EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

Diagnosticul clinic al afectiunilor respiratorii

Simptomele care exprimă o suferinţă a aparatului respirator sunt: - durerea toracică; - dispneea; - tusea;

expectoraţia.

Durerea toracică

• rezultă din participarea pleurei la diferite procese pulmonare sau datorită iritaţiei nervilor intercostali

• prezinta diferite aspecte clinice, în funcţie de cauza şi de sensibilitatea bolnavului

• prin anamneză se determină modul de debut, intensitatea, sediul şi caracteristicile sale, evoluţia, cauzele declanşatoare, circumstanţele de apariţie şi semnele asociate durerii

• durerea de origine respiratorie de intensitate mare care se însoţeşte de greutate în respiraţie este denumită junghi. Acest junghi se accentuează prin tuse sau la presiunea regiunii dureroase. Se întâlneşte în: pneumonii, pneumotorax, pleurezii

• in pneumonii, junghiul este violent, cu sediul în regiunea antero-mediană toracică, atenuându-se şi dispărând în 2-3 zile. La copii sediul junghiului poate fi abdominal simulând o afecţiune abdominală, fapt ce pretează la confuzii grave de diagnostic şi la măsuri terapeutice greşite

• in cancerul bronho-pulmonar, durerea este foarte violentă şi nu cedează la calmante obişnuite.

• in pleurezii, în faza iniţială, junghiul are caracter difuz şi nu permite bolnavului să stea culcat pe partea afectată. Când boala evoluează şi se constituie colecţia pleurală, aceasta împiedecă frecarea foitelor pleurale şi junghiul creşte în intensitate.

• durerea poate lipsi în afecţiunile bronşice, în bolile pulmonare cronice, în leziuni pulmonare localizate profund.

• importanţa durerii în cadrul diagnosticării afecţiunilor respiratorii este relativă dacă ţinem seama de faptul că şi suferinţele altor organe din torace şi abdomen (afecţiuni ale mediastinului, coloanei vertebrale, diafragmatice, hepatice) pot prezenta acest simptom

• coexistenţa acestei dureri cu alte semne funcţionale respiratorii (tuse, expectoratie, dispnee), antecedentele bolnavului, asocierea semnelor obiective şi a examenelor paraclinice vin să pună diagnosticul de afecţiune a aparatului respirator

Dispneea sau greutatea de a respira este un simptom funcţional care se traduce subiectiv prin senzaţia de sufocare sau lipsă de aer, iar obiectiv prin modificarea ritmului respirator şi uneori cianoza tegumentelor

Cauzele şi mecanismele care produc dispneea se pot grupa în patru categorii:

• cauze care împiedecă ventilaţia pulmonară:obliterarea parţială a căilor respiratorii, în cazul polipilor nazofaringieni, în tumorile laringiene sau prezenţa corpilor străini; constricţia bronhiilor în criza de astm;reducerea suprafeţei respiratorii prin compresia exercitată de o colecţie pleurală asupra plămânului, precum şi prin înlocuirea unei porţiuni mari de ţesut pulmonar de către tumori, infiltrate, inflamaţii;alterarea dinamicii respiratorii: fracturi de coaste, nevralgii intercostale sau paralizia diafragmului.

• cauze care alterează compoziţia sângelui circulant sunt: anemiile grave;intoxicaţiile cu monoxid de carbon;stările de acidoză

• cauzele de origine nervoasă se datorează unei atingeri severe a centrului respirator printr-un proces direct în: tumori, hemoragii cerebrale; printr-un proces umoral în intoxicaţii sau prin mecanism neuro – reflex.

• cauze care perturba circulaţia pulmonară vor fi determinate de afectarea cordului în: stenoza mitrală, pericardită, insuficienţă cardiacă

Din punctul de vedere al ritmului respirator dispneea are trei aspecte:

• dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii;

• dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii;

• dispneea cu mişcări respiratorii dezordonate, aritmice.

Dispneea cu accelerarea mişcărilor respiratorii se numeşte polipnee sau tahipnee, numărul respiraţiilor creşte de la 16-18/min. la 5o-6o/min. Cu cât polipneea este mai pronunţată cu atât amplitudinea mişcărilor respiratorii este mai mică, respiraţia devenind superficială.

