VVM 3-2011

№ 3 ● 2011

ВЕСТНИКВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

Главный редакторакад. РАМН, д.м.н.,

проф. А. Н. РАзуМов

Председатель редакционноГо совета

акад. РАМН, д.м.н., проф. Н. А. АгАджАНяН

Заместитель ГлавноГо редактора

д.м.н., проф. И. П. БоБРовНИцкИй

ответственный редактор к.м.н. д. в. кАлугИНА

редакционнаЯ коллеГиЯ

редакционный совет

основан в 2002 году●

орган Ассоциации специалистов восстановительной медицины

●

учредители: Ассоциация специалистов вос-становительной медицины

●

Фгу «Российский научный центр восстановительной медицины

и курортологии Росздрава»●

журнал включен в перечень ведущих рецензируемых журналов вАк

ответственностьза достоверность сведений, содержащихся в ре-

кламных объявлениях, несут рекламодатели.все права данного издания защищены. ни одна из частей журнала не может быть воспроизве-дена или передана ни в обычной форме, ни с

помощью любых средств, включая электронные и механические, а также фотокопирование, без

предварительного письменного разрешения его учредителей.

Россия, 125040, Москва, ул. Правды, д. 8, корп. 35

Тел.: (495) 742-44-40, доб. 137e-mail:[email protected]

адрес редакции

Журнал зарегистрирован в министерстве российской Федерациипо делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

регистрационный номер Пи № 77-13601 от 20 сентября 2002 г.Подписано в печать 20.06.2011. Формат 60х84 1/8. Бумага офсетная № 1.

Печать офсетная. объем 10 п. л. тираж 1000 экз. Заказ № 6152.отпечатано оао «смоленская городская типография»,

214000, г. смоленск, ул. маршала Жукова, 16, тел.: (4812) 59-99-07, 38-28-65, 38-14-53.

Безуглый А. П., к.м.н.Быков А. Т., д.м.н., член-корр. РАМНвАсИлеНко А. М., д.м.н., проф.дАМИНов в. д., к.м.н.звоНИков в. М., д.м.н., проф.зИлов в. г., д.м.н., акад. РАМНкАРгАНов М. Ю., д.б.н.кочеТков А. в., д.м.н., проф.кРуТько в. Н., д.т.н., проф.кузНецов А. Н., д.м.н., проф.куРАшвИлИ в. А., д.м.н.овечкИН И. г., д.м.н., проф.оРеховА Э. М., д.м.н., проф.Поляев Б. А., д.м.н., проф.ПоРТНов в. в., д.м.н., проф.ПРеоБРАжеНскИй в. Н., д.м.н., проф.скАльНый А. в., д.м.н., проф.соколов А. в., д.м.н., проф.ТРухАНов А. И., д.б.н.шАкулА А. в., д.м.н., проф.шАлыгИН л. д., д.м.н., проф.шеНдеРов Б. А., д.м.н., проф.Щегольков А. М., д.м.н., проф.

АРеТИНскИй в. Б., д.м.н., проф.БелякИН с. А., д.м.н.БугАНов А. А., д.м.н., член-корр. РАМН (г. Надым)вИссАРИоНов в. А., д.м.н.влАдИМИРскИй е. в., д.м.н., проф. (г. Пермь)гИльМуТдИНовА л. Т., д.м.н., проф. (г. уфа)гРИгоРьевА в. д., д.м.н., проф.кРошНИН с. М., д.м.н., проф.кулИков в. П., д.м.н., проф. (г. Барнаул)лядов к. в., д.м.н., член-корр. РАМННоТовА с. в., д.м.н., проф. (г. оренбург)оРАНскИй М. е., д.м.н., проф. (г. екатеринбург)ПоНоМАРеНко г. Н., д.м.н., проф. (г. с.-Петербург)РАхМАНИН Ю. А., д.м.н., акад. РАМНсИдоРов в. д., д.м.н., проф.сТуПАков г. П., д.м.н., акад. РАМНТуРовА е. А., д.м.н., проф.ТуТельяН в. А., д.м.н., акад. РАМНушАков И. Б., д.м.н., акад. РАМН, член-корр. РАНчеРНИковА л. А., д.м.н., проф.шТАРк М. Б., д.м.н., акад. РАМН (г. Новосибирск)ЮдИН в. е., к.м.н.

вестник восстановительной медицины № 3 ● 2011

2 организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

орГаниЗационно-методиЧеские основы восстановительной медицины

и реаБилитации

ПерсПективы исПольЗованиЯ инновационныХ Бос (БиолоГиЧеской оБратной свЯЗи)-теХнолоГий в реаБилитации Пациентов После инсУльта Удк 616-036.82/.85

Шаповаленко т.в., руководитель цвМР, главный врач, к.м.н;

сидякина и.в., зав. отделения нейрореабилитации цвМР, к.м.н.;

иванов в.в., невролог отделения нейрореабилитации цвМР, к.м.н.;

лядов к.в., директор, чл-корр. РАМН, д.м.н., профессор.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития», г. Москва

актуальность.Исторически сложилось так, что ранее целью реабили-

тации являлось создание устройств, помогающих пациенту, перенесшему инсульт, максимально полно интегрировать-ся в общество. создавались специальные кресла и другие средства передвижения, компьютеризированные системы, высокотехнологичные устройства для коммуникации. Тра-диционными, хорошо зарекомендовавшими себя подхода-ми являлись лечебная гимнастика, массаж, занятия с лого-педом. в настоящее время повышается интерес к адаптации новых технологий с целью усиления интенсивности реаби-литационных мероприятий и улучшения функционального исхода пациентов после поражения головного мозга раз-личной этиологии. Актуальность внедрения инновационных технологий в программу нейрореабилитации определяется недостаточностью прикладываемых реабилитационных усилий, что не позволяет полностью реализовать реаби-литационный потенциал пациента [1]. Повышаются до-казательства эффективности пролонгированной терапии (большее количество часов активных реабилитационных мероприятий) в восстановлении гемипареза после инсуль-та. Принудительно-индуцированная или принудительно-форсированная двигательная терапия (constraint-indused movement therapy) доказала свою эффективность в рандо-мизированных контролируемых исследованиях [2]. Мето-дика принудительно-индуцированной терапии заключает-ся в стимуляции движений паретичной руки при фиксации противоположной верхней конечности в течение несколь-ких часов в сутки на протяжении не менее 2 недель. Несмо-тря на доказанную эффективность, во многих реабилитаци-онных центрах сшА эту терапию не используют в основном потому, что это требует больших затрат рабочего времени инструктора (до 6 часов в день). Поэтому существует ре-альная необходимость внедрения новых технологий для увеличения времени реабилитационных мероприятий у па-циентов после оНМк и снижения нагрузки на медицинский персонал. Необходима частичная автоматизация процесса реабилитации для снижения времени работы врача с каж-дым пациентом. Традиционный реабилитационный подход один на один пациент и врач неприемлем. Предлагаются новые подходы к реабилитации пациентов после инсульта, включающие использование робототехники для выполне-ния упражнений, технологии биоуправления и виртуальной реальности, устройства для стимуляции мышц, перифери-ческих нервов, головного мозга.

нейрофизиологические аспекты двигательной реабилитации.

когда речь касается двигательной реабилитации, не-обходимо иметь четкие критерии, на основании которых

возможно планировать реабилитационную программу. в современной нейрореабилитации одним из принципов двигательного обучения является многократное повто-рение движения в процессе тренинга, что увеличивает плотность синапсов в первичной двигательной коре. Эти изменения происходят в случае проведения 400 целе-направленных повторных движений. После 60 подобных движений эти изменения не наступают [3] (цит. по л.А. черниковой, 2009). однако имеет большое значение, ка-кие именно движения совершаются во время тренинга. в экспериментах на крысах показано, что число синапсов в моторной коре увеличивалось только при обучении тон-ким специализированным движениям, т.е. новой коорди-нации, но не при обучении нажатию на рычаг, где движение воспроизводило естественную координацию [4, 5]. При двигательной практике, в отличие от обучения, активность возникает в одном и том же полушарии, независимо от ак-тивной конечности, и может поэтому быть скорее связана с активацией памятного следа, чем с выполнением реаль-ного движения [6]. По данным других авторов, изменения границ моторного представительства пальцев и кисти наблюдались у человека не только при обучении новым движениям, но и при повторных движениях соответствую-щего пальца или конечности [7, 8]. Richards и соавт. [9] не-зависимо от характера нарушений или методики лечения, наибольшие успехи отмечали при проведении мероприя-тий высокой интенсивности и выполнении упражнений с повторяющимися специфическими заданиями, что также было ассоциировано с повышением синаптогенеза после инсульта. Наличие изменений коркового моторного пред-ставительства при повторных движениях подтверждено с помощью функционального мозгового картирования. Из-менения возникают через 10–40 минут, но могут быстро исчезать после прекращения движений [10]. Реоргани-зация в моторной коре возникает и при мысленном пред-ставлении соответствующих движений. При обучении новым движениям пластические изменения в моторной коре сохраняются в течение месяцев даже при отсутствии повторений выученного движения [11].

Таким образом, несмотря на некоторую противоре-чивость представленных данных, можно говорить о том, что наиболее длительные и специфические пластические изменения в моторной коре связаны с обучением новым специализированным движениям.

классификация технологий двигательной реаби-литации.

одной из наметившихся тенденций нейрореабилита-ции следует считать широкое внедрение Бос-технологий, которые реализуются не только в приборах, ориенти-


3организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации

рованных исключительно на Бос-тренинг, но и в совре-менных механокомплексах и робототехнике в качестве дополнительной, но далеко не второстепенной опции. Проведение тренингов с использованием виртуальной реальности с мультимодальной специфической аффе-рентацией (зрительная, слуховая, тактильная, проприо-цептивная) позволило максимально приблизить условия игры к ситуациям реальной жизни. в отличие от класси-ческой парадигмы биоуправления, заключающейся в мо-ниторировании одного или нескольких биологических по-казателей, которыми пациент может управлять, реализуя принцип обратной связи, использование виртуальной ре-альности в процессе тренинга способно воспроизводить повседневные действия, что повышает ценность данной технологии в отношении социально-бытовой адаптации. следует понимать, что задачей реабилитации является не просто научить пациента стоять на стабилометрической платформе максимально устойчиво или добиться включе-ния в акт ходьбы той или иной конкретной мышцы, исполь-зуя возможности биоуправления. главное – это успешная интеграция пациента в социум, повышение уровня со-циальной независимости, восстановление двигательной функции. для решения этой задачи потенциально боль-ший потенциал у технологий виртуальной реальности.

если рассматривать биологическую обратную связь более широко, то можно объединить все методики реа-билитации, в которых пациент получает информацию об изменениях какого-либо биологического параметра и способен влиять на результат проводимого тренинга, в одну большую группу. в таком случае все высокотехно-логичные методики нейрореабилитации могут быть раз-делены на две категории:

1) с активным участием пациента в процессе тре-нинга, основанные на принципе биоуправления: меха-нотерапевтические комплексы и робототехника с Бос; миографический Бос-тренинг; стабилотренинг с Бос; технологии виртуальной реальности.

2) стимуляционные методики без использования об-ратной связи (транскраниальная магнитная стимуляция, транскраниальная электростимуляция, динамическая программируемая электромиостимуляция).

отдельно следует упомянуть другие методы, где, не-смотря на активное участие пациента в тренинге, био-логической обратной связи в классическом понимании не происходит. к таким технологиям относится динами-ческая проприокоррекция с использованием различных костюмов («гравистат», «Регент»).

механотерапевтические комплексы и робототех-ника с Бос для восстановления функции верхней ко-нечности.

современные технологии фокусируются на терапев-тических воздействиях, улучшающих двигательный кон-троль и потенциально влияющие на нейропластичность. Использование робототехники улучшает моторное вос-становление, так как реализуется выполнение повторных двигательных паттернов, позволяющее тренировать дви-гательные навыки. с помощью роботов становится воз-можным постепенно контролируемо увеличивать слож-ность выполняемых заданий. для верхней конечности используются следующие устройства: InMotion2, ReoGo, «Armeo» и внешний силовой брейс, контролирующий по-верхностную ЭМг активность.

Поражение верхней конечности – частое осложнение инсульта, более чем 80% пациентов, перенесших оНМк, имеют грубый парез верней конечности, который приво-дит к развитию хронических осложнений и нарушению двигательной функции кисти [12]. существует соотно-шение интенсивности и эффективности между количе-ством получаемой пациентом терапии и улучшением двигательных показателей [13–16]. количество терапии, которое получает пациент при проведении занятий с инструктором, часто лимитировано финансовыми сооб-ражениями. Пациенты могут выполнять упражнения без помощи инструктора, однако самостоятельные занятия пациентов крайне затруднительны при наличии грубого пареза руки. Это приводит к низкому комплаенсу па-

циентов и неэффективности самостоятельных занятий дома [17, 18].

Многие исследователи предлагали использовать ро-ботизированные устройства для верхней конечности в отсутствие постоянного контроля инструктора [19, 20]. систематические обзоры, посвященные робототерапии, подтверждают более высокую эффективность роботов в отношении повышения силы в проксимальных отделах руки и могут добиваться улучшения восстановления дви-гательных функций в большей мере, чем традиционная терапия [21, 22]. однако вследствие высокой стоимости роботов и из соображений техники безопасности, учи-тывая полную автоматизацию процесса реабилитации, их применение может быть лимитировано. кроме того, помогая пациенту совершать движения с использовани-ем механического привода, можно фактически снижать прилагаемые усилия и внимание, особенно если робот совершает движение без участия пациента. Это снижает активность нейропластических процессов [23].

в противоположность роботам для верхней конечно-сти, пассивные (нероботизированные) ортезы для руки потенциально меньше стоят, более безопасны и подхо-дят для полуавтономного тренинга. Такие устройства, как мобильная поддержка руки и ортез для предпле-чья, использовались в течение многих лет. Некоторые устройства было трудно отрегулировать для обеспе-чения поддержки и различных уровней сложности. они также обеспечивали низкий уровень обратной связи в отношении восстановления двигательной функции. в добавление к вышесказанному остается неясным, в какой мере двигательная практика с поддержкой руки может улучшать двигательные возможности. для обе-спечения полуавтономной терапии верхней конечности была предпринята попытка объединить вышеописан-ные подходы (традиционная терапия, активная механо-терапия, использование ортезов) в одном устройстве, названном компьютеризированная экзоскелетная тера-певтическая система Wilmington. Модифицированная версия этого устройства «Armeo», выпускается фирмой Hocoma [24].

Это пассивный (нероботизированный) ортез для руки, который осуществляет поддержку конечности против дей-ствия силы гравитации, способный оценивать объем дви-жений суставов руки, фиксировать захват кисти и обеспе-чивать интерактивную связь в виде компьютерной игры. Это позволяет пациенту с умеренным или выраженным парезом достичь большего объема движений, в дальней-шем осуществляемых без дополнительной поддержки. «Armeo» дает возможность использовать руку наиболее рациональным образом, даже если пациент способен со-вершать только движения в одной плоскости. Так как это пассивное устройство, оно более безопасно, чем роботы. кроме того, тренинг на механокомплексе «Armeo» требу-ет, чтобы пациент самостоятельно инициализировал дви-жение. в противоположность традиционным средствам поддержки руки при использовании данного устройства возможно выбирать уровни гравитационной поддержки, быстро регулируемые под различные размеры сегментов конечностей. «Armeo» обеспечивает большое трехмер-ное рабочее пространство, а имеющиеся электронные сенсоры движения руки и силы захвата кисти, позволяют пациенту взаимодействовать с компьютерными играми и получать количественную обратную связь.

Пилотные исследования эффективности использо-вания этого устройства у пациентов после острого нару-шения мозгового кровообращения проводились в кали-форнийском университете в течение 8 недель тренинга и показали статистически достоверное улучшение функ-циональных возможностей пациентов с умеренным и глу-боким гемипарезом [24]. Исследования, проведенные в Фгу «лРц» Минздравсоцразвития РФ в 2009 и 2010 гг., показали статистически достоверное увеличение степени функциональной независимости пациентов в восстанови-тельный период после оНМк, при сравнении показателей до и после курса реабилитации с использованием меха-нокомплекса «Armeo». в то же время не отмечалось зна-


4

чимого изменения уровня спастичности (шкала Ашфорт) и степени пареза (Upper Extremity Motion Score) [25].

миографический Бос-тренинг.Мета-анализ эффективности Бос-тренинга в реаби-

литации пациентов после инсульта показал противоречи-вые результаты. Schleenbaker, Mainous, 1993 [26], прово-дя анализ результатов нескольких исследований, пришел к выводу об эффективности ЭМг-тренинга в отношении пациентов с гемипарезом. в ряде последующих работ не было выявлено каких-либо значимых преимуществ Бос-технологий по сравнению со стандартным курсом лечеб-ной гимнастики [27, 28, 29]. Последнее масштабное ис-следование [30], включающее 269 пациентов, показало, что вопреки данным небольшого количества отдельных исследований, показывающих эффективность сочета-ния Бос-тренинга и стандартной лечебной гимнастики в увеличении мышечной силы, функциональных возмож-ностей, качества ходьбы в сравнении с лФк, обобщение всех имеющихся на сегодняшний день данных не выявило каких-либо преимуществ данного метода перед другими.

Значение стабилометрического Бос-тренинга в реабилитации пациентов с постуральными рас-стройствами.

в реабилитации пациентов с постуральными наруше-ниями используются как традиционные, так и современ-ные высокотехнологичные методы (системы с неустой-чивой опорной поверхностью и биологической обратной связью, электромиографический Бос-тренинг, оптокине-тическая зрительная стимуляция, системы видеоанали-за). компьютеризированные системы обеспечивают мо-ниторинг и обратную связь, что способствует улучшению двигательного обучения. Автоматизированные системы позволяют легко изменять окружающую обстановку, обе-спечивают безопасность во время тренинга. ограничени-ем использования инновационных технологий служат их большая стоимость, высокие требования к размещению и эксплуатации, высококвалифицированный персонал для работы на данных приборах. к стандартным методам реабилитации относят зеркала, тренинг на мягких по-душках, наклонных поверхностях, неустойчивых досках цилиндрической формы и в форме полусферы, занятия на фитболах, мини-батуте, с использованием баланси-ровочного шеста. все эти методы являются доступными в связи с низкой стоимостью, портативностью и просто-той в обращении. они не обеспечивают обратной связи, объективной оценки или графического отображения тре-нинга, поэтому реабилитолог должен использовать свои навыки и опыт в подборе программы реабилитации в за-висимости от возможностей пациента.

Бос-тренинг с использованием стабилометрии ши-роко используется в программе реабилитации пациентов с постуральной неустойчивостью. в процессе занятий па-циент с помощью зрительной обратной связи улучшает по-зный контроль, выполняя задания увеличивающейся сте-пени сложности на устойчивой, а далее на нестабильной платформе. однако задачи позной регуляции оказываются значительно более широкими, чем одно лишь поддержание неизменного положения тела в пространстве. они включа-ют и приспособление позы к предстоящему движению, и обеспечение равновесия во время локомоции и других ви-дов движений, и согласование позы и движения. для того чтобы регулировать или компенсировать положение тела относительно вертикали, нервная система должна иметь внутреннее представление этой вертикали. оказывается, что представление об этой вертикали, относительно кото-рой осуществляется регуляция ортоградной позы, строит-ся не только на основании гравитационного вектора.

в целом совокупность результатов, полученных в ходе космических полетов, можно рассматривать в качестве веского аргумента в пользу наличия центральной про-граммы регуляции позы. обнаруживаемая этой програм-мой гибкость и поразительная способность приспосабли-ваться к изменившимся условиям, с которыми она прежде никогда не встречалась, заставляет предположить, что центральная организация регуляции позы базируется на внутренней модели тела, его отражении в центральной

нервной системе, т.е. на том, что известно в клинической и физиологической литературе как «схема тела».

в результате инсульта нарушаются функциональ-ные взаимоотношения между структурами опорно-двигательного аппарата и нервной системой, распа-дается центральная постуральная модель тела. Так как система постурального контроля выступает в роли ба-зиса, исходной интеграции, на основе которой форми-руется и реализуется локомоция [31], стабилометриче-ский Бос-тренинг должен рассматриваться как один из этапов реабилитации, подготавливающий постуральную систему к более сложным условиям функционирования.

для достижения максимально эффективной реабили-тации необходимо сконцентрировать внимание на веду-щей постуральной проблеме, не оставляя без внимания сопутствующие факторы, негативно влияющие на функ-цию равновесия. Тренинг на нестабильной платформе за-действует в большей степени зрительный и вестибулярный анализаторы, поддержание равновесия осуществляется за счет включения стратегии бедер (hip strategy). Повыша-ется сила мышц нижних конечностей, улучшаются мотор-ные навыки пациента. занятия на тредмиле с закрытыми глазами или с изменением положения головы в большей степени задействуют проприоцептивную и вестибулярную системы, способствуют повышению выносливости, укре-пляют мышцы нижних конечностей. Реабилитолог должен дифференцированно подходить к разработке програм-мы реабилитации, чтобы добиться максимально полного восстановления постуральных функций. для стимуляции одной из сенсорных систем вклад других систем при вы-полнении тренинга должен быть минимальным. задание для пациента выбирается таким образом, чтобы равнове-сие обеспечивалось преимущественно одной афферент-ной системой (например тренинг с закрытыми глазами или в темной комнате исключает зрительный контроль и максимально повышает вклад в поддержание равновесия проприоцептивной и вестибулярной систем). у пациентов после инсульта с гемипарезом «здоровые» конечности не должны быть задействованы в тренинге для увеличе-ния нагрузки на пораженную сторону. Перераспределе-ние нагрузки может быть реализовано при расположении «здоровой» ноги на неустойчивой поверхности. в этом случае пациент вынужден будет переносить вес тела на пораженную конечность. для достижения оптимального функционирования все афферентные системы здоровой и пораженной стороны должны работать согласованно, в связи с чем, тренинг, направленный на улучшение функ-ции равновесия, должен включать комплексные и раз-нообразные задания. для перенесения достигнутых ре-зультатов в условия реальной жизни задания тренингов должны быть достаточно разнообразными для того, чтобы способствовать решению различных двигательных про-блем пациента. Например, поддержание равновесия в по-ложении сидя и при переходе в положение стоя или лежа должен осуществляться с использованием устойчивых и нестабильных поверхностей различной высоты и стабиль-ности, с поддержкой за поручни, с опорой на спинку и без дополнительной опоры, для левой и правой сторон диф-ференцированно. Техника упражнений может совершен-ствоваться в зависимости от возможностей пациента и включать в тренинг новые ситуации, ранее не входившие в программу реабилитации.

члены реабилитационной бригады используют специ-альные упражнения и Бос-технологии для обучения па-циента моторным навыкам. упражнения необходимы для совершенствования двигательных программ, обратная связь – для выявления и коррекции ошибок, возникающих в процессе тренинга. При овладении новыми навыками выполняемые упражнения и обратная связь повышают мотивацию пациента к самостоятельному осуществлению движения. По мере совершенствования двигательных навыков (снижение количества ошибок и неправильных действий) врач должен менять программу реабилитации, сокращая тренинг с использованием обратной связи. об-ратная связь крайне необходима при наличии сенсорных расстройств. в начале тренинга она позволяет пациенту

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


5

получать информацию об ошибках в достижении цели («вы обучились недостаточно для выполнения этого за-дания в настоящий момент») или о неправильном выпол-нении движения («вы недостаточно выпрямили колено в настоящий момент»). На первых этапах обратная связь может также давать информацию о том, как успешно вы-полнить задание в следующий раз, например «выпрямите ваше колено до того, как перенесете вес на эту ногу». если обратная связь реализуется при участии реабилитолога, зеркала или изображения на мониторе компьютера, то у пациента нет возможности использовать свои собствен-

ные механизмы детекции и коррекции ошибок, что не-желательно при закреплении двигательного навыка. На одном из этапов реабилитации целесообразно исключить обратную связь и просить пациента самостоятельно опи-сывать свои ошибки, затем давать объективную инфор-мацию о выполненном задании. в таком случае пациент может оценить адекватность выработанной программы действий. когда реабилитолог предлагает пациенту са-мостоятельно скорректировать ошибки, активируются механизмы внутреннего контроля движений (процессы выбора двигательной программы) [32].

сПисок литератУры1. Stein J. Adopting new technologies in stroke rehabilitation: the influence of the US health care system. Eur. J. Phys. Rehabil. Med. 2009; 45: 255–8.2. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E et al. Effect of constraint-indused movement therapy on upper extremity function 3 to 9 month after stroke:

the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006; 296: 2095–104.3. черникова л.А. Роботизированные системы в нейрореабилитации. – Анналы клинической и экспериментальной неврологии. – Том 3. –

№ 3. – 2009. – C. 30–35.4. Kleim J.A., Barbay S., Cooper N.R. et al. Motor learning-dependent synaptogenesis is localized to functionally reorganized motor cortex. Neurobiol.

Learn. Mem. 2002; 77: 63–77.5. Kleim J.A., Barbay S., Nudo R.J. J. Neurophysiol., 1998, 80, 3321–3325.6. Van Mier H., Tempel L.W., Perlmutter J.S., Raichle M.E., Petersen S.E. J. Neurophysiol., 1998, 80, 2177–2199.7. Classen J., Liepert J., Wise S., Hallet M., Cohen L. J. Neurophysiol., 1998, 79, 1117–1123.8. Liepert J., Terborg C., Weller C. Exp. Brain Res., 1999, 125, 435–439.9. Richards L., Hanson C., Wellborn M., Sethi A. Driving motor recovery after stroke. Top Stroke Rehabil. 2008; 15:397-411.10. Sanes J.N., Donoghue J.P. Ann. Rev. Neurosci., 2000, 23, 393–415.11. Karni. A., Meyer G., Jezzard P., Adams M.M., Turner R., Ungerleider L.G. Nature, 1995, 377, 155–158.12. Nakayama H., Jorgensen H.S., Raaschou H.O., Olsen T.S. Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study.

Arch Phys Med Rehabil. 1994;75:394–398.13. Feys H.M., De Weerdt W.J., Selz B.E., et al. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegic upper limb in the acute phase after stroke: a

single-blind, randomized, controlled multicenter trial. Stroke. 1998; 29: 785–792.14. Kwakkel G., van Peppen R., Wagenaar R.C., et al. Effects of augmented exercise therapy time after stroke: a meta-analysis. Stroke. 2004; 35:

2529-–2539. 15. Byl N.N., Pitsch E.A., Abrams G.M. Functional outcomes can vary by dose: learning-based sensorimotor training for patients stable poststroke.

Neurorehabil Neural Repair. 2008; 22: 494–504.16. Kwakkel G., Wagenaar R.C., Twisk J.W., Lankhorst G.J., Koetsier J.C. Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke:

a randomised trial. Lancet. 1999; 354: 191–196.17. Cox K.L., Burke V., Gorely T.J., Beilin L.J., Puddey I.B., Controlled comparison of retention and adherence in home- vs center-initiated exercise

interventions in women ages 40–65 years: the S.W.E.A.T. Study (Sedentary Women Exercise Adherence Trial). Prev Med. 2003; 36: 17–29.18. Dobkin B.H. Confounders in rehabilitation trials of task-oriented training: lessons from the designs of the EXCITE and SCILT multicenter trials.

Neurorehabil Neural Repair. 2007; 21: 3–13.19. Amirabdollahian F., Loureiro R., Gradwell E., Collin C., Harwin W., Johnson G. Multivariate analysis of the Fugl-Meyer outcome measures assessing

the effectiveness of GENTLE/S robot-mediated stroke therapy. J Neuroeng Rehabil. 2007; 4:4.20. Colombo R., Pisano F., Micera S., et al. Assessing mechanisms of recovery during robot-aided neurorehabilitation of the upper limb. Neurorehabil

Neural Repair. 2008; 22: 50–63.21. Prange G.B., Jannink M.J., Groothuis-Oudshoorn C.G., Hermens H.J., Ijzerman M.J. Systematic review of the effect of robot-aided therapy on

recovery of the hemiparetic arm after stroke. J Rehabil Res Dev. 2006; 43: 171–184.22. Kwakkel G., Kollen B.J., Krebs H.I. Effects of robot-assisted therapy on upper limb recovery after stroke: a systematic review. Neurorehabil Neural

Repair. 2008; 22: 111-–121.23. Wolbrecht E.T., Chan V., Reinkensmeyer D.J., Bobrow J.E. Optimizing compliant, model-based robotic assistance to promote neurorehabilitation.

IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng. 2008; 16: 286–297.24. Housman S.J., Scott K.M., Reinkensmeyer D.J. A Randomized controlled trial of gravity-supported, computer-enhanced arm exercise for individuals

with severe hemiparesis. Neurorehabilitation and Neural Repair 2009 Jun; 23(5): 505–14.25. Материалы II международного конгресса «Нейрореабилитация 2010», с. 108, 2010. 26. Schleenbaker, R.E., Mainous, A.G. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patients: A meta-

analysis // Archives of Physical Medical Rehabilitation, 74(12), 1301–1304, 1993.27. Moreland, J.D., Thomson, M.A. Efficacy of electromyographic biofeedback compared with conventional physical therapy for upper-extremity

function in patients following stroke: A research overview meta-analysis // Physical Therapy, 74(6), 534–547, 1994.28. Glanz, M., Klawansky, S., Stason, W., Berkey, C., Shan, N., Phan, H., et al. Biofeedback therapy in post-stroke rehabilitation: A meta-analysis of the

randomized controlled trials // Archives of Physical Medical Rehabilitation, 1995.29. Moreland, J., Thomson, M.A., Fuoco, A.R. Electromyographic biofeedback to improve lower extremity function after stroke: A meta-analisys //

Archives of Physical Medical Rehablitation, 79(2), 134–140, 1998.30. Woodford, H., Price, C. EMG biofeedbackfor the recovery of motor function after strike // Cochrane Database of Systematic Reviews, (2),

CD004585, 2006.31. Агаян г.ц. квантовая модель системной организации целенаправленной деятельности человека. – ереван: Айастан, 1991. – с. 143–178. 32. Umphred D. A. Neurological Rehabilitation Elsevier Science 5th edition 2006, p. 1272.

реЗюмев литературном обзоре с научных и практических позиций обосновывается необходимость внедрения иннова-

ционных технологий в нейрореабилитацию. описываются современные методики реабилитации с использованием биологической обратной связи, направленные на восстановление функций верхней конечности, улучшение функции ходьбы и постурального контроля.

ключевые слова: биологическая обратная связь, нейрореабилитация, инсульт. SummaryIn this review, we substantiate the necessity of incorporating of novel technologies into neurorehabilitaion, from scientifical

and practical positions. We describe modern rehabilitation methods involving biofeedback, aimed to upper extremity function recovery, gait and postural control improvement.

Keywords: biofeedback, neurorehabilitation, stroke.

контактысидякина ирина владимировна. служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3; e-mail: [email protected]. Рабочий телефон: 8(499)190-78-10, факс: 193-76-31; мобильный телефон: 8(903)220-78-66.

организационно-методические основы восстановительной медицины и реабилитации


6 проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

ПроБлемы ЭколоГиЧеской ФиЗиолоГии и адаПтациЯ в восстановительной

медицине

влиЯние теХноГенныХ Факторов на ПокаЗатели реПродУктивноГо ЗдоровьЯ Жителей лиПецкой оБластиУдк 612.014.4

Хлякина о.в., Гулин а.в., Захряпина л.в., Борисова о.и.

гоу вПо «липецкий государственный педагогический университет»

введение. сохранение жизни и здоровья человека в современ-

ной глобальной ситуации – это одна из острейших задач, стоящих перед мировой цивилизацией. зависимость здоровья от окружающей природной среды в настоящее время ни кем не оспаривается. Напряженная экологиче-ская ситуация является одним из неблагоприятных фак-торов, влияющим на здоровье людей [1].

Репродуктивная система относится к одной из наибо-лее чувствительных систем организма, реагирующих на загрязнение окружающей среды, которое характеризует-ся большой длительностью и малой интенсивностью воз-действия неблагоприятных факторов. Независимо от их природы они вызывают сходные нарушения нормального функционирования репродуктивной системы мужского и женского организмов. характер реакции репродуктивной системы на присутствие в качестве загрязнителей окру-жающей среды различных химических и физических фак-торов неспецифичен [2].

липецкая область относится к экологически неблаго-получному региону в связи с загрязнением атмосферного воздуха. Более 60% выбросов вредных веществ в атмос-ферный воздух от стационарных источников в централь-ном черноземье приходится на долю области. основ-ными загрязнителями атмосферного воздуха являются крупные промышленные предприятия черной металлур-гии и теплоэнергетики.

цель исследования. в связи с вышесказанным цель настоящего исследования заключалась в изучении различного уровня влияния неблагоприятных факторов внешней среды на репродуктивную функцию мужчин и женщин на примере липецкой области.

материалы и методы. в ходе работы была исполь-зована эколого-гигиеническая оценка состояния окру-жающей среды с последующим расчетом комплексного показателя антропотехногенной нагрузки (кПАТН) и от-носительного эпидемиологического риска с использо-ванием Методических рекомендаций, утвержденных гксЭН РФ в 1996 г. № 01–19/ 17–17 и № 01–19/12–17. Под наблюдением находились 2326 мужчин в возрас-те от 28 до 45 лет и 1388 женщин в возрасте от 20 до 39 лет. в качестве диагностических тестов использовали исследование физико-химических свойств и микроско-пию эякулята у мужчин и определение гонадотропных и стероидных гормонов в плазме крови у женщин и мужчин (иммуноферментный анализ).

все наблюдавшиеся были распределены по трем группам в соответствии с уровнем антропотехногенной нагрузки на территории проживания. в группу наблюде-ния № 1 вошли жители районов с минимальным уровнем нагрузки на внешнюю среду (кПАТН < 1,024–1, 92). Из ориентировочного перечня факторов окружающей среды с их возможным влиянием на уровень распространенно-сти некоторых классов и групп болезней в «контрольных» районах не выявлено присутствия ни одного из наиболее значимых показателей для болезней мочеполовой си-

стемы. выявить достоверной корреляционной связи из-менений эякулята у мужчин и изменений концентрации гонадотропных, стероидных половых гормонов в плазме крови у женщин и мужчин с показателями состава окру-жающей среды не удалось. Это позволяет предположить, что обнаруженные изменения состава эякулята у мужчин и изменения гормонального статуса у женщин и мужчин с нарушениями фертильности соответствуют средней их распространенности, характерной для популяции в дан-ной местности.

в группу № 2 вошли пациенты, проживающие на тер-риториях со средним комплексным показателем антро-потехногенной нагрузки (кПАТН = 2,0 – 3,0). у 88,3% муж-чин в данной группе отмечены нормальные показатели объема эякулята (в группе № 1 – 93,5%). доля пациентов с гипоспермией возросла вдвое по сравнению с группой № 1 (что составило 4,3% в 1-й группе и 9,6% – во второй). Показатели концентрации, морфологии и подвижности сперматозоидов позволили выявить более выраженные разбросы значений.

обращает на себя внимание то обстоятельство, что в отличие от группы наблюдения № 1, где с равной частотой выявлялись нормоспермия и астеноспермия, в группе № 2 преобладают лица с астеноспермией. однако вдвое чаще выявлялись пациенты с тератоспермией и аспермией.

гормональное тестирование женщин, проживающих на территориях со средним рангом антропотехногенного воздействия, показало, что уровень концентрации фол-ликулостимулирующих гормонов (Фсг) и лютеинизирую-щих гормонов (лг) характеризовался незначительными изменениями фоновых показателей базальной секреции гормонов. концентрация пролактина (Пл) прогрессивно возрастала в среднем на 21–27% в зависимости от воз-раста. секреция стероидных гормонов характеризова-лась изменениями концентрации всех трех исследуемых гормонов. уровень концентрации прогестерона (П) в плазме крови значительно снижался во всех возрастных группах в среднем на 25%. концентрация эстрадиола (е2) в плазме крови у женщин группы наблюдения № 2 увели-чивалась незначительно и устанавливалась в границах возрастной нормы. концентрация тестостерона (Т) резко увеличивалась и превышала таковые показатели у жен-щин группы наблюдения № 1 по отношению к показателям нормы для иммуноферментного метода, концентрация Т возрастала в 2,6 раза. Анализ результатов гормонально-го тестирования у мужчин показал следующее. гонадо-тропная активность характеризовалась значительными изменениями показателей базальной секреции Фсг, лг, Пл. в частности, секреция гонадотропинов отличалась ростом показателей концентрации Фсг в среднем на 30-35% и лг на 27–32% по сравнению с показателями в пер-вой группе наблюдения. Изменения в профиле секреции стероидных гормонов характеризовались снижением концентрации е2 в плазме крови обследуемых мужчин в 2 раза. Изменения характера секреции е2 сопровожда-лись понижением концентрации Т в среднем в 1,6 раза.


7проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине

Таким образом, у мужчин и женщин, проживающих, на территориях со средним рангом антропотехногенной нагрузки, отмечается еще более выраженная десинхро-низация процессов в регуляции репродуктивной систе-мы. однако, несмотря на возрастающую агрессивность антропотехногенных факторов окружающей среды, ре-продуктивная система мужчин и женщин, проживающих на этих территориях, отличается еще высокой степенью адаптации к ним и надежностью в функционировании.

На основании результатов корреляционного анализа отклонений состава эякулята и половых гормонов в груп-пе наблюдения № 2 от кПАТН (по критерию Пирсона, ρ = 0,05) зависимость всех изучавшихся показателей от кПАТН можно отнести к категории повышенной, посколь-ку коэффициенты колебались в пределах 0,30–0,58. су-ществует умеренная корреляционная связь изменений эякулята и половых гормонов с показателями состава окружающей среды в группе наблюдения № 2. Это позво-ляет предположить, что обнаруженные изменения соста-ва эякулята у мужчин и изменения концентрации половых гормонов у мужчин и женщин отражают общепопуляци-онные изменения, нарастающие в течение достаточно длительного времени на территориях со средними зна-чениями комплексного показателя антропотехногенной нагрузки.

в группе наблюдения № 3 (резидентное проживание на территориях с высоким уровнем антропотехногенной нагрузки) отмечается снижение процента лиц с нормо-спермией (72,4%) и параллельное нарастание доли лиц с тератоспермией, астеноспермией, астенопиоспермией, олигоастеноспермией (27,6%). Такая тенденция в группах № 1 и № 2 по данным показателям не прослеживалась. в группе № 3 процент мужчин с нормальным показате-лем объема эякулята был ниже по сравнению с данным показателем в группах № 1 и № 2 и составил в среднем 72,4% и достоверно отличался от аналогичного показате-ля среднестатистической нормы для мужского населения центральных районов европейской части России.

в результате гормонального тестирования у мужчин и женщин, проживающих на территориях с высоким уров-нем антропотехногенной нагрузки, выявили особенности секреции гонадотропных и стероидных гормонов.

выявлена тенденция к повышенному содержанию пролактина и тестостерона (2,3–2,6%), низкому содержа-нию прогестерона (1,7%) и незначительным отклонениям от норм лг, е2 и Фсг приводила к нарушению оптималь-ного баланса гормонов, который обеспечивал сохране-ние репродуктивной функции. Проведя сравнительные исследования влияния антропотехногенных факторов на систему регуляции функции яичников, в группах наблю-дения нами было установлено, что ответная реакция на них развивалась неоднородно и зависела от ранга эколо-гической нагрузки. совершенно очевидным было то, что в организме женщин происходило развитие общетокси-ческих перестроек, которые приводили к изменениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношени-ях и развитию ановуляции.

Исследованиями установлено, что изменения в про-филе секреции гонадотропных и стероидных гормонов у мужчин были еще более выраженными по сравнению с показателями у лиц, проживающих на территориях с низ-ким и средним рангом антропотехногенной нагрузки, и характеризовались нарастанием признаков первичного гипогонадизма. Таким образом, выявленная тенденция к пониженному содержанию тестостерона в 1,6 раза, сни-жению концентрации е2 в 4,4 раза, значительному увели-чению гонадотропных гормонов приводила к нарушению оптимального баланса гормонов у мужчин, который обе-спечивал сохранение репродуктивной функции.

Таким образом, становится очевидным, что при дли-тельном воздействии антропотехногенных факторов специфическая адаптационная реакция организма не обе-спечивает сохранение функционально-морфологических констант центральных и периферических звеньев репро-дуктивной системы, рефлекторное выключение которых приводит к более глубоким дисфункциональным изме-

нениям, как в гонадах, так и в гипоталамо-гипофизарных отделах мозга.

в подгруппу наблюдения лиц, связанных по роду сво-ей профессиональной деятельности с вредными услови-ями труда более 3 лет («горячие» цеха металлургического производства: доменное, сталеплавильное, коксохими-ческое, азотно-туковое, химические цеха по производ-ству толуола, лакокрасочной продукции), вошли 486 муж-чин и 182 женщины в возрасте от 20 до 39 лет. в ходе обследования у мужчин выявлялись изменения состава эякулята в целом по направленности, соответствовавшие установленным для группы наблюдения № 3. однако вы-раженность этих изменений была более яркой. При этом следует отметить нарастание выраженности изменений в абсолютных значениях в зависимости от стажа работы на соответствующих производствах. Анализ данных по-казывает, что «нормоспермия» снижается (23%) в «под-группе горячих цехов», доля лиц с отклонениями всех видов нарастает по мере увеличения стажа работы на предприятии. однако достоверное изменение показате-лей наблюдается в основном по обнаружению «мертвых» и «старческих форм» сперматозоидов при длительных сроках работы во вредных условиях.

оценка функционального состояния эндокринно-го статуса у мужчин и женщин, работающих во вредных условиях производства, проводилась по схеме предыду-щих исследований.

При этом в ходе обследования были выявлены изме-нения гормонального статуса репродуктивной системы, в целом установленные в группе наблюдения № 3. следует отметить нарастание выраженности изменений в гормо-нальном статусе в абсолютных значениях, в зависимости от стажа работы на соответствующих производствах.

Анализ данных показал отклонения по всем показа-телям гонадотропных и стероидных гормонов, измене-ния их концентрации увеличивались по мере увеличения стажа работы на предприятиях. в то же время не удалось выявить достоверного различия между группами рабо-тающих на разных предприятиях.

Из ориентировочного перечня факторов окружающей среды с их возможным влиянием на уровень распростра-ненности некоторых классов и групп болезней в районах группы наблюдения № 3 выявлено присутствие ряда наи-более значимых показателей для болезней мочеполовой системы:

1) загрязнение атмосферного воздуха сероуглеро-дом, двуокисью углерода, углеводородами, сероводо-родом, этиленом, бутиленом, амиленом, окислами серы, окисью углерода;

2) загрязнение окружающей среды пестицидами;3) недостаток или избыток магния, марганца, цинка,

кобальта, молибдена, меди во внешней среде;4) хлориды в питьевой воде.Был также проведен корреляционный анализ полу-

ченных данных исследования эякулята и гормонального тестирования в подгруппе лиц, работающих на «вредных» производствах (доменное, коксохимическое, азотно-туковое, кислородно-конвертерное, сталелитейное, огнеупорное, цементное, лакокрасочное и т.п.), с пара-метрами среды и стажем работы в «горячих» цехах. Резю-мируя полученные данные, можно заключить, что суще-ствует умеренная корреляционная связь изменений ряда параметров эякулята и гормонального статуса у мужчин и женщин с показателями состава окружающей среды в группе наблюдения № 3. высокая коррелятивная связь выявлена в отношении параметров тератоидности эяку-лята, нарастание первичного гипогонадизма у мужчин и развитие ановуляции у женщин, длительно работающих в условиях вредных производств (10 и более лет).

данные результаты позволяют предположить, что об-наруженные изменения состава эякулята и изменения гормонального статуса у мужчин и женщин с наруше-ниями фертильности отражают сочетанное воздействие комплекса антропотехногенной нагрузки, включающего существенные значимые физико-химические показатели зон резидентного проживания с интенсивным дополни-


8

тельным влиянием производственных факторов метал-лургического, химического, строительного и машино-строительного профиля.

Присутствие отдельных факторов, лидирующих в за-грязнении окружающей среды на территориях высокого и повышенного риска в отношении развития болезней мочеполовой системы, формирует фон популяционных отклонений эякулята и гормонального статуса. Но досто-верные их нарушения формируются в условиях комбини-рованного воздействия состояния экологии селитебных и производственных зон в условиях длительного воздей-ствия.

вывод. Таким образом, в результате многолетних на-блюдений в системе реализации комплексного эколого-гигиенического мониторинга на территории липецкой области сформирована система анализа заболеваемости в зависимости от ранга по показателям антропотехноген-ной нагрузки. в районах с различной антропотехногенной нагрузкой среди лиц-резидентов выявлена субпопуляция мужчин и женщин с нарушениями фертильности. в райо-нах с низким рангом антропотехногенной нагрузкой до-стоверной корреляционной связи изменений эякулята и

гормонального статуса с показателями состава окружаю-щей среды выявить не удалось. обнаруженные изменения состава эякулята и гормонального статуса с нарушениями фертильности соответствует средней их распространен-ности, характерной для популяции в данной местности. существует умеренная корреляционная связь изменений эякулята и гормонального статуса у мужчин и женщин с показателями состава окружающей среды в районах со средним рангом антропотехногенной нагрузки. ведущую роль в этих районах играет стаж резидентного прожива-ния индивидуумов в условиях длительного воздействия так называемых факторов малой интенсивности. суще-ствует выраженная корреляционная связь изменений параметров эякулята и гормонального статуса у мужчин и женщин с показателями состава окружающей среды в районах с высоким рангом антропотехногенной нагрузки. высокая коррелятивная связь выявлена в отношении па-раметров тератоидности эякулята, нарастания признаков первичного гипогонадизма у мужчин и нарушения овуля-ции, гиперпролактинемии и гиперандрогении у женщин, длительно работающих в условиях вредных производств (10 и более лет).

контактыХлякина оксана владимировна. e-mail: [email protected]

сПисок литератУры1. когай е.А. Экология и здоровье человека // социально-гуманитарные знания. – 2000. – № 3. – с. 103–119.2. степанов М.г. Нарушение центральной регуляции репродуктивной функции под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды //

вопросы медицинской химии. – 1995. – Т. 41.– C. 33–35.

аннотациЯв статье рассматривается взаимосвязь между влиянием эколого-производственной среды и нарушением фер-

тильности у мужчин и женщин групп наблюдения, стажированных по категориям в зависимости от степени воздей-ствия неблагоприятных факторов внешней среды в течение длительного времени, стажа резидентного проживания, возраста и стажа работы на предприятиях с вредными условиями труда.

ключевые слова: репродуктивное здоровье, исследование эякулята, гормональный статус, антропотехногенные факторы.

annotationIntercoupling is considered in article between influence ecology-production environment and violation fertile function by

men and women of the groups of the observation, ranged under category depending on degree of the influence disadvantage factor external environment for durable time, length of service of the resident residence, age and length of service of the work; functioning) on enterprise with bad condition of the labour.

Keywords: reproductive health, research ejaculate, hormonal status, anthropotechnogenic factors.

проблемы экологической физиологии и адаптация в восстановительной медицине


9функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

ФУнкциональнаЯ диаГностика и диаГностиЧеские теХнолоГии

в восстановительной медицине, сПосоБы реЗервометрии

Применение ЭлектроПУнктУрной диаГностики По методУ р.ФоллЯ в оценке Биосовместимости стоматолоГиЧескиХ материаловУдк 615. 844

мандра ю.в., власова м.и., светлакова е.н., ваневская е.а

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия», г. Екатеринбург, Россия

введение.вещества, содержащиеся в составе любого материа-

ла, внедряемого в организм человека, небезразличны к биологическим тканям [2]. современные пломбировоч-ные материалы, средства гигиены полости рта могут ока-зывать аллергическое и токсическое действие [3], изме-няя процессы регенерации эпителия слизистой оболочки ротовой полости и иммунологические реакции. Проявле-ния аллергических реакций достаточно распространены [1, 4, 5]. Поэтому в стоматологии оценка индивидуальной переносимости и снижение вероятности развития побоч-ных эффектов и аллергических реакций являются акту-альными.

одним из методов, позволяющим оценить влияние медикаментов на функциональную активность систем органов и определить потенциальную возможность раз-вития аллергических реакций, является медикаментоз-ное тестирование по методу Р. Фолля. Метод позволяет оценивать функциональное состояние двадцати парных меридианов органов и систем, выявлять функциональные отклонения на ранних стадиях, подбирать оптимальную схему обследования и лечения с учетом индивидуаль-ного влияния медикаментов. в процессе лечения метод позволяет оценивать динамику выявленных нарушений и контролировать эффективность терапии.

Использование метода Р. Фолля в стоматологиче-ской практике показано для подбора средств гигиены, пломбировочных и конструкционных материалов [6]. Проведение электропунктурной диагностики по Р. Фол-лю противопоказано при наличии у больного электрокар-диостимулятора и при повышенной чувствительности к электрическому току [8].

для выявления патологии при электропунктурном об-следовании учитывают следующие параметры: абсолют-ная величина показателя, величина уменьшения пока-зателя после достижения максимума (эффект «падение стрелки»), асимметрия значений показателей, скорость достижения максимального значения показателя [6, 7].

цель работы.оценить возможности электропунктурного анализа

совместимости лекарственных препаратов по методике Р. Фолля и доказать обоснованность данного метода.

материалы и методы.с февраля 2009 по февраль 2011 года на базе стома-

тологической поликлиники ургМА было проведено ком-плексное обследование 30 пациентов в возрасте от 18 до 24 лет.

в данную группу включались пациенты с отягощен-ным аллергоанамнезом. во время обследования каждо-го пациента выяснялись жалобы, анамнез заболевания и анамнез жизни, определение стоматологического стату-са. у всех определялись индексы кариес/пломба/удален-

ный зуб (кПу), папиллярно-альвеолярно-маргинальный (РМА), гигиенический индекс грина-вермильона (уИг).

После определения стоматологического статуса па-циентам назначалось лечение. выбор конкретного пре-парата осуществлялся индивидуально, с учетом данных диагностики по методу Р. Фолля.

для проведения диагностики применялся аппаратно-программный комплекс диадЭНс-Пк (производитель ооо «Рц АРТ», екатеринбург). для визуализации и об-работки результатов использовали персональный ком-пьютер с операционной ситемой Microsoft Windows 98 и программным обеспечением, поставляемым в комплекте с аппаратом диадЭНс-Пк. Применение компьютерных технологий сделало возможным автоматическую реги-страцию показателей измерений, оперативную статисти-ческую обработку полученных данных для оценки функ-ционального состояния организма [6].

для измерений были выбраны следующие контроль-ные точки: кТИ лимфатической системы, кТИ аллергии, кТИ соединительно-тканной дегенерации, кТИ эндокрин-ной системы. все точки измерения находились на кистях рук пациентов. Измерение проводили на правой и левой руке. в наших исследованиях нормальными значениями считали величины от 50 до 70 единиц шкалы прибора. все значения электропроводности в промежутках от 0 до 49 и от 71 до 100 интерпретировали как нарушение функций соответствующих органов и систем без уточнения харак-тера процесса.

Индивидуальный подбор зубной пасты и пломбиро-вочного материала проводился с помощью медикамен-тозного теста. Медикаментозный тест заключается в ре-гистрации изменений электропунктурных показателей при внесении в контур пассивного электрода испытуемо-го вещества. для этой цели использовали последователь-ное подключение специальных биоинертных пластиковых пробирок, в которые вкладывали испытуемые препараты.

в каждую из пробирок помещалось по 5 граммов ис-пытуемого вещества (взвешивание проводилось при по-мощи электронных весов Trony, модель Т-KS2003EG), на каждой из пробирок стояла пометка с названием иссле-дуемого образца.

за одно посещение проводили медикаментозное тестирование не более 3 образцов препаратов. для до-стоверности полученных данных следующую диагностику проводили не ранее чем через 2 часа. для медикаментоз-ного тестирования использовались образцы следующих зубных паст: Blend-a-med Complete, Blend-a-med expert, Lacalut fluor, ROCS белый стих, Parodontax, Sensodine, Calcistat. для тестирования пломбировочных материалов использовались биоинертные тубы, наполненные компо-зиционным материалом Filtek Supreme XT, стеклоионо-мерным цементом Vitremer и компомером Dyraсt Extra.


10 функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

в связи с определенной долей субъективизма, свя-занной с операторской техникой измерений, тестиро-вание проводилось одним и тем же доктором с исполь-зованием одного аппаратно-программного комплекса диадЭНс-Пк.

