STANDARDIZAREA SPIROMETRIEI

GENERALITATI

Metoda pretioasa de evaluare a functiei respiratorii

Ar putea deveni la fel de uzuala in pneumologie ca masurarea TA in cardiologie

Rezultatul furnizat nu pune diagnosticul , ci doar concura la realizarea unui dg complet si corect

Presupune “colaborarea “ fructuoasa a 3 elemente: -aparat performant -tehnician antrenat -pacient cooperant

ETAPELE STANDARDIZARII UNEI SPIROMETRII

-Criterii de performanta ale aparatului -Validarea aparatului -Controlul calitatii -Cooperarea pacientului -Procedee de masurare a parametrilor -Acceptabilitate -Repetabilitate -Valori de referinta -Interpretare Raport ( concluzii)

CONSENS ATS/ERS 2005

Documentul vizeaza furnizarea elementelor de referinta pentru practicarea corecta si unitara a investigaliilor EFR Cuprinde : definirea parametrilor; aparaturii ; procedeelor aplicate pacientilor Fabricantii de aparatura EFR sunt stimulati sa produca sisteme conforme acestor cerinte ( in caz contrar sa le specifice clar pe cele omise) Fabricantul tb sa dem exactitudinea si fiabilitatea aparatului comercializat, iar utilizatorul tb sa se asigure ca ma- suratorile raman exacte Aceste directive minimale pot fi ignorate in functie de reglementari locale speciale; in cercetare; studii epidemiologice; evaluare longitudinala in medicina muncii

DEFINITII

Exactitudine =gradul de acord intre rezultatul unei masuratori si adevarata sa valoare conventionala Repetabilitate = acordul intre rezultatele masuratilor succesive ale unui parametru ; efectuate cu respectarea tuturor conditiilor urmatoare: acelasi operator; acelasi aparat; acelasi pacient ; acelasi loc; aceleasi conditii de utilizare si repetare a masuratorilor intr-o perioada scurta de timp. *In precedenta publicatie ERS 1994 termenul de

reproductibilitate era utilizat in acest context.Schimbarea a fost impusa de conformarea necesara la recomandarile ISO

DEFINITII

Reproductibilitate = acordul intre rezultatele masuratorilor succesive ale unui parametru atunci cand variaza unele conditii : metodede masurare instrumentul de masura; tehnicianul; locul *altfel sus:daca un tehnician testeaza in mai multe reprize acelasi subiect se ia in considerare repetabilitatea testului Daca se administreaza un BD si se face o noua testare la 30 min este necesara cunoasterea reproductibilitatii testului pentru a putea concluziona asupra compararii corecte a celor 2 valori

DEFINITII

Gama de masurare a aparatului = gama de valori pe care fabricantul il specifica pe aparat si care sunt conforme cu recomandarile consensului

Rezolutia aparatului = cea mai mica diferenta de valori pe care aparatul este capabil sa o masoare

CONSIDERATII GENERALE DESPRE PACIENT

C I generale ale EFR - IMA mai recent de o luna -patologii care pot conduce la rezultate suboptimale: 1.dureri toracice sau abdominale infiferent de cauza 2.dureri bucale sau faciale exacebate de piesa bucala 3.IUE 4.Confuzia mentala sau dementa

POZITIA PACIENTULUI

-testele pot fi facute atat sezand, cat si in picioare dar acest lucru trebuie sa figureze in raport -pt considerente de securitate se prefera poz sezanda, se evita o lipotimie cu cadere -scaunul poate avea spatar , dar nu roti -carutul pe care poate sta pacientul tb sa aiba frana puna -daca testul se face in picioare se aseaza un scaun aproape -la obez, mai ales la cel cu obezitate abdominala este preferata poz in picioare (este favorizat inspirul maxim si profund) -la un IMC normal nu existe diferente intre determinari f de pozitie -se utilizeaza aceeasi pozitie la studii longitudinale