Dispneea cu rărirea mişcărilor respiratorii sau bradipneea se datoreaza existenţei unui obstacol care împiedecă pătrunderea aerului sau expulzia lui din plămâni. Când este împiedecată pătrunderea lui în plămâni apare bradipneea inspiratorie datorită micşorării calibrului căilor respiratorii superioare, în cazul corpilor străini, edemului laringean sau tumori. Dacă este împiedecată expulzia aerului apare bradipneea de expir care se întâlneşte în bronşita cronică, astmul bronşic, emfizemul pulmonar.

Dispneea cu mişcări respiratorii dezordonate, aritmice se datorează unei tulburări funcţionale la nivelul centrului respirator bulbar sau la nivelul centrilor cerebrali. În astfel de cazuri, mişcările respiratorii prezintă modificări în frecvenţă, ritm şi amplitudine

Tusea este un simptom frecvent al suferinţei aparatului respirator dar poate avea şi origini extrarespiratorii. Se produce printr-o respiraţie modificată, voluntară sau reflexă, care cuprinde trei timpi succesivi:

• inspiraţie profundă;

• închiderea glotei şi punerea sub tensiune a aerului inspirat;

• explozie bruscă, violentă cu deschiderea brutală a orificiului glotei şi un zgomot caracteristic.

Tusea de origine respiratorie (act reflex produs de excitarea zonelor reflexogene situate la nivelul laringelui, a bifurcaţiei traheei şi a bronhiilor mari) reprezintă o reacţie de apărare care are drept scop eliminarea unor secreţii patologice: exudat, puroi, sânge de la nivelul arcului traheobronhopulmonar. Prin eliminarea acestor produse patologice se împiedecă coborârea infecţiei şi se menţine permeabilitatea căilor respiratorii

Se descriu mai multe aspecte clinice ale tusei:

• Tusea umedă sau productivă are un caracter hârcâit datorită aglomerării secreţiilor în căile respiratorii. Se întâlneste în special în afectiuni pulmonare si ale bronhiilor

• Tusea uscată este scurtă repetată, are un timbru aspru, oboseşte bolnavul producându-i insomnii. Se întâlneşte în afecţiuni pleurale, tumori, tuberculoză incipientă.

• Tusea voalată este o tuse stinsă sau răguşită şi se întâlneşte în boli care afectează corzile vocale, laringite, tumori sau bolnav extenuat.

• Tusea emetizantă este cea care prin efortul de tuse duce la vărsături. Apar în tusea convulsivă, tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar

Expectoraţia reprezintă eliminarea pe gură în timpul tusei a secreţiilor patologice acumulate în căile respiratorii, iar produsul ei se numeşte spută. Sputa este compusă din secreţia patologică, de obicei de origine bronşică sau pulmonară, corpi străini şi produşi de descompunere a ţesutului pulmonar, salivă, secreţii nazale. Are o mare valoare de diagnostic în funcţie de aspectul ei:

Spută mucoasă, incoloră, transparentă, aderentă de vasul în care se colectează. Conţine mucus secretat de căile respiratorii şi este întâlnită în bronşite acute, astm bronşic, pneumonii.

Spută seroasă, spumoasă, aderentă, cu aspect alb – rozat şi este caracteristică edemului pulmonar acut.

Spută seromucopurulentă se întâlneşte în supuraţiile pulmonare, recoltată într-un vas dispunându-se în 3-4 straturi, care la suprafaţă sunt: un strat spumos aerat, un strat mucopurulent, un strat mucos, un strat purulent.

Spută purulentă are aspect cremos, culoare galben-verzuie şi apare în abcesul pulmonar, colecţii pleurale.

Sputa sangvinolentă conţine sânge, apare în pneumonia gripată, în cancerul pulmonar, în abcesul pulmonar, bronşiectazii. În abcesul pulmonar şi în gangrene pulmonare sputa poate avea miros fetid.

EVALUAREA CLINICO-FUNCTIONALA FARA APARATURA

Evaluarea funcţiei respiratorii este obligatorie nu numai pentru diagnosticarea afecţiunilor respiratorii ci şi pentru alcătuirea programelor de recuperare şi pentru aprecierea rezultatelor obţinute. Evaluarea sau testarea funcţiei respiratorii beneficiază de metode complexe şi mai numeroase comparativ cu posibilităţile de testare a funcţiilor altor aparate şi sisteme

Scopul explorării funcţionale este de a stabili diagnosticul, indicând natura şi gradul acestei afectiuni, precum şi răsunetul acestor modificări asupra homestaziei oxigenului şi bioxidului de carbon în sângele arterial

Un număr foarte redus de bolnavi pot însă beneficia de o explorare funcţională completă a aparatului respirator. În lipsa ei, câteva teste simple, cu aparatură la îndemână pot da elemente de bază pentru stabilirea tipului şi gradului disfuncţiei respiratorii şi în consecinţă orientarea programelor de recuperare.