На основании полного обследования (клиническое, электропунктурное) для каждого пациента подбирались 3 зубные пасты и 1 пломбировочный материал, которые затем тестировались на тех же точках измерения четырех меридианов. критерием правильного подбора по резуль-татам медикаментозного теста была нормализация по-казателей, т.е. вхождение значений показателей в кори-дор от 50 до 70 единиц и ликвидация эффекта «падение стрелки» на наибольшем количестве показателей.

После оценки результатов тестирования на основании лучшей коррекции показателей и направленности дей-ствия зубной пасты выбиралась одна из них и выдавалась пациенту для использования в течение срока наблюде-ния.

вторым этапом исследования была оценка биосовме-стимости современных пломбировочных материалов. По данным электропунктурной диагностики и медикамен-тозного тестирования пациентам были подобраны плом-бировочные материалы и сформированы 3 подгруппы по 10 человек в каждой. Пациентам подгруппы № 1 полости в пришеечной области были восстановлены с помощью композитного материала Filtek Z250, в подгруппе № 2 – с

помощью сИц Vitremer, а в подгруппе № 3 – с помощью компомера Dyract.

Перед началом 2-го этапа исследования у пациентов всех трех групп, дополнительно к индексам кПу, уИг и РМА, для оценки исходного состояния слизистой обо-лочки полости рта был взят мазок-отпечаток десны и проведено его цитологическое исследование. в мазках подсчитывали до 500 эпителиальных клеток. в 25 полях зрения подсчитывали количество лейкоцитов. опреде-лялся индекс дифференцировки клеток эпителия, сте-пень коммитированности микроорганизмами клеток эпи-телия и количество лейкоцитов в мазке.

контрольные осмотры проводились через 1, 2 неде-ли и 1 месяц после пломбирования (производился забор мазков для повторного цитоморфологического исследо-вания).

статистическую обработку полученных данных прово-дили методами параметрической с татистики с использо-ванием парного критерия стьюдента.

результаты исследования и обсуждение.за все время наблюдения у пациентов трех групп не

отмечено развития аллергических реакций. Правиль-ность подбора стоматологических материалов у пациен-тов с аллергоанамнезом подтверждена клинически (в том числе отсутствием аллергических реакций исследования) и морфологически. Результаты обследования в подгруп-пах представлены в таблицах.

Таблица 1. Результаты клинического и цитоморфологического исследования мазка эпителия десны после пломби-рования Filtek Z250

Результаты клинического обследования

Результаты цитоморфологического исследования

РМА, % уИг

дифференцировка клеток эпителиястепень коммитирован-

ности микроорганизмами клеток эпителия

коли

чест

во л

ей

коц

ито

в

баз

альн

ые

эп

ите

-ли

оц

иты

,%

пр

ом

еж

уто

чны

е

эпи

тели

оц

иты

,%

по

вер

хно

стн

ые

эп

ите

лио

ци

ты,

%

ро

говы

ече

шуй

ки,%

0 I II III

до 24,36 1,25 0 95,9 0,16 4,15 81 18 0 0 5,9

через 1 неделю

24,25 1,20 0 95,7 0 4,25 80 20 0 0 5,6

через 2 недели 24,18 1,20 0,25 94,85 0,45 4,45 74,4 25,3 0 0 5,4

через 1 месяц

24,15 1,17* 0,3 93,5 1,35* 4,85 69,65 28,65 1,75 0 1,55*

*p<0,005 в сравнении с показателями до пломбирования

данные клинического обследования пациентов по-казали, что пломбирование полостей V класса по Блеку композитным материалом Filtek Z250, сИц Vitremer и компомером Dyract не оказывает влияния на значения индекса гингивита РМА и индекс гигиены полости рта грина-вермилиона. Из данных таблиц № 1, 2 и 3 следу-ет, что компоненты композиционного пломбировочного материала Filtek Z250, сИц Vitremer и компомера Dyract вызывают ускоренное деление клеток базального слоя (увеличение количества базальных эпителиоцитов на 0,3%, 0,7% и 0,4%, соответственно). композит Filtek Z250 затрудняет слущивание роговых клеток (увеличение ко-личества роговых чешуек на 0,7%), что свидетельствует о негативной реакции эпителия на компоненты материала. сИц Vitremer ускоряет слущивание роговых чешуек с по-

верхности эпителия (уменьшение количества роговых че-шуек на 2,27%), что свидетельствует об интенсивном воз-действии на регенераторные процессы. Активизируется как деление клеток камбиального слоя, так и обновле-ние поверхностного. закономерного влияния компоме-ра Dyract на степень слущивания эпителия не выявлено, следовательно, наблюдается только реакция эпителия на присутствие чужеродного вещества в полости рта.

количество эпителиоцитов с оптимальной I степенью коммитированности микроорганизмами увеличивается во всех исследуемых группах (в группе № 1 – на 10,65%; группе № 2 – на 25%; группе № 3 – на 28%), следова-тельно, негативное воздействие материала на процессы местного иммунитета отсутствует.


13технологии восстановительной медицины и реабилитации


12

Таблица 2. Результаты клинического и цитоморфологического исследования мазка эпителия десны после пломби-рования Vitremer

Результаты клини-ческого обследо-

ванияРезультаты цитоморфологического исследования

РМА,% уИг

дифференцировка клеток эпителия степень коммитированности микро-организмами клеток эпителия

коли

чест

во л

ей

коц

ито

в

баз

альн

ые

эп

ите

-ли

оц

иты

,%

пр

ом

еж

уто

чны

е

эпи

тели

оц

иты

,%

по

вер

хно

стн

ые

эп

ите

лио

ци

ты,

%

ро

говы

ече

шуй

ки,%

0 I II III

до 24,36 1,25 0 95,9 0,16 4,15 81 18 0 0 5,9

через 1 неделю 24,33 1,25 0,08 93,9 0,23 5,78 83,4 16,5 0,1 0 2,8

через 2 недели 24,31 1,21 0,18 95 0,5 4,32 60,55 37,45 2,02 0 8,2

через 1 месяц 24,05 1,18 0,7* 97,02 0,4 1,88* 47,65 43 5,35 4,05 2,9*


Таблица 3. Результаты клинического и цитоморфологического исследования мазка эпителия десны после пломби-рования Dyract

Результаты клинического обследования

Результаты цитоморфологического исследования

РМА,% уИг

дифференцировка клеток эпителиястепень коммитирован-ности микроорганизма-

ми клеток эпителия

коли

чест

во л

ей

коц

ито

в

баз

альн

ые

эп

ите

-ли

оц

иты

,%

пр

ом

еж

уто

чны

е

эпи

тели

оц

иты

,%

по

вер

хно

стн

ые

эп

ите

лио

ци

ты,

%

ро

говы

ече

шуй

ки,%

0 I II III

до 24,36 1,25 0 95, 9 0, 16 4, 15 81 18 0 0 5,9

через 1 неделю 24,31 1,24 0,1 97,95 0 2 36,1 60,15 3,7 0 12,15

через 2 недели

24,27 1,19 0,35 99,25 0 0,4 42,5 54,8 2,7 0 2,8

через 1 месяц 24,12 1,11 0,4 98,2 0 1,4* 38 46 16 0 4,95*


Ни один из исследованных материалов закономерно-го влияния на миграцию лейкоцитов и процессы местно-го иммунитета в тканях десны не оказывает.

Таким образом, можно сделать предварительное за-ключение, что тестирование по методу Фолля имеет до-статочно высокую степень информативности и может быть рекомендовано как система для скринингового обследования состояния здоровья и индивидуального подбора препаратов. Необходимо продолжить изучение диагностической ценности данного вида тестирования, накапливая данные по сопоставимости с результатами традиционного полноценного обследования.

выводы:1. определена возможность применения электро-

пунктурной диагностики биосовместимости стоматоло-гических материалов методом Фолля с использованием аппарата диадЭНс-Пк.

2. Индивидуализация выбора зубных паст помогает повысить эффективность гигиены полости рта, избежать явлений непереносимости, что повышает удовлетворен-

ность пациентов и качество жизни, обусловленное стома-тологическим здоровьем.

3. в результате использования индивидуально по-добранных зубных паст в течение 1 месяца наблюдения отмечается улучшение клинических показателей во всех группах исследования. Получено достоверное снижение гигиенического индекса грина-вермилиона.

4. современные реставрационные материалы вызы-вают реактивные изменения цитоморфометрических по-казателей слизистой оболочки полости рта в ближайшие сроки после пломбирования. Индивидуализация подбора материалов с помощью аппарата диадЭНс-Пк позволя-ет избежать аллергических реакций.

5. Пломбирование полостей пришеечной локализа-ции композиционными материалами, стеклоиономер-ными цементами и компомерами активизирует деление клеток базального слоя.

6. При реставрации композитами слущивание и об-новление поверхностных слоев эпителия уменьшается, при использовании стеклоиономерных цементов – уве-

функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии


13функциональная диагностика и диагностические технологии в восстановительной медицине, способы резервометрии

личивается. При реставрации компомерами этот показа-тель изменяется незначительно.

7. Использование всех исследуемых пломбировоч-ных материалов способствует увеличению количества

эпителиоцитов с оптимальной степенью коммитирован-ности, то есть не нарушает процессов местного иммуни-тета в полости рта.

сПисок литератУры1. грудянов А.И. заболевания пародонта. [Текст]/ А.И. грудянов. – М., Медицинское информационное агенство, 2009. – 336 с. 2. кисельникова л.П. влияние зубных паст на биохимические параметры смешанной слюны. [Текст]/ /л.П.кисельникова// Институт стома-

тологии, 2008. – № 4. – с. 88–91. 3. Макеева И.М. отдаленные результаты восстановления фронтальных зубов композитными материалами светового отверждения [Текст]/

И.М. Макеева, г.Н. шелеметьева, А.Ю. Туркина// стоматология, 2002, № 5. – C.41–44.4. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология. учебное пособие [Текст] / А.И. Николаев, л.М. цепов. – М., Медпресс-

информ, 2007. – 928 с.5. орехова л.Ю. заболевания пародонта. [Текст]/ л.Ю. орехова. – с.-Пб.: Полимедиапресс, 2004. – 432 с.6. василенко А.М. сравнительное изучение методов аурикулярной и меридиональной рефлекторной диагностики / А.М. василенко, И.М.

черныш, А.А. гуров, А.в. Пономарев, е.А. Энгельс // Рефлексотерапия; научно-практический журнал. – 2003. – № 2 (5). – с. 22-24.7. Фадеев А.А., Мейзеров е.е. вопросы экспертной оценки электропунктурных измерений / Материалы VII международной конференции

«Теоретические и клинические аспекты применения биорезонансной и мультирезонансной терапии». – М.: ИМедИс, 2001, часть 1 (издание 2-е, дополненное). – с. 360-366.

8. яновский о.г., карлыев к.М., королева Н.А. и др. возможности компьютеризированной диагностики по методу Р. Фолля в терапии мето-дами рефлексотерапии гомеопатии: Методические рекомендации № М 98/232. – М.: НИИ ТМл Мз РФ, 1999. – 28 с.

реЗюмев ходе исследования у 30 пациентов с аллергическим анамнезом определена возможность применения элек-

тропунктурной диагностики для оценки биосовместимости стоматологических материалов. Методом Фолля с ис-пользованием аппаратно-программного комплекса диадЭНс-Пк произведен индивидуальный подбор зубных паст и стоматологических пломбировочных материалов для каждого участника исследования. в динамике оценивались клинические показатели и стоматологический статус, проводилось цитоморфологическое исследование до и после пломбирования полостей. за все время наблюдения аллергических реакций не зарегистрировано. в течение 1 ме-сяца применения подобранных зубных паст отмечено улучшение папиллярно-альвеолярно-маргинального индекса и универсального индекса гигиены. Правильность подбора стоматологических материалов определена клинически и морфологически. Получены достоверные изменения показателей клеточного состава мазка-отпечатка десны. Авторы статьи делают выводы о целесообразности применения данного метода в условиях стоматологического кабинета для минимизации осложнений у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом.

ключевые слова: метод Р. Фолля, аппарат диадЭНс-Пк, биосовместимость стоматологических материалов, ал-лергическая реакция, зубная паста, пломбирование.

SummaryOf the study in 30 patients with allergic history defined possibility of electropuncture Diagnostics to assess biosovmestimosti

of dental materials. Voll method using the hardware-software complex Diadens-PC made individual selection of toothpaste and dental filling materials for each study participant. In the dynamics of the evaluated clinical indicators and dental status was cytomorphologic before and after filling cavities. For all time observation of allergic reactions have been recorded. Within 1 month use of selected toothpastes improved papillвrno-alveolar/bronchiolar-marginal index and universal index of hygiene. Correct selection of dental materials defined clinically and morphologically. Provided reliable indicators of cellular composition of the smear-fingerprint gums. The authors of the article make conclusions about the appropriateness of applying this method in a dental office in order to minimize the complications in patients with hard allergoanamnezom.

Key words: method R.Voll, DiaDENS-PC device, the biocompatibility of dental materials, allergic reaction, toothpaste, filling.

контактымандра юлия владимировна. Адрес: г. екатеринбург, ул. Тверитина, 34. секция 3. кв. 188; тел.: 8(912) 2829006.власова мария ивановна. Адрес: г. екатеринбург, ул. лодыгина, 8, кв.122; тел.: 8(912) 2400208.светлакова елена николаевна. Адрес: г. екатеринбург, Н. онуфриева, 46, кв.157; тел.: 8(902)2629259.ваневская елена анатольевна. Адрес: г. Нижний Тагил, ул. Алтайская, 33, кв. 219; тел.: 8(922)1014307.


14 психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ

в восстановительной медицине

ПатоГенетиЧеские меХаниЗмы сниЖениЯ ПроФессиональныХ каЧеств У лиц оПасныХ ПроФессий и иХ медико-ПсиХолоГиЧескаЯ реаБилитациЯ Удк 612.821

юдин в.е., начальник филиала, доцент, к.м.н., заслуженный врач РФФилиал № 2 ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского Минобороны России», г. Москва

аннотация.в статье рассматриваются патогенетические меха-

низмы снижения профессиональных качеств, функцио-нальной надежности у лиц опасных профессий вслед-ствие выполнения ими обязанностей профессиональной деятельности. срыв адаптационных резервов организма специалистов, психологические и психосоматические нарушения вызывают необходимость своевременного проведения их медико-психологической реабилитации.

выполнение функциональных обязанностей военно-служащими, специалистами силовых структур, мини-стерства чрезвычайных ситуаций и других подразделе-ний, служба и деятельность которых связана с риском для жизни, во многом определяется ресурсными возможно-стями организма и уровнем адаптационного потенциала. При этом значительное воздействие на функциональное состояние их организма и работоспособность оказыва-ют факторы, обусловленные особенностями деятельно-сти при выполнении задач в условиях боевой обстанов-ки, чрезвычайных ситуаций, ликвидации последствий аварий и катастроф. в этих условиях под воздействием стрессогенных факторов у специалистов опасных про-фессий формируются снижение трудо- и боеспособно-сти, различного рода психогенные и психосоматические расстройства, приводящие к частичной или полной поте-ре профессиональных качеств [6, 10, 17, 27].

введение. По определению г. селье, «стресс – это неспецифич-

ный ответ организма на любое предъявление к нему тре-бования. с точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой вы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность по-требности в перестройке или адаптации» [28].

важнейшими отличительными чертами боевого стресса являются исключительная интенсивность (экс-тремальность) и генерализованность. Психофизиоло-гическая природа боевого стресса относительно не-зависима от поражающих свойств оружия противника, характеристик боевой техники. откуда бы ни исходила угроза жизни и здоровью человека, страх смерти пере-живается однотипно и преодолевается одними и теми же механизмами волевой саморегуляции личности [15]. На этом фоне формируется готовность к срыву адаптаци-онных резервов организма, проявляющихся реакциями боевого стресса, частота развития которых зависит от индивидуальных особенностей, обстановки, качества ру-ководства, связи, боевого опыта [11, 26, 31].

сопротивляемость и резистентность организма от-носится к числу важнейших интегральных, функциональ-ных характеристик организма и является показателем его устойчивости к различным воздействиям. При этом общее действие на организм различных факторов, в том числе и профессиональных, не может рассматриваться как их простое суммирование. Это – принципиально но-вое биологическое явление, которое расценивается как проявление адаптации [1, 8, 12].

Адаптация – это процесс приспособления организ-ма к меняющимся условиям среды, обеспечивающий не только нормальную его жизнедеятельность, но и сохра-нение высокого уровня трудо- и боеспособности в новых условиях существования [1, 2, 6].

Адаптация специалистов опасных профессий к вы-полнению служебных заданий в боевых условиях носит фазный характер. Начальный период сопровождает-ся ухудшением функционального состояния организма и снижением профессиональной работоспособности. второй период характеризуется относительным восста-новлением функциональных возможностей организма и формированием нового динамического стереотипа про-фессиональной работоспособности. в третьем периоде усиливаются дезадаптационные нарушения и отмечается прогрессивное снижение работоспособности [10, 19].

На острый стресс организм отвечает поведенческими, вегетативными и эндокринными сдвигами. в состоянии стресса происходит мобилизация энергетических ресур-сов, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем. Происходит выброс стероидных гормонов, катехолами-нов. все эти изменения в организме имеют приспособи-тельное значение, обеспечивают готовность всех систем организма к нормальному реагированию организма на стрессовую ситуацию, к выполнению того или иного бое-вого задания [15, 26, 33].

Психофизиологические реакции на стресс могут за-вершаться нормализацией нарушенных функций, но возможны и другие варианты, когда длительность и ин-тенсивность стресса приводят к нарушению адаптивных реакций, возникновению дизадаптации с последующим формированием психосоматических заболеваний. в па-тогенезе психосоматических заболеваний всегда имеет-ся в различной степени выраженности психовегетатив-ный синдром, составляющий патогенетическую основу этих заболеваний [5, 11, 35].

в основе возникновения стресс-реакции и последую-щей адаптации лежат общие реакции организма, носящие неспецифический характер. Адаптивный или гомеостати-ческий ответ направлен на защиту внутренней среды от изменений, которые подвергают опасности выживание организма. Большое значение в нейрофизиологических механизмах формирования адаптации имеет гипота-ламус, за которым признают роль центра адаптивного поведения, обеспечивающего постоянство внутренней среды организма. По своему значению стресс-реакцию можно рассматривать как средство повышения неспеци-фической резистентности организма, которое развива-ется еще до возникновения патологических последствий воздействия экстремальных факторов [1, 10, 38].

Представления о неспецифическом адаптационном синдроме при стрессе получили в последние годы под-тверждение в связи с выявлением роли свободных ради-калов и вызываемого ими перекисного окисления (Пол) липидов и нарушения функций клеточных мембран. При


15психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине

адаптационных изменениях так называемые «стрес-сорные гормоны» – катехоламины и глюкокортикоиды – прямо и опосредованно влияют на активность липаз, фосфолипаз, интенсивность Пол, т.е. на основные про-цессы, ответственные за обновление липидиого биослоя мембран. катехоламины через альфа-адренорецепторы запускают каскадный механизм активации ключевых ферментов гликолиза, гликогенолиза, липолиза и приво-дят к мобилизации углеводных и жировых депо, что зако-номерно реализует превращение структурного резерва организма в энергетический [6, 14, 36, 37].

специалисты опасных профессий выполняют воз-ложенные на них задачи в сложных и труднопрогнози-руемых условиях, которые требуют значительного психо-эмоционального и волевого напряжения. Такая реакция организма вызывает необходимость качественной и ко-личественной оценки возникающего напряжения, так как она формирует функциональную надежность человече-ского фактора [4, 19].

Функциональная надежность физиологических систем организма – это возможность систем функционировать без срывов и отказов. степень функциональной надеж-ности обусловлена уровнем функционального состояния организма как интегрального показателя состояния всех систем, осуществляющих психофизиологическое и фи-зическое обеспечение необходимой работоспособности в экстремальной ситуации [1, 18, 24].

влияние психоэмоционального и волевого напряже-ния на функциональную надежность специалистов опас-ных профессий определяется, с одной стороны, дли-тельностью выполнения задания, а с другой – скоростью возникновения у личного состава состояния утомления, которое формируется под влиянием множества различ-ных факторов и проявляется в снижении уровня исходно-го функционального состояния [19, 24].

снижение профессиональных качеств специалистов опасных профессий при воздействии неблагоприятных факторов происходит в основном за счет развития физи-ческого и умственного утомления, переутомления.

утомление – это нормальное физиологическое со-стояние организма военнослужащего, возникающее при физической и умственной работе и сопровождающееся временным снижением работоспособности (боеспособ-ности) и временным изменением некоторых физиоло-гических функций. состояние утомления при продолжи-тельном воздействии чрезмерных нагрузок и отсутствии условий для полноценного восстановления функцио-нальных нарушений может привести к развитию явлений переутомления. Переутомление – это патологическое функциональное состояние организма, которое возни-кает вследствие длительного воздействия интенсивной нагрузки. оно сопровождается существенным наруше-нием состояния ряда функций организма и снижением эффективности (качества) деятельности. Это состояние нормализуется только в результате лечения и исполь-зования медицинских и психофизиологических средств реабилитации [12, 19, 20].

Работоспособность и утомление взаимосвязаны. уро-вень работоспособности обусловливается отсутствием или наличием утомления, а в последнем случае – степе-нью выраженности утомления или переутомления. в свою очередь скорость и интенсивность развития утомления в процессе профессиональной деятельности определяют-ся уровнем работоспособности военного специалиста [12, 18].

в практике медицинского обеспечения деятельности специалистов опасных профессий главными задачами являются диагностика и прогнозирование, а также под-держание высокого уровня их профессиональных качеств и функциональной надежности [10, 27].

с целью определения соответствия профессиональ-ных качеств требованиям профессиональной деятель-ности по конкретной специальности проводят психо-физиологическую экспертизу – комплекс мероприятий, направленных на углубленное изучение индивидуально-психологических характеристик личности, оценку функ-

циональных резервов организма. Психофизиологиче-ская экспертиза состоит из социально-психологического изучения и психофизиологического обследования и осу-ществляется с использованием стандартных опростни-ков, личностных методик, а также методом социометрии. Результаты экспертизы являются основой для выработки решений руководителями подразделений о рациональ-ном использовании специалистов, а также для планиро-вания мероприятий медико-психологической коррекции. По результатам социально-психологического изучения и психофизиологического обследования определяется группа работоспособности [9, 20, 25].

все это требует создания четкой системы медико-психологического обеспечения профессиональной деятельности военнослужащих, специалистов опасных профессий, включающей в качестве составной части мероприятия по профилактике снижения боеспособно-сти, повышения функциональной надежности и медико-психологической коррекции.

одним из основных показателей состояния здоровья и физической подготовки человека являются перено-симость физических нагрузок, которая в свою очередь определяется степенью физической тренированности организма, его силой, а также скоростью и координа-цией двигательных реакции. важными качествами фи-зической подготовки специалистов опасных профессий также являются: скоростная и силовая выносливость, гибкость (подвижность), уравновешенность, способность к быстрой концентрации, ловкость, зоркость (меткость) и другие специальные возможности организма. все по-казатели физического развития военнослужащих тесно связаны с его психологическими и морально-волевыми качествами, поэтому при оценке здоровья военнослужа-щих их необходимо рассматривать вместе [12, 25].

в настоящее время медико-психологическая реаби-литация лиц опасных профессий (военнослужащих Мо РФ) осуществляется в филиале № 2 Фгу «3цвкг им. А.А. вишневского Минобороны России».

основой построения психокоррекционных программ при выявленных дезадаптационных расстройствах у спе-циалистов опасных профессий является применение методов симтоматической, личностно-ориентированной и социоцентрированной психотерапии [27,32,34]. На первом этапе применяются методики психической само-регуляции, рациональной психотерапии, суггестивных методов воздействия, специальных методов дыхания. На втором этапе назначается личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, используемая в фор-ме индивидуальной и групповой психотерапии, сугге-стивные методы воздействия, применение функцио-нальной музыки, аутотренинг с элементами медитации и др. На третьем этапе – социальная коррекция в форме социально-психологического тренинга. Такая этапность, в подавляющем большинстве случаев, обеспечивает вы-сокую эффективность [32].

весь комплекс медико-психологических, коррекци-онных и реабилитационных мероприятий можно условно разделить на мероприятия превентивной (предупрежда-ющей) и целенаправленной (по показаниям) психокор-рекции и реабилитации. важную роль при этом играют кабинеты психофизиологической разгрузки, которые позволяют проводить индивидуальные и групповые ме-роприятия по психологической поддержке и социальной адаптации, повышению эффективности реабилитации после стрессов и переутомления [10, 25, 27].

в современных условиях медико-психологическая реабилитация специалистов опасных профессий пред-ставляет собой систему мероприятий, направленных на предупреждение хронизации психических расстройств, развития патологических процессов, приводящих к вре-менной или стойкой утрате бое- и трудоспособности, и на более раннее их возвращение к профессиональной деятельности. Эта система основана на ряде принципи-альных положений, разработанных в отечественной ме-дицине: принципы партнерства, разнонаправленности усилий, единства психосоциальных и биологических ме-


16

тодов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий и т.д.[13, 20, 21, 30].

основой медико-психологической реабилитации специалистов опасных профессий следует считать такие методологические принципы, как системность, целост-ность, детерминизм, преемственность, последователь-ность, интегральность, динамичность, специфичность, индивидуальный, комплексный и деятельностный подхо-ды к анализу психического здоровья специалистов и воз-можностей их медико-психологической реабилитации [12, 27].

Эффективными методами реабилитационных воз-действий являются консультативно-психологическая по-мощь, психотерапия, лечебная физкультура, физиотера-пия и медикаментозная терапия по показаниям [13, 19, 22, 29].

в связи с тем, что невротические, связанные со стрес-сом и соматоформные расстройства преимущественно относят к нарушению аффективного спектра, основу их фармакотерапии составляют антидепрессанты, анксио-литики, а также нормотимики, вегетостабилизирующие и ноотропные препараты. Фармакотерапию проводят в значительной части случаев в форме коротких курсов или симптоматического лечения, как предпосылку для психо-терапии. для коррекции эмоционального состояния при-меняются транквилизаторы, снотворные, общеукрепля-ющие препараты, адаптагены, психостимуляторы. При включении в астеническую симптоматику депрессивного компонента назначают антидепрессанты [15, 19, 23].

к психотерапевтическим методам реабилита-ции относятся: краткосрочные методы когнитивно-поведенческого подхода (приемы нейролингвистиче-ского програмирования), методики биообратной связи, суггестивной психотерапии, психической саморегуляции.

Эффективным является применение методики биоаку-стической психокоррекции. в основе метода биоакусти-ческой коррекции используется концепция непроизволь-ной саморегуляции, содержание которой заключается не в компенсации, а в активации естественных процессов регулирования физиологических функций, которые в ре-зультате неблагоприятного сочетания факторов внешней среды и индивидуально-личностных особенностей ока-зались подавлены [3, 7, 20, 22].

Заключение.основными критериями эффективности медико-

психологической реабилитации являются достижение устойчивости положительной динамики основных клини-ческих, лабораторных, нейрофизиологических и психо-логических показателей, отражающих состояние высшей нервной деятельности, восстановление функциональной надежности и профессионально важных качеств. оценка эффективности восстановления функционального состо-яния проводится на основе изучения данных психологи-ческого и психофизиологического обследований до и по-сле завершения реабилитационой программы. На основе оценки эффективности реабилитационной программы даются рекомендации о целесообразности ее продолже-ния, содержании и задачах [8, 13, 21].

Таким образом, для своевременного восстановле-ния профессиональных качеств, обеспечения функцио-нальной и профессиональной надежности специалистов опасных профессий необходимо совершенствование и внедрение современной, специализированной и эффек-тивной системы их медико-психологической реабилита-ции, основанной на профилактике, ранней диагностике дезадаптационных расстройств с последующим прове-дением комплексных восстановительных мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи.

сПисок литератУры1. Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Функциональные резервы организма и теория адаптации //вестник восстановительной

медицины. – 2004. – № 3 (9). – с. 4–11.2. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины /Под ред. Н.А. Агаджаняна, в.в. уйба, М.П. кули-

кова, А.в. кочеткова. – М.:Медика, 2006. – 208 с.3. Базаров д.И., велиева Н.з. опыт применения биоуправления в условиях комнаты медико-психологической реабилитации у лиц, регу-

лярно принимавших участие в боевых действиях // сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». – М., 2010. – с.17.

4. Байковский Ю.в. Психодинамические механизмы обеспечения надежности деятельности военных подразделений в экстремальных условиях горной среды // сб. научн. трудов всероссийской конф. «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных про-фессий. – М., 2008. – с.12–13.

5. Белевитин А.Б., Пономаренко г.Н., гребенюк с.А. синдромно-патогенетические подходы к восстановительному лечению дезадапто-зов// сб. научн. трудов всероссийской конф. «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». – М., 2008. – с. 22–23.

6. Белевитин А.Б., цыган в.Н., Попов в.А., Фетюн А.д. особенности адаптации в экстремальных условиях военно-профессиональной дея-тельности //сборник материалов всероссийской научно-практической конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий». – М., 2010. – с. 7–9.

7. Белинский А.в., лямин М.в. Медико-психологическая реабилитация участников боевых действий в многопрофильном госпитале //воен.-мед. журн. – 2000. – № 1. – с. 62–66.

8. Быков А.Т. восстановительная медицина и экология человека: руководство. – М., гЭоТАР-Медиа, 2009. – 688 с.9. глушко А.Н. Психофизиологические подходы к повышению работо- ибоеспособности военнослужащих //воен. – мед. журн. – 2004. –

№ 1. – с. 66–68.10. гончаров с.в., лядов к.в., остапишин в.д., Преображенский в.Н. восстановительная медицина и медицинская реабилитация лиц опас-

ных профессий // Рук. для врачей. – Т.1. – Майкоп:оАо «Полиграф-Юг», 2009. – 464 с.11. захаров в.И., цыган в.Н., Фесюн А.д., семененко Н.Н. Адаптационный синдром при травмах в условиях боевой обстановки // Проблемы

реабилитации.- сПб., 2000.- № 1.- с. 73–75.12. здоровье здорового человека. Научные основы восстановительной медицины //Руководство под редакцией академиков РАМН А.Н. Разу-

мова, в.И. Покровского. – М., 2007. – 544 с.13. клячкин л.М., Щегольков А.М. Медицинская реабилитация больных с заболеванием внутренних органов //Рук. для врачей. – М., «Меди-

цина». – 2000. – 325 с.14. крюков в.е., Новоженов в.г. Изменения перекисного гомеостаза у военнослужащих в процессе адаптации к службе и климатогеографи-

ческим условиям ре гиона пребывания // воен. –мед. журн. – 2003. – № 5. – с. 28–34.15. литвинцев с.в., снедков е.в., Резник А.М. Боевая психическая травма: Руководство для врачей. – М.: оАо «Издательство «Медицина»,

2005. – 432 с.16. лыткин, в. М. к проблеме психического здоровья участников боевых действий / в. М. лыткин, в. к. шамрей, г. П. костюк // Рос. психиатр.

журн. – 2007. – № 6. – с. 63–68.17. Маланичев с.л. Психосоматические расстройства и их коррекция в программах медицинской реабилитации у лиц опасных профессий //

дисс. канд. мед.наук. – М., 2003. – 134 с.18. Маряшин Ю.е., Малащук л.с., Юдин в.е. о системе специальной функциональной подготовки специалистов опасных профессий «Триада

функциональной надежности» //вестник восстановительной медицины. – № 06 (40). – 2010. – с. 22–26.19. Медико-психологическая коррекция специалистов «силовых» структур //Методическое пособие под общей редакцией профессора А.Б.

Белевитина. – сПб: «АйсИНг», 2010. – 268 с.20. Медико-психологическая реабилитация военнослужащих вооруженных сил Российской Федерации в военных санаториях (домах отды-

ха) //временные методические рекомендации. – М.: гвМу Мо РФ, 2009. – 72 с.21. Медицинская реабилитация в вс РФ (методическое пособие для врачей) //Терапевтические и инфекционные заболевания.-ч. 1. – М.,

воениздат, 2004. – 192 с.22. Медицинская реабилитация в вс РФ (методическое пособие для врачей) //Нервные и психические заболевания.- ч. 3. – М., воениздат,

2004. – 63 с.

психофизиология, психодиагностика и психотерапия в восстановительной медицине


17

23. Новоженов в.г., Белков с.А., стародубцев А.к. Фармакотерапия боевой терапевтической патологии // Рук. для врачей. – М., 2003. – 570 с.

24. Пономаренко в.А., Разинкин с.М., шинкаренко в.с. Методы оценки профессионального здоровья // в кн.: здоровье здорового человека. – М., 2007. – с. 152–164.

25. Приказ Министра обороны Российской Федерации от 8 мая 2009 года № 385 «о медико-психологической реабилитации военнослужа-щих вс РФ». – М., 2009. – 6 с.

26. Розов в.И. Адаптивные способности человека в условиях травматического стресса // социальная психология, 2006.- № 3(17).- с.108-120.

27. Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам //Под ред. академика РАМН в.И. Покровского. – М.: Медицина, 2004. -399с.

28. селье г. стресс без дистресса/г. селье. – М.: Прогресс, 1979. – 123с.29. Физиотерапия: национальное руководство // Под ред. г.Н. Пономаренко. – М.: гЭоТАР-Медиа. – 2009. – 864с.30. Фисун А.я., Щегольков А.М., Юдин в.е., Белякин с.А., Иванов в.Н., Будко А.А., овечкин И.г. система медицинской реабилитации в воору-

женных силах: история, современность и перспективы развития // воен. мед. журн. – 2009. – Т. 330. – № 8. – с.11–15.31. шамрей в.к., лыткин в.М., костюк г.П. к проблеме психического здоровья участников боевых действий // Российский психиатрический

журнал. – 2007. – № 6. – с. 38–44.32. Юдин в.е., Щегольков А.М., смекалкина л.в., ярошенко в.П., дыбов М.д., лямин М.в. Применение современных психокоррекционных

технологий в восстановительном лечении раненых с психической дезадаптацией //Медицинский вестник Мвд. – № 5. – 2010. – с. 42–45.33. Bleich A., Solomon Z. Evaluation of psychiatric disability in PTSD of military origin // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. – 2004. – Vol. 41, № 4. – P. 268–

276.34. Goodrich-Dunn B., Greene E. Voices: A History Of Body Psychotherapy //The USA Body-Psychotherapy Journal. – 2002. – V. 1, № 1. – P. 53–

117.35. Howard S., Hopwood M. Post traumatic stress disorder. A brief overview // Aust. Fain. Physitian. – 2003. – Vol.32, № 9. – P. 683–687.36. Perry J., Lanni F. Observer-rated measures of defense mechanisms // Journal of personality. – 2008. – Vol. 66, № 6 – Р. 993–1024.37. Solter V.. Thaller V., Karlovic D., Cnikovic D. Elevated serum lipids in veterans with combat-related chronic posttraumatic stress disorder // Croat.

Med. J. – 2002. – Vol. 43, № 6. – P. 685–689.38. Yang E., Glaser R. Stress-induced immunomodulation and the implication forhealth //Int.Iminunopharmacol. – 2002. – Vol. 2, № 2. – P. 315–324.

реЗюмев статье проведен анализ современных научных данных по проблеме патогенетических механизмов формиро-

вания психологических и психосоматических нарушений, приводящих к снижению профессиональных качеств и функциональной надежности лиц опасных профессий. Показаны основные направления проведения их медико-психологической реабилитации и пути ее совершенствования.

ключевые слова: лица опасных профессий, профессиональные качества, функциональная надежность, стресс, адаптация, медико-психологическая реабилитация.

SummaryThe article analyzes the recent data on the problem of the pathogenetic mechanisms of psychological and psychosomatic

disorders, leading to a decrease in professional quality and functional reliability of those dangerous professions. The basic directions of their medical and psychological rehabilitation and ways to its improvement are elucidated

Key words: men of dangerous professions, professional qualities, functional reliability, stress, adaptation, medical and psychological rehabilitation.

контактыюдин в.е.. Тел.: 8 (495) 455-94-01, 8 (495) 455-99-62.

сравнительнаЯ оценка ЭФФективности коГнитивно- ПоведенЧеской, рациональной и комБинированной (коГнитивно-ПоведенЧеской и рациональной) ПсиХотераПии У БольныХ с имПУльсивным тиПом Эмоционально неУстойЧивоГо расстройства лиЧности

Удк 616

Харитонов с.в., докторант

ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России», г. Москва

введение.Импульсивный тип личностного расстройства, соглас-

но критериям ICD-10, характеризуется: тенденцией дей-ствовать неожиданно, не принимая в расчет последствия; выраженной тенденцией к конфликтному поведению, осо-бенно когда пытаются препятствовать импульсивным по-ступкам; склонностью к вспышкам гнева или насилия с не-способностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмоций; трудностью в про-должении действий, которые не сулят немедленного возна-граждения; нестабильным и капризным настроением [5].

По мнению большинства специалистов, ведущим ме-тодом терапии личностных расстройств должна являть-ся психотерапия [2], в связи с ограниченными возмож-

ностями фармакотерапевтической коррекции и с уче-том необходимости мероприятий по ресоциализации и реадаптации личности.

существуют работы, подтверждающие успешность организационных мероприятий в улучшении качества терапии пациентов с эмоционально неустойчивым рас-стройством личности [6].

Притом, что исследований по эффективности психо-терапевтических мероприятий, направленных на коррек-цию импульсивной личности, крайне мало [4], в некото-рых работах рекомендуемым методом является диалек-тическая – поведенческая психотерапия [3].

По сути этот подход включает в себя как идеи когни-тивно- поведенческой психотерапии, так и рациональной.



18

в связи с вышеизложенным представляется суще-ственной оценка эффективности когнитивно- поведенче-ской психотерапии в сравнении с рациональным подхо-дом и интеграцией этих методов.

цель исследования.оценить эффективность когнитивно-поведенческой

и рациональной психотерапии при импульсивном типе эмоционально неустойчивого расстройства личности.

материалы и методы исследования.Исследование проведено в соответствии с принципа-

ми хельсинской декларации и с информированного со-гласия пациентов.

все обследуемые были рандомизированы методом блоковой рандомизации и распределены в три группы ис-следования. в первую группу (кПП) включены пациенты, получавшие лечение методами когнитивно-поведенческой психотерапии, во вторую группу (РП) включены больные, получавшие рациональную психотерапию, в третью груп-пу (кПП+РП) включены, пациенты получавшие терапию методами когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии. Пациенты во всех трех группах не знали, что за метод психотерапии применяется.

Так как наблюдение осуществлялось в настоящее вре-мя и его эффективность оценивалась в будущем, дизайн удовлетворяет критериям проспективного, рандомизи-рованного, слепого исследования.

Продолжительность терапии методами кПП и РП со-ставляла около года у всех пациентов. Тестирование про-водилось до начала терапии, через две недели от начала лечения, через 1, 3, 6 и 12 месяцев. оценивались следую-щие параметры:

1) оценка динамики состояния пациентов произво-дилась в течение всего времени прохождения терапии (около года) с применением «шкалы глобального клини-ческого впечатления». оценивались показатели по кон-структу данной шкалы – «острота выраженности симпто-мов». Использованный тест имеет высокую ретестовую надежность и валидность по указанному параметру;

2) шкала субъективного дискомфорта, включающая суммарную характеристику дискомфорта своего со-стояния на конец данного периода. оценка общего са-мочувствия пациентов осуществлялась по «визуально-аналоговой шкале». Пациенты, в присутствии лечащего врача, давали оценку своего состояния по градуирован-ной 10-балльной шкале, где 10 баллов – крайне плохое самочувствие, 0 баллов – дискомфорта нет;

3) количество невыполненных домашних заданий, так как в РП, так и кПП после каждой встречи с пациентом им предлагались домашние задания;

4) субъективная оценка желательности продолжения психотерапии. оценка велась по 10-балльной градуиро-ванной визуально-аналоговой шкале, когда пациентам на каждой встрече предлагалось оценить желательность продолжения психотерапии и заинтересованность в ней;

5) приверженность больного лечению, по мне-нию лечащего врача. определялась по субъективной 10-балльной визуально-аналоговой шкале.

6) суицидальная активность оценивалась по кате-гориям, предложенным А.г. Амбрумовой [1], где 0 – не-завершенная суицидальная попытка; 1 – суицидальные намерения; 2 – суицидальные замыслы; 3 – пассивные суицидальные мысли; 4 – нет признаков суицидальной активности; ! – завершенный суицид.

7) Математическая обработка данных производилась методами непараметрической статистики (программа StatPlus2009) и описательной статистики (в программе Excel). среди непараметрических методов применялись:

3.1. Тест уилкоксона – критерием проверялась стати-стическая значимость нулевой гипотезы о том, что рас-пределение случайных величин симметрично относи-тельно нуля.

3.2. Метод знаков (критерий знаков, Sign test) – ста-тистика критерия вычисляется как число положительных разностей вариантов сопряженных выборок.

участники исследования и стратегия рекрутинга.Исследование проводилось среди пациентов с уста-

новленным диагнозом эмоционально неустойчивое рас-стройство личности импульсивного типа (F60.30), соглас-но критериям МкБ-10. в исследовании приняли участие 31 пациент в возрасте от 18 до 44 лет. Исследование про-водилось на базе Московского НИИ Психиатрии в период с 2004 по 2010 годы. включение в группу осуществлялось в случайном порядке. Пациенты поступали как по само-обращению, так и по направлению врачей-психиатров и клинических психологов.

все пациенты прошли комплекс клинических иссле-дований и не имели острой соматической или невро-логической патологии. все проходили долгосрочную психотерапию (в течение периода – около одного года, не менее 11 месяцев), направленную на смягчение или устранение патологических проявлений личностного расстройства.

Пациенты имели разный образовательный ценз и разные уровни жизни и социального положения. в про-цессе лечения применялись только методы когнитивно-поведенческой психотерапии и рациональной психоте-рапии. Фармакотерапия и другие виды психотерапии не применялись. в ряде случаев, когда существовала угроза суицида, применялись методы кризисной психотерапии. в большинстве случаев 1–3 сессии (ни у кого более 5).

результаты исследования.1. в результате проведенного исследования выявле-

но, что количество невыполненных домашних заданий, которые предлагались пациентам в обязательном поряд-ке после каждой сессии психотерапии, несколько отлича-лось в первом полугодии терапии и во втором. Так, в пер-вом полугодии невыполненных домашних заданий всего 70 по всей группе. во втором полугодии – 64. Таким обра-зом, можно говорить о незначительном изменении этого параметра в течение годового курса психотерапии.

Мотивация продолжать психотерапию по оценке больных была разной на разных отрезках времени (см. таблицу 1).

Таблица 1. Мотивация по оценке больного

Период х. среднее дисперсия

до лечения 7,9 2,09

через 2 недели 8,1 1,11

через 1 месяц 6,67 6,15*

через 3 месяца 7,38 2,57

через 6 месяцев 9 0,29

через год 8,9 0,42

статистическая достоверность полученных результа-тов приведена в таблице 2.

Таблица 2. Достоверность изменений мотивации паци-ентов

сравниваемые периоды

уилкоксона критерий

критерий G-знаков

Zуровень

значимо-сти

Zуровень


до лечения / спустя 2 недели

1,0865 0,2772 0,9177 0,3588

2 недели/ 1 месяц 2,5707 0,0102* 1,1547 0,2482

1 месяц/ 3 месяца 1,2733 0,2029 0,3849 0,7003

3 месяца/6 месяцев

3,7191 0,0002* 3,9279 0,0001*

6 месяцев/ год 0,8475 0,3967 0,2673 0,7893

как видно, через месяц после начала терапии желание продолжать начатое лечение статистически достоверно снижалось по сравнению с уровнем мотивации через 2 недели, а через 6 месяцев было статистически достовер-но выше, чем на 3-м месяце терапии.



19

Приверженность больного лечению по оценке леча-щего врача представлена в таблице 3.

Таблица 3. Приверженность больного лечению по оценке врача

Период х. среднее дисперсия



через 1 месяц 3,3 0,9


через 6 месяцев 7,48 1,52

через год 9 0,29

достоверность различия между данными показателя-ми представлена в таблице 4. как видно из представлен-ных данных, каждый период статистически достоверно отличался от предыдущего. По оценке врачей также на-блюдалось снижение приверженности больного лечению через 1 месяц. в дальнейшем этот показатель нарастал.

Таблица 4. Достоверность различий приверженности больных лечению по оценке лечащего врача




Zуровень значи-мости

Z

уро-вень

значи-мости

до лечения / спустя 2 недели 2,59 0,0121* 2,25 0,0244*

2 недели/ 1 месяц 4,8599 0,00001* 5,3882 0,0001*

1 месяц/ 3 месяца 4,0857 0,0001* 4,2866 0,0001*

3 месяца/6 месяцев 4,703 0,0001* 5,1995 0,0001*

6 месяцев/ год 4,1302 0,0001* 4 0,0001*

2. в группе больных, получавших лечение метода-ми когнитивно-поведенческой психотерапии, по шкале субъективного дискомфорта выявлено статистически достоверное снижение данного показателя на каждом из временных отрезков, когда производились измерения (таблица 5).

Таблица 5. Достоверность различий по показателю субъ-ективного дискомфорта в группе КПП




Zуровень


Zуровень


до лечения / спустя 2 недели

2,9341 0,0033* 3,0151 0,0026*

2 недели/ 1 месяц 2,8031 0,0051* 2,846 0,0044*

1 месяц/ 3 месяца 2,6656 0,0077* 2,6667 0,0077*

3 месяца/6 месяцев 2,9341 0,0033* 3,0151 0,0026*

6 месяцев/ год 2,2014 0,0277* 2,0412 0,0412*

острота выраженности симптомов по шкале глобаль-ного клинического впечатления приводится в таблице 6, из которой следует, что на третьем и шестом месяце те-рапии, по сравнению с предыдущими периодами, стати-стически достоверного снижения остроты выраженности симптомов не происходило.

3. в группе больных, получавших когнитивно-поведенческую психотерапию и рациональную психоте-рапию в сочетанном режиме (группа кПП+РП), по пока-зателю субъективного дискомфорта определено, что ста-тистически достоверные различия наблюдались во всех

сравниваемых периодах (кроме как по критерию знаков через 3 меяца), более подробно данные представлены в таблице 7.

Таблица 6. Достоверность различий по конструкту «Острота выраженности симптомов» в группе КПП




Zуровень




2 недели/ 1 месяц 2,9341 0,0033* 3,0151 0,0026*

1 месяц/ 3 месяца 1 0,3173 0 1

3 месяца/6 месяцев 1,6036 0,1088 1,1547 0,2482

6 месяцев/ год 2,6656 0,0077* 2,6667 0,007*

Таблица 7. Достоверность различий по показателю субъ-ективного дискомфорта в группе КПП+РП




Zуровень




2 недели/ 1 месяц 2,9341 0,0033* 3,0151 0,0026*

1 месяц/ 3 месяца 2,1004 0,0357* 1,7678 0,0771

3 месяца/6 месяцев 2,9341 0,0033* 3,0151 0,0026*

6 месяцев/ год 2,2014 0,0277* 2,0412 0,0412*

По конструкту «острота выраженности симптомов» статистически достоверные различия определялись в начале терапии, сравнение последующих периодов по-казало, что снижение остроты происходило медленнее (таблица 8).

Таблица 8. Достоверность различий по конструкту «Острота выраженности симптомов» в группе КПП+РП




Zуровень




2 недели/ 1 месяц 2,8031 0,0051* 2,846 0,0044*

1 месяц/ 3 месяца 1,8257 0,0679 1,5 0,1336

3 месяца/6 месяцев 1,6036 0,1088 1,1547 0,2482

6 месяцев/ год 1,8257 0,0679 1,5 0,1336

4. в группе больных, получавших лечение методами рациональной психотерапии, субъективные показатели дискомфорта приведены в таблице 9.

как видно из представленных данных, статистически достоверное улучшение происходило в периодах до ле-чения – через 2 недели, 1 месяц – 3 месяца и 3 месяца – 6 месяцев.



20

Таблица 9. Достоверность различий по показателю субъ-ективного дискомфорта в группе РП


уилкоксона кри-терий


Zуровень




2 недели/ 1 месяц 1,3303 0,1834 1,0607 0,2888

1 месяц/ 3 месяца 2,6656 0,0077* 2,6667 0,0077*

3 месяца/6 месяцев 2,6656 0,0077* 2,6667 0,0077*

6 месяцев/ год 0,6761 0,499 0,7559 0,4497

По показателю «острота выраженности симптомов» статистически достоверные изменения обнаружены на 1-м месяце и в конце терапии, по сравнению с предше-ствующим периодом (таблица 10).

Таблица 10. Достоверность различий по конструкту «Острота выраженности симптомов» в группе РП




Zуровень



до лечения / спустя 2 недели 1,4832 0,138 0,8944 0,3711

2 недели/ 1 месяц 2,6656 0,0077* 2,6667 0,007*

1 месяц/ 3 месяца 1 0,3173 0 1

3 месяца/6 месяцев 1,3416 0,1797 0,7071 0,4795

6 месяцев/ год 2,3664 0,018* 2,2678 0,0233*

5. Показатели суицидальной активности снижались и к концу терапии, в группе не было даже минимальных признаков антивитальных переживаний. данные пред-ставлены в таблице 11.

Таблица 11. Уровень суицидальной активности у больных

Периоды х. среднее дисперсия



через 1 месяц 2,64 0,24


через 6 месяцев 3,64 0,24

через год 4 0

выводы.Полученные результаты позволяют сделать ряд вы-

водов:1) в начальном периоде терапии (в диапазоне 2

недели–3 месяца) обнаруживается падение мотивации больных к лечению, как по оценкам самих пациентов, так и по оценкам лечащих врачей;

2) во всех группах, у всех больных определено стати-стически достоверное улучшение самочувствия в течение годового курса терапии;

3) в группе больных, получавших лечение методами когнитивно-поведенческой психотерапии, наблюдалось наиболее устойчивое снижение дискомфорта и «остроты выраженности симптомов»;

4) наименее оптимальными оказались показатели в группе больных, получавших только рациональную психо-терапию, как по показателям субъективного дискомфор-та, так и по конструкту «острота выраженности симпто-мов» шкалы глобального клинического впечатления;

5) во всех группах удалось снизить уровень суици-дальных переживаний, до их полной ликвидации к концу терапии.

сПисок литератУры1. Амбрумова А.г. диагностика суицидального поведения // Методические рекомендации. – М., 1980. – 48 с.2. жариков Н.М., Морозов г.в., хритинин д.Ф. судебная психиатрия. учебник для вузов. – 4-е изд. – М.: Норма, 2006. – 454 c. 3. Barker, P. ed. 2003. Psychiatric and mental health nursing: the craft and caring. London: Arnold. pp292. 4. Binks C, Fenton M, McCarthy L, Lee T, Adams CE, Duggan C. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD005652. DOI: 10.1002/14651858.CD005652. Электронные источники5. ICD X.- URL: http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ дата обращения 20.01.2011. 6. Steinert T., Eisele F., Goeser U., Tschoeke S., Uhlmann C., Schmid P. Successful interventions on an organisational level to reduce violence and

coercive interventions in in-patients with adjustment disorders and personality disorders. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health 2008, 4:27. URL: http://www.cpementalhealth.com/content/4/1/27. дата обращения 20.01.2011.

реЗюмев статье анализируются показатели дискомфорта, остроты выраженности симптомов, уровень суицидальной

угрозы, приверженность больных лечению по оценкам врача и по оценкам самих пациентов. выделено три группы больных. в первой группе пациенты получали лечение только методами когнитивно-поведенческой психотерапии, во второй группе применялись методы когнитивно-поведенческой и рациональной психотерапии, в третьей группе пациенты получали лечение методами рациональной психотерапии. Исследование было рандомизированным, сле-пым, проспективным. выявлено, что наиболее заметное и равномерное улучшение наблюдается в группе больных, получавших когнитивно-поведенческую психотерапию.

ключевые слова: когнитивно-поведенческая, рациональная, импульсивное расстройство, субъективный дис-комфорт, острота выраженности, суицидальная угроза, приверженность лечению.

SummaryThe article analyzes the performance of discomfort, visual symptoms, the level of suicide risk, treatment compliance was

estimated physician and was estimated to patients themselves. Three groups of patients. The first group of patients treated only by the methods of cognitive-behavioral therapy in the second group have applied the methods of cognitive-behavioral and rational therapy in the third group of patients treated with methods of rational therapy. The study was a randomized, blind, prospective. Revealed that the most noticeable and consistent improvement observed in patients treated with cognitive-behavioral psychotherapy.

