (движитель) органов, биосистем, биологических функций.

синтез биоинформатики человека и экологической информационной компоненты – это мощный катализатор, ре-генератор, реконструктор и феноменализатор биоструктур организма. людей с высшей хромосомной до минантой – 0,8% от общей численности населения планеты (и это – ин формационный генофонд государства).

ключевые слова: психобиофизическая профилактика, восстановительная коррекция функциональных резер-вов организма человека, методология Б.д. карвасарского.

Abstract. The speed of propagation of cells is minimal in comparison with the dynamics of the thought. The hypnotic influence can become effective for a second («in a moment»), when it's activities not the speed of cells division but organism functions. As opposed to infonnation impulses (which are higher than velocity of light) chemical drugs forbid the morphologi-cal structure of cells – in diapason from 5–90 days (in accordance with the speed of its propagation). Moreover, chemother-apy which leads to organic syndrome of psyche and medi cinal drug abuse (which was spoiling the humanity in XXI century) is going to give way for infonnation technologies. Informatics of the core of cells (so named the nuclear energy if living organ-ism) – it's the most thin, the most per fect instrument. It's also the scalpel for tissue hems dissection and also the bio logical hoarder of cells and also the engine of organs, biological systems, and biological functions. The synthesis of bioinfonnatics of human and of ecological infonnational component – it's the powerful catalyst and generator, reconstruc tion device and device which make the biological structures of human to be phenomenal. The quantity of people who are with the highest chromosomal do minant is 0,8% from common quantity of human on the Earth (its infonnation al gene fund of the State).

Keywords: psychobiophysical preventive maintenance, regenerative correction of functional reserves of a human body, B.D. Karvasarsky's methodology.

контакты

[email protected]



состоЯние ФУнкциональныХ реЗервов орГаниЗма и воЗмоЖность иХ коррекции У лиц раЗличныХ воЗрастныХ ГрУПП

Удк 614

соколов а.в., д.м.н., профессор, директор клинического санатория

стома а.в., к.м.н., врач, заведующий диагностическим отделением

Клинический санаторий «Приокские дали» ООО «Газпром трансгаз Москва» ОАО «Газпром», Московская область Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздравсоцразвития РФ

введениевосстановительная медицина как наука и раздел

практического здравоохранения направлена прежде всего на восстановление функциональных резервов организма (ФРо), сниженных в процессе неблагопри-ятного воздействия факторов среды или в результате болезни [5, 12]. снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей человека рассматри-вается в настоящее время в качестве универсального фактора риска развития неинфекцион ных заболева-ний [1, 2]. в свете данной концепции приоритетной за-дачей восстановительной медицины является созда-ние системы эффективной диагностики, включающей, наряду с традиционными нозологическими клинико-инструментальными методами исследования, оценку и мониторинг ФРо [3, 11, 16–18].

к настоящему времени опубликовано немало работ, посвященных разработке методологических подходов и методик исследования ФРо, создан целый ряд автома-тизированных диагностических систем. Анализ литера-туры, касающейся вопросов «донозологической» диа-гностики, показал, что как правило предметом изучения являлись частные аспекты данной проблемы. в ряде работ представлены результаты исследования ФРо, основанные на применении отдельно взятых методов диагностики, в основном у лиц определенных профес-сиональных групп или у больных с какой-либо конкрет-ной нозологией. Наиболее масштабные исследования проведены Р.М. Баевским и соавт., которые представи-ли данные о состоянии ФРо многочисленных производ-ственных коллективов, полученные методом вариацион-ной кардиоинтервалометрии и с использованием ряда антропометрических и гемодинамических параметров [2, 6]. следует отметить также работы в.М. Михайлова, посвященные оценке функционального состояния орга-низма с помощью исследования вариабельности ритма сердца у здоровых лиц и при ряде заболеваний, а также у людей, деятельность которых связана с экстремаль-ными условиями (космонавты, сотрудники спецподраз-делений силовых структур, спортсмены) [10, 11]. лишь в небольшом количестве публикаций встречаются сооб-щения об изменениях ФРо на фоне восстановительного лечения, но эти исследования как правило ограничива-лись рамками определенного заболевания или оценкой эффективности отдельного метода лечения [8, 18–20].

современная методология оценки ФРо требует использования комплексного, интегрального, поли-параметрического подхода [3, 11, 13, 16, 9]. однако в доступной литературе мы не обнаружили работ с ис-пользованием именно такого подхода для массовых, популяционных исследований ФРо.

Немаловажным представляется анализ зависимо-сти различных показателей ФРо от возраста человека, что особенно актуально с точки зрения оценки воз-можности коррекции нарушений функционального со-

стояния в различных возрастных группах. отдельного внимания в этой связи заслуживают пациенты геронто-логического профиля, что имеет и большой моральный аспект – оказание эффективной медицинской помощи людям, отдавшим силы и здоровье на благо общества [4, 5]. вместе с тем весьма распространено скептиче-ское отношение к перспективам лечения и тем более оздоровления пациентов пожилого и старческого воз-раста.

в связи с вышеизложенным целью настоящего ис-следования явилось изучение исходного состояния функциональных резервов организма и анализ их дина-мики после санаторно-курортного лечения (скл) в раз-личных возрастных группах.

материал и методы исследованияв работе проанализированы результаты обследова-

ния 6538 человек, прошедших курс скл в клиническом санатории «Приокские дали» ооо «газпром трансгаз Москва». Эти пациенты были отобраны (принципы от-бора изложены ниже) из имеющейся в санатории элек-тронной базы данных на более чем 20 тыс. человек, про-леченных в период с 2002 по 2010 год. в течение этого периода в санатории реализуется запатентованная технология скл, основанная на использовании базовых стандартов, индивидуально адаптированных к конкрет-ному пациенту с учетом его клинико-функциональных особенностей (в том числе показателей ФРо) [15].

Принятые в исследование пациенты были распре-делены на семь возрастных групп следующим образом (табл. 1).

таблица 1. Количественная характеристика возраст-ных групп пациентов

Возрастной диапазон,

летДо 19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70

Средний воз-раст, лет 16,8±0,1 25,2±0,2 35,1±0,1 45,0±0,1 53,8±0,1 62,7±0,2 72,1±0,2

Число лиц 712 953 1010 1489 1352 613 409 одной из задач данной работы являлся анализ зако-

номерно возникающих с возрастом изменений ФРо «в чистом виде», то есть безотносительно «вклада» нозоло-гической составляющей. Поэтому при отборе пациентов в настоящее исследование мы не включали больных с выраженной, осложненной патологией (инфаркт миокар-да и инсульт в анамнезе, гипертоническая болезнь 2–3-й стадии, сердечная и дыхательная недостаточность, кли-нически значимые нарушения ритма, сахарный диабет и т.п.) и хроническими заболеваниями в фазе обострения, которые сами по себе (независимо от возраста) приводят с существенному снижению ФРо. указанная патология, естественно, чаще встречается в пожилом возрасте, с чем связан больший «отсев» и, соответственно, меньшее число принятых в исследование пациентов в старших группах. вышеизложенный подход к отбору способство-



вал минимизации влияния патологических процессов на получаемые результаты и позволил отследить физиоло-гические возрастные изменения ФРо.

всем пациентам дважды (при поступлении и при выписке из санатория) проведено исследование ФРо на программно-аппаратном комплексе «Интегральный показатель здоровья» [14], представляющее собой ком-плекс последовательно выполняемых тестов. Блок те-стирования соматической сферы включал кардиоинтер-валометрию по Р.М. Баевскому [2, 6], экспресс-оценку физических возможностей и тест зрительно-моторной реакции по Т.д. лоскутовой [9]. Психологическое тести-рование осуществлялось с помощью цветометрическо-го теста люшера и теста самооценки сАН. Тестирование проводилось в стандартных условиях: в первой полови-не дня, натощак или не менее чем через 2 часа после приема пищи, после не менее чем 20-минутного отдыха в положении сидя.

в рамках настоящего исследования изучались сле-дующие параметры ФРо, определяемые с помощью вы-шеуказанного программно-аппаратного комплекса:

1. «Интегральный показатель здоровья» (ИПз). ха-рактеризует общие функциональные резервы. вычисляется по специальным формулам с учетом всех перечисленных ниже частных параметров. вы-ражается в процентах от максимально возможного значения. оценивается по следующей шкале: 50% и более – норма (50–74% – хороший, 75–100% – от-личный уровень ФРо), 25–49% – умеренное сниже-ние, менее 25% – низкий уровень ФРо.

2. Показатель активности регуляторных систем (ПАРс), предложенный Р.М. Баевским и вычисляе-мый по результатам кардиоинтервалометрии. от-ражает суммарную активность (степень напряже-ния) механизмов адаптации. чем этот показатель больше, тем меньше адаптационный потенциал организма. Измеряется ПАРс в баллах и интерпре-тируется следующим образом: 0–2 балла – норма, 3–4 – умеренное напряжение, 5–7 – выраженное напряжение и перенапряжение систем адаптации, 8–9 – срыв адаптации.

3. Индекс напряжения (ИН). является одним из наи-более информативных показатетелей вегетатив-ного гомеостаза, появившимся также благодаря работам Р.М. Баевского, посвященным маиема-тическому анализу ритма сердца. Позволяет оце-нить в основном активность симпатического отде-ла вегетативной нервной системы. шкала оценки: 50–150 ед. – нормотония, 151–400 ед. – умеренная симпатикотония, более 400 ед. – выраженная сим-патикотония, 20–49 ед. – умеренная ваготония, ме-нее 20 ед. – выраженная ваготония.

4. уровень физических возможностей (уФв). опре-деляется по методике, включающей измерение

антропометрических данных, гемодинамических параметров, мышечной силы и времени восстанов-ления чсс после стандартной нагрузки. выражает-ся в баллах и имеет следующие градации оценки: 10 баллов и более – норма (10–12 – средний уро-вень, 13–16 – выше среднего, 17–21 – высокий), 5–9 баллов – умеренное снижение, 0–4 балла – значи-тельное снижение физических возможностей.

5. Функциональные резервы центральной нервной системы (ФРцНс). вычисляется по результатам пробы простой сенсомоторной реакции Т.д. лоску-товой с учетом измерения времени и стабильности времени ответа на зрительный раздражитель. вы-ражается в процентах от максимально возможно-го значения. шкала оценки: 50% и более – норма (50–74% – хороший, 75–100% – отличный уровень), 25–49% – умеренное снижение, менее 25% – низ-кий уровень функциональной способности цНс.

6. Показатель психоэмоционального состояния (ППс). Интегральный показатель, рассчитываемый по результатам тестов люшера и сАН. Измеряется в процентах и оценивается по следующей шкале: 50% и более – норма (50–74% – хороший, 75–100% – отличный уровень), 25–49% – умеренное наруше-ние, менее 25% – выраженное нарушение психо- эмоционального состояния.

После первичного обследования все пациенты прош-ли 14-дневный курс скл. в соответствии с основным за-болеванием определялся базовый стандарт, являющийся усредненной схемой лечения конкретной патологии, со-держащей оптимальную комбинацию немедикаментоз-ных методов, фармакологического обеспечения, рациона питания и режима двигательной активности. Используе-мые нами базовые стандарты были разработаны в соот-ветствии с Международной классификацией болезней (МкБ х) с учетом утвержденных Минздравсоцразвития РФ Федеральных стандартов санаторно-курортной по-мощи. в каждом конкретном случае базовый стандарт лечения был адаптирован с учетом индивидуальных осо-бенностей пациента, клинической картины заболевания, данных обследования с обязательным учетом исходного состояния функциональных резервов. в процессе скл осуществлялся текущий клинико-инструментальный кон-троль, а по окончании курса – объективная комплексная оценка его результатов, в рамках которой проводилось повторное исследование ФРо.

статистическая обработка данных проводилась c помощью средств электронной таблицы Microsoft Excel 2003. Различия средних величин оценивались по крите-рию стьюдента и считались достоверными при р < 0,05.

результаты исследования и их обсуждениеРезультаты первичного исследования ФРо, выполняв-

шегося при поступлении в санаторий, представлены в та-блице 2 (верхние числа в ячейках) и на диаграмме (рис. 1).

табл. 2. Средние значения показателей функциональных резервов организма в различных возрастных группах, M±m

Показатель №Возраст, лет

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70ИПЗ, % 1

255,8±0,864,2±0,6*

53,1±0,862,5±0,7*

47,4±0,756,4±0,5*

42,2±0,553,0±0,4*

40,5±0,551,0±0,4*

38,2±0,848,5±0,7*

35,9±1,048,3±0,7*

ПАРС, баллы 12

2,74±0,082,98±0,08*

2,45±0,072,01±0,06*

2,23±0,052,03±0,05*

2,27±0,042,09±0,04*

2,48±0,052,32±0,04*

2,70±0,072,49±0,07*

3,15±0,092,47±0,09*

ИН, усл.ед. 12

165,8±7,0158,6±6,4

178,0±6,7162,3±6,3

228,2±6,6193,2±5,8*

271,8±6,4249,0±5,8*

336,6±8,2311,2±7,3*

343,2±12,4351,8±14,7

393,8±15,2296,1±13,0*

УФВ, баллы 12

10,09±0,1911,21±0,16*

9,59±0,1610,87±0,15*

7,72±0,148,79±0,13*

6,45±0,147,75±0,11*

5,84±0,127,33±0,15*

5,68±0,187,00±0,18*

5,59±0,217,19±0,20*

ФРЦНС% 12

59,9±1,662,3±0,8

61,8±0,667,7±0,6*

57,2±0,663,8±0,5*

50,8±0,559,4±0,6*

47,2±0,555,3±0,5*

43,2±0,852,0±0,8*

32,4±1,138,1±0,8*

ППС, % 12

58,4±1,166,6±0,9*

63,6±0,870,5±0,7*

63,2±0,769,9±0,6*

57,7±0,564,4±0,5*

61,8±0,668,3±0,5*

64,3±0,969,9±0,8*

59,1±1,169,3±0,8*

Примечание: № – номер исследования: 1 – при поступлении (до лечения), 2 – при выписке (после лечения) * р < 0,05



среди изучаемых показателей ведущее значение по определению имеет ИПз, отражающий уровень функ-циональных резервов в целом и являющийся одним из важнейших параметров состояния здоровья. с уве-личением возраста нами выявлено последовательное уменьшение величины ИПз, что адекватно отражает закономерное снижение ФРо, обусловленное биологи-ческими процессами старения и являющееся одной из причин снижения «жизнеспособности» человека [4, 5]. Полученные нами результаты в целом сопоставимы с данными других исследователей [2, 6, 10].

возрастной регресс общих функциональных резер-вов носит почти линейный характер, что наглядно де-монстрирует кривая ИПз на рис. 1. Это, в частности, на-водит на мысль о возможности использования данного показателя в качестве одной из характеристик биологи-ческого возраста человека. Примечательно, что сред-няя величина ИПз находилась в диапазоне нормальных значений лишь в двух младших группах (до 19 и 20–29 лет), а уже начиная с 30–39 лет была сниженной. Меж-групповое различие ИПз в первых двух группах было статистически незначимым. в последующих группах по сравнению с предыдущими ИПз снижался достоверно.

важным показателем адаптационной способности организма является ПАРс, вычисляемый как сумма от-клонений от нормы параметров вариабельности сер-дечного ритма. Напряжение регуляторных систем есть неспецифический интегральный ответ организма на весь комплекс воздействующих на него факторов. чем ниже степень напряжения регуляторных механизмов, необходимая для адаптации к условиям внешней среды и поддержания гомеостаза, тем выше функциональные резервы [1, 2].

рис. 1. Динамика показателей функциональных резер-вов организма в зависимости от возраста

в отличие от ИПз, выявленная нами возрастная дина-

мика ПАРс носила нелинейный и даже разнонаправленный характер (см. кривую ПАРс на рис. 1). во всех возрастных группах средние величины ПАРс находились в диапазоне умеренного напряжения систем адаптации. однако вид-но, что это напряжение в первой половине жизни (до 39 лет) по мере увеличения возраста снижается, а начиная с пятого десятилетия повышается. Наименьшие величи-ны ПАРс и, соответственно, наибольший адаптационный потенциал наблюдались в возрастном диапазоне от 30 до 49 лет. у людей старше 70 лет напряжение регуляторных систем достигает наибольшего значения. Различия ПАРс достоверны между всеми соседними группами, кроме групп 30–39 и 40–49 лет. Полагаем, что полученные ре-зультаты можно объяснить тем, что для лиц молодого воз-раста в целом характерна определенная неустойчивость, диссинергия и гиперреактивность процессов нейрогумо-ральной регуляции [7, 10]. в зрелом возрасте эти изме-нения нивелируются, деятельность регуляторных систем становится более координированной и приближается к оптимуму. далее по мере увеличения возраста все боль-

шее негативное влияние на уровень адаптации оказывают как физиологические инволюционные процессы, так и на-капливающиеся патологические изменения в организме.

средние величины индекса напряжения во всех груп-пах находились в диапазоне умеренной симпатикотонии. Наименьшие средние значения ИН, лишь немного выхо-дящие за рамки нормотонии, определялись в младших группах (до 29 лет). По мере увеличения возраста ИН по-следовательно повышался (см. соответствующую кривую на рис. 1), вплотную приближаясь к уровню выраженной симпатикотонии в старшей группе. Рост ИН был стати-стически достоверным (кроме различий между группами до 19 и 21–29 лет, а также 50–59 и 60–69 лет).

выявленные изменения ИН лишь подтверждают давно известные и доказанные многочисленными ис-следованиями представления о возрастной эволюции вегетативного гомеостаза, согласно которым в детском и подростковом возрасте наблюдается максимум актив-ности парасимпатического звена, существенное влияние которого сохраняется до 25–30 лет; в дальнейшем вагус-ная активность ослабевает и вегетативное равновесие смещается в сторону симпатического отдела, а после 40 лет это смещение увеличивается уже в основном за счет активации симпатико-адреналовой системы [2, 7, 10].

средний уровень физических возможностей был в пределах нормальных значений лишь у лиц до 19 лет. с возрастом уФв последовательно снижался (см. соот-ветствующую кривую на рис. 1), при этом темп снижения был наибольшим в период с 30 до 59 лет. Эта динамика в целом отражает закономерный и естественный регресс физических кондиций человека. однако несколько неожи-данным оказался факт замедления этого регресса после 60 лет (уФв снижался, но статистически недостоверно). вероятно, это в определенной степени связано с тем, что в нашем исследовании, как указывалось выше, принимали участие лишь те пациенты пожилого возраста, которые не имели клинически выраженной патологии и, кроме того, были способны выполнить обязательный для оценки ФРо тест с физической нагрузкой. Последнее обстоятельство свидетельствовало о том, что эти люди ведут достаточно здоровый образ жизни и сохраняют относительно высо-кий уровень повседневной физической активности.

Функциональные резервы цНс в среднем находи-лись в диапазоне нормальных значений в первых че-тырех возрастных группах (до 49 лет). в более старших группах этот показатель находился в диапазоне умерен-ного снижения. Наибольшая средняя величина ФРцНс имела место у лиц 20–29 лет, но увеличение показателя по сравнению с группой до 19 лет было статистически не-значимым. далее с увеличением возраста происходило последовательное, статистически достоверное сниже-ние функциональной способности цНс (рис. 1, кривая ФРцНс), наиболее выраженное после 70 лет. Полагаем, что полученные нами данные находятся в соответствии с возрастными морфофункциональными изменениями головного мозга и периферических нервов, согласно ко-торым в период со 2-го по 8-е десятилетие жизни число нейронов уменьшается на 30–50%, а скорость проведе-ния возбуждения по нервным волокнам после 40 лет еже-годно снижается примерно на 0,15 м/с [7].

средние величины показателя психоэмоционально-го состояния во всех возрастных группах находились в пределах нормальных значений. Межгрупповые разли-чия психологического статуса были относительно не-большими, линейной зависимости от возраста не обна-ружено (см. график ППс на рис. 1). Наименьшие значения ППс были получены у лиц до 19 и 40–49 лет (различия с другими группами статистически достоверны). в млад-шей группе это, вероятно, обусловлено характерной для этого возраста психоэмоциональной нестабильностью. А относительное снижение ППс у 40-летних согласуется



с представлениями о так называемом «кризисе средне-го возраста». вопреки ожиданиям, наибольшая величи-на ППс оказалась в пожилом возрасте – в группе 60–69 лет. как бы то ни было, причины выявленной нами воз-растной динамики психологического состояния недо-статочно ясны и требуют дальнейшего изучения.

второй этап настоящего исследования должен был дать ответ на вопрос: как и насколько изменяются по-казатели ФРо после реализации индивидуальной про-граммы скл в различных возрастных группах? для ре-шения этой задачи сопоставлялись данные первичного и повторного исследований ФРо (средние величины по-казателей см. выше в табл. 2).

в качестве параметра, отражающего динамические изменения, нами использовалась разность (d) между ко-нечной и исходной величинами показателя. Например,

dИПз = ИПз2 – ИПз

1, где

ИПз1 – величина ИПз при первичном исследовании

(при поступлении),ИПз

2 – величина ИПз при повторном исследовании

(после курса скл).Полученные результаты представлены в табл. 3 и на

рис. 2. Анализ динамики ИПз показал, что после курса скл

имело место достоверное увеличение общих функцио-нальных резервов по сравнению с исходной величиной во всех возрастных группах. средний прирост ИПз колебал-ся в зависимости от возраста в относительно небольших пределах. в то же время кривая dИПз на рис. 2 показывает, что в целом имеется тенденция к увеличению с возрастом прироста функциональных резервов на фоне скл. Этот прирост был достоверно больше у лиц 40–49 лет (по срав-нению более младшими возрастными группами) и, что примечательно, у лиц старше 70 лет. в определенной сте-пени это связано с уменьшением исходного уровня ФРо с возрастом (при прочих равных условиях, чем меньше исходная величина показателя, тем больше его прирост). Тем не менее полученные данные позволяют сделать важ-ный вывод: в пожилом и старческом возрасте сохраняет-ся значительный ресурс для улучшения функционального состояния и, следовательно, существует реальная воз-можность эффективного применения восстановительных технологий. Этот вывод нашел подтверждение и при изу-чении динамики частных параметров ФРо.

средняя величина ПАРс достоверно снизилась (что отражает рост адаптационного потенциала) по-сле скл во всех возрастных группах, кроме младшей. При этом наиболее выраженные сдвиги имели место в группах 20–29 лет и старше 70 лет. у лиц старшей группы это может быть связано с проведением им скл в щадящем режиме (с уменьшенной интенсивностью и частотой лечебного воздействия), который требует меньших затрат адаптационных резервов по сравне-нию с обычным режимом. Интересно, что в группе до 19 лет после лечения наблюдалось некоторое увели-чение напряжения систем адаптации, что пока труд-нообъяснимо и может быть предметом изучения в дальнейших исследованиях.

Индекс напряжения снизился после скл почти во всех возрастных группах (в группах до 19 лет и 20–29 лет это снижение, впрочем, не было статистически значимым), что свидетельствует о положительной динамике вегета-тивного гомеостаза. Исключением явились лица 60–69 лет, у которых средний ИН незначительно (статистически недостоверно) повысился. достоверно более выражен-ное снижение ИН вновь было выявлено в старшей группе, что также можно связать с щадящим режимом лечения.

рис. 2. Изменения показателей функциональных резер-вов организма после СКЛ в зависимости от возраста

уровень физических возможностей достоверно повы-сился после скл во всех группах, а средняя величина его прироста имела тенденцию к увеличению с возрастом (см. кривую dуФв на рис. 2). Прирост у пациентов 70 лет и старше был достоверно больше, чем у 30–39-летних. данный факт говорит о том, что у пожилых лиц при исход-но низком уФв существует достаточный потенциал для улучшения физического состояния на фоне скл.

Показатель ФРцНс повысился после лечения во всех группах (в младшей группе статистически недосто-верно). На графике dФРцНс (рис. 2) видно, что величина прироста функциональных возможностей цНс на фоне скл с возрастом постепенно увеличивается и только после 70 лет статистически достоверно снижается (в от-личие от других параметров ФРо), что, на наш взгляд, отражает закономерное, обусловленное естественны-ми и вполне понятными причинами ограничение ресур-са для их улучшения.

динамика прироста (статистически достоверного во всех группах) показателя психологического состояния (кривая dППс, рис. 2), напротив, демонстрирует плав-ное уменьшение прироста ППс до 60–69 лет, а в самой старшей группе – его увеличение. Положительная дина-мика этого показателя у пациентов 70 лет и старше была достоверно больше, чем в большинстве других возраст-ных групп. Это говорит о сохранении реальных возмож-ностей для улучшения психоэмоционального статуса у лиц старческого возраста.

выводыс увеличением возраста последовательно снижает-

ся уровень общих функциональных резервов организма, физических возможностей и функциональной способно-

табл. 3. Динамические изменения показателей функциональных резервов после курса СКЛ в различных возрастных группах, M±m

ПоказательВозраст, лет

< 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥ 70dИПЗ, % 8,4±0,4 9,4±0,4 9,0±0,3 10,8±0,2 10,5±0,2 10,3±0,4 12,4±0,5dПАРС, баллы 0,24±0,07 -0,54±0,05 -0,30±0,04 -0,18±0,03 -0,16±0,04 -0,11±0,06 -0,58±1,0dИН, усл.ед. -7,2±6,1 -15,7±6,0 -35,0±5,7 -22,8±5,3 -25,4±7,2 8,6±11,1 -97,7±14,8dУФВ, баллы 1,12±0,18 1,28±0,11 1,07±0,11 1,30±0,12 1,49±0,14 1,32±0,16 1,60±0,19dФРЦНС, % 2,4±0,9 5,9±0,5 6,6±0,4 8,6±0,4 8,1±0,4 8,8±0,7 5,7±0,9dППС, % 8,2±1,1 6,9±0,7 6,7±0,5 6,7±0,6 6,5±0,5 5,6±0,6 10,2±1,2



сти цНс, вегетативное равновесие смещается в сторо-ну симпатикотонии, после 40 лет нарастает напряжение систем адаптации, а психоэмоциональное состояние на протяжении жизни претерпевает волнообразные колеба-ния. указанные изменения адекватно отражают физио-логические процессы старения и в целом согласуются с общепринятыми представлениями о них. особенности эволюции показателей ФРо на протяжении жизни целе-сообразно учитывать при назначении восстановительно-го лечения пациентам разных возрастных групп.

После курса скл во всех возрастных группах на-блюдалось улучшение показателей ФРо по сравнению с исходным уровнем. При этом наиболее выраженная позитивная динамика общих функциональных резер-вов, физических возможностей, вегетативного гомео-стаза и психоэмоционального состояния отмечена в группе лиц 70 лет и старше, что свидетельствует о сохранении в пожилом и старческом возрасте значи-тельных ресурсов для восстановления и укрепления здоровья.


Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Функциональные резервы организма и теория адаптации // 1. вестник восстановительной медицины. – 2004. – № 3(9). – с. 4–11.

Баевский Р.М., Берсенева А.П. оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. 2. – М.: Медицина, 1997. – 235 с.

Бобровницкий И.П. Методологические аспекты разработки и внедрения новых технологий оценки и коррекции 3. функциональных резервов в сфере восстановительной медицины // курортные ведомости. – 2007. – № 3 (42). – с. 8–10.

донцов в.И., крутько в.Н., Подколзин А.А. Фундаментальные механизмы геропрофилактики. – М., 2002. – 464 с.4. здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины / Под ред. акад. А.Н. Разумова, 5.

акад. в.И. Покровского. – М., 2007. – 544 с. казначеев в.П., Баевский P.M., Берсенева А.П. донозологическая диагностика в практике массовых обследо-6.

ваний населения. – л.: Медицина, 1980. – 208 с.крыжановский г.Н. общая патофизиология нервной системы. – М.: Медицина, 1997. – 352 с.7. лапкин М.М., кончев в.А., грачев А.Ю. Методологические и методические аспекты мониторинга состояния 8.

больных в условиях санаторно-курортного лечения // социально-гигиенический мониторинг здоровья населения: Материалы 4-й Международной науч.-практ. конференции. – Рязань, 2001. – с. 55–57.

лоскутова Т.д. оценка функционального состояния центральной нервной системы человека по параметрам 9. простой двигательной реакции // Физиол. журн. сссР им. И.М. сеченова. – 1975. – № 1. – с. 25–28.

Михайлов в.М. вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. – Иваново, 2002. – 290 с.10. Михайлов в.М. количественная оценка уровня здоровья в восстановительной медицине. – Иваново, 2005. – 60 с.11. Разумов А.Н. восстановительная медицина – новое направление медицинской науки и практического здра-12.

воохранения // вестник восстановительной медицины. – 2006. – №3 (17). – с. 4–6.соколов А.в. Интегральная оценка резервов здоровья в восстановительной медицине // вестник восстано-13.

вительной медицины. – 2002. – № 1. – с. 16–18.соколов А.в. Интегральная оценка резервов индивидуального здоровья: Методические рекомендации. – М., 2003. – 52 с.14. соколов А.в. организационно-методические принципы применения технологии восстановительного лече-15.

ния в условиях санатория // курортные ведомости. – 2003. – №3. – с. 14–15.соколов А.в. Роль и место интегральной оценки функциональных резервов организма в восстановительной 16.

медицине // курортное дело. – 2007. – №3. – с. 5–10.соколов А.в. диагностические технологии восстановительной медицины: достигнутые результаты и пер-17.

спективы развития // вестн. восстановительной медицины. – 2008. – № 5(27). – с.4–9.Товбушенко М.П. значение оценки функционального состояния организма человека для повышения эффек-18.

тивности восстановительного лечения // современные технологии восстановительной медицины: Материалы 5-й Междунар. конф. – сочи, 2002. – с. 400–402.

шакула А.в., Труханов А.И., Аретинский в.Б., Таджибаев А.М. Интегральная оценка эффективности восста-19. новительных мероприятий у больных сердечно-сосудистыми и нервно-психическими заболеваниями с помощью автоматизированной системы «Эффект» // вестн. восстановительной медицины. – 2004. – № 2. – с. 34–35.

шалыгин л.д., лядов к.в. Методика количественной оценки эффективности санаторно-курортной реаби-20. литации больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы // современные технологии восстановительной медицины: Материалы 5-й Междунар. конф. – сочи, 2002. – с. 421–423.

резюме. Проведено исследование показателей функциональных резервов организма у 6538 человек в возрас-те от 14 до 80 лет. Изучена возрастная динамика общих функциональных резервов, физических и адаптационных возможностей, функционального состояния цНс и психоэмоционального статуса. Проанализированы изменения показателей ФРо в различных возрастных группах под влиянием курса санаторно-курортного лечения. у лиц стар-ше 70 лет выявлены существенные ресурсы для улучшения их функционального состояния.

ключевые слова: функциональные резервы организма, адаптационные возможности, возрастные изменения, санаторно-курортное лечение.

Abstract. Research of indicators of functional reserves of an organism at 6538 persons aged is conducted From 14 till 80 years. Age dynamics of the general functional reserves, physical and adaptable possibilities, a functional condition of the central nervous system and the psychoemotional status is studied. Changes of indicators of functional reserves of an organism in various age groups under the influence of a course of sanatorium treatment are analysed. At persons is more senior 70 years are revealed essential resources for improvement of their functional condition.

Keywords: functional reserves of an organism, adaptable possibilities, age changes, sanatorium treatment.

контакты

соколов А.в., д.м.н., профессор, директор клинического санатория, www.profsokolov.ru.


41Экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

ЭксПериментальные и доклинические исследованиЯ в восстановительной

медицине

ЭлектроФоретические Фракции Белков крови человека в исследовании с 7-сУточной сУХой иммерсией

Удк 612.062

ларина о.н., Беккер а.м.

Учреждение Российской академии наук Государственный научный центр Российской Федерации – Институт медико-биологических проблем РАН (ГНЦ РФ – ИМБП РАН)

аннотациЯ. в статье приведены результаты иссле-дования фракционного состава белков крови человека, выполненного в экспериментах с сухой иммерсией при помощи метода электрофореза в ацетатцеллюлозе. По-казано, что пребывание в условиях иммерсии приводит к изменениям процентного содержания фракций, харак-терным для реакции острой фазы – раннего неспецифиче-ского ответа организма на неблагоприятные воздействия. Реакция острой фазы является одним из составляющих системы врожденного (неспецифического) иммунитета, и в целом развертывание острофазного ответа способ-ствует восстановлению состояния гомеостаза. Наряду с позитивными эффектами, некоторые звенья острофазной реакции могут нести и негативный потенциал, в частности, связанный с активацией иммунокомпетентных клеток. Ис-следование особенностей реализации механизмов реак-ции острой фазы при адаптации к средовым воздействи-ям предполагает возможность расширения методических возможностей мониторинга и коррекции состояния орга-низма в данных условиях.

введение. Метод иммерсии (погружение организма в жидкость, равную по плотности удельному весу тела) при-меняется для наземного моделирования физиологических эффектов невесомости. Аналогично условиям микрогра-витации, пребывание в иммерсии вызывает перераспре-деление крови в краниальном направлении, снятие весо-вой нагрузки и, благодаря равномерному распределению реакции опоры по поверхности тела, обеспечивает субъ-ективное восприятие окружающей среды как безопорной. вместе с тем модель иммерсии не позволяет устранить градиент гидростатического давления в малом круге кро-вообращения и обусловленного гравитацией давления отолитов на рецепторы вестибулярного аппарата [1].

в исследованиях с участием человека применяются два варианта метода сухой водной иммерсии: «пленочный» [2] и «костюмный» [3]. в первом случае поверхность тела от-делена от водной среды свободно плавающей, изовесной ей водонепроницаемой пленкой, вторая модификация за-ключается в использовании гидрокостюма, обеспечиваю-щего свободу перемещения обследуемого.

Электрофоретическое разделение белков плазмы кро-ви, проведенное в эксперименте с 7-суточной пленочной иммерсией, позволило обнаружить изменения белковых фракций, сходные с наблюдаемыми после космических полетов [4]. Подтверждение выявленных эффектов требо-вало проведения дополнительных серий исследования, и с этой целью изменения тех же показателей были изучены

на большей выборке обследуемых, упрощающей стати-стический анализ получаемых данных. Эксперименталь-ные результаты обоих экспериментов (соответственно, Иммерсии-I и Иммерсии–II) были обработаны единообраз-но с использованием современных версий статистических программ.

методика. Экспериментальные исследования с сухой иммерсией выполнялись на стендовой базе гНц РФ – ИМБП РАН в соответствии с программами Института. Размеры иммерсионной ванны – 2.0 м (ширина) х 3.5 м ( длина) х 2.0 м (глубина) позволяли одновременно осуществлять иссле-дования с 2 индивидуумами. свободно плавающая водо-непроницаемая ткань отделяла испытателя от поверхности воды, температура которой поддерживалась в диапазоне температурного комфорта (33 – 34ос). Испытатели пребыва-ли в условиях иммерсии в течение 7 суток за исключением времени, необходимого для санитарно-гигиенических про-цедур и плановых обследований, проводимых вне ванны, причем при выполнении основной части таких обследований испытатели находились в положении лежа.

в первом эксперименте (Иммерсия-I) приняло уча-стие 4 индивидуума в возрасте от 30 до 42 лет, во втором (Иммерсия-II) – 9 индивидуумов в возрасте от 22 до 30 лет. Предварительно все испытатели прошли медицинские обследования и получили допуск врачебно-экспертной ко-миссии. обследуемые были информированы о характере экспериментальных воздействий и возможных неблаго-приятных последствиях и дали письменное согласие на участие в исследовании.

Электрофоретическому анализу в ацетатцеллюлозе подвергали сыворотку венозной крови, взятой в утреннее время после 12-часового интервала в приеме пищи. в ис-следовании Иммерсия-1 кровь получали в фоновом пе-риоде, на 1, 2, 4 и 7-е сутки иммерсии, 1, 3, 6 и 7-е сутки последействия. в исследовании Иммерсия-2 взятие кро-ви производилось в фоновом периоде, на 1, 3, 16-е сутки иммерсии и 1-е сутки последействия. Ацетатцеллюлозный электрофорез и денситометрирование окрашенных бел-ковых зон проводили на оборудовании компании Gelman по стандартным протоколам [5]. Используемый денситометр обеспечивает автоматическое интегрирование оптиче-ской плотности каждой белковой фракции и вывод резуль-татов в виде процентного содержания, то есть отношения количества белка, содержащегося во фракции, к общему содержанию белка в образце.

При обработке результатов использовали статистиче-ский пакет STATISTICA 7.0, тестирование различий между


42 Экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

выборками экспериментальных данных осуществляли с помощью параметрического t-критерия для зависимых переменных.

реЗУльтаты и оБсУЖдение. воздействие усло-вий иммерсии изменяло картину электрофоретического разделения белков крови испытателей, что, в частности, отражалось на уровне альбумина. динамика этого показа-теля обнаруживала отчетливую двухфазность: снижение, продолжавшееся в течение первых 2–3 суток иммерсии, в более поздние сроки сменялось сдвигами противопо-ложной направленности. колебания уровня альбумина у различных индивидуумов составили 1,4–6,8% от общего количества белка в разделяемой смеси.