• Evaluarea clinico-funcţională a aparatului respirator fără apartură.

Acolo unde nu există nici un fel de posibilitate de testare se pot face unele aprecieri asupra funcţiei respiratorii utilizând diferite metode clinico-funcţionale.

1. Evaluarea gradului de dispnee la efort (prin anamneza):

• Gradul I: dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor, la peste 15-20 trepte

• Gradul II: dispneea apare si la mersul pe teren plat in ritmul impus de o persoana sanatoasa

• Gradul III: dispneea apare si la mersul pe teren plat in ritmul propriu

• Gradul IV: dispneea apare si la activitatile uzuale – imbracat, spalat, vorbit, etc

• Gradul V: dispneea este prezenta si in repaus

2. Testul conversatiei si al cititului:

• In timpul conversatiei cu pacientul observam atent modul in care acesta respira, daca apare dispneea, daca sunt prezente alte semne insotitoare – cianoza

• Pacientul poate fi solicitat sa citeasca ceva, eventual cu diferite ritmuri de citit

• Efectuat de mai multe ori, acest test permite o apreciere asupra capacităţii respiratorii, a volumului pulmonar, al gradului de obstrucţie al căilor aeriene.

3. Testul televizorului:

• Observam pacientul in timp ce se uita la televizor (atentia pacientului este deviata de la propria respiratie) - se poate constata respiraţia de repaus, influenţată numai de condiţiile patologice a bolnavului şi nu de factorii psihici

4. Testul clinic de dezobstructie:

• Auscultatia cu stetoscopul: se pot auzi un expir zgomotos, suierator, prelungit si raluri ale obstructiei bronsice (sibilante)

• Solicitam pacientului sa tuseasca, pentru mobilizarea secretiilor bronsice si repetam auscultatia apreciind modificarile inregistrate

• Se administreaza 2 pufuri dintr-un aerosol bronhodilatator la interval de 5 min si auscultam plamanul dupa 10 min de la a doua inhalare. Limpezirea stetacustica a plamanului este dovada existentei unei componente functionale importante in cadrul obstructiei bronsice

• Acest test clinic poate fi foarte util pentru alegerea medicamentelor care vor fi utilizate in aerosoloterapie

5. Testul apneei:

• Se cere bolnavului ca, dupa un inspir maxim sa execute o apnee cat mai lunga posibil

• In general, cu cat disfunctia respiratorie este mai severa, cu atat apneea este mai scurta, iar apneea dupa sfarsitul expirului este aproape imposibila

• Momentul de oprire al apneei – “breaking point”- se produce in general cand PaCO2 a crescut la 50 mm Hg iar PaO2 a scazut sub 70 mm Hg

• Este un test de apreciere a evolutiei bolii sau de eficienta a tratamentului aplicat

6. Testul lumanarii:

• La o distanta oarecare de gura pacientul tine o lumanare aprinsa in care sufla astfel incat sa tina aplecata flacara fara sa o stinga

• Cu cat distanta intre gura si lumanare este mai mica, cu atat sindromul obstructiv este mai sever

• Se mai poate cronometra timpul cat flacara ramane aplecata

• Varianta – “testul expirului fortat” – se face un inspir maxim si apoi un expir fortat; se ausculta timpul expirului fortat cu stetoscopul si se cronometreaza (in mod normal 3-4 sec; la obstructivi se noteaza timpi de 6 sec sau chiar peste, adica un raport VEMS×100/CV sub 65%)

• Varianta – “testul chibritului lui Snider” – la 15 cm de gura se tine un chibrit aprins si se incearca sa fie stins; pacientul care nu il poate stinge are un sindrom obstructiv cu VEMS sub 1000 ml

7. Testul formarii bulelor de apa:

• Pacientul sufla printr-un tub introdus intr-o sticla cu apa; se sufla lent si continuu astfel incat sa se formeze bule intr-o suita continua

• Cronometrarea duratei expirului, adica a perioadei de producere a bulelor este un bun test al volumelor mobilizabile si al rezistentelor la flux; inaltimea apei in sticla reprezinta rezistenta interpusa

• Acest test apreciaza evolutia bolii si a programului de recuperare

8. Perimetria toracelui

• Se masoara circumferinta toracelui in inspir si in expir maxim, la baza toracelui, la mijloc si pe linia subaxilara

• Evolutia acestor perimetre este un bun indicator al sindromului restrictiv, apreciaza indirect evolutia capacitatii vitale sub tratament, sau a agravarii bolii netratate

9. Pulsul si tensiunea arteriala

• Tahicardia poate apare datorita hipoxemiei, insuficientei cardiace sau a suprautilizarii simpaticomimeticelor

• Pot fi un indicator al starii bolnavului, dand si indicatii asupra terapiei

• Analizarea pulsului şi a tensiunii arteriale au valoare mai ales în efort, dând relaţie mai ales asupra consumului de oxigen al miocardului.