Key words: cognitive-behavioral, rational, impulsive disorder, subjective discomfort, visual expression, suicidal threat, adherence to treatment.

контактыХаритонов сергей викторович. E-mail: [email protected].



21экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ в восстановительной

медицине

реПаративнаЯ реГенерациЯ тканей коЖи крыс Под действием растительныХ ПреПаратов

Удк 57.017.35

1аксенова в.и., 2Шарипова м.м., 3извольская м.с., 3воронова с.н., 3мельникова в.и.1Научно-производственная компания ООО «ОПТИСАЛТ»;2ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», г. Москва;3Учреждение Российской академии наук «Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН», г. Москва

аннотация.Исследовано влияние растительных препаратов мето-

септа и витанорма на посттравматическую регенерацию тканей кожи крыс после нанесения им раны в межлопа-точной области спины. доказана эффективность локаль-ного использования препаратов, а также их применение внутрь в дозах 40–60 мг/крысу. выявлено, что комплекс-ное применение метосепта и витанорма стимулирует врожденный иммунитет, ускоряет восстановление дермы кожи и способствует раннему заживлению ран.

введение.в отличие от узконаправленного лиганд-рецепторного

действия большинства известных химиопрепаратов, на-туропатические лекарственные средства, как правило, характеризуются более широким спектром лечебно-профилактического действия вследствие их поликом-понентного состава и менее выраженными нежелатель-ными побочными эффектами. данное обстоятельство служит основанием для их приоритетного применения в восстановительной медицине. Развитие современ-ных аналитических методов обеспечивает возможность строгого контроля содержания биологически активных веществ, входящих в состав натуропатических препара-тов. современные технологии позволяют заготавливать и перерабатывать лекарственное сырье, максимально сохраняя все его полезные свойства и обеспечивая про-изводство препаратов согласно всем требованиям фар-макопеи.

Повышенный исследовательский интерес к препа-ратам растительного происхождения способствует от-крытию у них ранее неизвестных свойств и механизмов лечебного действия. Растительный препарат «Метосепт» (регистрационное удостоверение 77.99.23.3.у.6252.6.05) изначально разрабатывался как противопаразитарное средство, а «витанорм» (регистрационное удостове-рение 77.99.23.3.у.6251.6.05к) – как средство, способ-ствующее выведению из организма хозяина продуктов, образующихся при гибели паразитов. в дальнейшем были выявлены более широкие показания к комплекс-ному применению этих двух препаратов [1]. Исходя из состава препаратов, можно предположить возможность их применения в качестве средств, ускоряющих заживле-ние ран. Проверка этой рабочей гипотезы явилась целью представляемого исследования.

материалы и методы.Животные. Исследования выполнены на самцах крыс

линии вистар массой 180–200 г. крыс содержали в стан-дартных условиях по 2 особи в клетке с контролируемыми режимами температуры (24oC) и освещения (в течение 12 ч), со свободным доступом к воде и пище.

Препараты. в исследованиях использовали смесь препаратов метосепт и витанорм. в состав метосепта

входят корень аира и одуванчика, гвоздика, полынь, ты-сячелистник, хвощ полевой. Наиболее активными веще-ствами в препарате являются сапонины, фитохимика-лии иридоиды, горькие гликозиды (акорин), компоненты эфирных масел (азулены), алкалоидоподобное вещество ахиллен, а также микроэлементы: кремний, кобальт, ва-надий, цинк, молибден. в состав витанорма входят корни лопуха, одуванчика и имбиря, содержащие эфирные и ду-бильные вещества, витамины А, д, е и группы в, камедь, и микроэлементы: марганец, медь, хром, железо, сера, цинк, селен, йод, кальций, фосфор, бор, магний. отли-чительной особенностью комплекса обоих препаратов является наличие в них широкого спектра эссенциальных микроэлементов.

суточную дозу препаратов (по 2 капсулы каждого) смешивали и рассчитывали терапевтическую дозу на 1 кг веса животного. Препараты смешивали с небольшим ко-личеством пшеничного хлеба в виде шарика и ежедневно кормили животных в течение недели до и после нанесе-ния раны до ее заживления (15-18 суток).

Схема эксперимента. Раневой процесс воспроизво-дили методом иссечения полнослойного кожного лоскута с повреждением подлежащей фасции и мышечного слоя в межлопаточной области (площадь раны 25 мм2) в про-екции шейно-грудного отдела позвоночника. все живот-ные были разделены на 4 группы. животные контрольной группы (1-я группа – 30 крыс) препарат не получали. одна опытная группа крыс (2-я группа, 30 крыс) получала тера-певтическую дозу препарата (4-6 мг/крысу в зависимости от веса животного). другая опытная группа (3-я группа, 30 крыс) получала десятикратную дозу от терапевтиче-ской (40–60 мг/крысу), 4-й группе опытных животных (30 крыс) ежедневно наносили препарат в область ране-вой поверхности. На 2-е, 5-е, 8-е и 14-е сутки у животных контрольной и опытной групп брали биопсийный матери-ал (кожу) для цитоморфологического и иммуногистохи-мического исследования процесса регенерации соеди-нительнотканной основы кожи и состояния эпителизации поверхности раны, по 6 животных на каждую точку. все манипуляции с животными осуществляли под нембутало-вым наркозом (50 мг/кг веса). воздействие препаратов на рану животных оценивали по площади и скорости за-живления ран, гистологическому анализу, наличию ден-дритных клеток, макрофагов, моноцитов, нейтрофилов и базофилов, а также по дифференцировке эпителиальных клеток кожи.

Площадь раневого поражения измеряли с помощью программы ImageJ. Результаты выражали в процентах от исходной площади. день нанесения ран считали нулевым днем эксперимента.

Фиксация, гистохимия, иммуногистохимия. Полно-слойный фрагмент кожи иссекали в области раны и


22 экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

фиксировали в 4%-ном растворе параформальдегида в фосфатно-солевом буферном растворе (PBS) в тече-ние ночи при комнатной температуре. далее фрагменты кожи инкубировали 24 ч в 15%-ном растворе сахарозы в PBS при 4○с и замораживали в изопентане при –40○с. криостатные срезы кожи толщиной 10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином с последующим анализом изо-бражения с помощью светового микроскопа.

для иммуногистохимического окрашивания исполь-зовали моноклональные антитела к смеси кератинов 1, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 18, 19 (Sigma, сшА), маркеров эпителиаль-ных клеток, моноклональные антитела к поверхностно-му маркеру дендритных клеток крысы OX-62 (Cederlane, канада) и моноклональные антитела к CD68 (Santa Cruz, сшА), выявляющие основные компоненты лизосомаль-ных мембран макрофагов, моноцитов, нейтрофилов и базофилов. для иммуногистохимического окрашивания срезы последовательно инкубировали в PBS, содержа-щем 0,1% Тритона х-100 и 3% нормальной сыворотки те-лят в течение 30 мин при 20ос, затем с моноклональными антителами мыши к смеси кератинов (разведение 1:100), OX-62 и CD68 (разведение 1:500) в течение 18 ч при 4ос, а затем со вторыми антителами к иммуноглобулину (IgG, 1:1000) мыши, меченными Alexa 488 (1:100), в PBS в тече-ние 2 ч при 20ос. специфичность антител подтверждали с помощью контролей, в которых реакцию проводили в отсутствие первых антител. отсутствие флуоресцент-ной метки свидетельствовало о специфичности реакции. Реакцию анализировали с помощью флуоресцентного микроскопа Leica DMRXA2 (германия), оснащенного со-ответствующим набором светофильтров и цифровой фотокамерой.

результаты и обсуждение.Влияние метосепта и витанорма на заживление ра-

невой поверхности. оценка площади раневой поверхно-сти показала, что заживление полнослойной раны было более интенсивным в 4-й группе (препарат наносили на рану) и в 3-й группе животных (десятикратно увеличен-ная доза по сравнению с терапевтической), чем в кон-трольной (рис. 1, 2). уже на 2-е постоперационные сутки происходило значительное уменьшение раневой поверх-ности и отечности у опытных животных в 4-й группе. Пло-щадь раны составляла около 55%, а в 3-й – около 62%, тогда как в контроле и в терапевтической дозе – около 80% от исходной (рис. 2). На 5-е сутки площадь раневой поверхности в 4-ой группе составляла около 38%, а на 8-е – 10%. во 2-й и 3-й группах, где животные принимали препарат внутрь, на 5-е сутки площадь раны составляла 60% и была сравнима с контролем. На 8-е сутки площадь ран во 2-й и 3-й опытных группах составляла 22%, а в кон-троле около 40%.

в заживление ран кожи включается процесс регене-рации нарастающего на соединительнотканную основу эпителия [2]. для оценки полноты эпителизации раны проводили сравнительный анализ гистоструктуры кожи животных разных групп (окраска гематоксилин эозином) и иммуногистохимическое окрашивание срезов кожи ан-тителами ко всем кератинам, содержащимся в эпители-альных клетках кожи (кератины 1, 4, 5, 6, 8, 10, 13, 18, 19). кератины представляют собой класс белков промежуточ-ных филаментов эпителия, которые создают механиче-скую стабильность и целостность эпителиальных клеток и тканей [3]. Известно, что 15–20-е сутки соответству-ют третьей фазе заживления ран – фазе формирования рубца и его эпителизации [4]. согласно нашим данным,

Рис. 1. Динамика процесса заживления полнослойной кожной раны крысы при комплексном применении раститель-ных препаратов метосепта и витанорма.

группа 1 (контроль) – без воздействия пре-паратов; группа 2 – доза препаратов 4–6 мг/крысу; группа 3 – доза препаратов 40–60 мг/крысу; группа 4 – локальное нанесе-ние препаратов на рану. день нанесения ран считали нулевым днем эксперимента.

Рис. 2. Площадь кожной раны крыс в динамике процесса заживления под воздействием пре-паратов метосепта и витанорма. Результаты вы-ражены в процентах от исходной площади.

1 – контрольная группа, без воздействия препаратов; 2 – группа крыс, принимавших препараты в дозах 4–6 мг/крысу; 3 – группа крыс, принимавших препараты в дозах 40–60 мг/крысу; 4 – локальное нанесение пре-паратов на рану. день нанесения ран считали нуле-вым днем эксперимента.


23экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине

анализ гистоструктуры кожи и уровень кератинов на 14-е сутки не выявил ярко выраженных различий у опытных животных по сравнению с контрольными. однако следует отметить, что при локальном нанесении препаратов (4-я группа) на 14-е постоперационные сутки раны были прак-тически очищены от струпа (рис.1), а на 18-е сутки в 3-й и 4-й опытных группах были полностью покрыты волося-ным покровом. в контрольной группе полное заживление ран наблюдалось к 20–22-м суткам.

Таким образом, комплексное применение препаратов метосепта и витанорма ускоряет заживление ран. Регене-рация ткани кожи под действием препаратов наиболее эф-фективно происходит при локальном их нанесении на рану, а также при их применении внутрь в дозах 40-60 мг/крысу.

Влияние метосепта и витанорма на иммунную систе-му кожи: на уровень дендритных клеток и макрофагов. важную роль в процессах заживления ран играет местная иммунная система кожи. в коже локализуются дендрит-ные клетки и макрофаги, количество которых значитель-но увеличивается при воспалении. дендритные клетки локализуются в эпидермисе и дерме, где обеспечивают нейтрализацию и элиминацию проникающих в рану па-тогенов. Их относят к наиболее мощным антигенпред-ставляющим клеткам по сравнению с макрофагами [5, 6]. дендритные клетки секретируют целый ряд веществ, необходимых для жизнедеятельности кожи, и в случае ее поражения и инфицирования продуцируют цитокины вос-

паления: интерлейкины-1 (Ил-1β и Ил-6), фактор некроза опухолей (ФНоα), гамма-интерферон [7, 8, 9]. Под влия-нием Ил-1β и ФНоα эпидермальные дендритные клетки (в основе своей клетки лангерганса) активно мигрируют в дерму, откуда выносятся тканевой жидкостью в аффе-рентные лимфатические сосуды, а затем в регионарные лимфатические узлы [10, 11]. в дерме локализуются и собственно дермальные клетки, которые относятся, веро-ятно, к незрелым миелоидным дендритным клеткам [5].

При помощи иммуногистохимического окрашивания срезов кожи антителами к маркеру дендритных клеток крысы OX-62 выявлены дендритные клетки, как в опыт-ной, так и контрольной группах животных. однако у кон-трольных животных, не получавших препараты, они не были обнаружены на 2-е и 8-е сутки, небольшое их коли-чество выявлялось только на 14-е сутки после нанесения раны (рис. 3). Наибольшее количество дендритных кле-ток определялось в 3-й и 4-й опытных группах животных, начиная с 8-х суток, что коррелировало с более быстрым заживлением ран в этих группах по сравнению с контро-лем. следует отметить, что дендритные клетки в 3-й и 4-й опытных группах были выявлены уже на 2-е сутки после нанесения раны, хотя и в меньшем количестве, чем на 8-е и 14-е сутки (рис. 3).

Таким образом, различные субпопуляции дендритных клеток, экспрессирующих маркер OX-62 [12], участвуют в процессах регенерации ткани кожи.

рис. 3. Иммуногистохимическое окра-шивание на OX-62 (маркер дендритных клеток) поперечных срезов кожи в области раны у животных, получавших препараты метосепт и витанорм, на 2, 8 и 14-е сутки после нанесения раны. 1 – контрольная группа, без воздействия препаратов; 2 – группа крыс, принимавших препара-ты в дозах 4-6 мг/крысу; 3 – группа крыс, принимавших препараты в дозах 40-60 мг/крысу; 4 – локальное нанесение препара-тов на рану.

Иммунореактивные дендритные клетки окра-шены красным цветом. в правом верхнем углу дендритные клетки при большом увеличении. Масштабный отрезок: 100 или 200 мкм.

рис. 4. Иммуногистохимическое окраши-вание на CD68 (маркер макрофагов, моно-цитов, базофилов) поперечных срезов кожи в области раны у животных, получав-ших препараты метосепт и витанорм, на 2, 8 и 14-е сутки после нанесения раны.

Иммунореактивные макрофаги окрашены красным цветом. в правом нижнем углу клет-ки при большом увеличении. Масштабный от-резок: 100 или 200 мкм.


24

При развитии раневых процессов в очагах воспаления выявляют также значительное количество макрофагов и в меньшем количестве – нейтрофилы и базофилы. Макро-фаги, подобно дендритным клеткам, выполняют функции антигенпредставляющих и фагоцитарующих клеток, а после их активации патогенами продуцируют различные цитокины воспаления [13, 14].

При помощи иммуногистохимического окрашивания срезов кожи антителами к макрофагам, моноцитам, ней-трофилам и базофилам (CD68) в слоях кожи выявлены эти популяции клеток в опытной и контрольной группах. в контрольной группе животных макрофаги были обнару-жены в достаточно большом количестве с 8-х суток, тогда как в опытных группах – уже со 2-х суток после нанесения

раны (рис. 4). Подобно дендритным клеткам, наибольшее количество макрофагов выявлено в 3-й и 4-й опытных группах на 8-е и 14-е сутки.

Таким образом, комплексное применение препаратов метосепта и витанорма вызывает увеличение количества дендритных клеток, макрофагов, нейтрофилов и базофи-лов в очаге воспаления.

выводы.Полученные данные позволяют заключить, что ло-

кальное комплексное использование растительных пре-паратов метосепта и витанорма, а также применение его внутрь в дозах 40-60 мг/на крысу стимулирует врожден-ный иммунитет, ускоряет восстановление дермы кожи и заживление ран.

сПисок литератУры1. клиническое применение Метосепта и витанорма. учебное пособие, утвержденное ученым советом РМАПо. – М., 2005. – 46 с.2. ершова Т.в., Иванищук П.П., диндяев с.в. влияние обработки кожных ран у крыс гидролитическими ферментами на синтетическую ак-

тивность эпидермоцитов // цитология. – 1992. – Т. 34. – № 8. – с. 70–74.3. Moll R., Divo M., Langbein L. The human keratins: biology and pathology. Histochem. Cell. Biol. . 2008. – Vol. 129. – P. 705–733. 4. Бессонов А.е., чемерис Н.к., гапеев А.Б. и др. Репаративная регенерация тканей под действием электромагнитных волн миллиметро-

вого, инфракрасного и части видимого диапазонов, генерируемых терапевтическим аппаратом “МИНИТАг”. – http://infomedcenter.ru/doc/nauka/1.htm

5. Пащенков М.в., Пинегин Б.в. основные свойства дендритных клеток // Иммунология. – 2001. – № 4. – с. 7–16.6. Ni X, Duvic M. Dendritic cells and cutaneous T-cell lymphomas // Ital. Dermatol. Venereol. – 2011. – Vol. 146. – P. 103–113.7. зимина И.в., лопухин Ю.М., Арион в.я. кожа как иммунный орган: клеточные элементы и цитокины // Иммунология. – 1994. – № 1. – с.

8–13.8. Wollenberg A., Wagner M., Gunther S. et al. Plasmacytoid dendritic cells: a new cutaneous dendritic cell subset with distinct role in inflammatory

skin diseases // J. Invest. Dermatol. – 2002. – Vol. 119. – P. 1096–1102.9. Kishimoto T. Interleukin-6: from basic science to medicine – 40 years in immunology // Annu. Rev. Immunol. – 2005. – Vol. 23 – P. 1–21.10. Wang B., Amerio P., Sauder D.N. Role of cytokines in epidermal Langerhans cell migration // J. Leukoc. Biol1. – 1999. – Vol. 66. – P. 33-39.11. смирнова И.о. кветной И.М., князькин И. в., данилов с.И. Нейроиммуноэндокринология кожи и молекулярные маркеры ее старения. –

сПб.: деАН, 2005. – 288с.12. Brenan M., Puklavec M. The MRC OX-62 antigen: a useful marker in the purification of rat veiled cells with the biochemical properties of an integrin

// J. Exp. Med. – 1992. – Vol. 175. – P. 1457–1465. 13. McMorrow J.P., Murphy E.P. Inflammation: a role for NR4A orphan nuclear receptors? // Biochem. Soc. Trans. – 2011. – Vol. 39. – P. 688-693.14. Samy R.P., Thwin M.M., Chow V.T. et al. Evaluation of antibacterial activity of proteins and peptides using a specific animal model for wound healing

// Methods Mol. Biol. – 2011. – Vol. 716. – P. 245–265.

реЗюмеИсследовали влияние растительных препаратов метосепта и витанорма на скорость посттравматической регене-

рации тканей кожи крыс. Изучена динамика дифференцировочной способности кожи после нанесения раны в межло-паточной области спины. животные получали смесь препаратов ежедневно в течение недели до и в течение 18 суток после нанесения раны. оценка площади раневой поверхности показала, что регенерация кожи наиболее эффективно происходит при локальном нанесении препаратов на рану. Применение препаратов внутрь было эффективно в дозе 40–60 мг/крысу. уменьшение площади раневой поверхности и отечности наблюдалось уже на 2-е постоперационные сутки и составляла 10% на 8-е сутки, тогда как у крыс, не принимавших препараты, – 40% от исходной. На 14-е сутки раны были практически очищены от струпа, а на 18-е сутки – полностью покрыты волосяным покровом. в контрольной группе полное заживление ран наблюдалось к 20–22-м суткам. Иммуногистохимически с помощью антител к марке-рам дендритных клеток и макрофагов наибольшее их количество выявлено на 8-е и 14-е сутки в группах животных, принимавших препараты. Таким образом, комплексное применение препаратов метосепта и витанорма стимулирует врожденный иммунитет, ускоряет восстановление дермы кожи и заживление ран.

ключевые слова: метосепт, витанорм, посттравматическая регенерация кожи, крысы, дендритные клетки, ма-крофаги.

SummaryThe influence of plant preparations metosept and vitanorm on posttraumatic regeneration rate of rat skin has been

investigated. We performed the dynamics of the differentiation potential of rat skin on the 2nd, 8th and 14th days after a full thickness skin wound was made to the dorsum. The experimental animals were treated with a mixture of preparations every day for 1 week before and for 18 days after injury. The evaluation of the injured area exhibited that regeneration of skin most effectively occurs at local application of preparations. Oral treatment with preparations was effective in a dose of 40-60 mg/rat. The reduction of wound area and puffiness was observed at the 2nd day after the surgery and was 10% at the 8th postoperational day, whereas in the control rats it was 40% of initial Fourteen days after the loss of the scab was observed, and the recovery of hair growth was monitored at the 18th day. In the control group full healing of wounds was observed by 20-22 days. The highest number of dendritic cells and macrophages was revealed by immunohistochemistry in the experimental animals at the 8th and 14th days after injury. Thus, complex application of preparations metosept and vitanorm stimulates innate immunity, accelerates the recovery of the derma and facilitates wound healing.

Key words: metosept, vitanorm, posttraumatic regeneration of skin, rats, dendritic cells, macrophages.

контактымельникова виктория ильинична. Тел./факс (499)135-87-80; e-mail: [email protected].

экспериментальные и доклинические исследования в восстановительной медицине


технологии восстановительной медицины и реабилитации 25

теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

ЭФФективность исПольЗованиЯ интервальной ГиПоксиЧеской тренировки в соЧетании с аППаратным тракционным методом в реаБилитационной ПроГрамме Пациентов с деГенеративно-дистроФиЧескими ЗаБолеваниЯми ПоЗвоноЧника Удк 616.441:615.835

1сухинина е.м., сотрудник научно-технического отдела;1цыганова т.н., профессор, ведущий научный сотрудник научно-технического отдела, д.м.н.;2сафоничева о.Г., доцент кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, д.м.н.1Всероссийский научно-исследовательский и испытательный институт медицинской техники, г. Москва2ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцраз-вития РФ, г. Москва

введение.в последнее время повышается интерес различных

специалистов к «функциональной» патологии заболева-ний позвоночника в связи с выявлением новых возможно-стей по ее оценке, профилактике и коррекции методами медицинской и профессиональной реабилитации с при-менением новых технологий.

Поэтому разработка методов профилактики и восста-новления здоровья лиц с заболеваниями позвоночника актуальна, имеет важное научно-практическое значение. Несмотря на всевозрастающее внимание специалистов к применению метода детензор-терапии при лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоноч-ника, информация по данной проблеме недостаточна и фрагментарна. в частности, нет анализа по эффектив-ности лечения данной методикой у лиц, страдающих дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позво-ночника, что вызывает необходимость проведения до-полнительных научных разработок в этом направлении.

кроме того, для повышения резервных возможностей организма особое значение в последнее пятидесяти-летие (1964–2010) приобрело использование различных методов адаптации организма к гипобарической гипоксии (колчинская А.з., цыганова Т.Н, Борукаева И.х.) [1, 2]. Нами предложена комплексная физическая реабилитация при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоноч-ника с использование детензор-терапиии и интервальной гипоксической тренировки (ИгТ). все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящих иссле-дований.

система «DETENSOR» представляет собой физиоте-рапевтический комплекс для щадящей тракции позво-ночного столба, применяемых в качестве дневных проце-дур. Идея тракционного устройства «детензор» и метода горизонтального растяжения позвоночника с его помо-щью принадлежит немецкому профессору курту леонар-ду кинляйну.

По данным о.в. Балакиревой, А.в. капустина, И.в. Нечай [3, 4], воздействие метода «DETENSOR» увели-чивает межпозвонковые промежутки, уменьшает напря-

жение мышц и связок, улучшает местное кровообраще-ние и показатели состояния органов внешнего дыхания.

цель нашего сообщения – проанализировать эф-фективность совместного использования ИгТ и метода «DETENSOR».

материалы и методы. лечение пациентов было про-ведено с использованием гипоксикаторов фирм «Trade Medical». Проводимая нами интервальная гипоксическая тренировка включала 15 сеансов, в каждом из них 4–6 серий пятиминутных гипоксических воздействий с пяти-минутным интервалом дыхания комнатным воздухом с нормальным содержанием кислорода (20,9% о2

). Методы исследований, использованных нами в на-

блюдениях за изменением состояния организма больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями по-звоночника после курса ИгТ, следующие: определение состояния органов внешнего дыхания на аппарате «Флоу-скрин», германия. Регистрировались: жизненная емкость легких (VC), форсированная жизненная емкость легких (FVC), объем форсированного выдоха за 1 сек. (FVC), ды-хательный объем (VT), частота дыхания (BF), максималь-ная вентиляция легких (MVV).

система «детензор» представляет собой физиотера-певтический комплекс для щадящей тракции позвоноч-ного столба, применяемых в качестве дневных процедур. система «детензор» состоит из матраца пассивной раз-грузки и терапевтического мата интенсивного вытяже-ния. Полученные данные обследования подвергались статистической обработке с использованием t-критерия стьюдента.

результаты исследований.в контрольной группе (25 пациентов) после курса ИгТ

улучшились функциональные показатели внешнего ды-хания: на 11,5% увеличилась FVC, возрос объем форси-рованного выдоха за 1 секунду, повысился индекс Тифф-но, что свидетельствовало об улучшении бронхиальной проходимости. достоверно возросли форсированная жизненная емкость легких, увеличилась скорость фор-сированного выдоха за 1 секунду и мгновенная объемная скорость при выдохе 50% Фжел (табл.1).

Таблица 1. Показатели функции внешнего дыхания у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника до и после ИГТ

Показатели,%N FVC FEV1 FVC/ FEV1 PEF MEF50%

до ИгТ 67,2±2,8 58,1±2,1 54,2±3,1 58,4±2,6 61,3±2,7

После ИгТ 78,7±3,0 79,8±3,8 65,6±3,6 79,2±3,9 96,7±4,3



если представить эти данные в процентах, то увидим, что в результате курса ИгТ эффективность использования ИгТ значительно возросла (рис.1).

Рис. 1. Эффективность использования метода ИГТ

в группе сравнения (48 пациентов) после курса детензор-терапии увеличены емкость вдоха (IC), форси-рованная жизненная емкость легких (FVC), объем фор-сированного выдоха в первую секунду (FEV

1), пиковая

скорость выдоха (PEF), жизненная емкость легких (VC), дыхательный объем (VT), снижается частота дыхания. Ис-пользование метода «DETENSOR» не приводит к такому улучшению показателей газообмена и кровообращения,

как ИгТ, но метод «DETENSOR» обеспечивает большее повышение бронхиальной проходимости.

Cравнение результатов, полученных раздельно при сравнивании различных методов, указывает на то, что ис-пользование курса ИгТ без метода «DETENSOR» не столь эффективно, сколь использование его сочетания для этой же цели (табл. 2).

Таблица 2. Процент эффективности использования метода «DETENSOR»

FVC FEV1 FVC/ FEV1 PEF MEF50%

до метода, %(по сравнению со здоровыми) 65 43 59 26 28

После, % 81 58 64 33 24

в основной группе (50 пациентов) результаты сочетанного действия ИгТ и метода «DETENSOR» оказались более эффективны, чем результаты раздельного их применения (табл. 3).

Таблица 3. Процент эффективности при сочетании ИГТ и метода «DETENSOR»

FVC FEV1 FVC/ FEV1 PEF MEF50%

до метода, %(по сравнению со здоровыми) 67 60 76 73 59

После, % 84 83 78 86 61

После использования сочетанного метода у всех боль-ных улучшилось состояние функциональной системы дыха-ния: увеличились дыхательный объем (до), альвеолярная вентиляция (Ав), ее доля в Мод. Рост дыхательного объема обусловил увеличение диффузионной поверхности легких.

в результате улучшения вентиляционно-перфу-зионных отношений повысилось насыщение артериальной

крови кислородом (SaO2). Повышение содержания гемо-

глобина (Hb) и насыщение артериальной крови кислоро-дом привело к возрастанию содержания кислорода в ар-териальной крови (CaO

2). Эти изменения функциональной

системы дыхания способствовали улучшению снабжения организма кислородом – увеличению скорости транспор-та кислорода артериальной кровью (qaO

2) (табл. 4).

Таблица 4. Показатели экономичности дыхания и кровообращения у больных дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника

SaO2

Hb CaO2

qaO2

До ИгТ + детензор 94,4 131 171,9 825

После ИгТ+детензор 96,0 142 185,4 920

Таким образом, сочетанное применение нормобари-ческой интервальной гипоксической тренировки и де-тензортерапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из них. комбиниро-

ванный метод лечения может быть рекомендован для лечения больных с дегенеративно-дистрофическими из-менениями позвоночника.



сПисок литератУры1. Борукаева И.х. Использование интервальной гипоксической тренировки в пульмонологии / Борукаева И.х. // Автоматизированный ана-

лиз эффективности использования адаптации к гипоксии в медицине и спорте – М. – Нальчик, 2006. – Т. 2. – с. 5–38.2. колчинская А.з., цыганова Т.Н., остапенко л.А. Нормобарическая интервальная гипоксическая тренировка в медицине и спорте. М.:

Медицина, 2003. – 407 с.3. капустин А.в. Применение метода «детензор-терапии в педиатрической клинике / капустин А.в., Балакирева о.в., кинляйн к. и др. //

клинич. вестн. – 1996. – № 3. – с. 36–38.4. Нечай И.в. Применение метода «DETENSOR» у больных, длительно страдающих обструктивными заболеваниями легких / Нечай И.в.,

Балакирева о.в., кинляйн к.л. // Пульмонология: № 1. – 1998. – с. 54–57.

реЗюмеИзучено сочетанное воздействие детензор-терапии и нормобарической интервальной гипоксической трениров-

ки у 123 пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника. лечение пациентов было про-ведено с использованием системы «детензор» для щадящей тракции позвоночника и гипоксикаторов фирм «Trade Medical». отмечена высокая эффективность сочетанного воздействия детензор-терапии и нормобарической интер-вальной гипоксической тренировки на состояние всех звеньев функциональной системы дыхания: внешнего дыхания, кровообращения, ее кислородной емкости, насыщение кислородом артериальной крови. выявлено значительное уменьшение всех клинических проявлений заболевания по сравнению с контрольной группой (снижение болевого синдрома в 2,8 раза).

сочетанное применение нормобарической интервальной гипоксической тренировки и детензортерапии имеет безусловное преимущество перед раздельным применением каждого из них. комбинированный метод лечения мо-жет быть рекомендован для лечения больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

ключевые слова: гипоксия, детензор-терапия, дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

SummaryThe results of combined treatment of 123 patients with degenerative-dystrophic diseases of spine using detensor-therapy

and normobaric interval hypoxic training were studied. The treatment was performed with using the “DETENSOR” method for careful traction of spine and hypoxicators of the firm “Trade Medical”.

The application of combined exposure of detensor-therapy and normobaric interval hypoxic training improved the state of all parts of functional respiratory system: external respiration, blood-circulation, blood oxygen capacity, oxygen saturation of arterial blood. Besides all the clinical presentations of disease were significantly reduced in comparison to the control group (pain syndrome reduced in 2.8 times in comparison to the control group). The combined application of normobaric hypoxic training and detensor-therapy has absolute advantage to the separate use of these methods. The integrative method can be recommended for curing patients with degenerative-dystrophic changes of spine.

Key words: hypoxia, mechanisms, detensor-therapy, degenerative-dystrophic diseases of the spine.

контроль Гемодинамики При соЧетанном Применении ФУнкциональной ЭлектромиостимУлЯции и роБотиЗированной меХанотераПии У Пациентов в остром Периоде инсУльтаУдк 615.4+616-089.227

кузнецов а.н., первый заместитель генерального директора, заведующий кафедрой неврологии с курсом нейро-хирургии института усовершенствования врачей, д.м.н., профессор;

даминов в.д., главный реабилитолог, доцент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии института усовершен-ствования врачей, к.м.н.;

рыбалко н.в., врач-невролог отделения восстановительного лечения, ассистент кафедры неврологии с курсом нейрохирургии института усовершенствования врачей, к.м.н.;

Уварова о.а., физиотерапевт отделения восстановительного лечения;

канкулова е.а., аспирант кафедры неврологии с курсом хирургии.

ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова Росздрава», г. Москва

контакты:цыганова татьяна николаевна. E-mail: [email protected].сафоничева ольга Георгиевна. E-mail: [email protected].

введение.Большая распространенность инсультов и высокая

частота инвалидизирующих постинсультных осложнений является серьезной социальной проблемой и обуслав-ливает поиск новых методик восстановительного лече-ния [1, 4].

Методики лечебной физкультуры, массажа, физио-терапии, электромиостимуляции, роботизированной ме-ханотерапии являются стандартом реабилитационного лечения пациентов с поражением центральной нервной системы. Роботизированные комплексы позволяют вы-

полнять сразу несколько задач восстановительного лече-ния и повышают эффективность реабилитационных ме-роприятий. Роботизированный поворотный стол «Erigo» («Hocoma», швейцария) позволяет одновременно про-водить вертикализацию пациента, движения в нижних ко-нечностях, имитирующих процесс ходьбы, и циклическую нагрузку на нижние конечности [5].

одним из приоритетных направлений оптимизации процесса двигательной реабилитации больных, перенес-ших церебральный инсульт, является сочетанное приме-нение различных реабилитационных технологий.


28 технологии восстановительной медицины и реабилитации

в нашем исследовании мы проводили оценку эф-фективности комбинированного применения роботи-зированного стола-вертикализатора «Erigo» и элек-тромиостимуляции на модуле Motionstim 8 (Medel), синхронизированном с работой «Erigo».

цель проведенного нами исследования – оценка цен-тральной и церебральной гемодинамики при сочетанном применении аппаратного комплекса «Erigo» и динамиче-ской ФЭс у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта.

материалы и методы. в исследование было включено 104 пациента (61 муж-

чина и 43 женщины) в возрасте от 37 до 68 лет (средний возраст 48,3±1,2 года) в остром периоде ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии (сМА). сроки от дебюта инсульта до начала реабилитации со-ставили 4,6±1,2 суток. у всех пациентов были выявлены двигательные нарушения в виде центрального гемипа-реза, у 34% – чувствительные нарушения по гемитипу, у 25% – вестибулоатактический синдром.

Исключались пациенты с выраженной гипертензи-ей (Ад выше 160/100 мм рт.ст.) и гипотензией (Ад ниже 90/60 мм рт.ст.), тяжелым общим состоянием (NIHSS > 16 баллов), нарушением сердечного ритма и наличием электрокардиостимулятора, гемодинамически значимы-ми стенозами (стеноз сМА > 70%), декомпенсирован-ными сопутствующими соматическими заболеваниями, декомпенсированными сосудистыми заболеваниями нижних конечностей, выраженными контрактурами и про-лежнями.

для оценки системной гемодинамики проводилась импедансная кардиография на аппарате Cardioscreen 1000 (Niccomo, USA). Метод предназначен для неинва-зивных измерений и мониторинга гемодинамических па-раметров. в основе метода лежит определение синхро-низированных с пульсом колебаний объема кровотока в грудной аорте по отношению к изменению электрическо-го сопротивления (импеданса) грудной клетки. Регистри-ровались систолическое и диастолическое артериальное

давление, ударный объем сердца. для количественной оценки параметров церебрального кровотока всем па-циентам до начала восстановительного лечения и после проведения реабилитационной терапии была проведена ультразвуковая допплерография сМА на стороне пора-жения. Мониторинг церебрального кровотока проводил-ся всем пациентам во время проведения тренировки на аппаратном комплексе «Erigo». Исследование проводи-лось на аппарате Viasys фирмы Nicolet (USA) с зондирую-щей частотой датчика 2 Мгц. определяли максимальную систолическую, конечную диастолическую и среднюю линейную скорость кровотока, а также индексы перифе-рического сосудистого сопротивления (PI, RI).

статистический анализ полученных данных проводил-ся с использованием пакета статистических программ SPSS 11.0 for Windows. Использовались методы параме-трической статистики (при нормальном распределении признаков) и непараметрической статистики (при ненор-мальном распределении признаков).

все пациенты были разделены на однородные по возрасту, длительности заболевания, клиническим про-явлениям группы: группа 1 (n=55), группа 2 (n=49). всем больным проводилось комплексное медикаментозное ле-чение острого периода инсульта и стандартизированное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, механотерапия, робо-тизированная механотерапия на аппаратном комплексе «Erigo»). дополнительно больным 1-й (основной) группы во время занятий на системе «Erigo» проводилась функ-циональная электростимуляция от модуля Motionstim 8 (Medel). Больные 2-й группы получали комплексное лече-ние без включения в него функциональной стимуляции и являлись группой контроля.

Процедура роботизированной механотерапии прово-дилась ежедневно от 20 до 30 минут в течение 20 дней. в процессе первых трех занятий осуществлялся пошаго-вый перевод пациента в вертикальное положение от 10 до 30 градусов при скорости 38–40 шагов в минуту. На-грузка на нижние конечности была либо пассивной, либо



пассивно-активной. в последующие три занятия больные постепенно переводились в вертикальное положение до 60 градусов при скорости 40–56 шагов в минуту. в после-дующие 14 занятий пациенты вертикализировались до 80 градусов. сеансы стимуляции у пациентов основной группы проводились на аппарате Motionstim 8 (Medel). Модуль имеет 6 независимых каналов стимуляции. каж-дый канал прикрепляется к: четырехглавой, двуглавой мышцам бедра, икроножной мышце левой и правой ниж-ней конечности, соответственно. Мощность стимуляции варьировалась от 5мА до 100мА. стимуляция проводи-лась ежедневно, в течение всего курса реабилитации.

результаты исследования. На момент начала восстановительной терапии сте-

пень пареза нижней конечности у больных, перенесших инсульт, составляла в 1-й группе – 2,80 ± 0,21 балл, во 2-й группе – 2,79 ± 0,23 балла.

При исследовании центральной гемодинамики до на-чала проведения реабилитационных мероприятий обна-ружена умеренная артериальная гипертензия у большин-ства пациентов двух групп. Только у 4 (8,3%) пациентов Ад имело исходно нормальные величины. По литератур-ным данным (кузнецов А.Н., 2006; Парфенов в.А., горба-

чева Ф.е., 2008), повышение Ад отмечается у большин-ства больных в первые дни после инсульта, при этом не только у больных с артериальной гипертензией, но и при исходно нормальном уровне Ад [2-3]. Показатели удар-ного объема были в пределах нормальных значений у пациентов двух групп (табл. 1). Показатели кровотока в пораженной сМА у пациентов обеих групп не выходили за пределы нормальных значений, но были приближены к нижней границе нормы (табл. 2).

Анализ состояния двигательной функции после про-веденного лечения показал положительную динамику у пациентов обеих групп постинсультных больных. На 20-й день проведения комплексного медикаментозного и вос-становительного лечения отмечалось снижение степени пареза, выраженности чувствительных нарушений и ве-стибулоатактического синдрома.

На 20-й день проведения реабилитационных меро-приятий зафиксировано умеренное снижение Ад систо-лического и дистолического у пациентов 1-й и 2-й групп. снижение Ад является закономерным процессом в па-тогенезе ишемического инсульта, а также следствием адекватной медикаментозной терапии (табл.1.) [2–3] .

Таблица 1. Изменения показателей центральной гемодинамики до и после курса лечения

группа I группа II

значение 1-е сутки 20-е сутки 1-е сутки 20-е сутки

Ад систол. (мм рт.ст.) 145,5 ± 7,4 136,4 ± 6,7 138,1 ± 9,2 125,0 ± 9,4

Ад диастол. (мм рт.ст.) 95,5 ± 4,2 88,5 ± 4,3 87,3 ± 7,5 80,1 ± 3,4

ударный объем (мл) 65,5 ± 0,3 56,1 ± 1,1 74,1 ± 5,3 72,2 ± 3,2

При проведении контрольной допплерографии пора-женной сМА в основной 1-й группе после курса восста-новительного лечения (20-й день) отмечалось повышение линейной скорости кровотока: максимальная сск повы-силась на 17,3%; конечная дск на 15,7%; средняя лск повысилась на 9%. Индекс пульсации снизился на 15,7%, индекс циркуляторного сопротивления снизился на 7,5%.

у пациентов 2-й группы также отмечалось повыше-ние показателей максимальной сск на 8%; конечной дск на 2,5% и средней лск на 5,3% и снижение индекса пульсации на 1,5% и циркуляторного сопротивления на 2,3%, но различия не были статистически достоверны (табл.2.).

Таблица 2. Динамика показателей кровотока в пораженной СМА до и после курса лечения

Показательгруппа I группа II

1-е сутки 20-е сутки 1-е сутки 20-е сутки

Max систолическая скорость кровотока, см/с 82,3±6,1 105,6±2,3* 80,6±4,1 91,7±5,2

конечная диастолическая скорость кровотока, см/с 35,0±5,0 48,3±3,2 37,4±0,3 38,7±3,4

средняя линейная скорость кровотока, см/с 56,0±2,8 69,6±5,8* 59,1±3,7 62,2±2,1

Индекс пульсации РI 0,81±0,12 0,70±0,21* 0,79±0,01 0,80±0,13

Индекс циркуляторного сопротивления RI 0,66±0,02 0,59±0,07 0,71±0,01 0,67±0,03

* – различия между группами достоверны со значением р< 0,05

во время проведения процедуры роботизированной механотерапии у пациентов обеих групп не выявлено вы-раженных и стойких изменений показателей системной гемодинамики. во время занятия артериальное давле-ние не достигало критических значений (Ад систоличе-ское не выше 160 мм рт. ст., Ад диастолическое не ниже 80 мм рт. ст.) (рис.1, 2). Ни у одного из пациентов двух групп при вертикализации не было зафиксировано орто-статических реакций. Необходимо заметить, что у пациен-тов 1-й группы при сочетанном применении роботизиро-ванной механотерапии и ФЭс отмечалось незначительное снижение Ад систолического (не более 30% от исходного уровня) с последующим нарастанием до исходного уров-ня и умеренным повышением во время вертикализации. Можно предположить, что это является результатом эле-кромиостимуляции, усиления кровотока в нижних конеч-ностях и перераспределением объема циркулирующей крови. Подобные результаты были получены в исследова-нии сhi L., Masani K., Miyatani M. (канада, 2010г.) [6].

При изучении показателей церебральной гемодина-мики у пациентов 2-й группы во время сеанса роботизи-рованной механотерапии было зафиксировано кратков-ременное снижение линейной скорости кровотока на 1-й минуте вертикализации с последующим нарастанием до исходных величин и стойким повышением во время вер-тикализации (рис. 2). снижение линейной скорости цере-брального кровотока было кратковременным и, вероят-но, связано с рефлекторным снижением церебрального сосудистого сопротивления. Последующее повышение линейной скорости кровотока коррелировало с повыше-нием систолического и диастолического артериального давления.

у пациентов 1-й группы при сочетанном применении роботизированной механотерапии и ФЭс отмечалось по-вышение сск не более 35% от исходного уровня (рис. 1) и последующие незначительные колебания сск в процес-се тренировки. Повышение линейной скорости кровотока может быть следствием усиленной афферентации, по-



ступающей с нижних конечностей в процессе их целена-правленной тренировки с сочетанием ФЭс [ 9].

отдаленные результаты. через 3 месяца мы оце-нили степень изменений в двигательной сфере у 37 па-циентов (22 мужчины и 15 женщин), что составило 36% от первоначального количества больных, включенных в исследование. оценка состояния двигательной функции больных включала в себя: клинический неврологический осмотр; шестибалльную шкалу мышечной силы, индекс ходьбы хаузера. количество пациентов из 1-й группы со-ставило 18 человек, из второй – 19. На момент повторной госпитализации терапии у больных 1-й группы отмеча-лось дальнейшее уменьшение степени пареза, с 2,80 ± 0,21 балла до 3,18 ± 0,21 балла. во второй группе также отмечалась положительная динамика, однако она была менее выражена: степень пареза нижней конечности у больных во 2-й группе группе уменьшилась с 2,79 ± 0,23 балла до 2,91 ± 0,23 балла.

При включении функциональной электростимуляции в программу ранней реабилитации мы отмечали более эффективное восстановление функции передвижения по индексу ходьбы хаузера. Из 18 человек первой группы – 4 больных относились к категории 6 и 6 больных – к катего-рии 5, 5 – к категории 4, и 3 – к третьей. Пациенты 2 груп-пы – 19 больных, – состояние двигательной функции у 2 пациентов соответствовало седьмой градации, 4 боль-ных – шестой. шесть человек относились к категории 5 и 6 – к категории 4 индекса ходьбы хаузера.

Таким образом, применение функциональной элек-тростимуляции в остром периоде полушарного ише-мического инсульта улучшает восстановление функции движения в отдаленном периоде более эффективно, чем традиционная роботизированная кинезотерапия.

Заключение.Функциональная электростимуляция (ФЭс) нейромы-

шечного аппарата является высокоэффективным спосо-бом коррекции двигательных нарушений у пациентов с поражением центральной нервной системы. существует два различных варианта ФЭс: изометрическая ФЭс – проводится в покое и динамическая ФЭс – проводится в процессе тренировки на циклических тренажерах и робо-тизированных комплексах, имитирующих физиологиче-ский паттерн ходьбы.

в нашем исследовании динамическая ФЭс прово-дилась одновременно с вертикализацией пациента на аппаратном комплексе «Erigo». в процессе проведения работы была установлена большая эффективность со-четанного применения роботизированной механотера-пии и ФЭс в отношении восстановления мышечной силы в паретичной конечности по сравнению со стандартным курсом реабилитации. После окончания курса восстано-вительного лечения не выявлено выраженных и стойких изменений показателей центральной гемодинамики у па-циентов двух групп, что свидетельствует о безопасности применения метода, что подтверждает проведенные ра-нее исследования [7–8].

По данным транскраниальной допплерографии, на 20-й день реабилитационных мероприятий отмечалось повышение линейной скорости кровотока и снижение индексов периферического сосудистого сопротивления у пациентов двух групп, но статистически достоверными эти отличия были у пациентов 1-ой группы. Таким обра-зом, сочетанное применение роботизированной механо-терапии и динамической ФЭс оказывает позитивное воз-действие на церебральный кровоток.

Мониторинг церебрального кровотока во время се-анса роботизированной механотерапии у пациентов 2-й группы выявил снижение лск на 1-й минуте вер-тикализации менее 10% от исходного уровня и усиле-ние кровотока во время вертикализации. у пациентов 2-й группы не было выявлено значительного усиления кровотока во время вертикализации, но не было за-регистрировано снижения лск на 1-й минуте верти-кализации. Таким образом, сочетанное применение аппаратного комплекса «Erigo» и ФЭс является безо-пасным для церебрального кровотока и риск развития ортостатических реакций значительно меньше, чем при вертикализации на аппаратном комплексе «Erigo». отдаленные результаты показали, что применение функциональной электростимуляции в остром периоде полушарного ишемического инсульта улучшает восста-новление функции движения в течение последующих 3 месяцев более эффективно, чем традиционная робо-тизированная кинезотерапия.

Рис.1. Изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики во время сеанса роботизированной механотерапии сочетанной с электростимуляцией у пациентов 1-й группы



Рис. 2. Изменения показателей центральной и церебральной гемодинамики во время сеанса роботизированной механотерапии у пациентов 2-й группы

сПисок литератУры1. горбешко г. А., кочетков А. в., усольцева Н. И. сочетанное применение ФПЭс и реабилитационного велотренажера у пациентов с ПсМТ

// Медицинский алфавит. – 2008. – № 1. – с. 6–7. 2. кузнецов А.Н. лечение инсульта в Пироговском центре // вестник Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова. –

2006. – № 1. – с. 63–653. кузнецов А.Н. коррекция артериального давления в остром периоде инсульта // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. – 2006. –

Т1. – № 3. – с. 14–16. 4. Реабилитация неврологических больных / А.с.кадыков, л.А.черникова, Н.в.шахпаронова. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 560 с.: ил.5. черникова л.А., демидова А.е., домашенко М.А. Эффект применения роботизированных устройств («Эриго» и «локомат») в ранние сроки

после ишемического инсульта // вестник восстановительной медицины. 2008; 5: 73–75.6. Chi L., Masani K., Miyatani M., Thrasher A.T. Cardiovascular response to functional electrical stimulation and dynamic tilt table to improve orthostatic

tolerance. // J. Electromyogr. Kinesiol. – 2008. – Vol. 12. – №. 6. – P. 900–907.7. Luther M.S., Krewer C., Mьller F., Koenig E. Comparison of orthostatic reactions of patients still unconscious within the first three months of brain

injury on a tilt table with and without integrated stepping.// Clinical Rehabilitation. – 2008. – Vol. 22. – № 12. – P. 34–41.8. Luther M.S., Krewer C., Mьller F., Koenig E. Orthostatic circulatory disorders in early neurorehabilitation:A case report and management overview.//

Brain Injury. – 2007. – Vol. 21. – № 7. – P. 763–767.9. Wieser M., Haefeli J., Bьtler L., Jдncke L., Riener R., Koeneke S. Temporal and spatial patterns of cortical activation during assisted lower limb

movement.// Experimental Brain Research. – 2010. – Vol. 203. – N.1. – P. 181–191.

аннотациЯПроведена оценка эффективности и безопасности метода функциональной электростимуляции во время занятий

на аппаратном комплексе «Erigo» у пациентов с гемипарезом в остром периоде ишемического инсульта. определено влияние функциональной стимуляции (ФЭс), синхронизированной с роботизированным восстановлением ходьбы, на степень регресса двигательного дефицита после курса терапии и в отдаленном периоде (через 3 месяца), а также на показатели системной и церебральной гемодинамики.

ключевые слова: ишемический инсульт, ранняя реабилитация, вертикализация, функциональная электростиму-ляция, системная и церебральная гемодинамика.

annotation An assessment of the effectiveness and safety of the method of functional electrical stimulation during the sessions at

the hardware complex “Erigo” in patients with right in acute stage of ischemic stroke. Determined the impact of functional stimulation (FES), synchronized with a robotic restoration of walking on the recourse of the motor deficit after the course of therapy and in distant period (3 months), as well as on systemic and cerebral hemodynamics.

Keywords: ischemic stroke, early rehabilitation, verticality, functional electrical stimulation, and cerebral hemodynamics.

контактыдаминов вадим дамирович. служебный адрес: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70; служебный тел.: 8 (495) 464-23-54. e-mail – [email protected].канкулова елена ануаровна. служебный адрес: 105203, Москва, Нижняя Первомайская, 70.



немедикаментоЗнаЯ коррекциЯ синдрома раЗдраЖенноГо киШеЧника Удк 616

Гусакова е.в., заместитель главного врача по медицинской части и клинико-экспертной работе реабилитационно-го комплекса, д.м.н.

Фаустова ю.и., аспирант;

луферова н.Б., заведующая отделением бальнеотерапии реабилитационного комплекса, врач-физиотерапевт высшей категории.

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России», г. Москва

аннотация.у всех пациентов с сРк с запорами выявлен дисбиоз

кишечника различной степени выраженности, а также нарушена метаболическая активность толстокишечной микрофлоры, выявлены психологические расстройства в виде ипохондрического, тревожного и депрессивного синдромов.

курсовое лечение жидкими синбиотиками приводит к улучшению микробной инфраструктуры и нормализации функциональной активности микрофлоры толстой кишки, нормализации стула, регрессу болевого абдоминально-го синдрома, улучшению психоэмоционального состояния больных. криотерапия живота способствует регрессу боле-вого абдоминального синдрома, улучшению стула, позитив-но влияет на состояние психоэмоциональной сферы, снижая ипохондрическую фиксацию и депрессивные расстройства.

лечебный комплекс, включающий пероральный при-ем жидких синбиотиков и криомассаж живота, наряду с указанными эффектами, оказывает более выраженное благоприятное действие на клинические проявления за-болевания.

введение.синдром раздраженного кишечника (сРк) – са-

мое распространенное функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, им страдает 15–20% на-селения, главным образом работоспособного возраста [1, 2]. в России этот показатель составляет 20–26% [3]. заболеванием страдают пациенты в наиболее трудоспо-собном возрасте – от 20 до 40 лет [1].

Недостаточное понимание механизмов развития за-болевания затрудняет выбор адекватных лечебных ме-роприятий. Эффективность современного лечения сРк нельзя признать удовлетворительной. Медикаментозная терапия, основанная на последних научных достижени-ях в изучении синдрома, в большинстве случаев не дает полного выздоровления, и заболевание характеризует-ся волнообразным течением с чередованием периодов улучшения и ухудшения.

современные представления о механизмах разви-тия сРк определяют необходимость комплексного под-хода в лечении. При этом в выборе терапии основное внимание необходимо уделять как непосредственному влиянию на регуляцию функционального состояния ки-шечника, так и состояниям, провоцирующим дисфунк-цию кишечника, – дисбиозу и психоэмоциональной ла-бильности [4, 5, 6].