CARACTERISTICILE PACIENTULUI

1.varsta, talia , greutatea se det initial pt calculul val prezise -varsta in ani -talia –se det cu aun aparat precis=taliometru ( descaltat, corp drept si intins, ochii privesc inainte -pt cei cu deformari ale cutiei toracice ( asimetrii,cifoscolioze se det anvergura bratelor ,de la o extremitate a degetelor la alta impartita la 1,06 - pt pacientul cu incapacitate locomotorie se det inaltimea genunchiului in cm si se aplica formule de calcul: B= 64,19- (0.04 x V) + (0,02 x IG) F=84,88 – (0,24 xV ) + (1,83 x IG) -greutatea se masoara in kg (imbracaminte lejera, de interior)

PREGATIREA PACIENTULUI

- se noteaza la admisie medicatia pacientului: tipul si posologia, inhalatorie sau po susceptibile sa interfere cu testele, precum si momentul ultimei prize -pacientul tb sa respecte unele restrictii inainte de test (comunicate lui in momentul programarii) : - nu fumeaza cu cel putin o ora anterior -nu consuma alcool cu cel putin 4 ore anterior -nu face efort fizic intens cu 30 min anterior -nu mananca copios cu 2 ore anterior -este imbracat lejer, cu haine care sa nu ii stanjeneasca expansiunea toracica sau abdominala

PREGATIREA PACIENTULUI

- la prezentarea pacientului se verifica toate aceste conditii, daca ele nu sunt respectate se consemneaza in raport -inainte si in timpul probelor pacientul tb sa fie cat mai destins -aparatele dentare sunt pastrate pe loc, doar daca sunt prost fixate si risca sa impiedice proba sunt inlaturate decizia de a intrerupe adm unui DB cu actiune scurta sau lunga este

clinica si depinde de motivul pt care se face proba: daca ex se face in scop dg unei afectiuni respiratorii se recomanda oprirea BD; daca din contra se analizeaza raspunsul la un tratament nu este necesara

oprirea acestuia

CARACTERISTICILE LABORATORULUI

- se noteaza sistematic temp ambianta, presiunea barometrica, ora de executie a testelor (temp ambianta este este o variabila importanta , se det cu

termometrul sau cu un termistor plasat in aparat, se fac corectii ale parametrilor f de temperatura , mai putin la aparatele moderne cu site preincalzite)

-idealul in cazul repetarii probelor la un pacient ar fi sa fie folosit acelasi aparat; acelasi tehnician; aceeasi ora sau +/- 2 ore

-ordinea executarii testelor tine de fluxul laboratorului, sau de posibilitatea influentarii negative a testelor

ex de ordine a testelor –studiu dinamic spiro =CFV -vol pulm statice -TLCO BD cu reluarea studiilor dinamice

IGIENA SI PREVENTIA INFECTIILOR

-scopul este evitarea contaminarii personalului sau pacientilor in cursul EFR -contaminarea cu agenti infectiosi se poate face la neb spiro, TLCO, pulsoximetre , nebulizatoare, det GS -transmisie prin contact direct cu materialul utilizat ( prin pisa bucala,

valve ,site, conducte =infectii CR inalte, infectii digestive, infectii transmise prin sange , daca exista o plaga la niv mucoasei bucale sau sangerare gingivala)

-transmisie prin contact indirect =aerosoli prosusi de un pacient ( tbc, inf virale, oportiniste, pneumonii nosocomiale) -solutia este igiena riguroasa a tuturor dispozitivelor reutilizabile

(dezinfectie si sterilizare inalta), spalarea pe maini a personalului dupa fiecare manevra, purtarea de manusi

IGIENA SI PREVENTIA INFECTIILOR

-frecventa optimala a dezinfectiei si sterilizarii nu este statuata, dar orice aparat a carui suprafata vine in contact cu condensatul expirului unui bolnav tb sterilizat inainte de o noua utilizare