10. Examenul clinic:

• Este important pentru stabilirea diagnosticului si pentru aprecierea in timp a evolutiei bolii

• Inspectie, palpare, percutie, auscultatie pulmonara

• Cianoza arata o PaO2 sub 85 mm Hg

• Hepatomegalia, edemele, ritmul cardiac, turgescenta jugularelor – furnizeaza date pe baza carora se pot face aprecieri asupra functiei cardio-respiratorii

Toate aceste metode de evaluare fără aparatură sunt relative, nu au precizia testelor funcţionale şi nu explorează o anumită verigă fiziopatologică ci funcţia respiratorie globală

RADIOLOGIA

Examenul radiologic stabileşte diagnosticul prin semnele pozitive pulmonare pe care le înregistrează:

accentuarea desenului hilar în viroze pulmonare;

focar de condensare cu aspect triunghiular în pneumonii;

hipertransparenţă în emfizem;

opacitate ce ocupă o arie toracică întinsă în pleurezii

Radioscopia:

• Urmareste identificarea modificarilor de transparenta pulmonara: hipertransparenta si mai ales mentinerea ei in expir sunt semne de sindrom obstructiv; apar prima oara in spatiul retrosternal si retrocardiac

• Miscarile si pozitia diafragmului – pozitie joasa in hiperinflatie; cel mai important test este jocul diafragmului in inspir si expir maxim, care in cazuri normale are cel putin 5 cm masurat pe linia medioclaviculara

Radiografia – modificari specifice diverselor boli

Procedee radiologice speciale: digrafia, radiokimografia – apreciaza miscarile diafragmului; cinedensigrafia – este o metoda calitativa de analiza a circulatiei pulmonare

EVALUAREA SPIROGRAFICA

• Permite aprecierea atat a volumelor cat si debitelor pulmonare si urmarirea secventiala a starii disfunctionale respiratorii

• Nu poate determina VR, CPT si CRF

• Reguli :

- Instruirea perfecta a pacientului

- Pozitia corecta pe scaun in timpul probei (spatele drept, capul extins)

- Trebuie indepartate proteza dentara, imbracamintea stransa pe corp, cureaua, etc

- Se vor executa cate 3 trasee pentru fiecare test, diferenta intre cel mai mare si cel mai mic sa nu depaseasca 10%; se ia in calcul cel mai mare

- Sa se asigure etanseitatea buzelor pe piesa bucala, iar nasul sa fie clampat

Spirometria nu se face daca pacientul:

• A fumat sau a utilizat un bronhodilatator cu cel putin o ora inainte

• A ingerat o masa copioasa cu 2 ore inainte

• Prezinta o boala acuta indiferent de cauza

• A avut in ultimele trei saptamani o infectie de cai aeriene inferioare sau superioare

Capacitatea vitala (CV):

• CV=VC+VIR+VER = 5oo + 15oo + 15oo = 35oo ml, se obtine printr-un inspir maxim urmat de un expir maxim

VC = volumul de aer inspirat sau expirat în cursul unui ciclu respirator.

VIR =volumul maxim de aer ce poate fi inspirat după un inspir normal.

VER = volumul maxim de aer ce poate fi expulzat după o expiraţie de repaus

• Este testul spirografic caracteristic pentru sindromul restrictiv, dar ofera informatii si asupra obstructiei

• Variaza in functie de varsta, sex, inaltime, greutate; trebuie raportata la valoarea standard

• Scaderea peste 20% este patologica si exprima limitarea posibilitatilor de crestere a expansiunii toracale, pulmonare sau ambelor si deci imposibilitatea cresterii ventilatiei pe minut la efort, care doar prin frecventa mai poate face fata solicitarilor, ceea ce mareste enorm travaliul ventilator

Scaderea capacitatii vitale denota sindrom restrictiv si apare in:

• Suferinte cerebrale: traumatism cranian, intoxicatii cu barbiturice sau morfina, care suprima partial comanda ventilatorie

