URGENŢE RESPIRATORII

1. BPCO

2. ASTM BRONŞIC

3. SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN

DISPNEEA DE CAUZĂ PULMONARĂ

DISFUNCŢIE OBSTRUCTIVĂ

• BPCO• Astm bronşic

Dispnee expiratorie în repaus, agravată în efort efortul ventilator crescut produce dispnee chiar şi în repaus

1. BPCO

• Tuse cronică: - intermitent sau zilnic / rareori nocturn

• Expectoraţie cronică

• Dispnee progresivă / agravată în timp

persistentă / zilnic

descrisă de pacient ca: efort de a respira, greutate în piept, lipsa de aer

agravată la efort

agravata in timpul infecţiilor respiratorii

• Istoric de expunere la factori de risc : fumat, pulberi, alergeni repiratori.

a. Diagnostic clinic

1. BPCO

b. Severitate

Criterii BPCO

STADIUL I STADIUL II STADIUL III

VEMS % > 60 60 - 40 < 40

Pa O2 N ↓ ↓↓

Calitatea vieţii N ↓ ↓↓

Îngrijire medicală Medic familie Medic pneumolog

1. BPCO

c. Măsuri profilactice

• Prevenirea fumatului / renunţare la fumat

• Eliminarea iritanţilor de mediu şi profesionali

• Vaccinare: antigripala, antipneumococică

1. BPCO

d. Tratament (pe stadii)

•BPCO uşor – bronhodilatatoare cu acţiune scurta (la nevoie)

•BPCO moderat – tratament cronic cu 1 sau mai multe bronhodilatatoare

- glococorticoizi inhalatori (daca simptomele sunt importante si exista raspuns funcţional pulmonar sau exacerbări repetate)

- recuperare

• BPCO sever - în plus, tratamentul complicaţilor

- oxigenoterapie pe termen lung

1. BPCO

e. Medicaţie bronhodilatatoare

• β 2 – agonişti : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalină

• anticolinergice : Bromura de Ipratropium

• metil xantine : Amiofilina, Teofilina

1. BPCO

f. Diminuarea inflamaţiei

• Corticoterapie inhalatorie : Beclometazon, Fluticazon

orală : Prednison 1 mg/kg corp/yi - 3 săpt.

g. Facilitarea expectoraţiei

• Mucosolvan, Ambroxol, Bromhexin

h. Antibioterapia

• Tratamentul infecţiilor

• Prevenirea exacerbărilor

• Amoxicilină, Cefaclor, Doxiciclină

1. BPCO

i. OXIGENOTERAPIA pe termen lung

• BPCO stadiul III cu IR stabilă de 3 săptămâni fără hipercapnie

cu HT pulmonara

cu cord pulmonar

cu hipoxemie nocturnă severă

1. BPCO

Exacerbări – factori cauzali:

• infecţii respiratorii

• insuficienţă cardiacă

• tromboembolism pulmonar

• medicamete hipnotice / tranchilizante / diuretice

Exacerbări – recunoaştere:a) Clinic: Dispnee în repaus

Temperatură > 38,5ºC

Frecvenţa respiratorie > 25/min.

Puls > 110/min.

Cianoză

Musculatură expiratorie accesorie solicitată

Scăderea reactivităţii la stimuli exetrni

Confuzie, comă

b) Paraclinic: VEMS < 1 l

PaO2 < 60 mmHg

PaCO2 > 45 mmHg

SaO2 < 90%

Modificări radiologice

Internare

• agravarea dispneei preexistente

• cianoză, edeme periferice

• aritmii recente

• comorbiditate semnificativa, şi vârstă înaintată

2. ASTMUL BRONŞIC

a. Recunoaştere

• Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheazing + tuse neproductivă/spută vâscoasă în finalul accesului = CRIZĂ DE ASTM BRONŞIC

• Dispnee de repaus + cianoză + mişcări respiratorii rapide, superficiale, ineficiente = CRIZĂ SEVERĂ

• Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraţie neregulată şi mişcare abdominală paradoxală = ASTM SEVER PERSISTENT

Clinic - expir prelungit cu atenuarea m. respiratorii accesorii

- raluri bronsice diseminate

- insuficienţă respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnică

Semne ascultatorii pulmonare discrete = prognostic sever!