-o solutie buna si relativ ieftina este reprezentata de filtre de unica utilizare

-in cazul explorarii unui pacient purtator de o boala infectioasa transmisibila se cer precautii suplimentare: dedicarea unor materiale numai pt pacientul infectat; testerea acelui pacient la sfarsitul programului cu demontrea si sterilizarea aparaturii, testerea acelor pacienti in camera lor de izolare, port de protectie pt tehnician

CALIFICAREA PERSONALULUI

-conform normelor actuale un tehnician responsabil cu EFR are nevoie de studii liceale si de 2 ani de formare universitara ( familiarizare cu aspectele teoretice si practice ale tuturor tehnicilor, cu procedeele de etalonaj, dezinfectie)

-controlul calitatii : include etalonaj precis, metode standardizate si corecte de executie a testelor, folosirea valorilor de referinta acceptate prin consens, raport riguros si complet

CALITATILE SPIROMETRULUI

- Capabil sa acumuleze volume de> 8 l pentru un timp > 15 sec

-exactitudine de cel mult +/- 3% sau +/- 0,050 l

-rezistenta totala la curgerea aerului la 14l/s < 1,5 cm H2O l/s =acestea sunt recomandarile minimale pt un spirometru

-pt un control optimal al calitatii este necesar un afisaj in timp real al DFV sau volum-timp

ASPECTUL CURBEI FLUX-VOLUM

CURBA FLUX-VOLUM SI CURBA FLUX-TIMP

VALORI DE REFERINTA

REZULTATELE EFR IN PATOLOGIA RESPIRATORIE

VALORI DE REFERINTA PENTRU SPIROMETRIE

Interpretarea valorilor spirografice se face prin confruntarea acestora cu valori de referinta.

Valorile de referinta au fost desemnate prin sudierea pe cohorte mari de persoane considerate “normale”, “ sanatoase “ : fara antecedente patologice respiratorii, fara simptome respiratorii in momentul determinarii; neexpuse la noxe ( poluare ;industriale ;tabagism)

Valorile de referinta ale ERS si CECA stabilite acum mai bine de 40 ani ridica unele probleme:

-nu se pot aplica asiaticilor; negrilor din Africa ,dar nici din America-cuprind numai intervalul 18 – 70 de ani si pentru acest interval talii

intre155-195 cm la barbati; 145-180 la femei

VALORI DE REFERINTA PENTRU SPIROMETRIE

• Factorii care influenteaza volumele si debitele respiratorii sunt :sexul; varsta; talia si rasa. Cum este greu sa dispui de valorile de referinta si pentru populatia necaucaziana (asiatica, africana), se poate face corectia valorilor obtinute de ERS ( corectia este 0,9 pt asiatici si o,87 pt africani).

• Alti factori susceptibili de a avea un efect pe valorile spirometrice : starea nutritionala; tipul de alimentatie; activitatea fizica si sportiva; factori de mediu;. Nu este posibila includerea acestor parametri in ecuatii de regresie, dar nimic nu impiedica sa tinem cont de ele la interpretarea rezultatelor.

• Astfel MR Becklake, expert in EFR din medicina muncii, estimeaza ca variabilitatea CVF depinde de sex( +/-30%);talie(+/-20%);etnie(+/-10%);varsta (+/-8%),greutate (+/-2%);ceea celasa ~30%celorlaltifactori necuantificabili:fumat, mediu, trecut respirator.

MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE REFERINTA

• Valorile de referinta sunt valori statistice mediane.

• Dar, cum exista multe elemente ce diferentiaza indivizii, ce au in comun totusi unele elemente importante ( sex; varsta ;talie; rasa)se pune problema stabilirii unor limite mai laxe ale normalului.