• Suferinte ale cailor efectoare: poliomielita, nevrita, paralizii ale nervului frenic

• Afectarea efectorului: miopatie, miozite, mialgie

• Rigiditate toracica: cifoscolioze, SA, obezitate

• Procese pleurale: pahipleurita, pleurezie

• Procese abdominale care limiteaza miscarile diafragmului: ascita, sarcina

• Scaderi de elasticitate pulmonara: fibroze, tumori, pneumonii interstitiale

• Suprimare de parenchim pulmonar: atelectazii, exereze

Capacitate vitala fortata (CVF):

• Dupa un inspir maxim se executa un expir maxim dar cat mai rapid performat

• In mod normal CV si CVF sunt egale dar in bolile severe pulmonare CVF este mai mica

• Semnificatia patologica este aceeasi cu cea a CV

Volumul expirator maxim pe secunda (VEMS):

• Reprezinta volumul de aer expirat in prima secunda a unui expir fortat, dupa un inspir maxim

• Valorile obtinute la spirograf se raporteaza la valorile standard

• VEMS=FEV1 (volumul expirator fortat la 1 secunda); in general intr-o jumatate de secunda se expira 50% din CVF, intr-o secunda 70-75% din CVF, in 2 secunde 90% din CVF iar in 4 secunde CVF complet

• Este semn de sindrom obstructiv fara a se putea deosebi cauza acestuia

• scăderea severă a VEMS se însoţeşte frecvent de limitarea capacităţii de adaptare la efort atât în tulburările obstructive, cât şi în cele restrictive.

• Daca la nivelul curbei VEMS pe spirograma apare un nod acesta este semn de obstructie dinamica, fiind inalt corelat cu emfizemul pulmonar

• VEMS sub 70% inseamna sindrom obstructiv daca se coreleaza cu CV normala (daca CV este scazuta atunci disfunctia este restrictiva)

• VEMS sub 35-40% inseamna hipoxemie, adica insuficienta respiratorie

Indicele Tiffeneau:

• Indicele de permeabilitate bronsica=VEMS×100/CV

• Se considera ca un raport mai mic de 70% este patologic si exprima existenta unui sindrom obstructiv

• Raportul VEMSx1oo/CV este un indice important de decelare a obstrucţiei la flux

• Scăderea severă a VEMS şi a raportului VEMSx1oo/CV (deci în cadrul disfuncţiei obstructive) se însoţeşte frecvent de hiperinflaţie pulmonară, cu hipoxemie arterială şi uneori chiar cu hipercapnie, aceasta din urmă mai ales în cazurile în care VEMS nu creşte după administrarea unui agent bronhodilatator

Analiza CVF si a indicelui Tiffeneau (dupa Morris si colab) defineste tipurile de disfunctie ventilatorie si gradul acestor disfunctii

Fluxul expirator fortat intre 200-1200 ml din CVF

• Indica modificarile de calibru ale cailor mari

Fluxul expirator fortat intre 25-75% CVF:

• Detecteaza obstructia cailor aeriene mai devreme decat VEMS

• Reflecta in special schimbarile de calibru ale cailor mici sub 2 mm diametru pe care VEMS nu le detecteaza

• Este scazut la fumatori sau la astmatici in remisiune completa

Volumul inspirator maxim pe secunda (VIMS):

• Se executa printr-o inspiratie maxima si rapida pornita dupa un expir maxim

• Este putin utilizat fiind influentat de obstructii ale cailor aeriene superioare (paralizii de corzi vocale, stenoze laringiene, neo laringian, compresii mediastinale, etc

Ventilatia de repaus pe minut (VE):

• Reprezinta cantitatea totala de aer care patrunde in plaman sau volumul total de aer care este expirat in decurs de un minut, in repaus

• Se calculeaza pe spirograma din produsul VC inmultit cu frecventa respiratiei (f)

• In medie, pentru un adult, valoarea VE este de 6-8 l/minut

Ventilatia maxima (Vmx): pacientul este pus sa respire timp de 15 secunde cat poate de adanc si de repede; o scadere de peste 20% indica disfunctie fara sa precizeze tipul acesteia. Valoarea ventilaţiei pe 15 secunde se înmulţeşte cu 4 pentru a obţine ventilaţia maximă directă. Datorită dificultăţilor de a obţine ventilaţia maximă directă se preferă calcularea ventilaţiei maxime indirecte prin produsul VEMS ori 3o. Volumul maxim variază de la individ la individ în funcţie de vârstă, sex, mărimea toracelui, forţa musculaturii respiratorii.