2.2.2. ASTMUL BRONŞIC

b. TESTE FUNCŢIONALE PULMONARE

• gradul obstrucţiei căilor aeriene

• gradul alterării schimburilor gazoase

• reacţia căilor aeriene la alergeni ( teste provocare)

• răspunsul la tratament

•Radiografia toracică: normală hiperinflaţie

•Identificare alergeni

Diagnosticul pozitiv al astmului la Diagnosticul pozitiv al astmului la adultadult

Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Măsurători obiective• Variaţii ale PEF: >20%/zi, sau

3zile/săpt. sau 2 săpt. sau

• creşterea VEMS 15% (şi 200ml) după agonişti β2 cu durată scurtă sau steroizi,sau

• descreşterea VEMS 15% după 6 minute de exerciţii (alergare)

• provocare histaminică sau cu metacolină în cazuri dificile

Simptome (episodice/variabile)• wheezing• expir prelungit• Constricţie toracică• tuse

Semne• absente (de obicei)• wheezing – difuz, bilateral,

expirator ( inspirator)• tahipnee

Înformaţii adiţionale ajutătoare• Istoric personal sau familial de AB sau

atopie• Agravare după utilizarea de β-blocante,

aspirină, AINS• Factori trigger – polen, praf, animale,

exerciţii, infecţii virale,chimicale, iritanţi• Simptome clasice şi severe, exacerbări

ConsideraConsideraţi diagnosticul de ţi diagnosticul de AB la pacienţii cu unele sau AB la pacienţii cu unele sau

toate aceste elemente toate aceste elemente (trăsături)(trăsături)

Diagnosticul diferenDiagnosticul diferenţial al ţial al astmului la adultastmului la adult

Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Unele simptome ale AB sunt comune Unele simptome ale AB sunt comune cu simptomele bolilor altor sistemecu simptomele bolilor altor sisteme

AfectAfectări bronho-pulmonareări bronho-pulmonare

DiferenDiferenţiere faţă de: infecţii / boli restrictive pulmonareţiere faţă de: infecţii / boli restrictive pulmonare obstrucţie generală sau localăobstrucţie generală sau locală

Diagnosticul Diagnosticul diferendiferenţial includeţial include ::

• BPOCBPOC• BCVBCV• Tumori larigeale, traheale sau Tumori larigeale, traheale sau

ale plale plămânuluiămânului• BronBronşiectaziişiectazii• Corp strCorp străinăin

• Maladii interstiMaladii interstiţiale ale ţiale ale plămânuluiplămânului

• Embolie pulmonarEmbolie pulmonarăă• AspiraAspiraţieţie• DisfunDisfunţii ale corzilor ţii ale corzilor

vocalevocale• HiperventilaHiperventilaţieţie

c) Diagnostic diferenţial

AB BPOC

Hiperreactivitate br. +, importantă Discretă / absentă

Obstrucţie reversibilă Slab reversibilă

Hiperinflaţie În criză frecventă

Debut

Dispnee

Tuse

Expectoraţie

Cianoză

CPC

Corticoterapie

Evoluţie

Acces de dispnee

Paroxistică

În criză

Inconstant

Rar

Absent

Eficientă

În episoade

Tuse, expectoraţie, dispnee

Cronică

Prelungită, cronică

Constant, frecvent

Frecvent

Prezent frecvent

Rar eficace

Progresivă

PacienPacienţi cu risc de evoluţie ţi cu risc de evoluţie fatală/aproape fatală în ABfatală/aproape fatală în AB

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

şi Comportamente sauComportamente saucaracteristici caracteristici psihosociale modificatepsihosociale modificate

Astm severAstm severRecunoscut prin unul sau mai multe Recunoscut prin unul sau mai multe

elemente:elemente:• antecedente de astm aproape fatalantecedente de astm aproape fatal (ventila(ventilaţie mecanică sau acidoză ţie mecanică sau acidoză

respiratorierespiratorie))• InternInternări anterioare pentru ABări anterioare pentru AB• necesitatea utiliznecesitatea utilizării ării 3 clase de medic. 3 clase de medic. antiasmaticeantiasmatice