• Stalilirea LIN sau a LSN a unui parametru , sub care sau deasupra careia, parametru masurat poate fi considerat, cu o probabilitate inalta, drept anormal se poate face in mai multe moduri:

• 1.fixarea unui procentaj fata de valoarea teoretica sub care ,sau peste care valorile masurate sunt considerate anormale.Acest procentaj este cel mai des = +/- 20%. Ceea ce semnifica , ca pt VEMS sae CVF valori masurate > 80% din valoarea teoretica sunt considerate normale.

MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE REFERINTA

• Metoda procentajului din prezis( +/- 20%) are:

ca avantaje –simplicitatea -relativ apropiata de rezultatele obtinute folosind metode

statistice elaborate.

dezavantaje –erori mai ales la subiectii cu varste si talii extreme - nu este valabila limita pt debitele expiratorii mediane ( FEF 75-25) ,sau expiratorii maxime instantanei (MEF 50; MEF 25) la care LIN se situeaza sub 50%.

MODALITATEA DE UTILIZARE A VALORILOR DE REFERINTA

• 2.Metoda statistica bazata pe variabilitatea valorilor de referinta.

• Daca distributia parametrilor EFR variaza normal ( gaussian), valoarea mediana +/- 1,64 x DRS ( deviatia reziduala standard), defineste intervalul de incredere de 95% = statistic 95 % din populatia normala se situeaza in aceste limite.

• Astfel se calculeaza LIN pentru parametrii care devin patologici cand valorile scad ( CV; VEMS; MEF % CV ) ;sau LSN pt parametrii care patologic cresc ( VR;CRF;CPT)

N = X +/- 1,64 DRS N = normalul X = valoarea obtinuta

+/- 1,64 DRS

Parametrul Barbati Femei

CV 0,92 0,69

VEMS 0,84 0,62

VEMS/CV 11,75 10,67

MEF 50 2,16 1.80

FEF 25-75 1,70 1,3

MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE REFERINTA

• Cele mai bune valori de referinta pentru un individ sunt valorile obtinute inantea ca el sa prezinte o afectiune respiratorie ( din pacate aceste valori sunt rar disponibile)

= avantaje pe care le prezinta examenele comparative EFR: -bilant de sanatate si medicina muncii pt cei ce lucreaza cu noxe -determinarea prognostica a vitezei de declin a VEMS ( 20-30 ml /an la sanatos ; 50-70ml/an la fumatori; . 100 ml/an prognostic defavorabil) -compararea unei valori dupa tratament cu cea mai buna valoare obtinuta de pacient ( in afectiuni respir cronice) si nu cu valearea teoretica ( prezisa)

MODALITATI DE UTILIZARE A VALORILOR DE REFERINTA

• Precautii elementare:

• 1.subiectul examinat nu este caucazian ( se aplica un coeficient de corectie)

• 2.in cifoze, scolioze, spondilite ankilozante, caracterizate deo scadere chiar considerabila a taliei, valorile de referinta nu se det f de talia actuala ci de cea anterioara malformatiei ;daca aceasta nu este cunoscuta se face o corectie f de anvergura bratelor

• 3.proasta cooperare a pacientului la realizarea testului, sau inexperienta operatorului pot cea mari confuzii. Inaintea confruntarii valorilor masurate cu cele teoretice trebuie verificata calitatea testului. Aceasta este prima etapa a interpretarii rezultatelor

VALORI DE REFERINTACONCLUZII

• 1.Elementele primordiale sunt :aparat fiabil; tehnica desavarsita de executie a testului; pacient cooperant

• 2.Inaintea interpretarii rezultatelor se face validarea calitatii executiei testului (norme metodologice stabilite de ATS ;ERS; CECA)

• 3.Fiabilitatea valorilor de referinta : a) necaucazieni ,malf de coloana b) luarea in calcul a unor parametri

necuantificati la stabilirea valorilor de referinta( grad deantrenament la effort; stare de nutritie)

c)fiabilitate scazuta pt varste si talii extreme

d) cunoasterea valorilor optme personale inanitea aparitiei afectiunii pulmonare