Analizoarele de gaze şi în special cel de heliu, cuplat cu spirograful este util pentru că permite măsurarea volumului pulmonar nemobilizabil, adică VR (volumul rezidual), CPT (capacitatea pulmonară totală) şi capacitatea reziduală funcţională(CRF)

• VR (15oo ml) este volumul de gaz care rămâne în plămâni după un expir maxim, el reperezentând aprox. 25% din CPT. Un volum rezidual crescut denotă hiperinflaţie, determinată de un sindrom obstructiv bronşic. VR scade în fibroze pumonare difuze şi-n staza pulmonară de cauză cardiacă.

• Capacitatea reziduală funcţională (CRF) este volumul de aer ce se găseşte în plămâni şi căile aeriene la sfârşitul unei expiraţii de repaus. Ambele se măsoară în litri. CRF şi VR sunt tratate împreună, deoarece se măsoară împreună. VR nu poate fi măsurat direct prin spirografie şi este determinat indirect, prin calcul:

VR = CRF – VER sau CRF = VR+VER

• Capacitatea pulmonară totală (CPT) este volumul de aer ce se găseşte în plămân la sfârşitul unei inspiraţii maxime.

CPT se determină prin:

a)- Calcul (combinarea unor măsurători specifice volumelor pulmonare):

CPT = CV + VR. CPT (capacitatea pulmonară totală este aproximativ dublă decât CRF.

Testele farmacodinamice:

Când testele spirografice indică prezenţa sindromului obstructiv este important de determinat reversibilitatea totală sau parţială a procesului obstructiv bronşic

• Pentru acesta se face un test în care pacientul inhalează un medicament cu acţiune bronhodilatatoare, după care la aproximativ 5 minute se face o nouă înregistrare spirografică a VEMS

• O creştere mai mare de 15% a valorii VEMS după administrarea substanţei bronhodilatatoare denotă existenţa unui proces obstructiv reversibil

• Testul are importanţă diagnostică deoarece astmul bronşic sub bronhodilatator îşi normalizează complet sau aproape complet valorile spirografice

• În acelaşi timp existenţa testului farmacodinamic pozitiv la bronhodilatator dă indicaţii asupra faptului că bronhodilatatoarele respective pot fi prescrise în tratament.

Testul farmacodinamic bronhoconstrictor:

• Este utilizat pentru diagnosticarea hiperreactivitatii bronsice care se întâlneşte în astmul bronşic

• Testul bronhoconstrictor constă în administrarea de aerosol cu soluţie de 1% de acetilcolină sau histamină, ultima fiind preferată deoarece irită mai puţin receptorii tusei permiţând o explorare mai comodă şi mai exactă

• Se administrează aerosoli din soluţia respectivă timp de trei minute, după care se înregistrează din nou VEMS.

• Scăderea VEMS sub acţiunea substanţei bronhoconstrictoare cu mai mult de 15 % denotă prezenţa hiperactivităţii bronşice.

ANALIZOARELE DE GAZE IN EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

1. Analizorul de heliu:

• Stabileste timpul de amestec intrapulmonar a acestui gaz inert in volumul de aer corespunzator CRF ; este un test de distributie intrapulmonara a aerului; normal acest timp este de aproximativ 180 secunde; cresterea lui traduce dificultatea de distributie a aerului inspirat

2. Analizorul de azot:

• Urmareste distributia aerului inspirat spre spatiile alveolare prin caile aeriene mari si mici. Avantajele testelor de distributie – nu depind de cooperarea pacientului

3. Analizorul de CO2:

• Da posibilitatea inregistrarii curbei de eliminare a CO2 in aerul expirat

• Este un test obiectiv, independent de vointa pacientului

• Capnigrama obtinuta in acest fel permite aprecierea valorilor absolute ale presiunii partiale alveolare a CO2 si aprecierea raportului ventilatie/perfuzie ca si a sindromului obstructiv

EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII

Oximetria:

• Aprecierea gazelor sanguine O2 si CO2 reprezinta evaluarea concluziva a functiei pulmonare

• Se determina presiunile partiale ale oxigenului si dioxidului de carbon din sangele arterial (oximetria directa)

Consumul de oxigen (VO2):

• Reprezinta cantitatea de oxigen retinuta in sangele capilar din aerul ventilat intr-un minut

• Valoarea normala este de 250 ml dar variaza cu conditia metabolica motiv pentru care nu poate fi utilizat ca test orientativ pentru functia respiratorie