здесь необходимо остановиться на особенностях ин-терпретации экспериментальных данных, представленных в относительных единицах (в нашем случае – в виде от-ношения количества белка в одной из фракций к общему содержанию белка в разделяемом образце): значительное количественное превалирование альбумина над осталь-ными фракциями даже при небольшом увеличении или снижении его уровня может приводить к кажущимся из-менениям содержания глобулиновых фракций. в связи с указанным обстоятельством для анализа динамик глобу-линовых фракций использовали не зависящие от измене-ний альбумина данные, которые были вычислены как доля белка, содержащегося в каждой из четырех глобулиновых фракций, в общем количестве глобулинов, принятом за 100%.

Реакции α1-глобулинов на первые сутки пребывания в иммерсии не были одинаковы в двух сериях исследования: в Иммерсии-I наблюдалось достоверное повышение со-держания фракции, но в Иммерсии-II в этот же период пре-обладала тенденция к снижению. в дальнейшем в обеих сериях эксперимента наблюдались последовательно фазы снижения и роста уровня α1-глобулинов. следует обратить внимание, что первые сутки Иммерсии-I, наряду с уже упо-мянутым повышением α1-глобулинов, характеризовались также скачкообразным снижением β-глобулинов и повы-шением γ-глобулинов (соответственно у трех и четырех индивидуумов из 4 испытуемых, принявших участие в ис-следовании), что могло быть следствием одновременных количественных изменений нескольких белков, принадле-жащих различным электрофоретическим фракциям.

Процентное содержание α2-глобулинов в обеих се-риях эксперимента с иммерсией демонстрировало от-четливое, статистически достоверное повышение, за которым следовало столь же выраженное уменьшение содержания фракции и приближение к доэксперимен-тальному уровню, при этом Иммерсия-II отличалась более ранним переходом от первой фазы изменений ко второй. совмещение электрофореграмм белков крови, полученных в 1-е и 3-е сутки иммерсии, наглядно демон-стрирует степень изменений фракции α2-глобулинов в условиях иммерсии.

β-глобулины были единственной фракцией, не проя-вившей существенных изменений ни во время, ни после иммерсии.

уровень фракции γ-глобулинов снижался, но лишь в Иммерсии-I была показана статистическая достоверность этих изменений.

как уже отмечалось выше, данные о количестве белка, сконцентрированного в каждой из пяти электрофоретиче-ских фракций, представляют собой относительные вели-чины. Поэтому наблюдаемые в эксперименте изменения не всегда могут служить прямым свидетельством концен-трационных изменений фракций, а в большей степени от-ражают «перераспределение» количества белка между фракциями. в ряде случаев может формироваться харак-терный «рисунок» (паттерн) изменений профиля электро-форетических фракций, который может быть ассоциирован с определенным состоянием организма [6]. совокупность

изменений, выявленных в исследованиях с иммерсией – снижение альбумина, повышение α1-и α2-глобулинов [7, 8], а также снижение γ-глобулинов [9, 10], весьма близко к феноменологии изменений фракционного состава белков крови при реакции острой фазы.

Реакция острой фазы – ранний неспецифический, на-правленный на восстановление состояния гомеостаза от-вет организма на локальные или системные нарушения, в наиболее типичной форме проявляющийся при инфекци-ях, повреждении тканей, неопластическом росте, иммуно-логических расстройствах [7, 8]. Индукция реакции острой фазы предшествует по времени другим защитным меха-низмам, в частности, развитию ответных реакций со сто-роны специфического иммунитета. сдвиги в содержании электрофоретических фракций при острофазной реакции обусловлены повышением или снижением синтеза ряда белков плазмы крови, получивших название белков острой фазы (БоФ), которые, соответственно, являются позитив-ными и негативными БоФ. Альбумин относится к негатив-ным БоФ, а во фракциях α1- и α2-глобулинов количествен-но преобладают позитивные белки острой фазы.

Процентное содержание электрофоретической фрак-ции альбумина – гомогенной по своему составу, содер-жащей единственный белок альбумин, который является негативным белком острой фазы, во время обоих исследо-ваний с иммерсией снижалось. однако в возникновении данного эффекта возможно участие и других механизмов помимо острофазной реакции, в частности, связанных с ролью, выполняемой альбумином в регуляции коллоидно-осмотического давления крови. Так, в аналогичных ис-следованиях с иммерсией было продемонстрировано сокращение плазматического пула альбумина. Причиной обнаруженного явления может быть активный перенос это-го белка из плазмы крови во внесосудистое пространство. снизившееся в результате этого процесса коллоидно-осмотическое давление плазмы крови способствует вы-ходу жидкости из кровеносных сосудов в интерстициаль-ное пространство и, соответственно, сокращению объема внутрисосудистой жидкости, которое имеет важное зна-чение для адаптации к иммерсии [11]. При реадаптации к нормальным условиям существования после окончания иммерсии происходит восстановление объема внутрисо-судистой жидкости, которое также может осуществляться при участии механизмов активного переноса альбумина. следует также заметить, что в условиях значительных ко-лебаний объема внутрисосудистой жидкости использова-ние показателей относительного (процентного) содержа-ния белковых фракций, а не их концентраций, помогает в некоторых случаях устранять обусловленные эффектами гемоконцентрирования и гемодилюции искажения реаль-но существующего баланса между поступлением белков в кровеносную систему и их выведением из кровотока.

выявленная в экспериментах Иммерсия-I и -II динами-ка α1-глобулинов отличалась от классического острофаз-ного ответа отсроченным началом этапа роста этого по-казателя. Причина такого поведения фракции может быть выяснена при прямом определении концентраций состав-ляющих ее белков. Измерение основных позитивных (α1-антитрипсина, α1-кислого гликопротеина) и негативного (аполипопротеин А) БоФ этой фракции в исследовании с 7-суточной иммерсией (выполнялось позже эксперимен-тов Иммерсия-I и -II) показало разнонаправленные изме-нения α1-антитрипсина и снижение α1-кислого гликопро-теина и аполипопротеина А. После окончания иммерсии происходило устойчивое повышение всех трех белков, од-нако если максимальные концентрации α1-антитрипсина и α1-кислого гликопротеина значительно превысили базаль-ные величины, то содержание аполипопротеина А в тече-ние первых 7 дней реадаптации так и не достигло доэкспе-риментального уровня [12]. отмеченные эффекты в целом являются характерными для начальных стадий развития



острофазного ответа [13], при этом наличие лаг-периода, предшествовавшего росту уровня α1-кислого гликопроте-ина, требует выяснения роли этого белка при адаптации к условиям моделируемой микрогравитации.

совокупность наблюдаемых в иммерсии сдвигов фракционного состава белков крови (снижение процент-ного содержания альбумина, разнонаправленные измене-ния α1-глобулинов, повышение α2-глобулинов и снижение γ-глобулинов) совпадает с изменениями электрофорети-ческих фракций, наблюдавшихся после кратковременных космических полетов [4]. обнаруженная аналогия служит

дополнительным подтверждением наших предположений о том, что начальные этапы адаптации к условиям космиче-ского полета (а возможно, и послеполетной реадаптации) активируют механизмы реакции острой фазы.

выводы. Результаты количественного электрофо-ретического анализа белковых фракций крови, выполнен-ного в двух сериях эксперимента с иммерсией, показали хорошую воспроизводимость эффектов иммерсионного воздействия. картина обусловленных иммерсией сдвигов была аналогична паттерну изменений фракционного со-става белков крови, присущему реакции острой фазы.


1. генин А.М., Пестов И.д. Микрогравитация: механизмы и модели / в кн.: человек в космическом полете. – М.: Наука, 1997. (космическая биология и медицина; Т. III, кн. 1) – с. 460–480.

2. шульженко е.Б., виль-вильямс И.Ф. возможность проведения длительной водной иммерсии методом «сухого» погруже-ния//космическая биология и авиакосмич. медицина. – 1976. – Т. 10, № 2. – с. 82–84.

3. генин А.М., лакота Р.г., чиков л.И., шашков в.с. Новый вариант моделирования действия невесомости на человека // кос-мическая биология и авиакосмич. медицина. – 1988. – Т. 22, № 5. – с. 80–85.

4. ларина о.Н. Белковый состав плазмы крови человека и животных при космических полетах и моделировании воздей-ствия невесомости: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к.б.н. – М., 1992. – 28 с.

5. ларина о.Н., Беккер А.М., умарходжаев Р.М. Исследование показателей воспроизводимости метода количественного электрофореза белков сыворотки крови в ацетатцеллюлозе //Технологии живых систем. – 2006. – № 5–6. – с. 20–23.

6. Putnam E.W. The plasma proteins. V. 1. – New York: Academic Press, 1960. – 420 P.7. Sandor G. Serum proteins in health and disease. Chapman and Hall, London, 1966. – 768 P.8. Koj A. Metabolic studies of acute-phase proteins. – In: Pathophysiology of plasma protein metabolism. Springer Hardcover, N.Y.,

London, 1984, P. 221–248.9. Janet M. Fuller M.J., Keyser J. W. Serum immunoglobulins after surgical operation//Clin. Chem., 1975.- V. 21, N 6.- P. 667 – 671.10. Seeldrayers P.A., Hoyle N. R., Thomas D. G. T. Pre- and post-operative changes in serum immunoglobulin level in neurosurgical

patients // Acta Neurochirurgica, 1984. – V. 70, P. 269 – 274.11. гоголев к.И., Александрова е.А., шульженко е.Б. сравнительная оценка изменений в организме человека при антиорто-

статической гипокинезии и иммерсии // Физиология человека. – 1980. – Т. 6, № 6. – с. 978 – 982.12. ларина о.Н., Беккер А.М. влияние условий «сухой» иммерсии на содержание в крови человека α-глобулиновых белков

острой фазы// вестник восстановительной медицины. – 2008. – Т. 29, № 6. – с. 29–31.13. Kushner J. An acute phase response: an overview. In: Metods in Enzymology, V. 163, San Diego: Academic Press, 1988. – P. 373 – 383.

резюме. в двух сериях эксперимента с 7-суточной сухой иммерсией, в которых приняли участие 4 испытателя (серия I) и 9 испытателей (серия II), проведено электрофоретическое разделение белков крови в ацетатцеллюло-зе. выполненные экспериментальные серии обнаружили сходные эффекты, производимые иммерсионным воз-действием на фракционный состав белков крови: воздействие иммерсии приводило к снижению процентного содержания альбумина, разнонаправленным изменениям α1-глобулинов, повышению уровня α2-глобулинов, сни-жению γ-глобулинов. Наблюдаемая комбинация сдвигов в составе электрофоретических фракций совпадала с паттерном изменений фракционного состава белков крови, характерным для реакции острой фазы. Ранее такие же эффекты были обнаружены у космонавтов после возвращения из кратковременных космических полетов. Из-менения содержания электрофоретических фракций при реакции острой фазы определяются повышением или снижением синтеза ряда белков крови, входящих в группу белков острой фазы. При этом, однако, наблюдавшееся снижение уровня альбумина, известного как «негативный» белок острой фазы, могло отражать также его выход из внутрисосудистого пространства, обусловленный участием данного белка в регуляции коллоидно-осмотического давления плазмы крови.

ключевые слова: человек, сухая иммерсия, электрофорез белков крови, реакция острой фазы.

Abstract. In two experiments with 7-day dry immersion cellulose acetate electrophoresis of blood proteins from tests subjects was carried out. 4 individuals participated in the first experimental series, and 9 - in the second. The above immersion studies produced similar effects, namely, the decrease of the percentage of albumin fraction, individual shifts in α1-globulin, elevation of α2-globulin, and the decline of γ-globulin. These alterations in sum correspond to the pattern intrinsic for an acute phase reaction. Earlier the same changes in electrophoretic profile were detected in the blood of cosmonauts after short-term space flights. The changes in the content of electrophoretic fractions at the acute phase response are backgrounded by the acceleration or depression of the synthesis of several protein known as an acute phase proteins (positive and negative acute phase proteins correspondingly). Albumin is a negative acute phase protein, i.e. its production at an acute phase response decreases. Nevertheless, the attenuation in its content observed in our immersion studies can be also produced by its migration from the blood to extravascular space because of its possible role in plasma volume regulation.

Key words: human, dry immersion, blood protein electrophoresis, acute phase reaction.

контакты

ларина ольга николаевна, в.н.с., к.б.н. учреждение Российской академии наук гНц РФ-Институт медико-биологических проблем РАН, 123007, Москва, хорошевское ш., 76 а. Тел. (499) 1951573, Факс: (499) 1952253. Эл. почта [email protected].

Беккер анна марковна, лаборант-исследователь, к.б.н. учреждение Российской академии наук гНц РФ-Институт медико-биологических проблем РАН, 123007, Москва, хорошевское ш., 76 а. Тел. (499) 1951573, Факс: (499) 1952253. Эл. почта [email protected].



оЗдоровительное и ПроФилактическое Питание

сергеев в.н., к.м.н.; Бобровницкий и.П., д.м.н, профессор

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава», Москва

Удк 614

роль оПтимиЗации лечеБно-ПроФилактическоГо ПитаниЯв комПлексном санаторно-кУрортном лечении

аннотация. в настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации лечебно-профилактического питания преобладает кон-цепция сбалансированного питания. согласно ей обе-спечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количеством энергии и белка и соблюдения жестких про-порций между незаменимыми факторами питания: белка-ми, жирами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. На основании этих физиологических норм в большин-стве санаторно-курортных учреждений России питание организуется по 15 лечебным столам (диетам), рекомен-дованным Институтом питания РАМН с учетом энергети-ческой ценности рационов питания, их химического соста-ва, механических и температурных компонентов. однако в настоящее время доказано, что традиционные подходы к оценке качества питания, основанные на энергетиче-ском балансе или дисбалансе (калорийности пищевого рациона), совершенно неинформативны для оценки обе-спеченности рациона питания эссенциальными микрону-триентами. Неинформативны также и традиционные диа-гностические методы, они лишь позволяют подтвердить наличие у пациента определенного заболевания, опреде-лить его тяжесть, динамику, в лучшем случае, указать «ме-сто» разыгравшейся трагедии, оставив без ответа фун-даментальный вопрос – что послужило первопричиной возникновения конкретного патологического состояния. Поэтому использование в санаторно-куротных учреждени-ях традиционных «адресных» лечебно-профилактических рационов питания для коррекции сочетанной патологии – малоэффективно или, по крайней мере, не приведет к длительной и стойкой терапевтической ремиссии, так как не будет способствовать восполнению полинутириентных дефицитов эссенциальных микронутриентов, который в настоящее время рассматривается в честве ведущей при-чины формирования и распространения основных неин-фекционных заболеваний в популяции.

ввведение. доказано, что основными причинами роста и распространения хронических неинфекционных заболеваний (атеросклероза, инсулинонезависимого са-харного диабета, ожирения, артериальной гипертонии, метаболической иммунодепрессии, аутоиммунных за-болеваний, онкологической патологии и пр.), занимаю-щиих ведущее место в стуктуре заболеваемости и среди причин смертности, являются круглогодичные дефициты эссенциальных (жизненно необходимых) макро- и микро-нутириентов в питании всех категорий россиян. основные причины этого: комплексные воздействия на организм человека экопатогенов и психосоциальных стрессов, со-временная индустрия производства продуктов питания,

неаргументированное использование синтетических фар-макологических средств, а также рекомендации врачей по снижению объемов и энергоемкости пищевых рационов на фоне гиподинами, приводящие к недостаточному обе-спечению организма современного человека эссенци-альными нутриетами. Это сопровождается нарушениием переваривания пищи и ассимиляции нутриентов, способ-ствует, в конечном итоге, формированию синдрома ма-льабсорбции на фоне снижения активности соответству-ющих ферментных систем [1, 2].

По мнению директора Института питания РАМН, ака-демика в.А. Тутельяна, главным фактором, наносящим непоправимый урон здоровью, является нарушение структуры питания. Именно по этой причине у 70–90% россиян определяется дефицит в рационе витамина с, у 40% – витамина А и бета-каротина, у трети – витаминов в-комплекса и фолиевой кислоты, многих минеральных веществ на фоне уменьшения потребления мяса, птицы, рыбы, молочных продуктов, а также овощей и фруктов в большинстве обследованных регионов [1].

Именно по этой причине в настоящее время 70% россиян проживают в условиях мальадаптации или име-ют факторы риска развития основных неинфекционных заболеваний, 25% – больны и только 5% – здоровы. По данным Минздрава, в России отмечено ежегодное со-кращение населения на 0,5%, причем сокращение числа жителей имеет место в 68 регионах России (из 89), где проживает 72% населения, то есть налицо депопуляция. Такая негативная тенденция ставит проблему здоровья в ранг общенациональных, в число тех, которые опреде-ляют перспективы сохранения и развития нации [2, 4].

в резолюции 57.17 «глобальная стратегия воз в области здорового питания, физической активности и здоровья», утвержденной всемирной ассамблеей здравоохранения 22 мая 2004 года, констатируется, что «...в настоящее в гло-бальном масштабе резко увеличилось бремя неинфекцион-ных болезней. Так в 2001 году на неинфекционные болезни приходилось почти 60% из числа 56 миллионов смертей и 47% общего бремени болезней. Профилактика этих болез-ней, учитывая прогнозируемый их рост в будущем, пред-ставляет собой важную проблему общественного здраво-охранения. здоровье является ключевой детерминантой развития и предварительным условием экономического роста … и инвестиции в здоровье являются важным усло-вием экономического развития».

ключом к решению вопроса о восполнении недо-стающих организму человека эссенциальных макро- и микронутриентов является регулярное включение в рационы питания с целью их оптимизации специализи-рованных пищевых продуктов, обогащенных жизненно



необходимыми нутриентами – специализированных (функциональных) пищевых продуктов и БАд к пище, ну-трицевтиков и биокорректоров [2, 3 ].

санаторно-курортному этапу принадлежит важнейшая роль в восстановлении и поддержании здоровья. Так, при уже диагностированной патологипи комлексное санатор-ное лечение играет важную роль в предупреждении рециди-вов патологического процесса – вторичная профилактика, а при наличие факторов риска основных неинфекционных заболеваний (предболезнь) или проживании их в условиях маладаптации в санатории может быть проведена актив-ная первичная профилактика, предупреждающая развитие заболевания. лечебно-профилактическое питание играет приоритетную роль в комплексном санаторно-курортном лечении, являясь базовым фактором, способствующим восстановлению здоровья на этапе реабилитации после перенесенных заболеваний или оперативного вмешатель-ства. Адекватные лечебно-профилактические рационы питания усиливают терапевтические эффекты на организм пациентов других лечебно-профилактических процедур.

для нормализации физиологических процессов на всех уровнях ассимиляции пищи необходима коррекция посту-пления веществ с пищей, которая предполагает [2, 5, 6 ]:

– индивидуальный характер лечебно-профилак- тического рациона питания пациентов по калорий-ности и химическим ингредиентам белкам, жирам, углеводам, витаминам, минеральным веществам и пр.;

– использование лечебно-профилактического пита-ния для восстановления соответствия между по-врежденными ферментными системами организ-ма и химическим составом пищи. Например, при отсутствии фермента лактазы, переваривающего молочный сахар, рекомендуется использовать кис-ломолочные продукты;

– адаптацию лечебно-профилактического рациона к нарушенным процессам переваривания пищи и ас-симиляции нутриентов – частичное изменение тех-нологической обработки и режима приема пищи, на-пример, при заболеваниях системы пищеварения;

– учет взаимодействия пищевых и лекарственных ве-ществ. Например, при недостатке в пищевом рацио-не жиров снижается всасывание в кишечнике жиро-растворимых витаминов-антиоксидантов: А, е, д, к; а при недостатке витамина д и минерала магния резко уменьшается всасывание кальция и т.п.;

– компенсация повышенных трат отдельных веществ или их повышенного выведения из организма, на-пример, при занятиях спортом и т.п.

в то же время в любом случае лечебно-профилактические рационы питания должны:

– не только покрывать оптимальные физиологиче-ские потребности в определенных питательных ве-ществах (нутриентах), но и являться действенным лечебно-профилактическим средством;

– оказывать выраженный терапевтический эффект на клиническую картину заболевания и характер патологического процесса;

– повышать терапевтическую эффективность дру-гих лечебно-профилактических воздействий, по-вышать устойчивость организма, способствуя его лучшей адаптации к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренних сред.

в настоящее время в большинстве санаторно-курортных учреждений при организации лечебно-профилактического питания преобладает концепция сбалансированного питания. согласно ей обеспечение нормальной жизнедеятельности организма возможно только при условии снабжения его достаточным количе-ством энергии и белка и соблюдения жестких пропорций между незаменимыми факторами питания: белками, жи-

рами, углеводами, витаминами, микроэлементами и пр. На основании этих физиологических норм, в большинстве санаторно-курортных учреждений России питание ор- ганизуется по 15 лечебным столам (диетам), рекомен-дованным Институтом питания РАМН с учетом энерге-тической ценности рационов питания, их химического состава, механических и температурных компонентов. Помимо указанных качественно-количественных взаи-моотношений рациона питания большое значение при-дается биоритмологической адекватности питания, определяющей режим приема пищи. При построении лечебно-профилактического питания в санатории следу-ет учитывать, что большинство пациентов попадают в са-наторий в стадии ремиссии, поэтому щадящие лечебные рационы питания им не всегда показаны. Более того, дли-тельное использование щадящих рационов питания без должных медицинских показаний может сопровождать-ся ухудшением состояния пациентов и даже привести к утяжелению патологического процесса. своевременный переход на обоснованное расширение рациона питания в санатории будет способствовать восстановлению на-рушенных функций организма и профилактике рециди-вов заболевания. однако необходимо, чтобы расшире-ние рациона питания проводилось постепенно с учетом самочувствия пациента. Режим питания в санаториях-профилакториях строится таким образом, чтобы каж-дый прием пищи как по времени, так и по количественно-качественному составу сочетался с терапевтическим воздействием санаторно-курортного лечения [2, 5, 6 ].

время питания пациентов зависит от количества прие-мов пищи и общего распорядка дня в санатории. Перерыв между отдельными приемами пищи не должен превышать 4–5 часов в дневное время, а между последним вечер-ним приемом и завтраком – 10–11 часов. в большинстве санаторно-курортных учреждений общего профиля и до-мов отдыха принят четырехразовый режим приема пищи. Последний прием пищи предусматривает прием кефира или других молочнокислых напитков за 1–1,5 часа до сна. дробно питание (пяти – шестиразовое) назначается обычно пациентам с заболеваниями системы пищеварения или на-рушением обмена веществ (язвенная болезнь, холецистит, ожирение, сахарный диабет и т.п.). Приготовление блюд лечебно-профилактического рациона осуществляется со-гласно утвержденной картотеке блюд, которая имеется в каждом санаторно-курортном учреждении и профилакто-рии. кроме этого, имеется картотека разгрузочных дней (мясо-овощных, творожно-кефирных, салатных, фруктовых, овощных, соковых и т.п.), которые проводятся 1–3 раза в не-делю пациентам с ожирением или метаболическим синдро-мом. в настоящее время в системе санаторно-курортного питания наблюдается определенный кризис, который значи-тельно снижает терапевтическую эффективность лечебно-профилактического питания, и вот по каким причинам:

1. Традиционные подходы к оценке качества питания, основанные на энергетическом балансе или дисбалансе (калорийности пищевого рациона), совершенно неин-формативны для оценки обеспеченности рациона пита-ния эссенциальными микронутриентами. Неинформа-тивны также и традиционные диагностические методы, они лишь позволяют подтвердить наличие у пациента определенного заболевания, определить его тяжесть, динамику, в лучшем случае, указать «место» разыграв-шейся трагедии, оставив без ответа фундаментальный вопрос – что послужило первопричиной возникновения конкретного патологического состояния.

2. Использование имеющихся адресных лечебных столов для коррекции сочетанной патологии – мало-эффективно. Или, по крайней мере, не приведет к длительной и стойкой терапевтической ремиссии, так как не будет способствовать восполнению витаминно-минеральных дефицитов.



3. еще одной проблемой санаторно-курортного питания является вариант кормления по принципу «шведского стола». Пациентам трудно преодолеть соблазн «пищевой вседозволенности», особенно на фоне длительных предшествующих ограничений в питании, а также грамотно оценить свои физиологи-ческие возможности на фоне низкой информирован-ности «о полезности или вредности» определенных блюд.

По отзывам врачей санаториев и профилакториев, где рационы питания осуществляются по этой методи-ке, пациент часто переступают «запретную черту», что сопровождается ухудшением его состояния и диктует необходимость перевода пациентов на индивидуаль-ные более строгие лечебно-профилактические рацио-ны питания.

определенные позитивные перемены в совер-шенствование санаторно-курортного питания должен внести новый прогрессивный приказ Минздава РФ № 330 от 5 августа 2003 года «о мерах по совершен-ствованию организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях РФ». в соответствии с настоящим приказом введена новая номенклатура диет (система стандартных диет), которая строится по принципу химического состава и объединяет ра-нее применявшиеся диеты номерной системы с ис-пользованием нозологического подхода и группового принципа организации диетического питания (диеты 1–15). согласно новому приказу стандартные диеты различаются по количественному и качественному составу основных пищевых веществ и микронутриен-тов, энергетической ценности, технологии приготов-ления блюд и среднесуточному набору продуктов и включают пять вариантов стандартных диет. с целью оптимизации рационов питания, согласно новой ре-

дакции приказа № 330, в стандартные диеты могут быть включены специализированные продукты пита-ния и биологически активные добавки к пище (БАд): витаминно-минеральные комплексы, ПНжк, класса омега 3 – и 6 и пр. Это позволит индивидуализировать и оптимизировать химический состав и энергетиче-скую ценность лечебно-профилактических рацио-нов питания, применительно к состоянию пищевого статуса, особенностей клинического течения фазы и стадии заболевания, характера и тяжести патологиче-ских расстройств.

для эффективной реализации целевой программы, направленной на оптимизацию санаторно-куротного питания, неоходимо создавать в санаториях, профи-лакториях кабинеты оздоровительного и профилакти-ческого питания, которые могли бы решать следующие задачи [2, 5] :

– определение индивидуального пищевого статуса пациентов с помощью сертифицированных стан-дартных клинических, антропометрических, ин-струментальных и биохимических методов иссле-дования;

– разрабатывать на основании проведенных иссле-дований индивидуальные программы коррекции нарушенного пищевого статуса с использованием стандартных диет и включения в их состав, с целью оптимизации количественного и качественного со-става, специализированных пищевых продуктов (метаболически направленных и/или сбалансиро-ванных смесей), нутрицевтиков и фармаконутри-ентов;

– пропагандировать принципы и методы здорового питания среди медицинских работников а пациен-тов санаторно-курортных учреждений и широких слоев населения.


1. Тутельян в.А., спиричев в.Б., суханов Б.П. и др. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М.: колос,2002. – 424 с.

2. сергеев в.Н. и соав. Принципы метаболической и нутритивной коррекции нарушенного пищевого статуса лиц трудоспособного возраста / Методические рекомендации. – Москва, 2007. –18 с.

3. сергеев в.Н. и соавт. обоснование использования натуральных продуктов в реабилитационных и профилак-тических программах // курортное дело. – Т 2 – № 4 – 2009. – с. 43–47.

4. сергеев в.Н. И соавт. Метаболическая профилактика преждевременного старения. /Материалы научно- прак-тических конгрессов III всероссийского форума «здоровье нации – основа процветания России». – Москва, 2007. – Т. 2. – ! часть – с. 126–132.

5. сергеев в.Н. и соавт. способ определения пищевого статуса и методы его коррекции специализированны-ми продуктами питания в условиях стационарного и санаторно-курортного лечения / Методическое письмо. Мин- здравсоцразвития РФ, департамент развития медицинской помощи и курортного дела. – Москва, 2004. – 39 с.

6. сергеев в.Н. и соавт. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний / Методиче-ские рекомендации. Минздравсоцразвития РФ, департамент развития медицинской помощи и курортного дела. – Москва. – 2005. – 48 с.

резюме. в статье обосновывается необходимость индивидуальной оптимизации используемых в санаторно-курортных учреждениях диетических рационов питания с использованием функциональных пищевых продуктов и эс-сенциальных микронутриентов – витаминно- минеральных комплексов, полиненасыщенных жирных кислот, а также натуральных препаратов на основе лекарственных и пищевых растений, морепродуктов, продуктов пчеловодства для повышения эффективности комплексного реабилитационно-профилактического лечения на санаторном этапе.

ключевые слова: санаторно-курортное лечение, оптимальное питание, функциональные пищевые продукты, витаминно-минеральные комплексы, режим приема пищи.

Abstract. In the article need of individual optimization of used in sanatorium establishments of dietary diets of feed with use of functional articles of food and essential micronutrientti is proved – mineral complexes, on fatty acids, and also natural preparations on base of medicinal and food plants, seafood, products of beekeeping for increase of efficiency of complex preventive treatment on sanatorium stage.

Keywords: sanatorium treatment, an optimum food, functional foodstuff, vitamin mineral complexes, a food intake mode.

контакты

E-mail: [email protected]; тел.: (495) 691-41-82


47технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации в клинике

иЗменение иммУнолоГической реактивности У БольныХ БронХиальной астмой После комБинированноГо метода лечениЯ с интервальной ГиПоксической тренировкой и Энтеральной оксиГенотераПией

Борукаева и.Х.

Кабардино-Балкарский государственный университет, г. Нальчик, РФ

Удк 615.835.14.03:616.233-002.2

аннотация. Проведено комплексное обследование и лечение интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией 285 больных бронхи-альной астмой. охарактеризованы изменения имму-нологической реактивности у больных бронхиальной астмой после комбинированного метода. для больных бронхиальной астмой комбинированный курс оказался эффективным средством коррекции иммунологической реактивности. он привел к усилению противомикробно-го, противовирусного, противовоспалительного имму-нитета у больных бронхиальной астмой.

введение. Бронхиальная астма – классическое и в высшей степени антигенспецифическое заболевание, в формировании которого решающее значение имеет реагинзависимый тип аллергической реакции. Бронхи-альная астма является серьезной проблемой здраво-охранения почти во всех странах мира. Астма поражает людей всех возрастов, часто имеет тяжелое, иногда фа-тальное течение. в мире насчитывается более 100 млн. человек, страдающих бронхиальной астмой, причем распространенность астмы у детей варьирует в различ-ных популяциях до 30% [1, 2, 3, 4].

у детей иммунологический механизм развития забо-левания является ведущим и определяющим. Развитие воспаления при астме начинается с ответной реакции иммунокомпетентных клеток на стимуляцию аллерге-ном. Это реализуется высвобождением медиаторов, содержащихся в этих клетках (гистамин, серотонин), а также образованием новых медиаторов, к которым от-носятся лейкотриены (с

4, е

4, D

4, в

4), фактор активации

тромбоцитов [5, 6]. Поиск немедикаментозных методов воздействия на

измененную иммунологическую реактивность у боль-ных бронхиальной астмой является весьма актуальной проблемой [7, 8, 9]. с целью восполнения этого пробе-ла мы использовали комбинированный метод лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтераль-ной оксигенотерапией у больных бронхиальной астмой.

цель исследования. выявить патогенетические механизмы эффективности использования комбиниро-ванного метода лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией для нор-мализации иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой.

материалы и методы исследования. Нами было обследовано 285 больных бронхиальной астмой легкой и средне-тяжелой степени тяжести 6–11 лет. комбини-рованный метод лечения (кМл) больных включал ин-тервальную гипоксическую тренировку и энтеральную оксигенотерапию. содержание кислорода в гипоксиче-ской смеси определялось после проведения больным индивидуального гипоксического теста, включающего исследование функции внешнего дыхания, кровообра-

щения, дыхательной функции крови, кислородных режи-мов организма. На основании этого теста содержание о

2

для больных легкой степени тяжести составило 12% о2,

средней степени тяжести – 14% о2, так как именно это

содержание кислорода в дыхательной смеси обладало наиболее выраженным стимулирующим действием на функциональную систему дыхания и вызывало развитие гипоксии субкомпенсированной степени, максимально активизирующее адаптационные механизмы. курс ин-тервальной гипоксической тренировки включал 15 дней с постепенным увеличением степени гипоксии до 12% о

2 в

газовой смеси каждые пять дней, т.е. создавались усло-вия для ступенчатой адаптации к гипоксии.

Больные продолжали получать медикаментозную терапию по показаниям. курс гипокситерапии боль-ные проходили в утренние часы (с 9 по 11 часов), прием кислородных коктейлей приходился на дневное время (с 12 по 14 часов). Таким образом, мы добивались мак-симальной мобилизации адаптационных механизмов к гипоксии в утренние часы, а затем для закрепления эф-фекта использовали оксигенотерапию.

контрольная группа составила 180 больных и на фоне получаемой терапии прошла общесанаторное ле-чение без курса интервальной гипоксической трениров-ки и энтеральной оксигенотерапии.

Иммунологическое обследование включало оценку гуморального и клеточного иммунитета. содержание им-муноглобулинов А, М и G в сыворотке крови проводилось способом радиальной иммунодиффузии по Manchini. кон-центрация общего иммуноглобулина е в сыворотке крови определялась иммуноферментативным методом, уровень циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом преципитации в 3,75% растворе полиэтиленгли-коля, количество общего числа Т-лимфоцитов методом е-розеткооброазования по Jondal. Регистрация супрес-сорных и хелперных Т-лимфоцитов проведена методом Shore, Dosch, принцип которого заключался в способно-сти Т-лимфоцитов, выполняющих супрессорные функции, утрачивать свойства розеткообразования после обработ-ки раствором теофиллина. Эти клетки обозначались как теофиллин-чувствительные. Т-лимфоциты, не утратив-шие способности розеткообразования после обработки теофиллином, называются теофиллин-резистентные. Последние обладали свойствами хелперов. количе-ство в-лимфоцитов определяли с помощью реакции М-розеткообразования по методу Dolen J.G. et al.

в обработке полученных результатов использованы методы статистической обработки с позиции доказа-тельной медицины: дескриптивная статистика, дискри-минантный и факторный, кластерный анализ [10, 11].

результаты и их обсуждение. Применение интер-вальной гипоксической тренировки привело к достовер-ному улучшению иммунитета у больных бронхиальной


48 технологии восстановительной медицины и реабилитации в клинике

астмой. После интервальной гипоксической тренировки отмечалось достоверное увеличение общего количества Т-лимфоцитов по сравнению с их количеством до лече-ния. количество Т-хелперов достоверно не изменилось у больных с легкой формой астмы и возросло у больных средне-тяжелой степени тяжести. Повысился уровень иммуноглобулинов А до 0,91±0,01 г/л, что можно рассма-тривать как благоприятное воздействие гипокситерапии в комплексной терапии астмы, направленное на повышение резистентности к различным инфекционным и триггер-ным факторам возникновения бронхиальной астмы.

отмечено повышение уровня иммуноглобулинов G до 10,4±0,15 г/л и уменьшение уровня иммуноглобулинов е на 16,4±0,01%. отношение иммуноглобулинов е к иммуно-глобулинам G является важным показателем, характери-зующим эффективность лечения. увеличение содержания иммуноглобулинов G в сыворотке крови предположительно осуществило переключение дифференцировки Т-хелперов с Т-хелперов-2 на Т-хелперы-1, что привело к торможению синтеза иммуноглобулинов е в-лимфоцитами, уменьше-нию выделения медиаторов аллергии, снижению интен-сивности воспалительного процесса.

комбинированное применение гипокситерапии и энтеральной оксигенотерапии у больных бронхиальной астмой оказало более выраженное влияние на имму-нологическую реактивность. достоверно возросло со-держание IgА в крови (с 0,71±0,01 г/л до 1,21±0,01 г/л), что привело к усилению противомикробного и противо-вирусного иммунитета. уменьшилось содержание Igе в крови у больных астмой легкой степени на 57,9±1,2%, у больных средне-тяжелой астмой – на 35,8±0,8%. умень-шение содержания Igе в крови можно рассматривать как проявление уменьшения хронического воспалительного процесса в бронхиальном дереве больных, развиваю-щегося при бронхиальной астме.

у больных бронхиальной астмой средне-тяжелой степени в крови достоверно увеличилось содержание Т-лимфоцитов, что привело к улучшению клеточного звена иммунитета и увеличению иммунорегуляторного индекса. весьма важно, что уменьшилось содержание в крови цир-кулирующих иммунных комплексов – до 89,3±3,1. Также достоверно возросло содержание IgМ в крови (табл. 1).

следует подчеркнуть, что для антигеннеспецифиче-ских Т-лимфоцитов CD 8+ существует широкий спектр биологического действия, проявляющийся не только в их регуляторной роли на разных этапах иммунного от-вета, включая угнетение функциональной активности зрелых антителопродуцентов, но и в контролирующем действии на процессы клеточной пролиферации всех рядов кроветворения.

Таким образом, для больных бронхиальной астмой комбинированный курс оказался эффективным сред-ством коррекции иммунологической реактивности. он привел к усилению противомикробного, противовирус-ного, противовоспалительного иммунитета.

