18.10.2017

1

Omejitve pri uporabi aparaturne fizikalne terapije

pri sočasnih internističnih obolenjih

doc. dr. Metka Moharić, dr. med

1Univerzitetni rehabilitacijski inštitut - Soča2Katedra za fizikalno in rehabilitacijsko medicino Medicinske fakultete v Ljubljani

2/30

Uvod

• fizikalna terapija (FT) del rehabilitacije• fizikalni načini zdravljenja:

– toplotni– mehanski– elektromagnetni

18.10.2017

2

3/30

Uvod

fizikalni načini zdravljenja

sprememba vnetne reakcije in celjenjablaženje bolečine

sprememba raztegljivosti

kolagenasprememba mišičnega

napona

4/30

Uvod

• omejitve:– kontraindikacije– previdnosti

• oziroma – absolutne kontraindikacije– relativne kontraindikacije

18.10.2017

3

5/30

Uvod

• Termoterapija• Ultrazvok• Elektroterapija• Laser• Kompresijska terapija

6/30

Termoterapija• ohlajanje • ogrevanje• vpliv na hemodinamske, živčnomišične in

presnovne procese – zmanjševanje bolečine, – izboljšanje raztegljivosti mehkih tkiv,– povečanje cirkulacije– pospeševanje celjenja

termoregulacijski odgovori

18.10.2017

4

7/30

Ohlajanje• hladne obloge, masaža z ledom, hladilni spreji• skupno 30 previdnosti/kontraindikacij (Batavia, 2006)• največ jih spada na področje kože oziroma prekrvitve• najpogosteje citirajo Raynaudov fenomen in okvare

prekrvitve• motena občutljivost• bolnike opozoriti, da se krioterapija uporablja v

kratkih časovnih intervalih (15-20 min)• občutljivost na hlad treh različnih tipov (Shelley &

Caro, 1962)– urtikarija na hlad zaradi sproščanja histamina– hemoglobinurija s prisotnostjo hladnih aglutininov

in hemolize– prisotnost krioglobulinov, ki precipitirajo ob

ohlajanju krvi

8/30

Ogrevanje - površinsko• tople obloge, parafin• tkivo mora biti sposobno odvesti odvečno toploto, bolnik

pa sposoben sporočiti/se umakniti, ko je prevroče• skupno 31 previdnosti/kontraindikacij (Batavia, 2006)• največ jih spada v področje kože, postopka samega in

obtočil• najpogosteje citirajo malignome, krvavitve, kognitivne

okvare, moteno občutljivost in akutno vnetje• največja težava s strani postopka so opekline• obtočila: nestabilna AP in AH, tromboflebitis, motena

prekrvitev

18.10.2017

5

9/30

Ogrevanje – globinsko (diatermija)• mikroval, UKV, radiofrekvenca• skupno 47 previdnosti/kontraindikacij (Batavia, 2006)• največ jih spada v področja medicinskih naprav,

postopka samega in ranljivosti tkiv• najpogosteje citirajo malignome, okvarjeno

prekrvitev, moteno občutljivost, kovinske vsadke, spodbujevalnike, krvavitve

• postopek: primeren prostor, oblačila, nevarnost za terapevta

10/30

Termoterapija• Previdnosti:

1. odprte rane: novo granulacijsko tkivo je občutljivo na toploto, hlad in pritisk in morda ne bo vzdržalo ogrevanja ali ohlajanja. Obenem toplota lahko pospeši cirkulacijo v področju zaprte rane. Ohranjena mora biti občutljivost

2. starost: če ima bolnik ranljivo kožo, ki ne pobledi ob pritisku, se morda ne bo mogel prilagajati na povišanje temperature zaradi ogrevanja

3. okvarjene kognitivne sposobnosti ? Ali lahko zanesljivo pove svoje občutek (toplo, hladno…)

4. predhodne (negativne) izkušnje

18.10.2017

6

11/30

Termoterapija• Kontraindikacije:

1. nepokrita ali okužena rana2. spodbujevalniki, črpalke: elektromagnetna energija lahko

uhaja in škodljivo vpliva na delovanje spodbujevalnika3. metastaze: aplikacija nad ali v bližini pospeši cirkulacijo in

poveča možnost širjenja4. povišana telesna temperatura, akutno vnetje: toplota

poveča cirkulacijo in morda poveča oteklino5. akutna krvavitev: boljša cirkulacija zaradi toplote lahko

poveča krvavitev6. periferna žilna bolezen: toplota v področju z moteno

sposobnostjo vzdrževanja homeostaze lahko povzroči močnejše zaznavanje bolečine in druge zaplete