• Are valoare in cadrul testelor de efort

Studiul factorului de transfer = “capacitatea de difuziune”:

• Masoara transferul de gaz (oxid de carbon) din alveola in sange; da indicatii asupra ventilatiei, difuziunii si volumului sanguin capilar ( scade atat in tulburari ventilatorii obstructive sau restrictive cat si in tulburari ale circulatiei pulmonare)

TESTELE DE EFORT

• Respiraţia pulmonară face parte integrantă din complexul de sisteme care concură la aprovizionarea celulelor organismului cu O2 şi la depurarea lor de CO2 produs al arderilor

• Spre deosebire de testele descrise anterior, testul la efort nu evaluează exclusiv funcţia respiratorie a plămânului

• Testul la efort este deci o explorare integrată a funcţiilor pulmonară, cardio-circulatorie şi musculară în condiţiile în care organismul face apel la rezervele fiecărui sistem în parte si furnizeaza informaţii asupra modului în care funcţionează aceste sisteme integrate (care iau parte la schimbul gazos dintre mediul înconjurător şi celulele organismului), în condiţiile creşterii cerinţelor metabolice determinate de activitatea musculară

• Modul în care se desăvârşeşte integrarea tuturor acestor mecanisme şi integritatea fiecăruia dintre ele, se reflectă în capacitatea de adaptare la efort. De aici derivă utilitatea clinică a testării la efort.

Se realizeaza obligatoriu pentru:

• Evaluarea functionala a pacientului cu afectiune pulmonara

• Pentru incadrarea in tipul de insuficienta respiratorie (latenta sau manifesta)

• Pentru alcatuirea programului de recuperare

• Pentru aprecierea in timp a efectelor acestui program

• Spre deosebire de testele prezentate care pot ramane nemodificate in cursul programului de recuperare, testele de efort sunt foarte sensibile la ameliorarea starii pacientului (subiectiva si obiectiva)

• Apreciaza starea intregului organism nu numai a functiei respiratorii

• Subiectul trebuie comparat atat cu valorile de referinta cat si cu starea lui anterioara

• Testele de efort ridica 2 probleme:

- Tipul efortului si masurarea lui exacta

- Metodele de masurare a efectelor acestui efort asupra organismului

Contraindicaţii absolute:

infarct de miocard datând de mai puţin de 5 zile;

afecţiuni febrile acute;

insuficienţă cardiacă congestivă;

angor instabil;

miocardită, pericardită acute;

hipertensiune arterială care nu răspunde la tratament (TA sistolică > 25o mm Hg, TA diastolica > 12o mmHg) ;

stenoză aortică strânsă;

cardiomiopatie obstructivă severă;

anevrism disecant;

insuficienţă pulmonară cu Pa, O2 < 4o mmHg;

Pa, CO2 > 7o mmHg;

VEMS < 3o% din prezis;

Indicaţii de întrerupere a testului la efort

Semne şi simptome generale:

dureri toracice sugestive de angor;

dispnee severă;

ameţeli, stare de slăbiciune,

teamă, stare de confuzie mentală, lipsă de coordonare, cefalee, delir;

paloare şi transpiraţie instalate brusc;

greaţă, vărsături;

cianoză;

crampe musculare

HTA >200/120 mmHg; scaderea TA cu 10-15 mmHg

Semne electrocardiografice:

semne de ischemie: subdenivelare de ST mai mare sau eagl cu o,1 mV (1 mm) cu ST descendent sau orizontal, inversarea undei T sau apariţia de unde Q ;

extrasistole supraventriculare polimorfe, tahicardei evntriculară paroxistică;

fibrilaţie atrială survenind în cursul efortului;

bloc AV de gradul II sau III;

apariţia unui bloc de ramură drept sau stâng indus de efort

Tipuri de efort:

Exercitiul este efectuat cu ergometre. Ergometrele sunt aparate utilizate pentru realizarea şi măsurarea efortului prestat, a cărui putere poate fi făcută să varieze între limite destul de largi. Două tipuri de ergometre sunt folosite mai frecvent:

• Cicloergometru

• Covorul rulant (cu panta si/sau viteza variabila)

Masurarea efortului se face:

• Pentru travaliu in kgmetrii sau jouli

• Pentru putere in Watts sau calorii

• Pentru randament sau eficienta nu exista unitati de masura

Bicicleta ergometrică (cicloergometru):

• permite să se obţină efortul prin pedalare împotriva unei rezistenţe, a cărei mărime, ca şi frecvenţa pedalării pot fi modificate, variind astfel puterea efortului prestat

• avantajul bicicletei ergometrice constă în posibilitatea de a varia rapid mărimea efortului şi în faptul că acesta nu depinde de greutatea subiectului

• cicloergometrul conferă o mai bună condiţie de recoltare a aerului expirat şi a sângelui, precum şi de măsurare a tensiunii arteriale în comparaţie cu covorul rulant.