На основании проведенных исследований доказана эффективность и целесообразность применения ком-бинированного метода в комплексном лечении больных бронхиальной астмой разной степени тяжести.

Энтеральная оксигенотерапия способствует бы-строму устранению гипоксемии и тканевой гипоксии, что является следствием выраженного улучшения кис-лородтранспортной функции крови. Повышение на-пряжения кислорода в крови активизирует обменно-трофические процессы в тканях и органах. Активизируя процессы клеточного обмена, метод повышает ре-зистентность организма к респираторным вирусным заболеваниям, способствует устранению застойных явлений, оказывает противовоспалительное, иммун-нокорригирующее, улучшающее микроциркуляцию действие.

Интервальная гипоксическая тренировка создает оптимальные условия адаптации к гипоксии благодаря тому, что во время коротких периодов вдыхания гипокси-ческой газовой смеси повреждающее действие гипоксии еще не успевает реализоваться. При этом компенсаторные механизмы, направленные на снижение повреждающего эффекта гипоксии, активизируются: повышается бронхи-альная проходимость, легочная вентиляция, улучшается кровообращение и дыхательная функция крови, норма-лизуется иммунологическая реактивность, уменьшаются процессы перекисного окисления липидов и активизиру-ется антиоксидантная система. во время коротких нор-моксических интервалов между сериями интервальной гипоксической тренировки активность компенсаторных механизмов остается повышенной, кровоток, бронхиаль-ная проходимость превышают свои значения до сеанса, что приводит к нормализации всех функций организма и иммунологической реактивности. Это объясняется тем, что улучшается доставка кислорода, пластических ве-ществ и энергетических субстратов к тканям, и во время нормоксических интервалов в тканях создаются благо-приятные условия для биосинтеза.

воздействуя на различные механизмы, адаптация к гипоксии и оксигенотерапия привели к существенному улучшению дыхательной функции крови, в результате чего возросло насыщение и напряжение кислорода в артериальной крови, артерио-венозное различие по кислороду, скорость и интенсивность потребления кис-лорода тканями. все вышеперечисленное привело к улучшению иммунологической реактивности, нормали-зации клеточного и гуморального звеньев иммунитета, уменьшению специфической сенсибилизации организ-ма больных бронхиальной астмой.

кроме того, в процессе лечения создается повышен-ный психо-эмоциональный фон, что также благоприятно влияет на процесс выздоровления. употребление кок-тейля и курс гипокситерапии доставляет удовольствие больным, не вызывают негативной реакции, с которой часто сопряжен прием медикаментов.

табл. 1. Иммунологические показатели у больных 6–11 лет с бронхиальной астмой разной степени тяжести после комбинированного метода лечения

Содержание в кровиБольные легкой степени тяжести Больные средне-тяжелой степени тяжести

До лечения После лечения До лечения После леченияТ-лимфоциты, CD 3+, % 49,7±1,1 56,2±1,2* 39,3±1,5 50,5±1,1*Т-лимфоциты х 109/л 1,34±0,01 2,21±0,01* 0,95±0,08 2,31±0,05*Т-хелперы CD4+ х 109/л, 0,62±0,02 1,6±0,01 0,54±0,01 1,73±0,04*Т-лимфоцитыCD8+х 109/л, 0,33±0,002 0,73±0,004* 0,23±0,01 0,62±0,001*В-лимфоцитыCD22 х 109/л, 0,5±0,001 0,5±0,002 0,51±0,02 0,54±0,01ИРИ (CD 4/ CD 8) 1,87±0,01 2,23±0,02* 2,34±0,02 2,38±0,02*IgA, г/л 0,87±0,01 1,33±0,01* 0,51±0,02 1,61±0,001*IgM, г/л 1,16±0,01 1,28±0,03 1,01±0,04 1,35±0,004*IgG, г/л 10,6±0,52 11,7±0,06 9,3±0,15 11,4±0,4IgE, КЕ/л 526,3±10,9 221,5±11,3* 810,3±54,8 520,4±1,6*ЦИК, у.е. 94,2±3,1 93,3±1,4 97,4±3,8 91,3±2,1*

*р<0,05 по сравнению с показателями до комбинированного метода лечения



Таким образом, комбинированное применение адаптации к гипоксии в курсе интервальной гипоксиче-ской тренировки и энтеральной оксигенотерапии (при-ем кислородных коктейлей) оказывает положительное влияние на состояние больных легкой и средне-тяжелой степени тяжести и приводит к значительному клиниче-скому улучшению течения бронхиальной астмы.

Заключение. Проанализировав полученные нами результаты при использовании комбинированного ме-тода лечения с адаптацией к гипоксии в курсе интер-

вальной гипоксической тренировки и энтеральной ок-сигенотерапией, мы пришли к выводу, что этот метод приводит к нормализации иммунологической реактив-ности у больных бронхиальной астмой.

высокая эффективность данного метода лечения, хорошая переносимость процедур позволяет рекомен-довать комбинированное использование интервальной гипоксической тренировки и энтеральной оксигеноте-рапии на всех этапах лечения и реабилитации больных бронхиальной астмой.


1. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. – Москва, 2004. 2. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. – М.: Медицина, 2003.3. геппе Н.А., колосова Н.г. современная стратегия лечения детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2006. – № 3. – с. 113–118.4. Bukantz S.C., Lockey R.F. IgE immediate hypersensitivity. In: Weiss E.B., Stein M. (eds./Bronchial astma. Mechanisms and therapeutics, 3rd

ed – Boston–Little–Brown. – 1993. – сh. 8.5. даирова Р.А. Эффективность немедикаментозных методов лечения бронхиальной астмы у детей в катамнезе: Автореф. дисс. канд.

мед. наук. – М., 1988. – 24 с.6. ковалевская М.И., Розинова Н.И. возрастная эволюция бронхиальной астмы у детей // Росс. вестник перинат. и педиатрии. – 1997. –

№ 1. – с. 34–39. 7. стрелков Р. Б., чижов Ф. я. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации. – екатеринбург, 2001.8. Федосеев г.Б., Трофимов в.И., елисеева М.в., Бабкина о.Ю., крякунов к.М. Психосоматические аспекты бронхиальной астмы: меха-

низмы формирования, особенности диагностики, клиники и лечения // Российский аллергологический журнал. – 2009. – № 3. – с. 26–38. 9. Агапитова л.Э. Применение кислородного коктейля – доступный метод оксигенотерапии // курортные ведомости. – 2006. – № 2. – с. 35.10. Айвазян с.А., Мхитарян в.с. Прикладная статистика и основы эконометрики. учебник для вузов. – М., 1998. – 1022 с.11. леонов в.П., Ижевский П.в. Прикладная статистика в медицине // Междунар. журнал мед. практики. – 1998. – № 4. – с. 7–15.

резюме. в статье приведены результаты комплексного обследования и лечения интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией 285 больных бронхиальной астмой. охарактеризованы изменения иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой после комбинированного метода. для больных бронхиальной астмой комбинированный курс оказался эффективным средством коррекции иммунологической ре-активности. он привел к усилению противомикробного, противовирусного, противовоспалительного иммунитета у больных бронхиальной астмой.

ключевые слова: гипокситерапия, энтеральная оксигенотерапия, бронхиальная астма, иммунологическая ре-активность.

Abstract. The results of a comprehensive examination and treatment of interval hypoxic training and enteral oxygen therapy 285 patients with bronchial asthma. We characterize the changes of immunological reactivity in asthmatic patients after the combined method. For asthma sufferers the combined rate was effective means of correcting the immunological reactivity. It has led to increased antimicrobial, antiviral, anti-immunity in patients with bronchial asthma.

Keywords: interval hypoxic training, enteral oxygen therapy, a bronchial asthma, immunological reactivity.

контакты

Борукаева ирина Хасанбиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры нормальной и патологической физиологии кабардино-Балкарского государственного университета. Тел.: 8-928-080-77-31. Адрес рабочий – 360000, г. Нальчик, ул. чернышевского, 173, тел. 8-8662-42-28-56. E-mail: [email protected]

Значение ГеннодиаГностическиХ теХнолоГий и медикаментоЗноГо теста При восстановительном лечении Пациентов с Хроническими ЗаБолеваниЯмиУдк 614

черногорцев а.в., к.м.н., ассистент

новикова е.Б., д.м.н, доцент

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, г. Москва, Россия

аннотация. На основании обследования 67 па-циентов с хроническими заболеваниями бронхоле-гочной системы и желудочно-кишечного тракта вы-явлено значение полимеразно-цепной реакции и медикаментозного теста метода электропунктуры по Р. Фоллю (ЭПФ) при выборе индивидуальной антиго-мотоксической гомеопатической терапии. Результаты диагностики позволяют сформировать тактику анти-гомотоксической гомеопатической терапии при вос-становительном лечении пациентов с хроническими заболеваниями.

введение. с учетом увеличения числа больных хро-ническими заболеваниями бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта (жкТ) становится акту-альным создание современных интегративных техно-логий диагностики и восстановительного лечения дан-ных видов патологии [1, 2, 3]. Принципы диагностики и терапии в респираторной медицине должны учитывать комплекс иммунных, инфекционных факторов и сопут-ствующих заболеваний [4].

современные технологии восстановительного ле-чения отражают сложные механизмы физиологической



регуляции организма человека в динамике течения хро-нических заболеваний. данные физиологические ме-ханизмы реализуются через комплекс адаптационно-приспособительных реакций [1, 2].

в формировании эффективной индивидуально-ориентированной восстановительной терапии большую роль играет интеграция современных методов академи-ческой медицины с информационными методами тра-диционной медицины [3, 5].

цель исследования. Исследование корреляции ре-зультатов медикаментозного тестирования по Р. Фоллю и полимеразно-цепной реакции (ПцР) у пациентов с хрони-ческими заболеваниями бронхолегочной системы и жкТ.

материалы и методы. обследованы 67 пациентов с хроническими заболеваниями в период обострения: 44 человека с верифицированным клиническим диа-гнозом – хронический бронхит и 23 пациента с хрониче-скими заболеваниями жкТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит, хро-нический дуоденит, хронический холецистит) (табл. 1).

табл. 1. Характеристика больных хроническим бронхи-том и хроническими рецидивирующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с учетом пола и возраста

Возраст от 23 до 75 лет средний воз-раст 45 лет

Пол Количествоn =67

Хронические заболевания

Бронхит ЖКТ

Мужчины 44 34 10

Женщины 23 10 13

для подтверждения фазы обострения хроническо-го заболевания бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта, а также для объективизации со-стояния проводилось клиническое обследование, включающее:

- физикальное обследование (внешний осмотр, пальпация периферических лимфоузлов, перкус-сия грудной клетки, пальпация живота,

- аускультация легких и сердца,- спирография (показатели жел, Фжел, оФв1,

Мсв75-25),- рентгенография грудной клетки, - клинический анализ крови, - Экг, - узИ органов брюшной полости и почек, - Эгдс (эзофагогастродуаденоскопия),- ЭПФ, включая медикаментозный тест,- ПцР ”ин витро” на наличие вирусно-бактериальных

антигенов в крови.ЭПФ выполнялась на аппаратах для электропунктуры

"Мини-эксперт дТ-Пк" (центр интеллектуальных медицин-ских систем "Имедис-БРТ" – Россия, рег. номер 95/311-121), "АРМ врача для традиционной диагностики и терапии – Пе-ресвет" ("ПеРесвеТ" – Россия, рег. номер 2009/05421).

Результаты исследования обрабатывались с использо-ванием критерия стьюдента и корреляционного анализа.

При проведении ЭПФ исследовались значения сле-дующих показателей измерения: максимального откло-нения стрелки – Мос и диапазона возврата стрелки – двс. Мос – максимальное отклонение стрелки при на-правлении движения к возрастающим значениям циф-ровой шкалы прибора. двс – расстояние возвратного движения стрелки от значения ее максимального откло-нения до конечной границы движения. Показатель Мос отражает максимальную кожную электропроводность в точках измерения (ТИ), а показатель двс – падение кож-ной электропроводности в результате возрастания элек-тросопротивления по мере продолжения действия на ТИ нагрузочного напряжения от датчика прибора [5, 6, 7].

значения показателей Мос и двс, отражающих функциональное состояние бронхолегочной системы, измерялись по пяти симметричным ТИ меридиана лег-

ких и по двум симметричным ТИ на меридиане "органная дегенерация" на правой и левой стороне. Функциональ-ное состояние желудочно-кишечного тракта определя-лось по контрольным точкам измерения меридианов желудка, тонкой кишки, толстой кишки, печени, желчно-го пузыря, селезенки-поджелудочной железы.

Медикаментозный тест является составной частью элек-тропунктуры по методу Р. Фолля. Метод отражает динамику показателей измерения электрокожной проводимости при контакте (включении в измерительную цепь ЭПФ-прибор – пациент) с гомеопатическим препаратом. в случае соответ-ствия медикамента физиологическим процессам или био-логической информации в организме пациента фиксируется резонансный отклик на шкале ЭПФ-прибора – положитель-ный медикаментозный тест. При этом патологически изме-ненные показатели измерения Мос и двс возвращаются в коридор физиологической нормы. По Р. Фоллю, а также с учетом многочисленных научных исследований [5, 6, 8], по-казатель измерения Мос в этом случае фиксируется на точ-ке шкалы измерения – 50 единиц (или близких показателей измерения к значению 50 единиц, но не ниже). Показатель измерения двс стремится к значению 0–2 ед.

в нашем исследовании проводился медикаментоз-ный тест с антигомотоксическими гомеопатическими препаратами: Траумель, Эхинацея композитум, Мукоза композитум. в показаниях к применению данных пре-паратов отмечается их иммуномодулирующее, анти-бактериальное и противовоспалительное действие [9]. в состав препарата Эхинацея композитум входят инак-тивированные и гомеопатизированные микробные ток-сины стрептококков и стафилококков – нозоды. данная группа (нозоды) антигомотоксических компонентов об-ладает своеобразным и эффективным лечебным дей-ствием в соответствии с принципами изопатии (консти-туциональной и миазматической идентичностью) [10].

Результаты научно-практических исследований дей-ствия препарата Траумель убедительно выявили, что противовоспалительный эффект связан со способно-стью Траумель запускать вспомогательную иммуноло-гическую реакцию (активность клона Th3-лимфоцитов), ведущую к восстановлению в очаге воспаления баланса между про- и противовоспалительными цитокинами [3]. установлено, что противовоспалительное, противовирус-ное, антибактериальное действие препарата реализует-ся в значительной мере гомеопатизированными компо-нентами ртути и Эхинацеи. Препарат Мукоза композитум поддерживает барьерные функции слизистых оболочек организма и оказывает на них комплексное противовос-палительное и иммуномодулирующее действие [9].

всем пациентам проводилось геннодиагностическое исследование крови “ин витро” методом полимеразно-цепной реакции. данный метод обладает высокой чув-ствительностью и позволяет выявлять инфекционные антигены вирусной и бактериальной природы [11, 12].

результаты исследования. в группе пациен-тов с хроническим бронхитом, по данным ПцР, выявле-на бактериально-вирусная инфекция. Из них у 9 человек (21 %) в сыворотке крови был обнаружен антиген Streptococcus pneumoniae, у 6 человек (14%) – антигены Herpes simplex, Сytomegalovirus и/или Epstein-Barr virus, у 29 пациентов (65%) микст-инфекция – вирусно-бактериальная. По дан-ным медикаментозного тестирования по Р. Фоллю, в группе с хроническим бронхитом преобладает чувствительность к гомеопатическому препарату Траумель (81%) у пациентов с наличием вирусной и вирусно-бактериальной инфекции по результатам ПцР и у 19 % на нозодсодержащий препарат Эхинацея композитум с преобладанием бактериального ан-тигена. в группе пациентов с хроническими заболеваниями жкТ выявлены единичные случаи (1%) наличия исследован-ных бактериально-вирусных антигенов. в группе с хрониче-скими заболеваниями жкТ, по данным ЭПФ, преобладает



чувствительность к препарату Траумель 12 человек (52%) и у 48% к препарату Мукоза композитум (таблица 2).

табл. 2. Результаты полимеразно-цепной реакции и медтеста по Р.Фоллю у пациентов с хроническим брон-хитом и заболеваниями ЖКТ в период обострения

Методы срав-нения Хронический бронхит n = 44 чел. ЖКТ n = 23 чел.

1. ПЦР (антиге-ны инфекции)

n = 9 (21%)бактериальная инфекция

n = 6 (14%) в и р у с н а я инфекция

n = 29 (65%) М и к с т -инфекция

Бактериально-вирусная n = 1

2 . М е д т е с т по Р. Фоллю ( к о р р е к ц и я -улучшение элек-тропроводности в точках измере-ния при контакте с медикаментом

Траумель (+) 36 чел. 2% (n = 1 чел.) – бак-тер. инфекция; 79% (n = 35 чел.) - вирус-ная и микст-инфекция

Траумель (+) n = 12 чел. 52%

Эхинацея комп. (+) 19% (n = 8 чел.) – бактер. инфекция;

Эхинацея комп. (─) (n = 0 чел.)

Мукоза комп. (─) (n = 0 чел.) Мукоза комп. (+) n = 11 чел. 48 %

Корреляция результатов ПЦР и медтеста с р<0,05 для группы с хроническим бронхитом

в работе выявлена корреляция результатов ПцР и медикаментозного теста по Р. Фоллю (р<0,05) для груп-пы с хроническим бронхитом. следовательно, данные методы являются интегративно взаимодополняющими в системе диагностики и восстановительного лечения.

обсуждениеИсследовались результаты медикаментозного те-

стирования по Р. Фоллю и полимеразно-цепной реакции

(ПцР) у 44 пациентов с хроническим бронхитом в фазе обострения и 23 пациентов с хроническими заболева-ниями желудочно-кишечного тракта в фазе обострения. По результатам ПцР, в группе с хроническим бронхитом выявлена бактериально-вирусная инфекция с преобла-данием микст-инфекции. у пациентов с заболеваниями жкТ исследованные бактериальные и вирусные антиге-ны в крови обнаруживались лишь в единичных случаях. По результатам медикаментозного тестирования, пре-обладает положительная реакция на гомеопатический препарат Траумель: в группе с хроническим бронхитом 36 человек (81%), в группе с заболеванием жкТ 12 че-ловек (52%). выявлена корреляция результатов ПцР и медицикаментозного теста по Р. Фоллю (р<0,05) для группы с хроническим бронхитом; в группе больных с хроническими заболеваниями жкТ подобная корреля-ция не обнаруживалась.

выводы1. выявлена корреляция результатов полимеразно-

цепной реакции и медикаментозного теста по методу Р. Фолля у пациентов с хроническим бронхитом.

2. доказано интегративно взаимодополняющее зна-чение метода полимеразно-цепной реакции и медика-ментозного теста метода электропунктуры по Р. Фоллю в системе диагностики и выбора восстановительной антигомотоксической гомеопатической терапии паци-ентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта.


1. современные технологии восстановительной медицины / Под ред. Труханова А.И. – М.: Медика, 2004. – 288 с.2. Агаджанян Н.А., Быков А.Т., Труханов А.И. Функциональные резервы организма и его адаптация к различным условиям // сб. совре-

менные технологии восстановительной медицины. – М.: Медика, 2004. – с. 5–8.3. зилов в.г. современные представления о лечебных механизмах методов восстановительной медицины // вестник восстановитель-

ной медицины. – № 1. – (29) 2009. – 12–16 с.4. клинические рекомендации. хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. чучалина А.г., – М.: Атмосфера. – 2007. – 240 с.5. Новикова е.Б., черногорцев А.в. значение электропунктурной диагностики по методу Р. Фолля при обследовании пациентов с заболеваниями

бронхолегочной системы. Материалы II конгресса ”РМФ-2007”. – Москва, 2007. – с. 157–158.6. великов в.А Руководство по практическому применению метода Р.Фолля в электропунктурной диагностике и гомеотерапии: в 2 т.:

учебно-практическое пособие. – Москва, 2005.7. самохин А.в., готовский Ю.Б.Электропунктурная диагностика и терапия по методу Р. Фолля. – М.: ИМедИс, 2003. – 512 с.8. Voll, R.: Kopfherde, Diagnostik und Therapie mittels Elektroakupunktur und Medikamententestung. MVL mbH-Uelzen. – 1974. – 296 s. 9. общая терапия. справочник препаратов фирмы ”Биологише хайльмиттель хеель гмбх”, под ред. Марьяновского А.А. – 2008–2009. –

368 с.10. Никулин Б.А., оценка и коррекция иммунного статуса. – М.: геоТАР-Медиа, 2007. – 376 с. 11. Reckeweg, H.H.: Homotoxikologie, Ganzheitsschau einer synthese der medizin, Aurelia Verlag, W-7570 Baden-Baden. – 1976.12. кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. – М.: Медицинское информационное

агентство. – 2006. – 536 с.

резюме. Проанализированы современные методы диагностики и подтверждена обоснованность антиго-мотоксической гомеопатической терапии пациентов с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. сопоставление результатов генно-диагностических технологий в виде метода полимеразно-цепной реакции и медикаментозного теста метода электропунктуры по Р. Фоллю выявило их инте-гративно взаимодополняющее значение в системе диагностики и восстановительного лечения пациентов с хро-ническими заболеваниями бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. выявлена терапевтическая эффективность антигомотоксических препаратов (Траумель, Эхинацея композитум, Мукоза композитум) при го-меопатическом лечении этих состояниях.

ключевые слова: антигомотоксическая гомеопатическая терапия, полимеразно-цепная реакция, медикамен-тозный тест метода электропунктуры по Р. Фоллю.

Abstract. This paper analyses and justifies the current methods of diagnostics and antihomotoxic homeopathic therapy in the patients with chronic bronchopulmonary and digestive systems disorders. Comparison of gene diagnostics by the polymerase chain reaction (PCR) and the Reinhold Voll’s medicametal test by electroacupuncture indicated their mutually complementary value in the integral system of diagnostics and rehabilitation of the patients with chronic bronchopulmonary and digestive systems diseases. We showed the therapeutic relevance of the antihomotoxic drugs Traumeel, Mucosa compositum and Echinacea compositum.

Keywords: antihomotoxic homeopathic therapy, polymerase chain reaction (PCR), medicamental test of the electroacupuncture method by Reinhold Voll.

контакты

черногорцев александр викторович – Тел: 8(903)594-04-86, е-mail: [email protected].

новикова елена Борисовна – Тел: 8(903)551-63-58, е-mail: [email protected].



сочетанное Применение ФУнкциональной стимУлЯции и роБотиЗированной реконстрУкции ХодьБы У БольныХ в остром Периоде ишемическоГо инсУльтаУдк 616.8-009.18

даминов вадим дамирович, главный реабилитолог Федерального государственного учреждения «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России», к.м.н., доцент кафедры невро-логии с курсом нейрохирургии Иув НМхц им. Н.И. Пирогова

Зимина екатерина викторовна, кинезотерапевт отделения восстановительного лечения НМхц им. Н.И. Пирогова

Уварова ольга анатольевна – физиотерапевт отделения восстановительного лечения НМхц им. Н.И. Пирогова

кузнецов алексей николаевич, д.м.н., профессор, первый заместитель генерального директора НМхц им. Н.И. Пирогова, заведующий кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Иув НМхц им. Н.И. Пирогова, главный невролог центра

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава», Москва

аннотация. Проведена оценка эффективности и безопасности метода функциональной стимуляции во время у занятий на аппаратном комплексе “Erigo” у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемиче-ского инсульта. определено влияние функциональной стимуляции, синхронизированной с вертикализацией и роботизированной реконструкцией ходьбы на степень восстановления двигательных функций, а также на по-казатели центральной и церебральной гемодинамики.

введение. Инвалидизация после острого наруше-ния мозгового кровообращения составляет 3,2 случая на 1000 населения и занимает первое место среди всех причин нарушения трудоспособности. Наиболее ча-стым последствием инсульта являются двигательные расстройства в виде гемипарезов различной степени выраженности, которые в значительной мере опреде-ляют степень дезадаптации больных после инсульта [3, 4]. одной из наиболее важных задач в реабилитации пациентов с постинсультным гемипарезом является их ранняя активизация, предотвращающая развитие по-бочных реакций, связанных с гиподинамией пациента, и подготавливающая сердечно-сосудистую систему к по-вышенным динамическим нагрузкам [3, 5].

Применяемый в нашей клинике комплекс “Erigo” (“Hocoma”, швейцария) позволяет одновременно с вер-тикализацией больного (от 0 до 80 градусов) проводить интенсивную двигательную терапию в виде динамиче-ских движений нижних конечностей с возможностью ци-клической нагрузки на них [6–8], а модуль MOTIONSTIM 8 (Medel), синхронизированный с работой “Erigo”, позво-ляет проводить функциональную электростимуляцию на самых ранних этапах лечения, в процессе перевода пациента в вертикальное положение.

целью проведенного нами исследования являлась оценка эффективности и безопасности метода функци-ональной стимуляции во время у занятий на аппаратном комплексе “Erigo” у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта.

материалы и методы. в исследование было вклю-чено 58 пациентов (36 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 48,3±1,2 года) в остром пери-оде ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии. сроки от дебюта инсульта до начала реабилитации составили 4,6±1,2 суток. критерием включения в исследо-вание было наличие центрального гемипареза, стабильная гемодинамика без выраженной артериальной гипертензии (Ад не выше 160/100 мм рт. ст.) и стойкой гипотензии (Ад не ниже 90/60 мм рт. ст.). критериями исключения являлись: тяжелое общее состояние пациента, нарушения сердечно-го ритма и наличие электрокардиостимулятора, декомпен-сированные сосудистые заболевания нижних конечностей; выраженные контрактуры и пролежни. оценка состояния больных до и после курса лечения включала: клиниче-ский неврологический осмотр с определением силы по

6-балльной шкале, нейрофункциональную диагностику и контроль центральной и церебральной гемодинамики. для оценки функционального состояния головного моз-га и динамики компенсаторно-приспособительных про-цессов в цНс применялся метод вызванных потенциалов (вП). Исследование коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов (ссвП) проводили при чрескож-ной стимуляции большеберцового нервов “прямоугольным импульсом” на уровне внутренней части лодыжки в двух сериях с помощью аппарата Viking-Quest (Nicolet,USA). для оценки системной гемодинамики проводилась импеданс-ная кардиография на аппарате Cardioscreen 1000 (Niccomo, USA). Метод предназначен для неинвазивных измерений и мониторинга гемодинамических параметров. в основе ме-тода лежит определение синхронизированных с пульсом колебаний объема кровотока в грудной аорте по отноше-нию к изменению электрического сопротивления (импе-данса) грудной клетки. Регистрировались систолическое и диастолическое артериальное давление, ударный объ-ем сердца. для количественной оценки параметров цере-брального кровотока всем пациентам до, во время и после сеанса роботизированной механотерапии была проведена ультразвуковая допплерография средней мозговой арте-рии на стороне инсульта. Исследование проводилось на ап-парате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирующей частотой датчика 2 Мгц. определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока, а также индексы периферического сосудистого сопротивления (PI, RI).статистический анализ проводили с помощью программного пакета SРSS 11.0.

табл. 1. Динамика мышечной силы в паретичной ниж-ней конечности (в баллах)

ГруппыМышечная сила

до лечения после лечения

Группа I (n=38) 2,80 ± 0,21 3,84 ± 0,15*

Группа II (n=20) 2,79 ± 0,23 3,23 ± 0,43

Различия с исходными данными являются статистиче-ски значимыми (р < 0,05).

в зависимости от содержания лечебного комплекса больные были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим проявлениям группы: группа I (n=38), группа II (n=20). всем больным проводилось стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкульту-ра, массаж) с включением в него занятий на роботизиро-ванной системе “Erigo”. дополнительно больным группы I (основной) во время занятий на системе “Erigo” прово-дилась функциональная электростимуляция от модуля MOTIONSTIM 8 (Medel). Больные группы II получали ком-плексное лечение без включения в него функциональной стимуляции и являлись группой контроля. Процедура



роботизированной механотерапии проводилась по сле-дующей схеме: ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 дней. в процессе первых трех занятий осуществлялся по-шаговый перевод пациента в вертикальное положение от 10 до 30 градусов при скорости 38–40 шагов в минуту. На-грузка на нижние конечности была либо пассивной, либо пассивно-активной. в последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 60 градусов при скорости 40–56 шагов в минуту. в после-дующие 14 занятий пациенты вертикализировались до 80 градусов. сеансы стимуляции у пациентов основной груп-пы проводились на аппарате MOTIONSTIM 8 (Medel). Мо-дуль имеет 6 независимых каналов стимуляции. каждый канал прикрепляется к: четырехглавой, двуглавой мыш-цам бедра, икроножной мышце левой и правой нижней конечности соответственно. Мощность стимуляции ва-рьировалась от 5мА до 100мА. стимуляция проводилась ежедневно, в течение всего курса реабилитации.

реЗУльтаты исследованиЯ. На момент начала восстановительной терапии степень пареза нижней ко-нечности у больных, перенесших инсульт, составляла в группе I – 2,80 ± 0,21 балл, в группе II – 2,79 ± 0,23 балла. Исследование коротколатентных ссвП до начала лечения при тестировании коркового представительства больше-берцовых мышц выявило выпадение функции центрально-го мотонейрона подкорково-коркового уровня у всех боль-ных обеих групп. латентность сегментарного ответа при стимуляции n. tibialis до лечения составила 24,7 ± 0,2 мс. При исследовании центральной гемодинамики до начала проведения реабилитационных мероприятий обнаружена умеренная артериальная гипертензия у большинства па-циентов обеих групп. Только у 9% пациентов артериальное давление имело исходно нормальные величины. Повыше-ние артериального давления в первые сутки регистри-руется в большинстве случаев мозгового инсульта и рас-сматривается как нормальная компенсаторная реакция. ударный объем был в пределах нормальных значений у пациентов обеих групп (таблица 3). Показатели кровотока в пораженной сМА у пациентов обеих групп не выходили за пределы нормальных значений, но были приближены к нижней границы нормы (таблица 4). Анализ состояния двигательной функции после проведенного лечения по-казал положительную динамику у пациентов обеих групп постинсультных больных. Изменения мышечной силы в паретичной конечности, определяемой по 6-балльной шкале оценки мышечной силы, представлены в таблице 1: уменьшение степени пареза отмечено в обеих исследуе-мых группах, однако достоверными являются только раз-личия у пациентов группы I (р< 0.05). значимо различались итоговые показатели динамики нейрофизиологических данных в основной и контрольной группах (таблица 2). При стимуляции n. tibialis в группе I у 7 пациентов появился корковый ответ латентностью 40,2 ± 0,2 мс, в группе II кор-ковый ответ был получен лишь у 4 больных и его латент-ность составила 36,6 ± 0,4 мс. латентность сегментарного ответа претерпела более значимые изменения. в группе I зарегистрировано статистически значимое снижение латентности ответа поясничного сплетения, в группе II показатели улучшились, однако не достигли требуемого уровня статистической значимости (таблица 2). во время проведения процедуры роботизированной механотера-пии у пациентов обеих групп не выявлено выраженных и стойких изменений показателей системной гемодинами-ки (систолическое и диастолическое артериальное дав-ление, ударный объем). за время занятия артериальное давление не достигало критических значений (Ад выше 160/100 мм рт. ст.). у 26,5% пациентов Ад в конце трени-ровки оставалось выше или ниже исходных величин на 10–15% с последующей нормализацией в течение 2 часов (таблица 3). Ни у одного из пациентов при вертикализации не было зафиксировано ортостатических реакций. Можно предположить, что это связано с интенсивными движе-

ниями нижних конечностей, препятствующих депониро-ванию в них венозной крови. При изучении показателей церебральной гемодинамики в обеих группах во время сеанса роботизированной механотерапии было зафик-сировано кратковременное снижение линейной скорости кровотока на 1-й минуте вертикализации с последующим нарастанием до исходных величин и стойким повышением во время вертикализации (таблица 4). снижение линейной скорости церебрального кровотока было кратковремен-ным и, вероятно, связано с рефлекторным снижением це-ребрального сосудистого сопротивления. Последующее повышение линейной скорости кровотока коррелировало с повышением систолического и диастолического артери-ального давления.

табл. 2. Динамика латентности при стимуляции n. tibialis (в мс)

Тип ответа До лечения После лечениягруппа I группа II

Корковый Не получен 40,2 ± 0,2 36,6± 0,4Сегментарный 24,7 ± 0,2 21,3 ± 0,2* 23,9 ± 0,8

Различия с исходными данными являются значимыми (р < 0,05)

табл. 3. Изменения показателей центральной гемоди-намики до и после курса лечения

Значение Группа I Группа II

1 сутки 20 сутки 1 сутки 20 суткиАД систол. (мм.рт.ст.) 142,5 ± 8,3 132,5 ± 6,1 131,2 ± 9,2 127,0 ± 8,2АД диастол. (мм.рт.ст.) 92,5 ± 5,2 87,5 ± 3,3 85,3 ± 7,1 80,5 ± 9,4Ударный объём (мл.) 64,5 ± 0,4 57,0 ± 2,1 75,1 ± 6,3 70,2 ± 4,1

табл. 4. Динамика показателей кровотока в пораженной средней мозговой артерии до и после курса лечения

Показатель Группа I Группа II1-е сутки 20-е сутки 1-е сутки 20-е сутки

Max систолическая ско-рость кровотока см/с

90,5±2,1 110,6±4,3 95,6±3,1 101,7±5,2

Конечная диастолическая скорость кровотока см/с

38,0±4,4 47,3±3,4 42,2±1,3 43,7±3,4

Средняя линейная ско-рость кровотока см/с

58,1±2,2 71,7±5,5 59,4±2,6 63,2±2,3

Индекс пульсации РI 0,89±0,11 0,75±0,20 0,82±0,12 0,80±0,07 Индекс циркуляторного сопротивления RI

0,67±0,02 0,62±0,07 0,79±0,01 0,78±0,03

ЗаклЮчениеодним из приоритетных направлений оптимизации

процесса двигательной реабилитации больных, перенес-ших церебральный инсульт, является сочетанное приме-нение различных реабилитационных технологий. в число основных методов двигательной реабилитации данных категорий пациентов входит функциональная электрости-муляция (ФЭс) нейромышечного аппарата, являющаяся высокоэффективным способом коррекции патологических двигательных стереотипов. в отличие от классической сти-муляционной терапии, проводимой в покое, миостимуля-ция в движении моделирует физиологичный паттерн ней-ромышечной активности не только на уровне спинальных локомоторных структур, но и на более высоких уровнях иерархии центральной нервной системы. в связи с тем, что у значительной части пациентов, перенесших инсульт или спинальную травму, имеются стойкие двигательные нару-шения, ограничивающие либо совершенно исключающие возможность применения ФЭс в ходьбе, перспективным является применение функциональной стимуляции во вре-мя тренинга таких больных на циклических реабилитаци-онных тренажерах [1, 2]. в остром периоде церебрального инсульта большая часть пациентов не вертикализирована. Использование встроенной в “Erigo” функциональной сти-муляции открывает возможности для лечения пациентов с выраженными двигательными нарушениями, у которых применение ФЭс и в ходьбе и на циклических тренажерах невозможно. Нейрофизиологическая сущность данного метода заключается в точном временном соответствии ис-



кусственного (электрические импульсы) и естественного (движение) возбуждения мышцы в двигательных актах па-циента. Таким образом, исследуемый метод совмещает в себе основные направления двигательной реабилитации: кинезо-, физиотерапию и функциональное ортезирование. Результаты проведенного исследования показали эффек-тивность и безопасность сеансов восстановительной те-рапии на “Erigo” со встроенным блоком функциональной электростимуляции пациентов в остром периоде ишеми-ческого инсульта. с учетом данных клинического обследо-

вания и шкальных оценок была установлена более высокая эффективность занятий на аппаратном комплексе “Erigo” при восстановлении двигательных функций по сравнению со стандартной программой реабилитации. При проведе-нии курса роботизированной механотерапии не выявлено выраженных и стойких изменений показателей централь-ной и церебральной гемодинамики, что свидетельствует о безопасности применения метода. Разница в приросте мышечной силы в паретичной конечности была достоверно значимой (p<0.05) между группами.


1. витензон А. с., Петрушанская к. А. от естественного к искусственному управлению локомоцией. – М., 2003. – 440 с. 2. горбешко г. А., кочетков А. в., усольцева Н. И. сочетанное применение ФПЭс и реабилитационного велотренажера у пациентов с

ПсМТ // Медицинский алфавит. – 2008. – № 1. – с. 6–7. 3. Реабилитация неврологических больных / А.с. кадыков, л.А. черникова, Н.в. шахпаронова. – М.: Медпресс-информ, 2008. –

560с.:ил.4. суслина з.А., варакин Ю.А., верещагин Н.в. сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. основы профилактики. – М.:

Медпресс-информ, 2006. – 256 с.5. черникова л.А., демидова А.е., домашенко М.А., Эффект применения роботизированных устройств ( “Эриго” и “локомат”) в ранние

сроки после ишемического инсульта // вестник восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75.6. Hidler JM, Wall AE: Alterations in muscle activation patterns during robotic-assisted walking. J Clin Biomech. 2005; 2:184–93.7. Van Peppen RP, Kwakkel G, Wood-Dauphinee S, Hendriks HJ: The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: What's the

evidence? Clin Rehabil 2004; 18:833–862.8. Walsh T, Cotter S, Boland M, Greally T: Stroke unit care is superior to general rehabilitation unit care. Ir Med J 2006; 9:300–302.