в структуре заболеваемости сРк преобладают боль-ные с обстипационным синдромом. в связи с недоста-точной изученностью эффективности перспективных для лечения больных с сРк с запорами немедикаментозных технологий представляется актуальным научное обосно-вание и разработка новых методов лечения с применени-ем криотерапии, а также комплексных программ с вклю-чением перорального приема жидких синбиотиков.

материал и методы исследования.целью нашего исследования явилось изучение эф-

фективности и научное обоснование применения крио-массажа живота и жидких синбиотиков в лечении боль-ных с сРк с запорами.

в реабилитационном комплексе Фгу «РНц восстано-вительной медицины и курортологии» было проведено обследование и лечение 96 больных с сРк с запорами. в соответствии с задачами исследования все больные были разделены на 3 группы. Пациентам первой группы (30 человек) проводили коррекцию дисбиоза кишечника жидкими синбиотиками Нормофлорином л и Нормофло-рином Б. синбиотики назначались по следующей схеме: Нормофлорин л по 20 мл 2 раза в день утром и днем по-сле еды, Нормофлорин Б по 20 мл за 30 минут до ужина. курс лечения составлял 21 день.

Больным второй группы (34 человека) проводили криомассаж живота по методике, предложенной кузне-цовым о.Ф. с соавт. (патент № 2074680, 1999 г.) [7]. Ме-тод предусматривает воздействие холодом, а именно осуществляется медленное поглаживание криопакетом температуры от -21 до -23о с области живота по ходу часовой стрелки в два цикла по 5–7 минут каждый с ин-тервалом 1,5–2 минуты. общая длительность процедуры 12–15 минут. курс лечения состоял из 10 процедур.

Больные третьей группы (32 человека) получали ком-плексное лечение, включающее внутренний прием жид-ких синбиотиков и криомассаж живота.

диагноз сРк выставлялся или подтверждался в со-ответствии с Римскими критериями. Помимо этого были включены специальные методы исследования.

определение уровней и спектров летучих жирных кислот (лжк) для оценки метаболической активности микробиоты проводили с помощью газожидкостной хроматографии в лаборатории диагностики и про-филактики инфекционных заболеваний Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии имени г.Н. габричевского. Метод при-меняется для характеристики метаболической активно-сти функционального состояния микрофлоры. Исполь-зовался газожидкостной хроматограф кристалл 5000.2 с капиллярной колонкой с неподвижной фазой FFAP диаметром 0,25 мм с пламенно-ионизационным детек-тором.

оценка психологического статуса осуществлялась с помощью компьютерной версии сокращенного мно-гофакторного опросника для исследования личности (сМол) [8].

результаты исследования. Болевой абдоминальный синдром наблюдался у всех

пациентов с сРк. Расстройство стула в виде изменения формы и консистенции кала также имело место у всех наблюдаемых нами больных. синдром психологических расстройств, отмеченный у 96% пациентов, проявлялся ипохондрическими (24%), тревожными (28%) и депрес-сивными (48%) изменениями.

Исследование биоценоза выявило в различной сте-пени выраженный дисбиоз кишечника у всех больных. При анализе абсолютного содержания лжк и их изоформ были выявлены изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры тол-стой кишки у больных с сРк с запорами.

Так, результаты изучения продукции лжк микрофло-рой толстой кишки демонстрируют снижение общего



уровня микробных метаболитов у больных с сРк с запо-рами (4,68±0,60 мг/г против 10,6±2,27 мг/г, р<0,05). По-мимо этого у изучаемых больных нами установлено по-ниженное абсолютное содержание уксусной (2,56±0,33 мг/г при норме 5,80±0,87 мг/г, р<0,01) и масляной (0,75±0,14 мг/г против 1,77±0,50 мг/г у здоровых лиц, р<0,05) кислот.

отмечено также, что для больных с сРк с запорами характерно уменьшение «профиля» масляной кислоты (17,55±1,12% против 21,3±0,20%, р<0,05) при увеличении доли уксусной кислоты (62,56±4,55% против 47,3±1,92% у здоровых лиц, р<0,05), являющейся метаболитом не только анаэробной, но и в большей части аэробной условно-патогенной микрофлоры.

Анализ абсолютного содержания изоформ лжк (ко-нечных продуктов микробной ферментации белков и аминокислот) у пациентов свидетельствует о тенденции к снижению протеолитической активности анаэробной ми-крофлоры (уровень изомасляной кислоты (iс4) 0,14±0,03 мг/г при норме 0,24±0,11 мг/г, уровень изовалериановой кислоты (iс5) 0,26±0,06 мг/г при норме 0,41±0,19 мг/г).

Нами изучены психологические особенности больных с сРк с запорами. усредненный профиль сМол больных, включенных в исследование, превышал показатели нор-мы (от 49 до 55 Т-баллов) по шкалам невротической триа-ды (1, 2, 7): по 1-й (ипохондрии) – 58,5±1,38; 2-й (депрес-сии) – 59,2±1,43 и 7-й (психастении) шкалам – 58,4±1,82 Т-баллов.

Таким образом, результаты проведенных исследова-ний свидетельствуют о том, что у всех больных с сРк с запорами выявляется в различной степени выраженный дисбиоз кишечника, сопровождающийся угнетением и снижением метаболической активности его микрофло-ры, а также снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки толстой кишки. у 96% больных с сРк с запорами выявлены психологические расстройства. в качестве ведущих синдромов наблюдались: ипохон-дрический – у 24%, тревожный – у 28% и депрессивный – у 48% больных.

оценивая динамику жалоб и клинической картины заболевания, следует отметить, что в первой группе от-мечена положительная динамика в основном кишечной симптоматики – нормализация (40%) либо улучшение стула, учащение актов дефикации (50%), прекращение либо уменьшение метеоризма (33% и 42%), урчания, вздутия живота.

Напротив, у пациентов второй группы выявлена по-ложительная динамика главным образом внекишечной симптоматики и болевого синдрома. в результате прове-денной криотерапии отмечено купирование (29%) либо существенное ослабление (53%) не только болевого аб-доминального синдрома, но и головной боли (57% и 43% соответственно).

Наиболее выраженные положительные изменения клинических проявлений сРк были получены при приме-нении комплексного лечения, включавшего биотерапию жидкими синбиотиками и криомассаж живота. Необходи-мо отметить, что у всех пациентов исчезли или уменьши-лись боли абдоминального характера, вздутие, головные боли, сонливость.

Под влиянием курсового лечения жидкими синбио-тиками у пациентов первой и третьей групп произошли положительные сдвиги в состоянии биоценоза кишечни-ка, что характеризовалось значительным улучшением в составе как анаэробной, так и аэробной составляющей. у 5 (18%), р<0,05 пациентов первой группы и у 16 (50%),

р<0,01 третьей группы отмечалось повышение бифидо- и лактобактерий до показателей нормы. у пациентов вто-рой группы существенных изменений в дисбиозе кишеч-ника не произошло.

Позитивные изменения отмечались в показателях, характеризующих метаболическую активность микро-флоры. выявлено повышение общего уровня микробных метаболитов как в первой группе до 6,95±0,27 мг/г про-тив 4,76±0,44 мг/г до лечения (р<0,01), так и в третьей до 7,01±0,80 мг/г против 4,66±0,65 мг/г до лечения (р<0,05). Имело место также достоверное повышение абсолютно-го содержания уксусной кислоты (с2) в первой группе до 4,00±0,17 мг/г против 2,62±0,33 мг/г до лечения (р<0,05); в третьей группе до 4,14±0,45 мг/г против 2,53±0,22 мг/г до лечения (р<0,01). достоверное увеличение масляной кислоты (с4) у пациентов первой группы отмечено до 1,37±0,18 мг/г против 0,75±0,12 мг/г до лечения (р<0,01), а у больных третьей группы до 1,22±0,17 мг/г против 0,76±0,14 мг/г до лечения (р<0,05). кроме того, у боль-ных, получавших комплексное лечение, выявлено досто-верное увеличение абсолютного содержания валериано-вой кислоты (с5) до 0,24±0,02 мг/г против 0,15±0,03 мг/г до лечения (р<0,05). у пациентов второй группы, которым не проводилась коррекция дисбиоза кишечника жидкими синбиотиками, существенной динамики показателей, характеризующих функциональную активность толстоки-шечной микрофлоры, не произошло.

Анализ психологического статуса больных с сРк с за-порами первой группы после проведенного лечения по-казал достоверное снижение показателей по шкале 1, оценивающей ипохондрические расстройства. выявлено также достоверное снижение показателей по шкале 4, оценивающей реализации эмоциональной напряженно-сти в непосредственном поведении. достоверное умень-шение Т-баллов по шкале 7 указывает на уменьшение астенических явлений и повышение уровня социальной активности.

Положительные сдвиги отмечены и в группе больных, получавших криотерапию: выявлено снижение профи-ля сМол по шкалам 1 и 7, что проявилось уменьшением ипохондрических расстройств и тревожных тенденций.

Аналогичные, но более выраженные положительные сдвиги отмечены в группе больных, получавших ком-плексное лечение с применением жидких синбиотиков и криомассажа живота: отмечено достоверное снижение по шкалам «триады тревоги» (1, 2, 7), что указывает на вы-раженное уменьшение явлений ипохондрии, депрессии и тревожных тенденций. выявлено уменьшение склонности больных к формированию тревожных и ипохондрических реакций и повышение уровня социальной активности (шкала 4). уменьшение профиля по 9-й шкале отражает повышение социальной активности и снижение депрес-сивных тенденций.

Заключение. Итак, анализируя результаты исследования, следует

отметить преимущества комплексного немедикаментоз-ного лечения за счет воздействия на различные функцио-нальные системы организма, осуществляемого жидкими синбиотиками и криомассажем.

коррекция выявленных функциональных нарушений у больных с сРк должна проводиться по дифференци-рованным методикам в зависимости от установленных патогенетических механизмов сРк, особенностей ми-кробиоценоза и клинико-функциональных проявлений заболевания.

сПисок литератУры1. Минушкин о.Н. Метеоспазмил и его место в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Экспериментальная и клиниче-

ская гастроэнтерология. – 2002. – № 1. – с. 8–11.2. Ивашкин в.Т., шептулин А.А., соловьева А.д. и др. Новые возможности патогенетического лечения синдрома раздраженного кишечника

// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2007. – № 6. – с. 37–40.3. Полуэктова е.А. синдром раздраженного кишечника (сРк) – от патогенеза к лечению // Южно-Российский медицинский журнал. – 2004.

– № 4. – с. 39–43.4. Ардатская М.д. диагностическое значение содержания короткоцепочечных жирных кислот при синдроме раздраженного кишечника //

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2000. – № 3. – с. 36–41.



5. Бондаренко в.М., грачева Н.М., Мацулевич Т.в. дисбактериозы кишечника у взрослых. – М.: кМк Scientific Press.: 2003. – с. 206.6. Caspi A., Sugden K., Moffitt T.E., Taylor A. Influence of life stress on depression (moderation by a polymorphism in the 5–HTT gene 57) // Science. –

2003. – № 3. – Р. 386–389. 7. кузнецов о.Н., стяжкина е.М., гусарова с.А. криомассаж – эффективный метод восстановительной медицины // вопросы курортологии

– 2004. – № 1. – с. 43–48.8. зайцев в.П. Психологический тест сМол // Актуальные вопросы восстановительной медицины. – 2004. – № 2. –с. 17–19.

реЗюмеу больных с сРк с запорами нарушен толстокишечный микробиоценоз и метаболическая активность микрофлоры,

выявлены психологические расстройства в виде ипохондрического, тревожного и депрессивного синдромов. курсовое лечение жидкими синбиотиками приводит к улучшению микробной инфраструктуры и нормализации

метаболической активности микрофлоры толстой кишки, нормализации стула, регрессу болевого абдоминального синдрома, уменьшению ипохондрических расстройств и повышению социальной активности.

криотерапия живота способствует регрессу болевого абдоминального синдрома, улучшению стула, позитивно влияет на состояние психоэмоциональной сферы, снижая ипохондрическую фиксацию и депрессивные расстрой-ства.

лечебный комплекс, включающий пероральный прием жидких синбиотиков и криомассаж живота, наряду с указан-ными эффектами, оказывает более выраженное благоприятное действие на клинические проявления заболевания.

ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, жидкие синбиотики, криотерапия, немедикаментозная коррекция, психологический статус, болевой абдоминальный синдром, летучие жирные кислоты, микрофлора тол-стой кишки.

SummaryIn patients with IBS with constipation, impaired colonic microbiocaenosis and metabolic activity of microflora, identified

psychological distress as a hypochondriac, anxiety and depressive syndromes. Course of treatment liquid synbiotics leads to improvement of infrastructure and the normalization of the microbial

metabolic activity of microflora in the colon, the normalization of stool, abdominal pain regression syndrome, a decrease in hypochondriacal disorders and improving social activity.

Cryotherapy stomach contributes to regression of abdominal pain syndrome, improvement of the chair, a positive effect on the state of psycho-emotional sphere, reducing hypochondriacal fixation and depressive disorders.

Medical complex, which includes oral fluid and synbiotics cryomassage abdomen, along with these effects, has a stronger positive effect on clinical manifestations of disease.

Keywords: irritable bowel syndrome, liquid synbiotics, cryotherapy, non-pharmacological correction, psychological status, abdominal pain syndrome, volatile fatty acids, microflora of the colon.

контактыГусакова елена викторовна. Тел.: (495) 598-83-42, факс: (495) 598-83-54; e-mail: [email protected].

ПУти ФормированиЯ леЧеБноГо ЭФФекта криомассаЖаи сильвинитовой сПелеотераПии При БронХиальной астмеУдк 616-08

рассулова м.а., ведущий научный сотрудник отдела восстановительной пульмонологии, д.м.н.;

антонович и.в., врач отдела восстановительной пульмонологии;

айрапетова н.с., руководитель отдела восстановительной пульмонологии, д.м.н.;

стяжкина е.м., руководитель клинической лаборатории лечебной физкультуры и массажа, к.м.н., доцент.

ФГУ «Российский научный Центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России», г. Москва

введение. Бронхиальная астма (БА) занимает ведущее место в

структуре заболеваний органов дыхания и является важ-нейшей проблемой клинической медицины, пульмоноло-гии. По данным эпидемиологических исследований, рас-пространенность БА в разных странах составляет 8–10% от общей популяции, при этом заболеваемость постоянно возрастает и вносит существенный вклад в общее бремя расходов на здравоохранение современного общества [1, 2].

в настоящее время БА рассматривается как хрони-ческое воспалительное заболевание дыхательных пу-тей, персистирующее течение которого сопровождается формированием гиперреактивности и обструкции брон-хов. в соответствии с национальными и международны-ми рекомендациями основной задачей терапии является достижение и поддержание оптимального контроля над заболеванием и подчеркивается, что терапия должна быть максимально безопасной [1]. однако, несмотря на применение даже максимальных доз ингаляционных

глюкокортикостероидов (игкс) и длительно действую-щих симпатомиметиков (базисная терапия), у 50–85% лиц не удается достигнуть полного контроля над сим-птомами, регистрируется потребность в β2

-агонистах короткого действия. к трудностям терапии следует от-нести низкий комплайнс, плохое проникновение игкс в малые дыхательные пути, которые являются основным местом патологических событий при БА и частый отказ больных от использования гормональных препаратов [3, 4, 5]. Приведенные аргументы обосновывают важность включения дополнительных, в частности, реабилитаци-онных средств, способных оказать влияние на основные клинические проявления заболевания для повышения терапевтической эффективности и улучшения прогноза заболевания.

в последнее время в медицине получил распростра-нение метод криотерапии, обладающий миорелаксирую-щим, противоотечным, противовоспалительным, обез-боливающим эффектами. влияние холода на организм, по мнению исследователей, имеет сходство с действием



глюкокортикоидов, т.к. сопровождается уменьшением числа и активности тучных клеток, биогенных аминов, уменьшением проницаемости капилляров [6, 7], что весьма важно для больных БА.

Признанным методом немедикаментозного лечения больных с заболеваниями бронхолегочной системы явля-ется сильвинитовая спелеотерапия. вдыхание солевого аэрозоля инициирует повышение осмотического гради-ента, перемещение жидкости в просвет дыхательных пу-тей, улучшение реологических свойств мокроты, облег-чение эвакуаторной функции бронхов. Эти механизмы, наряду с бактерицидным действием, улучшением фаго-цитарной активности альвеолярных макрофагов, элими-нацией аллергенов, иммунных комплексов, способству-ют реализации противовоспалительного действия, что приводит к снижению гиперреактивности и обструкции бронхов [8, 9].

целью настоящего исследования явилось изучение отдельных сторон механизма лечебного действия крио-массажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии, обоснование целесообразности комплексного их приме-нения для оптимизации лечебно-реабилитационных воз-действий у больных БА и достижения контролируемого течения заболевания.

материалы и методы.Рандомизированные проспективные контролируемые

исследования в параллельных группах проведены у 127 больных c экзогенной аллергической (34,6%) и эндоген-ной (65,3%) бронхиальной астмой (БА). легкая персисти-рующая БА определялась у 44 (34,6%), среднетяжелая персистирующая – у 83 (65,4%) пациентов; у всех боль-ных (100%) наблюдалось частично контролируемое те-чение заболевания. среди обследованных мужчин было 49, женщин – 78 в возрасте от 21 до 63 лет (средний воз-раст – 45,7±9,1 лет), давность заболевания составляла 12,4±5,8 лет, частота обострений варьировала от 1 до 5 случаев в год. сочетание БА с хронической обструктив-ной болезнью легких наблюдалось в 18,1%, заболевания-ми верхних дыхательных путей аллергического и инфек-ционного генеза – в 37,8% случаев.

условиями включения пациентов в исследование служили подтвержденный диагноз персистирующей БА легкой и средней степени тяжести, недостаточный контроль над симптомами заболевания, потребность в использовании бронхолитиков короткого действия как средств скорой помощи, возрастной диапазон от 18 до 65 лет. критериями исключения являлись легкая интер-миттирующая и тяжелая персистирующая БА, полностью контролируемое и неконтролируемое течение патологи-ческого процесса, наличие сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние больных, прием системных глю-кокортикостероидов, отказ пациента от участия в иссле-довании, индивидуальная непереносимость холодовых воздействий.

динамику клинических симптомов БА анализировали с помощью 4-балльной шкалы; для интегральной оценки уровня контроля над заболеванием использовали клини-ческий опросник – АсТ (The Asthma Control Test).

диагностика текущего воспалительного процесса ба-зировалась на оценке клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквива-лентов воспаления (сРБ, фибриногена), проводимых по стандартным методикам. для контроля содержания кор-тизола в сыворотке крови использовали метод твердо-фазного иммуноферментного анализа. уровень перекис-ного окисления липидов (Пол) определяли с помощью исследования содержания его конечного продукта – ма-лонового диальдегида (МдА) в сыворотке крови методом доценко в.л. и др. (1982).

При изучении системы иммунитета использовали общепринятые иммунологические тесты. определяли содержание Т- и в- лимфоцитов (Т-л, в-л), субпопуля-ционный состав тимоцитов. Функциональную активность Т-л оценивали посредством реакции бластной трансфор-мации лимфоцитов (РБТл) под влиянием фитогемагглю-

тинина – ФгА. уровень сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M регистрировали методом простой ради-альной иммунодиффузии, общего Ig класса е – методом иммуноферментного анализа. для выявления циркули-рующих иммунных комплексов использовали тест, осно-ванный на осаждении цИк полиэтиленгликолем.

Исследование функции внешнего дыхания осущест-вляли методом спирометрии с регистрацией кривой по-ток – объем форсированного выдоха на спироанализато-ре японской фирмы «Fukuda» по общепринятой методике (Магазанник Н.А., 1973; кузнецова в.к., 1980). Нормаль-ные индивидуальные значения изучаемых показателей рассчитывали по формулам Knudson et al. (1976). обра-тимость бронхиальной обструкции анализировали после ингаляции 400 мкг сальбутамола.

оценку легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка проводили с помо-щью реопульмонографии. запись РПг осуществляли на 6-канальном электрокардиографе «6- Нек-3» (германия) с присоединением к нему 4-канальной реографической приставки 4-Рг-1А.

статистическую обработку результатов исследова-ния проводили с помощью пакета программ Statistica for Windows 6,0. Различия между средними величинами определяли по критерию стьюдента и считали достовер-ными при значении р<0,05.

результаты и их обсуждение.в зависимости от метода восстановительного лечения

все обследованные были разделены на 4 группы, идентич-ные по клинико-функциональной характеристике. Боль-ные 1-й группы (32 чел.) получали криомассаж (кМ) груд-ной клетки, 2-й (31 чел.) – сильвинитовую спелеотерапию (ссТ), 3-й (35 чел.) – криомассаж в комплексе с сильви-нитовой спелеотерапией. Больным 4-й – контрольной – группы (29 чел.) назначали только лФк и лекарственные средства, аналогичные тем, которые получали пациенты основных групп (без включения реабилитационных мето-дов). следует отметить, что медикаментозное лечение, назначенное пациентам на предыдущих этапах лечения, не претерпевало изменений и заключалось в использо-вании средств базисной и симптоматической терапии в разных дозах и комбинациях.

для криомассажа использовали криопакеты темпе-ратурой от -210 до -230с. При проведении 1-й процедуры воздействие осуществляли сначала в области верхней половины грудной клетки спереди до молочных желез (сосков у мужчин), затем – паравертебральных зон (Т

2–

Т6), нижних отделов спины и поясницы до L

2. во время

следующей процедуры воздействию хладоагента под-вергали спереди нижние отделы грудной клетки (ниже молочных желез) и верхней части живота с захватом ко-сых мышц и реберной дуги и далее, последовательно, сзади – область надплечий и паравертебральных зон на уровне Т

2–Т

6. курс лечения включал 10–12 ежедневных

криовоздействий.спелеотерапию проводили в спелеоклиматической

камере (палате) «спеклика-1», облицованной натураль-ными соляными сильвинитовыми блоками. концентра-ция отрицательных легких аэроионов составляла от 1000 до 2500 е/см3; содержание респирабельной фракции соляных аэрозольных частиц, размеры которых в 80–90% не превышали 5 мкм, – 3–5 мг/м3. спелеоингаляции, про-должительностью 1,5 часа, назначали ежедневно; на курс – 10–12 процедур.

Преимущество комплексного применения физиче-ских методов лечения подтверждалось высокой клини-ческой эффективностью – 91,5%. в группах сравнения непосредственные результаты составили 71,9% при применении кМ и 80,6% – ссТ. Благоприятная динами-ка клинического состояния больных контрольной группы отмечена в 27,6% случаев. курсовое лечение сопрово-ждалось устранением или уменьшением выраженности симптомов БА (табл. 1), улучшением данных физикаль-ных методов исследования, более отчетливых у больных основной группы. Наряду с урежением и облегчением дневных и ночных приступов удушья, кашля, затруднен-



ного дыхания, наблюдалось уменьшение продукции и вязкости бронхиального секрета, выраженности одышки, что обусловило снижение потребности в использовании кдБд как средств скорой помощи. Примечательно, что клинический эффект у больных основной группы в боль-

шинстве случаев стабилизировался после 7–8 процедур, в то время как у лиц групп сравнения – к завершению ле-чения. Подтверждением позитивных результатов служи-ли показатели АсТ-теста и данные катамнеза.

Таблица 1. Динамика клинических проявлений у больных БА под влиянием лечения (M± m)

симптомыгруппы

Ночныесимптомы

(баллы)

дневные сим-птомы

(баллы)

частота примене-ния кдБА

(ингаляций в сутки)

одышкапо шкале

Борга(баллы)

РезультатыАсТ-теста

(баллы)

обострения(случаев

в год)

1 гр. до леч.

после леч.р

0,64±0,120,29±0,11

<0,05

2,44±0,421,03±0,36

<0,02

3,17±0,721,03±0,57

<0,02

2,14±0,151,77±0,11

0,05<р<0,1

19,10±1,6523,72±1,29

<0,05

2,60±0,531,21±0,43

<0,05

2 гр. до леч.


0,72±0,130,33±0,10

<0,02

2,37±0,380,98±0,41

<0,02

3,31±0,660,82±0,69

<0,02

2,09±0,131,65±0,15

<0,05

18,93±1,7223,90±1,34

<0,05

2,48±0,401,03±0,56

<0,05

3 гр.до леч.


0,71±0,140,09±0,15

<0,01

2,40±0,350,22±0,26

<0,001

3,34±0,710,29±0,58

<0,001

2,11±0,141,58±0,13

<0,01

18,87±1,6024,39±1,32

<0,02

2,53±0,540,74±0,33

<0,01

4 гр.до леч.


0,67±0,110,36±0,13

0,05<р<0,1

2,33±0,371,26±0,32

<0,05

3,23±0,691,30±0,71

<0,05

1,97±0,111,69±0,14

>0,5

19,14±1,6223,58±1,680,05<р<0,1

2,57±0,471,19±0,520,05<р<01

Примечание: р – достоверность различий в сравнении с исходными величинами

установлено, что наиболее существенное влияние на регресс воспаления оказал комплексный реабилита-ционный метод. После лечения у больных 3-й группы с клинико-лабораторными признаками текущего процесса (43,3%) выявлено снижение повышенного уровня лейко-цитов с 9,92±0,76 до 7,26±0,83ч109/л (р<0,05), палочко-ядерных гранулоцитов с 6,80±0,74 до 4,45±0,52% (р<0,05), эозинофилов с 7,54±0,90 до 4,18±0,78% (р<0,01), соЭ с 19,10±1,31 до 13,35±1,40 мм/ч (р<0,01), сРБ с 1,44±0,24 до 0,79±0,12 усл. ед. (р<0,05), фибрино-гена с 5,43±0,36 до 3,96±0,41 г/л (р<0,02). об улучшении процессов перекисного окисления липидов свидетель-ствовало уменьшение концентрации МдА с 5,64±0,32 до 4,57±0,26 мкмоль/мл (р<0,02). По-видимому, в реализа-ции противовоспалительного действия лечебного мето-да определенную роль играло существенное повышение низкого до лечения уровня кортизола (с 119,8±4,29 до 142,4±5,02 нмоль/л; р<0,01).

курсовое применение кМ (1-я гр.) сопровождалось уменьшением исходной эозинофилии, МдА (р<0,05), соЭ (0,05<р<0,1) на фоне повышения концентрации кортизола (р<0,05). в то же время у 4 человек отмече-но увеличение исходно нормального уровня лейкоцитов – до 9,71±0,65 ч109, фибриногена – до 5,28±0,51 г/л, у 2 – соЭ – до 17,90 мм/ч, сРБ – до 1,39 усл. ед. кроме того, у 2 больных наблюдалось обострение сопутствую-щей хоБл, у 1 пациентки развился острый бронхит, что послужило причиной отмены физического фактора. При-веденные факты свидетельствуют о способности кМ по-давлять эозинофильное и активировать нейтрофильное воспаление.

После спелеотерапии у больных 2-й группы наряду со снижением концентрации эозинофилов, соЭ, фи-бриногена (р<0,05) отмечено уменьшение избыточного уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, сРБ (р<0,05), сочетающееся с однонаправленной динамикой МдА (р<0,05). Медикаментозное лечение (4-я группа) об-условило тенденцию к уменьшению соЭ и эозинофилии (0,05<P<0,1).

лечебно-реабилитационные воздействия оказали положительное влияние на состояние иммунной систе-мы, особенно на исходно нарушенные ее параметры (72,4%). лучшие результаты получены после использо-вания комплексной немедикаментозной технологии (3-я

гр.). увеличение исходно сниженного уровня тимоцитов с 37,1±2,42 до 46,4±2,47% (р<0,02) и субпопуляции Тγ

с 9,8±1,44 до 15,5±1,60% (р<0,02), уменьшение содер-жания Т

µ с 39,3±1,47 до 32,9±1,58% (р<0,01) сочеталось

с улучшением функционального состояния лимфоци-тов. свидетельством служило уменьшение выраженно-сти спонтанной БТл с 3452±445 до 1574±407 имп/мин (р<0,01), повышение пролиферативной способности Т-л, индуцированной ФгА с 29115±3944 до 42240±2595 имп/мин (р<0,02) и индекса стимуляции – с 32,2±2,77 до 43,5±3,19 усл. ед. (р<0,02). об уменьшении напряженной деятельности гуморального звена иммунитета судили на основании снижения исходно повышенного содержания в-л с 30,6±1,47 до 23,9±1,40% (р<0,01), Ig A с 2,63±0,15 до 2,12±0,10 г/л (р<0,01), Ig G с 15,6±0,43 до 13,7±0,40 г/л (р<0,01), Ig M с 2,23±0,17 до 1,70±0,15 г/л (р<0,05), Ig E с 165,9±13,1 до 123,0±10,4 Ме/мл (р<0,02), уровня цИк с 0,181±0,014 до 0,013±0,011 усл. ед. (р<0,001).

После криотерапии (1-я гр.) наряду с повышением концентрации Т-л (р<0,02) и субпопуляции Тγ (р<0,05), уменьшением Т

µ (р<0,02) отмечено увеличение митоге-

ниндуцированной бластной трансформации тимусзави-симых лимфоцитов и снижение контрольных значений БТл (р<0,05). Изменения гуморальных факторов были выражены меньше (р<0,05).

сильвинитовая спелеотерапия (2-я гр.) сравнительно более заметное действие оказала на состояние гумораль-ного звена иммунитета, что проявлялось уменьшением исходно повышенной популяции костномозговых лим-фоцитов (р<0,02), концентрации Ig классов А (р<0,01), G (р<0,02), М (р<0,05), E (р<0,05) и цИк (р<0,05). умень-шение активности спонтанной БТл (р<0,05) позволило судить об уменьшении антигенной нагрузки при приме-нении метода. у больных контрольной (4-й гр.) группы наблюдалось снижение содержания Тµ

(0,05<р<0,1) и Ig G (р<0,05).

включение немедикаментозных методов в схемы ле-чения больных БА способствовало улучшению легочной кардиогемодинамики. однократные криовоздействия у больных 1-й группы сопровождались снижением спазма легочных сосудов (уменьшение ФМИ с 0,141±0,008 до 0,119±0,008 отн. ед., p<0,05; увеличение V

ср. с 0,41±0,045

до 0,55±0,040 ом/с, p<0,02) и стимуляцией венозного от-тока (увеличение Ас/Ад с 1,29±0,061 до 1,44±0,050 отн.



ед.; 0,05<p<0,1) из сосудов малого круга кровообраще-ния. Наряду с этим достоверное укорочение исходно удлиненных фаз быстрого изгнания (с 0,059±0,0022 до 0,065±0,0022 отн. ед., p<0,05), асинхронного и изоме-трического сокращения (0,05<р<0,1), рост сниженной до лечения максимальной скорости быстрого изгнания (с 2,10±0,121 до 2,40±0,083 ом/с; p<0,05) свидетельствова-ли о повышении контрактильной способности миокарда правого желудочка. в результате курсового применения кМ направленность положительных сдвигов гемоди-намических параметров и фазовой структуры систолы правого желудочка, приведенных выше, сохранялась, а степень их выраженности стала выше (p<0,05–0,01 – по разным показателям).

однократные процедуры ссТ у больных 2-й группы не оказали влияния на гемодинамические параметры (p<0,5). После курсового пребывания в условиях микро-климата спелеокамеры выявлено уменьшение артерио-лярного сопротивления (уменьшение ФМИ, увеличение Vср.

, p<0,05) и улучшение венозного оттока (повышение Ас/Ад, p<0,05).

комплексное применение реабилитационных мето-дов обусловило наиболее отчетливое снижение сопро-тивления и спазма легочных сосудов, венозного застоя (p<0,02–0,001 – по разным параметрам) в системе мало-го круга кровообращения, что сочеталось с повышением сократительной функции миокарда правого желудочка (p<0,05–0,02). у больных 4-й группы, получавших ме-дикаментозную терапию, достоверных изменений РПг-показателей не выявлено.

лечебно-реабилитационные мероприятия обуслови-ли улучшение функции внешнего дыхания. После одно-кратных процедур кМ (1-я гр.) наблюдалось повыше-ние оФв1

с 69,2±2,50 до 76,7±1,96% (p<0,05) и индекса Тиффно – с 72,8±2,26 до 78,9±2,35% (0,05<p<0,1). со-гласно полученным данным, улучшение проходимости дыхательных путей было обусловлено уменьшением спазма бронхов крупного и среднего калибров (увеличе-ние Мос

25 с 67,1±2,43 до 75,3±2,38%; p<0,05 и Мос

50 с

56,2±2,72 до 63,9±2,79%; р<0,05). После курсового при-менения метода наряду с более выраженной динамикой перечисленных параметров (p<0,05–0,02) отмечена тен-денция к улучшению проходимости мелких перифериче-ских дыхательных путей (увеличение Мос

75 с 47,3±2,23

до 53,0±2,34%; 0,05< p<0,1). о снижении гиперреактив-ности бронхов свидетельствовало уменьшение обрати-мости бронхиальной обструкции (по данным бронхолити-ческого теста) – с 28,1±3,2 до 18,3±2,5% (р<0,02).

однократные спелеопроцедуры не оказали влияния на показатели спирометрии (p<0,5). курсовое лече-ние у больных 2-й группы сопровождалось повышени-

ем значений оФв1,

и индекса Тиффно (p<0,05) а анализ параметров кривой поток-объем максимального выдо-ха свидетельствовал об увеличении скорости воздуш-ного потока в крупных, средних и мелких (увеличение Мос

25,50,

75; p<0,05) бронхах; коэффициент бронходила-

тации снизился с 26,7±2,9 до 19,2±2,4% (р<0,05). Наря-ду с этим наблюдалось повышение жел с 86,3±3,21 до 94,8±2,74% (p<0,05).

Под влиянием курсового применения комплексной немедикаментозной технологии (3-я гр.) выявлено до-стоверно более значимое, по сравнению с таковым при применении монофакторов, улучшение проходимости дыхательных путей (повышение оФв

1; р<0,01, индек-

са Тиффно, p<0,02), обусловленное генерализованным снижением бронхиальной обструкции (увеличение Псв, Мос

25, p<0,02; Мос

50, p<0,01; Мос

75, p<0,05), которое

сопровождалось увеличением жизненной емкости лег-ких (p<0,01). кроме того, выявлено высокодостоверное снижение вариабельности бронхиальной обструкции (с 27,4±3,0 до 14,1±2,6%; р<0,001). в контрольной группе изменения Фвд ограничивались тенденцией к снижению обструкции центральных и средних бронхов (увеличение Псв и Мос

50; 0,05<p<0,1).

Заключение.Проведенные исследования показали, что крио-

массаж оказывает рефлекторное спазмолитическое влияние на гладкую мускулатуру бронхов, легочных со-судов, индуцируя тем самым улучшение бронхиальной проходимости и регионарной гемодинамики. Много-кратные повторные воздействия холодового фактора на обширную рецепторную зону и иммунные элементы кожи, на область проекции надпочечников, селезенки, бронхоассоциированной лимфоидной ткани обусловили стимуляцию глюкокортикоидной активности, улучшение регуляторной деятельности иммунокомпетентной си-стемы и, как следствие, уменьшение активности имму-ноаллергического воспаления. вместе с тем негативным фактором явилась активация латентного инфекционного воспаления.

в свою очередь, регулярное пребывание пациентов в микроклиматических условиях спелеокамеры способ-ствовало уменьшению отечности слизистой бронхов, элиминации аллергенов, микрофлоры, иммунных ком-плексов, что послужило причиной инволюции не только эозинофильного, но и нейтрофильного воспаления, улуч-шения деятельности гуморального иммунитета.

в результате комплексного лечения наблюдалась бо-лее ранняя, по сравнению с монотерапией, деградация клинических симптомов, связанная с взаимодополняю-щим и потенцирующим действием реабилитационных методов.

сПисок литератУры1. глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 / Пер. с англ. М.: Атмосфера. – 2007. – 103 с.2. чучалин А.г., халтаев Н.г., Абросимов в.Н. и др. оценка распространенности респираторных симптомов и возможности скрининга спи-

рометрии в диагностике хронических легочных заболеваний // Пульмонология. – 2010. – № 2. – с. 56–61.3. Авдеев с.Н. Роль малых дыхательных путей при бронхиальной астме // Пульмонология. – 2010. – № 6: – с. 87–96.4. овчаренко с.И. Международные рекомендации по лечению бронхиальной астмы. Место комбинации бронхолитиков короткого действия.

/ Consilium medicum. Экстравыпуск. М.: // Media medica. – 2009. – с. 3–5.5. Chapman K.R., Boulet L.P., Rea R.M. et all. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice. // Eur.

Respir. J. – 2008. – № 31 (2). – Р. 320-325.6. григорьева в.д., суздальницкий д.в. криотерапия // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1991. – № 5. –

с. 65–72.7. кузнецов о.Ф., сидоров в.д., гусарова с.А., стяжкина е.М. криомассаж – новая технология восстановительной медицины. // Акт. про-

блемы восст. мед., курортол. и физиот. Материалы международного конгресса «здравница-2001». – 2001. – с. 105.8. красноштейн А.е., Баранников в.г., Щекотов в.в. и др. Наземные спелеоклиматические палаты и опыт применения при бронхиальной

астме // вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. – 1999. – № 3. – с. 25–28.9. верихова л.А. спелеотерапия в России. / Пермь. – 2000. – 231 с.

реЗюмеИсследования были посвящены изучению действия криомассажа грудной клетки и сильвинитовой спелеотерапии

у больных бронхиальной астмой с частично контролируемым течением. установлено, что спазмолитическое рефлек-торное влияние криомассажа усиливается и дополняется регрессом аллергического воспаления, проявляющимся к концу лечения. включение в реабилитационный комплекс сильвинитовой спелеотерапии способствует оптимизации противовоспалительного, бронхолитического, иммунокорригирующего действия.

ключевые слова: бронхиальная астма, медицинская реабилитация, криомассаж, сильвинитовая спелеотера-пия.



SummaryThe research was conducted to evaluate effect of chest cryomassage and sylvinite speleotherapy complex administration

for treating the patients with partially controlled bronchial asthma. It was established that spasmolytic reflectory effect of cryomassage is potentiated as well as regress of allergic inflammation been occurred to the end of treatment. Inclusion of sylvinite speleotherapy to the rehabilitation complex contributes to optimization of anti-inflammatory, broncholytic, immunocorrective effects of treatment.

Key words: bronchial asthma, medical rehabilitation, cryomassage, sylvinite speleotherapy.

контактыайрапетова нина степановна. Тел.: (495) 697-71-26; e-mail: [email protected].рассулова марина анатольевна. Тел.: (495) 690-48-68; e-mail: [email protected]антонович игорь вячеславович. Тел.: (495) 690-48-68; e-mail: igor.antonovich@ gmail.com.стяжкина елена михайловна. Тел.: (495) 690-69-71; e-mail: [email protected].

осоБенности ранней реаБилитации ПоЖилыХ БольныХ с кардиоЭмБолиЧеским инсУльтом Удк 616-08

исаева т.в., лядов к.в., Шаповаленко т.в., Петрий в.в., сидякина и.в.

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр Минздравсоцразвития», г. Москва

введение.кардиоэмболический инсульт (кЭИ) можно признать

одним из наиболее частых подтипов ишемического ин-сульта, хотя указанные представления об его месте среди других причин острых ишемических нарушений мозгово-го кровообращения не всегда были такими. Так, в сере-дине XX столетия считалось, что только 3–8% среди всех ишемических инсультов связано с кардиогенной эмболи-ей [8]. При этом для диагностики кЭИ необходимо было наличие достаточно жестких критериев: наличие острого инфаркта миокарда и ревматического митрального сте-ноза с мерцательной аритмией, внезапное появление максимальных по выраженности неврологических сим-птомов и анамнестические указания на системную эмбо-лию [1, 10]. введение в ангионеврологическую практику холтеровского мониторирования и трансторакальной, а затем и транспищеводной эхокардиографии не только дали возможность более надежно визуализировать из-вестные источники кардиоцеребральной эмболии [4], но и позволили выявить формы кардиальной патологии, ранее не ассоциировавшиеся с возможностью цере-бральных эмболических осложнений, вследствие чего к кардиоэмболическим была отнесена часть инсультов, традиционно рассматриваемых как криптогенные [9]. соответственно, были пересмотрены представления о частоте кардиогенной эмболии (кЭ), доля которой среди всех причин развития ишемических инсультов возросла, по данным различных авторов, в среднем до 20% и более. Анализ кардиальных нарушений, связанных с эмболиче-скими осложнениями, показал, что наиболее часто кЭ возникает при неревматической фибрилляции предсер-дий, постинфарктном кардиосклерозе, ревматических пороках сердца, пролапсе митрального клапана с мик-соматозной дегенерацией створок и протезированных клапанах сердца [5]. Менее часто причиной кЭ может яв-ляться инфекционный эндокардит, аневризма межпред-сердной перегородки, асептический эндокардит. в ка-честве редких причин кЭ выступают кальцифицирующий аортальный стеноз, атерома дуги аорты, миксома левого предсердия, дилятационная кардиомиопатия, миокарди-ты, открытое овальное окно, острый инфаркт миокарда. в молодом возрасте среди таких нарушений лидирую-щие позиции занимает пролапс митрального клапана, аневризма межпредсердной перегородки и открытое овальное окно, обнаруживаемые у 51–94% пациентов. в старших возрастных группах ведущими причинами кЭ являются неревматическая постоянная и пароксизмаль-

ная фибрилляция предсердий, постинфарктные изме-нения и ревматические пороки [6]. По оценке некоторых авторов, кЭИ протекает более тяжело и чаще приводит к летальному исходу по сравнению с другими подтипами ишемического инсульта. Поэтому роль сердечной пато-логии у больных с ишемическим инсультом особенно ве-лика в постинсультном периоде при реабилитации этих больных. декомпенсированные кардиальные нарушения, включая ангинозные приступы, сердечную недостаточ-ность и нарушения ритма сердца, возникающие как в острой стадии инсульта, так и в более поздний период, могут отягощать и замедлять процесс реабилитации. По-этому важной задачей необходимо считать оптимизацию сердечной деятельности в условиях активного постин-сультного восстановительного лечения [6]. Неадекват-ное расширение физической активности больного, пере-несшего кЭИ, может оказать негативное воздействие на сердечно-сосудистую систему в виде снижения толе-рантности к физической нагрузке, ухудшения сократимо-сти левого желудочка, нарушений ритма сердца и недо-статочности кровообращения и привести к кардиальной декомпенсации на фоне уже имеющейся коронарной па-тологии [3], что в свою очередь может значительно огра-ничить объем и темп реабилитационных мероприятий.

у больных с хронической сердечной недостаточно-стью (хсН) выделяют четыре функциональных класса (Фк) в зависимости от физической работоспособности этих больных и в соответствии с этим определяют объ-ем возможной физической нагрузки [2]. вместе с тем, вопрос об объеме и интенсивности реабилитационных мероприятий у больных, перенесших кЭИ и имеющих хсН, до сих пор остается мало изученным. особенно ак-туальным этот вопрос является для пациентов старше 60 лет, доля которых среди пациентов с кЭИ является пре-обладающей.

целью нашей работы явилось изучение особенностей применения комплекса реабилитационных мероприятий в остром периоде кЭИ у больных пожилого возраста, имеющих различную степень декомпенсации сердечной деятельности.

материал и методы. в данное исследование были включены 25 пациентов (14 мужчин, 11 женщин) в воз-расте от 24 до 84 лет (средний возраст 65,1+13,8 лет) с кЭИ. диагноз кЭИ был установлен на основании нали-чия следующих критериев [7]:

1. внезапное начало с максимальным по выраженно-сти неврологическим дефицитом в дебюте, расстройство



сознания, судороги, головная боль, тошнота, предпочти-тельное поражение бассейна задних ветвей левой сред-ней мозговой артерии, предшествующая системная или церебральная эмболизация, как правило, с поражением разных церебральных сосудистых бассейнов.

2. Территориальный или множественный тип инфар-кта (по данным нейровизуализирующих исследований).

3. окклюзия крупной церебральной артерии или ее ветви, иногда – с доказательством ее реканализации (по данным ангиографии).

4. спонтанные микроэмболические сигналы в артери-ях головного мозга (особенно билатеральные), признаки окклюзии крупной церебральной артерии, иногда- с до-казательством ее реканализации (по данным ультразву-ковой доплерографии ).

5. Наличие мерцательной аритмии или других потен-циально эмбологенных нарушений ритма сердца (по дан-ным Экг).

6. Наличие потенциальных кардиальных источников эмболии (по данным эхокардиографии).

длительность заболевания от начала острого на-рушения мозгового кровообращения у пациентов со-ставила в среднем 10,28+6,3 дней. Тяжесть инсульта составляла в среднем 16,8+6,3 баллов по шкале NIHSS. локализация очага поражения в правом полушарии определялась у 8 больных, в левом полушарии – у 10 больных, в вертебрально-базиллярном бассейне – у 7 пациентов. у 23 из 25 пациентов ишемическому ин-сульту и кардиальной патологии сопутствовала гиперто-ническая болезнь II и III ст. у всех больных наблюдалась разная степень декомпенсации сердечной деятель-ности: у 12 больных – 3 Фк тяжести хсН и у остальных 13 больных – 2 Фк тяжести хсН.

При проведении транскраниальной допплерографии с детекцией высокоинтенсивных сигналов в артери-ях головы у 20 из 25 пациентов были зарегистрированы кардиогенные микроэмболические сигналы. При этом источниками кЭ, по данным трансэзофагеальной эхо-кардиографии, у 3 из 25 пациентов был выявлен тромбоз ушка левого предсердия, у 5 пациентов – открытое оваль-ное окно, у остальных 15 – высокий эффект спонтанного эхоконтрастирования в левом предсердии (источник кар-диальной эмболии), у 2 пациентов с протезированными клапанами после перенесенного бактериального эндо-кардита данных за наличие тромбов в полостях сердца не было получено.

При проведении холтеровского мониторирования до начала лечения у 14 из 25 пациентов была выявлена по-стоянная форма мерцательной аритмии, из них у 4 паци-ентов брадисистолическая форма с паузами до 2,5 сек и у 2 пациентов с паузами свыше 2,5 сек. у 5 из 25 пациентов – пароксизмальная форма мерцательной аритмии. При этом у 23 пациентов, по данным холтеровского монитори-рования, отмечалась желудочковая экстрасистолия и у 8 из них, кроме того, выявлялась наджелудочковая экстра-систолия. в случае, если у больного количество над- или желудочковых экстрасистол в среднем не превышало 10 в час (по данным хМ), то экстрасистолия считалась редкой, экстрасистолия свыше 10 в час расценивалась как частая.

Наблюдаемые больные были разделены на 2 группы: первую группу составили 9 пациентов в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст 50,3+11,6 лет), во вторую груп-пу были включены 16 пациентов старше 60 лет (средний возраст 73,4+5,3 года). По давности и тяжести инсульта, способности к самообслуживанию, степени сердечной де-компенсации эти две группы были сопоставимы (табл. 1).

Таблица 1. Основные клинические характеристики больных с КЭИ различных возрастных групп

основные клинические характеристики

Первая группа(n=9)

вторая группа(n=16)

Mann-Whitney U Test

возраст 50,3+11,6 73,4+5,3 0,03

Тяжесть инсульта (шкала NIHSS) 14,56+5,3 18,1+7,12 0,36

давность инсульта в днях 8,44+5,87 11,31+6,5 0,38

Индекс Бартел 35,0+24,9 27,19+23,45 0,35

Фк тяжести хсН 2,8+0,44 2,81+0,4 0,88

методы лечения. все пациенты получали стандарт-ную медикаментозную терапию: сосудистую, антигипер-тензивную, антикоагулянтную. в случае необходимости для коррекции признаков хсН применялась специаль-ная медикаментозная терапия в виде нитропрепаратов и бета-блокаторов. объем реабилитационных мероприя-тий определялся в первую очередь Фк хсН, кроме того, во внимание принималась и тяжесть инсульта. для больных 3 Фк хсН программа реабилитации включа-ла лечение положением, пассивно-активную лечебную гимнастику (изометрический режим) без статических нагрузок, избирательный массаж паретичных конечно-стей, нервно-мышечную стимуляцию дистальных отде-лов паретичных конечностей (при отсутствии кардиости-муляторов и тромбозов вен нижних конечностей). важно отметить, что комплекс лечебных упражнений у данной группы пациентов начинался с пассивных движений дис-тальных отделов здоровых конечностей с постепенным вовлечением проксимальных отделов здоровой сторо-ны. При отсутствии отрицательной динамики со сторо-ны сердечно-сосудистой системы включали пассивно-активные упражнения для паретичных конечностей в той же последовательности: сначала для дистальных, затем для проксимальных отделов. Перевод больных в верти-кальное положение осуществлялся с помощью стола-вертикализатора «ЭРИго».

для больных 2 Фк хсН программа реабилитации так-же включала лечение положением, пассивно-активную лечебную гимнастику (изометрический и изотонические режимы), избирательный массаж паретичных конеч-

ностей, нервно-мышечную стимуляцию дистальных и проксимальных отделов паретичных конечностей (при отсутствии кардиостимуляторов и тромбозов вен ниж-них конечностей). кроме того, проводились занятия на циклических тренажерах («Теравитал», «Мотомед»), при-менялись статические нагрузки для развития мышечной силы в комплексе лечебной гимнастики. Перевод боль-ных в вертикальное положение осуществлялся также с помощью стола-вертикализатора «ЭРИго».

сроки начала занятий, постепенность увеличения фи-зической нагрузки были строго индивидуальны и зависе-ли от реакции сердечно-сосудистой системы. в среднем курс лечения пациентов составил 45 дней.

методы исследования. с целью исследования кардиального статуса и выявления причины кЭ всем па-циентам при поступлении проводилось следующее об-следование: электрокардиография, трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография, суточное мо-ниторирование артериального давления и холтеровское мониторирование электрокардиограммы, транскрани-альная доплерография с детекцией высокоинтенсивных сигналов в артериях головы, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий головного мозга, дуплексное сканирование сосудов ниж-них конечностей. кроме того, всем больным при посту-плении проводилось кТ головного мозга, а также иссле-дование газообмена.

методы оценки результатов лечения. оценка безопасности проводимой реабилитации проводилась с помощью суточного холтеровского мониторирования



обязательно в начале кинезитерапии для паретичных ко-нечностей, во время первой вертикализации на 60 и 80 градусов, а также во всех случаях возникновения отрица-тельной симптоматики со стороны сердечно-сосудистой системы.

Эффективность восстановительного лечения оцени-валась на основании изменения тяжести инсульта (шкала NIHSS), степени степень функциональной независимо-сти по модифицированной шкале Ренкина (mRS) и ин-дексу Бартелля (IB) до начала лечения и через 1 месяц от начала реабилитации, а также по частоте возникновения осложнений раннего периода инсульта (тромбоз глубо-ких вен, застойные пневмонии, пролежни). кроме того, оценивалась степень выраженности пареза по шкале Fugl-Meyer Scale и степень спастичности по шкале до и после курса лечения.

статистическая обработка результатов прово-дилась с применением прикладных программ Statistica, версия 8.0, при этом применялись непараметрические методы анализа. статистическая значимость принима-лась при р<0,05.