7. motena občutljivost: pomembno zaradi preprečevanja opeklin

8. debelost9. nestabilna AP in AH, srčna insuficienca

12/30

Ultrazvok• frekvence 0,7 do 3,3, Mhz• namen: izboljšanje celjenja in mehčanje

brazgotine, izboljšanje celične presnove• ima termične (tkivo mora biti sposobno

odvajati odvečno toploto) in mehanskeučinke

• 37 previdnosti/kontraindikacij (Batavia 2006)

• najpogosteje citirajo ranljiva tkiva (oči, srce, organi za reprodukcijo, živčno tkivo)

• izogibanje stacionarni tehniki

18.10.2017

7

13/30

Ultrazvok• Previdnosti:

– odprte rane: sterilna raztopina za izboljšanje prenosa– kognitivne okvare– periferna žilna bolezen: problem, če v področju uporabe ni

možno vzdrževanje toplotne homeostaze– starost: pozornost bolnika– predhodne izkušnje z UZ– sklepi in kovinski vsadki: lahko ogreje sklep s cementnim

materialom – uporaba 3 MHz;kovinski vsadki hitreje se hitreje ogrevajo in ohlajajo kot kost, zato je uporaba varna

– bolečina na pritisk – če gibanje sonde povzroča bolečino, uporabi podvodno tehniko

– motena občutljivost – bolnik mora biti sposoben sporočiti bolečino pri toplotnem načinu uporabe

14/30

Ultrazvok• Kontraindikacije– nenormalna rašča (malignom): povišanje temperature

izboljša cirkulacijo in lahko pospeši rast– metastaze: povišanje temperature izboljša

cirkulacijo in lahko pospeši rast ter metastaziranje– motena občutljivost– trombi: aplikacija direktno preko tromba lahko

povzroči odlepljenje ter embolijo– spodbujevalnik: obstaja možnost interferiranja– luskavica: preveč nepravilna površina kože, ki

prepreči prehod v globlja tkiva– oči, stelatni in cervikalni ganglij, epifize pri otrocih,

srce, reproduktivni organi, prsni vsadki

18.10.2017

8

15/30

Elektroterapija• cilj ES: nastanek akcijskega potenciala v živčnem tkivu,

ki povzroči kontrakcijo mišic ali spremeni senzorični dotok,

• izometrična aktivacija:– zmanjševanje mišičnih krčev, – preprečevanje usihanja mišice,– krepitev mišic (Cameron 2006),

• vpliv na ione v tkivih in prepustnost žilnih membran:– pospešuje celjenje tkiv, – zmanjšuje oteklino,– izboljša prodiranje zdravil (Cameron 2006),

• mehanizem vrat in sproščanja endogenih opioidov in kortizola:

– zmanjšanje bolečine (Cameron 2006),

16/30

Elektroterapija• terapevtski cilji ES:

– izboljšanje moči in vzdržljivosti oživčene mišice (NMES),

– modulacija bolečine (TENS, IF),– zmanjšanje otekline in pospeševanje celjenja,– stimulacija razživčenih mišic,– funkcionalna aktivacija mišic (FES)– transdermalno vnašanje zdravil

(iontoforeza),– reedukacija (terapija s povratno zanko).

18.10.2017

9

17/30

Elektroterapija• zmanjšanje možnosti elektrošoka (McConnell

1996)– okvarjene električne komponente– naprave, ki so padle na tla– na elektriko občutljiv bolnik– pretečen rok uporabe varnostne opreme– tekočine, ki prevajajo el. tok– oprema, ki potrebuje višje tokove– neprimerne električne komponente– odstranjevanje iz vtičnic– kadar se kaj kadi– čudni občutki med aplikacijo– napravo ugasnite, preden jo odstranite/odklopite

18/30

Elektroterapija• za NMES(26), TENS(14) in ES (14) skupno 71

previdnosti/kontraindikacij (Batavia 2006)• najpogostejše so spodbujevalniki, nosečnost,

draženje v področju karotidnega sinusa• TENS: nediagnosticirana bolečina, supresija

zaščitnih občutljivostnih mehanizmov, uporaba zdravil/drog ter več skrbi glede postopka (17)