резюме. Пятьдесят восемь пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта были обследова-ны и разделены на две группы: I группа включала 38 пациентов, которые получали курс реабилитационной терапии с включением в него занятий на роботизированной системе “Erigo” и функциональной электростимуляции от модуля MO-TIONSTIM 8 (Medel). Больные группы II (20) получали комплексное лечение без включения в него функциональной сти-муляции. для оценки реабилитационных мероприятий использовалась 6-балльная шкала парезов и электрофизиоло-гическое обследование (импедансная кардиография, ультразвуковая допплерография пораженной средней мозговой артерии, вызванные потенциалы) до, во время и после сеанса роботизированной механотерапии. Было установлено, что применение функциональной электростимуляции безопасно в остром периоде инсульта и эффект от сочетания ФЭс с роботизированной механотерапией выше, чем при традиционной кинезиотерапии.

ключевые слова: ишемический инсульт, реабилитация, роботизированная механотерапия, функциональная электростимуляция, центральная и церебральная гемодинамика.

Abstract. Combined application of functional stimulation and robotic gait reconstruction at the patients in acute stroke peri-od. Fifty-eight patients with hemiparesis in acute period of ischemic stroke were examined and divided into two groups: the 1st one included 38 patients which have got the rehabilitation course applying robotic device Erigo and functional electrostimulation using MOTIONSTIM 8 module. The patients of the 2nd group (n=20) got complex treatment without including functional stimulation. For estimation of rehabilitation measures we used six marks paresis scale and electrophysiological examination ( impedance cardi-ography, transcranial Doppler ultrasonography of the damaged middle cerebral artery, evoked potentials ) before, at the time and after robotic device session. It was established that the applying of functional electrostimulation is safety in acute stroke period and the effect of combined application of functional stimulation and robotic device surpasses the traditional kinesiotherapy.

Keywords: an ischemic stroke, the rehabilitation, the robotized mechanical therapy, functional electrostimulation, the central and cerebral haemodynamics.

контакты

даминов вадим дамирович – тел. +7 (903) 108 88 50, e-mail – [email protected].

Зимина екатерина викторовна – тел. +7 (903) 108 88 50, e-mail – [email protected].

Уварова ольга анатольевна – тел. +7 (903) 108 88 50, e-mail – [email protected]

кузнецов алексей николаевич – тел. +7 (903) 108 88 50, e-mail – [email protected]

динамика массы тела При исПольЗовании комПлексноГо ПодХода в лечении иЗБыточной массы тела и оЖирениЯ Удк.616-056.52-08

лобыкина е.н., к.м.н., доцент, зав. кафедрой гигиены и эпидемиологии гоу дПо «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава», г. Новокузнецк

высокая распространенность избыточной массы тела и ожирения среди населения Российской Феде-рации и развитие многочисленных осложнений данно-го заболевания ставит перед врачами поиск наиболее эффективных методов лечения данной патологии [1–4]. существующие немногочисленные способы лечения

ожирения имеют низкую результативность, особенно на этапе удержания массы тела [5].

в основе современного лечения алиментарного ожи-рения лежит признание хронического характера забо-левания и, следовательно, необходимости долгосроч-ного лечения [6]. в настоящее время одним из способов



лечения хронических неинфекционных заболеваний, к которым относится и ожирение, является групповое на-блюдение и обучение пациентов [7–9].

Была разработана программа «комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (диетологи-ческий и психотерапевтический аспект)», направленная в первую очередь на формирование у пациентов с избыточ-ной массой тела и ожирением нового рационального сте-реотипа пищевого поведения. особенностью разработан-ной программы являлась реализация диетологического и психотерапевтического аспектов на всем этапе обучения и лечения пациентов. Программа, в отличие от разработан-ных ранее программ, включала образовательную и практи-ческую (лечебную) часть и была рассчитана на 15 групповых занятий в течение 6 месяцев: 12 встреч (1 раз в неделю) в те-чение 3 месяцев и по 1 визиту поддержки в течение после-дующих 3 месяцев. каждая встреча состояла из 3 блоков (информационный, диетологический и психотерапевтиче-ский). Форма обучения – групповая по 15 человек в группе. для обучения и лечения использовались различные мето-ды изложения материала – лекции, беседы, практические занятия – психологические тренинги.

Информационный блок включал темы, необходимые для повышения уровня информированности врачей по различным аспектам ожирения. Представленная инфор-мация доступна как для эндокринолога, так и для любого врача терапевтического профиля, т.к. образовательные программы могут проводить врачи различных специ-альностей. диетологический блок включал различные аспекты питания при ожирении (например, сведения о калорийности наиболее распространенных продуктов пи-тания, расчет суточной калорийности питания, обучение навыкам самоконтроля и т.д.) Психотерапевтический блок был представлен различными вариантами тренингов, на-правленных не только на коррекцию пищевого поведения, повышение мотивации для соблюдения гипокалорийного питания, но и на коррекцию эмоциональной сферы, лич-ностный рост, повышение самооценки пациентов и их уве-ренности в собственных силах.

Была поставлена цель исследования: оценить эф-фективность разработанной программы «комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения (ди-етологический и психотерапевтический аспект)».

материалы и методы исследования. Эффектив-ность комплексной программы оценивалась на основа-нии 3-хлетнего наблюдения за пациентами. весь период лечения был разделен на три этапа: I – снижение массы тела (первые 6 месяцев), II – стабилизация массы тела (с 6-го по 12-й месяц) и III – динамическое наблюдение па-циентов (с 12-го по 36-й ме сяц). По завершении каждого этапа исследования проводи лась оценка эффективности лечения по антропометричес ким, метаболическим, пове-денческим критериям.

Избыточную массу тела и ожирение диагностирова-ли по показателям индекса массы тела (ИМТ) – отноше-ния массы тела (в кг) к росту (в м2). Нормальная масса тела диагностировалась при ИМТ, равном диапазону значений от 18,5–25,0 кг/м2, избыточная масса тела при ИМТ, равном 25,0-29,9 кг/м2, ожирение 1-й степени при ИМТ 30,0–34,9 кг/м2, ожирение 2-й степени при ИМТ 35,0–40,0 кг/м2 и ожирение 3-й степени при ИМТ свыше 40,0 кг/м2 [10].

оценка эффективности профилактической програм-мы, которая реализовывалась на базе «школы коррек-ции избыточного веса», была проведена на основании динамики массы тела. Из всех пациентов, давших со-гласие на программу, были сформированы 2 группы. в 1-ю группу (группового лечения и наблюдения) (58 че-ловек) вошли пациенты, прошедшие интенсивный курс комплексной программы лечения и мотивационного обучения в группе. Пациенты этой группы в 22,4% случа-ев имели ожирение 1-й степени, в 51,7% – ожирение 2-й

степени, в 15,5% – ожирение 3-й степени, в 10,3% – из-быточную массу тела.

во 2-ю группу – индивидуального лечения (45 человек) вошли пациенты, которые по разным причинам не смогли работать по программе в группе (неудобный график про-ведения занятий, психологическое нежелание работы в группе, особенности трудовой деятельности, связанные с посменной работой и частыми командировками). Паци-енты этой группы в 13,3% случаев имели ожирение 1-й степени, в 51,1% – ожирение 2-й степени, в 22,2% – ожи-рение 3-й степени, в 13,3% – избыточную массу тела.

группу сравнения (3-ю группу) составили 73 пациента (все женщины), прошедшие стационарное лечение в эндо-кринном отделении № 2 МлПу «гкБ№ 1» и которым во вре-мя госпитализации были исключены эндокринные формы ожирения, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, неконтро-лируемая артериальная гипертензия. При выписке всем больным, помимо коррекции сопутствующей ожирению патологии (артериальной гипертензии, нарушения толе-рантности к углеводам, сосудистым заболеваниям), для ле-чения ожирения была рекомендована немедикаментозная терапия (гипокалорийная диета с исключением из рациона богатых жирами и легкоусваеваемыми углеводами продук-тов и умеренная физическая активность). кроме выписно-го эпикриза каких-либо памяток, буклетов по питанию при выписке больным не выдавалось. Больные данной группы после выписки из эндокринного стационара получали от врачей обычные рекомендации. Несмотря на то, что после выписки из стационара 4 пациентам (5,8%) было предло-жено использовать ксеникал в дозе 360 мг в сутки, а 11 па-циентам (15,1%) был назначен метформин 1500 мг в сутки, лекарственные препараты пациенты, как показал телефон-ный опрос, не использовали. Никто из пациентов после вы-писки из стационара не обратился за медицинской помо-щью в амбулаторно-поликлинические учреждения по месту жительства. На вопрос, какие способы лечения используют пациенты на момент телефонного опроса, все пациенты ответили, что стараются ограничивать себя в питании (со-гласно рекомендациям, обозначенным в выписных эпикри-зах) и увеличить двигательную нагрузку. еженедельный в течение 3 месяцев, а затем и ежемесячный в течение сле-дующих 3 месяцев осмотр у пациентов контрольной группы не проводились. Таким образом, в группу сравнения вошли пациенты, которые в качестве лечения использовали не-медикаментозные методы лечения (диетотерапию и дви-гательную нагрузку), принятые в настоящее время в рам-ках стандартного медицинского обслуживания. Пациенты этой группы в 1,4% случаев имели ожирение 1-й степени, в 26,0% – ожирение 2-й степени, в 31,5% – ожирение 3-й сте-пени, в 41,1% – избыточную массу тела.

После проведения полного курса обучения-лечения (6 мес.) каждый пациент 1-й и 2-й групп получал под-робные письменные рекомендации, которые содер-жали перечень немедикаментозных методов лечения (особенности структуры питания и поведенческих на-выков), а также указания на необходимость выполне-ния вышеуказанных лечебных мероприятий, ведения дневника питания с указанием контроля массы тела. Пациентам назначался день следующей консультации, за неделю до которого производилось телефонное на-поминание предстоящей консультации. Помимо этого пациентам сообщался номер телефона, по которому они могли получить в случае необходимости повторную консультацию. основу лечебных мероприятий состави-ли немедикаментоз ные методы лечения – дието- и пси-хотерапия. Пациентам с ИМТ>30 лекарственные сред-ства не назначались для того, чтобы пациент мог сам убедиться в эффективности лечения, даже без приема лекарственных препаратов.

Больные с избыточной массой тела и ожирением на-ходились на амбулаторном контроле, соблюдали обычный для себя режим, работали или учились. контрольное об-



следование осуществлялось через 1, 3, 6, 12, 36 месяцев, у пациентов основных (1-й и 2-й) групп вмешательства и груп-пы сравнения (3-й) анализировались данные дневников пи-тания, антропометрические данные, психоэмоциональное состояние, проводилось исследование метаболических по-казателей. до начала и в конце ис следования по дневникам самоконтроля проводилась оцен ка питания всех пациентов.

в течение 3 лет осуществляли регулярные телефонные контакты. в повторном обследовании через 12 и 36 меся-цев приняли участие все пациенты 1-й и 2-й группы (груп-па вмешательства). Из всех пациентов (73 человек) 3-й группы (группа сравнения) через 1 месяц продолжилось наблюдение только за 52 (71,2%) больными. Несмотря на то, что пациентам данной группы лечение по программе не проводилось, при каждом контрольном посещении им предоставлялась информация по питанию, давались реко-мендации по здоровому образу жизни. однако отсутствие результатов снижения массы тела, негативное отношение к традиционным методам лечения не позволили в полной степени контролировать показатели липидного и угле-водного обменов, т.к. пациенты отказались от клинико-лабораторных исследований 38 (52,1%) пациентов. дина-мику веса определяли на основании телефонного опроса. основными причинами отказа от участия в исследовании являлись изме нение места жительства, нежелание обще-ния в связи с отсутствием снижения массы тела.

Проведенные в начале наблюдения исследования показали, что по таким признакам, как возраст, пол, рост, вес, образование, социально-экономическое по-ложение пациенты сравниваемых групп не различались. По длительности болезни, наличию сопутствующих за-болеваний и осложнений, формы ожирения группы были сопоставимы между собой. Исходные различия между группами были статистически незначимы (р <0,05).

для проведения объективного сравнительного анализа результаты лечения оценивали по количественным стан-дартам, рекомендованным воз и Российской ассоциации эндокринологов [11–12]. снижение массы тела менее 5% от исходной оценивалось как недостаточный эффект, 5–10% – удовлетворительный и более 10% – как хороший [11–12].

статистическая обработка данных проводилась при помощи пакета программ SPSS 14.0 (SPSS Lab., сшА) и Primer of Biostatistics 4.03. Проверка нормальности рас-пределения количественных признаков проводилась с ис-пользованием критерия колмогорова-смирнова. для ко-личественных признаков общее межгрупповое различие оценивалось при помощи критерия крускала – уоллиса. Парное межгрупповое сравнение показателей произво-дилось по U-критерию Манна-уитни, при количестве групп более 2 парное межгрупповое сравнение производилось по критерию данна. При качественных признаках общее межгрупповое различие находилось по критерию χ2. Раз-личие значений долей в двух несвязанных выборках опре-делялось по z-критерию. для оценивания результативно-сти лечения (одна группа до и после лечения) применялся критерий Мак-Нимара. критическое значение уровня зна-чимости принималось равным 0,05.

результаты исследования. На этапе снижения массы тела в течение 3 месяцев снижение массы тела в основных группах (1-й и 2-й группах) достоверно не от-личалось между собой (табл. 1).

уменьшение массы тела укрепило желание пациен-тов продолжить лечение. На этапе поддержания массы тела за период с 3-го по 12-й месяц прослеживается не-сколько большее снижение веса во 2-й группе, что объ-ясняется более индивидуальным подходом к ведению пациента в процессе осуществления лечебных меро-приятий. через 36 месяцев прослеживается дальней-шая динамика веса у пациентов основных групп, в боль-шей степени выраженная также во 2-й группе (табл. 1).

Анализ результатов лечения пациентов в 3-й группе показал, что рекомендованное после стационарного

обследования лечение способствовало снижению веса через 1 и 3 месяца в среднем на 1,3 кг. На этапе поддер-жания веса – динамика веса в среднем составила ме-нее 1 кг. через 36 месяцев ни у одного из пациентов 3-й группы не было выявлено снижение массы тела.

Из основных групп наблюдения не выбыл ни один че-ловек. Из 3-й группы на контрольное посещение через 6 месяцев откликнулось 52 пациента (71,2%). Несмотря на то, что пациентам данной группы лечение по про-грамме не проводилось, при каждом контрольном посещении им предоставлялась информация по пи-танию, давались рекомендации по здоровому образу жизни. динамику веса, состояние аффективной сфе-ры определяли на основании телефонного опроса.

если в течение всего периода наблюдения в 1-й и 2-й группах тенденции к увеличению массы тела отмечено не было, то в 3-й группе через 6 месяцев наблюдалось увеличение массы тела. Так, через 6 месяцев в среднем прослеживалась прибавка массы тела на 0,46%, через 12 месяцев – на 1,52%, через 36 месяцев – на 3,6% от исходной массы тела. случаев прибавки массы тела в основных группах (1 и 2) не наблюдалось.

табл. 1. Динамика массы тела (кг) на фоне различных способов лечения

Группа Динамика (снижение) массы тела (M+sd, min-max)За 1 мес. За 3 мес. За 6 мес. За 12 мес. За 36 мес.

1 группа (груп-повое лечение)

Абс 2,68+1,28(0,5 – 6,0)

4,55+1,61(1,2–8,2)

6,45+1,98(2,5- 12,2)

8,42+2,62(2,4 -13,0)

10,16+3,79(3,5 -17,5)

%* 3 5,1 7,2 9,4 11,22 группа (ин-дивидуальное лечение)

Абс 2,56+1,1(0,6 -5,6)

5,07+1,66(2,2- 10,2)

7,28+2,07(3,0 -13,5)

9,67+2,77(5,5 -16,3)

11,14+4,30(4,0 -23,0)

%* 2,7 5,5 7,9 10,5 11,9

3 группа (стан-дартное лечение)

Абс 1,31+1,11(0,0-4,5)

1,3+1,29(0,0 – 5,5)

0,53+0,92(0,0 – 3,8)

0,13+0,45(0,0 - 1,5)

0,06+0,29(0,0 - 1,5)

%* 1,3 1,25 0,5 0,14 0,07

р 1-2 Q** 0,579 0.932 1.25 1.307 0.669p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р 1-3 Q** 5.085 7.431 8.053 8.234 7.956p <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

р 2-3 Q** 4.205 7.880 8.766 8.995 8.142p <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

*- % снижения массы тела по сравнению с исходной** - расчет значимости различий между группами

проводился по критерию Данна

При оценке результатов лечения по критериям воз было отмечено, что через 1 месяц клинически значимого снижения массы тела (более >5% от исходной) достигли только 10,3% пациентов 1-й группы и 8,9% пациентов 2-й группы. в 3-й группе у всех пациентов наблюдался не-достаточный эффект снижения массы тела (менее 5% от исходных показателей) (табл. 2). При сравнительном анализе темпов снижения веса (с помощью критерия χ2 с поправкой йетса), было установлено, что при отсутствии статистически значимых различий через 1 месяц лечения между 1-й и 2-й группой (χ2 =0,01, p=0,9299), между 1-й и 3-й группой различия были статистически значимы (χ2

=3,86, p=0,0494). Между 2-й и 3-й группой статистически значимых различий не наблюдалось (χ2 =2,83, p=0,0922).

табл. 2. Оценка результатов лечения (снижения массы тела) за 1 месяц (в %)

Результат снижения веса

ГруппыВсе-

го1 (группо-вое лече-

ние)

2 (индивиду-альное лече-

ние)

3 (стандарт-ное лечение

в ЛПУ)

Нет (<5%) Абс. 52 41 52 145% 89,7 91,1 100,0 93,5

Удовлетвори-тельный (5-10%)

Абс. 6 4 - 10% 10,3 8,9 - 6,5

Всего Абс. 58 45 52 155% 100,0 100,0 100,0 100,0

через 6 месяцев в 1-й группе эффект лечения отсут-ствовал (<5%) у 10 человек (17,2%), а во 2-й группе только у 3 пациентов (6,7%). клинически значимый эффект сни-



жения массы тела (более >5% от исходной) был получен уже у 82,7% пациентов 1-й группы, причем из них 8,6% имело хороший (т.е. более 10%) результат (табл. 3).

во 2-й группе снижение массы тела более >5% от ис-ходной массы имели уже 93,4% пациентов, среди кото-рых у 17,8% отмечен хороший результат.

в 3-й группе эффективность лечения всех пациен-тов была низкой. достоверные различия через 6 меся-цев лечения между 1-й и 2-й группой не наблюдались (χ2=3,935, p=0,140). выявлены статистически значимые различия между 1-й и 3-й (χ2 =76,352, p<0,001) и между 2-й и 3-й группами (χ2 =85,595, p<0,001).

табл. 3. Оценка результатов лечения (снижения массы тела) за 6 месяцев (в %)

Результат сни-жения веса

Группа Все-го1 (групповое

лечение)2 (индивидуаль-

ное лечение )3 (стандартное лечение в ЛПУ)

Нет (<5%) Абс. 10 3 52 65% 17,2 6,7 100,0 41,9

Удовлетво-рительный (5-10%)

Абс. 43 34 - 77

% 74,1 75,6 - 49,7

Хороший (>10%)

Абс. 5 8 - 13% 8,6 17,8 - 8,4

Всего Абс. 58 45 52 155% 100,0 100,0 100,0 100,0

как видно из таблиц, в процессе реализации ком-плексной программы снижения веса как при групповом, так и при индивидуальном лечении на этапах снижения веса и начального этапа поддержания массы тела полу-чено клинически значимое снижение массы тела у 82,7% пациентов 1-й и 93,4% пациентов 2-й группы.

однако известно, что не менее важным этапом явля-ется этап долгосрочного удержания массы тела.

согласно данным литературы, наиболее интенсив-ная потеря массы тела происходит в течение первых 3 месяцев, а затем, к шестому месяцу, темп снижения за-медляется, что обусловлено снижением основного об-мена и комплаентности лечения [13]. Поэтому после за-вершения лечения по программе рекомендации врачей пациентам 1-й и 2-й групп были направлены на удержа-ние достигнутых пациентами результатов.


Результат сниже-ния веса

Группы Все-го1 (групповое

лечение)2 (индивидуаль-

ное лечение)3 (стандартное лечение в ЛПУ)

Нет (<5%) Абс. 1 - 52 53% 1,7 - 100,0 34,4


Абс. 34 21 - 55

% 58,6 47,7 - 35,7


Абс. 23 23 - 46% 39,7 52,3 - 29,9

Всего Абс. 58 44 52 154% 100,0 100,0 100,0 100,0

контрольный осмотр пациентов через 12 месяцев показал, что, несмотря на отсутствие активной под-держки со стороны врача диетолога и психотерапев-та, клинически значимое снижение массы тела имели

98,3% пациентов в 1-й и все пациенты во 2-й группе. При этом среди них 39,7% в 1-й группе и 52,3% пациентов 2-й группы имели хороший результат (снижение массы тела более 10% от исходной). в контрольной группе эффек-тивность лечения, как и при предыдущих контрольных осмотрах, была низкой (табл.4).

через 12 месяцев лечения между 1-й и 2-й группой статистически значимых различий не наблюдалось (χ2=2,192, p=0,334). Между 1-й и 3-й (χ2 =106,064, p<0,001) и между 2-й и 3-й группами были получены статистиче-ски значимые различия (χ2 =93,055, p<0,001).

в связи с тем, что ожирение склонно к рецидивам, допускается увеличение массы тела в течение 2 лет не более 3 кг от достигнутого в процессе лечения веса [4, 13].

Результаты исследования показали, что через 36 ме-сяцев после начала лечения только в 3,4% и 4,5% случа-ях (в 1-й и 2-й группах соответственно) снижение веса было менее 5% (табл. 5).


Результат сни-жения веса

ГруппыВсе-

го1 (групповое лечение)

2 (индивидуаль-ное лечение)

3 (стандартное лечение в ЛПУ)

Нет (<5%) Абс. 2 2 52 56% 3,4 4,5 100,0 36,4


Абс. 24 16 - 40

% 41,4 36,4 - 26,0


Абс. 32 26 - 58% 55,2 59,1 - 37,7

Всего Абс. 58 44 52 154% 100,0 100,0 100,0 100,0

через 36 месяцев статистически достоверных раз-личий лечения между 1-й и 2-й группой получено не было (χ2=0,305, p=0,859).

в отличие от основных групп, между 1-й и 3-й груп-пой (χ2=102,273, p<0,001), между 2-й и 3-й наблюдались статистически значимые различия (χ2 =88,242, p<0,001).

Таким образом, результаты лечения ожирения по разработанной программе показали, что через 3 меся-ца у половины пациентов (55,1% и 51,1% 1-й и 2-й групп соответственно) выявлено клинически значимое сни-жение массы тела (>5%). На этом этапе статистически значимых преимуществ между групповым и индивиду-альным лечением выявлено не было. через 6 месяцев после начала лечения клинически значимое снижение массы тела было выявлено уже у 82,7% пациентов 1-й и 93,4% пациентов 2-й группы. Более высокая эффектив-ность лечения по разработанной программе при груп-повом и индивидуальном лечении, удержание массы тела и через 36 месяцев от начала лечения позволяют рекомендовать использование данной программы как при групповом, так и при индивидуальном способе ле-чения. крайне низкая эффективность традиционного лечения ожирения среди пациентов 3-й контрольной группы требует внедрения разработанной программы в практику лПу.


1. Аметов А.с. ожирение – эпидемия ххI века // Тер.архив. – 2002. – № 10. – с. 5–7.2. дедов И.И. Проблема ожирения: от синдрома к заболеванию // ожирение и метаболизм. – 2006. – № 1. – с. 2–4.3. демидова Т.Ю. ожирение – основа метаболического синдрома // леч. врач. – 2002. – № 3. – с. 28–30.4. Word Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity. – Geneva, 1997.5. вознесенская Т.г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы ее преодоления // Пробл. эндокринологии. – 2006. – Т. 52, № 6. – с. 51–54. 6. Бутрова с.А., Плохая А.А. лечение ожирения: современные аспекты // Русс.мед.журнал. – 2001. – № 24. – с. 1140–1146. 7. дедов И.И., Бутрова с.А., савельева л.в. Эффективность мотивационного обучения больных ожирением // ожирение и метаболизм. –

2004. – № 2. – с. 25–29.8. оганов, Р.г., хальфин Р.А. Руководство по профилактике. – М.: гЭоТАР-Медиа, 2007. – 464 с.9. оганов Р.г., калинина А.М., Поздняков Ю.М. и др. организация школ здоровья в первичном звене здравоохранения. организационно-

методическое письмо Минздрава РФ. – М., 2002. – 30 с.10. савельева л.в. современные подходы к лечению ожирения // Пробл. эндокринологии. – 2001. – № 10 (2). – с. 80–84.11. дедов И.И., Мельниченко г.А. ожирение. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 456 с.12. Эндокринология: клинические рекомендации / Под ред. И.И. дедова, г.А. Мельниченко. – М.: гЭоТАР – Медиа, 2007. – 304 с. 13. Балкаров И., Моисеев с., Фомин в., краснова е. ожирение: терапевтические аспекты проблемы // врач. – 2004. – № 9. – с. 6–10.



роль имПУльсноГо ЭлектрическоГо тока в ПатоГенетической тераПии ХроническиХ дистроФическиХ ЗаБолеваний вУльвы Удк 618.16-002.16-007. 61-036.12-092-07:615.849.11 (045)

шарапова людмила евгеньевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факуль-тета сгМу им. в.И. Разумовского

андреева елена николаевна, д.м.н., профессор, зав. отделением эндокринной гинекологии и маммологии ЭНц РАМН

коршунова Галина александровна, к.м.н., cтарший научный сотрудник лаборатории пат. физиологии Фгу «сар-НИИТо» Росмедтехнологий.

чехонацкий андрей анатольевич, к.м.н., доцент, заведующий кафедрой нейрохирургии сгМу им. в.И. Разумов-ского

ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава

введение. хронические дистрофические заболева-ния вульвы – склеротический лишай (сл) и плоскокле-точная гиперплазия (Пг) относятся к доброкачествен-ным заболеваниям наружных гениталий. в практической деятельности до настоящего времени используют тер-мины крауроз и лейкоплакия вульвы.

На современном этапе нет конкретной этиопатоге-нетической концепции развития склероатрофического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, не раз-работаны методы эффективной терапии и профилакти-ки при указанной патологии [1,2].

Большое количество подходов и методов, существу-ющих в настоящее время, для лечения склеротического лишая и лейкоплакии вульвы недостаточно эффектив-ны, часто сопровождаются нежелательными побочными явлениями. Рандомизированные исследования не пока-зали значительного эффекта при применении мазевых форм тестостерона или эстрогенов, витаминных ком-плексов, циклоспоринов, ретиноидов или антибиотиков [3]. однако, по-мнению Saunders et al, 2009, наиболее часто для лечения заболевания используются совре-менные кортикостероидные мази [4].

Бургуджиева Т. A., 1974, с помощью метода сенсорной хронаксиметрии доказала, что при дистрофических за-

болеваниях вульвы имеется функциональное изменение центрального и периферического отделов кожного анали-затора [5]. Морфологические изменения нервных волокон и нервных окончаний при краурозе и лейкоплакии вульвы описаны в 1965 году л.И. декстер и Э.л. Нейштадт [6].

И.в. ушаков, 1990, в своих исследованиях показал, что при зуде возникает состояние, характерное для по-вышенного тонуса всего парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [7].

гробель о.в., 2000, предложен способ хирургическо-го лечения крауроза и лейкоплакии вульвы, включающий удаление вульвы в пределах кожно-слизистых покровов и денервацию вульвы путем перечения веточек срамного нерва и промежностных заднебедренного кожного нерва, полового нерва, бедренно-полового нерва и в верхнем отделе канала подвздошно-пахового нерва [8]. данный вид лечения снимал патологическую импульсацию и, по мнению автора, являлся надежной мерой профилактики озлокачествления. вместе с тем данный вид лечения ин-вазивный, требует оперативного вмешательства, оказы-вает влияние на сексуальную функцию женщины.

в связи с этим изучение и разработка новых спосо-бов лечения при данной патологии, связанных с неинва-зивным воздействием на систему иннервации половых

резюме. На основании изучения динамики массы тела 176 женщин проведена оценка эффективности разра-ботанной профилактической программы, которая реализовывалась на базе «школы коррекции избыточного веса» (индивидуальный и групповой способ лечения) и традиционного лечения ожирения в лечебно-профилактических учреждениях. Результаты лечения ожирения показали более высокую эффективность лечения по разработанной программе при групповом и индивидуальном лечении и удержание массы тела через 36 месяцев от начала лече-ния. Это позволяет рекомендовать использование данной программы как при групповом, так и при индивидуальном способе лечения. крайне низкая эффективность традиционного лечения ожирения среди пациентов контрольной группы требует внедрения разработанной программы в практику лечебно-профилактических учреждений.

ключевые слова: ожирение, способ лечения.

Abstract. On the basis of studying of dynamics of weight of a body of 176 women the estimation of efficiency of the developed preventive program which was realized on base «School of correction of excess weight» (an individual and group way of treatment) and traditional treatment of adiposity in treatment-and-prophylactic establishments is spent. Results of treatment of adiposity have shown higher efficiency of treatment under the developed program at group and individual treatment and deduction of weight of a body in 36 months from an initiation of treatment. It allows to recommend use of the given program, both at group, and at an individual way of treatment. The lowest efficiency of traditional treatment of adiposity among patients of control group demands introduction of the developed program in practice of treatment-and-prophylactic establishments.

Keywords: adiposity, a way of treatment.

контакты

гоу дПо «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Росздрава», Новокуз-нецк, кафедра гигиены и эпидемиологии, зав. кафедрой: к.м.н., доцент лобыкина е.Н.: (3843) 45-48-73, E-mail: [email protected]



органов, представляется наиболее перспективным для применения в практическом здравоохранении.

цель исследованияПовышение эффективности результатов лечения

больных склеротическим лишаем и лейкоплакией вуль-вы путем применения импульсного электрического тока в составе патогенетической терапии при дистрофиче-ских заболеваниях вульвы.

материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 30 женщин с дистрофическими заболе-ваниями вульвы: краурозом и лейкоплакией вульвы в возрасте от 45 до 72 лет. длительность заболевания у наших пациенток была различна, от 1 до 10 лет. у всех больных выявлен почти постоянный зуд вульвы, плохое общее самочувствие, диагностировалось поражение краурозом слизистых и кожных покровов вульвы в виде белесоватости тканей, атрофии и/или склероза, вто-ричной гиперемии, многочисленных трещин, расчесов, кровоизлияний. При бимануальном исследовании у всех пациенток отмечалась резкая болезненность при пальпации стенок таза, более выраженная справа.

всем женщинам выполнялось клинико-лабораторное обследование, в том числе гистологическое подтверж-дение данного заболевания при исследовании биоптатов вульвы. Треть больных (12) раннее подвергалась крио-, ла-зеро- и фотодинамической терапии по поводу склероти-ческого лишая и лейкоплакии вульвы. однако после про-веденного лечения отмечался рецидив заболевания у всех пациенток. всем пациенткам проводилось электронейро-миографическое (ЭНМг) исследование периферических нервов и корешков L5, S1 спинного мозга, для выявления взаимосвязи между поражением нервных стволов и воз-никновением дистрофических заболеваний вульвы (при-оритетная справка № 2009131341, «способ выявления нейродистрофических изменений у больных с дистрофи-ческими заболеваниями вульвы» от 19.08.2009 г.) [9].

Исследование проводилось на электромиографе «Keypoint» фирмы «Медтроник» сшА с пакетом стан-дартных программ и набором стандартных электродов. При ЭНМг исследовании определяли:

– время проведения имульса по терминалям нерва (латентный период–лП);

– максимальную амплитуду вызванного мышечного ответа (М-ответ) в мв;

– скорость проведения импульса (сПИ) по мотор-ным волокнам нервов на уровне голени и корешков спинного мозга;

– показатель выявляемости F-волн (блок выявляемо-сти в %) и латентный период;

– (F-M) F-волны и скорость проведения импульса по корешку спинного мозга (сПк).

одновременное снижение проводимости боль-шеберцового нерва на уровне голени, амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов, времени и скорости проведения импульса на уровне S1 корешков спинного мозга, отсутствие или снижение частоты выявляемости F-волн свидетельствовали об аксонально-демиелинизирующем поражении нервных стволов, корешков спинного мозга. в связи с выше- указанным, нами впервые предложена транскутанная электростимуляция нейрональных структур в составе патогенетической терапии при дистрофических забо-леваниях вульвы для восстановления нарушенной па-расимпатической иннервации области вульвы и приле-жащих тканей на локальном постганглионарном уровне (приоритетная справка № 2009133490 «способ лечения больных краурозом вульвы» от 19.08.2009 г.) [10].

для электростимуляции мы использовали аппарат для многоканальной электронейростимуляции «Мио-волна» (производство ооо «ТРИМА», г. саратов), кото-рый предназначен для воздействия низкочастотными

импульсами тока на органы и ткани че-ловека в бегущем режиме, с целью ле-чения органических и функциональных поражений нервно-мышечный системы, снижения или снятия болевого синдрома, активизации репа-ративных процессов, трофики тканей.

в качестве физио-терапевтического воз-действия мы выбрали воздействие импульсным электрическим током на про-межность, лобковую зону и дополнительно на анальную область, курсом 8–10 процедур через день. Параметры тока составляли: сила тока – от 7 до 14 ма, частота импуль-сов внутри пачки – 4–6 кгц, длительность пачки – 0,2 мсек, форма огибающей пачки импульсов – трапециевидная, частота переключения пачек – 0,4–0,6гц, мощность тока – от 0,8 до 1,2 вт, экспозиция – 15–20 мин.

способ проводимого лечения реализуется следую-щим образом.

Пациентку укладывают на кушетку, на спину. Элек-троды, снабженные предварительно намоченной тка-невой прокладкой, фиксируют в соответствующих об-ластях: первый – на уровне нижнего края лобкового сочленения; второй – в анальной области; а третий (об-щий) – непосредственно в области промежности.

Электростимуляция осуществляется следующим способом: импульсный электрический ток последо-вательно подают сначала на электрод, размещенный на уровне нижнего края лобкового сочленения, за-тем на электрод, размещенный в анальной области. сеанс электростимуляции длится 15–20 минут. При ис-пользовании такой методики электростимуляции ис-ключена передозировка энергетического воздействия, так как ткани не аккумулируют это воздействие.

для реализации поставленной цели нашего иссле-дования больные склеротическим лишаем и плоскокле-точной гиперплазией были разделены на две сопоста-вимые группы:

основную – (I группа – 15 чел.) пациентки которой по-лучали импульсный электрический ток и мильгамму по 1 драже 3 раза в сутки. группу сравнения – (II группа – 15 чел.) где больные получали только местную терапию клобетазолом пропионатом.

результаты исследования и их обсуждениеПоказатели ЭМНг, полученные при исследовании

больных краурозом и лейкоплакией вульвы (30 чел.), сравнивали с данными исследования здоровых жен-щин, сопоставимых по возрасту, социальному статусу, экстрагенитальной патологии. Результаты исследова-ний представлены в табл. № 1.

у женщин со склеротическим лишаем (сл) и плоскокле-точной гиперплазией (Пг) вульвы при исследовании было выявлено достоверное отличие (более 95%) показателей ЭНМг-исследования от показателей контрольной группы: снижение проводимости терминалей большеберцового нерва, амплитуды М-ответов большеберцового (на 30%) и малоберцового нервов (на 56%) с двух сторон, сПИ на уровне S1 корешков спинного мозга от 5 до 8 м/с. Блок вы-являемости антидромных ответов мотонейронов спинно-го мозга на стимуляцию малоберцового нерва составлял 45%. Результаты проведенного исследования свидетель-ствовали об аксонально-демиелинизирующем поражении нервных стволов, корешков спинного мозга у больных скле-ротическим лишаем и лейкоплакией вульвы. На основании

рис. 1. Аппарат для многока-нальной электронейростимуля-ции «Миоволна», производства ООО «ТРИМА», г. Саратов



полученных данных, ЭНМг показателей проводимости большеберцового и малоберцового нервов в группе боль-ных склеротическим лишаем и лейкоплакией вульвы (табл. 1) очевидно, что в основе крауроза и лейкоплакии вульвы лежат дистрофические изменения в периферической нерв-ной системе, приводящие к развитию нейротрофических процессов в наружных половых органах.