• utilizare abuzivutilizare abuzivăă de de ββ22-agonişti-agonişti

• astm pe teren taratastm pe teren tarat

Recunoaşterea combinaţiei:

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Astm severAstm sever Comportamente sau caracteristici Comportamente sau caracteristici psihosociale modificatepsihosociale modificateRecunoscute prin unul sau mai multe elemente:• non-complianţă la tratament sau monitorizare• nerespectarea controlului periodic• externare la cerere din spital• psihoză, depresie, alte suferinţe psihiatrice • uz recent sau curent de tranchilizante majore• refuz• abuz de alcool sau medicamente• obezitate• dificultăţi de învăţare• Probleme de angajare• probleme de salarizare• izolare socială• abuz în copilărie• Stres marital, legislativ, domestic

şi

PacienPacienţi cu risc de evoluţie ţi cu risc de evoluţie fatală/aproape fatală în ABfatală/aproape fatală în AB

Recunoaşterea combinaţiei:

Evaluare iniEvaluare iniţialăţială – rolul simpotomelor, – rolul simpotomelor, semnelor semnelor şi al datelor obiectiveşi al datelor obiective

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Clinic Semne şi simptome ale aparatului respirator şi CV utile în recunoaşterea AB sever, dar nici unul specificAbsenţa lor nu exclude AB sever

PEF sau VEMS PEF mai fidel (% din cea mai bună valoare – ideal.

pulsoximetria Indicaţia oxigenoterapiei (+gazometrie): menţinerea SpO2 92%

Gazometrie (ASTRUP)

SpO2 <92%sau alte date care indică AB cu risc vital

RX toracic Nu se recomandă de rutină în absenţa:• Suspiciune de pneumomediastin

sau pneumotorax• Focar de congestie• AB cu risc vital

• Eşec terapeutic• Necesitatea ventilaţiei

mecanice

Evaluarea Evaluarea şi managementul AB sever al adultuluişi managementul AB sever al adultului

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

AB moderatAB moderat AB acut severAB acut sever AB cu risc vitalAB cu risc vital

Evaluare iniţialăPEF >50% PEF 33-50% PEF <33%

Evaluare ulterioară• Coerenţa limbajului

păstrată• FR <25 /min• AV <110 b/min

• Limbaj incoerent• FR 25 /min• AV110 b/min

• SpO2 <92%• Silenţium auscultatoric,

cianoză, sau effort respirator minim

• bradicardie, aritmie sau hipotensiune

• excitaţie, confuzie sau comă

MANAGEMENTMANAGEMENTTratament ambulator Tratament ambulator şi şi

evaluarea răspunsului la evaluarea răspunsului la tratamenttratament

ConsideraConsideraţi internareaţi internarea INTERNARE DE URGENINTERNARE DE URGENŢĂ!!!ŢĂ!!!

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

DDAdresaţi spre internare orice pacient cu AB sever sau cu risc vital

BBInternaţi orice pacient cu AB cu risc vital sau în iminenţă de deces, sau orice criză severă în urma tratamentului iniţial

CC

Externarea pacienţilor cu PEF >75% la o oră de la administrarea tratamentului iniţial, cu excepţia:

• Persistenţa simptomelor semificative• Non-complianţei• Traiul solitar sau izolare socială• Probleme psihologice• Dizabilităţi fizice sau dificultăţi de învăţare• AB cu iminenţă de deces în antecedente• Exacerbare în ciuda dozei potrivite de steroizi, anterior prezentării• Prezentarea în timpul nopţii• sarcină

Recomandarea Recomandarea şişi internareainternarea pacienţilor cu AB acutizat pacienţilor cu AB acutizat

2. ASTMUL BRONŞIC

c. TRATAMENT AMBULATOR

β2 – agonist inhalator cu acţiune scurtă ( în criză)

Corticosteroid inhalator sau (zilnic)

Teofilină retard sau

β2 – agonist inhalator cu acţiune lungă

Corticosteroid inhalator + (zilnic)

Corticoterapie oral +

β2 – agonist inhalator cu acţiune lungă

Sau Teofilină retard

Tratamentul AB acut la adulTratamentul AB acut la adulţiţi

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Exacerbare moderatExacerbare moderatăă AB acut severAB acut sever AB cu risc vitalAB cu risc vital