результаты и их обсуждение. оценка безопасности проводимых реабилитационных мероприятий показала, что через 1 месяц от их начала случаев смертельного ис-хода не отмечалось ни в первой, ни во второй возрастной группе. вместе с тем следует отметить, что у 6 (37,5%) из 16 пациентов в возрасте старше 60 лет в первые дни проводимых реабилитационных мероприятий во время первой вертикализации на угол 60 градусов отмечались признаки декомпенсации сердечной деятельности в виде нарастания одышки и отеков нижних конечностей. объ-ективно, по данным холтеровского мониторирования, у этих пациентов были выявлены: эпизоды преходящей без-болевой ишемии миокарда, нарушение ритма сердца в виде эпизодов желудочковой тахикардии. По данным эхо-кардиографии у двух из этих 6 пациентов были отмечены признаки нарастающей легочной гипертензии. в группе пациентов до 60 лет нарастание явлений сердечной недо-статочности в виде увеличения одышки при первой верти-кализации на 60 градусов отмечалось только у 1 (11,1%) из 9 пациентов с частыми наджелудочковыми экстрасистола-ми в сочетании с открытым овальным окном. По данным холтеровского мониторирования, у данного пациента от-мечались эпизоды бигеминии, а также кратковременный эпизод суправентрикулярной тахикардии. Нарастание явлений сердечной декомпенсации как у больных пер-

вой возрастной группы, так и второй группы наблюдалось только у пациентов с 3 Фк тяжести хсН и было расцене-но как неадекватность программы реабилитации для этих больных, что потребовало коррекции объема и интенсив-ности проводимых восстановительных мероприятий (вер-тикализацию на аппарате «Эриго» стали проводить через день, снизили интенсивность и длительность проводимых занятий лечебной гимнастики до 15 мин 2 раза в день). кроме того, этим больным была проведена дополнитель-ная медикаментозная коррекция. корреляционный анализ выявил, что возможность усугубления сердечной недоста-точности в острый период инсульта на фоне реабилитаци-онных мероприятий тесно связана с возрастом пациентов, тяжестью Фк, наличием желудочковой экстрасистолии, безболевой ишемии миокарда, легочной гипертензии, а также Акш в анамнезе. кроме того, проведенный анализ показал, что у пожилых пациентов с развитием сердечной декомпенсации на фоне начала реабилитационных меро-приятий сроки начала вертикализации на аппарате «Эриго» оказались достоверно (р=0,047) более поздними (28,3+8,6 дней), чем у пациентов, у которых не было отмечено при-знаков декомпенсации сердечной недостаточности на фоне реабилитационных мероприятий (15,1+4,13 дней). в последующем у всех 25 пациентов к концу 1-го месяца проводимых реабилитационных мероприятий признаков нарастания сердечной недостаточности не было отмечено ни при объективном обследовании, ни по данным допол-нительных функциональных методов исследования. кроме того, через месяц от начала реабилитационных мероприя-тий у части пациентов отмечено достоверное уменьшение Фк хсН (за счет повышения физической работоспособно-сти, повышения толерантности к физическим нагрузкам). Так, в группе более пожилых пациентов на фоне проводи-мого лечения у 7 пациентов с 3 Фк отмечалось повышение толерантности к физическим нагрузкам, уменьшение вы-раженности одышки в покое, отеков нижних конечностей и, согласно классификации, снижение Фк до 2. в группе, которую составляли более молодые пациенты, у 4 пациен-тов с 3 Фк отмечалось достоверное снижение Фк до 2 на фоне проводимого лечения.

При оценке эффективности проводимой терапии как у более молодых больных (первая группа), так и у более пожилых (вторая группа) наблюдалось достоверное сни-жение тяжести инсульта (по шкале NIHSS) и повышение степени функциональной независимости по шкале Бар-телля и по модифицированной шкале Ренкин (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения тяжести инсульта и показателей степени функциональной независимости до и после курса реабилитации у больных различных возрастных групп

Показатели эффективности

Первая группа вторая группа

до лечения через 1 месяц до лечения через 1 месяц

Тяжесть инсульта (NIHSS) 14,6±5,3 9,9±4,7** 18,1±7,12 14,06±6,6***

Индекс Бартелля (IB) 35,0±24,9 67,8±22,1** 27,2±23,4 49,1±30,3***

шкала Ренкин (mRs) 4,2±0,67 3,11±0,6** 4,43±0,6 3,62±0,8***

Примечание: ** – p<0,01; *** – p<0,001

При этом при оценке двигательных нарушений к концу первого месяца от начала лечения у всех больных наблю-далась положительная динамика. Так, степень выражен-ности неврологического дефицита по Fugl-Meyer Scale в первой группе до лечения в среднем составляла 78,6+40,9 баллов, после лечения 128,3+49,96 баллов (p=0,007); во второй группе степень выраженности неврологического дефицита до лечения в среднем составляла 57,75+41,43 баллов, после лечения 91,87+56,7 баллов (p=0,0008).степень выраженности спастичности по шкале Ashworth как в первой, так и во второй группе уменьшилась, но не достоверно.

что касается частоты осложнений раннего периода инсульта, то следует отметить, что как в группе более по-жилых больных, так и в группе более молодого возраста эти осложнения при наблюдении в течение месяца с мо-мента начала реабилитации не отмечались.

среди наблюдаемых нами больных у 20 из 25 в первые дни после перенесенного кЭИ были зарегистрированы кардиогенные микроэмболические сигналы, что свиде-тельствовало о реальной угрозе развития повторных ин-сультов и еще более затрудняло и делало опасным про-ведение реабилитационных мероприятий у этих больных. Наиболее информативным методом для выявления кар-диальных источников эмболии является чрезпищеводная эхокардиография, которая позволила в данном исследо-вании выявить источники кЭ, такие как тромбоз ушка ле-вого предсердия, открытое овальное окно.

Проведенное исследование показало также, что именно суточное холтеровское мониторирование долж-но использоваться для выявления больных, имеющих потенциальный риск развития коронарных событий с по-следующим определением их в соответствующую группу физической работоспособности. кроме того, суточное



мониторирование должно применяться в качестве ин-струментального метода оценки безопасности проведе-ния предложенного комплекса реабилитационных меро-приятий.

Таким образом, проведенное исследование показа-ло, что осложнения в виде усугубления сердечной не-достаточности на фоне проведения реабилитационных мероприятий чаще возникают у пожилых больных с кЭИ с 3 Фк тяжести хсН. При этом декомпенсация сердеч-ной деятельности у данной группы больных как правило связана с началом вертикализации на 60 или 80 градусов или с началом проведения пассивных упражнений для нижних паретичных конечностей. в большинстве случа-ев усугубление сердечной недостаточности удалось за-фиксировать во время суточного мониторирования, что позволило вовремя принять необходимые меры и избе-жать более серьезных последствий. При наличии эпизо-

дов безболевой ишемии миокарда, частой желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, признаков легочной гипертензии необходимо быть крайне осторожным, на-значая программу реабилитации. в этих случаях целе-сообразно динамическое наблюдение кардиолога, про-ведение контрольного холтеровского мониторирования Экг, особенно в период начала активизации больных. вместе с тем настоящее исследование показало, что при строгом соблюдении мер безопасности, правильном определении функциональной работоспособности, при-менении адекватных восстановительных мероприятий проведение реабилитации такого тяжелого континген-та больных возможно. Нарастание явлений сердечной декомпенсации требует коррекции программы реаби-литации в виде уменьшения объема и интенсивности проводимых мероприятий, но не отмену проводимых мероприятий.

сПисок литератУры1. Принципы диагностики, лечения и профилактики/ Под ред. Н.в. верещагина, М.А Пирадова, з.А.суслиной. – М.: Интермедика, 2002. – 208 с.2. Меерсон Ф.з. Адаптация сердца к большой нагрузке и сердечная недостатосность. – М.: Наука, 1975. – 263 с.3. Неретин в.я., Николаев М.к. Реабилитация больных с церебро-кардиальными нарушениями. М.: Медицина, 1986. – 207 с.4. суслина з.А., Фонякин А.в., кузнецов А.л.// Атмосфера. кардиология. журнал для практикующих врачей. – 2004. – № 2 . – с. 13–16.5. Фонякин А.в., суслина з.А., гераскина л.А. // Неврологический журнал. – 2002. – № 2. – с. 8–11.6. Фонякин А.в. // Анналы клинической и экспериментальной неврологии .– 2007. – № 3. – 45–48.7. шевченко Ю.л., Михайленко А.А., одинак М.М., кузнецов А.Н.// клиническая медицина, 1998. – № 12. – с. 13–18.8. Arning C., Meritt H. // Arch inter Med.- 1985. –V.56. – P. 435–456.9. Di Tullio MR., Homma S.S.// Curr.Cardiol.Rep. – 2002. – V.4. – P. 141–144.10. Lane R.D. // Stroke. – 1992. – P. 362–366.

аннотациЯРабота посвящена актуальнейшей проблеме восстановительной медицины – реабилитации больных пожилого

возраста, перенесших кардиоэмболический инсульт и имеющих разную степень хронической сердечной декомпен-сации. сложность реабилитации таких больных определяется опасностью развития у них повторных инсультов. Ав-торами приводятся данные о возможности реабилитации этих больных при условии строго контроля за состоянием их сердечной деятельности с помощью суточного мониторирования и подбора адекватной по физической нагрузке реабилитационной программы.

ключевые слова: кардиоэмболический инсульт, пожилые больные, хроническая сердечная недостаточность, су-точный мониторинг Экг, реабилитационные программы.

annotationThis work is devoted to the most pressing problem of rehabilitation medicine-rehabilitation of older patients with kardioem-

boliceskij stroke and with varying degrees of chronic Cardiac decompensation. The complexity of the rehabilitation of such patients is determined by the risk of development of repeated strokes. Sponsored by the rehabilitation of the patients subject to strictly monitor their heart through daily monitoring and selection of an adequate physical load rehabilitation program.

Keywords: kardioemboliceskij stroke, elderly patients, chronic cardiac insufficiency, daily monitoring of ECG, rehabilitation programmes.

контактысидякина ирина владимировна. служебный адрес: 125367, Москва, Иваньковское ш., д. 3; e-mail: [email protected]. Рабочий телефон: 8(499)190-78-10, факс: 193-76-31; мобильный телефон: 8(903)220-78-66.



новые диаГностиЧеские теХнолоГии и методы нелекарственной реаБилитации детей с нарУШением интеллектУальноГо раЗвитиЯ Удк 614.253.81

1сафоничева м. а., врач-невролог, врач функциональной диагностики городской экспериментальной площадки по комплексной реабилитации и социализации детей; 1наливайко Г.а., директор, заслуженный учитель;2сафоничева о. Г., доцент кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, д. м. н.;2миненко и. а., профессор кафедры нелекарственных методов лечения и клинической физиологии, д.м.н.;

кобзарь ю.в., врач функциональной диагностики.1Специальная коррекционная школа-интернат № 81 САО г. Москвы2 ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрав-соцразвития РФ, г. Москва

введение.По данным НИИ дефектологии Российской академии

образования, примерно 80% случаев систематической школьной неуспеваемости обусловлены различными со-стояниями интеллектуальной недостаточности, включая задержку психического развития. уровня школьной зре-лости в 6-летнем возрасте достигают менее 50% детей, а недоразвитие познавательных способностей отмечается у каждого 10-го ребенка школьного возраста [1, 2].

При поступлении в школу у ребенка могут возникнуть различные отклонения, связанные с недостаточной пси-хологической готовностью его к систематическим заняти-ям. Многие дети демонстрируют быструю истощаемость внимания, не могут спокойно сидеть в течение урока и со-средоточиваться на выполнении предложенного задания и объясняемом учителем материале. На первых порах все это может напоминать картину умственной недоста-точности, слабой сообразительности, сниженной памяти. в том случае, если к ребенку предъявляются чрезмерно повышенные требования, могут происходить «срывы» нервной деятельности и развитие неврозов.

Психопатологические проявления интеллектуальной недостаточности полиморфны, к наиболее распростра-ненным состояниям относятся: астенический синдром; церебрастенический синдром; синдром дефицита вни-мания с гиперактивностью; нарушение развития устной речи – алалии (дисфазии); нарушения развития письмен-ной речи (дислексия и дисграфия) [2, 3].

Этиология и патогенез интеллектуальной недостаточ-ности, нарушений познавательных функций в настоящее время изучены недостаточно. существует множество те-орий воздействия различных патологических факторов, приводящих к гипоксии клеток центральной нервной си-стемы, определяющих перинатальный, инфекционный, токсический, генетический, обменный нейробиологиче-ский генез возникновения данных нарушений. Многие заболевания нервной системы возникают вследствие неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде развития ребенка, заболевания матери, несовместимо-сти матери и плода по группам крови и по резус-фактору, а также натальных краниоцервикальных травм.

Проблемы адаптации и социализации в обществе являются для детей специальных коррекционных школ-интернатов (скошИ) VIII вида особенно актуальными, так как трудности в обучении и усвоении школьной про-граммы связаны не только со снижением памяти и отста-ванием интеллектуального развития, но и неадекватными эмоционально-поведенческими реакциями, а также фи-зическим нездоровьем [5,6]. учреждение интернатного типа предполагает обязательное проживание воспи-танников в течение учебной недели, поэтому формиро-вание контингента обучающихся происходит из семей, нуждающихся в социальной поддержке. Большинство детей поступает в школу в возрасте 8–9 лет без углублен-ных инструментальных обследований, медицинского и

психологического сопровождения. контакт с родителя-ми ограничен, сведения о протекании беременности и раннем индивидуальном развитии ребенка практически отсутствуют. в таких интернатах проблемы здоровья, психолого-педагогической адаптации и последующей социализации воспитанников решает медико-психолого-педагогический коллектив.

Поэтому изучение неврологического статуса детей, обучающихся в специальных коррекционных школах-интернатах, а также причин нарушения интеллектуаль-ного развития и разработка нелекарственных методов реабилитации с целью восстановления психического и физического здоровья, повышения результативности об-учения и адаптации к современному обществу является актуальной медико-социальной проблемой.

материалы и методы исследования.для изучения психолого-педагогического и клинико-

неврологического статуса, составления реабилитацион-ных программ и прогнозирования ожидаемых результа-тов были обследованы 72 учащихся интерната № 81 1–7 классов (в возрасте от 8 до 14 лет) с синдромом дефи-цита внимания и гиперактивностью в рамках диагнозов F-70, F-71 по МкБ-10. клиническое исследование и про-ведение реабилитационных программ необходимо было планировать и проводить в интернате без отрыва детей от учебного процесса.

Методы исследования: нейропсихологическое, клини-ческое неврологическое и мануально-терапевтическое, а также инструментальное исследование.

Нейропсихологическая диагностика проводилась по методике автора А.в. семенович и была направлена на оценку состояния готовности ребенка к учебному про-цессу, анализ его эмоционально-волевой зрелости и сформированности функциональных блоков мозга.

Мануально-терапевтическое исследование прово-дилось с целью изучения тонуса мышц плечевого пояса, «туннельных» невропатий, биомеханически значимых из-менений со стороны шейно-грудного отдела позвоночни-ка и кранио-вертебральной зоны, оказывающих влияние на состояние мозгового кровотока.

Инструментальное исследование включало несколь-ко методов: ультразвуковое дуплексное сканирование магистральных экстра- и транскраниальных сосудов, а также нейроэнергокартирование (НЭк) – относительно новый электрофизиологический метод, отражающий со-стояние кислотно-щелочного равновесия (кЩР) на гра-нице гемато-энцефалического барьера.

цветовое дуплексное сканирование на ультразву-ковом сканере Sono Scape 1000 проведено с целью выявления гемодинамически значимых извитостей проксимальных отделов внутренних сонных артерий и экстравертебральных отделов позвоночных артерий. Из-витость хода сосудов замедляет процессы циркуляции и приводит к вертебрально-церебральной недостаточно-сти в соответствующем сосудистом бассейне.



для изучения церебрального метаболизма и адап-тационных возможностей применили метод нейро-энергокартирования. дефицит доставки энергетических субстратов – основное звено развития патологических процессов. детектором материальных энергетических процессов в головном мозге является уровень постоян-ного потенциала (уПП) – величина устойчивой разности милливольтного диапазона, которая регистрируется между мозгом и референтными областями с помощью усилителей постоянного тока. По амплитуде уПП можно судить по степени ацидоза структур головного мозга.

уровень постоянного потенциала (уПП) головного мозга – это разновидность медленных электрических процессов [4,7], он интегрально отражает мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера.

Регистрация уПП осуществлялась в пяти отведениях: фронтальном, центральном, окципитальном и двух тем-поральных правом и левом (Fz, Cz, Oz, Td, Ts) по схеме 10–20. Проекции областей регистрации уПП соответ-ствуют основным сосудистым системам: передней моз-говой (две), средней мозговой (две) и вертебрально-базилярному бассейну.

Метод НЭк, как и позитронно-эмиссионная томогра-фия (ПЭТ), оценивает состояние утилизации (метаболиз-ма) глюкозы мозгом, а следовательно, и состояние энер-гетической активности мозга. Но если ПЭТ показывает состояние основного вида энергообмена – аэробного катаболизма глюкозы, то НЭк отражает состояние его резервного звена – анаэробного гликолиза, катаболизма кетоновых тел, аминокислот.

как известно, энергетические потребности мозга осуществляются на 80–85% за счет аэробного катабо-лизма глюкозы. если поступление глюкозы в мозг снижа-ется или в результате повышенного уровня возбуждения мозга требуется дополнительная энергия, то в качестве энергетического источника используются продукты окис-ления жирных кислот – кетоновые тела или аминокисло-ты (в первую очередь глутамат), увеличивается роль ана-эробного гликолиза. То есть мозг начинает использовать свой резервный механизм энергообмена. Такая пере-стройка энергетических обменных процессов в условиях стресса является, безусловно, достижением адаптации. Но при выраженном и/или длительном повышении функ-циональной активности мозга, а также при патологии происходит чрезмерное накопление продуктов окисле-ния жирных кислот и анаэробного гликолиза, изменяется кислотно-щелочное равновесие, происходит снижение рН мозга – развивается ацидоз. чем ниже рН, то есть чем больше выражен ацидоз, тем выше уровень постоянного потенциала (уПП) [4,7].

для оценки особенностей изменений церебрально-го метаболизма у детей с проблемами в психофизиоло-

гическом развитии использовалась регистрация уров-ня постоянного потенциала (уПП) головного мозга на компьютерно-программном комплексе «НЭк», создан-ном в лаборатории возрастной физиологии мозга Нц не-врологии РАМН (Фокин в.Ф., Пономарева Н.в., 2003) [7].

в исследование было включено 42 ребенка 1–4 клас-сов с различной степенью отклонения в интеллектуаль-ном развитии.

запись велась в фоновом состоянии в течение 3 ми-нут, затем проводились функциональные афферентные пробы: трехминутная гипервентиляция, моделирующая физический стресс, с постгипервентиляционным перио-дом (три минуты), в течение которого показатели уПП при хорошей адаптации организма должны восстановиться до исходного, фонового уровня. для моделирования эмоци-онального стресса решался тест Бурдона. обследование проводилось с помощью специальных бланков с рядами расположенных в случайном порядке букв. Исследуемый просматривал текст ряд за рядом и вычеркивал опреде-ленные указанные в инструкции буквы. Проводили также повороты головы, во время которых записывались изме-нения нейрометаболизма [4].

Исходный средний уровень метаболизма оценивался по показателям прибора – норма, умеренные изменения и значительные изменения [4,7].

ценность данного метода исследования заключается в том, что он позволяет оценить функциональное состоя-ние мозга в динамике.

результаты исследования и их обсуждение.Нейропсихологическая диагностика по методике ав-

тора А.в. семенович подтвердила гипотезу о том, что усложнение вариативности отклонений в развитии детей с разной степенью нейрологической дисфункции приво-дит к тому, что традиционные подходы в обучении и вос-питании таких детей становятся неэффективными.

диагностика показала, что примерно у 88% детей, поступивших в 0-й и 1-й классы, выявлен комплекс недо-статков в развитии, а именно:

• нарушениепространственныхпредставлений;• нарушениереципроктнойкоординации;• снижениеобъемазрительногополяинарушение

движения взора;• наличиегипертонусарук,ног,всеготела;• выраженныелогопедическиенарушения;• эмоциональнаянеустойчивость;• быстраяутомляемость,астеничность;незрелость

произвольной саморегуляции.все выявленные проблемы указывают на недостаточ-

ную сформированность всех 3 функциональных блоков мозга у обследованных детей.

данные неврологического и мануально-тера-певтического обследования этих детей представлены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Результаты неврологического обследования детей с нарушением интеллектуального развития (n=72)

выявленные симптомы количество воспитанников %

Неустойчивая поза Ромберга 27 37,5

Неточная пальценосовая проба 21 29,2

слабость конвергенции 15 20,8

Повышение сухожильных рефлексов 10 7,2

диффузная мышечная гипотония 33 45,8

Проведенное обследование выявило многоуровне-вые биомеханические изменения со стороны опорно-двигательной системы, которые проявлялись нарушени-ями осанки (в том числе кифотической и сколиотической установки). у всех осмотренных детей выявлен регио-нарный постуральный дисбаланс мышц плечевого пояса с укорочением лестничных, больших, малых грудных, клювоплечевых и расслаблением антагонистов – ши-

рочайших и средних трапециевидных мышц. обращали внимание разность высоты и разворот плеч, различные дисфункции тазовых костей (косой, скрученный таз) и асимметрия конечностей. все эти биомеханические на-рушения приводили к формированию неоптимального статико-динамического стереотипа со смещением цен-тра тяжести от вертикальной оси в большей или меньшей степени.



Таблица 2. Данные вертеброневрологического обследования детей с нарушением интеллектуального развития (n=72)

симптомы количество воспитанников %

Асимметрия плечевого пояса 54 75

Элевациия структур верхней апертуры грудной клетки

42 58,3

Многоуровневые «туннельные» нарушения

51 70,8

выраженное напряжение шейно-затылочных мышц

65 90,8

сколиоз грудного отдела позвоночника 50 69,4

сколиоз шейного отдела позвоночника 37 51,3

Множественные функциональные бло-кады шейного отдела позвоночника

25 34,7

Миофасциальные триггерные пункты 54 75

ограничение движения в шейном отделе позвоночника

наклон головы вправо 19 26,3

наклон головы влево 23 31,9

сгибание 12 16,6

разгибание 33 45,8

ведущее нарушение, которое было выявлено у всех детей, – это мышечно-тонический синдром, который про-являлся совокупностью функциональных блокад шейных позвоночных двигательных сегментов, фиксацией заты-лочной кости, повышением тонуса артикулярной муску-латуры, элевацией структур верхней апертуры грудной клетки и формированием многоуровневых «туннельных» нарушений, которые вызывают затруднение венозного и ликворного оттока и приводят к дисбалансу в крано-сакральной ликвородинамической системе. с позиций физиологии – отток цереброспинальной жидкости осу-ществляется в крестцовый канал и это может объяснить «гиперактивное» поведение ребенка, его неусидчивость: ребенок интуитивно пытается восстановить ликвороди-намический баланс, снять внутричерепную гипертензию.

важно отметить еще одну особенность мышечно-тонического синдрома в шейном отделе у детей с наруше-нием интеллектуального развития: несмотря на повыше-ние мышечного тонуса, дети практически не предъявляли самостоятельных жалоб на боль и двигательные ограни-чения, так как с самых ранних этапов своего жизненного развития не получали другого опыта двигательных навы-ков и положения тела в пространстве. однако при прове-дении диагностической пальпации отмечена выраженная гиперестезия тканей, наличие миофасциальных триггер-ных точек в укороченных мышцах. Несмотря на видимые статико-динамические нарушения, которые начинали формироваться на разных этапах дошкольного развития, родителями не предпринимались попытки проведения самых элементарных реабилитационных мероприятий.

цветовое ультразвуковое сканирование выявило из-менения экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий, которые по своему характеру можно разделить на 3 группы:

1. гемодинамически значимые S- или C- образные извитости внутренних сонных артерий.

2. S- или C- образные гемодинамически значимые непрямолинейности хода позвоночных артерий в кана-лах между поперечными отростками шейных позвонков с одной и двух сторон.

3. сочетание патологических извитостей внутрен-них сонных артерий и экстравазальной компрессии по-звоночных артерий.

При сравнительном анализе изменений церебраль-ного кровотока отмечено, что в первой группе детей ско-ростные показатели по гомолатеральной средней моз-говой артерии снижались в 32% случаев на 27±1,2%. во второй группе: фоновые скоростные показатели по гомо-латеральной позвоночной артерии на транскраниальном

уровне снижались в 67% случаев на 38±1,4%. в третьей группе: экстравазальная компрессия позвоночных арте-рий в физиологическом положении клиноортостаза ре-гистрировалась преимущественно на уровне сV-сVI, сIV-сV. сочетание патологических извитостей внутренних сонных артерий и гемодинамически значимой непрямо-линейности хода позвоночных артерий отмечено в 23% случаев, что согласно точке зрения I. Pascual-сastroviejo (1997) и R.S. Batson (1994), можно рассматривать как ангиодисплазию. однако выраженная элевация струк-тур верхней апертуры грудной клетки и многоуровне-вые «туннельные» нарушения у детей позволяют сделать предположение о роли ПБМИ на формирование соче-танной сосудистой патологии, возможно натального пе-риода. Признаки внутричерепной венозной гипертензии отмечались в 58% случаев (повышение скоростных пока-зателей по венам галена, Розенталя, по прямому синусу). Экстракраниальные изменения заключались в расшире-нии яремных вен (преимущественно устий и проксималь-ных отделов).

При повышении внутричерепного давления снижен-ное перфузионное давление приводит к снижению моз-гового кровотока. уменьшение объема циркулирующей крови в церебральных сосудах вначале компенсируется вазоконстрикцией, поддерживающей перфузионное дав-ление в веществе головного мозга, однако если длитель-ность спазма превышает толерантность центров вазомо-торной регуляции, возникает последующий сосудистый криз – вазопарез, доплерографическим эквивалентом которого являются сниженные индексы сосудистого со-противления в интракраниальных артериях.

важным критерием гемодинамической значимости извитостей артерий является нарушение функциональ-ного состояния нейронов головного мозга. в литературе недостаточно представлены сведения о влиянии непря-молинейности хода позвоночных артерий на биоэлектри-ческую активность мозга, церебральную гемодинамику и функциональное состояние созревающего мозга в дет-ском возрасте.

Наряду с этим известно, что с позиций клинической практики детского возраста существует связь патоло-гической извитости внутренних сонных и позвоночных артерий с рядом патологических состояний, таких как эпилептические припадки (Mariuru L., Cirillo S., 1993; I. Pascual-сastroviejo 1997), речевые расстройства, синдром гиперактивности с дефицитом внимания, ан-гиопатия глазного дна и другие. Медико-социальная значимость этих состояний заключается в социальной дезадаптации или инвалидизации детей.



Показатели, записанные на нейроэнергокартографе, позволили определить состояние энергетической актив-ности головного мозга, фоновых показателей метаболиз-ма и особенно резервного звена энергообмена мозга, коррелировавшего с состоянием кислотно-щелочного равновесия (кЩР) и уровнем постоянных потенциалов (уПП). При фоновом измерении уПП регистрировалось состояние кЩР на различных участках мозга [4,7].

в результате НЭк-исследования 42 детей (в возрасте от 8 до 11 лет) были выявлены три характерные группы по показателям фонового состояния по сравнению с воз-растной нормой:

• ГруппаснизкимзначениемфоновогоУПП(n=11)–25,2% учащихся.

• ГруппаснормальнымУПП(n=14)–33,3%учащих-ся.

• ГруппасповышеннымУПП(n=17)–41,5%учащих-ся.

у 90% от общего количества обследованных детей было зафиксировано значительное превышение уПП в лобном и правом височном отведении по сравнению с возрастной нормой, что можно рассматривать как по-пуляционный маркер неэффективного церебрального метаболизма с субдоминантно-доминантным изменени-ем функциональных межполушарных взаимоотношений (ФМв).

Результаты клинического исследования выявили три типологические группы учащихся с разными уровнями (высокий, низкий, нормальный) неэффективного метабо-лизма, зависящего от нарушения ФМв, которые требуют различного психолого-педагогического сопровождения.

Рис. 1. (Мальчик Д., возраст: 11 лет, диагноз: умствен-ная отсталость 1ст., легкая форма)

На НЭк цифровые показатели состояния кЩР переве-дены в цвет. сдвиг кЩР в сторону ацидоза (понижение рН и повышение уПП) окрашен в желто-красно-коричневую гамму цветов.

чем больше мозг использует резервный механизм энергообмена, тем более в красные цвета он окрашен на картинке, тем выше уПП (мозг «пылает», мозг перевоз-бужден) (рис. 1).

сдвиг кЩР в сторону алкалоза (повышение рН, пони-жение уПП) окрашен на НЭк-картине в голубые и синие тона. При пониженном использовании резервного пути энергообмена (снижение уПП), при пониженной функци-ональной активности мозга в определенной зоне эта зона выглядит сине-голубой (рис. 2) [4,7].

Нормальный уровень и вид нейрометаболизма окра-шен на НЭк в зеленый цвет. Нормальные показатели рассчитывает прибор, исходя из возраста, пола и доми-нирующего полушария исследуемого. Эталонная карта метаболизма мозга расположена на НЭк рядом с картой мозга исследуемого (при сравнении) (рис. 1 и 2).

Рис. 2. (Мальчик А., возраст: 9 лет, диагноз: синдром дефицита внимания и гиперактивности)

На основании полученных результатов исследования была разработана комплексная нейрореабилитационная методика, включающая техники мягкотканевой мануаль-ной терапии, полирецепторной и биодинамической кор-рекции с целью релаксации и восстановления тонусно-силового баланса мышц плечевого пояса, шейного отдела позвоночника, краниовертебрального перехода, а также улучшения церебрального метаболизма за счет нормализации процессов ликвородинамики, кровоснаб-жения, кислородного обеспечения стволовых и корко-вых структур мозга. стабилизационные и дыхательные упражнения способствовали закреплению достигнутого результата. Применялись методы развивающей терапии: сказко-терапия, музыкотерапия, ритмика. Нами была также разработана гимнастика, направленная на разви-тие сенсомоторной координации как важнейшей ступени становления «эмоционально-когнитивного мозга» и ин-теллектуальных способностей ввиду того, что процессы восприятия окружающего мира (пространства, времени, своего места и роли) обеспечиваются содружественной деятельностью зрительного и кинестезического ана-лизаторов. все методики подбирались с учетом психо-физических особенностей детей.

выводы. 1) комплексное клинико-неврологическое, и инструментальное исследование метаболических про-цессов мозга и состояния брахиоцефальных артерий у детей с нарушением интеллектуального развития позво-ляет уточнить патогенетически значимые механизмы раз-вития данной патологии, изучить влияние вертебрально-цервикального кровотока на развитие хронической сосудисто-мозговой недостаточности.

2) Актуальным остается раннее распознавание и лечение перинатальных церебральных нарушений гипоксически-травматического генеза. Морфологи-ческая и функциональная незрелость головного мозга новорожденного приводит к ошибкам в диагностике и трактовке сосудистых нарушений как общемозговых про-



блем, без разграничений артериальных и венозных на-рушений мозгового кровотока. вегетативно-сосудистый компонент и афферентно-эфферентная нейровазальная дизрегуляция могут способствовать нарушению лого-педического статуса и затруднению развития речи, что является определяющим в развитии интеллектуальных способностей, а также обучающих навыков.

3) Более глубокий анализ механизмов развития сосу-дистых и общемозговых проблем должен помочь медико-психолого-педагогическому коллективу разработать па-тогенетически обоснованные комплексные программы оздоровления воспитанников коррекционных школ VIII вида, активизировать механизмы саногенеза и создать бо-лее благоприятные условия для самореализации в социуме в пределах своих психо-физических возможностей.

сПисок литератУры1. Астапов в.М., Микадзе Ю.в. Психология детей с нарушениями и отклонениями психического развития. – 2-е издание. – Питер, 2008. –

177 с.2. заваденко Н.Н. Ноотропные препараты в практике педиатра и детского невролога: Методические рекомендации. – М.: РкИ «соверо-

пресс», 2003. – 24 с.3. ковалев в.в. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995. – 560 с.4. Миронов Н.П., соколова л.П., Борисова Ю.в.. Нейроэнергокартирование. оценка функционального состояния мозга при когнитивных

нарушениях различной этиологии // вестник МедсИ, № 8. Москва, 2010. – с. 32–33.5. Момот в.А. Медико-психолого-педагогическая реабилитация детей и подростков с ограниченными врзможностями здоровья в специа-

лизированном учреждении // вестник восстановительной медицины. – № 4. – Москва, 2007. – с.11–13.6. сафоничева о.г., коекина о.И., Наливайко Н.А., Мазорук е.д. совершенствование механизмов интеграции академической науки и прак-

тики в практическое здравоохранение на примере специальной коррекционной школы-интерната VIII вида // Материалы научных трудов Меж-дународного форума «Интегративная медицина- 2009». – Москва, июнь, 2009.

7. Фокин в.в., Пономарева Н.в. Энергетическая физиология мозга. – Москва, 2002.

реЗюместатья посвящена актуальной медико-социальной проблеме – разработке диагностического комплекса меропри-

ятий для уточнения патогенеза интеллектуальных нарушений у детей специальной коррекционной школы-интерната (скошИ) VIII вида. комплексное клинико-неврологическое, мануально-терапевтическое и инструментальное иссле-дование метаболических процессов мозга и состояния брахиоцефальных артерий у детей с нарушением интеллек-туального развития позволяет уточнить патогенетически значимые механизмы формирования данной патологии, а также изучить влияние туннельных мышечно-тонических синдромов на состояние вертебрально-цервикального кро-вотока и ликвородинамики. Результаты анализа клинико-неврологического статуса позволяют разработать методы нелекарственной реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития.

ключевые слова: причины интеллектуальных нарушений, мышечно-тонические синдромы, последствия наталь-ных травм, церебральный метаболизм.

abStractRehabilitation of the children with mental and physical disorders for improvement of their adaptation to modern society is

an actual medical and social problem.Clinical neurological examination was conducted to identify the role of myotonic syndromes in the cranio-vertebral region

and biomechanically significant disturbances in the cervical spine for affect the cerebral blood flow. The NEC-method used to study the cerebral metabolism and adaptation possibilities. Color duplex scanning (ultrasonic scanner Sono Scape 1000) conducted to identify hemodynamically significant tortuosity of the proximal extracranial parts of internal carotid and vertebral arteries. Complex analysis allows the doctors to to work out the methods of non-drug rehabilitation for this group of children.

Key words: the causes of mental disorders, myotonic tunnel syndromes, consequences of birth trauma in children, cerebral metabolism.

контактысафоничева марина алексеевна. E-mail: [email protected]. наливайко Галина абрамовна. служебный адрес: г. Москва, ул. Тимирязевская, д. 21. Тел. 8(495) 610-20-09 сафоничева ольга Георгиевна. E-mail: [email protected] миненко инесса анатольевна. E-mail: [email protected]; тел. 796-00-68кобзарь юлия вячеславовна. Тел.: 8(918) 917-90-78

ЭФФективность комПлексной сУльФидной БальнеоГрЯЗетераПии остеоартроЗа с исПольЗованием УкороЧенныХ кУрсов леЧениЯУдк 616-08

1Гордеева в. д., заместитель генерального директора по лечебной работе; 2рыболовлев е.в., зам. директора института.1зАо «курорт ключи» Пермского края, Пермский кр., суксунский р-он, с. ключи 2Институт восстановительной медицины, физиотерапии и курортологии ПгМА

аннотация.вопрос о применении укороченных курсов лечения

ваннами и грязями на курортах дискутабелен. Проведе-но изучение эффективности бальнеогрязелечения серо-водородными ваннами и сульфидными грязями больных остеоартрозом (оА) с использованием курсов санатор-

ного лечения разной продолжительности (21 день и уко-роченных – 14 дней). Под наблюдением находилось 126 человек с первичным оА I–II ст. установлено, что со-кращенные курсы лечения, несмотря на достаточную их эффективность, уступают по непосредственным резуль-татам курсам продолжительностью в 21 день. с целью по-



вышения эффективности укороченных курсов в лечебный комплекс дополнительно включена магнитотерапия. уста-новлено, что эффективность данного комплекса выше, чем без магнитотерапии. укороченные 14-дневные курсы лечения больных оА с использованием сульфидных ванн с пелоидами и магнитотерапией могут быть рекомендо-ваны для применения в курортной практике.

введение.в связи с изменившимися экономическими условиями,

а также дефицитом времени все большую популярность приобретают укороченные курсы санаторно-курортного лечения. сроки пребывания больных сокращаются с 21 до 14 и даже до 10 дней. Практика показывает, что до 80% прибывающих на курорт пациентов получают двух-недельные курсы бальнеолечения. среди курортологов нет единого мнения о целесообразности укороченных сроков санаторно-курортного лечения. Требуются науч-ные наблюдения по изучению эффективности сокращен-ных курсов при различных нозологиях, в том числе и при остеоартрозе (оА) – самом распространенном заболева-нии суставов.

цель исследования.Изучить сравнительную эффективность 21-дневных и

укороченных 14-дневных курсов сульфидной бальнеогря-зетерапии больных оА на курорте ключи и возможность повышения ожидаемого эффекта путем введения в ле-чебный комплекс магнитотерапии.

материал и методы исследования.курорт «ключи» Пермского края располагает маломи-

нерализованной сероводородной водой. гидрохимиче-ская формула минеральной воды:

(H2 S + HS)163,2 m4,04 т0 – 6 рн 7,8So

456 c128 нс0

316

(na +к) 48 mg27 ca25

кроме того, на курорте широко используются иловые сульфидные пелоиды расположенного в 30 км от курор-та суксунского пруда, вдоль восточного берега которого имеются выходы серо водородных источников. Известно, что источники сульфидных вод достаточно широко пред-ставлены в нашей стране и эффективны при курортном лечении оА [1, 2, 3, 4].

На курорте «ключи» сульфидные воды и грязи приме-няются для лечения и реабилитации больных с заболева-ниями опорно-двигательного аппарата, в том числе и при оА. По распространенности среди болезней суставов оА занимает первое место, и в последние годы заболевае-мость этой патологией растет [5, 6]. Много больных оА поступает и на санаторное лечение.

Под наблюдением на курорте находилось 126 боль-ных с первичным оА I и II стадии по кельгрену (47 – I ст. и 79 – II ст.) в возрасте от 34 до 65 лет, из них 98 женщин и 28 мужчин. в зависимости от продолжи-тельности курса и лечебного комплекса больные были разделены на 4 группы: первая группа (50 больных) пребывала на курорте 21 день, вторая (31 больной) -14 дней. Больные 1-й группы получали комплекс, со-стоящий из 10 сероводородных ванн концентрацией 50–150 мг/л, отпускаемых через день, и 10 апплика-ций иловых сульфидных грязей; вторая группа по-лучала комплекс из 7 ванн и 6 грязевых аппликаций. Больные 3-й группы (25 больных) в течение 14 дней получали тот же комплекс и 10 процедур ПеМП от ап-парата магнитотерапии АМТ-02 «Магнитер». При отпу-ске процедуры аппарат помещали на больные суставы контактно. Индукция ПеМП составляла 30 мТл, экспо-зиция 10–20 мин. в литературе имеются сообщения об успешном лечении оА магнитными полями [7, 8]. четвертая группа (20 больных) – контрольная. Боль-ные этой группы находились под наблюдением в тече-ние 21 дня и лечения не получали.

все больные обследованы до и после курса лечения. Прослежена динамика клинических симптомов. Изучал-

ся болевой суставной синдром. в частности, «ночная» и «стартовая» боли, боль «в покое» и «при движении». вы-раженность боли оценивалась по визуальной аналого-вой шкале (вАш). кроме того, оценивались скованность и хруст в суставах, объем движений (угол сгибания и разгибания), порог болевой чувствительности (ПБч) по А.П. сперанскому, функциональные возможности боль-ного (модифицированная стандфордская анкета оценки здоровья), рассчитывался индекс WOMAC [11].

Исследование ПБч заключалось в том, что на сустав накладывалась модифицированная манжета от аппа-рата для измерения Ад, затем в нее нагнетался воздух. При определенном уровне Ад появлялась боль в суставе. у здорового человека порог боли превышает 250 мм рт. ст., при суставном синдроме боль появляется при бо-лее низких цифрах.

Из лабораторных показателей исследовался общий анализ крови (с подсчетом формулы крови на 200 клеток для определения вида реакции адаптации по л.х. гарка-ви, е.Б. квакиной и М.А. уколовой [12], а также содержа-ние в крови сРП и сиаловых кислот, фосфора и кальция).

Использован ряд инструментальных методов иссле-дования: R-графия и ультразвуковое исследование су-ставов, для изучения состояния вегетативной нервной системы проводилась кардиоинтервалография (кИг).

Полученные данные подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерных программ «Statistica for Windows 6.0» и «Biostat».

результаты и их обсуждение.Прослежены в динамике клинические симптомы и по-

казатели лабораторных и специальных методов исследо-вания в 1-й и 2-й группах в сравнительном аспекте.

При заболеваниях суставов важным показателем их состояния и функциональных возможностей является индекс WOMAC . Под влиянием бальнеогрязелечения индекс значимо уменьшился в обеих группах (в 1-й – в 2 раза, во второй – в 1,77 раза). Индекс WOMAC является интегральным показателем, он не дает представления об отдельных его составляющих, которые для более глу-бокого анализа целесообразно рассмотреть в деталях. одним из основных синдромов при заболеваниях суста-вов является болевой синдром. «Ночная боль» в обеих группах больных отчетливо уменьшилась как по качеству, так и по количеству случаев. однако исчезновение сим-птома после курса в 21 день произошло в 56% случаев, а после 14 дней лечения только у 36% больных. особенно заметная разница отмечалась в динамике «болей в по-кое» и «при движении». в первой группе исчезновение болей произошло соответственно в 60% и 36,2% случа-ев, а во второй – только у 30% и 6,9% больных (разница достоверна).

Имелись также различия в динамике «стартовых бо-лей». они полностью исчезли в 1-й группе у 29,8% боль-ных, а во второй – только в 23,3% случаев.

При оценке выраженности боли в суставах по вАш, динамика этого показателя под влиянием лечения была значимой в обеих группах (табл. 1), однако обезболи-вающий эффект при 14-дневном курсе был меньше, чем в 1-й группе.

симптомы ограничения движений и утренней ско-ванности претерпели положительную динамику в обеих группах, возрастал объем активных движений за счет увеличения углов сгибания и разгибания сегментов ко-нечностей. динамика ПБч в 1-й и 2-й группах также су-щественно не различалась. хруст в суставах уменьшился у 42,2% больных 1-й группы и лишь 14,8% – во второй.

Анализ показателей шкалы оценки функциональных возможностей под влиянием проводимого лечения сви-детельствовал об улучшении качества жизни больных оА в обеих группах, более выраженном в 1-й группе.

Прослежено влияние комплексного лечения в 1-й и 2-й группах на динамику реакций адаптации. установле-но, что после 21-дневного курса бальнеогрязелечения уменьшилось количество больных с реакцией «переак-тивации», а также число больных с реакцией «спокойной активации» и увеличилось количество случаев с реак-



цией «тренировки». После укороченного курса лечения отмечались небольшие изменения адаптационных ре-акций, однако у 2 больных после лечения появилась реакция стресса. динамика реакций адаптации свиде-тельствует о том, что бальнеогрязелечение при полном курсе чаще вызывает реакцию «тренировки». Известно, что данная реакция сопровождается медленным повы-шением резистентности организма, мягким противо-воспалительным действием, не требует энергетических затрат и позволяет накапливать пластические мате-риалы, что особенно важно при оА для восстановления страдающего при этом заболевании суставного хряща.

заметное уменьшение числа случаев с реакцией «пере-активации» – также благоприятный вариант динамики адаптации, свидетельствующий об адекватности прово-димого лечения.

в общем анализе крови изменений содержания фор-менных элементов крови и соЭ в целом по группам не произошло, в обеих группах понизилось содержание сиа-ловых кислот, динамики содержания фосфора и кальция крови в обеих группах не наблюдалось.

в контрольной группе в течение 21 дня положитель-ной динамики симптомов и синдромов не произошло.

Таблица 1. Динамика болевого синдрома по ВАШ у больных ОА под влиянием бальнеогрязелечения разной про-должительности

лечение времяисслед.

статист.показат.

Ночнаяболь

%изм. Боль в покое %

изм.стартовая

боль%

изм. Боль при дви-

жении%

изм.

21 день

ванны + грязь

до ле-чен. М ± m 41,3 ±4,7

69,4

51,3 ±7,3

76

56,7 ± 3,3

56,5

57,3 ± 3,3

59,3После лечен.

М ± m

n

Р

12,7 ±2,7

50

0,000

12,0 ±2,7

50

0,000

24,7 ± 2,7

50

0,000

23,3 ± 3,0

50

0,000

14 дней

ванны + грязь

до ле-чен. М ± m 43,0 ± 5,0

62,5

56,0 ± 3,7

56

62,3 ± 4,0

51,9

63,3 ± 4,0


М ± m

n

Р

18,3 ±3,3

31

0,000

24,7±3,

31

0,000

30,7 ±4,3

31

0,000

36,7 ± 4,0

31

0,000

14 дней

ванны + грязи +

магнитное поле

до ле-чен. М ± m 64,0 ± 5,7

62,5

58,7 ± 6,3

61,4

46,7 ± 4,7

62,9

69,3 ± 4,7


М ± m

N

Р

24 ± 3,7

25

0,000

22,7 ± 4,7

25

0,000

17,3 ±4,3

25

0,000

32,0 ±5,7

25

0,000

Непосредственные результаты лечения в первой группе были следующими. с положительным результа-том закончило лечение 98% больных: со «значительным улучшением» – 14 (28%), с «улучшением» – 33 (66%), «незначительным улучшением» – 2 (4%) и у одного больного улучшения не наблюдалось. во второй груп-пе «значительное улучшение» имело место у 6 больных (19,4%), «улучшение» – у 19 (61,3%), «незначительное улучшение» – у 4 (12,9%) и в 2 случаях (6,4%) изменений не произошло.

Проведена сравнительная оценка эффективности ле-чения во 2-й и 3-й группах больных.

включение МТ в лечебный комплекс привело к более выраженной положительной динамике симптомов. «Ноч-ные боли» в обеих группах отчетливо уменьшились как по вАш, так и по количеству случаев. однако имелась за-метная разница между группами. уменьшение и исчез-новение боли под влиянием курса лечения во 2-й группе произошло в 80% случаев, в 3-й же – у 100% больных, имевших этот симптом до лечения (23 чел). отчетливым также было различие по количеству случаев в динамике боли, возникающей «при движении». во второй группе положительное изменение данного симптома наблюда-лось в 82,8% случаев, а в третьей – у 92% больных, при-чем исчезновение боли наблюдалось в этой группе у 32% больных, а во 2-й -только в 6,9% случаев. во 2-й группе боль уменьшилась по вАш на 26,7, в 3-й же – на 37,3. Имелась также некоторая разница в динамике «старто-вых болей». в 3-й группе положительный результат имел место в 91,3% случаев, а во 2-й группе – у 80% больных. «стартовая боль» полностью исчезла у больных 3-й груп-

пы в половине случаев (52,2%), а в группе сравнения – у 23,3% больных. симптом «ограничение движений» так-же в обеих группах претерпел положительную динамику. в 3-й группе движения в суставах полностью восстано-вились у 67% больных, во 2-й группе – в 44,4% случаев. средний показатель «болей в покое», «стартовых» и «при движении» по вАш в 3-й группе уменьшился на большую величину, чем во 2-й.

в 3-й группе более заметно уменьшился «хруст в су-ставах». Положительные сдвиги имели место в 30,4% случаев, в то время как во 2-й группе только у 14,8% боль-ных. динамика кратковременной «утренней скованности» достоверного различия не имела.

во второй группе ПБч коленных суставов после 3 про-цедур увеличился справа на 9,7 мм рт. ст., слева – досто-верно не изменился. в 3-й группе этот показатель уве-личился справа на 16 мм рт. ст. и слева на 16,8 мм рт. ст. (Р=0,000). в середине лечения ПБч увеличился в сравне-нии с исходным уровнем в 3-й группе справа на 35,2 мм рт. ст. и слева на 35,5 мм рт. ст., в то время как во 2-й группе соответственно всего на 23,2 и 16,8 мм рт. ст. (Р=0,000). После лечения в 3-й группе показатели ПБч остались прежними, а во 2-й группе несколько увеличились (справа до 26,4 и слева до 21,3 мм рт. ст.) в случаях ограничения подвижности суставов в обеих группах увеличивался объ-ем активных и пассивных движений за счет увеличения улов сгибания и разгибания сегментов конечностей.

Реакции адаптации и динамика показателей перифе-рической крови в обеих группах существенных различий не имели, за исключением реакции «стресса», которой не было в 3-й группе.



Результаты лечения в 3-й группе: «значительное улуч-шение» – у 9 больных (36%) и с «улучшением» закончило лечение 16 больных (64%).

отдаленные результаты свидетельствуют о том, что болевой суставной синдром через 1 год после прове-денного курортного лечения у большинства больных был менее выражен или отсутствовал. Так, в 1-й группе зна-чительное уменьшение боли и ее исчезновение отмече-но у 50% больных, во второй группе исчезновения боли в суставах не наблюдалось, но значительное ее уменьше-ние имело место в 43% случаев, в 3-й группе отсутствие боли и значительное уменьшение отмечалось у 52,4% больных.

в последние годы до 80% больных, поступающих на курорты, пользуются укороченными курсами лечения, в том числе и больные оА. Научных наблюдений, подтверж-дающих обоснованность применения такого варианта сульфидной бальнеогрязетерапии и его эффективность при оА, в доступной литературе мы не встретили. Нами проведено подобное исследование на курорте «ключи», основные результаты которого нашли отражение в пу-бликуемой статье. Полученные данные говорят о том, что по непосредственным результатам укороченный 14-дневный курс сульфидной бальнеогрязетерапии усту-пает по эффективности 21-дневному. Разница в положи-тельной динамике симптомов и синдромов в целом (как это видно из таблиц) не так велика. однако по качеству положительных изменений (в частности, полное исчез-новение симптомов) различие весьма отчетливо. То же

самое можно сказать и по поводу реакций адаптации. в 1-й группе прослеживается оптимизация реакций, чего нельзя сказать о больных, получивших укороченный курс лечения, где положительных изменений не произо-шло. вероятно, за 21 день лечения происходит значи-мая нормализация работы адаптационных систем, этим можно объяснить наличие более выраженного лечебного эффекта в 1-й группе непосредственно после лечения. введение в лечебный комплекс при 14-дневных курсах магнитотерапии улучшает непосредственные результаты лечения. При сравнительной оценке отдаленных резуль-татов лечения установлено, что укороченный 14-дневный курс бальнеогрязелечения уступает по эффективности 21-дневному курсу. включение в лечебный комплекс про-цедур ПеМП повышает эффективность и приближает ее к результатам 21-дневного курса лечения.

Заключение.Таким образом, курсовое лечение больных оА се-

роводородными ваннами в сочетании с сульфидны-ми пелоидами на курорте «ключи» в течение 21 дня являются эффективным методом лечения данной патологии. укороченный 14-дневный курс с исполь-зованием сульфидной бальнеогрязетерапии менее эффективен и может привести к срыву адаптационных процессов. включение в комплекс процедур магнито-терапии ПеМП повышает эффективность укороченного 14-дневного курса лечения остеоартроза. Это позво-ляет рекомендовать широко использовать его в ку-рортной практике.

сПисок литератУры1. куликов г.в. Минеральные лечебные воды сссР / г.в. куликов, А.в. желваков, с.с. Бондаренко. – М., 1991. – 99 с.2. шихов М.М. // лечение болезней суставов на курорте сочи-Мацеста/ М.М. шихов: дисс... д-ра мед. наук. – сочи, 1949. – 421 с.3. Терешина л.г. лечение больных остеоартрозом с применением сероводородных ванн и сверхвысокочастотной терапиии / л.г. Тереши-

на, А.Н. Будкарь, И.е. оранский, И.в. Бугаева // Научные и практические аспекты современной курортологии: сб. статей Межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 175-летию курорта «ключи», 10 октября 2001. – Пермь, 2001. – с. 190–191.

4. Эффективность красноусольских лечебных грязей и минеральных вод в реабилитации больных с деформирующим остеоартрозом / Р.в. Биккулова, Ф.х. Мазитов, А.Т. гильмутдинова и др. // современные технологии восстановительной медицины и курортологии: Материалы Межрегионального форума «здравницы урала и Поволжья», 30 сентября – 1 октября 2004 – уфа, 2004. – с. 46–47.

5. Бененеволенская л.И., Эпидемиология ревматических заболеваний / л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский. – М., 1988. – 237 с.6. Багирова г.г. Избранные лекции по ревматологии / г.г. Багирова. – М., 2008. – 256 с.7. Магнитотерапия больных деформирующим остеоартрозом в условиях санатория / М.М. Мирахмедов, М.х. Юлдашева, Ф.И. Азимова

и др.// Биологическое и лечебное действие магнитных полей: Материалы Международной научно-практической конференции, 27–28 января 1999 г. – витебск, 1999. – с. 108–109.

8. ковальчук М.в. Низкочастотная импульсная магнитотерапия в лечении остеоартроза/М.в.ковальчук: Автореферат дисс... канд. мед. наук. – оренбург, 2004. – 27 с.

9. Index of severity for osteoarthritis of the hip and knee / M. Lequesne, C.Mery et all. // Scand. J. Rheumatology. – 1987, Supplement 65. – P. 85–89.