рис. 1. Схема лечения хронических дистрофических заболеваний вульвы воздействием импульсного элек-трического тока на промежность и лобковую область

1. Первый активный электрод в области лона. 2. второй активный электрод в области ануса. 3. Пассивный (опорный) электрод в области промеж-

ности.

После проведенного обследования мы приступали к физиотерапевтическому лечению путем воздействия импульсного электрического тока на промежность, лоб-ковую зону и дополнительно на анальную область, кур-сом 8–10 процедур через день по описанной выше ме-тодике.

Результаты лечения у женщин с краурозом мы оцени-вали по следующим критериям: стойкое исчезновение зуда, воспалительных явлений, эпителизация эрозий, трещин, уменьшение депигментации, атрофии.

в качестве контроля эффективности проводимой те-рапии всем пациенткам повторяли ЭМНг- мониторинг с целью исследования характера динамики показателей периферических нервов после проведенного лечения. в I группе отмечалось достоверное повышение сПИ по моторным волокнам нервов на уровне голени, особенно большеберцового нерва (с 47,7 до 54,8; р<0,05) и ско-рости проведения импульса по S1 корешкам спинного мозга (с 45,4 до 52,2; р<0,05 ), что свидетельствовало о начавшихся процессах ремилиенизации нервных во-локон. снижение показателей нейрональных блоков L5-уровня сп.мозга с 45% до 18% указывало на повышение активности мотонейронов. вместе с тем во второй груп-пе показатели ЭМНг оставались на прежних значениях.

в основной группе (I группа) зуд вульвы уменьшал-ся по интенсивности постепенно в течение всего курса лечения, заметное уменьшение зуда вульвы пациентки отмечали на 3–4-ю процедуру. При анализе отдален-ных результатов у больных основной группы в течение 6 мес. отмечалась стойкая ремиссия: исчезновение или уменьшение зуда вульвы, улучшение вульвоскопической картины, хорошее общее самочувствие.

в группе сравнения (II группа) зуд уменьшался также на 3–4-й день от начала лечения, однако жалобы на зуд в области вульвы возобновлялись почти сразу же после окончания местной терапии кортикостероидами.

ПримерБольная Б., 55 лет, находится на диспансерном на-

блюдении в женской консультации по поводу крауроза

вульвы в течение 5 последних лет. в анамнезе: вуль-вэктомия по поводу крауроза вульвы в сочетании с лейкоплакией. через 2 года после вульвэктомии вновь появились зуд и жжение в области промежности. диа-гноз рецедива крауроза подтвержден гистологиче-ским исследованием биоптата вульвы при повторной биопсии. При визуальном исследовании отмечалась атрофичность области клитора, больших и малых по-ловых губ, отечность пораженных участков, незначи-тельные ссадины, кровоподтеки, сухость органов и тканей вульвы, сужение входа во влагалище. При ваги-нальном исследовании: шейка, тело матки и придатки без особенностей. гиперемия слизистой влагалища, выделения отсутствуют. При вульвоскопии выявлена атрофия и истонченность тканей вульвы: малых по-ловых губ, клитора; отечность подслизистых и под-кожных тканей, склеротические изменения входа во влагалище, трещина в области задней спайки, кро-воподтеки. злокачественного превращения тканей и лейкоплакии при расширенной вульвоскопии (с по-мощью 3%-ной уксусной кислоты, раствора люголя и «цветной» пробой с метиленовым синим) не выявлено. Проведены исследования: клинические анализы кро-ви и мочи – без патологии, Экг – без особенностей. содержание сахара в крови, протромбиновый индекс, время свертываемости крови – в норме. глистной ин-вазии при исследовании кала не выявлено. Реакция вассермана, исследование крови на вИч – отрица-тельные. цитологический мазок вульвы – без атипии, с шейки матки и цервикального канала – без патологии. в мазках на чистоту вагинальной флоры гонококки и трихомонады не выявлены, имеется кокковая умерен-ная флора и единичные лактобациллы в поле зрения. в качестве физиотерапевтического лечения было вы-брано воздействие импульсным электрическим током на лобковую, анальную области и промежность по предлагаемому способу курсом 8–10 процедур через день.

После проведенного физиотерапевтического лече-ния исчезли зуд и жжение в области вульвы, чувство стя-гивания промежности, отечность пораженных тканей. улучшилось общее самочувствие. данные вульвоско-пии свидетельствовали о достаточно эффективном воз-действии импульсного электрического тока на репара-тивные процессы в области кожно-слизистых покровов вульвы. в течение последующих 6 месяцев наблюдения пациентка не отмечала неприятных ощущений в области наружных половых органов.

ЗаключениеТаким образом, разработанный нами способ вы-

явления нейродистрофических изменений у боль-ных с дистрофическими заболеваниями вульвы по-зволил применить в комплексном лечении данной патологии у наших пациенток местное воздействие импульсным электрическим током на лобковую и анальную области. Местное воздействие импульс-ным электрическим током затрагивает все области и звенья возникновения патологического процес-са, в том числе начиная с нарушенной парасимпа-тической иннервации, что восстанавливает баланс соотношения ацетилхолин/холинэстераза. вос-становление же трофики тканей предусматривает воздействие на этиологию заболевания, а не на его проявления, в результате чего повышается эффек-тивность терапии.

Применение данного способа лечения повышает эффективность лечения больных краурозом вульвы за счет восстановления нарушенной парасимпатической иннервации области вульвы и прилежащих тканей, что способствует улучшению их трофики и создает условия для ее регенерации.




1. кауфман Р., Фаро с., Браун д. доброкачественные заболевания вульвы и влагалища / Пер. с англ. – М.: Издательство Бином, 2009. – с. 320–354.2. Манухин И.Б., кондриков Н.И., Т.П. крапошина. заболевания наружных половых органов у женщин. М.: МИА, 2002. – с. 180–191.3. Neill S.M., Tatnall F.M., Cox N.H. Guidelines for the management of lichen sclerosus. //Br.J.Dermatol. – 2002. – Vol. 147. – Р. 640–649.4. Saunders, Natalie A., Haefner, Hope K. Vulvar Lichen Sclerosus in the Elderly: Pathophysiology and Treatment Update.// Drugs & Aging. –

2009; Vol. 26. – № 10. – Р. 5. Бугуджиева Т.А. влияние ультразвука, гидрокортизоновой мази и фонофореза гидрокортизоновой мази на показатели хронасим-

метрии у дольных с Kraurosus Vulvаe (LSAC) и Ecuritus Vulvаe Essential. //вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1974. – № 3. – с. 267–269.

6. декстер л.И., Нейштадт Э.л. Изменения нервных волокон в тканях вульвы при краурозе и лейкоплакии //вопросы онкологии. – 1965. – № 9. – с. 12–19.

7. ушаков И.в. Некоторые механизмы восприятия зуда // вестник дерматологии и венерологии. – 1990. – № 3. – с. 53–54.8. гробель о.в. способ хирургического лечения крауроза и лейкоплакии вульвы с ее денервацией / Патент РФ 2158113 от 27.10.2000.9. шарапова л.е., коршунова г.А., чехонацкий А.А., сумовская А.е. способ выявления нейродистрофических изменений у больных с

дистрофическими заболеваниями вульвы. – Приоритетная справка № 200913134 от 19.08.2009 г.10. шарапова л.е., коршунова г.А., Бухарова л.А. способ лечения больных краурозом вульвы. – Приоритетная справка № 2009133490

от 19.08.2009 г.

табл. 1. ЭНМГ-показатели нервной проводимости большеберцового и малоберцового нервов в группе больных краурозом, лейкоплакии вульвы и в группе здоровых женщин.

Показатели

Большеберцовый нервПравая конечность Левая конечность

крауроз вульвы здоровыеженщины Р крауроз вульвы здоровые

женщины Р

ЛП(мс) 4,01 3,19 0,0001* 4,02 3,19 0,0001АМП(мВ) 6,92 10,47 0,0155* 6,25 10,47 0,0017*СПИ(мс) 47,73 56,07 0,0016* 49,26 56,07 0,0386*Блок% -20,69 -1,5 0,019* -18,08 -1,5 0,2126F-M(мс) 41,49 41,03 0,8791 41,29 41,03 0,8918СПК(мс) 45,41 53,51 0,0002* 46,59 53,51 0,0079*ЛП(мс) 3,17 3,19 0,3204 3,053 3,19 0,3204

АМП(мВ) 4,7 10,47 0,0001* 4,2 10,47 0,0001*СПИ(мс) 54,74 56,07 0,6542 50,52 56,07 0,6542Блок% - 47 -1,5 0,0515 -15,46 -1,5 0,0515F-M(мс) 41,2 41,03 0,6592 40,65 41,03 0,6592СПК(мс) 46,79 53,51 0,0001* 48,76 53,51 0,0001*

Примечание: * достоверность различий с контролем при Р≤0,05

резюме. На современном этапе нет конкретной этиопатогенетической концепции развития склероатрофиче-ского лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, не разработаны методы эффективной терапии и профилак-тики при указанной патологии. у женщин с данной патологией наружных половых органов при электронейромио-графическом исследовании проводимости большеберцового и малоберцового нервов было выявлено снижение показателей терминалей, амплитуды М-ответов, показателей латентных периодов и скорости проведения импульса на уровне S1 корешков спинного мозга, частоты выявляемости антидромных ответов с 2-х сторон. Нами впервые предложена транскутанная электростимуляция нейрональных структур в составе патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях вульвы для восстановления нарушенной парасимпатической иннервации области вульвы и прилежащих тканей на локальном постганглионарном уровне с использованием аппарата для многока-нальной электронейростимуляции «Миоволна».

ключевые слова: крауроз и лейкоплакия вульвы, электронейромиография, электростимуляция.

Abstract. Nowadays, there is no certain ethiopathogenetic conception of sclera lichen atrophy and vulva planocellular hyperplasia development. The methods of effective therapy and prophylaxis in stated pathology are not worked out, too. During standard electroneuromyografic research of the nerve conduction of tibial and fibular nerves in women with stated pathology of externalia the following data were revealed: conductivity reduction of terminal tibial nerve in both low extremities, the height of M-response of tibial and fibular nerves in both low extremities, time index and rate index of impulse conduction on S1spinal roots stage and detection periodicity of antidromic responses.

For the first time we have worked out cutaneous electrostimulation of neuronal structures as a part of pathogenetic therapy of chronic dystrophic diseases of vulva for the recovery of impaired parasympathetic innervation of vulva area and adjacent tissues on local postganglionic level with the help of “Miowave”, an apparatus for multi-way electroneurostimulation.

Key-words: kraurosis and leukoplakia vulvae, electromyoneurography electrostimulation.

контакты

шарапова людмила евгеньевна – к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факуль-тета сгМу им. в.И. Разумовского, 410012, г. саратов, ул. Б. казачья, 12, саратовский государственный медицинский университет им. в.И. Разумовского, тел. (8452) 63-16-52 [email protected], тел. (8452) 52-21-43, 8-917-203-23-73

андреева елена николаевна – д.м.н., профессор, зав. отделением эндокринной гинекологии и маммологии ЭНц РАМН, г. Москва, ул. дмитрия ульянова, 11, тел. (8499) 500-00-90

чехонацкий андрей анатольевич – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой нейрохирургии сгМу им. в.И. Разу-мовского тел. (8452) 63-16-52, тел. (8452) 63-04-27

коршунова Галина александровна – к.м.н., cтарший научный сотрудник лаборатории пат. физиологии Фгу «сар-НИИТо» Росмедтехнологий, 410002, г. саратов, ул. чернышевского, 148, тел. (8452) 23-35-17, тел. (8452) 78-78-73

райгородский Юрий михайлович – директор оо «Трима», г. саратов, ул. Панфилова, 1, тел. (8452) 45-02-15



оПтимиЗациЯ восстановительноГо лечениЯ детей с ПиелонеФритом

родионов владимир анатольевич1, д.м.н., профессор, заместитель главного врача по детству Муз «городская клиническая больница», г. жуковский

иванова ирина евгеньевна2, к.м.н., доцент, зав. кафедрой педиатрии гоу дПо «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития чувашии1ГОУ ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии2МУЗ «Городская клиническая больница», г. Жуковский

Удк 616.61-002.3-053/8

введение за последние годы в медицине разработано множе-

ство новых современных подходов к лечению и профи-лактике заболеваемости почек и мочевыводящих путей, однако, несмотря на это, статистические и научные дан-ные свидетельствуют о продолжающемся росте уровня патологии органов мочевой системы (оМс), т.е. проблема становится все более актуальной. в многочисленных ис-следованиях показано, что в структуре заболеваемости детского возраста болезни оМс продолжают занимать одно из ведущих мест, их частота в последнее десятиле-тие увеличилась в 2–3,5 раза и, по данным массового об-следования на различных территориях, колеблется от 2,5 до 15% [1, 2, 3]. официальные учетные данные свидетель-ствуют о том, что в структуре заболеваемости у детей Рос-сии болезни мочеполовой системы занимают в настоящее время девятое место [4]. в то же время многие заболева-ния почек взрослого населения манифестируют в детском возрасте и, имея, как правило, хроническое течение, при-водят к значительным медико-социальным проблемам, связанным со снижением трудового и репродуктивного потенциала, большими материальными затратами на ле-чение и замещение утраченных функций почек, увеличе-нию риска смертей от сердечно-сосудистой патологии и другим неблагоприятным последствиям [5].

Инфекция мочевой системы, включая пиелонефрит (ПИН), – одна из наиболее распространенных болезней почек и оМс у детей [6, 7, 8, 9], она стоит по частоте на втором месте после инфекции респираторного тракта. ежегодные популяционные исследования показывают неуклонное нарастании частоты ИМс в детском возрас-те [10, 11, 12, 13, 14]. в структуре заболеваний мочевы-делительной системы по обращаемости ПИН составля-ет от 26,3 до 61,9% [15]; это заболевание традиционно занимает лидирующее место и в структуре госпитали-зированной нефрологической заболеваемости [16].

Рецидивирующее течение ПИН, особенно на фоне урологических аномалий, нередко приводит к необра-тимым повреждениям почечной паренхимы с развитием нефросклероза, вторичного сморщивания почек и хро-нической почечной недостаточности [17]. дети, полу-чившие статус инвалида вследствие врожденной пато-логии оМс, как правило, имели в качестве осложнений вторичный ПИН [18].

общепринятые методы диспансерного на блюдения в амбулаторно-поликлинических учреждениях, «схе-матичность» и стандартный подход к ведению детей разных групп риска, отсутствие среди участковых пе-диатров опыта наблюдения за нефрологическими боль-ными, недостаточное оснащение современным меди-цинским оборудованием не позволяют осуществлять в полном объеме медико-социальную реабилитацию детей, имеющих почечную патологию. для улучшения амбулаторной помощи пациентам необходим концепту-альный подход с учетом региональных особенностей в распространении болезней почек и детской инвалидно-сти вследствие болезней оМс.

Медицинская помощь населению на современном этапе подразделена на три направления: профилакти-ческое, лечебно-диагностическое, реабилитационное. Несмотря на успехи лечебно-диагностической помо-щи, роль реабилитационного направления в последние годы становится все более значимой.

целью нашего исследования стала оценка эффек-тивности реабилитации детей с хроническим ПИН в условиях восстановительного центра.

материалы и методы исследованиЯобъект исследования – дети 5–10 лет (n=54),

страдающие хроническим ПИН, проживающие в сельских районах чувашии, относящихся к зоне эколого-биогеохимического риска – цинк-, кремний-, йоддефицитная провинция с высокой техногенной за-грязненностью, получившие лечение в Республикан-ском детском восстановительном центре (основная группа). группа сравнения – 42 ребенка с хроническим ПИН, в реабилитации которых использовались только медикаментозные методы. сравниваемые группы были сопоставимы по возрасту, полу, факторам риска форми-рования заболевания, особенностям течения ПИН и пре-морбидному фону. Изучена медицинская документация (история развития ребенка ф 112/у, истории болезни ф 003/у), проведена экспертиза качества диспансерного наблюдения на педиатрическом участке, оценена эф-фективность курса реабилитации в условиях детского восстановительного центра. Проведен спектральный анализ волос на содержание 25 химических элементов методами АЭс-ИсП, Мс-ИсП в центре биотической ме-дицины (Москва) у 31 ребенка с врожденными пороками развития почек. статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакетов прикладных программ XP и Statistica 6.0.

реЗУльтаты исследованиЯсреди особенностей течения и проявления ПИН у

обследованных детей следует отметить острое начало заболевания у каждого третьего ребенка. среди паци-ентов с ПИН в изучаемом регионе большинство детей были с отягощенным анте-, интранатальным анамнезом, недоношенными родились 6,3%, из семей с нефропати-ями – 45,8%. у детей отмечался высокий уровень инфек-ционных заболеваний (в анамнезе у каждого второго), частая сопутствующая патология – 2,9 коморбидного состояния на каждого больного. в клинике обострения заболевания характерной для этого региона была боль-шая частота болевого синдрома, протеинурии и бакте-риурии в анализах мочи. у 64,5% детей в острый период отмечалась кристаллурия, с преобладанием оксалурии, что свидетельствует о выраженной вторичной мембра-нопатии, тогда как истинный дисметаболический ПИН выявлен только у каждого двадцатого ребенка. как при-чина вторичного ПИН диагностирован высокий уровень пороков (вПР) и малых аномалий развития (МАР) по-чек – 33,3 и 41,7% соответственно. дети также нередко страдали хроническим циститом (16,7%), а каждый чет-вертый ребенок – энурезом. Раннее начало заболева-



ния (в среднем в 2,4 года), частые рецидивы (2,3 в год) способствовали развитию функциональных нарушений почечных канальцев почти у 40% детей. для достижения ремиссии детям требовалось более длительное стаци-онарное лечение, не у всех детей к выписке достигалось состояние полной ремиссии. все перечисленное по-зволило отнести детей с хроническими ПИН из изучае-мого эколого-биогеохимического региона в группу по-вышенного риска по раннему развитию склеротических процессов в почках, что обосновывает проведение у них более активной восстановительной терапии.

сравнительный анализ содержания химических элементов в волосах здоровых детей и детей, имею-щих вПР почек, выявил следующие различия (табл. 1). Так, у детей с вПР почек по сравнению с контролем отмечено достоверно более высокое содержание алюминия (выше в 1,2 раза по значению медианы), кадмия (в 1,5 раза), никеля (в 1,3 раза), свинца (в 1,2 раза), олова (в 1,5 раза) и относительно низкое – бе-риллия (ниже в 2 раза) и цинка (в 1,2 раза). сравне-ние результатов анализа волос с величинами услов-ных биологически допустимых уровней химических элементов показало, что дети с вПР отличаются от практически здоровых детей более высокой частотой встречаемости повышенного уровня марганца, же-леза, калия, свинца. При этом, однако, следует отме-тить, что избыток в волосах большинства вышеупо-мянутых химических элементов характерен для всех обследованных детей, включая контрольную группу. качественное различие имеется только в отношении свинца, избыток которого отмечен у здоровых детей в 10,3% случаев, а у детей с аномалиями развития по-чек в 25,8% случаев (p < 0,05). для детей с вПР по-чек также характерна высокая частота встречаемо-сти пониженного уровня цинка (61,3% против 31,0% в контрольной группе, p < 0,05).

Результаты экспертизы качества диспансерного наблюдения детей с хроническим ПИН на педиатри-ческом участке свидетельствуют о недостаточной ра-боте с этой группой пациентов. у большинства детей имелись значительные замечания к составлению ин-дивидуальной программы реабилитации (91,7%), не в полном объеме осуществлялось необходимое лабо-раторное и инструментальное обследование, у 35,4 и 67,7% детей соответственно оно было недостаточным, не все дети проконсультированы нефрологом (76,0%) и урологом (31,3%), противорецидивная терапия про-водилась согласно стандартам по ПИН только 12,5% детей, не было рекомендаций по модификации образа жизни, диетотерапии, питьевого режима. в реабилита-ции детей в амбулаторных условиях не использовались современные методы восстановительного лечения, за исключением небольшого процента детей (7,3%), оздо-

равливаемых в санаториях. даже при наличии соответ-ствующих лабораторных исследований педиатрами не проводится оценка функционального состояния по-чек и других органов и систем, не выделяется степень тяжести хронической болезни почек. в итоге такого формального наблюдения у детей сохранялись частые рецидивы заболевания, приводящие к снижению по-чечных функций.

в центр восстановительного лечения дети поступа-ли после выписки из стационара или по направлению поликлиник для проведения комплекса реабилитацион-ных мероприятий, направленных на восстановление на-рушенных функций оМс. длительность курса лечения составила 3 недели в условиях дневного стационара. Перед поступлением всем пациентам было выполнено ультразвуковое исследование почек, клинические ана-лизы крови и мочи, проведена санация хронических оча-гов инфекции и при необходимости дегельминтизация.

в восстановительный комплекс включались дието-терапия, охранительный режим, физиотерапия, фито-терапия, климатотерапия, бальнеотерапия, психотера-пия. диетотерапия основывалась на физиологической норме основных пищевых ингредиентов, витаминов и минеральных солей. с целью уменьшения функцио-нальной нагрузки на почки белковые продукты живот-ного происхождения дети получали преимуществен-но в первую половину дня, соответственно суточному ритму экскреции белка. Режим питания строился таким образом, чтобы в первую половину дня ребенок полу-чал продукты, содержащие преимущественно кислые валентности, во вторую – щелочные, поскольку смена реакции мочи в течение суток оказывает бактериоста-тическое действие. Больным с гипероксалурией назна-чается специальная противооксалатная диета курсами на 14 дней. При фитотерапии использовались сборы трав, обладающих противовоспалительным, антисеп-тическим, мочегонным и литолитическим действием. Физиотерапевтические процедуры подбирались с учетом сопутствующей патологии оМс – нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита, обструктивных нарушений. все дети получили ком-плекс лечебной физкультуры, общего массажа и, по по-казаниям, противорецидивной терапии уросептиками. с учетом отклонений в элементном гомеостазе прово-дилась коррекция выявленного дефицита препаратами цинка, кальция, калия, назначались курсы сорбентов и пищевых волокон.

всем детям при выписке их восстановительного центра даны подробные рекомендации по дальнейшей реабилитации в амбулаторных условиях.

Эффективность проведенного курса восстанови-тельной терапии оценивалась в течение года после ее проведения (табл. 2).

табл. 1. Содержание химических элементов в волосах здоровых детей и детей с пороками почек в Чувашии, мг/кг, Мe (q25-q75)

Элемент Здоровые(n = 29)

С пороками(n = 31) Элемент Здоровые

(n = 29)С пороками

(n = 31)Al 9,5 (3,1 - 14,4) 11,5 (7,9 - 20) * Li 0,051 (0,04 - 0,09) 0,065 (0,046 - 0,098)As 0,099 (0,046 - 0,117) 0,093 (0,06 - 0,127) Mg 75 (45,6 - 125) 55,4 (39,2 - 100)B 1,84 (1,09 - 2,75) 2,23 (1,45 - 3,19) Mn 1,57 (0,79 - 2,66) 1,56 (0,97 - 2,63)

Be 0,004 (0,002 - 0,012) 0,002 (0,002 - 0,007) * Na 484 (193 - 1378) 779 (368 - 1423)Са 564 (435 - 749) 516 (417 - 690) Ni 0,407 (0,254 - 0,62) 0,524 (0,319 - 1,64) *Cd 0,084 (0,049 - 0,113) 516 (417 - 690) Р 149 (130 - 165) 151 (121 - 165)Со 0,013 (0,005 - 0,029) 0,022 (0,012 - 0,032) Рb 1,92 (1,33 - 2,64) 2,27 (1,69 - 5,21) *Cr 0,809 (0,606 - 1,115) 0,793 (0,584 - 1,034) Se 0,176 (0,113 - 0,353) 0,291 (0,195 - 0,404)Сu 9,44 (8,22 - 10,69) 10,19 (8,58 - 11,51) Si 26,2 (21 - 31,8) 32,2 (17,8 - 42,3)Fe 24,5 (16,2 - 32,5) 25,9 (17,5 - 34,6) Sn 0,099 (0,067 - 0,136) 0,148 (0,105 - 0,199) **Hg 0,207 (0,136 - 0,27) 0,189 (0,119 - 0,275) V 0,153 (0,127 - 0,24) 0,17 (0,13 - 0,228)

I 1,31 (0,48 - 3,12) 1,07 (0,59 - 2,45) Zn 184 (157 - 206) 149 (132 - 183) *K 157 (67 - 697) 425 (129 - 1140)

Примечание: Me – медиана, q25 – нижний квартиль, q75 – верхний квартиль; достоверность отличия от группы здоро-вых детей: * - p ≤ 0,05; ** - p ≤ 0,01.



Из представленных данных видно, что после курса лечения в центре восстановительной терапии у детей с хроническим ПИН в течение последующего года на-блюдения достоверно реже возникают рецидивы забо-левания, уменьшается потребность в госпитализации в специализированные отделения, в антимикробной те-рапии, уменьшается количество пропусков посещения детских дошкольных учреждений и школы.

Таким образом, восстановительное лечение детей с хроническим ПИН, проживающих на территориях эколо-гического неблагополучия, является эффективным ме-тодом их реабилитации и должно входить в индивиду-альную программу оздоровления каждого ребенка.

табл. 2. Оценка эффективности восстановительного лечения у детей с ПИН

Показатели (из расчета на 1 ребенка) Основная группа (n=54)

Группа сравнения

(n=42)Число рецидивов ПИН за год 1,3 2,1*Количество госпитализаций за год 0,8 1,5*Число дней пропуска занятий в школе и детском саду

23,4 34,5*

Число острых респираторных заболеваний

3,8 4,1

Потребность в курсах антибактериальной терапии

2,8 4,5*

Количество посещений врача 15,1 18,3

Достоверность отличия от основной группы * – p ≤ 0,05.


1. Игнатова М.с., вельтищев Ю.е. детская нефрология: руководство для врачей. 2-е издание, перераб. и доп. – л.: Медицина, 1989. – 456 с.

2. Папаян А.в., савенкова Н.д. клиническая нефрология детского возраста. – сПб.: сотис, 1997. – 718 с.3. стручкова Н.Ю., Медведев М.в., Юдина е.в. Прогностическая значимость различных эхографических критериев при пренатально

выявленном расширении лоханки почки плода // ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. – 2001. – № 2. – с. 107–115.

4. Бондарь И.в., волков И.М., Модестов А.А., Родионов в.А. динамика структуры заболеваемости детского населения в России в 1995–2005 гг. // Материалы XII конгресса союза педиатров России. – М., 2000. – с. 50–51.

5. Томилина Н.А., Бибков Б.Т. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и новые подходы к классификации и оценке тя-жести хронических прогрессирующих заболеваний почек // Тер. Архив. – 2005. – № 6. – с. 87–92.

6. Игнатова М.с., Игнатов с.И. диагностика соматических заболеваний у детей. – Педиатрический семинар 1. – М., 1994. – 224 с.7. вялкова А.А., гриценко в.А. современные представления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике микробно-воспалительных

заболеваний органов мочевой системы у детей // 3-й конгресс педиатров-нефрологов России. – сПб., 2003. – с. 21–31.8. Alper B.S., Curry S.H. Urinary Tract Infection in Children // American Family Physician 2005. – V. 72. – Р. 2483–2488.9. Baumer J.H. Jones R.W.A. Urinary tract infection in children, National Institute for Health and Clinical Excellence // Archives of Disease in

Childhood – Education and Practice. – 2007. – V. 92. – Р. 189–192.10. кузнецова е.г. Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей с хроническим пиелонефритом и дизметаболической не-

фропатией: Автореф. дисс. на соискание уч. степени к. м. н. – Иваново, 2007. – 22 с.11. серова г.А., Паунова с.с. Инфекция мочевой системы (обзор литературы)// Нефрология и диализ. – 2007. – Т. 9, №1. – с. 86–91.12. Harmsen M. Wensing M. Braspenming J.S. Management of children,s urinary tract infections in Dutch family practice: a cohort study // BMC

Fam. Pract. – 2007. – Vol. 13. – P. 8–9.13. Jakobson B., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection // Pediatrics. – 1999. – V. 104, № 2. – Р. 222–226.14. Kwok W.Y., de Kwaaddstenirt W.Y., Harmsen V. Incidence rates and management of urinary tract infections among children in Dutch general

practice registration study// BMC Pediatr. – 2006. – № 4. – P. 6–10.15. Игнатова М.с. Патология органов мочевой системы у детей (современные аспекты) // Нефрология и диализ. – 2004. – Т. 6, № 2. –

с. 127–132.16. швырев А.П. диагностика и прогнозирование пиелонефрита у детей различного возраста // вестник вгу. серия: химия. Биология.

Фармация. – 2005. – № 2. – с. 229–233.17. Wennerstrom H., Hansson H., Jodal S.U., Stokland E. Primary and acquired renal scarring in boys and girls with urinary tract infection //

J. Pediatr. – 2000. – V. 136, № 1. – Р. 30–34.18. Мазур л.И., Маковецкая г.А., Болтовский е.А., и др. Региональные особенности структуры хронической болезни почек (хБП) у детей

ва // сб. материалов к V Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе». – казань, 2008. – с. 74–75.

резюме. При обследовании детей с хроническим пиелонефритом, проживающих на территории экологического не-благополучия, определены особенности факторов риска, течения и клинических проявлений заболевания. выявлены нарушения элементного гомеостаза у детей с пороками почек. определены основные дефекты диспансерного наблю-дения, ухудшающие качество лечения детей. Показано, что реабилитация детей с хроническим пиелонефритом в центре восстановительного лечения является высокоэффективным методом профилактики рецидивов заболевания.

ключевые слова: дети, пиелонефрит, восстановительное лечение.

Abstract. At inspection of children with the chronic pyelonephritis, living in territory of ecological trouble, features of risk factors, a current and clinical displays of disease are defined. Infringements of an element homeostasis at children with defects of kidneys are revealed. The basic defects диспансерного the supervision worsening quality of treatment of children are defined. It is shown that rehabilitation of children with a chronic pyelonephritis in the centre of regenerative treatment is a highly effective method of preventive maintenance of relapses of disease.

Key words: сhildren, pyelonephritis, regenerative treatment.

контакты

иванова ирина евгеньевна – к.м.н., доцент, зав. кафедрой педиатрии гоу дПо «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития чувашии, 428 000 г. чебоксары, красная площадь, д.3., 428038 г. чебоксары, ул. Энтузиастов, д.38/8, кв. 12, 8 960-313-58-09, 8352 31-66-77, [email protected]

родионов владимир анатольевич – д.м.н., профессор, заместитель главного врача по детству Муз «городская клиническая больница» г. жуковский, г. жуковский Московской обл., ул. Фрунзе, д.1, г. жуковский, ул. гризадубо-вой, д.10/2, кв. 7, тел. 495 556-99-56



Применение ГиПерБарической оксиГенации в комПлексном лечении Хронической Плацентарной недостаточностиУдк 618.36-008.64-08:615.835.3

давыдкин н.Ф., денисова о.и., артюх Ю.а.

ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет

введениеНа современном этапе плацентарная недостаточность

рассматривается как клинический синдром, обусловлен-ный морфо-функциональными изменениями в плаценте и нарушениями компенсаторно-приспособительных ме-ханизмов, обеспечивающих функциональную полноцен-ность органа. частота плацентарной недостаточности колеблется от 3–4% до 45%, перинатальная заболевае-мость достигает 70%, а смертность новорожденных – 2,42–17,7%. в России на долю острой и хронической форм плацентарной недостаточности приходится 40% перина-тальных потерь [1, 2, 3].

основная роль в патогенезе хронической плацен-тарной недостаточности (хПН) отводится нарушению маточно-плацентарной перфузии, следствием которого является снижение транспорта кислорода и питательных веществ через плаценту к плоду. Принимая во внимание многофакторную природу плацентарной недостаточно-сти, лечение ее должно носить комплексный характер и патогенетическую направленность [4, 5, 6, 7].

оно направлено на улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, интенсификацию га-зообмена, коррекцию реологических и коагуляционных свойств крови, нормализацию сосудистого тонуса, опти-мизацию метаболических и обменных процессов матери и плода, ликвидацию явлений гипоксии [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Это обуславливает значимость использования в ее лече-нии наиболее эффективных методов кислородообеспе-чения, среди которых гипербарическая оксигенация (гБо) занимает одно из ведущих мест [14, 15].

целью исследования является изучение эффек-тивности применения гипербарической оксигенации в комплексной терапии хронической плацентарной недо-статочности. Новизна работы заключается в разработке методики проведения гипербарической оксигенации у беременных с хПН и устройства для ее отпуска, а так-же оценке ее влияния на биологическую систему «мать-плацента-плод-новорожденный».

материалы и методы исследованиядля выполнения поставленных задач было прове-

дено проспективное и ретроспективное обследование 210 беременных и 210 новорожденных детей. Работа выполнена на базе акушерских отделений городской клинической больницы № 1 им. Н.И. Пирогова г. сама-ры, педиатрических отделений ММу детской городской клинической больницы № 1 г. самары.

все обследованные женщины были разделены по следующему принципу:

– I группа – 105 беременных с хронической плацен-тарной недостаточностью, которым было назначе-но комплексное лечение с применением гиперба-рической оксигенации;

– II группа – 105 беременных с хронической плацен-тарной недостаточностью, получавших стандарт-ную медикаментозную терапию.

Подбор групп сравнения проводился по принципу «копи-пара» по следующим параметрам: возраст, се-мейное положение, регион проживания, трудовая заня-тость, паритет.

все беременные прошли клинико-лабораторное, ин-струментальное об следование, согласно «отраслевым

стандартам объемов обследования и лече ния в акушер-стве, гинекологии и перинатологии» (1999) с учетом их кор-рекции на региональном уровне. Из аппаратных методов исследований проводили ультразвуковое исследование (узИ) органов брюшной полости матери и плода, кардио-токографию (кТг) плода. динамиче ский фетомониторинг осуществляли ежедневно всем пациенткам в процессе лечения в акушерском стационаре. Исследования у бере-менных были проведены с момента установления диагно-за и до родов. Полученные данные заносили в специально разработанную карту. После родов проводили морфоло-гическое исследование плаценты в со ответствии с прика-зом N82 Мз и МП РФ от 29.04.94 г. «о порядке проведения патологоанатомических исследований».

оценку состояния новорожденного проводили по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни, учи-тывали массо-ростовой коэффициент, исполь зовали перцентильные таблицы по г.М. дементьевой и е.в. ко-роткой (1981). На основании историй развития новорож-денных анализировали течение раннего неонатального периода. для оценки степени поражения цНс ребенка проводили клиническую оценку неврологического ста-туса, состояния глазного дна, данных нейросонодопле-рографии.

все беременные получали стационарное лечение в течение 10–14 дней, включавшее стандартную меди-каментозную терапию в виде витаминно-минеральных комплексов, вазоактивных препаратов, дезагрегантов, средств, улучшающих метаболизм и газообмен в пла-центе. лечение соответствует приложению № 3 к прика-зу Мз со от 31.01.05. Пациенткам I группы исследования дополнительно проводили гБо-терапию.

гипербарическую оксигенацию проводили в барока-мере «Иртыш» или «Блкс» под давлением кислорода 1, 3–1, 4 ата, длительность сеанса – 30–35 минут. курс лече-ния составлял 5–7 процедур, проводимых ежедневно.

согласно модифицированной методике, процедуру гипербарической оксигенации проводили без «режима вымывания», что является более физиологичным для бе-ременной женщины. для этого сразу же после помеще-ния женщины в барокамеру начинали режим компрессии кислородом. в этот период парциальное давление азо-та в барокамере остается равным атмосферному. лишь в период изопрессии, по мере вентиляции азот баро-камеры постепенно замещается кислородом, и гипе-роксия нарастает более медленно. динамика функций сердечно-сосудистой системы пациенток свидетель-ствовала о большей физиологичности сделанного нами рационализаторского предложения № 503, выданного самгМу 21.03.2006 г.

для исключения во время сеанса синдрома «нижней полой вены» использовали разрабо танное нами устрой-ство для проведения гБо у беременных (патент РФ на полезную модель № 56117 от 17.04.2006 г.).

результаты исследованияИзучение непосредственного влияния гипербари-

ческой оксигенации на клиническое течение беремен-ности у женщин группы высокого риска убедительно продемонстрировало улучшение состояния беремен-ных. об этом свидетельствует более быстрая норма-лизация общего состояния, исчезновение гипертонуса



миометрия у беременных с угрозой прерывания бере-менности, купирование отечного и гипертензионного синдрома у беременных с гестозом с оценкой по шкале гоека-савельевой 2,1 баллов против 3,4 баллов.

динамику клинических симптомов анемии после различных способов лечения отражает таблица 1.