Covorul rulant:

• permite să se obţină efortul muscular printr-o activitate obişnuită, mersul

• puterea efortului poate fi modificată de tehnician schimbând fie viteza de deplasare a benzii pe care merge subiectul, fie înclinarea benzii faţă de orizontală, fie ambele deodată

• dar mărimea efortului prestat nu poate fi evaluată cu precizie pentru că ea depinde nu numai de cei 2 factori menţionaţi, ci şi de greutatea subiectului: persoane de greutăţi diferite care merg pe covor rulant la aceeaşi viteză şi pantă a benzii, efectuează eforturi de puteri diferite

• efortul efectuat cu covorul rulant este întrucâtva mai mare decât cel realizat pe cicloergometru, deoarece masa musculară solicitată este mai mare în primul caz, aportul maxim de O2 fiind cu aprox. 7% mai mic pe cicloergometru, dar diferenţele nu par a fi semnificative în condiţii clinice.

Sunt foarte numeroase. O încercare de simplificare descrie 2 tipuri:

1.teste de efort la putere constantă (efort dreptunghiular): efortul este efectuat un timp definit de regulă, 5 – 8 minute, la aceeaşi putere, apoi în funcţie de rezultatele obţinute, repetat, după o pauză de durată convenabilă (între 3o min – 2 ore) la o putere inferioară sau superioară menţinută constant

Testele la putere constantă sunt folosite pentru a obţine informaţii privind adaptarea la o anumită mărime de efort şi pentru a evalua efectele terapeutice sau farmacologice asupra capacităţii de adaptare la efort a unui subiect

2. Testul de efort la putere progresiv crescândă, teste în trepte sau efort triunghiular: puterea efortului este crescută la intervale prestabilite de la 1 – 6 minute, iar măsurările sunt efectuate către sfârşitul fiecărui interval; testul continuă până la atingerea valorii maxime a prelevării de O2 sau până la apariţia semnelor şi simptomelor care impun întreruperea efortului; în general durata exerciţiului muscular variază între 8 – 15 minute.

Testele în trepte sunt folosite mai frecvent, scopul fiind determinarea puterii efortului la care prelevarea de O2, ventilaţia sau frecvenţa cardiacă ating valori maxime.

Masurarea efectelor efortului asupra organismului:

• Raspunsuri respiratorii: frecventa respiratiei, ventilatia pe minut, coeficientul respirator, etc

• Raspunsuri circulatorii: frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, debit cardiac, EKG

• Raspunsuri sanguine: presiunea partiala a oxigenului, saturatia in oxigen, presiunea partiala a dioxidului de carbon, pH,etc

Din punct de vedere metodologic exista doua tipuri de probe:

• Probe de scurta durata – sub 10 min – in care se evalueaza reactiile organismului la efort si nu adaptarea lui deoarece starea de echilibru se atinge peste 10 minute

• Probe de lunga durata – peste 10 min – studiaza adaptarea organismului la efort

Din datele spirometrice se pot face aprecieri teoretice generale asupra capacitatii de efort a pacientului. Se utilizeaza ventilatia maxima (VEMS×30)

• Daca este peste 80% din valoarea teoretica este posibil un efort de cel putin 100 W/sec la barbati si 80 W/sec la femei

• Daca este intre 65-80% din valoarea standard, efortul poate fi pana la 80 W/sec, respectiv 70 W/sec

• Daca este intre 50-65% din valoarea standard, efortul poate fi de 60, respectiv 50 W/sec

• Daca este intre 30-50%, efortul maxim este de 30 W/sec

Deficitul functional pulmonar se apreciaza in functie de presiunea partiala a O2 astfel:

• Daca PaO2 scade la un efort de 80 W/sec pt barbati si respectiv 70 W/sec pt femei, seconsidera ca exista un deficit functional pulmonar de 50% fata de normal

• Daca PaO2 scade la un efort de 60 respectiv 50 W/sec exista un deficit de 75%

• Daca PaO2 scade la eforturi de 30 W/sec deficitul functional este de 100%

Probele de efort sunt necesare atat pentru diagnosticul functional cat si pentru evaluarea rezultatelor terapeutice