10. Leqesne M.G. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis // J. Rheumatol. – 1997. – N 24. – P. 779–781.11. Wolfe F. Determinants of WOMAC function, pain, and stiffnes scores: evidence for the role of low back pain, symptomcounts, fatuque and depression

in osteoarthritis and other rheumatic disorders / F.Wolfe // Rheumatology. – 1999. – N 38. – P. 355–361.12. гаркави л.х. Адаптационные реакции и резистентность организма/ л.х. гаркави, е.Б. квакина, М.А. уколова. – Издательство Ростовского

университета, 1979. – 128 с.

реЗюмеНа 3 группах больных (106 чел.) оА проведено сравнение эффективности комплексной сульфидной бальнегря-

зетерапии на курорте при курсах в 21 и 14 дней. установлено, что курсовое лечение сероводородными ваннами в сочетании с сульфидными пелоидами больных оА в течение 21 дня является эффективным методом лечения данной патологии. укороченные 14-дневные курсы уступают 21-дневным. включение в комплекс процедур магнгитотерапии переменным магнитным полем повышает эффективность укороченного курса и может быть рекомендовано для ис-пользования в курортной практике.

ключевые слова: комплексная бальнеогрязетерапия, остеоартроз, укороченный курс.

abStractA comparison of complex sulfide resort balneomudtherapy effectiveness of 21 and 14-day courses in 3 patient groups (106

patients) with ostoarthrosis was carried out. It was determined that a course treatment with hydrogen sulfide in combination with sulfide peloids for 21 days is an effective method of treatment of this pathology. Short 14-day courses are not so effective as 21-day ones. Inclusion of changeable magnetic field into the magnetotherapy procedures complex increases the effectiveness of a short day course and can use in practice.

Keywords: integrated balneograzeterapia, osteoarthritis, a shortened course.

контактыГордеева валентина дмитриевна. Адрес служебный: Пермский край, суксунский район, село ключи, улица курортная, 23; тел.: (34275) 33243, (34275) 33338. E-mail: [email protected] рыболовлев евгений владимирович. Адрес служебный: г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.


50 охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

оХрана ЗдоровьЯ ЗдоровыХи Формирование кУльтУры ЗдоровьЯ

к воПросУ оБ оБоснованности ПрименениЯ искУсственно минералиЗованныХ наПитков с целью коррекции ЭлементноГо статУса населениЯ оренБУрГскоГо реГиона Удк 549

Бурцева т.и., нотова с.в, малышева н.в., скальный а.в., Фролова о.о., Бурлуцкая о.и.

гоу «оренбургский государственный университет», г. оренбург, Россия

введение.Представление о влиянии биогеохимических особен-

ностей территории на организм человека усложняется необходимостью рассмотрения проблемы в аспекте гео-химической и экологической мозаичности среды. среда характеризуется значительными изменениями химиче-ского состава в зависимости от экологической и геохи-мической обстановки: одни территории обогащены опре-деленными химическими элементами, другие, наоборот, бедны. Недостаток или избыток в среде таких элементов, как сера, никель, йод, селен, цинк и некоторых других вы-зывают специфические реакции организмов: морфоло-гические изменения, уродства, изменения воспроизвод-ства, эндемические заболевания.

материалы и методы.Исследование по обеспеченности детей макро- и

микроэлементами проводили в апреле 2008 года. всего в исследованиях приняли участие 100 детей в возрас-те 8–9 лет, из них 50 детей (30 мальчиков и 20 девочек) проживали в г. оренбурге и 51 (30 мальчиков и 21 – де-вочка) в одном из аграрных районов оренбургской об-ласти.

определение содержания макро- и микроэлементов в биосубстрате (волосы) проведено в испытательной ла-боратории АНо «центр биотической медицины», аккре-дитованной при Федеральном центре госсанэпиднад-

зора при Министерстве здравоохранения РФ методами атомно-эмиссионной и масс-спектрометрии с индуктив-но связанной аргоновой плазмой (АЭс-ИсП, Мс-ИсП) в соответствии с методическими указаниями 4.1.1482-03, 4.1.1483-03, утвержденными Мз РФ (2003).

в связи с тем, что официальные нормативные показа-тели по содержанию большинства химических элементов в волосах не установлены, основой для оценки накопле-ния химических элементов в волосах обследуемых стали средние значения содержания данных элементов в воло-сах (25–75 центильный интервал), полученные при про-ведении популяционных исследований в различных ре-гионах России. Эти центильные интервалы были приняты нами в соответствии с рекомендациями А.в. скального (2003), М.г. скальной (2005) и других в качестве относи-тельной «нормы».

Полученные результаты были подвергнуты статисти-ческой обработке с определением средней арифметиче-ской величины (М), средней ошибки средней арифмети-ческой (m).

результаты и их обсуждение.При сравнении элементного состава волос детей,

проживающих в городе и селе, можно отметить достовер-но большее содержание у сельских мальчиков магния, а у девочек – фосфора (табл. 1).

Таблица 1. Содержание макроэлементов в волосах обследованных детей, (М ± m), мг/кг

ЭлементМальчики девочки

городские дети сельские дети городские дети сельские дети

Ca 309 ± 19 371 ± 39,8 1 104 ± 308 762 ± 131,1

Mg 35 ± 3 51 ± 6,0* 109 ± 26 98 ± 18,6

P 152 ± 4 151 ± 3,3 119 ± 3 137 ± 4,3*

Na 668 ± 141 676 ± 68,1 302 ± 50 687 ± 67

K 641 ± 169 426 ± 76 266 ± 75 734 ± 213

Примечание: * – достоверная разница между детьми, проживающими в городе и селе внутри половых групп (р < 0,05)

у мальчиков, проживающих в сельской местности, от-мечается также тенденция к более высоким значениям кальция. учитывая большой разброс данных даже в рам-ках физиологической нормы, мы изучили по результатам индивидуальных анализов распространенность отклоне-ний в каждой группе (рис. 1, 2).

При сравнении содержания элементов у обследован-ных детей установлено, что независимо от пола у горо-жан чаще встречается дефицит кальция и избыток магния и фосфора, у сельчан чаще встречается избыток натрия и калия в волосах.

в результате оценки содержания жизненно необходи-мых микроэлементов в волосах обследованных детей без

учета места жительства установлено превышение содер-жания железа в среднем в 1,5 раза от верхней границы нормы (45 мг/кг – мальчики и 30 мг/кг – девочки), что ха-рактерно для 58% обследованных.

выявлено, что содержание селена в волосах детей снижено в 2 раза, что характерно практически для всех обследуемых. Несмотря на то, что средние значения со-держания кобальта соответствуют норме, у большинства детей зафиксирован дефицит этого элемента. выявлен выраженный дисбаланс содержания цинка и йода при со-ответствующих норме средних значениях. Так, у 23% де-тей выявлен избыток цинка, а у 32% – недостаток, у 20% детей выявлен избыток йода, а у 30% – недостаток. При


51охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья

сравнении результатов содержания микроэлементов в волосах мальчиков и девочек установлено, что для маль-чиков характерны более высокие значения содержания Zn (162 мг/кг, р<0,05), Cr (57 мг/кг, р<0,05) и Fe (45 мг/кг), тогда как для девочек отмечено более высокие значения по Cu, Mn, Co, I.

При сравнении детей, проживающих в городе и селе,

достоверных различий в содержании микроэлементов получено не было (табл. 2). однако в волосах сельских мальчиков просматривалась тенденция к повышению уровня железа, цинка, марганца, кобальта, йода и селе-на, а в волосах городских девочек к снижению содержа-ния железа, цинка, селена, йода и повышению значений меди и марганца.

Таблица 2. Содержание эссенциальных микроэлементов в волосах обследованных детей, (М ± m), мг/кг

ЭлементМальчики девочки


Fe 30 ± 2,8 54 ± 13,6 26 ± 3 34 ± 5,6

Zn 154 ± 13 166 ± 6,6 126 ± 9,6 142 ± 10,6

Cu 9 ± 0,33 9,0 ± 0,29 15,4 ± 3,5 8,7 ± 0,28

Mn 0,79 ± 0,113 0,94 ± 0,092 0,99 ± 0,139 0,86 ± 0,140

Co 0,017±0,0012 0,024 ± 0,003 0,057 ± 0,0267 0,052 ± 0,025

Cr 0,56 ± 0,043 0,57 ± 0,053 0,44 ± 0,039 0,48 ± 0,045

Se 0,31 ± 0,03 0,45 ± 0,082 0,34 ± 0,044 0,39 ± 0,028

I 1,2 ± 0,38 2,3 ± 0,71 2,1 ± 0,43 2,5 ± 0,80

При рассмотрении индивидуальных анализов выявлен дисбаланс содержания эссенциальных элементов в орга-низме детей. для городских детей характерен тотальный дефицит селена, а у сельчан 10–17% детей имеют нор-мальные значения содержания этого элемента. для боль-шинства городских мальчиков (68%) характерен избыток железа, а для большинства сельских – дефицит кобальта (56%). отмечен недостаток йода у 22% обследованных городских мальчиков, тогда как у сельских мальчиков де-фицит йода не установлен. однако у 9–10% девочек, как городских, так и сельских, установлен дефицит йода в во-лосах.

у городских девочек также довольно часто (42%) встречается избыток железа, но у проживающих в сель-ской местности этот показатель выше (76%). среди сель-ских девочек широко распространен избыток марганца (49%).

Анализ содержания условно эссенциальных микро-элементов в волосах школьников без учета места про-живания показал повышенный, практически в 2 раза, уро-вень кремния (46 ± 3,7 мг/кг и 42 ± 4,0 мг/кг, у мальчиков и девочек соответственно), что характерно для 80% об-

следованных детей. Наряду с этим отмечено повышенное содержание никеля в волосах девочек (0,6 ± 0,07 мг/кг). среднее содержание токсичных микроэлементов в воло-сах детей находилось в пределах центильных интервалов «нормы». в волосах девочек достоверно (р < 0,05) ниже значения содержания As (0,07 ± 0,006) мг/кг и в (1,0 ± 0,16).

При сравнении содержания условно эссенциальных и токсичных элементов у городских и сельских детей вы-явлены достоверные отличия по ряду элементов. Так, содержание кремния у сельских мальчиков в 1,5 раза выше (р < 0,05), чем у городских, аналогичная тенденция наблюдалась у девочек. у сельских девочек достоверно выше средние значения содержания ванадия и ниже – никеля.

Из токсичных элементов у сельских детей ниже зна-чения содержания свинца, причем у девочек эта разница достоверна.

у сельских детей наблюдалась тенденция к более вы-соким значениям содержания мышьяка и алюминия. зна-чения содержания кадмия выше у сельских мальчиков и городских девочек (табл. 3).

Таблица 3. Содержание условно эссенциальных и токсичных микроэлементов в волосах обследованных детей (М ± m), мг/кг

Элемент

Мальчики девочки


B 1,5 ± 0,16 1,8 ± 0,31 0,9 ± 0,19 1,0 ± 0,25

Si 34 ± 3,4 53 ± 5,3* 36 ± 4,3 47 ± 6,3

Ni 0,5 ± 0,15 0,5 ± 0,18 0,7 ± 0,13 0,4 ± 0,06*

V 0,12 ± 0,011 0,15 ± 0,011 0,12 ± 0,013 0,16 ± 0,015*

As 0,08 ± 0,008 0,10 ± 0,011 0,06 ± 0,009 0,08 ± 0,008

Li 0,03 ± 0,004 0,04 ± 0,004 0,03 ± 0,005 0,03 ± 0,006

Sn 0,16 ± 0,017 0,15 ± 0,022 0,58 ± 0,217 0,19 ± 0,029

Al 13,5 ± 1,39 17,8 ± 1,81 13,9 ± 1,96 14,7 ± 3,48

Pb 1,9 ± 0,49 1,2 ± 0,15 2,6 ± 0,60 1,0 ± 0,17*

Cd 0,06 ± 0,008 0,10 ± 0,042 0,13 ± 0,023 0,06 ± 0,012

Hg 0,22 ± 0,036 0,27 ± 0,068 0,25 ± 0,030 0,21 ± 0,033

Be 0,004 ± 0,0010 0,006 ± 0,0013 0,005 ± 0,0009 0,004 ± 0,0001

Примечание: * – достоверная разница между детьми, проживающими в городе и селе внутри половых групп (р < 0,05)


52

При рассмотрении индивидуальных анализов выяв-лено, что, не зависимо от места проживания, избыточ-ное содержание кремния характерно для большинства обследованных как мальчиков (80% среди городских и 67% среди сельских), так и девочек (83 и 82% соответ-ственно). Несмотря на то, что средние значения содер-жания свинца выше у городских детей, при рассмотрении индивидуальных анализов избыток этого элемента чаще встречается у сельских мальчиков (22%). Избыточное со-держание кадмия характерно для 20% обследованных мальчиков.

у 32% городских и 18% сельских детей выявлен также избыток алюминия.

среди девочек распространенность повышенного со-держания токсичных элементов значительно ниже.

Таким образом, выявлены определенные отклонения в содержании химических элементов в волосах детей, ха-рактеризующиеся повышенными средними значениями магния, натрия, железа, кремния и дефицитом селена.

особенности элементного статуса детей в зависи-мости от пола и места проживания можно представить в виде формул, где в числителе химические элементы, содержание которых повышено у большинства детей, а в знаменателе – химические элементы, дефицит которых характерен для 50 и более процентов обследованных.

основной экологической особенностью региона явля-ется избыток Fe и Si на фоне дефицита Se. Нам представ-ляется, что причиной избытка данных элементов в нашем регионе, вероятно, является наличие месторождений железных и марганцевых руд с высоким содержанием никеля, разрабатываемых на территории области [3], повышенным содержанием Fe и Mg в питьевой воде [1]. в свою очередь недостаток селена может быть обуслов-лен влиянием антагонистов этого элемента – cвинца и серы (выбросы серосодержащих веществ является фактором металлургических, газоперерабатывающих и

добывающих производств, развитых в оренбургской об-ласти). дефицит селена объясняет факт широкого рас-пространения гипотиреоза на территории области, а так-же высокий уровень онкологической заболеваемости, как среди взрослого, так и среди детского населения [2].

с целью коррекции элементного статуса детского на-селения оренбургской области необходимо:

1) проведение массовых профилактических меро-приятий на региональном уровне (обогащение водно-пищевых рационов Ca и Se);

2) углубленно изучить состав питьевой воды с целью улучшения ее качества (обезжелезивания).

А также одним из мероприятий по коррекции элемент-ного статуса может быть реализация населению специа-лизированных напитков, разработанных на предприятии оАо «живая вода», таких как напиток «университетский», «вита код сила», «вита код красота» – с повышенным со-держанием йода, цинка, кальция, хрома и кобальта.

140

). ,

, -

(22 %). 20 %

.

32 % 18 % .

-

.

,

, , ,

, .

-

, , -

, – ,

50 .

Se

FeMg↓

↑=⋅⋅

,.

;

CoSe

SiMg,

,..

↓

↑=⋅⋅

;

SeCa

Si,

..↓

↑=⋅⋅

;

SeCa

SiFeNa,

,,..

↓

↑=⋅⋅

Fe Si -

Se. , ,

, -

, [3], -

Fe Mg [1].

– c ( -

, -

, . ,

сПисок литератУры1. Бурцева Т.И., Рудаков И.А. зависимость элементного состава волос от содержание биоэлементов в рационе питания // Микроэлементы

в медицине. – 2007. – Т. 8 – вып. 1. – с. 57–60.2. Нотова с.в. Эколого-физиологическое обоснование корригируещего влияния элементного статуса на функциональные резервы орга-

низма человека / Автореф. дисс. док.мед.наук: 03.00.13 и 14.00.51 – М.: Российский университет дружбы народов, 2005. – 36 с.3. синельников в.Ф. географический атлас оренбургской области. – М.: Издательство дИк, 1999. – с. 22–23. 4. скальный, А. в. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине / А.в. скаль-

ный, Б.в. Быков; оренб. гос. ун-т. – оренбург: огу, 2003. – 198 с.5. скальная, М.г. о пределах физиологического (нормального) содержания са, Мg, P,Fe, Zn и Cu / М.г. скальный, в.А. демидов, А.в. скаль-

ный // Микроэлементы в медицине. – М., 2003. – Т. 4, – вып. 2. – с. 5–10.

реЗюмев статье представлены результаты исследований биосубстратов (волосы) детского населения оренбургской об-

ласти. Проведенное обследование позволило установить особенности элементного статуса детского населения, что, по мнению авторов, отражает экологические особенности региона.

ключевые слова: дети, волосы, химические элементы, экология, регион.

SummaryThe article constitutes the research results of children’s population biostratum (hair) in Orenburg region. The investigation

permits to establish the elemental status of children’s population. According to the authors this fact reflects the ecological peculiarities of the region.

Key words: children, hair, chemical elements, ecology, region.

контактыБурцева татьяна ивановна. Адрес: г. оренбург, пр. Победы, 13; e-mail: burtat@уandex.ru.служебный тел.: 8 (495) 464-23-54.

охрана здоровья здоровых и формирование культуры здоровья


53медицина антистарения и активное долголетие

медицина антистарениЯ и активное долГолетие

исследование иЗменений системной интеГрации ФУнкций При старении У ЖенЩинУдк 612-017.1

1крутько в.н., проф., к.б.н., д.т.н.;2Гаврилов м.а., старший научный сотрудник лаборатории геронтологии, к.м.н.;2 донцов в. и., заведующий лаборатории геронтологии, д.м.н.1 ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцраз-вития, г. Москва2 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», г. Москва

введение.Резкое постарение населения и развитие хрониче-

ских заболеваний с возрастом приводит ко все больше-му вложению средств в программы лечения старых лиц и увеличению объема выплат пенсионного и социального обеспечения без ощутимой отдачи обществу результатов такого использования материальных ресурсов [1–6], что требует изучения причин, сущности и основных механиз-мов и проявлений процесса старения у человека.

Развитие старения сопровождается снижением жиз-неспособности организма в целом, что проявляется в снижении многих физиологических функций. однако в большинстве случаев исследуют связь старения с не-большим количеством функций, между тем, несомненно, старение носит системный характер [2, 3, 8] и влияет на многие стороны метаболизма и на многие физиологиче-ские параметры [4–10]. кроме того, функции организма находятся в тесной связи друг с другом, что является требованием для сохранения целостности организма и целостного реагирования при адаптационных реакциях на внешние влияния.

целью настоящего исследования было параллель-ное изучение многих функций организма женщин в воз-растном аспекте и выявление корреляционно связанных групп функций для исследования механизмов системной интеграции функций и выяснения главных синдромов проявления старения.

материалы и методы.Под нашим наблюдением в 2009–2011 гг. находились

102 женщины, от 25 до 71 года. все они были оповещены и дали согласие на участие в расширенном обследова-нии.

обследование включало, кроме обычного клиниче-ского осмотра и опроса, изучение показателей физио-логических функций и биохимических показателей. Ис-пользовали методы антропометрии, Экг, спирографии, биоимпеданса, биофизических исследований на основе аппарата АМП-2 и комплекс биохимических исследова-ний.

данные подвергали корреляционному анализу с вы-числением коэффициента корреляции (r) функций как с возрастом, так и между собой.

результаты исследования.Было обнаружено 26 значимых корреляций (p<0,05)

функций с возрастом (таблица 1). Из них 3 показателя с очень высокой корреляцией

(r > 0,8) для: общих эстрогенов мочи, тестостерона мочи и липопротеидов очень низкой плотности крови (лПоНП). группа высокой корреляции (0,8 > r > 0,6) не была пред-ставлена ни одним показателем. в группу средней интен-сивности корреляций (0,6 > r > 0,4) вошли показатели: свертывания крови, интервал QT, кровоток миокарда, внутриклеточная вода, холестерин (хс), триглицериды (Тг), бэта-липопротеиды (БлП) и липопротеиды низкой плотности (лПНП). для остальных показателей, хотя их

корреляция с возрастом и была статистически значима, но степень корреляции была более низка (0,4 > r > 0,18).

для показателей с высокой и средней корреляцией рассчитывали множественные корреляции между собой (таблица 2).

очень высокие корреляции параметров (r > 0,8) были обнаружены для показателей: хс – БлП; лПоНП – Эстро-гены (снижение) и Тестостерон (снижение); Эстрогены – Тестостерон.

высокие корреляции параметров (0,8 > r > 0,6) обнару-живались для: Тг – потребление кислорода мозгом, Тг – хс и БлП; лПоНП – кровоток миокарда (снижение).

средние корреляции параметров (0,6 > r > 0,4) обнару-живались для ряда групп параметров: вес – Тг; свертыва-ние крови – лПНП, лПоНП, тестостерон и эстрогены; По-требление кислорода мозгом – лПоНП и тестостерон; Тг – лПоНП и тестостерон; лПоНП – интервал QT; кровоток миокарда – интервал QT, тестостерон и эстрогены; внутри-клеточная вода – интервал QT, тестостерон и эстрогены.

обсуждение результатов.сравнение корреляционной и физиологической зна-

чимости параметров показывает, что они группируются в несколько независимых, связанных внутри групп.

очень высокие и высокие корреляции:1. возраст: повышает лПоНП, снижает эстрогены и

тестостерон.2. Половые гормоны и липидный обмен: характерно

снижение эстрогенов, тестостерона с одной стороны и повышение лПоНП и свертывания крови с другой.

3. липидный обмен: повышение хс и БлП, Тг. 4. липидный обмен и кровоток: повышение Тг снижа-

ет Потребление о2 головным мозгом; повышение лПоНП

снижает кровоток миокарда. средние корреляции: 1. возраст: повышает свертываемость крови, QT, хс,

Тг, БлП, лПНП и снижает кровоток миокарда, внутрикле-точную воду.

2. вес и липидный обмен: вес повышает уровень Тг.3. внутриклеточная вода и обмен клеток: снижается с

возрастом при снижении половых гормонов, что повыша-ет интервал QT.

Таким образом, возрастные изменения организма первично влияют в основном в следующих направлени-ях:

- снижение половых гормонов; - изменение липидного обмена в сторону повышения

лПоНП, хс, Тг, БлП, лПНП; - понижение кровотока и функции миокарда;- изменение клеток, сопровождающееся общим по-

казателем снижения их жизнеспособности – понижением содержания внутриклеточной воды.

вторичные изменения связаны в первую очередь с:- влиянием половых гормонов на липидный обмен;- изменениями самого липидного обмена в сторону

предрасположения к атеросклерозу;


54 медицина антистарения и активное долголетие

- влияниям нарушений липидного обмена на крово-ток, в первую очередь головного мозга и миокарда;

- влияниям веса на липидный обмен, в основном на Тг крови;

- глобальным изменением функции клеток, проявляю-щимся как снижение внутриклеточной воды, коррелиру-ющее с изменениями половых гормонов и нарушениями транспорта кислорода.

обращает на себя внимание также изменение осталь-ных значимо коррелирующих с возрастом параметров, имеющих слабую, но значимую корреляцию с возрастом и касающихся повышения глюкозы крови, нарушений функции печени и почек, повышения артериального дав-ления и нарушения венозного оттока.

Таблица 1. Возрастные корреляции физиологических параметров

№ Физиологические показатели коэффициент корреляции (r)

очень высокая корреляция (r > 0,8)

1 Эстрогены общие мочи (нмоль/сутки)* - 0,914

2 Тестостерон мочи (мкмоль/сутки)* - 0,895

3 липопротеиды очень низкой плотности – лПоНП (ммоль/л) * 0,824

высокая корреляция (0,8 > r > 0,6) – нет

средняя корреляция (0,6 > r > 0,4)

4 Начало свертывания крови (мин) * 0,591

5 Интервал QT (cек) * 0,513

6 конец свертывания крови (мин) * 0,488

7 кровоток миокарда (мл/мин) * - 0,470

8 внутриклеточная вода (%)* -0,465

9 холестерин общий (ммоль/л) * 0,448

10 Триглицериды крови (ммоль/л) * 0,427

11 Бэта-липопротеиды (ммоль/л) * 0,407

12 липопротеиды низкой плотности – лПНП (ммоль/л) * 0,401

Низкая корреляция (0,4 > r)

13 липопротеиды высокой плотности (г/л) * 0,373

14 Ад диастолическое (мм рт. ст.)* 0,348

15 Мочевина крови (ммоль/л) * 0,264

16 глюкоза крови (ммоль/л) * 0,255

17 Мозговой кровоток (мл/100 г) * - 0,246

18 внутриклеточная вода (%)* - 0,465

19 Билирубин непрямой** 0,235

20 Ад систолическое (мм рт. ст.)** 0,235

21 Билирубин общий (мкмоль/л) ** 0,232

22 Эритроциты (х 1012/л)** 0,230

23 центральное венозное давление (мм вод. ст.) ** - 0,224

24 вес** 0,221

25 время кровообращения малого круга (сек) ** 0,190

26 легочная вентиляция (л/мин) ** 0,186

* P<0,01 ** P<0,05

Заключение.Исследование корреляций физиологических параме-

тров с возрастом показывает системный характер старе-ния и затрагивает более 25 различных физиологических функций. Эти изменения группируются в несколько кор-реляционно и физиологически связанных групп, в первую очередь связанных со снижением половых гормонов и их влияниями на липидный обмен, наряду с самостоятельно происходящими при старении изменениями липидного обмена; одновременно старение проявляется группой механизмов, связанных с понижением кровотока, функ-ции миокарда и головного мозга; еще одним механизмом является изменение клеток, что сопровождается общим снижением их жизнеспособности, проявляющимся как

понижение содержания внутриклеточной воды. вторич-ными изменениями являются менее коррелирующие с возрастом: повышение глюкозы крови, нарушения функ-ций печени и почек, повышение артериального давления и нарушение венозного оттока.

обнаруженные возрастные корреляции указывают на определенную последовательность и направленность возрастных изменений, а также на наличие нескольких механизмов изменений функций организма с возрастом. обнаруженные группы возрастных изменений можно рассматривать как различные возрастные синдромы, на которые можно оказывать специфичные для них терапев-тические влияния для профилактики и обращения изме-нений функций в старости.


55

сПисок литератУры1. Анисимов в.Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. – сПб.: Наука, 2003. – 468 с.2. Биология старения. серия «Руководство по физиологии». Академия наук сссР. – л.: Наука, 1982. – 617 c.3. донцов в.И., крутько в.Н. системные механизмы и модели старения. М.: URSS, 2008. – 336 с.4. донцов в.И., крутько в.Н., Труханов А.И. Медицина анти-старения: фундаментальные основы. – URSS, 2010. – 680 с.5. кишкун А.А. Биологический возраст и старение: возможности определения и пути коррекции. М.: гЭоТАР-Медиа, 2008. – 974 с.6. крутько в.Н., Подколзин А.А., донцов в.И. общие причины, механизмы и типы старения. успехи геронтологии. – 1997. – вып.1. –

с.34–40.7. семенков в.Ф., карандашов в.И., ковальчук л.в. Иммуногеронтология. М.: Медицина, 2005. – 206 с.8. Warner, H. R., Ingram, D., Miller, R. A., Nadon, N. L., and Richardson, A.G.Program for testing biological interventions to promote healthy aging//

Mech. Ageing Dev. – 2000. – Vol.115. – P. 199–208.9. Dean W. (Ed.) Biological aging measurement. Los Angeles. – 1988. – 420 p.10. Balin A.K. (Ed.) Practical Handbook of Human Biological Age Determination. Boca Raton. FL: CRC Press. – 1996. – 560 p.

Таблица 2. Множественные корреляции показателей, высоко коррелированных с возрастом (все корреляции до-стоверны – P<0,05).

№ ТесТ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 вес

2Начало свер-

тывания крови 0,19

3Потребление

о2/100 г мозга -0,23 -0,09

4 Тг 0,45 0,21 -0,73

5 хс 0,39 0,21 -0,16 0,67

6 Бэта-лП 0,32 0,15 -0,16 0,61 0,91

7 лПНП 0,32 0,48 0,09 0,16 0,31 0,18

8 лПоНП 0,24 0,52 -0,42 0,44 0,32 0,32 0,10

9кровотокмиокарда -0,19 -0,12 0,25 -0,31 -0,10 -0,10 -0,05 -0,62

10 Интервал QT 0,19 0,36 -0,22 0,20 0,15 0,17 0,28 0,52 -0,45

11Тестостерон

мочи -0,18 -0,49 0,52 -0,52 -0,33 -0,35 -0,09 -0,88 0,49 -0,42

12 Эстрогены мочи -0,13 -0,57 0,32 -0,38 -0,32 -0,34 -0,12 -0,86 0,43 -0,39 0,97

13внутрикле-точная вода 0,16 -0,31 0,24 -0,21 -0,10 -0,13 -0,13 -0,34 0,20 -0,46 0,47 0,45

реЗюмеобнаружены множественные корреляции физиологических параметров с возрастом, указывающие на системный

характер старения и затрагивающие более 25 различных физиологических функций. возрастные изменения функций группируются в несколько корреляционно и физиологически связанных групп, в первую очередь связанных со сниже-нием половых гормонов и их влияний на липидный обмен, с нарушениями липидного обмена, транспорта кислорода и снижением общей жизнедеятельности клеток. обнаруженные корреляции указывают на определенную последова-тельность и направленность возрастных изменений и наличие нескольких различных механизмов изменений функций организма с возрастом.

ключевые слова: старение, липидный обмен, корреляции, жизнедеятельность клетки.

abStract The plural correlations of physiological parameters with age are discovered, pointing to system nature of the age and touching

more than 25 different physiological functions. Function age changes are grouped in several correlation and physiological bound groups, in the first place connected with reduction sexual hormone and their influences upon lipid exchange, transport of the oxygen and reductions to general vital activity of the cells. The discovered correlations point to determined sequence and directivity of the age changes and presence several basic mechanisms of the function age changes.

Keywords: aging, lipid exchange, correlation, living cells.

контактыкрутько вячеслав николаевич. E-mail: [email protected]Гаврилов михаил алексеевич. служебный адрес: г. Москва, ул. делегатская, д. 20/1. E-mail: [email protected].донцов виталий иванович. служебный адрес: г. Москва, ул. делегатская, д. 20/1. E-mail: [email protected].

медицина антистарения и активное долголетие


56 диссертационная орбита

диссертационнаЯ орБита

к воПросУ о доноЗолоГиЧеской диаГностике УровнЯ ЗдоровьЯ лиц юноШескоГо и ПервоГо ЗрелоГо воЗраста с УЧетом иХ соматоФУнкциональныХ ХарактеристикУдк 612:616-058-071.3-053.7/8

таранцова а.в., аспирант кафедры Фк, лФк и спортивной медицины, врач-терапевт центра здоровья

ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития», МЛПУЗ «Городская по-ликлиника № 10», г. Ростов-на-Дону

введение. современное российское практическое здравоохранение ориентировано на сохранение здоро-вья здорового человека путем ранней (донозологиче-ской) диагностики состояния уровня здоровья, оценки адаптационных возможностей организма и своевремен-ной коррекции выявленных функциональных нарушений [1].

донозологическая диагностика – это обследование и оценка функционального состояния организма и его адаптационных возможностей у практически здоровых лиц (при отсутствии явных признаков болезни) с целью выявления факторов риска, латентных и нераспознанных случаев заболеваний, так называемых «донозологиче-ских состояний», пограничных между нормой и патологи-ей, соответствующих различным стадиям адаптирован-ности организма к условиям среды, предшествующих срыву адаптации (для профилактики развития болезней). Термин «донозологические состояния» (преморбидные состояния, субклинические формы болезней, латентные стадии заболевания) был впервые предложен Р.М. Баев-ским и в.П. казначеевым в 1980 г. и связан был с косми-ческой медициной, где оценивались возможности орга-низма космонавтов адаптироваться к новым, необычным условиям окружающей среды [2].

Адаптация (от лат. adapto – приспособляю) – приспо-собление строения и функций организма, его органов и клеток к условиям среды с целью сохранения гомеостаза. Решающую роль в успешности адаптации к экстремаль-ным условиям играют процессы тренировки, функцио-нальное, психическое и моральное состояние индивида [3, 4].

Традиционная нозологическая диагностика связана, как правило, с определением локализации патологиче-ского процесса в организме, нозологический диагноз – анатомо-морфологический (указывает какие именно органы и ткани поражены). донозологическая диагно-стика же основана на определении степени напряже-ния регуляторных систем организма (симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, подкорковых вегетативных центров, коры го-ловного мозга); оценке функционально-адаптационных резервов организма [5, 6, 7] и его конституционально- типологических особенностей [8]. здоровье (с позиций «адаптационной медицины») – способность организма сохранять необходимые компенсаторные и защитные свойства, оптимальная способность адаптироваться к условиям внешней и внутренней среды [9]. Болезнь – это крайняя степень развития дезадаптационного син-дрома, проявляющаяся развитием патологических из-менений.

любой адаптационный процесс требует не только мо-билизации функциональных резервов, но и определенно-го напряжения регуляторных систем. выделяют следую-щие стадии перехода от состояния здоровья к состоянию болезни [3, 5, 9]:

1. состояние удовлетворительной адаптации (нор-ма) – состояние полной уравновешенности организма

с внешней средой, свойственно здоровым людям. го-меостаз поддерживается минимальным напряжением регулятор ных систем. ПАРс 0-3. ИФИ – до 2,59.

2. Напряжение механизмов адаптации (умеренное функциональное напряжение, адаптационная перестрой-ка, донозологическое состояние) – первичная оператив-ная реакция организма на стрессорное воздействие. возникает после работы или к концу рабочего дня, как результат высокой умственной или физической активно-сти человека. ПАРс 4-5. ИФИ 2,60-3,09.

3. Неудовлетворительная адаптация (выражен-ное и резко выраженное напряжение, адаптационная перестройка с явлениями интеграции, преморбидное состояние). возникает в период декомпен сации раз-личных заболеваний; у здоровых людей – в момент вы-полнения больших нагрузок или ответственных зада-ний; указывает на ускоренное расходование жизнен-ных резервов и возможность развития заболевания. ПАРс 6-7. ИФИ 3,10-3,49.

4. срыв адаптации (дезинтеграция, астенизация, истощение) – неспособность организма поддерживать равновесие с окружающей средой, требует лечения в условиях клиники. состояние срыва адаптации включа-ет в себя все многообразие заболеваний в стадии суб-компенсации и декомпенсации. ПАРс 8-10. ИФИ 3,50 и выше.

Таким образом, цепочка перехода из состояния здо-ровья к болезни включает последовательные стадии де-задаптационного процесса: здоровье – снижение каче-ства жизни – дезадаптационное состояние – донозоло-гия – болезнь [9, 6]. Проявлению болезни, как результата срыва адаптации, предшествуют донозологические и преморбидные состояния.

выделяют следующие современные методы донозо-логической оценки состояния уровня здоровья:

1. Исследование и оценка нейрогуморальной регуля-ции по вариабельности сердечного ритма (вРс) – основ-ной метод оценки состояния здоровья челове ка, его функционального состояния, функционирования систе-мы кровообращения и резервов адаптации по показа-телю активности регуляторных систем (ПАРс) и индексу функциональных изменений (ИФИ) методом математи-ческого анализа ритма сердца и вариационной пульсоме-трии (на аппаратно-программных комплексах типа ооо НПП «Монитор»). в настоящее время данная методика широко используется в 509 центрах здоровья, открытых с 01.12.2009 г. по всей России и функционирующих в рам-ках приоритетного национального проекта «здоровье» и программы по формированию здорового образа жизни, и позволяет при массовой профилактической скрининго-вой диагностике уровня здоровья населения определить адаптивные возможности организма обследуемых [10, 11, 12, 13, 14].

2. Антропометрия – метод количественной оценки физического статуса, определения массы тканевых ком-понентов, конституциональной диагностики. уровень и гармоничность физического развития является одним из


57диссертационная орбита

важнейших показателей здоровья [15, 16]. соматотип – это частная подсистема общей конституции, опреде-ленный тип структурно-физиологических особенностей организма, характеризующий долговременные функцио-нальные резервы адаптационного процесса. Тип тело-сложения, соотношение отдельных тканевых компонен-тов (жирового, мышечного, костного) объективно связан с общим состоянием, физиологическими и метаболиче-скими процессами в организме, его психикой, склонно-стью к конкретным заболеваниям и меняется под влия-нием специфики питания, физической активности и со-циального статуса [15, 16]. согласно сугубо метрической методике соматотипирования дорохова Р.Н., Петрухина в.г. (1989) по габаритному уровню варьирования (гув) выделяют 5 основных соматотипов (наносомный – Нас, микросомный – Мис, мезосомный – Мес, макросомный – Мас, мегалосомный – Мегс) и 2 переходных соматотипа (мезомакросомный – МеМас, микромезосомный – Ми-Мес). Расчленение соматического типа на длину и массу тела используют в качестве генетических маркеров при профилактических мероприятиях, планировании трени-ровочных нагрузок, оценке физиологической и соматиче-ской зрелости, прогнозировании предрасположенности к заболеваниям.

однако в настоящее время отсутствуют работы по до-нозологической оценке функционально-адаптационных резервов организма лиц юношеского и первого зрелого возраста и уровня здоровья с учетом особенностей со-матотипа. все это определяет актуальность исследова-ния.

цель исследования. Методами донозологической диагностики с учетом особенностей соматотипа оценить уровень здоровья лиц юношеского и первого зрелого возраста (18–30 лет), проживающих в Ростовской обла-сти, и определить их предрасположенность к социально значимым заболеваниям.

материал и методы исследования. в 2010–2011 гг. были обследованы и проанализированы данные скрининг-оценки в центре здоровья г. Ростова-на-дону 509 лиц юношеского и первого зрелого возраста (18–30 лет), проживающих в Ростовской области, из них 118 мужчин (23,2%) и 391 женщина (76,8%). Методы ис-следования включали:

1. скрининг-обследование в центре здоровья на аппаратно-программном комплексе ооо НПП «Мони-тор» (программы «Stress-12-Cardio», «Cardio-скрининг», «ArMaSoft-6-Cardio») с определением антропометриче-ских показателей (рост, вес, индекс массы тела, дина-мометрии кисти), клинико-функциональных показателей (уровня артериального давления – Ад, жизненной емко-сти легких – жел); оценку вариабельности сердечного ритма, вегетативного гомеостаза и адаптивных возмож-ностей организма (по Баевскому Р.М., Берсеневой А.П., 1997), регистрацию Экг.

2. лабораторный экспресс-анализ крови (общий хо-лестерин, глюкоза).

3. Анкетный опрос (на предмет выявления факторов риска хНИз – отягощенной наследственности, вредных привычек, питания и др.), анализ медицинской докумен-тации врачом-терапевтом.

4. определение гув (габаритного уровня варьиро-вания) по методике соматотипирования дорохова Р.Н., Петрухина в.г.(1989) с учетом данных роста (длины тела), массы (веса тела) и коэффициентов (с и д) в зависимо-сти от возраста.

5. оценку уровня физического состояния и физиче-ской работоспособности по Пироговой е.А.(1989).

6. определение росто-весового индекса (РвИ), жизненного индекса (жИ), силового индекса (сИ), «двой-ного произведения» (дП) по методике Апанасенко г.л. (1994).

7. Математико-статистические методы обработ-ки данных: пакет программ Statistica 6 for Windows хР; Microsoft Office Excel 2007. По каждому исследуемому при-знаку определяли следующие параметры: средняя ариф-метическая – M; ошибка средней арифметической – m.

результаты исследования и их обсуждение.в ходе исследования среди обследованных 509 лиц

юношеского и первого зрелого возраста (18-30 лет), про-живающих в Ростовской области, было установлено пре-обладание трех соматотипов (по дорохову Р.Н., Петрухи-ну в.г., 1989): Мас (макросомный соматотип) – 116 чел. (22,8%); МеМас (мезомакросомный) – 114 чел. (22,4%); Мес (мезосомный) – 91 (17,9%). среди женщин чаще встречается Мас соматотип (93 чел., 23,8%) , среди муж-чин – МеМас (37 чел., 31,4%). дадим характеристику вы-явленным соматотипам.

1. Представители макросомного (Мас) соматотипа имеют следующие клинико-функциональные и антропо-метрические особенности и показатели уровня здоро-вья:

- высокий рост (мужчины 181,3±5,7 см; женщины 171,2±5,9 см); повышенный вес (69,6% мужчин и 27,9% женщин);

- дисметаболические нарушения: гиперхолестерине-мия – у 30,4% мужчин и 22,6% женщин; гипергликемия – у 17,4% мужчин и 5,4% женщин;

- «высокое нормальное» и повышенное Ад систоличе-ское (выше 130 мм рт. ст.) характерно для 30,4% мужчин Мас; склонность к гипотонии у женщин (среднее Ад си-столическое 105,5 ± 16,1мм рт.ст.);

- отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ссз) у 35% мужчин и 35,5% женщин; хронические соматические заболевания в анам-незе у 60,8% мужчин и 70,9% женщин; синдром вегето-сосудистой дистонии (всд) выявлен у 73,9% юношей и 89,2% девушек;

- курят 56,5% Мас-мужчин и 25,8% женщин; высоко-калорийно питаются 82,6% мужчин и 72% женщин; не за-нимаются физкультурой, спортом 47,8% Мас – мужчин и 63,4% женщин; спят менее 7 часов 30,4% обследуемых Мас мужчин и 20,4% женщин; факторы риска развития хНИз выявлены у 87,1% женщин и практически 100% мужчин;

- у 48% Мас-мужчин снижен адаптационный потенци-ал («напряжение механизмов адаптации» – 30,4% муж-чин; «неудовлетворительная адаптация» – 8,7% и «срыв адаптации» – 8,7% мужчин);

- уФс по Пироговой е.А. «выше среднего» как у муж-чин (0,708 ± 0,2), так и у женщин (0,745 ± 0,1); индексы по Апанасенко г.л. снижены: росто-весовой – «ниже средне-го» у мужчин (485,5 ± 56,7) и у женщин (404,9 ± 61,3); жиз-ненный индекс – «ниже среднего» у мужчин (54,7 ±12,1), «выше среднего» у женщин (51,7 ± 11,8); силовой индекс «низкий» у мужчин (57,9 ± 11,5) и женщин (39,4 ± 10,9); двойное произведение «среднее» у мужчин (87,7 ± 15,3), «выше среднего» у женщин (76,7 ±16,2). Нужно отметить, что чем ниже показатели РвИ, жИ, сИ, дП, тем выше риск развития соответствующей соматической патологии.

2. характеристика представителей мезомакросомно-го (МеМас) соматотипа (женщин и мужчин):

- женщины – среднего роста (165,6 ± 3,3 см); мужчины – выше среднего (179,5 ± 4,2 см);

- вес: женщины 61,3±5,5 кг; мужчины 77,1 ± 5,6 кг; ИМТ – у большинства в пределах нормы: 22,5±2,8 кг/м2 – женщины; 24,1 ± 2,8 кг/м2 – мужчины; показатели жел в норме: 3333,1 ± 532,5 мл – женщины; 4614,3 ± 734,9 мл – мужчины; хорошие показатели силы сжатия кисти: 25,4 ± 4,6 кг – женщины; 47,4 ± 6,6 кг – мужчины;

- уФс по Пироговой е.А. «выше среднего»: 0,716 ± 0,2 – у женщин; 0,735 ± 0,2 – у мужчин; индексы сомати-ческого здоровья по Апанасенко г.л.: РвИ – «средние» у мужчин (405,7 ± 48,8) и женщин (350,6 ± 42,1); жИ – «выше среднего» у мужчин (61,8 ± 12,9) и женщин (55,5 ± 10,4); сИ – «ниже среднего» у мужчин (65,5 ± 10,4) и женщин (43,0 ± 9,5); дП «среднее» у мужчин (88,6 ±15,1) и «выше среднего» у женщин (72,3±15,1);

- уровень Ад систолического: у женщин тенденция к гипотонии (103,8 ± 9,9 мм рт. ст.), у мужчин – в пределах нормы (117,4 ± 11,8 мм рт. ст.);

- синдром всд выявлен у 93,5% женщин (преобла-дание ПсНс у 19,5%) и у 89,2% мужчин (преобладание


58 диссертационная орбита

ПсНс – у 10,8%); вегетативный гомеостаз сохранен у 72,3% женщин и 89,2% мужчин;

- уровень адаптационных резервов по Р.М. Баевскому, А.П. Берсеневой характеризуется как «удовлетворитель-ная адаптация» у 72,7% женщин и 64,9% мужчин; «напря-жение механизмов адаптации» – у 10,4% женщин и 18,9% мужчин; «неудовлетворительная адаптация» – у 12,9% женщин и 2,7% мужчин; «срыв адаптации» отмечен у 3,9% женщин и 13,5% мужчин МеМас (причем большинство из них занимаются спортом – тяжелой атлетикой, борьбой и при этом курят).

у МеМас-лиц выявлены следующие нарушения об-мена веществ: гиперхолестеринемия – у 22,1% жен-щин и 18,9% мужчин; избыточный вес – у 15,6% женщин (у 1,3% – ожирение 1 степени) и 40,5% мужчин; дефицит веса – у 3,9% женщин и 2,7% мужчин; гипергликемия – у 2,6% женщин (у 1,3% – сахарный диабет I типа) и у 2,7% мужчин.

курят – 14,3% МеМас-женщин и 24,3% МеМас-мужчин. Не занимаются физкультурой, спортом – 87,2% женщин и 40,5% мужчин. высококалорийно питаются 79,2% женщин и 91,9% мужчин.

отягощенный наследственный анамнез у мужчин: по ссз – у 18,9%, по сахарному диабету (сд) – у 24,3%, по онкологии у 8,1%; у женщин: по ссз – у 38,9%, по сд – у 19,5%, по онкологическим заболеваниям – у 28,9%.

хронические заболевания в анамнезе имеются у 57,6% МеМас-мужчин и у 72,9% МеМас-женщин (так, например, у мужчин преобладают: всд (27%), сколиоз (16,2%), хронический гастрит (10,8%), миопия (8,1%), остеохондроз (5,4%), пролапс митрального клапана (5,4%), лоР-заболевания (2,7%).

3. лица мезосомного (Мес) соматотипа имеют сле-дующие характеристики:

- средний рост: женщины 163,1 ± 3,4 см; мужчины 174,7 ± 4,7 см; средний вес: женщины 57,1±5,7 кг; муж-чины 70,8 ± 6,4 кг; ИМТ – у большинства в пределах нор-мы: 21,5±3,2 кг/м2 – женщины; 23,4 ± 3,4 кг/м2 – мужчи-ны; жел в норме: 3158,5 ± 554,6 мл – женщины; 4457,0 ± 832,0 мл – мужчины; хорошие показатели динамометрии кисти: 24,3 ± 5,4 кг – женщины; 45,3 ± 7,1 кг – мужчины;

- уФс по Пироговой е.А. «выше среднего» у женщин (0,779 ± 0,2) и мужчин (0,647 ± 0,1);

- индексы по Апанасенко г.л.: РвИ – «средний» у мужчин (405,7± 48,8) и женщин (350,6 ± 42,1); жИ –«выше среднего» у мужчин (61,8± 12,9) и женщин (55,5± 10,4); сИ – «ниже среднего» у мужчин (65,5± 10,9) и женщин (43,0± 9,5); дП – «среднее» у мужчин (88,6± 15,1) и «выше среднего» у женщин (72,3± 15,1).

- систолическое Ад: у женщин – в норме (123,8 ± 7,5 мм рт. ст.), у мужчин – тенденция к гипотонии (104,1 ± 12,7 мм рт. ст.);

- синдром всд выявлен у 93% женщин (преобладание ПсНс у 25%) и у 75% мужчин (преобладание ПсНс – у 25%, преобладание сНс – у 5%); вегетативный гомеостаз сохранен у 75% женщин и 70% мужчин.

- уровень адаптационных резервов по Р.М. Баевскому, А.П. Берсеневой характеризуется как «удовлетворитель-ная адаптация» у 75% женщин и 55% мужчин; «напряжение механизмов адаптации» – у 20% мужчин; «неудовлетво-рительная адаптация» – у 20% мужчин; «срыв адаптации» отмечен у 25% женщин и 5% мужчин Мес – соматотипа.

выявленные нарушения обмена веществ у Мес-лиц: гиперхолестеринемия – у 20,8% женщин и 20% мужчин; избыточный вес – у 11,1% женщин и 20% мужчин; дефи-цит веса – у 13,9% женщин; гипергликемия – у 5,5% жен-щин (сахарный диабет 1-го типа – 18%).

курят – 12,5% Мес-женщин и 20% Мес-мужчин. Не занимаются физкультурой, спортом – 50% женщин и 45% мужчин. высококалорийно питаются 47,2% женщин и 75% мужчин. отягощенный наследственный анамнез у женщин: по ссз – у 16,7%, по онкологии – у 16,7%; у мужчин: по ссз у 20%; по сахарному диабету у 10%; по онкологии у 5%.

хронические заболевания в анамнезе имеются у 61% Мес-женщин и 50% мужчин; травмы в анамнезе у 16,7% женщин и 25% мужчин; операции – у 27,7% женщин и 15% мужчин.

выводы. в ходе исследования установлено, что лица юношеского и первого зрелого возраста, про-живающие в Ростовской области, имеют следующие конституционально-типологические особенности, функционально-адаптационные резервы и уровень здо-ровья:

1. Преобладают представители макросомного – Мас (22,8%), мезомакросомного – МеМас (22,4%) и ме-зосомного – Мес (17,9%) соматотипов (по дорохову Р.Н., Петрухину в.г., 1989). МеМас-соматотип встречается также часто, как и Мас-соматотип. среди женщин чаще встречается Мас соматотип (23,8%), среди мужчин – Ме-Мас (31,4%).

2. уФс по Пироговой е.А. (1989) у представите-лей Мас, МеМас и Мес-соматотипов «выше средне-го», что свидетельствует о хорошем функционировании сердечно-сосудистой системы.

3. лучшие показатели росто-весового индекса («средний»), жизненного индекса («выше среднего»), силового индекса («ниже среднего») отмечены у МеМас и Мес-соматотипов; индекс «двойное произведение» «средний» у мужчин и «выше среднего» у женщин отмечен у всех трех преобладающих соматотипов.

4. хронические заболевания в анамнезе преобла-дают у представителей МеМас-соматотипа: у 57,6% муж-чин и 72,9% женщин.

5. Большее количество модифицируемых и немо-дифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (хНИз) отмечено у пред-ставителей Мас (87,1% женщин и практически 100% мужчин) и МеМас-соматотипов (85,7% женщин и 83,7% мужчин).

6. отягощенная наследственность (как немодифи-цируемый фактор риска хНИз) по ссз характерна для представителей Мас (35% обследуемых молодых муж-чин и 35,5% женщин) и МеМас-соматотипов (38,9% жен-щин); по сахарному диабету – представители МеМас-соматотипа (24,3% мужчин и 19,5% женщин); по онкоза-болеваниям – МеМас (у 29,8% женщин и 8,1% мужчин).

7. лучшие функционально-адаптационные резервы организма (по Баевскому Р.М., Берсеневой А.П., 1997) от-мечены у молодых лиц МеМас и Мес-соматотипов («удо-влетворительная адаптация» у 72,7% МеМас-женщин и 64,9% МеМас-мужчин; 75% Мес-женщин и 55% Мес-мужчин).

8. Таким образом, лица преобладающего макро-сомного (Мас)-соматотипа в большей степени предрас-положены к наличию метаболического синдрома (по-вышенный вес, гиперхолестеринемия, гипергликемия, «высокое нормальное» и повышенное Ад систолическое у мужчин); вредным привычкам; малоподвижному обра-зу жизни; отягощенной по ссз наследственности; у них снижены индексы физического развития по Апанасенко г. л. и уровень функционально-адаптационных резервов (у Мас-мужчин). выявленные особенности представите-лей макросомного (Мас) соматотипа в большей степени определяют предрасположенность к развитию у них хро-нических неинфекционных заболеваний (гипертонии, са-харного диабета, атеросклероза).

9. комплексная донозологическая диагностика уровня здоровья у лиц юношеского и первого зрелого возраста с учетом конституционально-типологических особенностей и образа жизни позволяет выявить функци-ональные возможности адаптационных резервов изучае-мого контингента, генетическую предрасположенность к определенным заболеваниям и своевременно профилак-тировать ухудшение уровня здоровья в дальнейшем.

10. определение макросомного (Мас) соматотипа (по дорохову Р.Н., Петрухину в.г., 1989) может служить маркером развития метаболического синдрома и свя-занных с ним хронических неинфекционных заболеваний в дальнейшем.