табл. 1. Динамика клинических симптомов анемии у беременных в зависимости от лечения

Симптомы

I группаn=27

II группаn=30

Р между груп-пами после

лечения

До ле-чения

М±m, %

После лечения М±m, %

До ле-чения

М±m, %

После лечения М±m, %

Анемический синдром 92, 6±5, 1

0 93, 3±4, 6

17, 2±7, 0 p≤0, 05

Висцеральная дисфунк-ция со стороны ССС

30, 8±9, 1

0 34, 5±8, 8

13, 7±6, 4 p≤0, 05

Астено-невротический синдром

76, 9±8, 3

0 75, 9±7, 9

17, 2±7, 0 p≤0, 05

С и д е р о п е н и ч е с к и й синдром

30, 8±9, 1

7, 7±5, 2 31, 0±8, 6

10, 3±5, 6 p≤0, 05

Из данных, представленных в таблице, очевидно, что у женщин первой группы после лечения достоверно чаще купировались основные клинические проявления анемии.

Применение гБо-терапии с использовани ем раз-работанной методики и комплексном лечении хро-нической плацентарной недоста точности позволяет достоверно повысить уро вень гемоглобина на 4,1 г/л (р<0,05), количе ство эритроцитов – на 0,12 х 1012/л (р<0,05), тромбоцитов – на 9,5 х 1о9/л (р<0,05), уровень белка в крови – на 3,09 г/л (р<0,01) по отно шению к по-казателям в группе со стандарт ным лечением. Послеро-довый период был осложнен анемией у 16, 0% женщин I группы и 30,1% женщин II группы (р<0,01).

в процессе лечения хронической плацентарной не-достаточности отмечена положитель ная динамика пока-зателей кТг плода. отклонение более чем двух основных параметров кТг от нормативных расценивалось нами как патологический тип кТг. При включении гБо-терапии нор-мальный тип кТг регистрировался в 95, 6±1, 9%, при стан-дартном методе лечения – в 78,3±5,3% случаев (р<0,01).

При контрольном эхографическом исследовании, после за вершения курса терапии достоверно чаще встречали инфаркты в плаценте во второй группе по сравнению с первой (16,2% и 10,7%).

в соответствии с нашими исследованиями мар-керы вторичной плацентарной недостаточности инволютивно-дистрофические изменения достоверно чаще встречали в последах у женщин второй группы, у них же отмечали стеноз сосудов опорных ворсин, вос-палительные изменения. Наибольшая частота удовлет-ворительных компенсаторных реакций отмечена в по-следах у пациенток I (основной) группы – в 77,4±4,1% и в 55,2±4,9% последов II группы. в первой группе 40,0% последов соответствовали сроку гестации, во второй группе лишь в 11,4% (р<0,01).

Процент оперативных родов в первой группе мень-ше, чем во второй на 10,5%. Экстренные операции вы-полнены у 21,5% женщин первой группы, что достоверно реже, чем во второй группе – 41,5% (р<0,05). осложнения родового акта имели место достоверно чаще у женщин второй группы, в первой группе они встречались реже на 23,8%. в основной группе был отмечен более низкий процент послеродовых осложнений, таких как лохиоме-тра, субинволюция матки, эндометрит.

основные параметры физического развития детей представлены в таблице 2.

отмечали достоверное увеличение массы тела де-тей у женщин, получавших во время беременности те-рапию с использованием гБо, на 174,8 г.

табл. 2. Физические параметры новорожденных от женщин с хронической плацентарной недостаточно-стью

ПоказателиI группа n=105 II группа n=105

М±m М±mМасса тела, г 3375, 05±28, 2** 3200, 23±34, 8Длина тела, см 52, 08±0, 16* 51, 22±0, 22

Окружность головы плода, см 34, 02±0, 13 33, 96±0, 11

Окружность живота плода, см 33, 07±0, 13 32, 85±0, 13

*показатель достоверности между I и II группами, p≤0, 05;**показатель достоверности между I и II группами, p≤0, 01.

достоверно чаще дети, рожденные от матерей, в группе которых использовали гБо-терапию, соответ-ствовали сроку беременности.

улучшение компенсаторно-защитных возможностей плода и новорожденного после проведенных сеансов гипербарической оксигенации проявлялось в более высокой оценке их состояния по шкале Апгар. Так, в первой группе средняя оценка на первой минуте соста-вила 7,6±0,1 баллов, во второй группе – 6,9±0,1баллов (p<0,001), а на пятой минуте – 8,5±0,1 и 7,8±0,1 баллов соответственно (p<0,001). Изучение периода адаптации убедительно продемонстрировало наличие более вы-раженных нарушений у детей женщин второй группы.

При изучении раннего неонатального периода у ново-рожденных были получены следующие данные (табл. 3).

табл. 3. Течение раннего неонатального периода у новорожденных

ПоказательI группа n=105 II группа n=105

Количество детей, абс. М±m, % Количество

детей, абс. М±m, %

Выписан на 4-5 сутки домой 72 68, 6±4, 5*

53 50, 5±4, 9

Выписан на 6-9 сутки домой 31 29, 5±4, 5 34 32, 35±4, 6

Переведены в педиатриче-ские отделения

2 1, 9±1, 3 17 16, 2±3, 6**

Умерло - - 1 0, 95

*показатель достоверности между первой и второй груп-пами, p≤0, 05;** показатель достоверности между первой и второй груп-пами, p≤0, 01.

достоверно раньше выписывали детей, рожденных от матерей 1-й группы – 68,6% и 50,5% – второй группы были выписаны на 5-е сутки. в отделение патологии новорож-денных с перинатальным поражением цНс для дальней-шего лечения были переведены: у женщин в первой группе 2 ребенка (1, 9%) , во второй – 17 (16,2%) детей (p<0,01).

степень поражения цНс у новорожденных детей была различной. у пациентов, матери которых получали в комплексном лечении гБо, преобладала легкая и сред-нетяжелая степень. Тяжелого перинатального поражения цНс у пациентов данной группы мы не отмечали.

у новорожденных из 2-й группы преобладали сред-нетяжелые и тяжелые поражения цНс. Так, из 17 детей, переведенных в ММу дгкБ № 1, 5 пациентов были го-спитализированы в отделение реанимации и интенсив-ной терапии.

ЗаключениеТаким образом, анализ эффективности терапии хрони-

ческой плацентарной недостаточности с использованием гБо-терапии выявил положительную динамику основных клинических проявлений плацентарной недостаточности и гестационных осложнений с сокращением сроков лече-ния, более благоприятный прогноз для новорожденного. включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хПН позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, перинатальной патологии цНс – на 15,3% по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.




1. Айламазян Э.к. Акушерство: учебник для медицинских вузов. – сПб: спец.лит., 2002. – 526 с. 2. линева о.И., Павлов в.в. женщина. Акушерские и гинекологические проблемы. – самара, 1998. – 415 с.3.Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. – М.: Медицина, 1999. – 448 с. 4.Пальчик А.Б., шабалов Н.П. гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. – сПб: Питер, 2001. – 224 с.5. Плацентарная недостаточность: учебно-методическое пособие / Под ред. Э.к. Айламазяна. – сПб.: Изд-во Н-л, 2007. – 32 с.6.стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев о.Р. Фетоплацентарная недостаточность: патогенез, диагностика, лечение // вопросы гинеко-

логии, акушерства и перинатологии. – 2003. – № 2. – с. 2–11.7.Тютюнник в.л., Бурлаев в.А., зайдиева з.с. Морфофункциональное состояние мать-плацента-плод при плацентарной недостаточ-

ности // Акушерство и гинекология. – 2003. – № 6. – с. 11–16.8. Богданова л.П., ларина в.П. двигательная активность беременных женщин в рамках психофизической подготовки к родам // Акту-

альные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии – здоровье женщины – залог благополучия России: мате-риалы Межд.конгресса «здравница-2007». – уфа–М., 2007. – с. 60.

9. Бунин А.Т. задержка внутриутробного развития плода (патогенез, диагностика и акушерская тактика): Автореф.дис…докт.мед.наук. – М., 1993. – 33 с.

10. воронина л.з., зайцев Н.М., Авдонченко Т.с., сухоребрикова л.Ю. Исходы родов у женщин, получивших комплексное санаторно-курортное лечение // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии – здоровье женщины – залог благо-получия России: Материалы Межд.конгресса «здравница-2007». – уфа–М., 2007. – с. 69.

11. Baschat A.A. // Br. J. Obstetr. Gynaecolgie. – 2004. – Vol. 111. – P. 1031–1041.12.Dejin-Karlson E., Hanson B.S., Ostergregen P.O., Lindgren A., Marsal K. Association of a lack of psychosocial resources and the risk of giving

birth to small for gestational age infants: a stress hypothesis // Brit. J. Obstet. Gynecol., 2000. – V.107. – P. 89–100.13.Harding R., Bocking D.A. Fetal growth and development // Cambrige: University press, 2001. – 266 p.14. Артюх Ю.А., давыдкин Н.Ф., линева о.И., денисова о.И. гБо-терапия хронической плацентарной недостаточности как метод про-

филактики гипоксической энцефалопатии // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии – здоро-вье женщины – залог благополучия России: Материалы Межд.конгресса «здравница-2007». – уфа–М., 2007. – с. 40.

15.Артюх Ю.А. оптимизация терапии хронической плацентарной недостаточности с использованием гипербарической оксигенации: Автореф. дис… канд. мед. наук. – самара, 2009. – 22 с.

резюме. в статье патогенетически обосновано применение гипербарической оксигенации (гБо) в комплекс-ном лечении хронической плацентарной недостаточности (хПН). Разработанные авторами устройство и методика проведения сеанса гБо позволяет исключить у беременных развитие синдрома «нижней полой вены» и кислород-ной интоксикации.

у беременных с хПН после проведения гБо-терапии происходит повышение компенсаторно-защитных меха-низмов в фетоплацентарном комплексе по данным клинических, ультразвуковых, кардиотокографических методов и морфологического исследования плаценты.

включение гипербарической оксигенации в комплексное лечение хПН позволяет снизить частоту анемий на 14,1%, перинатального поражения центральной нервной системы – на 14,3% по сравнению со стандартной меди-каментозной терапией.

ключевые слова: беременные женщины, хроническая плацентарная недостаточность, гипербарическая окси-генация.

Abstract. An application of hyperbaric oxygenation (GBO) in comprehensive treatment for chronic placental linsufficiency (HPN) has been pathogeneticly substantiated in the article. The working principle and method of implementation GBO’s session elaborated by authors allow to eliminate the progression of “postcava” syndrome and oxygenous intoxication among the pregnants. According to clinical, ultrasonic, cardiotocographic methods and morphologic placenta analysis it occurs the increasing of compensatory defense mechanism inside the fetoplacental combination after implementation of GBO’s therapy among the pregnants with HPN. The inclusion of hyperbaric oxygenation into multimodality HPN’s therapy allows to reduse the frequency of anemia by 14,1%, perinatal nervous breakdown by 14.3% in comparison with standart pharmacotherapy.

Key words: expectant mother, chronical placenta insufficiency, hiperbarion oxigenation.

контакты

давыдкин николай Федосеевич – профессор кафедры восстановительной медицины, курортологии и физио-терапии института последипломного образования самгМу, заслуженный врач РФ, д.м.н. с.т. 89171630064, д.т. (846-35)53564, e-mail: [email protected]

денисова оксана ивановна – доцент кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии института последипломного образования самгМу, к.м.н., главный внештатный физиотерапевт г. самары, заве-дующая физиотерапевтическим отделением ММу дгкБ № 1. 443008 г. самара, ул. Ново-вокзальная, д.4, кв. 29 с.т. 89272637243, д.т. (846) 9953108, e-mail: [email protected]

артюх Юлия анатольевна – врач акушер-гинеколог ММу гБ № 1 им. Пирогова, к.м.н. с.т. 89277046715, e-mail: [email protected]



аллерГические ослоЖнениЯ на лекарства и сеЗоннаЯ Характеристика иХ встречаемости

мавлянов и.р., содиков а.а., касымов а.ш., мавлянов З.и., каримова н.м.

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан

Удк 614

среди побочных действий лекарственных средств аллергические проявления занимают особое место. Это определяется прежде всего их непредсказуемостью и не-зависимостью от дозы и путей введения лекарственных средств [1, 2, 3, 4]. однако изучение распространенности, частоты встречаемости различных видов аллергических побочных эффектов лекарств в зависимости от фармако-логической группы препаратов, возраста, пола больных, а также времени года позволит снизить риск развития данного вида лекарственных осложнений. среди клини-ческих проявлений аллергических реакций на лекарства аллергодерматиты и отек квинке занимают ведущее ме-сто. в ранее опубликованных работах [5, 6] была показа-на частота встречаемости этих аллергических реакций в зависимости от пола и возраста больных. учитывая, что в прогнозировании вероятного риска развития аллер-гических осложнений от лекарственных средств играет определенную роль сезонность их возникновения, целью настоящей работы явилось изучение частоты их встре-чаемости в зависимости от времени года.

материалы и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 278 историй болезни лиц, по-лучавших стационарное лечение в городском аллерго-логическом центре г. Ташкента по поводу заболеваний лекарственной этиологии. Нами была изучена частота встречаемости аллергии в зависимости от групп лекар-ственных средств, вызвавшее данное осложнение, а также с учетом времени года. с этой целью выбранные истории болезни были распределены с учетом времени возникновения лекарственного осложнения (число, ме-сяц, периоды года). Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета программ «статграфик», сшА.

Полученные результаты и их обсуждения. Резуль-таты проведенного ретроспективного исследования по-казали, что из 1491 больных, пролеченных в городском аллергологическом центре за 2008 год, у 18, 6% имели место аллергические осложнения лекарственной этио-логии.

важным в определении стратегии и тактики веде-ния, а также в осуществлении полнообъемных лечебных мероприятий у больных различными нозологическими формами аллергии лекарственной этиологии является своевременное выявление лекарственного препарата, вызвавшего осложнения. Из-за непредсказуемости и низкой степени прогнозируемости риска возникновения аллергических осложнений на лекарства осуществить эту задачу не всегда представляется возможным. в осу-ществлении этой трудной задачи в определенной степе-ни помогают данные различных исследований, в том чис-ле ретроспективных, позволяющих определить значение тех или иных лекарственных средств (лс) в возникнове-нии различных форм аллергических осложнений.

Исходя из изложенного, нами проведен анализ ча-стоты встречаемости аллергии в зависимости от групп лс, вызвавших осложнения. Результаты этого анализа представлены в таблице 1.

Из представленных данных видно, что наибольший удельный вес среди препаратов, вызвавших аллергиче-ские осложнения, имеют противомикробные средства у каждого второго больного, получавшего одно лс. вто- рое место по значимости занимают нестероидные

противовоспалительные (НПвс) и анальгетические средства, которые были причиной развития аллергиче-ских осложнений почти у каждого четвертого больного. А при применении лс, влияющих на сердечно-сосудистую систему (ссс), желудочно-кишечный тракт (жкТ), вита-минов, инфузионных растворов и др., развитие лекар-ственной аллергии отмечалось приблизительно у каж-дого пятого больного с аллергией на монопрепарат. как видно из данных, представленных в таблице 1, среди противомикробных лекарств лидируют антибиотики, причем наиболее часто аллергические осложнения воз-никли на антибиотики цефалоспоринового ряда. После антибиотиков, среди противомикробных средств, при-чиной возникновения тех или иных аллергических ослож-нений были сульфаниламидные препараты (в 23% слу-чаев). в основном аллергические осложнения возникли на прием Бисептола, и только в двух случаях аллергия развилась на фоне приема стрептоцида. Из группы НПвс и анальгетиков преобладал удельный вес аналь-гетиков, которые встречались в 61% случаев (табл. 1). среди анальгетиков, как причина возникновения аллер-гических осложнений, ведущее место занимал анальгин и анальгинсодержащие препараты. следовательно, при монотерапии главной причиной возникновения аллерги-ческих осложнений явились антибиотики и анальгетики. как было изложено выше, у 1/5 части больных с аллер-гией на лекарства причиной возникновения осложнений явилось сочетанное применение лс. Анализ частоты встречаемости аллергии в зависимости от сочетаний отдельных групп лекарств, представленный в таблице 1, показал, что более чем в половине случаев аллергии на прием двух и более препаратов возникают на соче-тание антибиотиков с другими группами лс. При этом сочетание антибиотика с антибиотиком является при-чиной аллергических осложнений в 25,6% случаев, со-четание антибиотика с сульфаниламидом – в 23,2%, со-четание антибиотика с анальгетиком – в 23,2%случаев, сочетание антибиотика с НПвс – в 14,0% случаев со-ответственно. сочетание анальгетиков с другими лс встречается в 32% случаев при аллергии на прием двух и более препаратов. А сочетание других групп лс как причина возникновения аллергических осложнений встречается сравнительно редко и имеет место лишь у каждого девятого больного с аллергией на полифар-макотерапию. следовательно, и здесь наиболее высока частота встречаемости аллергических осложнений при сочетании антибиотиков с препаратами других групп и анальгетиков с препаратами других групп. Полученные результаты отчетливо указывают, что среди лекарств, вызывающих аллергические осложнения, наиболее вы-сок удельный вес противомикробных средств и аналь-гетиков. Это обстоятельство, несомненно, указывает на необходимость тщательного контроля при проведении антибиотикотерапии и назначении анальгетиков, а так-же необходимость осуществления качественного сбора лекарственного и аллергологического анамнеза, осо-бенно у той категории больных, которым предполагает-ся назначение указанных групп лс. На ряду с изучени-ем этиологической роли лс в развитии аллергических осложнений для нас представлял определенный инте-рес изучение частоты встречаемости лекарственной аллергии в зависимости от времени года.



табл. 1. Частота встречаемости отдельных нозологиче-ских форм аллергии на лекарства

Группа лекарственных средств и их комбинация

Число случаев аллергических осложнений

МонопрепаратАнтибиотикиСульфаниламидные препаратыАнтисептические средства

70236

Всего 99 (49, 5%)НПВСАнальгетики

1828

Всего 46 (23, 0%)ЛС влияющие на СССЛС влияющие на ЖКТтВитаминные средстваИнфузионные растворыДругие лекарственные средства

9867

24Всего 55 (27, 5%)

Итого 200 (100%)Полипрепарат

Сочетание антибиотика с антибиотикомСочетание антибиотика с сульфаниламидомСочетание антибиотика с анальгетикомСочетание антибиотика с НПВССочетание антибиотика с др. ЛС

11101066

Всего 43 (55, 1%)Сочетание НПВП с НПВССочетание НПВС с анальгетикомСочетание анальгетика с антисептиком Сочетание анальгетика анальгетикомСочетание анальгетика с сульфаниламидомСочетание анальгетика с др. ЛС

23342

13Всего 27 (34, 6%)

Другие комбинации 8 (103%)Итого 78 (100%)

Результаты проведенного анализа представлены на рисунке 1.

рис. 1. Частота встречаемости лекарственной ал-лергии в течение года (по данным регроспективного анализа за 2008 год)

как видно из рисунка, лекарственная аллергия в среднем в течение месяца встречается у 23,2 пациен-тов, однако их число в течение года варьирует от 10 до 37 пациентов. Необходимо отметить, что в течение года отмечается два пика подъема и снижения числа случаев лекарственной аллергии. Максимальное число больных с лекарственной аллергией наблюдается в феврале и декабре и минимальное – в июне и сентябре. При этом число больных с лекарственной аллергией если в фев-рале и декабре становится выше от среднегодового на 55,2% и на 59,5%, то в июне и сентябре становится ниже на 48,2% и на 56,9% соответственно. А в другие меся-цы года число подобных больных колеблется в пределах среднегодового числа (рис. 1). следовательно, частота встречаемости больных с лекарственной аллергией, если в начале и конце года становится намного выше от среднего, то в середине года, наоборот, становится за-метно ниже от средних значений. в структуре аллерги-ческих осложнений лекарственной этиологии наиболь-ший удельный вес занимают аллергодерматиты и отек

квинке, что составляет соответственно 53,3% и 37,8%. учитывая это обстоятельство, нами было проанали-зирована динамика встречаемости этих клинических форм лекарственной аллергии в течение года.

Результаты этого анализа представлены в рисунке 2. как видно из представленных данных, среди боль-

ных с лекарственной аллергией в среднем у каждого второго имеет место аллергодерматит, у каждого тре-тьего – отек квинке. вместе с тем нам было интересно выяснить их частоту встречаемости в течение года. как видно из данных, представленных в рис. 2, число случа-ев как аллергодерматита, так и отека квинке в течение года колеблется в достаточно широком диапазоне. При этом удельный вес аллергодерматитов в структуре ле-карственной аллергии если варьирует от 20% до 75%, то отека квинке – от 16,7% до 80,0% соответственно. следовательно, изучаемые клинические формы лекар-ственной аллергии неодинаково часто встречаются в течение года.

рис. 2. Динамика удельного веса числа случаев не-которых клинических форм лекарственной аллергии в течение года

Проведенный анализ показывает, что аллергодер-матиты по частоте встречаемости в течение года имеют два пика подъема и два пика снижения. При этом если в январе, июне происходит учащение числа случаев ал-лергодерматитов, то в марте и в августе отмечается, наоборот, заметное снижение частоты их встречаемо-сти. Так, удельный вес больных с аллергодерматитом в январе, июне становится выше от среднегодового на 26,3% и на 41,0%, соответственно. в то же время в мар-те и в августе удельный вес больных с этой клинической формой аллергии, наоборот, становится ниже от сред-негодового на 22,0% и на 62,4% соответственно. Почти аналогичную периодичность имеет место по отноше-нию частоты встречаемости отека квинке (рис. 2). При этом если в августе и декабре удельный вес больных с отеком квинке превышает среднегодовое значение на 111,6% и на 35,7%, то в июне и в сентябре, наоборот становится ниже от среднегодового на 55,8 и 47,1%, со-ответственно. следовательно, частота встречаемости аллергодерматита и отека квинке лекарственной этио-логии имеет определенную цикличность в течение года. одной из закономерностей динамики встречаемости в течение года является наличие «полугодового ритма» (два пика максимума и два пика минимума). вместе с тем при анализе выявлен интересный факт, указываю-щий на дискордантную зависимость частоты встречае-мости аллергодерматита и отека квинке. При этом когда удельный вес больных с аллергодерматитом достигает своего максимального значения, удельный вес больных с отеком квинке снижается до минимального значе-ния или наоборот (рис. 2). следовательно, при едином механизме возникновения (иммунный механизм, обу-словленный гиперчувствительностью на лекарственные



препараты или их составляющие компоненты) частота встречаемость аллергодерматитов и отека квинке по месяцам года расходятся. видимо, существуют опре-деленные предикторы, способствующие реализации патогенетических механизмов по различным типам иммунных реакций (тип I, II, III, IV). в качестве подобных предикторов могут вступать как эндогенные, так и энзо-генные факторы. сезонные факторы могут играть роль экзогенных факторов. в связи с этим в настоящей рабо-те нами также была изучена частота встречаемости как лекарственной аллергии в целом, так и по отдельным их клиническим формам в зависимости от периодов года.

Результаты этих исследований представлены в ри-сунке 3 и 4.

рис. 3. Удельный вес отдельных клинических форм лекарственной аллергии в зависимости от сезона

как видно из рис. 3, наибольший удельный вес боль-ных с лекарственной аллергией отмечается в зимний период года. При этом более чем 1/3 больных лекар-ственной аллергией встречается именно в этом перио-де года. в последующим их удельный вес снижается и, приходя в летний период года, их число снижается до минимума (17,3%). следовательно, риск возникновения лекарственной аллергии высок в зимний период и срав-нительно низкий в летний период года. Анализ сезонной характеристики встречаемости лекарственной аллергии в зависимости от клинических форм проявления показы-вает, что в структуре лекарственной аллергии удельный вес аллергодерматитов составляет в среднем 53,2% и эта цифра практически не меняется в зависимости от периодов года. в то же время удельный вес отека квин-ке, хотя в среднем составляет 37,8%, однако в летний период года удельный вес последнего достигает 47,9% и в осенний период снижается до 27,7% соответственно. следовательно, если удельный вес аллергодерматита в структуре лекарственной аллергии не претерпевает се-зонное колебание, то удельный вес отека квинке имеет

определенный сезонный ритм с пиком повы-шения в летний период. для нас п р е д с т а в л я е т определенный интерес изуче-ние сезонно-сти в частоте встречаемости отдельных кли-нических форм лекарственной аллергии. как видно из рисунка 4, из 148 больных лекарственной аллергодерматитом 37, 2% встречается в зимний период года и 22,3%, 16,2%, 24,3% встречается соответственно в весенний, летний и осенний периоды года. в то же время из 105 больных с отеком квинке 36,2% встречается зимой и 24,8%, 21,9%, 17,1% встречается в весенний, летний и осенний перио-ды года соответственно (рис. 4).

Из полученных данных становится очевидным, что и лекарственный аллергодерматит, и отек квинке в за-висимости от периодов года распределены неравно-мерно. При этом наибольшее число больных наблю-дается в зимний период года, а наименьший – летний (аллергодерматит) и осенний (отек квинке) периоды года, что указывает на наличие сезонного ритма в частоте их возникновения. Таким образом, проведен-ный анализ позволяет делать заключение о том, что в частоте встречаемости лекарственной аллергии в целом, аллергодерматита и отека квинке в частности, существует определенная зависимость от времени года. При этом прослеживается тенденция к реали-зации околомесячных и полугодовых ритмов. Более того, выявлена дискордантность в околополугодовых ритмах частоты встречаемости лекарственных аллер-годерматитов и отека квинке. Необходимо отметить, что для установления четких закономерностей свя-занной с хронологией возникновения лекарственной аллергии требуется проведение многолетнего мони-торирования частоты встречаемости этих осложне-ний. вместе с тем результаты, полученные на основа-нии изучения данного вопроса в течение одного года, указывают на необходимость учета этих данных при прогнозировании риска развития аллергодерматита и отека квинке лекарственной этиологии.

выводы:1. среди лс, вызвавших аллергические осложне-

ния, ведущее место занимают противомикробные лс, в частности антибиотики и НПвс с анальгетиками.

2. частота встречаемости лекарственного аллерго-дерматита и отека квинке характеризуется определен-ной цикличностью, имея пики подъема и снижения в те-чение года.

3. Между пиком подъема и снижения частоты встре-чаемости лекарственного аллергодерматита и отека квинке в течение года существует обратная зависи-мость.


1. Астахова А.в., лепахин в.к. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств / Руководство по фармаконад-зору. – Москва, 2004. – с. 198.

2. Белоусова Ю.Б., леонова М.в. основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии / Руководство для практикую-щих врачей. – Москва, 2002. – с. 360.

3. кукес в.г. клиническая фармакология / учебник для медицинских вузов. – Москва, 2006. – с. 936.4. лепахин в.к. система фармаконадзора в России возрождается // Фармацевтический вестник узбекистана. – 2009. – № 1. – с. 77–79.5. Мавлянов И.Р., даминова л.Т., касымов А.ш., Мавлянов з.И. особенности аллергических осложнений, возникающих при приеме ле-

карственных средств (по данным ретроспективного анализа историй болезни) // Мед. журнал узбекистана. – 2009. – № 3. – с. 18–22.6. Мавлянов И.Р., Мухсинов М.М., касымов А.ш., Мавлянов И.Р., Мухсинов Ф.М. Аллергические осложнения лекарств: частота встречаемости и

структура (по данным ретроспективного исследования историй болезни). // Фармацевтический вестник узбекистана. – 2009. – № 2. – с. 50–60.

рис. 4. Распределение больных с лекар-ственной этиологией аллергодермати-том и отеком Квинке по периодам года



резюме. Проведен ретроспективный анализ 278 историй болезни лиц, получавших стационарное лечение в городском аллергологическом центре г. Ташкента по поводу заболеваний лекарственной этиологии.

При этом был определен удельный вес лекарственных аллергий среди прочих аллергических заболева-ний. Наряду с этим выявлена частота встречаемости отдельных нозологических форм аллергопатологии ле-карственной этиологии, а также их зависимость от отдельных групп лекарственных средств в зависимости от времени года.

ключевые слова: лекарственные аллергические осложнения, аллергодерматиты и отек квинке, сезонность, аллергологический анамнез.

Abstract. Herewith, the specific gravity drugs allergy was determined amongst allergic diseases. Is it at the same time revealled frequency finding separate nozologic of the forms allegro pathologic drugs etiologic, as well as their dependency from separate groups of the medicinal facilities.

Keywords: medicinal allergic complications, allergic dermatitis and a hypostasis of Kvinke, seasonal prevalence, allergologic anamnesis.

контакты

Жарылкасынова Г. Ж. – 200119, узбекистан, Бухара, проспект Навои, 27/28. Эл. почта: [email protected]

осоБенности реаБилитации Пациентов с алкоГольной БолеЗньЮ Печени, ПеренесшиХ реконстрУктивные оПерации на коронарныХ артериЯХ По ПоводУ иБс

Удк 616.132.2 / 616.36-003.826

Белякин с.а., д.м.н., начальник Фгу «3-й центральный военный клинический госпиталь им. А.А. вишневского»

ермолаев в.в., врач высшей квалификационной категории, 3 цвкг им. А. А. вишневского

Жук с.в., врач высшей квалификационной категории, 3 цвкг им. А.А. вишневского

аннотация. в 3 цвкг имени А.А. вишневского и 6 цвкг Мо методом случайной выборки обследовано 1715 пациентов, которым была выполнена ангиопла-стика коронарных артерий со стентированием, и 318 больных, подвергшихся аортокоронарному шунтиро-ванию. каждый из 2033 пациентов употреблял алко-голь, при этом дозы были различны: от безопасных до 1–1,5 л крепких алкогольных напитков в сутки. у 1281 больного из общей группы выявлены различные клини-ческие формы алкогольной болезни печени. Изучены особенности обследования данных пациентов, методы их лечения и реабилитации.

введение. до настоящего времени лечение ИБс относится к одному из важных и наиболее сложных разделов современной кардиологии, где еще много вопросов, требующих своего научного и практическо-го разрешения. Наряду с созданием и широким вне-дрением в клиническую практику новых эффективных медикаментозных препаратов, применяемых для ле-чения ИБс, научно-технический прогресс в медицине ознаменовался быстрым развитием нового и весьма перспективного направления в лечении этого заболе-вания – хирургической реваскуляризации миокарда. Настоящую ситуацию в кардиологии России характери-зует неблагоприятная тенденция показателей заболе-ваемости, смертности, нетрудоспособности, инвалиди-зации населения от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 7]. особую трудность в лечении представляют паци-енты, страдающие ИБс и при этом злоупотребляющие алкоголем с развившейся у них алкогольной болезнью печени. По оценкам экспертов воз, в Российской Фе-дерации из-за потребления алкоголя из 100 юношей (выпускников 2009 года) доживут до пенсии лишь 40. в Англии, если приводить такой же показатель, это 90 человек. Алкогольная болезнь печени (АБП) – это груп-

па различных по патогенезу, клинике и исходам заболе-ваний печени, возникающая при употреблении в сутки более 30 граммов этилового спирта, входящего в любой алкогольный напиток, при наличии или, чаще всего, от-сутствии алкогольной зависимости [2, 5, 6, 9]. в связи с тем, что для возникновения алкогольной болезни пече-ни вовсе не обязательно наличие алкогольной зависи-мости, правомочно устанавливать диагноз алкогольной болезни печени без осмотра нарколога или психиатра. Из всех пациентов, страдающих АБП, алкогольную зави-симость испытывают 4,8%. Распространенность АБП, по нашим данным (данным многопрофильного госпиталя), составляет 63% от числа лечившихся пациентов. Алко-гольная болезнь печени включает: алкогольный стеатоз, алкогольный гепатит, алкогольный цирроз печени, алко-гольный цирроз в сочетании с алкогольным гепатитом, алкогольассоциированную гепатоцеллюлярную карци-ному, алкогольную болезнь печени неуточненную [2, 10]. вместе с тем до сих пор остаются малоисследованными вопросы реабилитации пациентов с алкогольной болез-нью печени в пред- и послеоперационном периодах ре-конструктивных операций на коронарном русле.

материалы и методы. в 3 цвкг имени А.А. виш-невского и 6 цвкг Мо методом случайной выборки в кардиологических отделениях обследовано 1715 паци-ентов, которым была выполнена ангиопластика коро-нарных артерий со стентированием, и 318 больных, под-вергшихся аортокоронарному шунтированию. каждый из 2033 пациентов употреблял алкоголь, при этом дозы были различны: от безопасных до 1–1,5 л крепких алко-гольных напитков в сутки. По количеству употребляемо-го алкоголя пациенты были распределены на 5 групп. группы были сформированы, исходя из употребления токсических и безопасных доз алкоголя, доказательно определеных Penquignot (табл. 1).



Была попытка сформировать отдельную группу из пациентов, вообще не употребляющих алкоголь, но она оказалась безуспешной. 1-ю группу составили пациен-ты, употребляющие менее 30 граммов алкоголя в сутки, 2-ю группу составили пациенты, употребляющие риско-ванные дозы алкоголя 30,0–60,0, 3-я группа сформиро-вана их пациентов, употребляющих опасные дозы алко-голя, 4-я – циррогенные дозы. количество пациентов в группах представлено в табл.2.

табл. 1. Распределение больных на группы по дозам употребляемого алкоголя

Группы Характер потребления алкоголя Мужчины1-я группа Безопасный уровень для здорового

взрослого человека до 30,02-я группа Рискованный уровень 30,5 – 60,03-я группа Опасный уровень 60,0 – 80,04-я группа Циррогенный уровень:

Пенквино IПенквино II

80 – 160160 и более

табл. 2. Количество больных ИБС, употребляющих безопас-ные, рискованные, опасные и циррогенные дозы алкоголя

ГруппыБольные ИБС, которым вы-полнено аортокоронарное

шунтирование n=316

Больные ИБС, которым вы-полнена ангиопластика с по-

становкой стента n=17151-я группа 17,9% (57) 18% (309)2-я группа 46,8% (149) 54% (927)3-я группа 27,4% (87) 22% (376)4-я группа 7,9% (25) 6% (103)

в качестве контрольной группы обследовано 98 па-циентов эндокринологического отделения и отделения абдоминальной хирургии. Эти 98 пациентов были рас-пределены также на 4 группы по дозам употребляемого алкоголя (табл. 3). количество пациентов в контроль-ной и исследуемой группах достоверно не отличалось (р<0,05), что свидетельствует о том, что распределение пациентов ИБс по группам по уровню потребления ал-коголя соответствует в целом уровню потребления ал-коголя пациентами многопрофильного стационара.

табл. 3. Количество пациентов эндокринологическо-го отделения и отделения абдоминальной хирургии, употребляющих безопасные, рискованные, опасные и циррогенные дозы алкоголя (n=98)

Группы Количество пациентов (%)1-я 15,3% (15)2-я 49% (48)3-я 27,5% (28)4-я 7,2 (7)

у всех больных тщательно изучался анамнез (особое внимание обращалось на частоту и дозу употребления алкоголя). Использовались международные опросники (опросник «CAGE»). согласно рекомендациям воз, ин-формация собиралась у родственников пациента и тре-тьих лиц. выявлялись характерные психологические и со-матические признаки. Использовалась анкета ПАс и карта физических признаков хронической алкогольной интокси-кации. Проводилось современное лабораторное и инстру-ментальное обследование, включающее: определение уровня активности АлТ, АсТ, ггТП, ЩФ, холинэстеразы, исследование концентрации билирубина, АФП, феррити-на, церулоплазмина, выявлялись антимитохондриальные и антинуклеарные антитела, антитела к микросомам пече-ни и почек, гладкой мускулатуре, маркеры гепатита в, с, D; протромбиновое время, проведено узИ печени, селезен-ки, воротной и селезеночной вен, фиброгастроскопия.

По результатам обследования выявлены различные клинические формы алкогольной болезни печени у 1281 па-циента: алкогольный стеатогепатоз у 602 пациентов (47%), смешанный стеатогепатоз (у пациентов в сочетании с из-быточным весом и/или сахарным диабетом 2 типа) у 615 больных (48%), алкогольный гепатит у 64 пациентов (5%). у 51 больного (4%) отмечались признаки алкогольной за-

висимости, у 3 больных в послеоперационном периоде от-мечено развитие алкогольного делирия. Пациенты с ИБс проявлениями алкогольной болезни печени составили первую группу больных (группа А), при этом 218 больным из этой группы было выполнено Акш (группа А1), а 1063 боль-ным – коронарная ангиопластика (группа А2). контрольную группу (группа в) составили больные без проявлений АБП, но употреблявшие алкоголь – 752 пациента, из них 135 больным выполнено Акш (в1), а 617 больным – коронарная ангиопластика (в2). всем больным проводились первичная профилактика алкогольной болезни печени и современные методы реабилитации ИБс в сочетании с алкогольной бо-лезнью печени. Ряд больных (55 человек) требовали назна-чения профилактических мероприятий и специальной под-готовки в предоперационном периоде в связи с наличием у них особенностей течения заболевания, обусловленных, в первую очередь, проявлениями АБП (выраженный цито-литический и гепатодепрессивный синдром, физическая и психическая алкогольная зависимость). Изучалась дли-тельность и эффективность реабилитационного периода у больных обеих групп (группы А и в).