• Bronhodilatator în doză mare:

- ideal prin nebulizarecu oxigen (salbutamol 5mg sau terbutalină 10mg)

- sau spacer (1 puf de 10-20 ori)

Dacă PEF >50-75% :

• prednisolon 40-50mg

• Continuaţi sau aplicaţi treapta

superioară de tratament

• Oxigen 40-60%

• Doză mare de bronhodilatator ca şi în AB moderat

• Prednisolon 40-50mg sau hidrocortizon iv 100mg

Non răspuns: internare

• Oxigen 40-60%

• Prednisolon 40-50mg sau hidrocortizon iv 100mg rapid

• Doză mare de bronhodilatator ca şi în AB moderat şi ipratropium 0.5 mg

Oxigenoterapia Oxigenoterapia în AB acutizatîn AB acutizat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

CC Oxigen în debut crescut la toţi pacienţii cu AB acut sever

AA

• În spital, ambulanţă, UPU, utilizarea nebulizatoarelor cu

brohodilatatoare (agonişti β2), via oxigenoterapie

• În afara spitalului, doze mari de agonişti β2 prin spacer sau nebulizator

CCAbsenţa disponibilităţii de oxigenoterapie nu trebuie să împiedice nebulizarea

Bronhodilatatoare: Bronhodilatatoare: ß2-agoniß2-agonişşti ti în în AB acutAB acut

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

AAUtilizarea dozelor crescute de agonişti 2 de primă intenţie cât mai precoce, cu adm. Iv dacă terapia inhalatorie nu este posibilă

Utilizarea nebulizatorului în astmul cu risc vital

AA În astmul sever sau slab responsiv, nebulizare continuă

SteroiziiSteroizii şi alţi principii de tratament şi alţi principii de tratament în astmul acutizatîn astmul acutizat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

AAAdministrarea de steroizi po în doze optime, în toate cazurile de astm acutizat

prednisolon 40-50mg zilnic pentru cel puţin 5 zile sau până la recuperare

AANebulizator cu bromură ipratropiu (0.5mg la 4-6 ore) se poate adăuga la tratamentul cu agonişti β2, în caz de răspuns slab la terapia cu agonişti β2

AASulfat de magneziu iv, la pacienţii cu răspuns slab în astmul cu risc vital sau sever

Sulfat de magneziu iv (1.2-2 g în >20 minute) şi aminofilină iv poate fi utilizată numai după consultarea personalului medical specializat

BB Prescrierea de rutină a antibioticelor nu este indicată în astmul acutizat

Monitorizarea pacienMonitorizarea pacienţilor cu astm ţilor cu astm acutizatacutizat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

• Măsurarea şi înregistrarea PEF la 15-30 minute după începerea tratamentului,

înainte sau după utilizarea de agonişti β2 (mai puţin de 4ori/zi) până la

controlul simptomatologiei

• menţinerea SaO2 >92%.

• Repetarea gazometriei în interval de 2 ore de la începerea tratamentului dacă:

- iniţial PaO2 8 kPa şi SaO2 <92%; sau

- iniţial PaCO2 este normală sau crescută; sau

- deteriorarea condiţiei pacienţilor sau nu se îmbunătăţeşte în 4-6 ore

• Monitorizarea ritmului cardiac

• Monitorizarea potasiului seric şi a concentraţiei de glucoză în sânge

• Măsurarea concentraţiei serice de teofilină if aminofilina este continuată

>24 hours (ţinta 55-110 mol/l)

Controlul astmuluiControlul astmului

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Controlul astmului presupune:• Simptome minime ziua şi noaptea• nevoi minime pentru medicaţie simptomatică• fără exacerbări• fără limitarea activităţii fizice• Parametri ventilometrici normali (VEMS şi/sau PEF >80%)

Treapta 1: Astm uTreapta 1: Astm uşor intermitentşor intermitent

β2 agonişti de scurtă durată inhalatori la cerere

Managementul Managementul în trepte al ABîn trepte al AB

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Treapta 2: Terapia preventivTreapta 2: Terapia preventivăă

Adăugarea de steroizi inhalator 200-800mcg/zi400mcg este doza iniţială uzuală

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Treapta 1: Astm uTreapta 1: Astm uşor intermitentşor intermitent