59диссертационная орбита

сПисок литератУры1. Таранцова А.в. Результаты интегральной скрининг-оценки уровня здоровья молодежи (на примере Ростовской области) // Материалы XI

Международного конгресса «здоровье и образование в XXI веке», 8-12 декабря 2010 г., г. Москва, РудН, с. 577–578.2. казначеев в.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. – л.: Ме-

дицина, 1980. – 280 с.3. Медведев А.с. основы медицинской реабилитологии / А.с. Медведев. – Минск: Беларус.навука, 2010. – 435 с. 4. учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.Н. василенко. – М.: «восстановительная ме-

дицина», 2009. – 648 с.5. Баевский Р.М., Берсенева А.П. оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболевания. – М.:Медицина, 1997. –

235 с.6. Апансенко г.л. о необходимости санологической стратегии в здравоохранении // Теория и практика оздоровления населения России//

Материалы III национальной научно-практической конференции с международным участием. кисловодск. 16-20 мая. 2006. 7. Руненко с.д., Таламбум е.А., Ачкасов е.е. Исследование и оценка функционального состояния спортсменов: учебное пособие для студен-

тов лечебных и педиатрических факультетов медицинских вузов / с.д. Руненко, е.А. Таламбум, е.е. Ачкасов. – М: Профиль -2с, 2010. – 72 с. 8. харламов е.в., Попова Н.М. Типовые и адаптивные кардиогемодинамические реакции у студентов // сборник тезисов I конференции

«Актуальные вопросы функциональной диагностики», г. Ростов-на-дону, 2006. вып. 60, с.127–128.9. ушаков И.Б., сорокин о.г. Адаптационный потенциал человека // вестник Российской академии медицинских наук. – №3. – 2004. – с. 8–13.10. Приказ МзРФ от 19 августа 2009 г. № 597н «об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни

у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака».11. Таранцова А.в. центры здоровья – новые диагностико – профилактические стратегии восстановительной медицины // Материалы VII

международного конгресса «восстановительная медицина и реабилитация 2010», 28–29 сентября 2010 года, г. Москва, с.120–121.12. Таранцова А.в. оценка функционально-адаптационных резервов организма с позиций восстановительной медицины // Материалы X

межвузовской биохимической научно-практической конференции с международным участием «обмен веществ при адаптации и поврежде-нии», 20–21 мая 2011 г., с.157.

13. Таранцова А.в. Принципы восстановительного лечения больных с вегето-сосудистой дистонией и метаболическим синдромом в усло-виях центра здоровья // Материалы VII международного конгресса «восстановительная медицина и реабилитация 2010», 28-29 сентября 2010 года, г. Москва, с.119–120.

14. Таранцова А.в. Факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний и актуальность проведения скрининговой диагно-стики у лиц юношеского и первого зрелого возраста (на примере центра здоровья г. Ростова-на-дону) // Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «завадские чтения», 26 марта 2011 г., г. Ростов-на-дону: гоу вПо РостгМу, с. 141-142.

15. дорохов Р.Н., губа в.П. спортивная морфология: учебное пособие для высших и средних специальных заведений физической культуры. – М.: спортАкадемПресс, 2000. – 236 с.

16. Методические рекомендации по теме «определение физического развития и соматотипирование» для студентов 6 курса / составители: харламов е.в., орлова с.в. г. Ростов-на-дону. гоу вПо РостгМу, 2009. – 25 с.

реЗюмев статье освещаются современные принципы донозологической диагностики. в рамках настоящего исследования

изучены уровень здоровья, показатели функционально-адаптационных резервов, физического развития, образ жизни и принадлежность к определенному соматотипу (макросомному – Мас, мезомакросомному – МеМас, мезосомно-му – Мес) 509 лиц юношеского и первого зрелого возраста, обследованных в центре здоровья г. Ростова-на-дону в 2010–2011 гг. комплексная донозологическая диагностика с определением соматотипа может служить маркером развития хронических неинфекционных заболеваний (хНИз).

ключевые слова: донозологическая диагностика, донозологические состояния, функциональные возможности, адаптационный потенциал, профилактика, соматотип, уровень здоровья.

abStract In the article report modern principles prenosological diagnostics. Within the framework of the present research the level of

health, parameters of functional – adaptable reserves, physical development, lifestyle and a belonging to certain somatotype (macrosomatic – Мас, meso macrosomatic – МеМас, mesosomatic – Мес) 509 persons of youthful and first mature age surveyed in the Center of health of Rostov-on-Don in 2010-2011. Complex prenosological diagnostics with definition somatotype can serve as a marker of development of chronic noninfectious diseases (CNID).

Key words: prenosological diagnostics, donozological conditions, functionalities, adaptable potential, prophylaxis, somatotype, health level.

контактытаранцова александра владимировна. 344022, г. Ростов–на-дону, пер. Нахичеванский, 29; е-mail: [email protected]. Тел.: 8-905-45-76-719.


60 обзоры, лекции, доклады

оБЗоры, лекции, доклады

вертикалиЗациЯ: оБоснование клюЧевой роли в оБЩей системе реаБилитации Удк 616-089.227:577.2

Щербак с.Г., главный врач, д.м.н., профессор;

терешин а.е., заместитель главного врача по реабилитации, к.м.н.;

Голота а.с., начальник научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилитации, к.м.н.;

крассий а.Б., специалист научно-методического отдела организации восстановительного лечения и реабилита-ции, к.м.н.

Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранения «Городская больница № 40 Курортного адми-нистративного района», Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, Россия

введение.Результаты нашего библиографического поиска в Ин-

тернете с использованием Google и PubMed показали, что термин «вертикализация» устойчиво применяется в восстановительной медицине, однако используется ав-торами научных публикаций в довольно узком значении «перехода тела или его частей из горизонтального поло-жения в вертикальное» [9, 11, 13, 16, 20].

в практических целях восстановительной медицины мы предлагаем под термином «вертикализация» пони-мать процесс или метод восстановления способности лежачего больного к самостоятельному или ассистиро-ванному сохранению вертикального положения тела и к ходьбе.

Исследователями отмечается, что вертикализация больного связана с созданием оптимальных условий для функционирования его внутренних органов, она является базой для формирования ходьбы, развития полноценной социальной активности.

Филогенетические и онтогенетические аргументы в пользу значимости вертикализации человека очевидны. Примерами вертикализации являются возникновение прямохождения у человека и переход ребенка на каче-ственно новое положение тела – прямостояние и прямо-хождение [3, 4, 22].

с целью представить практическим врачам фунда-ментальные доказательства уникальной роли вертикали-зации в общей системе медицинской реабилитации нами были привлечены новейшие данные из общей и частной гравитационной биологии и исследований в области си-мулированной микрогравитации.

Уникальная роль вертикализации в общей систе-ме медицинской реабилитации в свете современных фундаментальных медико-биологических исследо-ваний.

за почти 4 млрд. лет эволюции живого на земле все условия жизни изменялись неоднократно и радикально: солнечная и земная радиация, температура, химический состав атмосферы и океана, влажность воздуха, напря-женность и направление магнитного поля и т.д., кроме одного фактора – гравитации, которая присутствовала неизменно, а ее величина и направление всегда остава-лись одними и теми же. Поэтому все живое на земле на всех уровнях, от субмолекулярного до ноосферного, не-сет на себе неизгладимую печать земного притяжения. если гравитационное поле устранить, например в усло-виях космической невесомости, или изменить положение тела в отношении вектора поля силы тяжести, как у по-стельного больного, то наступает генетическая катастро-фа. в массовом порядке включаются механизмы апопто-за, что ведет к быстро прогрессирующей деградации и смерти.

очевидно, что прямые данные о воздействии невесо-мости на живой организм можно получить только в кос-

мическом пространстве. однако медико-биологические эксперименты в космосе по очевидным причинам мето-дически затруднены и крайне дорогостоящи. в связи с этим еще с середины прошлого, хх века, были разверну-ты широкомасштабные лабораторные исследования по моделированию невесомости в земных условиях [2].

одна из таких моделей, а именно: продолжительное пребывание испытуемого в горизонтальном положении в постели, – оказалась очень удобной как в методическом, так и в экономическом планах, а ее результаты удовлет-ворительно коррелировали с непосредственными иссле-дованиями на орбите. с началом XXI века, когда началась практическая подготовка к долговременным космиче-ским полетам, например на Марс, вышеупомянутая мо-дель стала весьма востребованной.

в сшА под эгидой НАсА в 2008 г. стартовал специаль-ный крупный долговременный проект, т.н. «Аналоги поле-та» (The Flight Analogs Project), в ходе которого влияние микрогравитации на организм человека изучается с по-мощью новейших технических и методических приемов. Исследовательский центр проекта входит в состав цен-тра общих клинических исследований медицинского от-деления университета штата Техас, галвстон, сшА [21].

строгий современный дизайн проводимой в рамках данного проекта работы, может быть впервые, позволит получить действительно вполне достоверные и воспроиз-водимые данные о влиянии микрогравитации на человека и поднять общую планку экспериментального стандарта в данной области медико-биологических исследований на не досягаемую ранее методологическую высоту.

Текущие данные (2008–2009 гг.) из проекта «Анало-ги полета» и других лабораторий свидетельствуют том, что изменения костно-мышечной системы в отсутствие нормальной гравитационной нагрузки наступают быстро и постоянно прогрессируют, носят как функциональный, так и морфологический характер. Например, в работе крупного международного коллектива исследователей в эксперименте с подвешиванием одной из нижних конеч-ностей показано, что процесс протеолиза в мышечной ткани, измерявшийся методом микродиализа маркера миолиза 3-метилгистидина из мышечного интерстиция, отчетливо выражен уже через 72 часа от начала экспери-мента [18].

к сожалению, пока не удается найти адекватных мер противодействия этим неблагоприятным процессам, включая использование и т.н. искусственной гравитации. Более того, восстановление при возвращении к нормаль-ной силе тяжести и положению тела в пространстве не является совершенным. в частности, не отмечается нор-мализации структуры костной ткани в наиболее постра-давших сегментах опорно-двигательного аппарата: ниж-них конечностях, костях таза и позвоночника. Процессы резорбции продолжаются, а адекватного образования костной ткани не происходит [1, 7, 10, 19].


61обзоры, лекции, доклады

возникает естественный вопрос, а не являются ли обнаруживаемые в ходе микрогравитационных экспери-ментов изменения костной и мышечной тканей просто следствием длительной малоподвижности испытуемых? ответ на этот вопрос дают две группы исследователей: Манчестерского университета, великобритания, и При-морского университета, копре, словения, которые пред-ставили данные о динамике изменения морфологиче-ских и функциональных характеристик отдельных мышц в ходе 5 недельного пребывания испытуемых на койке в горизонтальном положении. сравнивались 2 группы мышц: (1)разгибатели нижней конечности, т.н. антигра-витационные мышцы, и (2)мышцы нижней конечности, существенно не участвующие в противодействии грави-тации, а также двуглавая мышца плеча. оказалось, что в результате эксперимента со симулированной микрогра-витацией во всех антигравитационных мышцах разви-лись достоверные морфо-функциональные изменения. в мышцах же негравитационного комплекса, несмотря на такую же длительную гиподинамию, заметных изме-нений выявлено не было [6, 23]. Этот эксперимент убе-дительно показывает, что причиной гипотрофии мышц, вовлеченных в противодействие силе тяжести, опреде-ленно является именно отсутствие воздействия на них силы тяжести, более точно, их ориентация по отношению к вектору силы тяготения под углом 90°, а не гиподина-мия. Также вероятно наличие системной сигнализации со стороны костей бедра и голени, о чем уже говорилось выше.

конкретные молекулярные механизмы индуцирован-ных микрогравитацией изменений тканей в последние два года (2008–2009 гг.) подверглись тщательному ис-следованию.

Большая группа китайских ученых отдела нейробио-логии харбинского медицинского университета изучала сущность молекулярно-генетических механизмов по-вреждения клеток и тканей в условиях микрогравитации. опыты проводились на клеточной культуре PC12 в усло-виях симулированной микрогравитации путем вращения сосуда с культурой. о динамике процесса деградации клеток судили по накоплению энзима β-галактозидазы, считающейся маркером клеточного старения. установ-лено, что под влиянием микрогравитации в клетке повы-шается уровень агрессивных окислительных субстанций. в ответ на это соответственно увеличивалась активность антиоксидантных ферментов, таких как супероксид дис-мутаза и глютатион-пероксидаза. однако после первых 12 часов воздействия микрогравитации и связанного с ним окислительного стресса антиоксидантный процесс свою активность истощал. в результате в дело вступили стандартные механизмы защиты стабильности генома в виде активации протеинов p53 и p16 и, в конечном счете, начинала нарастать концентрация β-галактозидазы. Т.о., ускоренная деградация клеток под воздействием микро-гравитации связана с развитием в клетках некомпенси-рованного окислительного стресса с последующим запу-ском механизма апоптоза [17].

Протеин p53, современное название «клеточный опухолевый антиген p53» (Cellular tumor antigen p53); в случаях угрозы целостности клеточного генома, напри-мер, при воздействии на клетку ионизирующей радиаци-ей, останавливает клеточный цикл в фазе G1

, т.е. роста, т.с. предотвращая клеточное деление до исправления повреждений хромосом, а в случае невозможности ис-правления – инициирует апоптоз, программированное клеточное самоуничтожение, состоит из 393 аминокис-

лотных остатков, молекулярная масса 43,653 kDa, коди-руется на хромосоме 17 [15].

защитный характер апоптоза в условиях микрогра-витации подтверждается в опытах воздействия на клет-ки ионизирующей радиации, вызывающей разрывы ни-тей дНк с последующей их саморепарацией. коллектив биологов Падуанского университета, Италия, подвергал воздействию γ-лучей лимфоциты периферической кро-ви человека. затем облученные лимфоциты разделялись на две части. одну из них помещали в условия обычной гравитации, другую – в условия микрогравитации. в обе-их группах изучали динамику восстановления двойных разрывов, т.е. обеих нитей, дНк. как через 6, так и через 24 часа после облучения количество очагов повреждения дНк в клетках, помещенных в условия микрогравитации, было достоверно больше, а уровень индуцированного апоптоза выше, чем в клетках, находившихся в под воз-действием нормальной силы тяжести [5].

снижение экспрессии генов, контролирующих репа-рацию дНк, в опытах на культуре человеческих лимфо-цитов, находящихся в условия микрогравитации, про-демонстрировано также учеными из отдела биологии Южно-Техаского университета, хьюстон, штата Техас, сшА [12].

конкретные механизмы повреждения эндотелия со-судов под воздействием микрогравитации изучались большой группой исследователей университета шари-те, Берлин, германия. в частности, уже через 24 часа от начала экспозиции эндотелиальных клеток микро-гравитации в них в 6-8 раз повышался уровень IL-6 и IL-8, количество NF-κB p50 удваивалось, а p65 учетве-рялось [8].

NF-κB p50 представляет собой субъединицу ядерного фактора каппа Б с молекулярной массой 50 kDa, состоит из 433 аминокислотных остатков, образуется в резуль-тате т.н. котрансляционного процессинга из NF-κB p105, кодирующий ген которого NFKB1 находится на хромосо-ме 4, обнаружен во всех видах клеток, присоединяясь к определенным участкам хромосом, индуцирует синтез белков, в т.ч. с провоспалительными и проапоптотиче-скими свойствами [14].

Заключение.Представленный обзор наглядно демонстрирует по-

разительный изоморфизм состояния человека в услови-ях невесомости и больного на койке.

с первого дня пребывания в стационаре у лежачего больного быстро развиваются дегенеративные процес-сы, патогенетически связанные не с его основным забо-левание, а с его нахождением поперек гравитационного вектора. конечно, нозологическая специфика вносит свой вклад в общую клиническую картину данного боль-ного. Но можно считать, что каждый лежачий больной, помимо своей индивидуальной, страдает также общей «микрогравитационной» болезнью.

Из обзора также следует принципиально важный вы-вод о том, что для лечения этой микрогравитационной болезни пока нет другого способа, кроме перемещения больного в ортостатическое положение с приложением весовой нагрузки на нижние конечности.

Также из обзора следует, что поднимать и ставить больного надо как можно раньше. По сути, счет времени идет на часы.

в свете приведенного в обзоре фундаментально-го медико-биологического материала вертикализацию больного следует считать ключевым направлением всей системы его реабилитации и саногенеза.


62

сПисок литератУры1. Acclimation during space flight: effects on human physiology : Review / Williams D. et al. // CMAJ. 2009. Vol 180, No 13. P. 1317–1323. PDF. URL:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2696527/pdf/1801317.pdf (дата обращения: 26.01.2010).2. Adams G.R., Caiozzo V.J., Baldwin K.M. Skeletal muscle unweighting: spaceflight and ground-based models // J Appl Physiol. 2003. Vol. 95, No 6.

P. 2185–2201. URL: http://jap.physiology.org/cgi/reprint/95/6/2185 (дата обращения: 21.01.2010).3. Basmajian J.V., De Luca C.J. Muscles alive: their functions revealed by electromyography. 5th ed. Baltimore, MD : Williams and Wilkins, 1985. 561

p. ISBN 068300414X. URL: http://nmrc.bu.edu/fac_staff/director/Muscles%20Alive%20Ch%201.pdf (дата обращения: 04.02.2010).4. Biedermann H. Manual therapy in children: proposals for an etiologic model // J Manipulative Physiol Ther. 2005. Vol. 28, No 3. P. e1–e15. URL:

http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0161-4754/PIIS0161475405000552.pdf (дата обращения: 24.12.2009).5. DNA repair in modeled microgravity: double strand break rejoining activity in human lymphocytes irradiated with gamma-rays / Mognato M. et al.

// Mutat Res. 2009. Vol. 663, No 1–2. P. 32–39. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19428367?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=3 (дата обращения: 26.01.2010).

6. Effect of 5 weeks horizontal bed rest on human muscle thickness and architecture of weight bearing and non-weight bearing muscles / de Boer M.D. et al. // Eur J Appl Physiol. 2008. Vol. 104, No 2. P. 401–407. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18320207?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=31 (дата обращения: 26.01.2010).

7. Effects of artificial gravity during bed rest on bone metabolism in humans / Smith S.M. et al. // J Appl Physiol. 2009. Vol. 107, No 1. P. 47–53. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19074572?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=89.

8. Effects of basic fibroblast growth factor on endothelial cells under conditions of simulated microgravity / Ulbrich C. et al. // J Cell Biochem. 2008. Vol. 104, No 4. P. 1324–1341. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18253936?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=13 5 (дата обращения: 26.01.2010).

9. Effects of vertical positioning on gas exchange and lung volumes in acute respiratory distress syndrome / Richard J.-C. et al. // Intensive Care Med. 2006. Vol. 32, No 10. P. 1623–1626. URL: http://www.springerlink.com/content/b023671175m27224/ (дата обращения: 15.12.2009).

10. Exercise in space: human skeletal muscle after 6 months aboard the International Space Station / Trappe S. et al. // J Appl Physiol. 2009. Vol. 106, No 4. P. 1159–1168. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19150852?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=73 (дата обращения: 23.01.2010)

11. Habal P., Mбlek V., Novotny J. Case: unusual migration of osteosynthetic material// Acta medica-hradec kralove. 2005. Vol. 48, No 1. P. 49–52. URL: http://www.lfhk.cuni.cz/Data/files/Casopisy/2005/am1_05_8habal.pdf (дата обращения: 24.12.2009).

12. Kumari R., Singh K.P., Dumond J.W.Jr. Simulated microgravity decreases DNA repair capacity and induces DNA damage in human lymphocytes // J Cell Biochem. 2009. Vol. 107, No 4. P. 723–731. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19415677?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=5 (дата обращения: 26.01.2010).

13. Meholjić-Fetahović A. Treatment of the spasticity in children with cerebral palsy // Bosnian J Basic Medical Sciences. 2007. Vol. 7, No 4. P. 363–367. URL: http://bjbms.org/archives/2007-4/meholjic-fehatovic.pdf (дата обращения: 24.12.2009).

14. NF-κB // Wikipedia. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/NF-%CE%BAB (дата обращения: 30.01.2010).15. P04637 (P53_HUMAN) // UniProtKB. URL: http://www.uniprot.org/uniprot/P04637 (дата обращения: 23.01.2010).16. Relationship Between Bone Mineral Density and Functional Parameters of Paraplegic Patients in Short-Term After Spinal Cord Injury-Original

Investigation / Kьlcь D.G. et al. // World Osteoporos. 2008. Vol. 14, No 3. P. 57–61. URL: http://www.osteoporozdunyasindan.com/eng/sayilar/27/57-61.pdf (дата обращения: 26.12.2009).

17. Simulated microgravity promotes cellular senescence via oxidant stress in rat PC12 cells / Wang J. et al. // Neurochem Int. 2009. Vol. 55, No 7. P. 710–716. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19616052?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=28 (дата обращения: 23.01.2010).

18. Skeletal muscle proteolysis in response to short-term unloading in humans / Tesch P.A. et al. // J Appl Physiol. 2008. Vol. 105, No 3. P. 902–906. PDF. URL: http://jap.physiology.org/cgi/reprint/105/3/902 (дата обращения: 26.01.2010).

19. Spector E.R., Smith S.M., Sibonga J.D. Skeletal effects of long-duration head-down bed rest // Aviat Space Environ Med. 2009. Vol. 80, 5 Suppl. A23–A28. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19476166?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=42 (дата обращения: 23.01.2010)

20. Tanović E. Influence of early kinesitherapy on rehabilitation postoperative recovery in case of low extremity operations // Med Arh. 2009. Vol. 63, No 1. P. 38–41. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19419126 (дата обращения: 22.12.2009).

21. The Flight Analogs Project // Human Adaptation and Countermeasures Division. URL: http://hacd.jsc.nasa.gov/projects/flight_analogs.cfm 22. Verticalization // Glossary. URL: http://nydnrehab.com/glossary.php (дата обращения: 13.12.2009) (дата обращения: 23.01.2010).23. Whole muscle contractile parameters and thickness loss during 35-day bed rest / Pisot R. et al. // Eur J Appl Physiol. 2008. Vol. 104, No 2.

P. 409–414. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18297302?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=33 (дата обращения: 26.01.2010).

реЗюмезадача настоящего обзора – представить доказательства ключевой роли вертикализации в общей системе реа-

билитации. с этой целью привлечены фундаментальные данные из гравитационной биологии, исследований по си-мулированной микрогравитации, молекулярной биологии и космической медицины, полученные в основном в 2008–2009 гг. Показано, что у госпитализированного лежачего больного очень рано развиваются глубокие изменения на молекулярно-биологическом уровне, связанные исключительно с положением его тела поперек вектора гравитации.

ключевые слова: восстановительная медицина, реабилитация, вертикализация, молекулярно-генетические ис-следования, гравитационная биология, симулированная микрогравитация, апоптоз.

SummaryThe aim of this review is to present the evidence of the key role of verticalization in the general system of rehabilitation. For

that purpose there have been demonstrated the basic data from the fields of gravitational biology, simulated microgravitation research, molecular biology and space medicine published mostly in 2008–2009. It has been shown that some profound events take place at the molecular biology level very early in the course of hospitalization solely due to the position of the body across the vector of gravity.

Key words: restorative medicine, rehabilitation, verticalization, molecular genetic testing, gravitational biology, simulated microgravity, apoptosis.

контактыЩербак сергей Григорьевич. служебный адрес : санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Тел. служебный:(812) 437-10-35. E-mail: hospital 40@ rambler.ru.терешин алексей евгеньевич. служебный адрес : санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Тел. служебный:(812) 437-43-60. Факс (812) 437-14-92. E-mail: [email protected].Голота александр сергеевич. служебный адрес : санкт-Петербург, сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Тел. служебный:(812) 434-31-47. Факс (812) 437-14-92. E-mail: yuhcam @ imail.ru.крассий александр Борисович. служебный : санкт-Петербург, г. сестрорецк, ул. Борисова, д. 9. Тел. служебный:(812) 437-43-60. Факс (812) 437-14-92. E-mail:: ramzai 2002 @ mail.ru.

обзоры, лекции, доклады


63

клиниЧеские, ФиЗиолоГиЧеские и БиоХимиЧеские асПекты влиЯниЯ динамиЧеской ЭлектронейростимУлЯции на ГомеостаЗУдк 615.8

Черныш и.м., дубова м.н., королева м.в.

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцраз-вития, г. Москва

введение.Боль является одним из самых распространенных

клинических симптомов и синдромов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому пробле-ма обезболивания имеет общемедицинский характер. широкое распространение в комплексном лечении боле-вых синдромов получили современные методы физио- и рефлексотерапии, в т.ч. чрескожная электронейростиму-ляция (чЭНс) [1]. Это связано с простотой применения, неинвазивностью, достаточной эффективностью метода, а также – с отсутствием токсичности и аллергических ре-акций, что предполагает его длительное использование.

в настоящее время разработана группа аппаратов с динамически меняющимися параметрами электрости-муляции в зависимости от импеданса тканей в зоне воз-действия, что значительно повышает эффективность ле-чения за счет снижения привыкания (адаптации) нервных элементов к электрическим стимулам. Эта разновидность чЭНс получила название динамической электронейро-стимуляции (дЭНс), которая реализована в аппаратах группы «дЭНАс» и «диадЭНс». На сегодняшний день ди-намическая электронейростимуляция получает все боль-шее распространение среди методов и средств физио- и рефлексотерапии [2]. особенно велико значение дЭНс при лечении болевых синдромов различной этиологии и локализации. Изучению клинической эффективности этого метода посвящены многочисленные исследования, однако до сих пор существуют лишь единичные работы, посвященные изучению фундаментальных механизмов влияния дЭНс на гомеостаз.

Нами проведены клинические и физиолого-биохимические исследования по изучению механизмов саногенеза при динамической электростимуляционной терапии. Изучены наиболее важные гомеостатические показатели, имеющие отношение к механизмам стресса, боли и обезболивания [3, 4, 5, 6, 7].

материалы и методы.комплексные исследования проведены у 19 больных в

возрасте от 30 до 70 лет (из них – 3 мужчин и 16 женщин) с болевыми синдромами различного генеза: у 18 больных – с вертеброгенными болевыми синдромами шейной, груд-ной и поясничной локализации, у 8 больных – с цефал-гиями различного генеза (у 2 – на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза, у 6 – на фоне вегето-сосудистой дистонии), у 3 больных – с суставным алгическим синдромом (у 2 – с синдромом Рейтера, у 1- с неспецифическим артритом), у 2 больных – с болевым синдромом в результате острой травмы позвоночника и конечностей, у 1 больного – с псевдоорганическим боле-вым синдромом в ногах.

Наряду с клиническим обследованием до и после первого сеанса, а также после курса лечения применя-лись функциональные, биохимические и психологиче-ские методы, такие как ультразвуковая допплерография (уздг), электроэнцефалография (ЭЭг), изучение энер-гообмена мозга методом регистрации уровня посто-янного потенциала (уПП), вариабельность сердечного ритма (всР), метод многомерной (вербально-цветовой) оценки боли. определялся ряд биохимических показате-лей: общий антиоксидантный статус (TAS) как показатель многоуровневой системы антиоксидантной защиты орга-низма и перекисное окисление липидов (Пол); гормоны, ответственные за стресс-реакцию; биохимические и гор-мональные маркеры углеводного, белкового, жирового и

минерального обмена; гормоны щитовидной железы.динамическая электронейростимуляция проводилась

аппаратом «диадЭНс» в комфортном режиме с частотой 77 гц в сегментарных зонах позвоночника, зонах локаль-ной болезненности, в акупунктурных точках на конечно-стях в соответствии с топикой пораженных сегментов по-звоночника и в акупунктурных точках общего действия.

результаты исследований.у всех пролеченных пациентов наблюдалась поло-

жительная динамика: улучшилось общее самочувствие, нормализовался сон, повысилась работоспособность, стабилизировалось психоэмоциональное состояние, значительно уменьшился или полностью исчез бо-левой синдром (за исключением 1 пациента с психо-органическим синдромом). выраженный эффект на-блюдался уже на первом сеансе, но он был нестойким. значительное уменьшение болевого синдрома, а чаще все-го – стойкое его устранение проявлялось к 5–7-му сеансу. к 10–12-му сеансу помимо болевого синдрома регресси-ровала и другая клиническая симптоматика. в контрольной же группе (группе больных с вертеброгенными болевыми синдромами, получавшими медикаментозную терапию, лФк, ФТл, массаж без применения дЭНс) регресс боле-вого синдрома и остальной неврологической симптома-тики наблюдался в значительно более длительные сроки (после 5–6-й недели) и результат лечения был нестойким.

Исследование реакции измененного кровотока в основных экстракраниальных и периферических арте-риях нижних конечностей (по данным уздг) в процессе курсового лечения дЭНс выявило практически у всех наблюдавшихся больных положительную динамику. Тен-денция к нормализации церебрального и перифериче-ского кровотока развивалась, начиная с первого сеанса лечения. существенное улучшение экстракраниального мозгового кровотока отмечалось уже к середине кур-са лечения. Проведение электростимуляции по точкам шейно-воротниковой области способствовало устране-нию избыточных тонических реакций в бассейнах позво-ночной и внутренней сонной артерий, позволяло увели-чивать скорость кровотока в сосудистом русле мозга и предотвращать тем самым развитие функциональных на-рушений церебральной гемодинамики.

Электростимуляция по точкам пояснично-крестцового отдела позвоночника сопровождалась улучшением пока-зателей гемодинамики нижних конечностей, в том чис-ле и у пациентов с начальными признаками окклюзии, у которых скоростные показатели в большинстве иссле-дованных артерий в результате проводимого лечения приблизились к норме, что указывало на улучшение про-ходимости артерий.

Таким образом, клиническая эффективность дина-мической электростимуляции сопровождалась восста-новлением адекватных реакций церебральной и пери-ферической гемодинамики, что подтвердилось данными уздг.

данные, полученные в результате спектрального ана-лиза всР, свидетельствовали о сложном пути воздей-ствия изучаемого метода электростимуляции на адапта-цию. После первой процедуры отмечалось выраженное усиление симпатической активации, что выражалось в увеличении показателей индекса напряжения по Баев-скому и амплитуды моды. отмеченное в процессе лече-ния усиление мощности спектра медленных волн свиде-тельствовало об активации надсегментарных структур, в



64

том числе неспецифических систем ствола, диэнцефаль-ной области, гипофизарно-гипоталамического и корко-вого уровней регуляции кровообращения, указывало на перестройку механизмов адаптивной регуляции [8]. Эта тенденция нарастала к середине курса, и только после 7–8-й процедуры отмечалось уменьшение симпатиче-ской активации и снижение индекса напряжения (рис. 1). следует отметить, что у пациентов с исходно повышен-ным артериальным давлением наблюдалась сходная ди-намика Ад – вначале небольшое повышение, после 6–8-й процедуры – тенденция к нормализации и постепенное снижение, достигающее 10–12 единиц после курса лече-ния по сравнению с исходными данными.

Рис. 1. Динамика индекса напряжения при изучении вариабельности сердечного ритма при ДЭНС

Исследование энергообмена мозга методом ре-гистрации уровня постоянного потенциала (уПП) по-казало, что процедуры дЭНс сопровождаются выра-женным повышением энергообмена мозга, особенно в лобно-центральных отделах доминантного полушария, что вызвало усиление межполушарной асимметрии.

После 6–8-й процедуры отмечалась постепенная норма-лизация показателей межполушарной асимметрии и воз-вращение средних показателей энергообмена к возраст-ной норме. При этом уПП в лобно-центральных областях оставался несколько выше исходного, что свидетель-ствовало об активирующем влиянии на кору со стороны стволовых структур диэнцефального уровня [9].

Признаки функциональной активации головного мозга выявлены и в ЭЭг исследованиях. После 1-й процедуры наблюдалось снижение мощности альфа-ритма, умень-шение зональных различий и повышение уровня коге-рентности в области корковых ритмов (альфа и бета), что проиллюстрировано на рис. 2. После курса дЭНс наблю-далось восстановление мощности альфа-ритма и нор-мализация показателей межполушарной асимметрии, но оставались повышенными показатели когерентности между различными областями мозга в области корковых ритмов, что свидетельствовало о более высоком уровне функциональной активности мозга по сравнению с фо-ном (рис. 2).

По данным биохимических исследований, у всех пациентов имелся исходно сниженный уровень обще-го антиоксидантного статуса (TAS), динамика которого представлена на рис. 3, и повышенная активность пере-кисного окисления липидов (Пол). как известно, бо-левой синдром сопровождается активацией Пол; чем выше активация Пол, тем ниже уровень антиоксидант-ной защиты. Известно, что поддержание окислительно-антиоксидантного равновесия (оАР) является важнейшим механизмом гомеостаза живых систем. Необходимость в постоянном поддержании оАР обусловлена токсическим действием молекулярного кислорода атмосферы на ма-кромолекулярные и супрамолекулярные структуры жи-вого организма, в результате чего происходит активация Пол мембран и, соответственно, активация свободно-радикального окисления (сРо), которые лежат в основе патогенеза многих заболеваний человека – сердечно-сосудистых, онкологических болезней, воспалительных, инфекционных, дистрофических, травматических, радиа-ционных поражений и всех заболеваний, сопровождаю-щихся болевым синдромом [10,11,12,13].

Рис. 2. Распределение спектральной мощности альфа-ритма в процессе ДЭНС

Положительный клинический эффект дЭНс сопрово-ждался снижением активности Пол и повышением уровня TAS, что свидетельствовало о повышении уровня антиок-сидантной защиты (рис. 3). Полученные данные позволяют предположить, что дЭНс является средством повышения антиоксидантной защиты, что может играть определен-ную роль для профилактики онкологических заболева-ний, сердечно-сосудистой патологии, воспалительных,

инфекционных и дегенеративно-дистрофических забо-леваний. однако такой эффект дЭНс имеет место толь-ко при удовлетворительном уровне адаптации. в случае нахождения пациента в состоянии хронического стресса (при истощении резервов адаптации) повышения антиок-сидантной защиты не происходит, что и наблюдалось у 2 больных с исходно сниженным уровнем адаптации.



65

Рис. 3. Динамика тотального антиоксидантного статуса (TAS) в процессе ДЭНС

у большинства больных (70%) на фоне проводимой дЭНс снижался уровень таких стресс-реализующих гор-монов, как АкТг и кортизол, что указывает на выражен-ное влияние этого метода на антистрессорную и антино-цицептивную системы организма пациентов. лишь у 30% больных, которые, по данным клинического обследова-ния, находились в состоянии продолжительного хрониче-ского стресса, на сеансе значения АкТг возрастали, что можно расценить как развитие стрессовой, стимуляци-онной анальгезии.

Была прослежена также динамика соматотропного гормона (сТг) в процессе дЭНс у исследуемых боль-ных. Исходно у большинства пациентов (70%), которым по данным клинического обследования соответствовала стадия тревоги стресса, был значительно снижен уро-вень сТг (рис. 4, фон), что косвенно свидетельствовало о снижении иммунитета у данной категории больных (учи-тывая влияние и роль сТг на состояние иммунной систе-мы). Под влиянием курсового лечения у этих пациентов исходно сниженный уровень сТг в крови повышался, до-стигая нижней границы физиологической нормы (рис. 4, курс), что косвенно можно было расценить как повыше-ние их иммунного статуса, а также позволило говорить о стрессовой аналгезии.

Рис. 4. Динамика СТГ в процессе ДЭНС

у 2 больных с продолжительным и хроническим стрес-сом уровень сТг, находясь в пределах референтной зоны, в процессе дЭНс снижался и к концу курса оставался ниже нормы, что можно было расценить, с одной сторо-ны, как проявление антистрессорного и аналгетического действия дЭНс, а с другой – как напряжение механизмов Ао-защиты, исчерпание Ао-резервов, характеризующих стадию истощения адаптационных резервов.

Было выявлено выраженное влияние дЭНс на состо-яние углеводного обмена, которое оценивали по дина-мике изменения уровня инсулина, с-пептида и глюкозы в крови.

Под влиянием дЭНс у большинства больных проис-ходило достоверное снижение содержания инсулина в крови в пределах физиологической нормы, что служило мощным стимулом секреции новых его количеств и по-зволяло говорить об ауторегуляции секреции инсулина [11]. После курса дЭНс у пациентов с исходно нормаль-ными показателями уровня инсулина происходило его восстановление практически до исходного уровня, а у 2 человек с небольшим снижением уровня инсулина до нижней границы нормы наблюдалось даже умеренное его повышение по сравнению с исходным уровнем. Аналогич-ная динамика была выявлена и по снижению с-пептида и глюкозы в крови, что является косвенным признаком по-вышения уровня энергообмена мозга.

На основании полученных данных по динамике угле-водного обмена можно предположить, что дЭНс способ-ствует ауторегуляции углеводного обмена, что может яв-ляться показанием для использования этого метода для профилактики и лечения сахарного диабета.

Была выявлена корреляция положительной клиниче-ской динамики с нормализацией гормонального статуса щитовидной железы, который до лечения у большинства пациентов был снижен (рис. 5). данные результаты сви-детельствуют о выраженном тиреотропном действии динамической электронейростимуляции и возможности применения этого метода для профилактики и лечения гипотиреозов.

Рис. 5. Динамика индекса периферической конверта-ции гормонов щитовидной железы в процессе ДЭНС

обсуждение результатов исследований.Полученные данные свидетельствуют о больших воз-

можностях динамической электронейростимуляции не только в борьбе с болевым синдромом. дЭНс направле-на на повышение активности регуляторных и защитных подсистем организма, повышение резистентности орга-низма и нормализацию гомеостаза.

Исследования выявили включение антиоксидантных механизмов защиты на фоне дЭНс. впервые показана корреляция между снижением болевого синдрома и по-вышением уровня общего антиоксидантного статуса под влиянием динамической электронейростимуляционной терапии.

снижение у большинства больных уровня таких стресс-реализующих гормонов, как АкТг и кортизол по-казывает выраженное влияние на антистрессорную и ан-тиноцицептивную системы организма пациентов.

динамика уровня инсулина, с-пептида и глюкозы с учетом ауторегуляции секреции инсулина позволяет сде-лать предположение о включении анаболических реакций в организме и дальнейшем усилении энергетического потенциала. Это подтвердилось данными физиологиче-ских исследований (всР, уПП, ЭЭг), где были выявлены четкие признаки активации надсегментарных структур.

учитывая все вышесказанное, можно сделать вывод, что саногенетическое действие динамической электро-стимуляционной терапии при лечении болевых синдро-мов происходит вначале за счет активации, стрессовой



66

мобилизации энергетических ресурсов мозга. При этом усиливается централизация, повышается участие корко-вых структур мозга в регуляции гомеостаза как за счет ак-тивации доминантного полушария коры головного мозга, так и за счет активации стволовых структур диэнцефаль-ного уровня, где находятся важнейшие центры контроля гормонального обмена и поддержания основных гомео-статических констант. в дальнейшем (после окончания курса дЭНс) происходит децентрализация процесса и постепенная нормализация электрофизиологических и биохимических показателей.

Заключение.все вышесказанное позволяет рассматривать дЭНс

как вариант активационной терапии по гаркави л.х., ква-киной е.Б., т.е. терапии путем вызова и поддержания в ор-ганизме антистрессорных реакций, в результате которых повышается активность регуляторных и защитных подси-стем организма, повышается резистентность, нормали-зуется гомеостаз [14]. Это метод неспецифической па-тогенетической терапии. задачей ее является выведение организма из состояния стресса, которое лежит в основе многих патологических процессов, в том числе – болевых синдромов. При этом формируется нужное функциональ-ное состояние, при котором организм сам способен бо-роться с имеющимися нарушениями, т.е. воздействие на патологический процесс является опосредованным. При

этом для достижения максимального терапевтического эффекта необходимо систематическое повторение воз-действий по определенному алгоритму (так как эффект разовых или несистематически повторяющихся воздей-ствий весьма кратковременен), а также – тщательный подбор дозы воздействия, особенно больным, длитель-но страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями с исходно сниженным уровнем адаптации, для которых необходимо уменьшать нагрузку, чтобы не привести к срыву адаптации и ухудшению состояния. в связи с этим с целью предотвращения передозировки воздействия был разработан специальный режим «минимальной эф-фективной дозы», реализованный в приборах «дЭНАс» и «диадЭНс», который на основе автоматического ана-лиза динамики импеданса в подэлектродной зоне позво-ляет для каждого пациента подбирать индивидуальную безопасную дозу воздействия, вызывающую устойчивый терапевтический эффект [15].

Полученные клинические и физиолого-биохимические данные позволяют расширить сферу применения метода динамической электронейростимуляции и рекомендо-вать его в качестве метода физио- и рефлексотерапии как при лечении болевых синдромов, так и в комплекс-ном лечении широкого спектра заболеваний, связанных со снижением резистентности организма и различными вариантами нарушения гомеостаза.

сПисок литератУры1. зарайская с.М., Иванова Т.в., Мейзеров е.е., шестков Б.П. Электростимуляционные методы рефлексотерапии. обзор литературы //

МРж. – 1988. – Раздел IX. – № 4. – с. 40–46.2. Мейзеров е.е. динамическая электронейростимуляция в физио- и рефлексотерапии // Рефлексотерапия. – 2003. – № 4(7). – с. 20–24.3. краснова л.Б., черныш И.М., королева М.в., Малахов в.в., чернышев в.в., Мейзеров е.е. дЭНс как метод активационной терапии. //

Рефлексотерапия. – 2005. – № 1(12). – с. 24–28.4. Мейзеров е.е., черныш И.М., дубова М.Н., королева М.в., Адашинская г.А., краснова л.Б. Электродинамическая рефлексотерапия в

комплексном лечении болевых синдромов. Тез. докл. Межрегиональной сибирской научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь» 10–12 сентября 2002 г. Новосибирск. – с. 54–55. (6).

5. Мейзеров е.е., черныш И.М., дубова М.Н. динамическая электронейростимуляция при обезболивании и лечении функциональных рас-стройств // Анестезиология и реаниматология. – 2002. – № 4. – с. 31–34.

6. Мейзеров е.е., Адашинская г.А., черныш И.М., Решетняк в.к. динамическая электростимуляция в лечении болевых неврологических синдромов // кремлевская медицина. – 2003. – № 2. – с. 59–61.

7. черныш И.М., дубова М.Н., королева М.в., Адашинская г.А., Мейзеров е.е. Предварительные результаты оценки применения динами-ческой электронейростимуляции в неврологической практике // Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России / сборник материалов Научной юбилейной конференции, посвященной 25-летию со дня открытия в Москве центрального научно-исследовательского института рефлексотерапии. – М.: Федеральный научный клинико-экспериментальный центр традиционных методов диагностики и лечения Мз РФ, 2002. – с. 139–144 (5)

8. Баевский Р.М., Берсенева А.П. оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина. – 1997. – 235 с.9. Фокин в.Ф., Пономарева Н.в. Интенсивность церебрального энергетического обмена: возможности его оценки электрофизиологиче-

ским методом // вестн. РАМН. – 2001. – № 8. – с. 38 – 43.10. Барабой в.А. Роль перекисного окисления в механизме стресса // Физиол.журн. –1989. – Т. 35. – № 5. – с. 85–9711. држевецкая И.А. основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы. М.: «высшая школа». – 1994. – 256 с.12. зозуля Ю.А., Барабай в.А., сутковой д.А. свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при патологии головного мозга.-М.:

«знание –М», 2000. – с. 266–281.13. Hall E.D., Braughler J.H. Central nervous system trauma and Stroke. Ii Physiological evidence for involvement of oxygen radicals and lipid

peroxidation. // Free Rad. Biol.Med. –1989. – 6. – Р. 303–313. 14. гаркави л.х., квакина е.Б., кузьменко Т.с. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активации как путь к здоровью

через процессы самоорганизации – М.: «Имедис», 1998. – 656 с. (1)15. Мейзеров е.е., гуров А.А., королева М.в. к вопросу о физиологическом обосновании дозировки воздействия при динамической электро-

нейростимуляции // Традиционная медицина. – 2004. – № 1 (2). – с. 58–61.

реЗюмев статье рассматриваются итоги проведенных клинических и физиолого-биохимических исследований эффектив-

ности динамической электронейростимуляции (дЭНс) при лечении болевых синдромов различного генеза, обосно-вываются механизмы влияния дЭНс на гомеостаз.

Результаты проведенных исследований позволяют сделать вывод о выраженном влиянии дЭНс на антистрессор-ную и антиноцицептивную системы организма пациентов, выявляют повышение общего антиоксидантного статуса на фоне дЭНс, нормализацию гормонального статуса щитовидной железы, ауторегуляцию углеводного обмена, включе-ние анаболических реакций и дальнейшее усиление энергетического потенциала после курса динамической электро-стимуляции.

ключевые слова: динамическая электронейростимуляция, гомеостаз, общий антиоксидантный статус, анти-стрессорная и антиноцицептивная системы, гормональный статус щитовидной железы, углеводный обмен.

SummaryIn article are considered totals called on clinical and physiology-biochemical studies to efficiency dynamic electric of nerves

stimulation (DENS) at treatment algesic(painful) syndrome different genesis, are motivated mechanisms of the influence DENS on homeostasis.

The Results of the called on studies allow to draw a conclusion about expressed influence DENS on antistress and antinociceptives systems of the organism patient, reveal increasing general antioxidative status on background DENS, normalization hormonal status of the thyroid gland, autoregulation carbohydrate metabolism, cut-in anabolic reaction and the most further reinforcement of the energy potential after course dynamic electrostimulation.

Keywords: dynamic electroneurostimulation, homeostasis, general antioxidative status, antistress and antinociceptives systems, hormonal status of the thyroid gland, carbohydrate metabolism.



67

контакты.Черныш ирина михайловна. служебный адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 (Ректорат); т. 8(495)609-14-00, доб.30-41(факс), доб.30-75 е.mail: [email protected];дубова маргарита никитична. служебный адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 (Ректорат); т. 8(495)609-14-00, доб.30-41(факс), доб.30-75 E.mail: [email protected];королева марина. служебный адрес: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2 (Ректорат); т. 8(495)609-14-00, доб.30-41(факс), доб.30-75 E.mail: [email protected].

иЗменениЯ Уровней Белков крови При совместном воЗдействии антиортостатиЧеской ГиПокинеЗии и Блокатора K+/H+атФаЗы омеПраЗолаУдк 612.062

ларина о.н., ведущий научный сотрудник, к.б.н.;

Беккер а.м., лаборант-исследователь,к.б.н.

Учреждение РАН «Государственный научный центр Российской Федерации – Институт медико-биологических про-блем», г. Москва

аннотация.Исследовано влияние ингибитора K+/H+АТФазы

омепразола на плазматические уровни белков острой фазы при кратковременном пребывании испытателей-добровольцев в антиортостатической гипокинезии (-15о). Эффекты терапевтических доз препарата, применяемого на фоне антиортостатического воздействия, проявля-лись в существенном снижении концентраций α1-кислого гликопротеина и гаптоглобина, в то время как содержа-ние в крови α1-антитрипсина и α2-макроглобулина со-кращалось в период антиортостаза как в присутствии омепразола, так и в контрольной серии без использова-ния фармпрепарата. Предполагается, что воздействие омепразола могло оказать дестабилизирующее воздей-ствие на эритроцитарные мембраны, а также мембраны лизосом.

введение.омепразол (омез) относится к первому поколению

препаратов, ингибирующих K+/H+АТФазу, называемую также «протонным насосом», в париетальных клетках же-лудка. как и все лекарственные средства, относящиеся к классу ингибиторов K+/H+АТФазы, омепразол оказы-вает фармакологическое действие путем образования дисульфидных связей с молекулой-мишенью и блокиро-вания секреции соляной кислоты во внеклеточное про-странство. Ингибиторы K+/H+АТФазы зарекомендовали себя как средство первого выбора при коррекции различ-ных нарушений, связанных с неблагоприятными эффек-тами выделяемой желудком кислоты. Так же как и другие блокаторы K+/H+АТФазы первого поколения, омепразол характеризуется недостаточно высокой избирательно-стью, в частности, известны такие побочные эффекты препарата, как подавление активности карбоангидразы [1], а также взаимодействие с другими лекарственными средствами [2].

как известно, одним из физиологических эффектов наземного моделирования условий микрогравитации является повышение секреторной активности желудка [3], негативно отражающееся на способности организ-ма приспосабливаться к измененным условиям среды. в учреждении Российской академии наук государствен-ном научном центре Российской Федерации – Институте медико-биологических проблем РАН (гНц РФ – ИМБП РАН) группой под руководством к.м.н. Афонина Б.в. проводились исследования, направленные на провер-ку возможности применения омепразола в целях меди-каментозной коррекции обусловленного имитируемой микрогравитацией гиперсекреторного синдрома, при выполнении которых использовалась модель антиорто-статической гипокинезии (АНог). Имеющиеся экспери-

ментальные данные указывают, что пребывание в усло-виях микрогравитации может модифицировать эффекты применения фармакологических средств [4]. как уже от-мечалось выше, принадлежность омепразола к первому поколению фармакологических средств – блокаторов K+/H+АТФазы повышает риск появления нежелательных по-следствий его использования в условиях имитируемой микрогравитации.

Переход к сниженной гравитации вызывает адаптив-ные перестройки различных функциональных систем организма, к числу которых относится ответ со стороны врожденного (неспецифического) иммунитета, о чем свидетельствует индукция механизмов реакции острой фазы [5–7]. к наиболее ярким проявлениям острофазно-го ответа относятся изменения экспрессии группы бел-ков плазмы крови, объединяемых под названием белки острой фазы, которые, помимо того, что являются важ-ным звеном адаптивных изменений в организме, могут служить индикатором ряда физиологических и биохи-мических процессов. в данной работе была проверена гипотеза о том, что омепразол, применяемый в условиях АНог для купирования избыточной секреторной актив-ности клеток желудка, может также оказывать влияние на реализацию механизмов острофазного ответа. с этой целью у испытателей во время кратковременного пре-бывания в условиях АНог, осуществлявшегося на фоне приема омепразола, были измерены плазматические концентрации белков острой фазы.

материалы и методы исследования.Исследования проводили на базе клинического ста-

ционара гНц РФ – ИМБП РАН до и во время пребывания испытателей в условиях АНог (-15о) (научные руководите-ли – д.м.н., профессор ларина И.М. и к.м.н. Афонин Б.в.). Программа исследований была одобрена комиссией по биомедицинской этике гНц РФ-ИМБП РАН. обследуемую группу составили 8 добровольцев (возраст 25,9±5,8 лет, рост 182±9 см, вес 80,2±7,6 кг), находившихся в одинако-вых климатических условиях и получавшие стандартный рацион питания. водопотребление не ограничивалось. для проведения исследований были получены информи-рованные согласия испытателей [8].

Перед антиортостатическим воздействием в утренние часы, после 10-12-часового интервала в приеме пищи, проводилось взятие фоновых образцов крови. Перевод испытателей в антиортостатическое положение происхо-дил в тот же день в 20 ч. однократный пероральный при-ем омепразола в дозе 20 мг осуществлялся в 22 ч. (через 2 часа после начала антиортостатической гипокинезии). На следующий день в 8 ч. (через 12 часов после начала антиортостатической гипокинезии) выполнялось по-



68

вторное взятие крови. контрольная серия исследований проводилась с теми же обследуемыми, принимавшими плацебо, в тех же условиях АНог продолжительностью 16 часов. для шести испытателей воздействие АНог с при-менением омепразола предшествовало контрольному воздействию (АНог + плацебо), в двух случаях соблюда-лась обратная последовательность воздействий. Интер-вал между двумя периодами пребывания индивидуумов в АНог (серия с омепразолом и контрольная серия) коле-бался от 2 до 13 дней.

концентрации α1-антитрипсина (α1-АТ), α1-кислого гликопротеина (α1-АGP), α2-макроглобулина (α2-М) и гаптоглобина (Нр) определяли в сыворотке крови имму-нотурбидиметрическими методами на биохимическом анализаторе «колибри» (Техномедика, Россия) с исполь-зованием наборов реактивов Sentinel (Италия)1)._____________________________________________1) Ошибка метода в диапазоне измеренных в настоящей работе концентраций белков (коэффициент вариабель-ности): α1-АТ – 2.31%, α1-АGP – 3.79% ч 4.10%, α2-М – 3.03%, Нр –3.87.

обработку количественных данных выполняли с по-мощью программного обеспечения STATISTICA, версия 6.0. При оценке статистической достоверности различий между выборками использовали тест вилкоксона для за-висимых переменных.