Использованные методы реабилитации [1, 3, 4, 8]:- физическая: своевременная и адекватная активи-

зация больного, раннее назначение ему индивидуаль-ной, а затем групповой лФк, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводи-мых сначала в лечебных учреждениях, а затем под са-моконтролем в домашних условиях;

- медикаментозное лечение и воздействие физио-терапевтических факторов (климатолечение, бальнео-терапия, электросон, гальванизация, лекарственный электрофорез, сМТ-форез, дМв-теркапия, суховоз-душные углекислые ванны, низкоинтенсивное лазерное излучение, лечебный массаж и др.), направленных на уменьшение коронарной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда и биоэлектрической активности сердца, восстановление функции цНс, до-стижения абстиненции (антидепрессивная, аверсивная, противотревожная, общеукрепляющая и ноотропная те-рапия) и улучшения функции печени (гепатопротекторы, антиоксиданты, системные гкс, антибактериальные препараты, белковые препараты и др.);

- психофизиологическая: использование психоте-рапевтических методов (различных видов рациональ-ной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки), школы для пациентов, перенесших кар-диохирургическое вмешательство, и их родственников, биоакустическая коррекция, использование нейро- психотропных средств, имеющая целью нормализацию психоэмоционального статуса, психокоррекцию, на-правленных на личностный рост;

- социальная и профессионально-трудовая реа-билитация, направленная на полноправный возврат и функционирование больного в его социальной среде, семье и работе.

результаты и обсуждения. в результате обследо-вания установлено, что средняя длительность реаби-литационного периода госпитального этапа в основной группе пациентов, которым было выполнено Акш (груп-па А1), составила 19,5 койко-дней, в группе А2 соответ-ственно 7,4 койко-дней.

Продолжительность реабилитационного перио-да в контрольной группе практически не отличалась от основной (р >0,05) и составила в группе в1 19,1 койко-дней, а в группе в2 – 6,8 койко-дня.

Реабилитационный период пациентов всех групп был продолжен в условиях специализированного реа-билитационного стационара – в 6 цвкг Мо РФ и был ре-гламентирован нормативными документами.

Заключение. Использование комбинированных реабилитационных мероприятий у пациентов с клини-



ческими проявлениями алкогольной болезни печени (группа А) позволяет достичь сопоставимых с контроль-ной группой (группа в) сроков лечения в послеопераци-онном периоде.

своевременная диагностика и применение до-полнительных методов профилактики и реабилита-ции у пациентов с клиническими проявлениями ал-когольного гепатита в предоперационном периоде

позволили уменьшить риск развития осложнений и алкогольных эксцессов в послеоперационном пе-риоде.

Применение реабилитационной терапии позво-ляет улучшить течение основной кардиологической патологии, достичь стойкой ремиссии алкогольной болезни печени, что существенно улучшает социально-психологическую адаптацию больных.


1. Белякин с.А., Будко А.А. современные подходы к реабилитации военнослужащих, перенесших аортокоронарное шунтирование. – М., 2003. – 144 с.

2. Белякин с.А. Алкогольная болезнь печени: Автореферат дисс. … докт. мед. наук. – М., 2009. – 48 с.3. Медицинская реабилитация. Руководство для врачей / Под ред. Боголюбова в.М., том 3. – Москва – Пермь: ИПк «звезда», 1998. – 602 с.4. замотаев Ю.Н., кремнев Ю.А., Подшибякин с.е. и др. очерки медицинской реабилитации больных, перенесших аортокоронарное

шунтирование. – М., 2000. – 191 с.5. Проблемы диагностики и лечения алкоголизма и наркоманий. сборник трудов / Под ред. Иванца Н.Н. – М.: «Анахарсис», 2001. – 112 с.6. Моисеев в.с., шелепин А.А. Алкоголь и болезни сердца. – М.: гЭоТАР – Медиа, 2009. – 168 с.7. Болезни сердца и сосудов. Руководство для врачей / Под ред. чазова е.И., том 4. – М.: Медицина, 1992. – 448 с.8. лисицын Ю.П., сидоров П.И. Алкоголизм. Медико-социальные аспекты (Руководство для врачей). – М.: Медицина, 1990. – 528 с.9. хазанов А.И. важная проблема современности – алкогольная болезнь печени // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. –

2003. – № 2. – C. 13–20.10. хазанов А.И. Алкогольный и неалкогольный стеатогепатит: основные характеристики и принципы лечения // Рос. мед. вести. – 2004. –

№ 3. – с. 4–12.

резюме. в статье представлено изучение особенностей реабилитации пациентов с алкогольной болезнью печени, перенесших Акш или коронарную ангиопластику по поводу ИБс. выявлено, что практически все больные употребляли алкоголь, при этом около 60% больных, подвергнувшихся реконструктивной операции на коронарных артериях, стра-дали той или иной формой алкогольной болезни печени. данные лица требовали проведения первичной профилактики алкогольной болезни печени и применения современных методов реабилитации (физических, медикаментозных, пси-хофизиологических, социальных) больных ИБс, учитывая особенности данной категории пациентов. доказано, что ком-плексное применение реабилитационных мероприятий позволяет существенно снизить длительность реабилитацион-ного периода госпитального этапа у лиц, страдающих АБП, сопоставимую с контрольной группой пациентов.

ключевые слова: алкогольная болезнь печени, алкоголь, ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шун-тирование, ангиопластика коронарных артерий, реабилитация.

Abstract. This paper reviews the unique rehabilitation characteristics of the Alcoholic Liver Disease (ALD) patients who have formerly undergone coronary artery bypass graft surgery or coronary angioplasty due to ischemic heart disease. It was found that practically all the ALD patients consumed alcohol. Approximately 60% of the patients who were previously subjected to reparative surgery on coronary arteries suffered from ALD of various types and forms. The ALD patients were in severe need of primary ALD prevention and the use of contemporary rehabilitation techniques for the ischemic heart disease patients (including physical, medical, psychophysical and social techniques) considering the unique characteristics of the disease. The research has shown that conjunctive use of rehabilitation procedures allows for an essential decrease in nosomical rehabilitation period of the ALD patients which can be matched with the control group of patients.

Keywords: alcoholic liver disease (ALD), alcohol, ischemic heart disease, CABG, angioplasty of coronary arteries, rehabilitation.

контакты

ермолаев вячеслав валерьевич – 8-903-978-15-03, [email protected]

Жук сергей викторович – 8-903-720-11-13, [email protected]

ЭндоваскУлЯрнаЯ лаЗеротераПиЯ нарУшений иммУнолоГической реактивности У БольныХ Хроническим ПростатитомУдк 616.65-002:615.849.19

терешин а.т., сосновский и.Б., морозов Ф.а.

ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России»

аннотация. Проведено внутривенное лазерное облучение крови 60 больным хроническим простати-том, в результате чего у 73,3% больных в крови исчез-ли титры антител к золотистому и эпидермальному стафилококку, наступила нормализация концентра-ции средних молекул у 31,4%, антиспермальных анти-тел – у 37,1%, гуморального и клеточного иммунитета – у 79,5% больных.

введение. хронический простатит (хП) занимает ведущее место в структуре урологических заболеваний [1, 2]. хП протекает с изменениями местного и систем-

ного иммунитета, как клеточного, так и гуморального звеньев, факторов неспецифической защиты [3,4].

лечение хП представляет значительные трудности в связи с полисимптомным и полисистемным харак-тером заболевания [1, 2, 5]. Традиционные методы лечения хП не обеспечивают необходимого терапев-тического эффекта, вызывают ряд побочных и аллер-гических состояний [6, 7]. Поэтому следует изыскивать немедикаментозные методы терапии. к таким методам лечения относится внутривенное лазерное облучение крови (влок), обладающее иммуномодулирующим,



дезинтоксикационым, бактериостатическим действия-ми [8,9].

в связи с вышеизложенным целью настоящего ис-следования явилось изучение влияния влок на состоя-ние иммунной системы у больных хП.

материалы и методы исследования. клинические наблюдения выполнены на 60 больных хП в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем, 32,7±1,4 года) с давностью хП от 1 года до 8 лет (в среднем 4,2±1,6 лет).

клинический диагноз устанавливался на основании субъективных (с помощью системы суммарной оценки симптомов при хП) (система сос-хП) и объективных (ультразвуковое и пальцевое ректальное исследование предстательной железы – Пж), лабораторных (секрет Пж) данных заболевания. По данным поверхностной цитозольной реакции, иммуноферментных анализов, бактериологического посева у больных исключены за-болевания, передающиеся половым путем.

выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности фиколлверографина, их фенотип определяли методом иммуноферментного анализа с по-мощью моноклональных антител (ооо «сорбент», г. Мо-сква) к структурам сдз (Т-лимфоциты), сд4 (Т-хелперы), сд8 (Т-супрессоры), сд19 (в-лимфоциты).

содержание иммуноглобулинов (Ig) А, М, G произво-дили с помощью стандартных наборов фирмы «Abbot» методом нефелометрии на приборе фирмы «Abbot TDX-analyzer» (сшА). концентрацию циркулирующих иммун-ных комплексов (цИк) определяли по методу Anh-Tuan N., Novac E. (1980). Исследование титров антистафило-кокковых антител, IgE производилось методом иммуно-диффузии по Манчини.

Фагоцитарную активность нейтрофилов перифери-ческой крови оценивали по проценту фагоцитоза (ПФ), фагоцитарному числу (Фч) и индексу активности фагоци-тоза (ИАФ) [10]. Функциональную активность нейтрофи-лов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НсТ-спонтанный (сп.), НсТ-индуцированный (инд.), индексу стимуляции нейтрофилов (ИсН) [11], ток-синов средней молекулярной массы («средние молекулы» – сМ) [12], антиспермальные антитела (АсАТ). содержа-ние s IgA в секрете Пж определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ооо НПц «Медицинская иммунология» (г. Москва).

количественная оценка уровней ФНоα, интерлейки-нов 1β (Ил-1β), Ил-6 и Ил-4 в сыворотке крови и секрете Пж проводилась с помощью набора реагентов Pro-Con (ооо «Протеиновый контур», г. санкт-Петербург) мето-дом твердофазного иммуноферментного анализа.

влок проводили на аппарате АлТ «Матрикс-влок» лазерным излучением в красной области спектра (0,63 мкм) мощностью 1,5–2 мвт на выходе световода одно-разовыми стерильными световодами с иглой кИвл-01 через день в течение 30 мин., на курс 10 сеансов.

все исследования проведены до, после и через 30 дней после лечения. контрольную группу составили 20 здоровых мужчин в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 33,4±1,3 года).

статистическая обработка полученных результатов проведена на компьютере типа IBM PC / AТ с использо-ванием пакета программного обеспечения статистиче-ского анализа «Statgraph». уровень надежности соста-вил 95%.

результаты исследования. содержание сдз-лимфоцитов у больных было сниженным (51,2±2,7%) по сравнению с нормой (60,4±4,3%, р<0,05). После курса и через 4 недели после окончания влок содержание сд3 повысилось до 57,6±1,9% и 58,3±1,6% соответственно, достигая нормы (р>0,05).

содержание сд4 у больных было снижено (23,3±2,1%) по сравнению с нормой (42,3±3,6%, р<0,05). После кур-

са и через 30 дней после окончания влок повышается до 37,6±2,3% и 38,1±1,8% соответственно, достигая нор-мы (р>0,05).

содержание сд8, IgA, ИсН у больных до лечения, по-сле курса и через 30 дней после окончания влок нахо-дились в пределах норы (р>0,05).

содержание сд19 у больных было снижено (10,2±1,1%) по сравнению с нормой (13,2±0,2%, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок со-держание сд19 повысилось до 12,7±0,6% и 12,9±0,3% соответственно, достигая нормы (р>0,05).

Иммунорегуляторный индекс (сд3/сд8)после и через 30 дней после окончания влок повышается до 1,7±0,2 и 1,7±0,2 соответственно.

содержание IgM было снижено (1,53±0,09 г/л) по сравнению с нормой (1,79±0,08 г/л, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок повысилось до 1,61±0,06 г/л и 1,64±0,04 г/л соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

содержание IgG было повышенным (12,36±0,23 г/л) по сравнению с нормой (10,21±0,14 г/л, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок снизилось до 10,38±0,27 г/л и 10,36±0,13 г/л соответственно, соот-ветствуя норме (р>0,05).

содержание IgE было повышено (46,8±3,5 ед) по сравнению с нормой (11,7±1,4 ед., р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок снизилось до 26,3±2,4 ед. и 19,6±2,3 ед. соответственно, не соответ-ствуя норме (р<0,05).

концентрация цИк повышена (209,6±11,7 усл.ед.) по сравнению с нормой (127,5±6,8 усл.ед., р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок достигала 139,8±3,6 усл.ед. и 139,6±4,7 усл.ед. соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

у 28 (46,7%) больных выявлено увеличение концен-трации антител в крови к золотистому и эпидермаль-ному стафилококкам 1:3040±31,4 ед. и 1:4608±70,6 ед. соответственно. После курса и через 30 дней по-сле окончании влок концентрация антител к золоти-стому стафилококку снизилась до 1:1920,1±36,5 ед. и 1:1320,6±28,8 ед. соответственно. После курса и через 30 дней после окончания влок уровень антител к эпи-дермальному стафилококку снизился до 1:2133,7±34,2 ед. и 1:1926,3±42,8 ед. соответственно и нормализовал-ся у 20 (71,4%) больных.

ПФ у больных снижен (41,2±3,8%) по сравнению с нормой (69,3±4,2%, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок увеличился до 51,4±3,7% и 60,7±3,4% соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

Фч у больных снижено (4,3±0,5 абс.) по сравнению с нормой (7,2±0,3 абс., р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок повышается до 5,6±0,3 абс. и 6,2±0,5 абс. соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

ИАФ у больных снижен (1,9±0,08) по сравнению с нормой (5,1±0,3, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок повышается до 2,9±0,3 и 3,7±0,4 соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

НсТсп. у больных снижен (7,1±1,2%) по сравнению с нормой (9,8±0,7%, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок повышается до 8,4±1,3% и 11,6±1,7% соответственно, достигая нормы (р>0,05).

НсТинд. у больных снижен (19,3±1,7%) по сравнению с нормой (25,4±1,9%, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок достигает 25,8±1,5% и 27,3±1,2% соответственно, соответствуя норме (р>0,05).

у 35 (58,3%) больных выявлено повышение уровня сМ до 0,277±0,013 усл.ед. при длине волны 254 нм и до 0,361±0,012 усл.ед. при длине волны 282 нм по сравне-нию с нормой (0,248±0,012 усл.ед. при длине волны 254 нм и 0,332±0,011 усл.ед. при длине волны 282 нм). По-



сле курса влок уровень сМ составил 0,271±0,005 усл.ед. при длине волны 254 нм и 0,358±0,007 усл.ед. при длине волны 282 нм., не достигая нормы (р<0,05). че-рез 4 недели после окончания влок уровень сМ со-ставил 0,268±0,004 усл.ед. при длине волны 282 нм и 0,351±0,007 усл.ед. при длине волны 254 нм, не достигая нормы (р<0,05). количественная оценка показала, что после лечения влок уровень сМ нормализовался у 11 (31,4%) больных.

у 35 (58,3%) больных обнаружена повышенная кон-центрация в крови АсАТ (83,42±7,63 мкмоль/мл) по срав-нению с нормой (54,31±6,27 мкмоль/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок снизилась до 71,34±3,29 мкмоль/мл и 68,56±3,31 мкмоль/л соот-ветственно, не достигая нормы (р<0,05). Изменение концентрации цИк и АсАТ в крови под влиянием влок имело высокую корреляцию (r=0,91, р>0,05). Под влия-нием влок концентрация в крови АсАТ нормализова-лась у 13 (37,1%) из 35 больных.

концентрация ФНоα в крови у больных повышена (318,4±26,3 пкг/мл) по сравнению с нормой (79,3±8,5 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окон-чания влок концентрация ФНоα достигла 67,9±11,3 пкг/мл и 63,4±8,7 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р>0,05).

содержание Ил-1β в крови у больных было повышено (72,3±4,8 пкг/мл) по сравнению с нормой (36,2±3,7 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после оконча-ния влок снизилось до 46,3±4,7 пкг/мл и 37,2±3,9 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р<0,05).

содержание Ил-6 в крови у больных был повышен (611,3±47,2 пкг/мл) по сравнению с нормой (312,7±41,6 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окон-чания влок снизилось до 347,6±21,8 пкг/мл и 342,4±23,7 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р>0,05).

содержание Ил-4 в крови у больных снижено (42,8±3,9 пкг/мл) по сравнению с нормой (96,7±11,4 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 4 недели после оконча-ния влок повысилось до 61,3±9,4 пкг/мл и 72,6±5,7 пкг/мл соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

в секрете Пж концентрация ФНоα у больных была повышена (32,3±4,8 пкг/мл) по сравнению с нормой (12,6±1,4 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок снизилась до 11,2±1,4 пкг/мл и 12,9±1,1 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р>0,05).

содержание Ил-1 в секрете Пж у больных было по-вышено (13,8±1,4 пкг/мл) по сравнению с нормой (6,7±1,5 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окон-чания влок снизилось до 9,8±1,5 пкг/мл и 8,1±1,3 пкг/мл соответственно, не достигая нормы (р>0,05).

концентрация Ил-6 в секрете Пж у больных была повышена (476,5±34,3 пкг/мл) по сравнению с нормой (326,3±37,4 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окончания влок снизилась (р<0,05) до 372,4±28,3 пкг/мл и 352,7±24,8 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р>0,05).

концентрация Ил-6 в секрете Пж была снижена (25,4±2,9 пкг/мл) по сравнению с нормой (87,3±6,9 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после оконча-ния влок соответствовала 62,3±6,7 пкг/мл и 61,8±7,3 пкг/мл соответственно, не достигая нормы (р<0,05).

концентрация sIgA в секрете Пж у больных была сни-жена (25,4±2,9 пкг/мл) по сравнению с нормой (87,3±6,9 пкг/мл, р<0,05). После курса и через 30 дней после окон-чания влок повысилась до 42,7±5,4 пкг/мл и 43,2±6,9 пкг/мл соответственно, достигая нормы (р>0,05).

количественная оценка полученных результатов показала, что у 44 (73,3%) больных хП снижены как гу-моральное, так и клеточное звено иммунитета. в ре-зультате проведенного курса влок нормализация кле-

точного и гуморального звена иммунитета наступила у 35 (79,5%) из 44 больных.

Результаты биохимического исследования крови у больных хП до и после курса влок представлены в табл. 2.

средние показатели содержания билирубина крови до лечения соответствовали верхней границе нормы (17,1±0,8 мкмоль/л), после влок в среднем составило 8,6±0,6 мкмоль/л (р<0,001).

содержание креатинина у больных до лечения было в пределах нормы, в среднем составляя 84,1±0,7 мкмоль/л (колебания от 56 до 108 мкмоль/л), после ле-чения – 69,1±0,8 мкмоль/л (р<0,001).

уровень мочевины соответствовал нормативным данным (5,75±0,4 ммоль/л) и после лечения составил 3,87±0,8 ммоль/л (р<0,05).

содержание глюкозы в крови до лечения было в пре-делах нормы (4,6±0,13 ммоль/л), после лечения – 4,4±0,2 ммоль/л (р>0,05).

средний уровень белка крови у больных до лече-ния влок был 71,4±1,2 г/л, после лечения – 69,3±0,9 г/л (р<0,05).

содержание калия и натрия до и после проведения влок было в пределах нормы (р>0,05).

содержание ферментов АсАТ, АлАТ и ЩФ у больных до лечения были в пределах нормы и составили 29,1±4,2 ед/л, 32,2±4,1 ед/л, 162,1±12,2 ед/л соответственно, после лечения – 24,3±2,8 ед/л (р>0,05), 19,4±3,1 ед/л (р<0,05) и 110,4±5,6 ед/л (р<0,001) соответственно.

Таким образом, в результате проведения влок у боль-ных хП выявлено улучшение естественных детоксикаци-онных систем организма, на что указывает достоверное снижение уровня общего билирубина, креатинина и мо-чевины. После проведения влок отмечено достоверное снижение и нормализация показателей АлАТ и ЩФ, что может указывать на улучшение обменных процессов и ге-патобилиарной системы у больных хП.

обсуждение. в настоящее время появилось боль-шое число исследований, посвященных изучению со-стояния иммунной системы у больных хП [9, 13–15]. одни исследователи [2, 3, 13–15] у больных хП выявили вторичный иммунодефицит, проявляющийся угнетени-ем Т-системы иммунитета и дисфункцией фагоцитар-ных клеток, другие [5, 10] отмечали повышение имму-ноглобулинов G, E, M, цИк. для стимуляции функции иммунной системы применяются самые разнообразные иммуномодуляторы [8, 14]. однако использование им-муномодуляторов затруднено в связи с их побочными и аллергическими реакциями [16, 17]. Поэтому следует использовать квантовые методы терапии, обладающие иммуномодулирующим, бактериостатическим действи-ем [8, 9].

с этой целью мы использовали влок у 60 больных хП. содержание сд3, сд4 и сд19 у больных было сниже-

но (р<0,05) по сравнению с нормой. После курса и через 4 недели после окончания влок содержание сд3, сд4 и сд19 соответствовали норме (р>0,05). После курса влок нормализуется хелперно-супрессорный (имму-норегуляторный) индекс.

Известно, что Т-хелперы выполняют хелперно-регуляторную функцию во взаимодействии иммуноком-петентных клеток, направленную на развитие эффектор-ной фазы иммунного ответа. Недостаточность хелперной функции Т-лимфоцитов приводит к «неотвечаемости» организма на антигенную стимуляцию, что может спо-собствовать персистенции в организме человека боль-шого количества микроорганизмов, их токсинов [7, 8]. от функционального состояния Т-супрессоров зависит развитие аутоиммунных, иммунодефицитных, аллерги-ческих заболеваний, гиперчувствительности замедлен-ного типа. При дисбалансе соотношений Т-хелперов и



Т-супрессоров создается благоприятный фон для разви-тия аутоиммунных и аллергических заболеваний, а также для развития иммунодефицитного состояния [16, 17].

значительную роль в положительном влиянии влок на состояние Т и в лимфоцитарного звена иммуните-та, очевидно, играет тот факт, что при влок ускоряет-ся кровоток, улучшается микроциркуляция, текучесть крови [9]. А все лимфоциты обладают способностью к миграции и рециркуляции. Можно сказать, что способ-ность лимфоцитов к рециркуляции лежит в основе функ-ционального единства и взаимодействия всех звеньев иммунной системы.

содержание IgA, сд8, ИсН у больных соответствова-ли норме и в процессе влок не изменялись. содержа-ние IgM было снижено по сравнению с нормой (р<0,05) и после влок не изменялось (р>0,05).

содержание IgG было повышенным (р<0,05) по срав-нению с нормой. чем длительнее хП, тем выше показа-тель IgG (r=0,87, р<0,05). очевидно, это связано с тем, что IgG продуцируются на более поздних этапах забо-левания. После курса и через 4 недели после оконча-ния влок концентрация IgG соответствовала норме (р>0,05).

концентрация цИк повышена по сравнению с нор-мой (р<0,05), которая после курса и через 4 недели по-сле окончания влок снизилась (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

у 46,7% больных выявлено увеличение концентрации антител крови к золотистому и эпидермальному стафи-лококкам, которые после влок снизились (р<0,05).

у 58,3% больных выявлено повышение уровня сМ. у больных с высоким уровнем сМ была достоверно больше длительность хП, частые обострения хП, бо-лее выраженные трансректальные ультразвуковые деструктивно-воспалительные изменения в Пж. По-сле окончания влок концентрация сМ не изменилась (р>0,05). через 4 недели после окончания влок уровень сМ снизился (р<0,05), не достигая нормы (р<0,05).

у 58,3% больных обнаружено в 1,5 раза по сравне-нию с нормой (р<0,05) повышение АсАТ. После оконча-ния влок концентрация АсАТ недостоверно снизилась (р>0,05). через 4 недели после окончания влок концен-трация АсАТ достоверно снизилась (р<0,05) по срав-нению с изначальными данными, не достигая нормы (р<0,05).

выявлена выраженная антигенная стимуляция боль-ных хП, аллергизация организма, о чем свидетельству-ет обнаруженное повышение показателей содержания IgE, IgG, цИк, АсАТ, антител к стафилококкам. Получен-ные данные показывают, что при использовании влок происходит удаление из кровеносного русла антител, иммунных комплексов антиген-антитело, что разгру-жает на опре деленное время специфические иммунные механизмы их элиминации, обеспечивая надежность функционирования этих систем. с удалением цИк, ау-тоантител и антигенов происходит освобождение есте-ственных систем детоксикации, активация макрофа-гальной системы за счет изменения функциональных свойств клеточной мембраны иммуннокомпетентных клеток вследствие неспецифической активации.

цИк образуются в организме при взаимо действии с микробными и другими антигенами, и основная роль в их элиминации принадлежит полинуклеарам и ткане-вым макрофагам. Поэтому обнаруженное повышение уровня цИк при хП позволяет считать, что причиной, поддерживающей высокий уровень цИк у больных хП, является стойкая функциональная неполноценность фагоцитирующих клеток.

увеличение концентрации цИк у больных хП указы-вает на снижение супрессивного влияния Т-лимфоцитов на "зап ретные" клоны в-лимфоцитов и активизацию ау-

тоиммунного компо нента, который поддерживает со-стояние хронического воспаления, что согласуется с по-лученными в рабо те лабораторными данными. об этом свидетельствует высокий уровень IgE, АсАТ, цИк, отве-чающих за аллергический компонент заболевания.

Избыточное количество цИк, накапливающееся в крови и превышающее "емкость" фагоцитарной систе-мы, способно вызвать изменения стенок сосудов Пж, приводить к нарушению микроциркуляции. Эти данные соответствуют представлениям об участии иммунных механизмов в патогенезе хП [3, 5, 6]. с удалением цИк, аутоантител, антигенов, с нормализацией уров ня IgG, IgE происходит деблокирование макрофагальной си-стемы организма.

При хП развивается синдром эндогенной интоксика-ции (сЭИ), под ко торым подразумевают сложный симпто-мокомплекс клинических про явлений болезни, сочетаю-щийся с нарушением макро- и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равно весия, структурными и ультраструктурными изменениями в клетках органов и тканей [18, 19]. у больных с сЭИ были жалобы на слабость, недомогание, нарушение сна и ап-петита, снижение веса. При хП, который сопровождается деструктивно-воспалительными процессами, в организ-ме происходит накопление избыточных конечных и про-межуточных продуктов обмена веществ. Эти метаболиты взаимодействуют с биологически активными вещества-ми, белками, ферментами, кровью и межтканевой жидко-стью, что вначале ведет к изменению физи ко-химических и энергетических процессов, биологических субстратов, а далее нарушается клеточно-тканевой обмен веществ и синтетические функции клеток. При значительном нако-плении патологических метаболитов нарушается струк-турная целостность организма и важнейших систем жиз-необеспечения [18]. Фактором, усугубляющим течение сЭИ, является нарушение функции деятельности орга-нов и систем организма, ответственных за свя зывание, инактивацию и выведение токсических веществ [19]. снижение активности функционирования естественных систем детоксикации может происходить из-за пер-вичного повреждения их структуры эндотоксинами, а также срывом компенсаторно-адап тационных механиз-мов в результате воздействия биологически ак тивных веществ. Первичной причиной возникновения сЭИ у больных хП, очевидно, явились патогенные микробы. Их эндо- и экзо токсины, ферменты агрессивности и инва-зивности вызывают дегра дацию и инактивацию многих ферментов, денатурацию белка. Мик робные токсины угнетают функцию ретикуло-эндотелиальной системы, снижают активность фагоцитоза, титра комплемента и других факторов неспецифической резистентности ор-ганизма, на рушают микроциркуляцию в органах и тка-нях [18].

уровень сМ является интегральным показателем сЭИ [12]. Известно, что накопление сМ способствует гемолизу эритроцитов, ингибирует эритропоэз, синтез гемоглобина и нуклеиновых кислот, нарушает процессы окисления, микроциркуляцию, обладает иммунодепрес-сивным действием, усугубляя течение хП. Эли минацией токсических субстанций, которые накапливаются в орга-низме при хП, по всей видимости, объясняется детокси-кационный эффект влок, что способствует улучшению микроциркуляции, процессов окисления, синтезу АТФ, белка и других процессов.

ПФ, Фч и ИАФ у больных были снижены (р<0,05) по сравнению с нормой. После курса и через 4 недели по-сле окончания влок ПФ, Фч и ИАФ не соответствуют норме (р>0,05).

НсТсп. и НсТ-инд. у больных снижены по сравнению с нормой. После курса и через 4 недели после оконча-ния влок НсТсп. и НсТинд. соответствуют норме.



концентрации ФНо-, Ил-1β, Ил-6 в крови и секрете Пж у больных повышены по сравнению с нормой. После курса влок снизились (р<0,05), не достигая нормы, и через 4 неде-ли после окончания влок соответствовали норме (р>0,05).

концентрация Ил-4 в крови у больных снижена (р<0,05) по сравнению с нормой. После курса и через 4 недели после окончания влок повысилась (р<0,05), не соответствуя норме (p<0,05).

концентрация sIgA в секрете Пж снижена (р<0,05) по сравнению с нормой. После курса и через 30 дней по-сле окончания влок соответствовала норме (р>0,05). достоверное снижение уровней общего билирубина, креатинина, мочевины, АлАТ и ЩФ свидетельствует о деблокировании естественных систем детоксикации, улучшении обменных процессов и гепато-билиарной системы у больных хП. очевидно, это происходит за счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммун-

ных комплексов, микробных тел и продуктов их распада, которые подавляют чувствительность систем детокси-кации и нейро-эндокринной системы.

Заключение. Таким образом, при хП складывается парадоксальная и максимально неудобная для иммун-ной системы ситуация, когда требуется одновремен-ное развитие двух оппозитных форм иммунного ответа: противовирусного ответа, связанного с сд8 – лимфоци-тами и секрецией противовоспалительных медиаторов, и гуморального, требующего активации сд4 и присут-ствия противовоспалительных цитокинов. Это приводит к торможению обоих форм иммунного ответа и угнете-нию системы иммунитета в целом, что формирует вто-ричный иммунодефицит [3, 7, 8]. Использование влок при терапии больных хП нормализует как гуморальное, так и клеточное звено иммунитета, улучшает детоксика-ционные и обменные процессы.

таблица 1. Показатели системного и местного иммунитета у больных хроническим простатитом под влиянием вну-тривенного лазерного облучения крови

Показатели Здоровые Больные ХП После ВЛОК Через 4 недели после ВЛОККровь

СД3, % 60.4±4.3 51,4±2,7*** 57,6±1,9*/** 58,3±1,6*/**СД4, % 42,3±3,6 23,3±2,1*** 37,6±2,1*/** 38,1±1,8*/**СД8, % 21,5±2,3 19,1±2,9** 22,6±1,2** 21,9±1,7**СД4/СД8 1,9±0,.2 1,2±0,1*** 1,7±0,2*/** 1,7±0,2*/**СД19, % 13,2±0,2 10,2±1,1*** 12,7±0,6*/** 12,9±0,3*/**ПФ, % 69,3±4,2 41,2±3,8*** 51,4±3,7*/*** 60,7±3,4*/***ФЧ, абс. 7,2±0,3 4,3±0,5*** 5,6±0,3*/*** 6,2±0,5*/***ИАФ 5,1±0,3 1,9±0,08*** 2,9±0,3*/*** 3,7±0,4*/***НСТсп., % 9,8±0,7 7,1±1,2*** 8,4±1,3*/** 11,6±1,7*/**НСТинд, % 25,4±1,9 19,3±1,7*** 25,8±1,5*/** 27,3±1,2*/**ИСН 2,7±0,1 2,8±0,1** 2,8±0,1** 2,8±0,2**СМЕ254, у.ед. 0,248±0,012 0,277±0,01*** 0,271±0,005/*** 0,268±0,00/***СМЕ282, у.ед. 0,332±0,011 0,361±0,012*** 0,358±0,007/*** 0,351±0,007/***АСАТ, мкмоль/мл 54,31±6,27 83,42±7,63*** 71,34±3,29/*** 68,56±3,31*/***ФНОα, пкг/мл 79,3±8,5 318,4±26,3*** 67,9±11,3*/** 63,4±8,7*/**ИЛ-1β, пкг/мг 36,2±3,7 72,3±4,8*** 46,3±4,7*/*** 47,2±3,9*/**ИЛ-6, пкг/мл 312,7±41,6 611,3±47,2*** 347,6±21,8*/** 342,4±23,7*/**ИЛ-4, пкг/мл 69,7±11,4 42,8±3,9*** 61,3±9,4*/*** 72,6±5,7*/***IgA, г/л 2,21±0,09 2,28±0,07** 2,23±0,04** 2,25±0,03**IgG, г/л 10,21±0,14 12,36±0,23*** 10,78±0,27*/** 10,36±0,13*/**IgE, г/л 11,7±1,4 46,8±3,5*** 26,3±2,4*/*** 19,6±2,3*/***IgM, г/л 1,79±0,08 1,53±0,09*** 1,61±0,06/*** 1,64±0,04/***ЦИК, усл.ед. 127,5±6,8 209,6±11,7*** 139,8±3,6*/*** 139,6±4,7*/***

Секрет предстательной железыФНОα, пкг/мл 12,6±1,4 32,3±4,8*** 13,2±1,4*/** 12,9±1,1*/**ИЛ-1β, пкг/мл 6,7±1,5 13,8±1,4*** 8,3±1,5*/** 8,1±1,3*/**ИЛ-6, пкг/мл 326,3±37,4 476,5±34,3*** 372,4±28,3*/** 352,7±24,8*/**ИЛ-4, пкг/мл 87,3±6,9 25,4±2,9*** 62,3±6,7*/** 61,8±7,3*/**sIgA 43,8±6,7 26,3±3,8*** 42,7±5,4*/** 43,2±6,9*/**

таблица 2. Биохимические показатели крови у больных хроническим простатитом под влиянием внутривенного лазерного облучения крови

Показатели До лечения ВЛОК После лечения ВЛОК Коэффициент достоверности Р

Общ.билирубин, мкмоль/л 17,1±0,86 8,6±0,6 <0,001Креатинин, мкмоль/л 84,1±0,7 69,1±0,8 <0,001Мочевина, моль/л 5,7±0,4 3,8±0,8 <0,05Глюкоза, моль/л 4,6±0,1 4,4±0,2 >0,05Общий белок, г/л 71,4±5,1 69,3±3,1 >0,05Калий моль/л 4,2±0,06 4,5±0,07 >0,05Натрий, моль/л 140,8±1,8 141,4±1,6 >0,05АСАТ, ед/л 29,1±4,2 4,3±2,8 >0,05АЛАТ, ед/л 32,2±4,2 19,4±3,1 <0,05ЩФ, ед/л 162,1±12,2 110,4±5,6 <0,001


1. лопаткин Н.А. заболевания предстательной железы // Междунар. мед.журн. – Т. 4, № 1. – 1998. – с. 96–101. 2. Молочков в.А., Ильин И.И. хронический уретрогенный простатит: Изд. 2-е, перераб и дополн. – М., 2004. – 288 с. 3. гуськов А.Р., горлина Н.к., симонова А.в. хронический бактериальный простатит как проявление вторичного иммунодефицитного

состояния // журн. микробиол., эпидемиол.и иммунологии. – 1998. – № 3. – с. 47–51.4. Мартенова А.А., сотникова Н.Ю., семенов А.в., Паникратов к.д. Иммунный статус мужчин при простатите смешанного хламидийно-

трихомонадного генеза с низкой активностью воспалительного процесса // Медицинская иммунология. – сПб., 2000. – Т. 2, № 2. – с. 178–179. 5. Nickel J.C., Olson E., Barabas A. et al. Pathogenesis of chronic bacterial prostatitis in an animal model // Br. J. Urol. – 1990. – № 66. – P. 47–54.6. гулиева с.А., салманов М.М. коррекция нарушений иммунологической реактивности у больных хроническим простатитом // Аллер-

гология и иммунология / Матер. IV съезда иммунологов и аллергологов сНг. – М., 2001. – Т. 2. – № 2. – с. 44.7. клочков в.в., скогарев Ю.в., Абанин А.в., Филиппова с.И. Наш опыт диагностики и лечения хронических простатитов // Андрология и

генитальная хирургия. – 2000. – №1. – с. 109–110. 8. куклина Н.в. Микрофлора мочи под воздействием лазерного облучения у больных хроническим пиелонефритом пожилого и старче-

ского возраста: Автореф. дис...канд.мед.наук. – Новосибирск, 1998. – 27 с. 9. Неймарк А.И., Неймарк Б.А. Эфферентная и квантовая терапия в урологии: Руководство для врачей. – М., 2003. – 228 с.