Doza Doza iniţială în în concordanţă cu concordanţă cu severitatea boliiseveritatea bolii

Managementul Managementul în trepte al ABîn trepte al AB

Treapta 3:Terapia adjuvantTreapta 3:Terapia adjuvantăă

1. Agonişti β2 cu durată lungă de acţiune (ABAL)2. Controlul simptomatologiei:

• răspuns bun la ABAL – continuă ABAL• beneficiu ABAL dar control insuficient – continuă ABAL şi creşterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi • fără răspuns la ABAL – oprirea ABAL şi creşterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi . Dacă controlul este insuficient se instituie alte terapii (ex. Antagoniştii receptorilor leucotrienelor sau teofilină retard)

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Treapta 1: Astm uTreapta 1: Astm uşor intermitentşor intermitent

Treapta 2: Terapia preventivTreapta 2: Terapia preventivăăDoza Doza iniţială în în concordanţă cu concordanţă cu severitatea boliiseveritatea bolii

Managementul Managementul în trepte al ABîn trepte al AB

Treapta 4: Control persistent diminuatTreapta 4: Control persistent diminuat

ConsideraConsideraţiţi::• creşterea dozei de steroizi inhalatori 2000mcg/zi *2000mcg/zi *• adadăugarea al 4-lea medicamentăugarea al 4-lea medicament (ex. (ex. Antagoniştii receptorilor leucotrienelor, , teofilină retard, , Agonişti β2))

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Treapta 1: Astm uTreapta 1: Astm uşor intermitentşor intermitent

Treapta 3:Terapia adjuvantTreapta 3:Terapia adjuvantăă

Treapta 2: Terapia preventivTreapta 2: Terapia preventivăă

Doza Doza iniţială în în concordanţă cu concordanţă cu severitatea boliiseveritatea bolii

Managementul Managementul în trepte al ABîn trepte al AB

Treapta 5: Utilizarea continuTreapta 5: Utilizarea continuăă sau frecvent sau frecventă de steroizi oraliă de steroizi orali

Steroid zilnic în doză minimă cu control adecvatDoză crescută de steroizi la 2000mcg/zi *Alţi principii de tratament diminuând utilizarea steroizilor oraliAdresarea pacientului către specialist

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Treapta 1: Astm uTreapta 1: Astm uşor intermitentşor intermitent

Treapta 3:Terapia adjuvantTreapta 3:Terapia adjuvantăă

Treapta 2: Terapia preventivTreapta 2: Terapia preventivăăDoza Doza iniţială în în concordanţă cu concordanţă cu severitatea boliiseveritatea bolii

Treapta 4: Control persistent diminuatTreapta 4: Control persistent diminuat

Managementul Managementul în trepte al ABîn trepte al AB

3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN= apnee obstructivă în somn (minim 10 pauze repiratorii/oră)

obezitate şi hipoventilaţie (sindrom Pickwick)

a. SAOS şi RISCUL CV

Sindromul de apnee obstructivă în somn

Hipoxemie

Reoxigenare

Hipercapnie

Modificări ale presiunii intratoracice

Superficializarea somnului

Mecanisme intermediare

Activare simpatică

vasoconstricţie

creşterea catecolaminelor

tahicardie

alterarea variabilităţii cardiovasculare

Disfuncţie endotelială

Sres oxidativ vascular

Hipercoagulabilitate

Tulburări metabolice

rezistenţă la leptină

obezitate

rezistenţă la insulină

Riscul cardiovascular

Hipertensiune arterială

Insuficienţă cardiacă congestivă

disfuncţie sistolică

disfuncţie diastolică

Aritmii cardiace

bradicardie

bloc AV

fibrilaţie atrială

Ischemie cardiacă

boală coronariană ischemică

infarct miocardic

subdenivelare nocturna de sg. ST

angina nocturnă

Afecţiuni cerebrovasculare

3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIVĂ ÎN SOMN

• Tratament cu CPAP = continuons positive aireway pressure• Tratament chirurgical/ deformări nazale, amigdalectomie• Tratamentut obezităţii• Cardiostimularea• Aspirină şi Statine (inhibă markerii inflamaţiei)

b. STRATEGII TERAPEUTICE