результаты и их обсуждение.следствием пребывания испытателей в антиорто-

статическом положении стали изменения сывороточных уровней всех исследованных белков. в характере обна-руженных сдвигов Hp и α1-АТ наблюдалась зависимость от использования фармакологического препарата (табл. 1): если по результатам определения концентраций этих белков в контрольной серии невозможно судить о наличии каких-либо общих тенденций в обследуемой группе, то в серии с применением омепразола явно превалировало снижение уровней этих белков. Различия между экспери-ментальными сериями для гаптоглобина были статисти-чески значимыми. концентрации α1-кислого гликопроте-ина и α2-макроглобулина проявили в АНог достоверное снижение независимо от применения фармпрепарата.

Таблица 1. Изменения концентраций белков крови в исследовании с 12-часовой АНОГ (% к фоновым значениям, М ± σ)

а1-Антитрипсин а1–кислый гликопротеин а2-Макроглобулин гаптоглобин

контроль -0.05 ± 11.41 -5.5 ± 4.9 * -4.50 ± 4.88 3.76 ± 7.31

омез -6.65 ± 7.44* -7.2 ± 5.1 * -5.11 ± 3.74* -6.96±4.88*•

* отличия достоверны по отношению к фону, р < 0.05

•отличиядостоверныпоотношениюкконтрольнойсерии,р<0.05

Антиортостатическая гипокинезия является одним из методов имитации физиологических эффектов микро-гравитации в наземных условиях. во многом сходное влияние на человеческий организм оказывает пребыва-ние в водной иммерсии. Полученные ранее в исследо-вании с иммерсией данные свидетельствовали о раз-нонаправленных изменениях α1-АТ, снижении α1-АGP и повышении уровней Нр и α2-М на начальном этапе воз-

действия (первые измерения были сделаны через 48 ча-сов пребывания в иммерсии) [5, 6]. в нашем исследова-нии 16-часовое воздействие «чистой» АНог проявилось в разнонаправленных изменениях α1-AT относительно ис-ходного уровня в достаточно широком диапазоне значе-ний (–18,2% ч +14,7%) (рис. 1) и снижении α1-AGP и α2-М у большинства испытателей (рис. 2, 3).

Рис. 1. Индивидуальные отклонения концентрации α1-антитрипсина от исходного уровня после 12-часовой АНОГ (% к фоновым значениям)

а – контрольная серия; б – серия с применением омепразола

Рис. 2. Индивидуальные отклонения концентрации α1-кислого гликопротеина от исходного уровня после 12-часовой АНОГ (% к фоновым значениям)


испытатель испытатель




69

Рис. 3. Индивидуальные отклонения концентрации α2-макроглобулина от исходного уровня после 12-часовой АНОГ (% к фоновым значениям)



все исследованные плазматические белки являются представителями белков острой фазы, общий признак ко-торых – изменение интенсивности синтеза в ответ на раз-личные локальные или системные нарушения, вызванные инфекцией, повреждением тканей, неопластическим ро-стом и иммунологическими расстройствами [9, 10]. Име-ются данные о том, что на ранних стадиях развертывания реакции острой фазы может происходить снижение плаз-матического уровня ингибиторов протеолиза, поскольку темпы их синтеза недостаточны для компенсации актив-ности лизосомальных протеолитических ферментов, по-вышенное поступление которых в кровь является одним из проявлений реакции острой фазы [11]. как известно, α1-AT и α2-М выполняют функции ингибиторов протеолиза – при избыточном содержании протеолитических ферментов в крови они образуют комплексы с молекулами протеаз, которые узнаются клетками ретикуло-эндотелиальной си-стемы и выводятся из сосудистого русла. Не исключено, что наблюдаемые случаи снижения концентраций α1-АТ и α2-М могли быть следствием подобных событий.

Таким образом, кратковременная имитация эффек-тов сниженной силы тяжести может сопровождаться уменьшением содержания в крови белков-ингибиторов протеолиза у некоторых индивидуумов. При этом ис-пользование омепразола приводит к более выраженному снижению уровня α1-антитрипсина, обладающего при-знаками статистической достоверности.

Реакции гаптоглобина были аналогичны α1-АТ: во вре-мя АНог без применения фармпрепарата наблюдались разнонаправленные изменения по отношению к исходным величинам (рис. 4), под влиянием омепразола происходи-

ло статистически достоверное уменьшение концентрации Нр в обследованной группе, причем снижение показате-ля происходило у всех индивидуумов. здесь следует за-метить, что в исследовании с иммерсией наблюдалось устойчивое повышение уровня гаптоглобина, достигавшее значительных величин уже после 2 суток воздействия – к моменту первого взятия крови в указанном экспери-менте. выявленный факт находится в соответствии с из-вестной моделью поведения этого белка, относящегося к «сильным» позитивным (то есть реагирующим интенси-фикацией синтеза в ответ на воздействие) белкам острой фазы. в нынешнем же исследовании сочетанное воздей-ствие антиортостатического положения и омепразола (но не воздействие чистой АНог) приводило к противополож-ным изменениям. Известно, что главной функцией гапто-глобина является связывание свободного гемоглобина плазмы с образованием трудно диссоциирующих ком-плексов, которые затем разрушаются в печени. в литера-туре содержатся сведения о том, что в отношении старых фармпрепаратов – блокаторов K+(Na+)/H+АТФаз известна возможность повышения гемолиза [12]. На этом основа-нии можно предположить, что последствием совместного воздействия АНог и омепразола могла стать дестабили-зация мембран эритроцитов, а также (учитывая снижение содержания протеазных ингибиторов α1-АТ и α1-М) и ли-зосомальных мембран. Поскольку гаптоглобин обладает способностью инактивировать лизосомальную протеазу катепсин B [13], в случае выброса протеолитических фер-ментов из лизосом можно также ожидать снижения со-держания гаптоглобина в плазме.

Рис. 4. Индивидуальные отклонения концентрации гаптоглобина от исходного уровня после 12-часовой АНОГ (% к фоновым значениям)



Такие свойства Hp, как ингибирование метаболизма нейтрофилов, снижение реакции моноцитов на хемоат-трактанты, угнетение пролиферативного ответа моно-нуклеаров крови на митогены, подавление продукции антител [14, 15, 16], предполагают наличие противовос-палительной активности белка, которая, соответственно, может зависеть от его пула в крови, изменяющегося при применении омепразола на фоне АНог.

как было отмечено выше, во время антиортостатиче-ского воздействия имело место достоверное снижение концентрации в крови α1-кислого гликопротеина. Измене-ния такой же направленности происходили в крови испы-тателей и в период пребывания в иммерсии (но не после ее окончания, когда быстрый рост уровня белка иллюстри-ровал его принадлежность к сильным позитивным белкам острой фазы) [7]. Причина наблюдаемого сокращения



70

плазматического пула α1-AGP в настоящее время неясна, однако краткость временного интервала, по прошествии которого отмечались выраженные сдвиги концентраци-онного показателя, предполагает, что повышенное выве-дение белка более вероятно, чем подавление процессов синтеза и секреции во внутрисосудистое пространство. α1-AGP является транспортным белком крови, перенося-щим вещества с щелочными и нейтральными свойствами, к числу которых относятся и фармакологические средства. омепразол, являясь слабым основанием [17], также взаи-модействует с молекулами α1-AGP: 95% присутствующего в кровотоке омепразола связано с альбумином и α1-кислым гликопротеином. Наблюдавшееся в эксперименте с АНог снижение уровня α1-AGP могло отразиться на соотноше-нии между свободной и связанной фракциями омепразола. следовательно, снижение уровня α1-кислого гликопротеи-на на ранних стадиях адаптации к антиортостатическому положению может изменять эффекты препарата даже при его назначении в стандартных дозировках.

Заключение.Результаты исследования показали, что наличие в ор-

ганизме терапевтических уровней омепразола изменяет реакции гаптоглобина и усиливает тенденцию к снижению содержания α1-антитрипсина при кратковременном пре-

бывании в антиортостатическом положении (-15о), причем наиболее вероятными причинами отмеченных эффектов являются соответственно дестабилизация мембран эри-троцитов и повышение протеазной активности крови. Нельзя исключить, что за наблюдаемыми концентрацион-ными сдвигами белков могут стоять и другие функциональ-ные изменения, индуцированные совместным действием антиортостатической гипокинезии и омепразола, однако для их выяснения требуется проведение дополнитель-ных экспериментов, которые должны включать прямые исследования состояния мембран эритроцитов, уровней протеаз и белков-переносчиков в крови, а также исследо-вания динамики плазматических белков при изолирован-ном действии омепразола. Необходимо также получить более подробные представления о закономерностях из-менений уровней белков при различной продолжитель-ности антиортостатического воздействия. Тем не менее, выявленные изменения белков крови предоставляют от-четливые указания на необходимость учета возможности модификации эффектов, производимых блокаторами K+/H+АТФазы, под влиянием измененной гравитации, а также подчеркивают целесообразность использования в этих условиях высокоспецифичных препаратов, обладающих минимальными побочными действиями.

сПисок литератУры1. Puscas I., Coltau M., Baican M., Domuta G. // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1999. – V 290, N 2. – P. 530–534.2. de Korwin J.D., Ducrottй P., Vallot T . // Presse. Med. – 2004. – V 33, N 11. – P. 746–754.3. смирнов к.в. Пищеварение и гипокинезия. М.: Медицина, 1990. – 224 с.4. синтрон Н.М., Путча л. Фармакокинетика в полете. 1997 / космическая биология и медицина.человек в космическом полете. Т. III. кн. 2.

с. 469-486.5. ларина о.Н. //Авиакосмическая и экологическая медицина. – 1994. – Т. 28, № 2. – с. 42–47.6. ларина о.Н., Беккер А.М. // вестник восстановительной медицины. 2008. – Т. 29, № 6. – с. 29–31.7. ларина о.Н., Беккер А.М. // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2009. – Т. 43, № 1. – с. 52–56.8. Пахарукова Н.А., Носовский А.М., Пастушкова л.х. и др. // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2009. – Т. 43, № 4. – с. 60–66.9. Koj A. Metabolic studies of acute phase proteins. In: Pathophisiology of plasma protein metabolism-New York, London: Plenum, 1984. – P. 221–248.10. Kushner J. The acute phase response: an overview. In:Methods in enzymology -San Diego: Academic Press, 1988. – Vol. 163. – P.373–383.11. Fritz H. Proteinase inhibitors in severe inflammatory processes (septic shock and experimental endotoxaemia): biochemical, pathophysiological and

terapeutic aspects.- In: protein degradation in health and disease. Ciba Foundation Symposium 75. Amsterdam, Oxford, New York, 1980, P. 351 – 375.12. Weiss E., Lang H.J., Bernhardt I. // Bioelectrochemistry. 2004. V. 62, N 2. P 35-4013. Snellman O., Sylven B. // Experientia. 1974. V. 30. P. 1114 – 1116.14. Huntoon K.M., Wang Y., Eppolito C.A., et al. // J. Leukoc. Biol. 2008. V. 84. N 1. C. 170-181.15. Oh S.K., Pavlotsky N., Tauber A.J. // J. Leukoc. Biol. 1990. V. 47. P. 142 – 146.16. Oh S.K., Kim S.H., Walker J.E. // J. Natl. Cancer Inst. 1990. V. 82. P. 934 – 938.17. Udupa N. Proton Pump Inhibitors – An Overview. http://www.pharmainfo.net/reviews/proton-pump-inhibitors-overview. 06.12.2006.

реЗюмеу 8 испытателей, находившихся в кратковременной антиортостатической гипокинезии (АНог-15о), изучено вли-

яние ингибитора K+/H+АТФазы омепразола на содержание в крови белков острой фазы: α1-антитрипсина (α1-АТ), α1-кислого гликопротеина (α1-АGP), α2-макроглобулина (α2-M) и гаптоглобина (Нр). Показано, что совместное воз-действие антиортостатического положения и терапевтических доз омепразола, в отличие от условий АНог без при-менения фармпрепарата, приводило к снижению концентраций α1-АТ и Нр, причем в последнем случае эти различия были статистически достоверными. в условиях АНог, независимо от применения омепразола, наблюдалось сниже-ние уровня α1-АGP и α2-M по отношению к доэкспериментальному уровню. Причиной снижения исследованных ин-гибиторов протеолиза (α1-АТ и α2-M) в АНог могло быть увеличенное поступление в кровь протеаз из лейкоцитар-ных лизосом, и омепразол, по-видимому, усиливал этот эффект. характер изменений Нр, наблюдавшихся в данном исследовании, позволяет предположить снижение стабильности мембран эритроцитов под влиянием омепразола в условиях АНог. Полученные результаты указывают на возможность модификации эффектов, производимых посту-ральными и гравитационными воздействиями, под влиянием блокаторов K+/H+АТФазы.

ключевые слова: человек, антиортостатическая гипокинезия, K+/H+АТФаза, омепразол, белки острой фазы. abStractBlood concentrations of α1-antitrypsin (α1-AT), α1-acid glycoprotein (α1-AGP), α2-macroglobulin (α2-M), and haptoglob-

in (Hp) were measured in 8 test subjects who consecutively participated to two series of head down tilt (HDT -15o) study: HDT without the use of pharmaceutical agents (control series) and HDT after the intake of K+H+ATPase inhibitor Omeprazole (Omez) in therapeutic doses. The results showed that in contrast to control series with “pure” HDT, combined influence of HDT and Omeprazole caused the decrease in α1-AT and Hp blood levels (difference between series showing statistical reliability for Hp). HDT conditions caused the decrease in α1-AGP and α2-M both in the presence and absence of Omeprazole. The reason for decrease in protease inhibitors (α1-AT and α2-M) in this study could be the release of lysosomal proteases from leukocytes while Omeprazole seemed to enhance this effect. An abrupt decline of Hp concentration in HDT series with Omeprazole sug-gests the lowering of erythrocyte membrane stability caused by this medicine. The results obtained show the possibility that Omeprazole can modulate postural and gravitational effects on blood protein concentrations.

кey words: humans, head down tilt, K+/H+ATPase, Omeprazole , acute phase proteins

контактыларина ольга николаевна. Адрес: Москва, хорошевское ш., 76 а, тел. (499) 1951573, факс: (499) 1952253. E-mail: [email protected]Беккер анна марковна. Адрес: Москва, хорошевское ш., 76 а, тел. (499) 1951573, факс: (499) 1952253. E-mail: [email protected]



71

ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины. Хроника

ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

рецензия на монографию: агаджанян н.а., нотова с.в.

адаптация, стресс, пути коррекции. оренбург: оГУ, 2010.- 305 с.

Монография Н.А. Агаджаняна и с.в. Нотовой посвя-щена весьма актуальной проблеме адаптации, исследо-ванию механизмов стресса, роли микроэлементов и их коррекции в повышении адаптационных, резервных воз-можностей организма человека. в рецензируемой рабо-те особое внимание уделено особенностям адаптивных реакций молодежи, в частности девушек с различным состоянием репродуктивного здоровья. Эта проблема особенно важна в свете сложившийся острой демогра-фической ситуации. Авторами работы показано патоге-нетическое значение баланса элементов при возникно-вении патологии репродуктивной системы.

главная цель работы заключается в попытке опреде-ления критериев адаптации на базе комплексных физио-логических исследований. Постоянная изменчивость сре-ды обитания определяет динамичность, непрерывность, удивительную многогранность и постоянство целостного организма в любой новой среде обитания, обеспечива-ется за счет постоянной изменчивости физиологических процессов, совершающихся с целью адаптации и со-хранения единства организма. Исходя из этих осново-полагающих представлений и должна быть определена основная задача адаптологии, которая заключается в вы-работке приемов целенаправленного активного воздей-ствия на ход физиологических процессов.

Авторами установлена зависимость эффективности адаптивной реакции и тяжести повреждающего действия стресса от исходного функционального состояния и ре-активности организма, его генетически обусловленного экологического портрета и конечно, от силы – интенсивно-сти и продолжительности действия стрессора. При этом генотип и генотипическая адаптация во многом опреде-ляют экологический портрет человека как совокупность генетически обусловленных свойств и наследственных морфофункциональных признаков, характеризующих специфическую адаптацию индивидуума к конкретному набору особых факторов среды обитания (Н.А. Агаджа-нян, 1981). особое место уделено роли стресса в возник-новении вегетозов и психосоматической патологии.

Представляют особый интерес результаты фунда-ментальных исследований формирования и роли эмоций в физиологии человека. Поскольку в наши дни эта про-блема приобретает особую актуальность, так как в чело-веческом обществе происходит «моральная революция», «взрыв нравственности». в этих условиях, по мнению ав-торов, весьма актуальна роль эмоциональных контактов, эмоциональных оценок и эмоциональной памяти в фор-мировании нравственного облика человека и его понятий о совести и нормах поведения.

Проведены сравнительные исследования состояния здоровья студентов из различных климатогеографиче-ских регионов.

Полученные результаты свидетельствуют о низком уровне адаптационных возможностей девушек в услови-ях обучения в вузе, что является неблагоприятным фоном для возникновения и развития у них психосоматических расстройств, что требует внедрения в практику комплекс-ных профилактических и клинических подходов.

как известно, функциональные резервы организма представляют собой совокупность количественных и ка-чественных интегральных характеристик физиологиче-ских систем, влияющих на функциональное состояние организма и характер адаптации к различным факторам внешней среды (в.П. казначеев, 1980; Н.А. Агаджанян, 1997).

особый интерес представляют сравнительные дан-ные содержания химических элементов в волосах и крови обследуемых при психоэмоциональном напряже-нии, которые констатируют любое отклонение от нормы психофизиологического состояния организма человека. Монография находит отражение в изменении элемент-ного статуса. стресс, как вид неспецифической реакции адаптации, сопровождается увеличением содержания химических элементов в волосах.

заключительная глава монографии ярко демонстри-рует, как применение целенаправленной коррекции эле-ментного статуса организма позволяет улучшить функ-ционирование не только отдельных систем, но и в целом повысить адаптационные способности человека и, тем самым, снизить заболеваемость. сам по себе дефицит или избыток микроэлементов в организме рассматри-вается как фактор стресса, проявляющийся как в окси-дантном стресссиндроме, так и в генерации свободных радикалов и других реактивных медиавторов, поэтому коррекция элементозов возможна и необходима для под-держания механизмов адаптации организма.

Рецензируемая монография «Адаптация, стресс, пути коррекции», безусловно, расширяет представление о роли микроэлементов и их коррекции в повышении адап-тационных возможностей организма человека. Моно-графия Н.А. Агаджаняна и с.в. Нотовой вызовет интерес широкого круга специалистов различных научных на-правлений. важно добавить, что книга содержит ценную информацию, которая будет полезной и студентам меди-цинских вузов, аспирантам и соискателям.

Ведущий сотрудник ЗАО «Арнебия», д.м.н., профессор А.А. Марьяновский

профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди


72 профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

К 100-летию со дня рождения академика А.Л. Яншина

ГеолоГ ШирокоГо ПроФилЯагаджанян н.а., Чесноков в.с.

Александр леонидович яншин родился 28 марта 1911 г. в смоленске, в се-мье юриста. с ранних лет он полюбил природу, в школьные годы увлекался чтением, собиранием гербариев, коллекций насекомых, птичьих яиц и гнезд. в 1928 г. окончил 10-летнюю опытно-показательную школу при педагогиче-ском факультете смоленского университета. в 1928–1931 гг. учился снача-ла на географическом, а затем на геологическом факультете Мгу. диплом о законченном высшем образовании ему получить не удалось, так как полевые исследования отнимали все время молодого геолога.

А.л. яншин оставался к тому же и беспартийным. среди высокообразо-ванных и высококультурных личностей это встречается. Нормальных людей удивляет малая образованность и низкая культура иных обладателей многих дипломов, степеней, званий и кресел. А это уже угроза нравственному и ин-теллектуальному здоровью общества.

в 1929 г. А.л. яншин окончил курсы коллекторов при Научном институте по удобрениям в Москве и начал работать сначала коллектором, затем геоло-гом, начальником партии горно-геологического отдела Научного института по удобрениям. он знал в.И. вернадского и в 1930-е годы вспоминал, что «учил-ся у него лишь методам научного мышления».

с 1936 по 1957 г. А.л. яншин – начальник отряда геологического инсти-тута АН сссР (гИН), исследовавший Мугоджары, Приаралье и Южный урал. в 1936 г. он становится старшим научным сотрудником, с 1956 г. заведующим лабораторией региональной тектоники 1гИНа.

в 1937 г. ученый совет Института геологических наук АН сссР прису-дил ему ученую степень кандидата геолого-минералогических наук без защиты диссертации. в том же году А.л. участвовал в работе XVII сессии Международного геологического конгресса (Москва).

во время великой отечественной войны А.л. яншин выполнял задания руководства страны по обеспечению промышленности минеральным стратегическим сырьем. ему пришлось изучать месторождения марганцевых руд, бокситов, шамотных глин, глауконитовых песков, писчего мела, бурых углей, решать вопросы артезианско-го водоснабжения ряда железнодорожных станций. за успешное выполнение работ он был награжден в 1944 г. орденом Трудового красного знамени, а в 1945 г. – орденом «знак Почета» за достижения в развитии науки и промышленности.

осенью 1949 г. в Приаралье А.л. яншин описывал геологический разрез шурфа глубиной 24 м и опустился вниз. При подъеме, когда его голова показалась над поверхностью, веревка оборвалась и бадья с образцами и с геологом полетела вниз. Падение в шурф не осталось бесследным. Небольшая хромота, ортопедическая обувь и тяжелый травматический диабет требовали многомесячной госпитализации, сопровождали его всю жизнь. Мужественное поведение и необыкновенная выдержка удивляли и восхищали врачей и соратников ученого.

в 1952 г. А.л. яншин защитил докторскую диссертацию на тему «геология северного Приаралья», а за монографию с тем же названием, объемом 74 а. л. Президиум АН сссР в 1953 г. присудил ему премию им. А.П. карпинского. в 1958 г. его избрали действительным членом АН сссР сразу по двум специальностям: гео-логии и географии. четверть века А.л. яншин отдал научным исследованиям в сибирском отделении АН сссР. в 1967 г. он был награжден орденом ленина за создание Новосибирского научного центра сибирского отде-ления АН сссР и достигнутые успехи в развитии науки. в 1966 г. вышла в свет «Тектоническая карта евразии» масштаба 1:5000000, одновременно была опубликована монография «Тектоника евразии», представленная в виде объяснительной записки к этой карте. за эти труды коллективу исследователей во главе с А.л. яншиным в 1969 г. была присуждена государственная премия сссР. его деятельность в конце 60-х и в 70-е годы была исключительно разносторонней, плодотворной и обширной по своим масштабам, охвату важнейших геологи-ческих проблем, по теоретическим результатам и их претворению в практику. она была подчинена разработке не только наиболее существенных тектонических, литологических и палеогеографических аспектов общей тео-рии эволюции геологических процессов в истории земли, но и решению задач обеспечения сибири и страны в целом недостающими видами минерального, главным образом горно-химического сырья для дальнейшей интенсификации сельского хозяйства и промышленности.

еще в 1961 г., высоко оценивая важную роль минеральных удобрений для подъема сельского хозяйства, по-вышения урожайности зерновых, А.л. яншин стал во главе Межведомственной комиссии по координации работ в области поиска фосфоритов и калийных солей на территории сибири и дальнего востока со АН сссР. он воз-главил исследования по проблеме «Агрономическое сырье сибири и его использование». На севере Иркутской области впервые в мировой практике было открыто обширное Непское месторождение калийных солей. успеш-ными были работы и по изучению фосфоритоносных формаций. Научные прогнозы подтвердились открытием в пограничных районах юга сибири и Монголии крупнейшего хубсугульского фосфоритоносного бассейна.

в 1971 г. за заслуги в развитии геологической науки и в связи с 60-летим со дня рождения А.л. яншин был награжден орденом ленина, а в 1973 г. – золотой медалью имени А.П. карпинского за совокупность работ в области геологии.

за монографию «История развития рельефа сибири и дальнего востока» в 15 томах коллективу ученых во главе с А.л яншиным и Н.А. Флоренсовым была присуждена государственная премия сссР.

Развитие космонавтики сказалось и на научных интересах А.л. яншина, который с 1978 по 1988 г. возглавлял Научно-координационный совет по аэрокосмическим исследованиям природных ресурсов при Президиуме со АН сссР. с 1983 г. А.л. яншин – председатель комиссии по изучению природных ресурсов с помощью косми-


73профессиональное пространство восстановительной медицины. хроника жизни ассоциации. организации и люди

ческих средств АН сссР. в 1979–1990 гг. он заместитель главного редактора журнала «Исследование земли из космоса».

в 1981 г. А.л. яншину было присвоено звание героя социалистического Труда с вручением ордена ленина и золотой медали «серп и Молот» за большие заслуги в развитии геологической науки, подготовке научных кадров и в связи с 70-летием со дня рождения.

в 1982 г. в направлениях научно-организационной деятельности А.л. яншина произошли существенные перемены. он был избран вице-президентом АН сссР, назначен директором Института литосферы АН сссР, председателем Научного совета АН сссР по проблемам биосферы, председателем комиссии АН сссР по из-учению четвертичного периода, заместителем академика-секретаря отделения геологии, геофизики и геохи-мии АН сссР, стал членом бюро ряда академических комиссий, комитетов и научных советов, включен в число членов комиссии Президиума совета Министров сссР по охране окружающей среды и рациональному ис-пользованию природных ресурсов.

в должности вице-президента АН сссР у него появилось множество организационных забот: обеспече-ние деятельности институтов секции наук о земле финансированием, материально-техническим снабжением, решение кадровых вопросов, координация научных исследований, концентрация их усилий на исследовании крупных теоретических проблем, установление и расширение международных научных связей.

в то же время он вел активную подготовку к проведению в Москве в 1984 г. XXVII сессии Международного геологического конгресса. А.л.яншин был первым заместителем председателя оргкомитета Министра геоло-гии сссР е.А. козловского, руководил разработкой научной программы конгресса, сбором, редактированием и подготовкой к изданию докладов советских геологов, геофизиков и геохимиков по 27 проблемам, которые были обсуждены на заседаниях секций конгресса, подготовкой и изданием путеводителей по всем экскурсиям, организованным до и после конгресса.

На конгрессе (4 – 14 августа 1984 г.), на одном из его пленарных заседаний, А.л. яншин сделал доклад на тему «Эволюция геологических процессов в истории земли», руководил двухнедельной экскурсией в каратау-ский фосфоритоносный бассейн в джамбульской области казахстана.

в 1986 г. за большие заслуги в развитии геологической науки, подготовку научных кадров и в связи с 75-летием он был награжден орденом октябрьской революции.

в 1987 г. А.л. яншин стал заместителем председателя, с 1989 г. – членом бюро комиссии по биосферным и экологическим исследованиям, руководителем секции «Экология человека».

Председатель Научного совета Академии наук по проблемам биосферы (НСПБ)А.л. яншин много времени и сил отдавал решению наиболее острых экологических проблем. в то время

Минводхоз сссР проводил крупные работы по подготовке и реализации проекта переброски на юг части стока северных рек европейской части сссР и сибирских рек. срочность строительства обосновывалась прогнозами этого министерства о продолжающемся падении уровня каспийского моря, грозящем гибели осетровых рыб и другими негативными последствиями. каспию предрекалась судьба Арала. в печати раздавались тревожные голоса деятелей культуры, литературы и науки, но к ним не прислушивались.

По инициативе А.л. яншина была создана и им же возглавлена комиссия научных экспертов на обществен-ных началах по рассмотрению и объективной оценке проекта переброски части стока северных и сибирских рек с учетом развития сельского хозяйства в южных засушливых районах страны. комиссия подготовила отчет, в котором освещались вопросы водного баланса засушливых районов, сравнивалась эколого-экономическая эффективность различных видов мелиорации на черноземах, лесных, каштановых и подзолистых почвах. Было установлено быстрое засоление почв засушливой зоны в случаях избыточного увлажнения, отмечены крупные недостатки в уже существующих оросительных системах, намечены пути оптимального развития сельского хо-зяйства в различных климатических районах.

каждая из глав отчета была подписана известными учеными и компетентными специалистами. отдельная глава отчета была написана А.л. яншиным, в которой обосновывалась ошибочность прогноза Минводхоза о дальнейшем падении уровня каспия, показывалась неизбежность повышения его уровня. он доказал, что ре-спублики средней Азии имеют достаточное количество воды для ведения сельского хозяйства, что бесцельные ее расходы на переполивы и фильтрацию в грунт через незакрепленные стенки ирригационных каналов значи-тельно превышают то количество воды, которое может быть получено за счет переброски.

отчет комиссии А.л. яншина был послан в директивные органы. вопрос о нецелесообразности переброски части стока северных и сибирских рек был рассмотрен на заседании Президиума совета Министров сссР 19 июля 1986 г. После длительного обсуждения было принято решение о прекращении всех работ по переброске части стока северных и сибирских рек как научно не обоснованные. соответствующее постановление цк кПсс и совета Министров сссР было опубликовано в печати 16 августа 1986 г.

в 1980-е годы под руководством А.л. яншина в начале июня проводились всемирные дни охраны окружаю-щей среды.

в 1987 г. началось строительство Ржевского гидроузла для получения Москвой дополнительно 23 м3 в секун-ду. Под угрозой затопления оказались братские могилы времен жестоких боев великой отечественной войны. НсПБ предложил альтернативный вариант, и строительство было остановлено. другой решенной проблемой с участием НсПБ было доказательство невозможности расширения Игналинской АЭс в литве и нецелесообраз-ности разработки небольшого месторождения нефти в Балтийском море вблизи куршской косы.

в 1991 г. сотрудники НсПБ под руководством А.л. яншина вошли в рабочую группу АН сссР по составле-нию государственного доклада «окружающая среда и развитие в сссР за период с 1972 г.» для представления на вторую Международную конференцию по окружающей среде и развитию (Рио-де-жанейро, июнь 1992 г.). среди текущих проблем, которые решал НсПБ, отметим обсуждение экологической ситуации в крыму, связан-ной с восстановлением крымского заповедника на базе заповедно-охотничьего хозяйства в районе чатырдага; разработку рекомендаций по рекультивации Щербинского полигона бытовых и промышленных отходов в до-модедовском районе Московской области.

По предложению комитета верховного совета РФ по вопросам экологии и рационального использования природных ресурсов в начале 1990-х годов НсПБ возглавил координацию научных исследований по теме «Эко-логические последствия подземных ядерных взрывов».


74

в 1993 г. НсПБ рассматривал вопрос о возобновлении строительства канала «волга–дон 2». Была доказана экономическая нецелесообразность и экологическая опасность этого мероприятия. в то время много внима-ния и сил было уделено борьбе с загрязнением Байкала, строительству дамбы в ленинграде, доказательству эколого-экономической нецелесообразности строительства канала волга–чограй, решению многих других проблем.

в 1994 г. Президиум РАН присудил А.л. яншину и А.И. Мелуа премию им. А.П. виноградова за монографию «уроки экологических просчетов» (М.: Мысль, 1991).

А.л. яншин считал, что развитие теплоэнергетики страны должно основываться на природном газе, как эко-логически чистом топливе, а не на атомной энергетике, которая остается пока еще опасной для человека.

Председатель Комиссии АН СССР (РАН) по разработке научного наследия академика В.И. Вернадскогов марте 1983 г. страна отмечала 120-летие со дня рождения в.И. вернадского. в Московском доме ученых

А.л. яншин сделал доклад на тему «учение в.И. вернадского о биосфере и ее переходе в ноосферу». с 1985 г. А.л. яншин возглавляет комиссию по разработке научного наследия академика в.И. вернадского, в которую вошли и многие сотрудники НсПБ. комиссия издает «Бюллетень по разработке научного наследия академика в.И. вернадского», в 2011 г. вышел в свет ее 20-й выпуск.

в 1988 г. было торжественно отмечено 125-летие со дня рождения великого ученого. в Большом театре в Москве академик в.л. Барсуков выступил с докладом «в.И. вернадский – великий ученый и мыслитель». до-клад был подготовлен А.л. яншиным, но дополнен в.л. Барсуковым по достижениям в планетологии. Накануне А.л. яншин поехал оценить готовность бюста в.И. вернадского в мастерскую скульптора елецкого. выйдя из машины, он ступил на лед, упал и сломал шейку берда. вновь операция, костыли, палочка. в больнице его по-сетили иностранные ученые, принимавшие участие в торжествах, и получили согласие А.л. яншина быть пред-седателем созданного ими Международного фонда в.И. вернадского с целью пропаганды и развития его идей. впоследствии А.л. яншин стал одним из организаторов Неправительственного экологического фонда им. в.И. вернадского. в 1993 и 1998 гг. А.л. яншин организовывал мероприятия по случаю 130-летия и 135-летия со дня рождения в.И. вернадского.

в 1990 г. А.л. яншин основал многотомную «Библиотеку трудов академика в.И. вернадского», он же стал и главным редактором этой серии.

к настоящему времени мы имеем 15 томов этого уникального издания.«Издание «Библиотеки трудов академика в.И. вернадского», – отмечал академик к.в. симаков, – станет

достойным памятником не только этому великому ученому, но и А.л. яншину, инициировавшему и осуществив-шему (почти полностью) грандиозный проект в кризисных условиях минувшего десятилетия. я искренне желаю академику Э.М. галимову, возглавившему комиссию после безвременной кончины А.л. яншина, и верной про-должательнице его дела Ф.Т. яншиной успешно завершить это благородное начинание».

1993 г. – год Первых всероссийских юношеских чтений им. в.И. вернадского, которые при содействии А.л. яншина прошли в «донской гимназии» в Москве. в 2011 г. состоялись уже XVIII всероссийские юношеские чте-ния им. в.И. вернадского.

дальнейшая разработка учения в.И. вернадского и его практическая реализация – главное завещание, оставленное нам А.л. яншиным.

«Проект основных положений общеакадемической программы биосферных и экологических исследований (ПБЭИ) на период до 2015 года» и создание Российской экологической академии (РЭА)

А.л. яншин хорошо понимал, что человеческая деятельность видоизменяет окружающую среду, ее масшта-бы стали соизмеримыми с масштабами геологических процессов, она приводит к нарушению сложившихся веками балансов и связей в природе. он предложил создать в составе Академии наук отделение экологии. Это не было принято, мотивация была простой – проблемами охраны природы должны заниматься все.

в 23 июня 1987 г. Президиум АН сссР принял постановление № 626 «о разработке Программы биосферных и экологических исследований АН сссР на период до 2015 г.». А.л. яншин принял самое активное участие в разработке «Проекта основных положений общеакадемической программы биосферных и экологических ис-следований на период до 2015 года». Программа должна была стать фундаментальной основой и составной частью государственной программы охраны окружающей среды и рационального использования природных ресурсов сссР. А.л. яншин возглавил в Программе Академии наук разработку концепции блока «Экология че-ловека», ставшей, по его словам, «гуманистическим ядром всей программы», средством проверки «экологич-ности» других блоков программы.

А.л. яншин был известным историком науки. он хорошо знал труды одного из предшественников этого на-учного направления сергея Андреевича Подолинского, которого в.И. вернадский называл «забытым научным новатором» и одним из своих предшественников в разработке учения о биосфере. в 80-е годы XIX столетия По-долинский опубликовал научные труды, посвященные описанию условий труда и быта населения юго-западной России, влиянию этих условий на распространение болезней и эпидемий, предложил систему мероприятий для санитарно-гигиенического оздоровления жизни народа.

Понимая остроту экологической ситуации в стране, А.л. яншин с группой ведущих ученых-экологов создали в 1992 г. общественную организацию – Российскую экологическую академию (РЭА). А.л. яншин был единоглас-но избран ее первым президентом. основные цели РЭА состояли в выявлении фундаментальных и важнейших прикладных комплексных проблем по охране биосферы и ее ресурсов, содействии формированию социально-экологической политики, направленной на оптимизацию взаимоотношений общества и природы; разработке и реализации стратегии устойчивого социально-экономического и экологически безопасного развития стра-ны; воспитание у подрастающего поколения экологического мировоззрения. в РЭА входят крупнейшие уче-ные, работающие над решением экологических проблем по многим направлениям. Перечислим некоторые из основных: экология человека и его здоровье, инженерная экология, глобальные и региональные экологические проблемы, устойчивое развитие и ноосферогенез, экология и природные ресурсы, сохранение биоразнообра-зия, агроэкология, экология урбанизированных территорий, социальная экология, экологическое воспитание и образование.

в настоящее время в РЭА трудятся около 700 действительных членов и членов-корреспондентов в составе 10 проблемных секций и 47 региональных отделений.



75

А.л. яншин активно добивался, чтобы учение в.И. вернадского о биосфере и ее преобразовании в ноосферу стало фундаментальной основой стратегии национальной экологической безопасности и природоохранного законодательства.

О научно-издательской деятельности А.Л. Яншина

Много сил и времени уходило у А.л. яншина на протяжении более 35 лет на выполнение обязанностей за-местителя председателя Редакционно-издательского (затем Научно-издательского) совета Академии наук. он возглавлял комиссии по составлению планов редакционной подготовки, выпуска академических изданий и ко-ординации планов изданий академий наук союзных республик, докладывал эти планы на пленумах совета, вел большую переписку по издательским делам с авторами, директорами институтов и академиками-секретарями отделений АН сссР.

При его активном участии в 1967 г. было организовано сибирское отделение издательства «Наука», по-строена типография № 4 этого издательства в Новосибирске, налажена самостоятельная ротапринтная изда-тельская деятельность институтов АН сссР и организовано депонирование малотиражных рукописей и их раз-множение во всесоюзном институте научной и технической информации (вИНИТИ).

А.л. яншин - большой знаток, ценитель и любитель книги. со дня основания всесоюзного общества кни-голюбов он был почетным председателем совета по пропаганде научной и научно-популярной литературы центрального правления общества. в издательское дело он вкладывал свою эрудицию, доброжелательность, научный и организаторский талант. он опубликовал очерки о научной деятельности в.А. варсанофьевой, А.в. сидоренко, в.И. вернадского, Н.с. шатского и др. он был инициатором издания многих научных биогра-фий отечественных и зарубежных ученых. в 1959 г. при его участии организована в издательстве АН сссР пу-бликация серии «Научно-биографическая литература», редакционную коллегию которой он возглавлял до по-следних дней своей жизни. в этой серии вышло более 650 научно-биографических монографий и очерков о жизни и творчестве известных и малоизвестных деятелей науки и техники. с 1972 г. А.л. яншин – член правле-ния всесоюзного общества «знание» и много лет работал в этом обществе председателем жюри всесоюзного конкурса на лучшие произведения научно-популярной литературы.

Президент Московского общества испытателей природы (МОИП)

Московское общество испытателей природы создано в 1805 г. по инициативе ученых Императорского Московского университета, в первую очередь григория Ивановича Фишера. создание этого первого в Рос-сии неформального научного объединения естествоиспытателей было подготовлено всем предшествующим развитием культуры, науки и просвещения. чтобы оживить научную работу в университете, приблизить науку к общественной жизни, нужны были новые формы организации ученых. в деятельности МоИП участвовали такие ученые, как в.И. вернадский, А. гумбольдт, ч. дарвин, Н.е. жуковский, Н.д. зелинский, ч. лайель, д.И. Менде-леев, И.П. Павлов, А.г. столетов, в.Н. сукачев, к.А. Тимирязев, Н.А. умов, М. Фарадей, А.е. Ферсман и др.

с 1829 г. издается научно-естественный журнал «Бюллетень МоИП», известный далеко за пределами Рос-сии; с 1922 г. – отдельно по геологическим и биологическим наукам. ядром библиотеки МоИП стала личная би-блиотека г.И. Фишера. за прошедшее время Библиотека общества превратилась в одно из богатейших книж-ных хранилищ страны. Правительство РсФсР еще в 1923 г. отнесло фонды Библиотеки МоИП в одном ряду с фондами государственного исторического музея и Третьяковской галереи, «к категории наиболее ценных хранилищ духовного наследия нашего народа»(19. с. 129). Библиотека установила связи по книгообмену с 450 научными организациями из 49 стран мира. к сожалению, приходится констатировать, что из-за отсутствия не-обходимых средств книгообмен в последние годы катастрофически сокращается.

А.л. яншин вступил в МоИП еще в довоенное время. с 1967 по 1999 г. он президент этого общества. обре-мененный множеством обязанностей, он хорошо понимал роль МоИП как старейшего русского естественно-научного общества в научной и культурной жизни страны. А.л. яншин еженедельно принимал участие в раз-личных заседаниях общества, вникал в его многогранную деятельность. он бережно поддерживал научные и организационные традиции МоИП и одновременно чутко откликался на все новое, поддерживал новаторов с самостоятельным творческим мышлением, выступал за ознакомление широкой научной общественности с их достижениями. Это были труды Н.И. вавилова, в.И. вернадского, Н.к. Рериха, Н.в. Тимофеева-Ресовского, П.А. Флоренского, А.л. чижевского, которые по тем или иным причинам скрывались в архивах, долго не вво-дились в научный оборот, тем самым тормозилось развитие научной мысли. Много времени и сил отнимала у А.л. яншина большая работа в качестве председателя редакционного совета МоИП.

в настоящее время в составе общества работают более 40 секций по различным отраслям естествознания. сегодня роль МоИП сводится к обсуждению проблем охраны окружающей среды, экологии человека, орга-низации дискуссий по спорным проблемам естествознания, просветительской деятельности, популяризации знаний. общество открыто для всех, кто увлекается естествознанием.

Депутат Верховного Совета СССР

в марте 1989 г. А.л. яншин был избран народным депутатом сссР от Ассамблеи научных обществ и ассо-циаций АН сссР. На съезде народных депутатов сссР от имени группы депутатов он внес предложение о соз-дании комитета верховного совета сссР по вопросам экологии. Такой комитет был образован, но А.л. яншина «забыли» включить в число его членов. в 1989 г., используя трибуну первого съезда народных депутатов сссР, он поднял вопрос о нецелесообразности строительства катунской гЭс. И в этом случае развернулась борьба; окончательное решение было принято лишь в 1995 г., что помогло сохранить горный Алтай как экологически чистый регион страны.

в качестве народного депутата сссР А.л. яншин успел решить две проблемы. во-первых, по просьбе жи-телей симферополя и других крымских городов он организовал экспертизу начавшегося строительства крым-ской АЭс, доказал высокую сейсмичность площадки строительства, плохие инженерно-геологические каче-



76

ства грунтов, добился принятия постановления совета Министров сссР о прекращении этого строительства. во-вторых, к А.л. яншину обратились жители бассейна реки Амчи в якутии с просьбой о закрытии леспромхоза Мвд в верховьях этой реки, сплав леса по которой грозил уничтожению ее рыбных богатств. он добился реше-ния правительства якутии о закрытии в начале 1990 г. указанного леспромхоза.

Большой друг музеев

в 1974 г. было отмечено 100-летие со дня рождения Н.к. Рериха, но отношение к нему оставалось крайне настороженным. в 1976 г. в Новосибирске состоялись первые Рериховские чтения. со АН сссР «пробило» эти чтения и придало им официальный статус. чтения привлекли ученых самых разных специальностей. Это свидетельствовало о широте взглядов Н.к. Рериха, носивших не просто культурологический, а скорее научно-исторический и философский характер.

в феврале 1993 г. открывалась первая экспозиция Музея им. Н.к. Рериха в пяти комнатах флигеля. главное здание в это время находилось на ремонте и реставрации. Было сделано все возможное, на стены повесили гималайские пейзажи Н.к. Рериха, в несколько витрин положили наиболее интересные документы и релик-вии, принадлежащие семье Рерихов. На вернисаж собралось много народа, присутствовал бывший президент сссР М.с. горбачев. в том тяжелом для музея 1993 г. А.л. яншин пришел ему на помощь, так как вышло пра-вительственное постановление, подписанное в.с. черномырдиным, отобрать усадьбу лопухиных и передать ее музею востока. А.л. яншин регулярно выступал на годовых международных конференциях, участвовал в круглых столах. он внимательно следил за тем, как музей постепенно развивался, приобретал все более «му-зейный» вид, как реставраторы вводили в строй все новые залы, как они заполнялись новыми поступлениями, экспонатами.

в музее проводились выставки художников-космистов, тесно связанных по своей концепции с искусством Н.к. Рериха. одна из них называлась «Неземные миры земных художников», в которой приняли участие около 20 неизвестных еще широкой публике художников. выставка имела много противоречивых отзывов, на что А.л. яншин заметил, что новое всегда вызывает у основной массы людей непонимание и попытки опорочить это новое. вернадского, циолковского, чижевского тоже долгое время не признавали, да и сегодня вокруг них си-туация непростая, за новое надо бороться.

А.л. яншин встречался с сыном Н.к. Рериха с.Н. Рерихом еще в 1984 г., когда Национальная академия наук Индии отмечала свое 50-летие. запомнилась, вспоминал А.л. яншин, величественная осанка, умные выра-зительные глаза и чистая русская речь без каких бы то ни было вульгаризмов, свойственных современному русскому языку. Портреты с.Н. Рериха необычайно психологичны, отмечал А.л. яншин, и не случайно именно ему правительство Индии заказывало портреты джавахарлала Неру и Индиры ганди, украшающие стены зала заседаний парламента в дели. с.Н. Рерих писал не только портреты. Большая серия его великолепных картин посвящена пейзажу и быту народов южной Индии. выставки его картин в Москве всегда вызывали повышенный интерес.

однажды А.л. яншин по приглашению не пришел в Международный центр-музей имени Н.к. Рериха. Это было в 1999 г. в день открытия Рериховских чтений 9 октября в день рождения Н.к. Рериха. А.л. яншин немного не дожил до своего 90-летия.

Много сил и времени тратил А.л. яншин и для сохранения государственного геологического музея им. в.И. вернадского. Благодаря высокому авторитету ученого-патриота, убедительности его доводов, многочислен-ным публикациям в прессе, а также широкой кампании протеста московской геологической общественности, был остановлен казалось бы неотвратимый процесс передачи здания одного из старейших музеев страны учреждению влиятельного ведомства.

По этому торжественному случаю А.л. яншин сказал: «Мемориальные и музейные подразделения, посвя-щенные вернадскому, становятся центрами формирования научной методологии в области естественных наук, отвечающей задачам дальнейшего развития земной цивилизации».

к 100-летию со дня рождения выдающегося естествоиспытателя и энциклопедиста музей создал посвящен-ную ему экспозицию и торжественно отметил эту памятную дату в день рождения ученого. к 100-летию со дня рождения А.л. яншина государственный дарвиновский музей совместно с государственным геологическим музеем им. в.И. вернадского организовал выставку под девизом «Бороться и искать, найти и сохранить». она была открыта с 15 февраля по 3 апреля 2011 г. А.л. яншин много сделал в защиту этого музея.

А.л. яншин много времени и сил уделял организации Музея Мирового океана в калининграде. главным экс-понатом музея стал «витязь» – всемирно известное научно-исследовательское судно. 12 апреля 1990 г. пра-вительство страны приняло постановление «о создании Музея Мирового океана в калининграде». директор музея с.г. сивкова и ее сотрудница долгова с.в. неоднократно приезжали в Академию наук к А.л. яншину, ко-торый снабжал их уникальной научной литературой по исследованию Мирового океана, редкими документами и наглядными пособиями, которые становились экспонатами Музея.

к 100-летию со дня рождения А.л. яншина подготовлены его «Избранные труды» в семи томах. главный ре-дактор – академик А.Э. конторович.

А.л. яншин – крупный ученый широкого профиля, видный организатор научных исследований, научного кни-гоиздания, пропаганды достижений науки и их внедрения в практику. он развил лучшие традиции русской клас-сической школы геологической науки – школы, созданной его учителями в.И. вернадским, А.д. Архангельским, Н.с. шатским. Эти традиции он сочетал с разработкой новых идей и новых передовых направлений в широком комплексе современных наук о вещественном составе, структуре и истории развития земли.



79содержание номера

содерЖание номера1. орГаниЗационно-методиЧеские основы восстановительной медицины

и реаБилитации

Перспективы использования инновационных Бос (биологической обратной связи)-технологий в

реабилитации пациентов после инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2

шаповаленко Т.в., сидякина И.в.: Иванов в.в, лядов к.в.

2. ПроБлемы ЭколоГиЧеской ФиЗиолоГии и адаПтациЯ


влияние техногенных факторов на показатели

репродуктивного здоровья жителей липецкой области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

хлякина о.в., гулин А.в., захряпина л.в., Борисова о.И.

3. ФУнкциональнаЯ диаГностика и диаГностиЧеские теХнолоГии в восстановительной

медицине, сПосоБы реЗервометрии

Применение электропунктурной диагностики по методу р. Фолля

в оценке биосовместимости стоматологических материалов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Мандра Ю.в., власова М.И., светлакова е.Н., ваневская е.А.

4. ПсиХоФиЗиолоГиЯ, ПсиХодиаГностика и ПсиХотераПиЯ


Патогенетические механизмы снижения профессиональных качеств

у лиц опасных профессий и их медико-психологическая реабилитация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Юдин в.е.

сравнительная оценка эффективности когнитивно-поведенческой, рациональной и комбинированной

(когнитивно-поведенческой и рациональной) психотерапии у больных с импульсивным типом

эмоционально неустойчивого расстройства личности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

харитонов с.в.

5. ЭксПериментальные и доклиниЧеские исследованиЯ


репаративная регенерация тканей кожи крыс под действием растительных препаратов . . . . . . . . . .21

Аксенова в.И., шарипова М.М., Извольская М.с., воронова с.Н., Мельникова в.И.

6. теХнолоГии восстановительной медицины и реаБилитации

Эффективность использования интервальной гипоксической тренировки в сочетании с аппаратным

тракционным методом в реабилитационной программе пациентов с дегенеративно-дистрофическими

заболеваниями позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

сухинина е.М., цыганова Т.Н., сафоничева о.г.

контроль гемодинамики при сочетанном применении функциональной электромиостимуляции и

роботизированной механотерапии у пациентов в остром периоде инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

кузнецов А.Н., даминов в.д., Рыбалко Н.в., уварова о.А., канкулова е.А.

немедикаментозная коррекция синдрома раздраженного кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

гусакова е.в., Фаустова Ю.И., луферова Н.Б.

Пути формирования лечебного эффекта криомассажа и сильвинитовой спелеотерапии при

бронхиальной астме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Рассулова М.А., Антонович И.в., Айрапетова Н.с., стяжкина е.М.


80 содержание номера

особенности ранней реабилитации пожилых больных с кардиоэмболическим инсультом . . . . . . . . .38

Исаева Т.в., лядов к.в., шаповаленко Т.в., Петрий в.в., сидякина И.в.

новые диагностические технологии и методы нелекарственной

реабилитации детей с нарушением интеллектуального развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

сафоничева М. А., Наливайко г.А., сафоничева о. г., Миненко И. А., кобзарь Ю.в.

Эффективность комплексной сульфидной бальнеогрязетерапии остеоартроза

с использованием укороченных курсов лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

гордеева в.д., Рыболовлев е.в.

7. оХрана ЗдоровьЯ ЗдоровыХ

и Формирование кУльтУры ЗдоровьЯ

к вопросу об обоснованности применения искусственно минерализованных

напитков с целью коррекции элементного статуса населения оренбургского региона . . . . . . . . . . . .50

Бурцева Т.И., Нотова с.в, Малышева Н.в., скальный А.в., Фролова о.о., Бурлуцкая о.И.

8. медицина антистарениЯ и активное долГолетие

исследование изменений системной интеграции функций при старении у женщин . . . . . . . . . . . . . . .53

крутько в.Н., гаврилов М.А., донцов в.И.

9. диссертационнаЯ орБита

к вопросу о донозологической диагностике уровня здоровья лиц юношеского

и первого зрелого возраста с учетом их соматофункциональных характеристик . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Таранцова А.в.

10. оБЗоры, лекции, доклады

вертикализация: обоснование ключевой роли в общей системе реабилитации . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Щербак с.г., Терешин А.е., голота А.с., крассий А.Б.

клинические, физиологические и биохимические

аспекты влияния динамической электронейростимуляции на гомеостаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63

черныш И.М., дубова М.Н., королева М.в.

изменения уровней белков крови при совместном воздействии

антиортостатической гипокинезии и блокатора k+/h+атФазы омепразола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

ларина о.Н., Беккер А.М.

11. ПроФессиональное Пространство восстановительной медицины.

Хроника ЖиЗни ассоциации. орГаниЗации и люди

рецензия на монографию: агаджанян н.а., нотова с.в. адаптация, стресс, пути коррекции . . . . . . .71

Марьяновский А.А.

к 100-летию со дня рождения академика а.л. Яншина. Геолог широкого профиля . . . . . . . . . . . . . . . .72

Агаджанян Н.А., чесноков в.с.

Documents

VVM 3-2011