резюме. Проведено иммунологическое обследование и лечение внутривенным лазерным облучением крови (влок) 60 больных хроническим простатитом (хП) в возрасте 32,7±1,4 года с давностью заболевания 4,2±1,6 лет. у 46,7% больных выявлено увеличение концентрации антител в крови к золотистому и эпидермальному стафилокок-кам, у 58,3% – средних молекул (сМ), у 58,3% – антиспермальных антител (АсАТ), у 73,3% – снижение гуморального и клеточного иммунитета. Под влиянием курса влок нормализация концентрации антител в крови к золотистому и эпидермальному стафилококку наступила у 71,4%, сМ – у 31,4%, АсАТ – у 37,1%, гуморального и клеточного им-мунитета – у 79,5% больных. достоверное снижение уровней общего билирубина, креатинина, мочевины, аланин-аминотрансферазы и щелочной фосфотазы под влиянием влок свидетельствуют о повышении естественных де-токсикационных и обменных процессов у больных хП.

ключевые слова: лазеротерапия, хронический простатит, иммунная система.

Abstract. The patients with chronic prostatitis at the age of 32,7±1,4 years with prescription of disease 4,2±1,6 years were treated by an intravenous laser irradiation of a blood. At 46,7% of patients the augmentation of concentration of antibodies to golden and epidermal staphilococci, at 58,3% – average molecules (AM), at 58,3% – antisperm antibodies (ASAB), at 73,3% – depression of humoral and cellular immunity is taped. Under the influence of a course of an intravenous laser irradiation the normalization of concentration of antibodies in a blood to a golden and epidermal staphilococcus has come at 71,4%, AM – at 31,4%, the ASAB – at 37,1%, humoral and cellular immunity – at 79,5% of patients. Authentic depression of levels of the general bilirubin, creatinine, urea, alanin-aminotranspheraze under the influence of an intravenous laser irradiation testify to rising of natural detoxification and metabolic processes at patients with chronic prostatitis.

Keywords: laser therapy, a chronic prostatitis, immune system.

контакты

терешин анатолий тимофеевич, д.м.н., проф., ведущий научный сотрудник Фгу «Пятигорский гНИИк ФМБА России»; 357504, г. Пятигорск, бульвар гагарина, 19, Пятигорская клиника Фгу «Пятигорский гНИИк ФМБА Рос-сии», [email protected]

ФиЗические Факторы в восстановительном лечении Пациентов После ЭстетическиХ ПластическиХ оПераций на лицеУдк 616.5+616-003.92+615.844.6+615.837.3

малыгина и.в., Пономаренко Г.н., самцов а.в.

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

введение. в современном мире частота эстетиче-ских пластических операций с каждым годом увеличива-ется. согласно статистическим данным, ежегодно около 620 тысяч женщин обращаются к пластическим хирур-гам для коррекции косметических дефектов лица и тела. в течение пяти лет их количество увеличивается вдвое, что обусловлено изменением стандартов внешнего вида, в котором внешность человека приобретает не только эстетическое, но и социальное значение [1, 5, 8].

Несмотря на совершенствование техник эстети-ческих операций, поиск новых методик, позволяющих улучшить эстетический результат, любая такая операция приводит к повреждению тканей, развитию воспаления, последующему заживлению и формированию рубцов. Проблема восстановления внешнего вида пациентов в эстетической медицине приобретает особое значение, поскольку именно в этой сфере требования особенно высоки. комплекс восстановительных послеопераци-онных мероприятий, направленный на минимизацию косметических дефектов, включает применение меди-

каментозных средств, косметических техник, а также применение лечебных физических факторов [4, 6, 9].

лечебные физические факторы позволяют создать оптимальные условия для благоприятного послеопе-рационного заживления тканей, сократить сроки вос-становления структуры кожи, уменьшить период не-трудоспособности и ускорить возвращение пациента к активной жизни и деятельности. среди наиболее перспективных методов коррекции косметических де-фектов разные исследователи рассматривают микро-токовый лимфодренаж, лекарственный электро- и уль-трафонофорез [2, 6, 9, 10], лечебные эффекты которых рассмотрены фрагментарно. в связи с этим представ-ляет практический интерес оценка эффективности дан-ных лечебных физических факторов в послеоперацион-ном периоде косметических операций.

цель исследования. определить лечебные эффек-ты комбинации электро- и механолечебных факторов в программах восстановительного лечения пациентов по-сле пластических эстетических операций на лице.

10. Иммунологические методы / Под ред. г. Фримеля. – М., 1987. – 472 с. 11. Щербаков в.И. Применение НсТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // лаб.дело. – 1989. – № 1. –

с. 30–33. 12. габриэлян Н.И., левицкий Э.Р., дмитриев А.А. скриннинговый метод определения средних молекул в биологических жидкостях:

Метод. рекоменд. – М., 1985. – 24 с. 13. зиганшин о.Р. сравнительная клинико-иммунологическая характеристика и оценка эффективности цитокиновой терапии при вос-

палительных заболеваниях половой системы у мужчин: Автореф. дис…докт.мед.наук. – челябинск, 2002. – 48 с. 14. конопля А.И., шатохин М.Н., серегин с.П. и соавт. Использование полиоксидония в комплексном лечении хронического простатита

// урология: Национальное руководство. – М., 2009. – с. 553-559. 15. чеботарев в.в. Методы лечения гонореи, некоторых заболеваний мужчин, профилактика постгонорейных осложнений (клинико-

экспериментальные, иммунологические и цитохимические исследования): Автореф. дис…докт.мед.наук. – М., 1991. – 48 с. 16. клиническая аллергология: Руководство для врачей / Под ред. Р.М. хаитова. – М., 2002. – 624 с. 17. клиническая иммунология и аллергология / Пер. с англ. – М., 2000. – 806 с. 18. дорохин к.М., спас в.в. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // казанск.мед.журн. – 1993. – № 1. – с. 56–60.19. Romero R., Lockwood C. Toxemia: new concepts in old disease // Semm. Perinatol. – 1988. – V. 12. - № 4. – Р. 302–323.



материалы и методы. в исследование включено 105 пациентов после пластических операций на лице, в возрасте от 38 до 67 лет (средний возраст 50,7±1,5 лет), с неосложненным послеоперационным течением. все больные были обследованы по единой схеме с целью определения ведущего патогенетического синдрома, на основе которого осуществляли выбор физического метода лечения. По завершении оперативного вмеша-тельства все пациенты были разделены на три основные группы: I группу составили пациенты со стойким отеком тканей; II – с наличием послеоперационных уплотнений; III – с послеоперационными рубцами и предрасполагаю-щими признаками к формированию гипертрофических и келоидных рубцов. внутри каждой группы были выделе-ны подгруппы пациентов, у которых применяли лечебные физические факторы (подгруппа А) и которые получали базисную медикаментозную терапию, без применения лечебного физического фактора (подгруппа Б).

Первую группу составили 53 пациента (27 чело-век – подгруппа А, 26 человек – подгруппа Б), вторую группу составило 28 пациентов (по 14 пациентов в подгруппах А и Б), и третью группу составили 24 паци-ента, из которых 15 человек вошли в подгруппу А, а 9 человек – в подгруппу Б. Пациентам подгрупп наблю-дения выполняли курс микротоковой терапии (I группа), лонгидаза-ультрафонофореза (II группа) и ферменкол-электрофореза (III группа) на аппарате многофунк-циональном лечебно-косметологическом АМлк 3.01 «галатея» (регистрационное удостоверение №Фс 022б2006/3535-06).

Процедуры микротоковой терапии выполняли при по-мощи импульсов тока продолжительностью 500 мкс, ам-плитудой 200 мкА, частотой 60 имп.с-1. Продолжитель-ность ежедневно проводимых процедур – 20 мин., курс – 15 процедур. для ультрафонофореза использовали 0,3% гель лонгидазы, который форетировали при помощи ультразву-ковых колебаний частотой 2640 Мгц, интенсивностью 0,2 вт.см2 в непрерывном режиме, методика лабильная, пло-щадь излучателя 2,5 см2. Продолжительность ежедневно выполняемых процедур – 10 мин; курс лечения – 15 про-цедур. для электрофореза использовали 0,9% раствор ферменкола, который вводили с анода. Плотность тока со-ставила 0,05 мА.см2, продолжительность ежедневно прово-димых процедур 20 мин., курс – 15 процедур.

в соответствии с целями и задачами работы пациен-ты были обследованы до, после 5-й, 10-й процедур и по окончании курса восстановительного лечения.

для обследования пациентов был использован комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов.

клиническое обследование включало жалобы паци-ентов, сбор анамнеза, данные физикального обследо-вания (включавшего оценку кожных покровов, наличия отеков, послеоперационных уплотнений, оценка рубцо-вых изменений в области лица: тип рубца, консистенция, цвет, чувствительность рубца). Результаты клинического обследования оценивали по динамике балльной оценки (сумма баллов по 4-балльной шкале) в соответствии с разработанными критериями конечного результата.

лабораторные методы включали определение содер-жания маркеров деградации коллагена по соотношению свободного и белковосвязанного оксипролина в сыворот-ке крови пациентов до и после проведенного лечения. Ис-следование проводили по стандартной методике, осно-ванной на окислении оксипролина хлорамином Б или Т с последующим конденсированием продуктов окисления парадиметиламиннобензальдегидом с образованием хромогена красного цвета [3, 7]. данное исследование проводили до и через 10 дней от начала лечения.

Термометрию выполняли при помощи инфракрас-ного электронного термометра DT-634 «AND» (япония), предназначенного для определения поверхностной

температуры тела. Измерения выполняли у всех паци-ентов до и после курса лечения, непосредственно над зоной и в 1 см от нее, при определенных условиях (тем-пература воздуха +22°с, относительная влажность 40–60%, скорость движения воздуха 0,15 м/с).

для оценки упруго-эластических свойств кожи всем пациентам выполняли эластометрию с помощью прибора Cutometr MPA 580 (германия) по следующим параметрам: R2-параметр общей эластичности, R5-коэффициент чистой упругости, R6-коэффициент вязкоупругости, R7-коэффициент восстановления эластичности.

Психофизиологическое состояние пациентов оце-нивали по методике сАН (самочувствие, активность, на-строение).

статистическую обработку полученных данных прово-дили с созданием электронной базы и применением пакета прикладных программ STATISTIKA 8.0, EXCEL for WINDOWS.

результаты исследования. Анализ полученных ре-зультатов показал, что клинические признаки косметиче-ских дефектов во всех трех группах к концу курса лечения значимо менялись. По окончании курса процедур микрото-кового лимфодренажа выявлена тенденция к уменьшению отека мягких тканей, снижению болевого синдрома. хоро-ший результат отмечен у 23 (85%) пациентов, у которых сум-ма признаков клинической оценки уменьшилась с 6,3±0,4 до 1,6±0,3 баллов (р<0,05). удовлетворительный результат отмечен у 2 (7%) пациентов (сумма баллов уменьшилась с 6,3±0,4 до 4,4±0,5 баллов, р<0,05). Недостаточный эстети-ческий эффект выявлен у 2 (7%) пациентов. динамика кли-нических признаков оценки кожи в подгруппе сравнения была менее выражена.

к концу курса лонгидаза-ультрафонофореза хоро-ший результат отмечен у 9 (64%) пациентов (сумма кли-нических признаков уменьшилась с 7,6±0,6 до 2,9±0,3 баллов, р<0,05), удовлетворительный – у 3 (21%) паци-ентов (сумма баллов уменьшилась с 7,4±0,7 до 4,8±0,5, р<0,05) и недостаточный – у 2 (14%) пациентов. в под-группе сравнения доля пациентов с хорошим и удовлет-ворительным результатом была значимо меньше.

Под влиянием после курса ферменкол-электофореза выявил улучшение состояния рубца по клиническим па-раметрам у 11 (73%) пациентов (снижением суммы бал-лов с 8,4±0,4 до 2,6±0,5, р<0,05). удовлетворительный результат достигнут у 3 (20%) пациентов (сумма баллов снизилась с 8,4±0,5 до 4,7±0, р<0,05). лечебный эффект отсутствовал у одного пациента. в подгруппе сравнения количество пациентов с хорошим и удовлетворитель-ным результатом было значимо меньше.

Положительные субъективные ощущения (регресс неприятных ощущений) после завершения курса фи-зических методов лечения зарегистрированы соответ-ственно у 99%, 85% и 83% пациентов.

Р е з у л ь -таты термо-метрии пока-зали, что при м и к р о т о ко -вой терапии п р о и с хо д и -ло значимое п о в ы ш е н и е температуры в зоне отека у пациентов подгрупп на-блюдения, в отличие от па-циентов под-групп сравнения, где температура значимо не изменялась (рис. 1). в результате воздействия микротоков восстанав-ливался тонус сосудов микроциркуляторного русла.

рис. 1. Изменение поверхностной тем-пературы исследуемой зоны в 6 группах после курса терапии



Анализ тем-пературы по-верхностных тка-ней у пациентов после курса уль-трафонофореза лонгидазы пока-зали снижение температуры от-носительно пока-зателей подгруп-пы сравнения. ультразвуковое воздействие на ткани проис-

ходит с поглощением тепла, в результате чего поверх-ностная температура снижается. Напротив, после курса электофореза ферменкола температура рубца повыша-лась, при лекарственном электрофорезе температура возрастает согласно закону джоуля-ленца.

в ходе проведенной эластометрии установ лено п о в ы ш е н и е эластических свойств кожи и снижение п а р а м е т р о в в я з к о с т н ы х п р о ц е с с о в во все трех группах па-циентов, обу-с л о в л е н н о е влиянием ис-пользованных

физических методов лечения – микротоковой тера-пии, лонгидазы-ультрафонофореза и ферменкола-электрофореза. отмечены повышения параметров общей эластичности кожи (R2) и коэффициента восста-новления эластичности кожи (R7), снижение коэффици-

ентов чистой упругости кожи (R5) и вязкоупругости кожи (R6). Таким образом, отмеченные изменения параме-тров эластичности и упругости кожи у пациентов после курса применения лечебных физических факторов сви-детельствуют о тенденции к нормализации состояния коллагеново-эластинового каркаса дермы.

Результаты оценки динамики свободного оксипро-лина в сыворотке крови статистически достоверно повышались во второй и третьей группах после при-менения лонгидаза-ультрафонофореза и ферменкол-электрофореза соответственно (рис. 3). остальные фракции оксипролина достоверно не изменялись во всех группах. Таким образом исходя из полученных дан-ных, эффект деструкции коллагена отмечен при приме-нении лекарственного электрофореза и ультрафонофо-реза.

обсуждение результатов. Практической зада-чей настоящей работы было повышение эффектив-ности восстановительного лечения путем синдромо-патогенетического подхода к выбору различных физических факторов. Результаты проведенного ис-следования дают основание полагать, что такой подход значительно влияет на течение послеоперационного пе-риода. хорошие и удовлетворительные результаты были достигнуты у 93% пациентов, неудовлетворительные у 7% пациентов от общего числа. Полученные данные свидетельствуют о сокращении сроков восстановитель-ного лечения и достижения максимально эстетического результата.

выводы. дифференцированный подхода к выбору лечебного физического фактора в восстановительный период позволяет получить хороший и удовлетвори-тельный эстетический результат у 93% пациентов после эстетических операций на лице.

Микротоки, электрофорез ферменкола и ультрафо-нофорез лонгидазы повышают эластические свойства кожи.

ультрафонофорез лонгидазы и электрофорез фер-менкола вызывают деградацию избыточного коллаге-на в зоне постоперационного подкожного уплотнения и в области формирующихся постоперационных руб-цов.


1. Белоусов А.е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. – сПб.: гиппократ, 1998. – с. 569–612.2. Боголюбов е.Р. общая физиотерапия / е.Р. Боголюбов, г.Н. Пономаренко. – М.: Медицина, 2003. – 432 с.3. Бондарев с.в. Применение препаратов коллагеназы для лечения ран и рубцов кожи: Автореф. дис. … к-та мед. наук. – сПб., 2005 –

19 с.4. виссарионов в.А. современный взгляд на проблему реабилитации пациентов в пластической хирургии / в. виссарионов, А. Безу-

глый, к. Авдошенко // журн. эстетическая медицина. – 2010. – Т. № 1. – с. 82–95.5. гасанов А.г. социальные условия и медицинские возможности развития отечественной эстетической хирургии: Автореф. дис. … к-та

мед. наук. – волгоград: волгМу, 2007. – 23 с.6. коновалова Т.А. Принципы физиотерапевтической коррекции послеоперационных осложнений в пластической хирургии и дермато-

косметологии / Т.А. коновалова, Т.И. жигульцова. – М.: Медицина, 2003. – 86 с.7. Неклюдов А.д. коллаген: получение, свойства и применение: монография / А.д. Неклюдов, А.Н. Иванкин. – М.: Изд-во Моск. гос. ун-та

леса, 2007. – 334 с.8. озерская о.с. косметология. – сПб.: оАо «Искусство России», 2008. – 576 с.9. Пономаренко г.Н. Физиотерапия в косметологии. – сПб.: вМедА, 2002. – 356 с.10. Романов д.А. основные принципы применения физических факторов в медицинской косметологии. // сборник статей научно-

практического общества врачей-косметологов санкт-Петербурга. – сПб.: МАПо, 2005. – № 1. – с. 81–83.

резюме. Рассмотрены результаты применения физических факторов у пациентов после эстетических пласти-ческих операций на лице, а также принципы их дифференцированного применения. Показано, что применение в восстановительном периоде лечебных физических факторов позволяет сократить сроки восстановления и улуч-шить исходы пластических операций.

ключевые слова: эстетические пластические операции, лечебные физические факторы.

Abstract. Results of application of physical therapeutic factors on patients after aesthetic plastic operations on the face, and principles of the differential treatment. Shown, that physical therapeutic factors in the period of medical rehabilitation allow to reduce restoration terms and improve aesthetic results.

Key words: aesthetic plastic operations, medical physical factors.

рис. 2. Показатель восстановления эластичности кожи у пациентов 6 групп после курса лечения

рис. 3. Концентрации свободного оксипролина в крови пациентов 6 групп после курса лечения


81информация

инФормациЯ

28–29 сентября в здании Мэрии Правительства г. Москвы прошел VII международный конгресс «восста-новительная медицина и реабилитация 2010».

в период работы конгресса ведущими российски-ми специалистами обсуждались актуальные проблемы восстановительной медицины, медицинской реабили-тации и курортологии. в пленарных и секционных до-кладах были освещены результаты научных исследо-ваний, практические разработки, новые технологии восстановительного лечения, медицинской реабилита-ции и оздоровления, применяемые в условиях оздоро-вительных, реабилитационных, санаторно-курортных учреждений.

По результатам работы конгресса опубликованы ма-териалы его трудов «восстановительная медицина и ре-абилитация 2010», которые позволяют получить цельное представление о проблемах, возможностях отечествен-ной медицинской науки и практического здравоохра-нения в вопросах организации системы оздоровления различных категорий граждан, применения комплекс-ных программ для санаторно-курортного лечения и реабилитации больных, детей, подростков, а также лиц, профессионально занимающихся спортом высших до-

стижений. значительное место в трудах отводится раз-работке и использованию в научных и практических учреждениях здравоохранения современных техноло-гий восстановительной медицины и физиотерапии, а также по вопросам традиционной и экспериментальной медицины и фармакологии.

сборник трудов представляет научный и практиче-ский интерес для специалистов санаторно-курортных учреждений, врачей восстановительной медицины, физиотерапевтов, профпатологов, организаторов ку-рортного дела и других специалистов, интересующихся и изучающих вопросы курортологии и курортного дела. объем сборника – 178 страниц.

в процессе работы конгресса проводилась вы-ставка современных лечебных средств, медицин-ской аппаратуры, оборудования и инвентаря для санаторно-курортной помощи, восстановительного лечения и медицинской реабилитации от отечествен-ных и зарубежных производителей и поставщиков. среди этих товаров медицинского предназначения большой интерес у участников форума вызвала про-дукция группы компаний АсвоМед «Бека-хоспитек» и «санте-Техноложис».

седьмой меЖдУнародный конГресс «восстановительнаЯ медицина и реаБилитациЯ 2010» (инФормационное сооБЩение)

в г. Баден-Бадене (германия) с 29 октября по 3 ноя-бря 2010 года проходила традиционная, уже 44-я по сче-ту, Международная медицинская неделя. Этот форум уже многие годы пользуется заслуженным повышенным вниманием среди врачей всего мира, интересующих-ся вопросами традиционной медицины и натуропатии. в этом году более 4000 врачей различных специально-стей приняли участие в обширной научной программе данного мероприятия, которая состояла из более чем 20 специализированных конгрессов и симпозиумов, а так-же многочисленных семинаров, посвященных решению частных проблем практического здравоохранения ме-тодами традиционной медицины. к ним, прежде всего, следует отнести такие актуальные и, по существу, меж-дисциплинарные медицинские проблемы, как: синдром гиперактивности у детей, тревожные расстройства, не-переносимость продуктов питания, фибромиалгия, шум в ушах, сексуальные расстройства, венозный стаз, бор-релиоз. кроме того, многие врачи из разных стран удо-стоили своим вниманием более 100 курсов повышения квалификации по избранным вопросам традиционной медицины. Нельзя также не отметить и весьма предста-вительную выставку основных достижений в области на-туропатии, являющуюся неотъемлемым атрибутом Меж-дународной медицинской недели. в этом году в качестве экспонентов было зарегистрировано более 230 ведущих компаний, производящих не только лекарственные пре-параты (в основном фито-, гомеопатические средства) и БАды, но и медицинскую технику, используемую в тера-певтических программах комплементарной и альтерна-тивной медицины (сАМ, по определению воз).

Не оставила без своего внимания 44-ю Международ-ную медицинскую неделю и делегация из России, кото-рую возглавил академик РАМН, доктор медицинских наук профессор Агаджанян Н.А. в составе российской деле-гации были представители различных медицинских и фармацевтических учреждений страны. особый интерес у российских врачей и ученых вызвал научный симпози-ум «Новые концепции биорегуляции», организованный 30 октября Международным обществом гомотоксиколо-гии и гомеопатии (ISOHH) (Президент общества д-р дэ-вид Райли, сшА). в его работе приняли участие специа-листы из 31 страны. Тема данного научного симпозиума чрезвычайно актуальна в настоящее время, поскольку именно на многосторонних аспектах регуляции базиру-ется вся «низкоуровневая» и по своей сути широчайшая палитра традиционных методов лечения, применяемых в современной медицине в качестве перспективных под-ходов для повышения качества здоровья различных ка-тегорий пациентов. к тому же они весьма популярны для использования, как в нашей стране, так и за рубежом, не только для терапевтических целей, но и в различных ком-плексных программах профилактики и реабилитации. основная идея данного научного симпозиума, которая была озвучена во вступительном слове д. Райли, – это обсудить успехи гомотоксикологии, как направления клинической гомеопатии, развивающегося в духе прин-ципов доказательной медицины, с позиций передовых исследований и теорий, принятых в системной биологии и биорегуляторной медицине. с докладами на симпо-зиуме выступили ведущие специалисты в этих медико-биологических областях.

44-Я меЖдУнароднаЯ медицинскаЯ неделЯ: достиЖениЯ в оБласти традиционной медицины


82 информация

Так, профессор джордж сент лоран, Президент инсти-тута сен лорана (St. Laurent Institute, г. Провиденс, сшА), известный ученый, занимающийся вопросами системной биологии хронических заболеваний и исследующий ме-ханизмы молекулярных нарушений, в своем сообщении убедительно показал, что основные проблемы современ-ной медицины лежат в отсутствии должной холистиче-ской (с позиций целостного организма) оценки здоровья человека. По мнению профессора джордж сент лорана, излишняя узкая специализация большинства врачей не способствует развитию интегрального подхода в меди-цине и приводит в большинстве случаев к неправильному пониманию функционирования различных физиологиче-ских систем организма человека. ученый считает, что в интегральную оценку состояния здоровья человека весь-ма существенный вклад может внести геномика. Именно с позиций геномной науки можно объяснить механизмы действия гомеопатических препаратов, в которых одна из ключевых ролей принадлежит некодирующим РНк. как показали исследования, геномный анализ обладает вы-сокой избирательной чувствительностью и с точностью до 92 процентов позволяет распознать не только эффекты от гомеопатического лечения, но и специфические эпигене-тические признаки как самого процесса воспаления, так и факта применения кортикостероидов.

в докладе профессора хартмута хайне (германия) на примере дифференцированной оценки структурных и функциональных изменений в печени при алкоголь-ном и неалкогольном стеатогепатитах убедительно до-казана саморегулирующая роль процесса воспаления, как механизма с обратной связью, в восстановлении в организме гомеодинамического равновесия. Будучи

известным специалистом в области основной регуля-ции, хартмут хайне в 2003 г. основал частный научно-исследовательский институт, в котором продолжает исследования матрикса (межклеточного пространства) на высоком анатомическом и гистологическом уровне. являясь автором иммуноопосредованного механизма действия комплексных антигомотоксических препара-тов, докладчик на основании фундаментальных иссле-дований показал, что при всех расстройствах функций печени следует учитывать состоятельность и взаимо-действия в системах двух печеночных пространств – пространства Малла и пространства диссе. Профессор х. хайне считает, что из-за рассогласованности регу-ляторных процессов в этих пространствах могут воз-никать нефизиологические условия в функционирова-нии гепатоцитов и развитие фиброзирующих реакций в соединительнотканных структурах печени. Т. е., по мнению исследователя, посредством неконтролируе-мого воспаления возникающий в начале стеатоз может со временем привести к стеатогепатиту и, в итоге, к фи-брозу и циррозу и даже к образованию опухоли. в своем выступлении хартмут хайне подчеркнул, что антигомо-токсические препараты, с точки зрения молекулярной биологии, отлично подходят для регуляции уровня кле-точных провоспалительных медиаторов при различных печеночных дисфункциях.

с третьим фиксированным докладом на симпозиу-ме выступил д-р вильфрид димпфель (германия) – по-четный профессор фармакологии университета Юстуса

Фото 1. Открытие симпозиума «Новые концепции био-регуляции». Президент ISOHH д-р Девид Райли (США)

Фото 2. Выступление Лауреата Международной премии имени Х.-Х. Реккевега в 2010 г. д-ра Киргизовой О.Ю. (Россия)



либига в г. гиссене и председатель правления компа-нии NeuroCode AG в г. ветцларе. в докладе профессора в. димпфеля были приведены данные современных нейрофизиологических исследований по изучению те-рапевтических эффектов гомеопатических препаратов. в своем сообщении автор представил результаты ис-пользования двух чувствительных количественных ме-тодов для определения едва заметных физиологических изменений в присутствии сверхнизких доз лекарствен-ных средств – подход in vitro с использованием срезов гиппокампа крыс и анализ интенсивности ЭЭг человека. как показали проведенные исследования, имеются убе-дительные экспериментальные данные, что гомеопати-ческие препараты в потенции D6 еще содержат доста-точно биологически активных молекул, чтобы оказывать опосредованный рецепторами физиологический ответ в структурах головного мозга.

в завершающей части симпозиума были объявлены лауреаты Международной премии имени ханса-хайнриха Реккевега – самой авторитетной награды в мире совре-менной натуропатии и гомеопатии – ежегодно присужда-емой наиболее выдающимся работам, подтверждающим эффективность антигомотоксической и натуропатической терапии при различных заболеваниях и синдромах. отрад-

но отметить, что среди двух лауреатов этой престижной премии оказалась наша соотечественница – доктор меди-цинских наук, доцент кафедры физиотерапии и курорто-логии Иркутского института усовершенствования врачей киргизова оксана Юрьевна. Научной общественностью высоко были оценены результаты исследования кирги-зовой о.Ю., объективно доказавшей целесообразность введения комплексных антигомотоксических препаратов в биологически активные точки у девушек с гипоталами-ческим синдромом. После премии, полученной киргизо- вой о.Ю., Россия стала второй страной в мире (после гер-мании), которая в третий раз была отмечена премией х.-х. Реккевега с момента ее основания.

в целом, 44-я Международная медицинская неделя в Баден-Бадене лишний раз подчеркнула научную со-стоятельность и практическую значимость традицион-ной медицины в системах практического здравоохране-ния во всем мире.

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Н. А. Агаджанян

Доктор медицинских наук, профессор А.А. Марьяновский

Фото 3. Российская делегация на 44-й Международной медицинской неделе в г. Баден-Бадене (Германия)


84 информация

иЗменениЯ в составе редакционной коллеГии и редакционноГо совета ЖУрнала «вестник восстановительной медицины» (инФормационное сооБЩение)

На состоявшемся 12 сентября 2010 года заседании редакции журнала внесены изменения в состав редакционной коллегии и редакционного совета «Вестника восстановительной медицины».

в состав редакционной коллегии были избраны:

кузнецов Алексей Николаевич, клинический директор, первый заместитель генерального директора, главный не-вролог Федерального государственного учреждения «На-циональный медико-хирургический центр имени Н.И. Пи- рогова» Минздравсоцразвития России», заведующий ка-федрой неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук, академик РАеН, профессор. член редакционной коллегии журналов «Неврологический журнал», «вестник Межнаци-онального центра исследования качества жизни», «вест-ник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова». член редакционного совета журнала «Бо-лезни сердца и сосудов»». член всемирной организации по инсульту (World Stroke Organization).

шалыгин леонид дмитриевич, ректор Института усо-вершенствования врачей Фгу «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Минздрав-соцразвития», доктор медицинских наук, профессор. действительный член (академик): Академии медико-технических наук, Международной академии наук о при-роде и обществе, Российской академии естественных наук, Российской академии военных наук и Российской экологической академии с июня 2001 года. заслуженный врач Российской Федерации.

даминов вадим дамирович, главный реабилитолог Фе-дерального государственного учреждения «Националь-ный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России», заведующий отделени-ем восстановительного лечения, кандидат медицинских наук, врач высшей категории. доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей. член всемирной федерации нейрореабилитации WFNR. член Правления Ассоциации специалистов нейро-реабилитации. член научного совета Ассоциации специ-алистов восстановительной медицины. Научный редактор журнала «доктор.ру».



елиЗа вета маГомедовна ГаЗдиева (к 70-летию со дня рождения)

12 сентября 2010 исполнилось 70 лет доктору меди-цинских наук, профессору, заслуженному врачу Россий-ской Федерации генеральному директору спортивно-оздоровительного комплекса, директору-главному врачу санатория «Надежда», Мсч № 7 оАо «Тольяттиазот» елиза-вете Магомедовне газдиевой.

елизавета Магомедовна прошла путь от медицинской сестры, врача-терапевта, заместителя главного врача по лечебной работе крупной больницы до директора-главного врача санатория «Надежда» открытого акционерного обще-ства (оАо) «Тольяттиазот».

в 1995 году елизавета Магомедовна получила пригла-шение от генерального директора оАо «Тольяттиазот» воз-главить строительство профилактория «Надежда».

в январе 1999 года санаторий- профилакторий «Надеж-да» принял первых отдыхающих. с этого момента постоянно решаются задачи дальнейшего развития санатория: при-боры и аппаратура постоянно обновляются, вводятся до-полнительные кабинеты, применяются новые медицинские технологии, разрабатываются инновационные программы и методы лечения, что позволяет расширить возможности санаторно-курортного лечения отдыхающих. с 2006 года санаторий-профилакторий получил статус санатория.

в 2006 году елизавете Магомедовне присвоено зва-ние «заслуженный врач РФ», в 2008 году – ученая сте-пень доктора медицинских наук и ученое звание про-фессора. елизавета Магомедовна награждена значком «отличнику здравоохранения», медалью «ветеран тру-да», удостоена звания «Почетный нефтехимик», име-ет нагрудный знак «отличник санаторно-курортного комплекса профсоюзов России», награждена медалью Петра великого «за трудовую доблесть», специальным призом «женщина-руководитель года», орденом имени «гиппократа» за заслуги и вклад в развитие науки, ме-дицины и здравоохранения.

Поздравляем коллегу с юбилеем. желаем здоровья, счастья и творческих успехов!

Национальная Ассоциация СпециалистовВосстановительной Медицины

Редакция журнала «Вестник восстановительной медицины»


86 содержание номера

содерЖание номераорГаниЗационно-методические основы восстановительной медицины

РАзуМов А.Н., РоМАНчук П.И., МАлышев в.к. Активное долголетие и артериальная гипертония: роль новых медико-генетических механизмов и инноваций восстановительной медицины ........... 2

сАФоНИчевА о.г., головчеНко г.в., НАлИвАйко г.А., МАзоРук е.д., сАзоНовА г.И.клинико-неврологический и психолого-педагогический статус воспитанников специальной коррекционной школы-интерната № 81 г. Москвы ......... 8

оБЗоры, лекции, доклады

ЩеРБАк с.г., ТеРешИН А.е., голоТА А.с., кРАссИй А.Б. Ассистирующие роботы в реабилитации: современное состояние проблемы ............................................................................................... 10

сПРИНджук М.в.Ангиогенез ...................................................................................................................................................................................................... 15

гоРскАя е.М., гАБРИЭляН Н.И., шеНдеРов Б.А.обоснование использования микроэкологических подходов в программах профилактики и восстановительной терапии у пациентов после трансплантации печени ........................................................................................................................................................................20

ПроБлемы ЭколоГической ФиЗиолоГии и адаПтациЯ в восстановительной медицине

БАТРшИН И.Т.влияние урбанизации на коренных жителей крайнего севера .......................................................................................................................24

АйРАПеТовА Н.с., БАдАлов Н.г.влияние климато-погодных факторов на формирование метеопатических реакций у больных с бронхообструктивными заболеваниями.......... 26

ПроБлемы соХранениЯ и восстановлениЯ ЗдоровьЯ лиц оПасныХ ПроФессий

гАФФАРов с.А., сАИдов А.А., АхМАдАлИев Н.Н.Изменение некоторых биохимических показателей слюны у рабочих текстильного производства ...............................................................29

диаГностические теХнолоГии в восстановительной медицине и сПосоБы реЗервометрии

сеРеБРеННИковА л.в., кАждАН е.я. Психобиофизическая профилактика и восстановительная коррекция функциональных резервов организма человека по методологии Б.д. карвасарского ......................................................................................................................................................................................... 31

соколов А.в., сТоМА А.в.состояние функциональных резервов организма и возможность их коррекции у лиц различных возрастных групп .................................... 36

ЭксПериментальные и доклинические исследованиЯ в восстановительной медицине

лАРИНА о.Н., БеккеР А.М.Электрофоретические фракции белков крови человека в исследовании с 7-суточной сухой иммерсией ..................................................... 41

оЗдоровительное и ПроФилактическое Питание

сеРгеев в.Н., БоБРовНИцкИй И.П.Роль оптимизации лечебно-профилактического питания в комплексном санаторно-курортном лечении ....................................................44

теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации в клинике

БоРукАевА И.х. Изменение иммунологической реактивности у больных бронхиальной астмой после комбинированного метода лечения с интервальной гипоксической тренировкой и энтеральной оксигенотерапией ............................................................................................ 47

чеРНогоРцев А.в., НовИковА е.Б.значение геннодиагностических технологий и медикаментозного теста при восстановительном лечении пациентов с хроническими заболеваниями ................................................................................................................................................................................................49

дАМИНов в.д. зИМИНА е.в., увАРовА о.А., кузНецов А.Н.сочетанное применение функциональной стимуляции и роботизированной реконструкции ходьбы у больных в остром периоде ишемического инсульта...................................................................................................................................................................................52

лоБыкИНА е.Н. динамика массы тела при использовании комплексного подхода в лечении избыточной массы тела и ожирения ...................................... 54

шАРАПовА л.е., АНдРеевА е.Н., коРшуНовА г.А., чехоНАцкИй А.А.Роль импульсного электрического тока в патогенетической терапии хронических дистрофических заболеваний вульвы .......................... 58

РодИоНов в.А., ИвАНовА И.е.оптимизация восстановительного лечения детей с пиелонефритом .............................................................................................................62

дАвыдкИН Н.Ф., деНИсовА о.И., АРТЮх Ю.А.Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении хронической плацентарной недостаточности .................................... 65

МАвляНов И.Р., содИков А.А., кАсыМов А.ш., МАвляНов з.И., кАРИМовА Н.М.Аллергические осложнения на лекарства и сезонная характеристика их встречаемости .............................................................................68

БелякИН с.А., еРМолАев в.в., жук с.в.особенности реабилитации пациентов с алкогольной болезнью печени, перенесших реконструктивные операции на коронарных артериях по поводу ИБс ..................................................................................................................................................................................71

ТеРешИН А.Т., сосНовскИй И.Б., МоРозов Ф.А.Эндоваскулярная лазеротерапия нарушений иммунологической реактивности у больных хроническим простатитом ................................ 73

МАлыгИНА И.в., ПоНоМАРеНко г.Н., сАМцов А.в.Физические факторы в восстановительном лечении пациентов после эстетических пластических операций на лице ................................ 78

инФормациЯ

седьмой международный конгресс «восстановительная медицина и реабилитация 2010» (информационное сообщение) ....................... 81

44-я Международная медицинская неделя: достижения в области традиционной медицины ...................................................................... 81

Изменения в составе редакционной коллегии и редакционного совета журнала «вестник восстановительной медицины» (информационное сообщение) .......................................................................................................................................................................84

елиза вета Магомедовна газдиева (к 70-летию со дня рождения) ..................................................................................................................85

Documents

VVM 5-2010