• NMES: več skrbi povezanih s premikom, tromboflebitis, zlomi, krvavitve, upravljanje vozil med rabo

18.10.2017

10

19/30

Elektroterapija• Previdnosti:

1. nestabilni zlomi: če izzivemo motorični odgovor2. motena občutljivost: če izzivamo senzorične odgovore. 3. okvarjene kognitivne sposobnosti4. sum na težave s srcem: podrobno opazovanje5. dokumentirana epilepsija, možgansko-žilni dogodek ali reverzibilni ishemični dogodek: opazovanje, če izvajamo v vratnem predelu. Lahko izzovemo vrtoglavice, spremembe kognitivnega stanja, glavobol in druge nevrološke znake6. nedavni operativni poseg: lahko prekinemo proces celjenja

20/30

Elektroterapija• Kontraindikacije:

1. preko karotidnega sinusa: lahko neželeni učinki, če je motena prekrvitev možganov

2. spodbujevalnik: obstaja možnost interferiranja pri “on demand” varianti

3. malignomi: večina tehnik poveča cirkulacijo v obravnavanih območjih. Če je to v področju mestastaze lahko povečamo s tem možnost metastaziranja

4. krvavitve5. debelost6. alergične reakcije na material

18.10.2017

11

21/30

Laser• na celičnem nivoju vzbuja

– fotokemično reakcijo– termične učinke?

• nizkoenergijski laser uporabljamo za:– pospeševanje celjenja ran in zlomov,– zdravljenje mišičnokostih okvar,– lajšanje bolečine.

22/30

Laser• 23 previdnosti/kontraindikacij (Batavia

2006)• največ s področja kože, ranljivih tkiv, s

strani postopka• najpogosteje citirani: obsevanje oči,

uporaba med nosečnostjo in aplikacija blizu malignomov

• potrebno je preprečiti opekline!

18.10.2017

12

23/30

Laser• Previdnosti:

1. okvarjena občutljivost2. kognitivne okvare3. spremenjena koža (brazgotine, eshare,

okužbe, fotosenzibilnost)

24/30

Laser• Kontraindikacije:

1. blizu malignomov2. preko krvavitev3. srčni bolnik, preko srca, vagalnega živca,

simpatikusa: nevrogeni odgovori lahko motijo delovanje bolnega srca

4. akutna okužba5. ranljiva tkiva: oko, endokrine žleze, epifize in

odprte mečave pri otrocih, moda6. do 6 mesecev po radioterapiji malignoma

18.10.2017

13

25/30

Kompresijska terapija• izboljšanje ravnovesja in cirkulacije

tekočin /modifikacijo brazgotinjenja • statična / intermitentna• ročna/mehanska • uporabljamo za

– zdravljenje perifernih edemov zaradi disfunkcije krvnih žil ali mezgovnic,

– preprečevanje globoke venske tromboze,– oblikovanje krna po amputaciji,– pospeševanje celjenja golenje razjede.

26/30

Kompresijska terapija• 16 previdnosti/kontraindikacij (Batavia

2006)• večinoma povezani z obtočili• najpogosteje citirani: globoka venska

tromboza, kongestivno srčno popuščanje, huda periferna žilna bolezen

18.10.2017

14

27/30

Kompresijska terapija• Previdnosti:

1. okvarjena občutljivost2. kognitivna okvara3. povišan krvni tlak

28/30

Kompresijska terapija• Kontraindikacije:

1. malignom2. huda hipoproteinemija: serumski proteini < 2g/dL,

vračanje tekočine lahko povzroči disfunkcijo srca in imunsko disfunkcijo

3. kongestivna srčna odpoved: možnost pljučnega edema

4. globoka venska tromboza: možnost embolije5. huda PAOB: možnost zapore obolelih žil6. pljučni edem, pljučna embolija7. akutna okužba8. zlomi9. povrhnji živci: možnost paralize

18.10.2017

15

29/30

Zaključek• pri predpisovanju/aplikaciji aparaturnih

fizikalnih načinov zdravljenja moramo:– poskrbeti za varnost s strani naprav– pravilno izvajati postopke– upoštevati bolnikovo klinično stanje in

dodatna obolenja– pretehtati koristi in škodljivosti

30/30